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매독

2016-08-30T07:20:34Z

Seungju: /* 국내 */

==서론==

===병인===

*''Treponema pallidum''의 아종인 ''pallidum''에의해발생한다.

:– ''T. pallidum''의 아종인 ''pallidum''은 성병 매독을 일으킨다.

:– ''T. pallidum''의 아종인 ''endemicum''은 풍토성 매독 (bejel)을 일으킨다.

:– ''T. pallidum''의 아종인 ''pertenue''는매종 (yaws)을 일으킨다.

:– ''T. carateum''은 열대백반성피부염 (pinta)을 일으킨다.

===역학===

====국내====
*우리나라에서는 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률에 따라 제3군 감염병에 속하며, 2010년까지 표본감시체계에 의해 전국 보건소 및 300여개 표본의료기관을 중심으로 발생현황을 파악하고 있었지만, 2011년부터 전수보고 성매개감염병으로 전환되었다. 모든 의료인은 신고의 의무가 있다.

:- 신고범위: 1기매독, 2기매독, 선천매독

:- 신고시기: 즉시

*1960년대에 2.8~10.0%에서 1990년대까지는 0.2~0.8%로 점차 감소된 것으로 보고되었다.<ref name="최근 일반 건강인에 대한 매독 혈청 검사 양성율">김희성, 이한승, 이민걸, 이정복 최근 일반 건강인에 대한 매독 혈청 검사 양성율 - 1995년, 대한피부과학회지 1997;35(3):514-519</ref>,<ref name="일반 건강인에 대한 매독혈청검사 성적(1987-1991)">최연상, 유희준, 손숙자 일반 건강인에 대한 매독혈청검사 성적(1987-1991) 대한피부과학회지 1994;32(5):866-871</ref>

*그러나 2000년 이후 현증매독의 발생률 증가에 관한 두 차례의 보고가 있었고,<ref name="최근 6년간 피부과에 의뢰된 매독환자의 임상적 고찰">신봉석, 송지영, 정병수, 최규철 최근 6년간 피부과에 의뢰된 매독환자의 임상적 고찰(2002~2007) -임상 양상 및 증상기 변화- 대한피부과학회지 2008;46(9):1179-1185</ref><ref name="최근 8년간 매독 환자에 대한 임상 및 통계학적 고찰">박혜진 최근 8년간 매독 환자에 대한 임상 및 통계학적 고찰(2000~2007) 대한피부과학회지 2008;46(10):1344-1352</ref>질병관리본부의 표본감시운영체계 통계 결과에서도 2000년 이후 1기, 2기의 증상기 매독 환자의 발생이 2001년 252명에서 2010년 1,144명으로 증가되었다.<ref name="Prevelance of syphilis in Korea. Korea centers for disease control and prevention.">Prevelance of syphilis in Korea. Korea centers for disease control and prevention. http://stat.cdc.go.kr/kcdchome/jsp/observation/stat/sot/STATSOT1602List.jsp. Accessed Jan 10, 2010</ref>

*특히 20대 청년층의 환자가 2001년 46명에서 2010년 385명으로 급증하였고, 또한 60세 이상에서의 성병 감염이 해마다 늘고 있는 것으로 보고되고 있다.<ref name="Prevelance of syphilis in Korea. Korea centers for disease control and prevention." />

*2010년도 매독의 남녀빈도는 남성에서 468명, 여성에서 676명으로 보고되었다.<ref name="Prevelance of syphilis in Korea. Korea centers for disease control and prevention." />

*성병 위험인구집단 즉, 성매매 여성, 성구매자, 동성애자를 대상으로 한 조사에서 매독의 유병률은 9.8%로 보고되었다.<ref name="Unpublished data. Surveillance and Epidemiology Section, Community Acquired Infections">Unpublished data. Surveillance and Epidemiology Section, Community Acquired Infections Division, Public Health Agency of Canada, 2006</ref>

*최근 국내 증상기(또는 조기) 매독의 증가, 청년층 환자의 증가 경향과 HIV 환자에서 동반된 매독의 유행도 보고되었다.<ref name="Public Health Agency of Canada. Reported Infectious Syphilis Cases and Rates in Canada by Province/Territory and Sex">Public Health Agency of Canada. Reported Infectious Syphilis Cases and Rates in Canada by Province/Territory and Sex, 1993-2002. Available at: www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/stddata_pre06_04/tab3-2_e.html. Accessed July 14, 2005</ref><ref name="위험인구집단에서의 성병 유병률 조사 연구">질병관리본부. 위험인구집단에서의 성병 유병률 조사 연구, 박병주 등, 2007</ref>

====국외====

*1994-2000년에 매독 이환율은 인구 0.4-0.6명/100,000명에 도달한 이후로, 2002년에 1.5명/100,000명으로 증가하였으며 2004 년에는 4.0명/100,000명까지 증가하였다.<ref name="Human Immunodeficiency Virus 감염에 동반된 비전형적인 피부소견을 보인 2기 매독 2예"> 이승호, 서대헌, 조광현, 은희철 Human Immunodeficiency Virus 감염에 동반된 비전형적인 피부소견을 보인 2기 매독 2예. 대한피부과학회지 2003;41(3):354-359</ref><ref name="후천성 면역결핍증에 동반된 2기 매독 2예">강숙경, 김은성, 이미우, 최지호, 성경제, 문기찬, 고재경 후천성 면역결핍증에 동반된 2기 매독 2예 대한피부과학회지 2002;40(4):428-432</ref>

*전염성 매독의 이환율은 남성과 여성 모두에서 증가하고 있으나 최근에는 남성에서의 증가율이 더욱 현저하고 이환된 환자의 대부분은 30-39세 남성이었다.<ref name="Human Immunodeficiency Virus 감염에 동반된 비전형적인 피부소견을 보인 2기 매독 2예"> 이승호, 서대헌, 조광현, 은희철 Human Immunodeficiency Virus 감염에 동반된 비전형적인 피부소견을 보인 2기 매독 2예. 대한피부과학회지 2003;41(3):354-359</ref><ref name="Tracing a syphilis outbreak through cyberspace.">Klausner JD, Wolf W, Fischer-Ponce L, Zolt I, Katz MH. Tracing a syphilis outbreak through cyberspace. JAMA 2000;284:447-9</ref><ref name="Syphilis: review with emphasis on clinical, epidemiologic, and some biologic features">Singh AE, Romanowski B. Syphilis: review with emphasis on clinical, epidemiologic, and some biologic features. Clin Microbiol Rev 1999;12:187-209</ref>

:대부분의 발생이 매춘과 남성 동성애자와 관련이 있었으나 일부는 여기에 포함되지 않는 이성애자였고 일부의 남성 동성애자에서 발생은 인터넷을 통한 신원불명의 파트너와의 성행위와 관련이 있었다.<ref name="The natural history of syphilis. Implications for the transmission dynamics and control of infection">Garnett GP, Aral SO, Hoyle DV, Cates W Jr, Anderson RM. The natural history of syphilis. Implications for the transmission dynamics and control of infection. Sex Transm Dis 1997;24:185-200</ref>

===임상소견===

====임상병기====
*매독은 크게 후천매독과 선천매독으로 분류된다.

*후천매독은 감염기간에 따라 다시 조기매독과 후기매독으로 나눈다.

*조기매독에는 1기, 2기 그리고 조기잠복매독이 있다. 조기매독이란 보통 매독에 감염된 지 1년 이내의 기간을 말하나, 세계보건기구 (WHO)에서는 그 기간을 좀 더 길게 잡아 2년 이내의 감염으로 정의하고 있다.

*후기매독에는 후기잠복매독과 3기매독이 있으며, 3기매독은 침범장기에 따라 심혈관매독, 신경매독, 고무종매독으로 나눈다. 후기매독의 정의는 매독에 감염된 지 1년 이상 또는 2년 이상 (WHO 정의)이 된 경우이다.

*조기매독과 후기매독의 임상적 중요성은 바로 감염력이다. 조기매독인 1기와 2기매독 때, 성접촉에 의한 감염력이 최대이며, 조기잠복매독에서도 매독전파가 보고되고 있다.

*선천매독은 조기선천매독과 후기선천매독으로 나누며, 그 기준은 2년이다.

*모자간의 수직감염은 주로 산모가 조기매독일 때 일어나지만, 후기잠복매독 산모에서의 매독전파도 보고된 바 있다.

====증상 및 징후<ref name="Syphilis: review with emphasis on clinical, epidemiologic, and some biologic features">Singh AE, Romanowski B. Syphilis: review with emphasis on clinical, epidemiologic, and some biologic features. Clin Microbiol Rev 1999;12:187-209</ref>====

[[File:Syphilis_1.3.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

===전파===

*일차적인전파경로는질, 항문, 구강을통한성접촉이다.<ref name="Syphilis: review with emphasis on clinical, epidemiologic, and some biologic features ">Singh AE, Romanowski B. Syphilis: review with emphasis on clinical, epidemiologic, and some biologic features. Clin Microbiol Rev 1999;12:187-209</ref>

*키스, 바늘과주사기구를공유하는행위, 수혈, 접종사고로인한전염은드물다.

*1기, 2기그리고조기잠복매독은전염성이있는것으로간주되며, 전염의위험성은감염된성 파트너와성관계를가졌을때 60%13정도로추정된다.

*조기잠복매독은 25%가 2기매독으로재발할수있기때문에전염성이있다고간주된다.<ref name=” The Oslo study of untreated syphilis: an epidemiologic investigation of the natural course of syphilis infection based upon a study of the Boeck-Bruusgaard material.”>Gjestland T. The Oslo study of untreated syphilis: an epidemiologic investigation of the natural course of syphilis infection based upon a study of the Boeck-Bruusgaard material. Acta Derm Venereol 1955;35(suppl 34):1-368</ref>

*선천매독을가진대부분의영아는자궁내에서감염되나분만도중활성화된성기의병변과접촉하여감염될수있다.

*감염의위험성은임신시산모가후기잠복매독을앓고있을때보다치료받지않은 1기, 2기또는조기잠복매독을앓고있을경우에훨씬높다.<ref name=” Syphilis in newborn children. “>Fiumara NJ. Syphilis in newborn children. Clin Obstet Gynecol 1975;18:183-9</ref>

*임신부의매독반응검사결과와산모의치료병력은태어난영아를관리하는의료진에게제공하여야한다.

*다른성전파성질환과같이매독은 HIV의감염과전파위험성을증가시킨다.

===임상사진===

 
 
 
 
 

==핵심 권장사항==

===검사===

D 1차 선별검사로 RPR 또는 VDRL 단독검사는 권장되지 않는다.
B 트레포네마항원검사인 EIA가 단독 1차 선별검사로 권장된다.
B EIA 검사를 이용할 수 없는 경우는 TPHA (또는 TPPA) + RPR (또는 VDRL) 복합검사가 1차 선별검사 및 확진 검사로 권장된다.
D 1차 선별검사로 EIA를 시행한 경우는 TPPA (또는 TPHA)가 확진 검사로 권장된다.
D 모든매독환자에서 HIV, HCV, HBV 그리고 다른 성매개감염에 대한 검사가 권장된다.

2.2 치료

A 모든매독환자에서페니실린요법이 1차 치료제로 권장된다.
C 페니실린을 사용할 수 없는 경우, 매독치료의 대체요법으로 doxycycline이 권장된다.
A 조기매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 단회 요법이 권장된다.
A 후기잠복매독, 지속기간을 모르는 잠복매독, 심혈관매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일 간격으로 3회 요법이 권장된다.
B 신경매독에서는 penicillin G potassium crystal 300-400만 IU 정맥주사 4시간 간격으로 18-21일 요법이 권장된다. (1일 투여량 1800-2400만 IU)
A 임신부의조기매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 단회 요법이 권장된다.
A 임신부의후기잠복매독, 지속기간을 모르는 잠복매독, 심혈관매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일 간격으로 3회 요법이 권장된다.

2.3 추적관찰

B 매독 치료에 대한 반응을 추적검사하기 위해 VDRL 또는 RPR 역가검사가 권장된다.
D 치료실패가 의심되는 경우에는 신경매독을 배제하기 위한 뇌척수액검사를 반드시 고려한다.
C 매독 환자와 성적 또는 주산기 접촉이 이루어진 경우 파트너에게 통지하고 검사를 시행한다.

==진단==

===매독검사가 필요한 경우===

*모든 임신 여성

*모든 헌혈자

*성병을 진단받은 모든 환자

*HIV감염인

*B형, C형 간염환자

*초기 신경매독 증상이 의심되는 경우 (갑작스런 시력소실, 갑작스런 청력소실, 수막염 증상)

*매독 위험집단

:- 매독환자와 접촉한 자

:- 남성 동성애자

:- 매춘업계 종사자

:- 낮은 사회적 계층

:- 주사제 마약 상습자

:- 다수의 성 파트너 가진 자

:- 매독, 인체면역결핍바이러스, 또는 다른 성매개감염병에 이환된 과거력이 있는 자

:- 매독의 유병율이 높은 나라에서 태어났거나 그 나라에서 온 개인과 성관계를 가진 자

:- 위에 해당하는 자의 성 파트너

===직접검사<ref name="The laboratory diagnosis of syphilis.">Ratnam S. The laboratory diagnosis of syphilis. Can J Infect Dis Med Microbiol 2005;16:45–51. </ref>===

*조기매독 환자의 병변(굳은궤양 또는 편평콘딜롬)이나 림프절에서 채취한 검체에서 직접 ''T. pallidum'' 균을 확인하는 방법이다.

*직접검사에 의해 T. pallidum 균을 확인하면 매독을 확진할 수 있다.

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 직접 검사가 가능한 경우에는 직접 검사로 확진하는 것이 좋다. 단, 확진 후 치료를 시작하기 전에는
비트레포네마검사 역가를 측정하여 치료반응에 대한 기준으로 삼아야 한다.

===혈청검사===

*혈청검사는 직접검사와 같은 확진검사가 아니라 확률에 의한 추정검사이다. 따라서 100%의 경우는 없으며, 혈청학적 검사결과는 이 분야의 전문가와 협력하여 해석하는 것이 오진을 막을 수 있다.

 불필요한 재치료를 피하기 위하여 과거 받았던 치료에 관한 정보와 이전 혈청학적 검사결과를 얻고 기록하는데 노력을 기울여야 한다.

*매독의 혈청검사는 과거 전통적으로 신속혈장리아진검사 (rapid plasma reagin, RPR), 성병연구실험실검사 (Venereal Disease Research Laboratory, VDRL)와같은비트레포네마검사 (non-treponemal tests)를 1차선별검사로시행한후, 반응을보이는경우트레포네마검사를통해확진하였다.<ref name="Clinical and serologic evaluation of neonates for congenital syphilis: a continuing diagnostic dilemma.">Stoll BJ, Lee FK, Larsen S, et al. Clinical and serologic evaluation of neonates for congenital syphilis: a continuing diagnostic dilemma. J Infect Dis 1993;167:1093–9. </ref> 그러나 1기매독으로추정되거나후기잠복매독에이환된환자에서는비트레포네마검사가음성일수있기때문16에최근에는 1차선별검사로비트레포네마검사를단독으로시행하는것이권장되지않는다.

*비트레포네마검사의 종류에는 RPR, VDRL, TRUST (toluidine red unheated serum test) 등이 있다.

D 비트레포네마검사의 혈청학적 역가는 주로 매독의 활성도와 관련이 있으며, 치료에 대한 반응을 모니터링하고 재감염을 평가하기 위해 사용된다.
D 조기매독에서 적절한 치료가 이루어지면 비트레포네마검사는 음성으로 전환될 수 있다. 하지만 후기매독에서 치료받은 경우에는 역가가 감소하지만
낮은 역가로 지속될 수 있다.<ref name="Acquired syphilis in adults.">Hook EW 3rd, Marra CM. Acquired syphilis in adults. N Engl J Med 1992;326:1060-9</ref><ref name="Serologic responses to treatment of 128 patients with late latent syphilis.">Fiumara NJ. Serologic responses to treatment of 128 patients with late latent syphilis. Sex Transm Dis 1979;6:243-6</ref> (Serofast state)

*‘Serofast state’란 성공적인 치료에도 불구하고 지속적으로 비트레포네마검사 역가가 측정되는 경우인데, 치료 실패와의 감별이 중요하다.

*치료 후 4배 이상의 역가가 감소하였지만 1:8 이하의 역가를 지속적으로 유지할 때는 ‘Serofast state’일 가능성이 많으며, 평생 지속될 수도 있다.

*최근 트레포네마검사가 1차 선별검사로 권장되고 있으며, 그 중 효소면역법 (enzyme immunoassay, EIA)과 같은 IgG/IgM 항체를 이용한 트레포네마검사가 더 민감한 선별검사가 될 수 있다.

*트레포네마검사의 종류에는 TPI (T. pallidum immobilization), FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorbed), TPHA (T. pallidum hemagglutination) 등과 자동화된 TPPA (T. pallidum particle agglutination), TPLA (T. pallidum latex agglutination), EIA 등이 있으며, 이 중 우리나라에서는 FTA-ABS, TPHA, TPPA가 가장 많이 사용된다.

D 트레포네마검사는 대부분 치료와 관계 없이 평생 동안 양성 반응을 유지한다. 따라서 트레포네마검사의 혈청학적 역가는 임상적으로 의미가 없으며,
매독의 활성 감염과 치료받은 과거의 감염을 구별하지 못한다.

*1기매독 때 치료가 적절히 이뤄지는 경우 15-25%에서 트레포네마검사의 혈청학적 역가가 감소할 수 있다.

====비트레포네마검사의 민감도 및 특이도====

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====비트레포네마검사의 병기와 치료에 따른 반응====

[[File:Syphilis_3.3.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====트레포네마검사의 민감도 및 특이도====

[[File:Syphilis_3.3.3.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====트레포네마검사의 병기와 치료에 따른 반응====

[[File:Syphilis_3.3.4.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

===1차 선별검사===

*비트레포네마검사는 1기매독의 초기나 후기잠복매독에서 민감도가 떨어지기 때문에 1차 선별검사로 비트레포네마검사를 단독으로 시행하는 것은 권장되지 않는다.(근거수준 4)

D 1차 선별검사로 RPR 또는 VDRL 단독검사는 권장되지 않는다.

*트레포네마 항원검사인 EIA가 단독 1차 선별검사로 권장된다.(근거수준 2)
*EIA 검사를 이용할 수 없는 경우는 TPHA + RPR (또는 VDRL) 복합검사가 1차 선별검사 및 확진검사로 권장된다.

B 트레포네마 항원검사인 EIA가 단독 1차 선별검사로 권장된다.
B EIA 검사를 이용할 수 없는 경우는 TPHA (또는 TPPA) + RPR (또는 VDRL) 복합검사가 1차 선별검사 및 확진검사로 권장된다.

*1기매독이 의심되는 경우에는 항트레포네마 IgM 검사를 추가한다.

 아주 초기의 감염일 경우 ‘window period’의 위음성 가능성이 있으므로, 이 경우가 의심된다면 2-4주 후 재검사를 시행한다.

===확진검사 (1차 선별검사 양성일 때)===

*1차 선별검사로 EIA를 시행한 경우는 TPPA (또는 TPHA)를 확진 검사로 시행한다

*1차 선별검사로 TPPA (또는 TPHA)를 시행한 경우는 EIA를 확진 검사로 시행한다.

*만약 1차 선별검사 양성이지만 확진검사 음성일 경우는 추가적으로 FTA-ABS 검사를 시행하여 확진 한다.

D 1차 선별검사로 EIA를 시행한 경우는 TPPA (또는 TPHA)를 확진 검사로 시행한다.
D 1차 선별검사로 TPPA (또는 TPHA)를 시행한 경우는 EIA를 확진검사로 시행한다.

*FTA-ABS는 주관적인 검사로 표준화하기가 어렵다는 단점이 있다. 따라서 TPPA (또는 TPHA)보다 민감도와 특이도가 낮게 나타나는 경우가 많다. 따라서 검사의 정도관리가 확실한 경우가 아니라면 확진 검사로 권장되지 않는 추세이다.

 추가검사를 시행할 때는 이전의 검사에 사용한 혈액이 아닌 새로운 혈액을 채취하여 검사한다.

=== 매독의 활성 검사===

*확진 검사 양성인 경우에는 매독의 활성 검사를 시행하여야 한다. 매독의 활성도는 감염력과 관계가 있으며, 치료여부를 결정하게 된다.

*비트레포네마검사인 RPR 또는 VDRL의 역가는 매독의 활성도를 반영하며, 동일 환자에서 RPR 역가가 약간 높게 나타나는 경향이 있다.

B 매독이 확진된 경우는RPR 또는 VDRL 역가검사가 권장된다.

*적절한 치료가 이루어진 경우, VDRL/RPR 역가가 16 이상인 경우는 드물고, 대부분 8 이하에 머물게 된다.

*하지만 드물게 활성 매독에서 8 이하의 역가나 VDRL/RPR 음성인 경우가 있을 수 있다. 따라서 임상적으로 활성 매독이 의심된 환자에서 낮은 VDRL/RPR 역가나 음성소견을 보이면, 항트레포네마 IgM 검사를 추가하여 활성도를 검사한다.

*혈청 내 항트레포네마 IgM의 검출은 감염력을 가진 초기 감염을 시사하며, 조기에 적절하게 이루어지는 경우는 약 3-9개월 후 측정되지 않게 되지만, 치료가 늦어지면 12-18개월까지 지속된다. 따라서 최근의 치료경력을 가지지 않은 환자에서 항트레포네마 IgM이 검출된다는 것은 활성 감염을 의미하며, 즉각적인 치료가 필요하다.

B VDRL 또는 RPR 역가검사로 매독의 활성도 평가가 어려운 경우에는 항트레포네마 IgM 검사가 권장된다.

===치료 후 반응 검사===

*매독 치료에 대한 반응은RPR/VDRL의 역가 감소로 나타난다.

B 매독 치료에 대한 반응을 추적검사하기 위해 VDRL 또는 RPR 역가검사가 권장된다.

 매독 치료를 시작할 경우는 치료 전 반드시 VDRL 또는 RPR 역가검사를 시행하여 기준 역가를 결정하고,
추적검사는 동일한 검사방법으로 되도록 동일기관에서 시행한다. (RPR은 RPR로, VDRL은 VDRL로 추적검사한다.)

*RPR/VDRL 음성인 1기매독을 치료할 경우에는 항트레포네마 IgM EIA 검사를 통해 치료 반응을 추적할 수 있다.

*성공적인 치료의 기준은 RPR 또는 VDRL이 음성으로 전환하거나 역가가 4배 이상 감소하는 경우이다.

===매독검사의 특수 상황===

====위음성 매독 혈청검사====

*‘Window period’– 후천매독에서 감염 직후 2-4주간 트레포네마검사 음성 기간이 나타날 수 있다. 그 이후 IgM과 IgG가 충분히 형성되면 양성으로 바뀐다.

*‘Prozone phenomenon’– 매독의 활성도가 아주 높은 2기매독, 조기잠복매독, 조기신경매독에서 혈청을 희석하지 않고 검사하였을 때 비트레포네마 항원-항체반응이 너무 심하게 나타나 RPR/VDRL 검사가 음성처럼 보이는 경우이다. 이 때는 혈청을 충분히 희석하여 검사하면 양성을 확인할 수 있다.

*후기매독에서 RPR/VDRL 음성이 나타날 수 있다. 이것은 오랜 시간이 지나면서 cardiolipin 항체가 점점 감소하여 생기는 현상으로 이로써 비트레포네마검사의 민감도는 60-75%정도로 감소한다.

*HIV 양성 환자 또는 다른 이유로 인한 면역억제 환자에서 매독 혈청검사 위음성을 보일 수 있다.

====위양성 매독 혈청검사====

*자가면역질환, HIV 감염, 임신, 마약중독자 등에서 흔히 나타난다. 이 때는 FTA-ABS 검사가 다른 검사에 비해 위양성이 흔하다.

*비트레포네마검사의 생물학적 위양성 반응은 보통 급성반응 (6개월 이내)과 만성반응 (6개월 이상)으로 나누며, 급성반응은 임신, 예방접종, 급성심근경색, 열성감염질환 등에서 흔하고, 만성반응은 마약접종자, 자가면역질환, 한센병, 만성B형/C형간염, 노인 등에서 흔하다.

====Serofast state====

*성공적인 치료에도 불구하고 지속적으로 비트레포네마검사 역가가 측정되는 경우이며, 대부분 1:8 이하의 역가로 평생 지속될 수도 있다.

*치료 전 기준 역가가 1:256 이상인 경우 성공적인 치료 후 4배 이상의 역가가 감소하더라도 1:32 정도의 높은 역가로 유지될 수 있어 치료실패와의 감별이 어렵게 된다. 확실히 4배 이상의 역가 감소가 있고, 추가적인 상승이 없는 경우는 ‘serofast state’로 간주할 수 있다.

===매독 혈청검사의 순서===

====트레포네마 EIA를 선별검사로 이용할 경우====

[[File:Syphilis_3.9.1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====트레포네마 EIA를 선별검사로 이용할 수 없는 경우====

[[File:Syphilis_3.9.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

===뇌척수액검사===

*매독환자에서다음과같은경우에는뇌척수액검사를시행한다.
:- 신경학적증상또는징후
:- 안구의증상또는징후
:- 선천매독
:- 적절한치료에도혈청학적반응 (비트레포네마검사의역가감소)을보이지않는환자
:- 3기매독<ref name="Update on syphilis: resurgence of an old problem.">Golden MR, Marra CM, Holmes KK. Update on syphilis: resurgence of an old problem. JAMA 2003;290:1510-14</ref>
:- HIV 양성환자중신경학적증상또는징후를보이는경우, 후기잠복매독, RPR 역가≥ 1:64, CD4 임파구수<350/㎕, 또는치료후VDRL/RPR 역가가 4배이상감소하지않은경우<ref name=” Cerebrospinal fl uid abnormalities in patients with syphilis: association with clinical and laboratory features. “>Marra CM, Maxwell CL, Smith SL, et al. Cerebrospinal fl uid abnormalities in patients with syphilis: association with clinical and laboratory features. J Infect Dis 2004;189:369-76</ref>
:- 일부전문가들은 RPR 역가≥1:64인모든환자에서뇌척수액검사를권장하기도한다.

*뇌척수액검사및해석
:- 뇌척수액에서세포수와분포율, 단백질, VDRL/RPR, 그리고/또는 FTA-ABS 검사를시행한다.
:- CSF-VDRL/RPR은특이도가굉장히높으나민감도가떨어진다.
:- CSF FTA-ABS는민감도가굉장히높으나신경매독에특이적이지않다.
:- CSF FTA-ABS가음성인경우신경매독의진단을배제하는데도움이된다.<ref name="Update on syphilis: resurgence of an old problem.">Golden MR, Marra CM, Holmes KK. Update on syphilis: resurgence of an old problem. JAMA 2003;290:1510-14</ref>,<ref name="Neurosyphilis. A study of 241 patients. ">Hooshmand H, Escobar MR, Kopf SW. Neurosyphilis. A study of 241 patients. JAMA 1972;219:726-9</ref>,<ref name="Clinical signifi cance of cerebrospinal fl uid tests for neurosyphilis.">Davis LE, Schmitt JW. Clinical signifi cance of cerebrospinal fl uid tests for neurosyphilis. Ann Neurol 1990;27:211-2</ref>,<ref name="Cerebrospinal fl uid treponemal antibodies in untreated early syphilis.">Marra CM, Critchlow CW, Hook EW 3rd, Collier AC, Lukehart SA. Cerebrospinal fl uid treponemal antibodies in untreated early syphilis. Arch Neurol 1995;52:68-72</ref>
:- 신경매독의진단은일반적으로임상증상의유무와관계없이혈청학적검사결과와뇌척수액세포수의이상 (임파구증가, 백혈구감소<100 wbc/mm3) 또는단백질증가나 CSF-VDRL/RPR 양성결과를종합하여이루어진다.

===Point-of-care (POC) 검사===

*트레포네마 point-of-care (POC) 검사는 설비가 필요하지 않고, 15-20분 정도의 빠른 시간 안에 결과를 확인할 수 있다는 장점이 있다. 실험실 기반 검사와 동일한 수준의 민감도와 특이도를 가지고 있어 실험실 기반 검사가 불가능한 상황에서 매독 선별검사로서 유용함을 보여주었다.<ref name=” Are Treponema pallidum specific rapid and point-of-care tests for syphilis accurate enough for screening in resource limited settings? Evidence from a meta-analysis. “>Jafari Y, Peeling RW, Shivkumar S, Claessens C, Joseph L, Pai NP. Are Treponema pallidum specific rapid and point-of-care tests for syphilis accurate enough for screening in resource limited settings? Evidence from a meta-analysis. PLoS One. 2013;8(2):e54695. </ref>,<ref name=” State of the art syphilis diagnostics: rapid point-of-care tests. “>Kay NS, Peeling RW, Mabey DC. State of the art syphilis diagnostics: rapid point-of-care tests. Expert Rev Anti Infect Ther. 2014 Jan;12(1):63-73. </ref>,<ref name=” A laboratory-based evaluation of four rapid point-of-care tests for syphilis. “>Causer LM, Kaldor JM, Fairley CK, Donovan B, Karapanagiotidis T, Leslie DE, Robertson PW, McNulty AM, Anderson D, Wand H, Conway DP, Denham I, Ryan C, Guy RJ. A laboratory-based evaluation of four rapid point-of-care tests for syphilis. PLoS One. 2014 Mar 11;9(3):e91504. </ref>(근거수준 1)

*하지만 대부분의 트레포네마 POC는 실험실 기반의 트레포네마 검사처럼 현성감염과 치료된 과거감염을 구별할 수 없다. 따라서 정확한 진단을 위해서는 RPR이나 VDRL과 같은 비트레포네마 검사가 추가되어야 한다.

*최근 트레포네마 검사와 비트레포네마 검사가 복합된 POC 검사가 소개되었다. 이 새로운 POC는 현성감염과 치료된 과거감염을 구별할 수 있다는 점에서 획기적인 검사방법으로 기대된다.<ref name=” An evaluation of a novel dual treponemal/nontreponemal point-of-care test for syphilis as a tool to distinguish active from past treated infection. “>Causer LM, Kaldor JM, Conway DP, Leslie DE, Denham I, Karapanagiotidis T, Ryan C, Wand H, Anderson DA, Robertson PW, McNulty AM, Donovan B, Fairley CK, Guy RJ. An evaluation of a novel dual treponemal/nontreponemal point-of-care test for syphilis as a tool to distinguish active from past treated infection. Clin Infect Dis. 2015 Jul 15;61(2):184-91. </ref>(근거수준 2)

A 실험실 기반 검사가 불가능한 상황에서는 매독 POC 검사가 권장된다.
B 트레포네마/비트레포네마 복합 POC 검사는 현성감염과 치료된 과거감염을 구별할 수 있어 기존 POC 검사에 비해 불필요한 치료를 줄일 수 있다.

==치료==

*매독환자는 다른 감염질환을 획득하기 쉬운 위험군이다. 따라서 모든 매독환자는 HIV, HCV에 대한 검사와 B형 간염백신 미접종 환자에서는 HBV에 대한 검사가 이루어져야 한다. 그리고 다른 성매개감염에 대한 검사도 시행한다.

D 모든 매독환자에서 HIV, HCV, HBV 그리고 다른 성매개감염에 대한 검사가 권장된다.

*매독치료의 원칙은 페니실린을 사용하는 것이다. 다른 항생제를 사용할 경우 치료에 실패할 수 있음을 주의한다. 페니실린에 과민반응이 있는 환자는 탈감작을 우선 고려하고 여의치 않을 경우 대체 항생제를 고려한다.

*현재 페니실린은 다른 감염질환에는 거의 사용되지 않아 약제의 공급이 중단되는 경우가 많다. 또한 페니실린에 심한 과민반응이 예상되는 경우에는 페니실린을 사용하기가 어려울 수 있다. 이 경우 대체요법이 필요하며, doxycycline, ceftriaxone azithromycin에 대한 연구가 수행되었다. Doxycycline은 조기매독과 후기잠복매독에서 페니실린을 대체할 수 있는 것으로 결과가 보고되었다. 하지만 ceftriaxone에 대한 연구는 한계가 많아 대체요법으로 권장되지 않는다. Azithromycin 2g 경구 단회 요법은 조기매독의 대체요법으로 권장되었지만, 매독균인 T. pallidum의 유전자 변이가 최근 계속적으로 보고되고 있으므로 치료 실패에 유의해야 한다. 따라서 페니실린 이외의 대체요법이 사용된 경우에는 주의깊게 추적관찰해야 하며, 치료 실패 시 페니실린 투여를 적극 고려해야 한다. (근거수준 3)

A 모든 매독환자에서 페니실린요법이 1차 치료제로 권장된다.
C 페니실린을 사용할 수 없는 경우, 매독치료의 대체요법으로 doxycycline이 권장된다.

*페니실린요법에서는 살균농도에 도달하는 것이 중요하며, 신경매독일 경우 뇌척수액도 살균농도를 유지하여야 한다. 그러기 위해서는 병기별로 적절한 페니실린 제형과 치료기간이 필요하다.

 페니실린요법은 과민반응을 유발할 수 있으므로, 과민반응의 과거력을 철저하게 조사한다. 과민반응이 과거력이 있거나 의심되는 경우는 과민반응을 처치하거나 탈감작을 수행할 수 있는 상급병원으로 전원 시켜 치료한다.
===치료의 시작===

====1기매독과 2기매독====

*''T. pallidum''의 암시야 현미경검사와 DFA/IFA를 하기 위해 1기 또는 2기매독 병변에서 검체를 얻으려는 시도를 한다.

*성기궤양이 생겼을 때 역학적 위험성에 따라 단순포진, 연성하감(chancroid) 또는 성병림프육아종(lymphogranuloma venereum)를 감별 하여야 한다.

*1기매독의 초기에는 비트레포네마 검사와 트레포네마 검사 모두에서 음성이 나올 수 있다는 점에 주의해야 한다. 항상 재검사를 염두에 둔다.

*암시야 현미경검사 또는 DFA/IFA 결과가 음성이고, 치료가 이루어지지 않았다면 2-4주 후 혈청학적 검사를 반복한다.

*추적관리가 용이하지 않다면 1기 매독으로 추정하고 치료를 시작하는 것이 적절하다.

====잠복매독====

*비트레포네마검사에서 음성이 나오더라도 잠복매독의 진단을 배제할 수 없다는 점에 주의하여야 한다.

*모든 환자에서 3기매독의 징후가 존재하는지 평가하기 위해 신경학적 검사를 포함한 신체검사를 시행해야 한다.

*심혈관매독이 존재하는지 평가하기 위해서는 흉부 X-선 촬영을 시행한다. (예. 오름대동맥류).

*요추천자가 필요할 수 있다 (3.8 뇌척수액 검사 부분 참조).

*시기에 따라 적절한 치료를 한다.

====3기매독====

*비트레포네마검사에서 음성이 나오더라도 3기매독의 진단을 배제할 수 없다는 점에 주의하여야 한다.

*3기매독이 의심되는 모든 환자는 뇌척수액 검사를 받아야 한다.

*중추신경계 감염과 뇌척수액 소견이 일치하지 않는다면 후기 잠복매독에 준해 치료를 한다.

*중추신경계 감염과 뇌척수액 소견이 일치한다면 신경매독에 준하여 치료를 한다.

====선천매독====

*산모와 영아 모두에게서 혈청학적 검사를 위해 정맥혈액을 채취 한다. 제대혈은 적합하지 않다.

*신생아에서 나온 혈청학적 검사결과를 해석할 때 매독의 병기, 과거의 치료, 매독 혈청학적 검사결과를 포함한 산모의 병력을 고려해야 한다.

*태반, 신생아의 비루, 또는 피부 병변은 암시야 현미경 또는 DFA/IFA 검사를 통해 조사 해야 한다.

*뇌척수액 검사는 선천매독이 의심되는 모든 영아에서 시행하여야 한다.

*장골의 X선 촬영도 시행하여야 한다.

===조기매독 (1기, 2기 조기잠복매독)===

*페니실린요법이 조기매독 치료의 원칙이다. (근거수준 1)

A 조기매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사단회요법이권장된다.<ref name=” Benzathine penicillin G in the treatment of syphilis.”>Smith C, Kamp M, Olansky S, Price EV. Benzathine penicillin G in the treatment of syphilis. Bull World Health Organ 1956;15:1087-96</ref>, <ref name=” Treatment of primary syphilis. “>Elliot WC. Treatment of primary syphilis. J Am Vener Dis Assoc 1976;3:128-35</ref>, <ref name=” Penicillin in the treatment of syphilis. The experience of three decades. “>Idsoe O, Guthrie T, Wilcox RR. Penicillin in the treatment of syphilis. The experience of three decades. Bull World Health Organ 1972;47:1-68</ref>, <ref name=” A randomized trial of enhanced therapy for early syphilis in patients with and without human immunodeficiency virus infection. “>Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF, et al. A randomized trial of enhanced therapy for early syphilis in patients with and without human immunodeficiency virus infection. The Syphilis and HIV Study Group. N Engl J Med 1997;337:307-14</ref>

 근육주사 시 양쪽 둔부에 120만 IU씩 각각 주사할 수도 있고, 통증을 경감하기 위해서 리도카인 1% 용액에 혼합하여 주사할 수 있다.

*페니실린 과민반응이 있는 경우 페니실린 탈감작이 우선 고려되어야 하며, 여의치 않을 경우 다음과 같은 대체요법으로 치료한다. (근거수준 2,3)

조기매독의 대체 항균제 요법
*Doxycyline 100mg 1일 2회또는 200mg 1일 1회경구 14일요법<ref name=” Doxycycline compared with benzathine penicillin for the treatment of early syphilis.”>Ghanem KG, Erbelding EJ, Cheng WW, Rompalo AM. Doxycycline compared with benzathine penicillin for the treatment of early syphilis. Clin Infect Dis 2006;42:e45–9 </ref>, <ref name="Doxycycline in early syphilis: a long term follow up.">Harshan V, Jayakumar W. Doxycycline in early syphilis: a long term follow up. Indian J Dermatol 1982;27:119-24</ref>, <ref name="Therapeutic effect of oral doxycycline on syphilis. ">Onoda Y. Therapeutic effect of oral doxycycline on syphilis. Br J Vener Dis 1979;55:110-5</ref>, <ref name="Primary syphilis: serological treatment response to doxycycline/tetracycline versus benzathine penicillin.">Wong T, Singh AE, De P. Primary syphilis: serological treatment response to doxycycline/tetracycline versus benzathine penicillin. Am J Med 2008;121:903-8 </ref>

===후기잠복매독, 지속기간을 모르는 잠복매독, 심혈관매독===

*페니실린요법이 후기매독 치료의 원칙이다. (근거수준 1)

A 후기잠복매독, 지속기간을모르는잠복매독, 심혈관매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일간격으로 3회요법이권장된다.<ref name="Treatment of syphilis, 1993.">Rolfs RT. Treatment of syphilis, 1993. Clin Infect Dis 1995;20(suppl 1):S23-38</ref>, <ref name="Treatment of syphilis, 1998">Augenbraun MH, Rolfs R. Treatment of syphilis, 1998: nonpregnant adults. Clin Infect Dis 1999;29(suppl 1):S21-28</ref>

 근육주사 시 양쪽 둔부에 120만 IU씩 각각 주사할 수도 있고, 통증을 경감하기 위해서 리도카인 1% 용액에 혼합하여 주사할 수 있다.

*페니실린 과민반응이 있는 경우 페니실린 탈감작이 우선 고려되어야 하며, 여의치 않을 경우 다음과 같은 대체요법으로 치료한다. (근거수준 3)

C 후기잠복매독, 지속기간을 모르는 잠복매독, 심혈관매독의 대체 항생제 요법
*Doxycyline 100mg 1일 2회 또는 200mg 1일 1회 경구 28일 요법<ref name="Therapeutic effect of oral doxycycline on syphilis.">Onoda Y. Therapeutic effect of oral doxycycline on syphilis. Br J Vener Dis 1979;55:110-5</ref>

*대체요법으로 치료하였을 경우 치료에 실패하였다는 증거들이 있으며, 이 경우는 페니실린 탈감작 후 페니실린요법으로 다시 치료한다.

===신경매독===

*페니실린요법이 신경매독 치료의 원칙이다. (근거수준 2)

B 신경매독에서는 penicillin G potassium crystal 300-400만 IU 정맥주사 4시간 간격으로 18-21일 요법이 권장된다. (1일투여량 1800-2400만 IU)<ref name="Response of latent syphilis or neurosyphilis to ceftriaxone therapy in persons infected with human immunodefi ciency virus">Dowell ME, Ross PG, Musher DM, Cate TR, Baughn RE. Response of latent syphilis or neurosyphilis to ceftriaxone therapy in persons infected with human immunodefi ciency virus. Am J Med 1992;93:481-8</ref>

*페니실린 과민반응이 있는 경우 페니실린 탈감작이 우선 고려되어야 하며, 여의치 않을 경우 다음과 같은 대체요법으로 치료한다. (근거수준 2,3)

신경매독의 대체 항균제 요법
⋅ Doxycyline 200mg 1일 2회 경구 28일 요법
C 또는
⋅ Ceftriaxone 2g 1일 1회 정맥주사 14일 요법<ref name="Treatment of syphilis, 1998">Augenbraun MH, Rolfs R. Treatment of syphilis, 1998: nonpregnant adults. Clin Infect Dis 1999;29(suppl 1):S21-28</ref>, <ref name="Response of latent syphilis or neurosyphilis to ceftriaxone therapy in persons infected with human immunodefi ciency virus">Dowell ME, Ross PG, Musher DM, Cate TR, Baughn RE. Response of latent syphilis or neurosyphilis to ceftriaxone therapy in persons infected with human immunodefi ciency virus. Am J Med 1992;93:481-8</ref>, <ref name="A pilot study evaluating ceftriaxone and penicillin G as treatment agents for neurosyphilis in human immunodefi ciency virus-infected individuals.">Marra CM, Boutin P, McArthur JC, et al. A pilot study evaluating ceftriaxone and penicillin G as treatment agents for neurosyphilis in human immunodefi ciency virus-infected individuals. Clin Infect Dis 2000;30:540-4</ref>

*대체요법으로 치료하였을 경우 치료에 실패할 가능성이 크며, 이 경우는 페니실린 탈감작 후 페니실린요법으로 다시 치료한다.

 말초혈액에서 CD4 임파구 수 < 200/㎕ 이하인 HIV 감염인에서는 적절한 치료 후 뇌척수액 소견이 정상화되는 것이 다른 환자에 비해 더 느릴 수 있다.

===임신부에서의 매독===

*임신부에서는 페니실린을 대체할 항생제가 없으므로, 반드시 모든 경우에 페니실린요법으로 치료한다. (근거수준 1)

A 임신부의 조기매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 단회 요법이 권장된다.<ref name=” Efficacy of treatment for syphilis in pregnancy. “>Alexander JM, Sheffi eld JS, Sanchez PJ, Mayfi eld J, Wendel GD Jr. Efficacy of treatment for syphilis in pregnancy. Obstet Gynecol 1999;93:5-8</ref>

B 임신으로 인한 약물역동학의 변화(반감기 감소)가 예상되는 임신 20주 이상의 조기매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일
간격으로 2회 요법이 권장된다.

A 임신부의 후기잠복매독, 지속기간을 모르는 잠복매독, 심혈관매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일 간격으로
3회 요법이 권장된다. <ref name="Antibiotics for syphilis diagnosed during pregnancy.">Walker GJ. Antibiotics for syphilis diagnosed during pregnancy. Cochrane Library 2002:3</ref>

 선천매독을 예방하고 신생아의 예방적 치료를 위해서 전문가의 자문을 받도록 한다.

===페니실린 과민반응===

*페니실린요법 시 약 2%에서 나타날 수 있다.

*피부반응검사 등을 통해 페니실린 과민반응 위험이 있는 사람을 확인할 수 있다.

*매독의 치료는 페니실린요법이 원칙이므로, 페니실린 과민반응이 예상되는 경우 탈감작 시행을 우선 고려한다.

*경구 탈감작이 정맥 탈감작 보다 더 안전하고 경제적이지만, 우리나라에서는 경구 탈감작을 시행할 약물이 없어 정맥 탈감작을 시행할 수 밖에 없다.

====Penicillin G 정맥 탈감작 방법====

*준비사항

:- 반드시 입원을 시킨다.

:- 모니터링을 갖춘다. (IV line, epinephrine, diphenhydramine, O2,심폐소생술 장비 등)

:- 환자에게 동의서를 받는다. (쇼크으로 인한 사망 가능성 등)

*전처치

:- 탈감작 1일 전부터 H1과 H2 항히스타민제와 prednisolone을 경구 투여

*탈감작에 사용되는 약물

:- Penicillin G potassium crystal (근화주사용페니실린지칼륨® 500만 IU/바이알)

:- 생리식염수를 섞어 100만 IU/50mL (20,000 IU/mL)의 농도로 만든다.

:- 연속적인 생리식염수 10배 희석을 통해 다음의 3가지 농도를 더 준비한다.

:① 1:10 (2,000 IU/mL): 20 mL of 20,000 IU/mL + 180 mL 생리식염수

:② 1:100 (200 IU/mL): 20 mL of 2,000 IU/mL + 180 mL 생리식염수

:③ 1:1000 (20 IU/mL): 20 mL of 200 IU/mL + 180 mL 생리식염수

*정맥 탈감작

:- 아래 표에 따라 각 투여당 15분씩 연속적으로 정맥 탈감작을 수행한다.

:- 투여농도와 투여시간은 경우에 따라 조절될 수 있다.

:- 탈감작 동안에 가벼운 과민반응 증상(가려움증, 발진 등)이 나타날 수 있다.

[[File:Syphilis_4.6.1.png|thumbnail|upright=1.5|none|]]

*탈감작 후 약물투여

:- 무사히 탈감작을 마쳤다면 마지막 탈감작 정맥주사 2시간 후 benzathine penicillin G를 근육주사한다.

:- 후기매독 치료를 위한 요법에서는 추가적인 탈감작 없이 1주일 간격으로 benzathine penicillin G를 근육주사할 수 있다.

====페니실린 과민반응의 처치====

*임상증상 및 징후

:- Urticaria, 36.7%

:- Maculopapular exanthema, 19.1%

:- Anaphylaxis without shock, 19.1%

:- Anaphylactic shock, 17.6%

*기본 약물처치

:- Epinephrine 1:1000, 0.3 mL 근육주사

:- 항히스타민제 정맥주사

:- Methylprednisolone 40mg 또는 hydrocortisone 100mg 정맥주사

===야리시헤륵스하이머반응 (Jarisch-Herxheimer Reaction)<ref name="Adverse reactions in syphilis therapy.">Brown ST. Adverse reactions in syphilis therapy. J Am Vener Dis Assoc 1976;3:172–6</ref>===

*페니실린요법으로 매독치료시 나타날 수 있다.

*두통, 근육통, 오한, 경직을 동반한 급성 열성질병으로 일반적으로 8-12시간 내 발생하고 24시간 내 사라진다.

*조기매독에 흔하나 신경 또는 안구의 침범이 있거나 태아절박가사(fetal distress)와 조기분만을 초래할 수 있는 임신 중이 아니라면 일반적으로 임상적인 의미는 없다.

*약물에 대한 과민반응이 아니다.

*해열제를 처치할 수 있다.

*심한 반응이 일어났을 때 스테로이드를 처방할 수 있으나 이 분야의 전문가와 상의 후 사용하여야 한다.

==추적관찰==

===추적관찰 및 완치판정을 위한 검사===

*완치를 증명할만한 검사가 없기 때문에 음성혈청반응 또는 지속적으로 낮은 역가 (1:4 이하)를 보일 때까지 비트레포네마검사 역가를 추적관찰한다.<ref name=” Serologic testing after therapy for syphilis; is there a test for cure? “>Lukehart SA. Serologic testing after therapy for syphilis; is there a test for cure? Ann Intern Med 1991;114:1057-58</ref>

*적절한 치료가 이루어졌다면 비트레포네마 검사결과는 음성으로 전환되거나 지속적으로 낮은 레벨(serofast state)을 보일 수 있다.

*추적관리 시 비트레포네마검사에서 음성을 보이거나 역가가 4배 이상 감소하여 기저치 수준이라면 HIV 양성환자를 제외하고는 반복적인 검사는 필요하지 않다.

*치료 후 비트레포네마검사 역가의 상승은 치료의 실패 또는 재감염을 의미할 수 있으며, 치료 실패로 추정된다면 뇌척수액검사를 포함한 추가적인 조사가 필요하다.

비트레포네마검사역가모니터링시기
⋅1기, 2기, 조기잠복매독: 치료 후 1개월, 3개월, 6개월, 12개월
⋅후기잠복, 3기매독: 치료 후 6개월, 12개월, 24개월
D ⋅신경매독: 치료 후 6개월, 12개월, 24개월
⋅HIV 양성환자: 치료 후 1개월, 3개월, 6개월, 24개월 그리고 이후 매년 시행
⋅매독혈청검사에서양성을보인산모에서태어난신생아: 출산 후 3개월, 6개월
⋅선천매독: 출산 후 0개월, 3개월, 6개월, 12개월, 18개월

 매독혈청검사에서 반응을 보인 산모에서 태어난 신생아는 6개월 후 시행한 검사에서 반응을 보인다면 비트레포네마와 트레포네마 검사를
12개월, 18개월에 다시 시행한다.

 영아가 감염되지 않았다면 비트레포네마검사 역가가 3개월에 감소하고, 6개월에는 무반응을 보여야 한다.
역가의 변동이 없거나 6-12개월 후에도 상승한다면 뇌척수액 검사를 포함하여 영아에 대한 조사가 이루어져야 하고
선천매독에 준해 치료를 하여야 한다. 영아에게서 수동적으로 전달된 트레포네마 항체는 15개월까지 존재할 수 있으며
18개월 후에도 트레포네마검사에 반응을 보인다면 선천매독으로 진단 내릴 수 있다.

===성공적인 치료로 간주되는 역가 변화===

*1기매독

:- 6개월: 역가 4배 감소 (예; 1:32에서 1:8로 감소)

:- 12개월: 역가 8배 감소

:- 24개월: 역가 16배 감소

*2기매독

:- 6개월: 역가 8배 감소

:- 12개월: 역가 16배 감소

*3기매독

:- 12개월: 역가 4배 감소

===매독 혈청검사 추적관찰 시 주의할 사항===

D 권고사항에 따라 충분한 시간을 가지고 추적관찰한다.
D 많은 경우에서 완치판정을 위한 역가감소에 1-2년이 걸린다는 것을 염두에 둔다.
D 후기매독에서처럼 매독에 감염된 지 오래될수록 역가감소에 더 오랜 시간이 걸린다.
D 치료실패가 의심되는 경우에는 신경매독을 배제하기 위한 뇌척수액검사를 반드시 고려한다.
D ‘Serofast state’와 치료실패와의 감별은 중요하며, 감별이 어려운 경우 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일 간격 3회 요법으로 치료한다.
이 경우는 신경매독을 배제하기 위한 뇌척수액검사도 고려한다.
D 후기잠복매독의경우나치료병력이확실치않아후기잠복매독에준하여치료를시행한경우치료전기준역가가 1:2 또는 1:4 정도로 낮은 경우가 많으며,
완치의 기준인 4배 이상의 역가감소도 오랜 시간이 걸린다. 또한 완치판정 기준시점인 24개월에도 4배 이상의 감소없이 1:1 또는 1:2로 머무르는
경우가 많다. 이 경우에 대한 적절한 조치는 아직 확립되어있지 않기 때문에 전문가와 상담하여 지속적인 추적관찰을 하거나 benzathine penicillin G
240만 IU 근육주사 1주일 간격 3회 요법으로 재치료한다.

===성 파트너에 대한 통지===

*치료받기 이전에 접촉했던 성 파트너에 대한 치료는 재감염의 예방에 중요하다. 따라서 성 파트너에 대한 통지 및 관리는 매독 치료에 필수 요소이다. (근거수준 2)

C 매독 환자와 성적 또는 주산기 접촉이 이루어진 경우 파트너에게 통지하고 검사를 시행한다.

*통보해서 검사해야 할 파트너의 접촉시기

:- 1기매독: 증상 발현 3개월 이내

:- 2기매독: 증상 발현 6개월 이내

:- 조기잠복매독: 진단 1년 이내

:- 후기잠복매독: 가능한 모든 성 파트너 그들의 자녀

:- 선천매독: 산모와 그녀의 성 파트너

:- 시기 불명: 매독 관리 전문가에게 의뢰

'''Algorithm 10: 매독 치료 및 추적관찰 흐름도'''

[[File:Syphilis_5.4 algorithm 10.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

==참고문헌==

매독

2016-08-30T07:17:31Z

Seungju: /* 국내 */

==서론==

===병인===

*''Treponema pallidum''의 아종인 ''pallidum''에의해발생한다.

:– ''T. pallidum''의 아종인 ''pallidum''은 성병 매독을 일으킨다.

:– ''T. pallidum''의 아종인 ''endemicum''은 풍토성 매독 (bejel)을 일으킨다.

:– ''T. pallidum''의 아종인 ''pertenue''는매종 (yaws)을 일으킨다.

:– ''T. carateum''은 열대백반성피부염 (pinta)을 일으킨다.

===역학===

====국내====
*우리나라에서는 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣에 따라 제3군 감염병에 속하며, 2010년까지 표본감시체계에 의해 전국 보건소 및 300여개 표본의료기관을 중심으로 발생현황을 파악하고 있었지만, 2011년부터 전수보고 성매개감염병으로 전환되었다. 모든 의료인은 신고의 의무가 있다.

:- 신고범위: 1기매독, 2기매독, 선천매독

:- 신고시기: 즉시

*1960년대에 2.8~10.0%에서 1990년대까지는 0.2~0.8%로 점차 감소된 것으로 보고되었다.<ref name="최근 일반 건강인에 대한 매독 혈청 검사 양성율">김희성, 이한승, 이민걸, 이정복 최근 일반 건강인에 대한 매독 혈청 검사 양성율 - 1995년, 대한피부과학회지 1997;35(3):514-519</ref>,<ref name="일반 건강인에 대한 매독혈청검사 성적(1987-1991)">최연상, 유희준, 손숙자 일반 건강인에 대한 매독혈청검사 성적(1987-1991) 대한피부과학회지 1994;32(5):866-871</ref>

*그러나 2000년 이후 현증매독의 발생률 증가에 관한 두 차례의 보고가 있었고,<ref name="최근 6년간 피부과에 의뢰된 매독환자의 임상적 고찰">신봉석, 송지영, 정병수, 최규철 최근 6년간 피부과에 의뢰된 매독환자의 임상적 고찰(2002~2007) -임상 양상 및 증상기 변화- 대한피부과학회지 2008;46(9):1179-1185</ref><ref name="최근 8년간 매독 환자에 대한 임상 및 통계학적 고찰">박혜진 최근 8년간 매독 환자에 대한 임상 및 통계학적 고찰(2000~2007) 대한피부과학회지 2008;46(10):1344-1352</ref>질병관리본부의 표본감시운영체계 통계 결과에서도 2000년 이후 1기, 2기의 증상기 매독 환자의 발생이 2001년 252명에서 2010년 1,144명으로 증가되었다.<ref name="Prevelance of syphilis in Korea. Korea centers for disease control and prevention.">Prevelance of syphilis in Korea. Korea centers for disease control and prevention. http://stat.cdc.go.kr/kcdchome/jsp/observation/stat/sot/STATSOT1602List.jsp. Accessed Jan 10, 2010</ref>

*특히 20대 청년층의 환자가 2001년 46명에서 2010년 385명으로 급증하였고, 또한 60세 이상에서의 성병 감염이 해마다 늘고 있는 것으로 보고되고 있다.<ref name="Prevelance of syphilis in Korea. Korea centers for disease control and prevention." />

*2010년도 매독의 남녀빈도는 남성에서 468명, 여성에서 676명으로 보고되었다.<ref name="Prevelance of syphilis in Korea. Korea centers for disease control and prevention." />

*성병 위험인구집단 즉, 성매매 여성, 성구매자, 동성애자를 대상으로 한 조사에서 매독의 유병률은 9.8%로 보고되었다.<ref name="Unpublished data. Surveillance and Epidemiology Section, Community Acquired Infections">Unpublished data. Surveillance and Epidemiology Section, Community Acquired Infections Division, Public Health Agency of Canada, 2006</ref>

*최근 국내 증상기(또는 조기) 매독의 증가, 청년층 환자의 증가 경향과 HIV 환자에서 동반된 매독의 유행도 보고되었다.<ref name="Public Health Agency of Canada. Reported Infectious Syphilis Cases and Rates in Canada by Province/Territory and Sex">Public Health Agency of Canada. Reported Infectious Syphilis Cases and Rates in Canada by Province/Territory and Sex, 1993-2002. Available at: www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/stddata_pre06_04/tab3-2_e.html. Accessed July 14, 2005</ref><ref name="위험인구집단에서의 성병 유병률 조사 연구">질병관리본부. 위험인구집단에서의 성병 유병률 조사 연구, 박병주 등, 2007</ref>

====국외====

*1994-2000년에 매독 이환율은 인구 0.4-0.6명/100,000명에 도달한 이후로, 2002년에 1.5명/100,000명으로 증가하였으며 2004 년에는 4.0명/100,000명까지 증가하였다.<ref name="Human Immunodeficiency Virus 감염에 동반된 비전형적인 피부소견을 보인 2기 매독 2예"> 이승호, 서대헌, 조광현, 은희철 Human Immunodeficiency Virus 감염에 동반된 비전형적인 피부소견을 보인 2기 매독 2예. 대한피부과학회지 2003;41(3):354-359</ref><ref name="후천성 면역결핍증에 동반된 2기 매독 2예">강숙경, 김은성, 이미우, 최지호, 성경제, 문기찬, 고재경 후천성 면역결핍증에 동반된 2기 매독 2예 대한피부과학회지 2002;40(4):428-432</ref>

*전염성 매독의 이환율은 남성과 여성 모두에서 증가하고 있으나 최근에는 남성에서의 증가율이 더욱 현저하고 이환된 환자의 대부분은 30-39세 남성이었다.<ref name="Human Immunodeficiency Virus 감염에 동반된 비전형적인 피부소견을 보인 2기 매독 2예"> 이승호, 서대헌, 조광현, 은희철 Human Immunodeficiency Virus 감염에 동반된 비전형적인 피부소견을 보인 2기 매독 2예. 대한피부과학회지 2003;41(3):354-359</ref><ref name="Tracing a syphilis outbreak through cyberspace.">Klausner JD, Wolf W, Fischer-Ponce L, Zolt I, Katz MH. Tracing a syphilis outbreak through cyberspace. JAMA 2000;284:447-9</ref><ref name="Syphilis: review with emphasis on clinical, epidemiologic, and some biologic features">Singh AE, Romanowski B. Syphilis: review with emphasis on clinical, epidemiologic, and some biologic features. Clin Microbiol Rev 1999;12:187-209</ref>

:대부분의 발생이 매춘과 남성 동성애자와 관련이 있었으나 일부는 여기에 포함되지 않는 이성애자였고 일부의 남성 동성애자에서 발생은 인터넷을 통한 신원불명의 파트너와의 성행위와 관련이 있었다.<ref name="The natural history of syphilis. Implications for the transmission dynamics and control of infection">Garnett GP, Aral SO, Hoyle DV, Cates W Jr, Anderson RM. The natural history of syphilis. Implications for the transmission dynamics and control of infection. Sex Transm Dis 1997;24:185-200</ref>

===임상소견===

====임상병기====
*매독은 크게 후천매독과 선천매독으로 분류된다.

*후천매독은 감염기간에 따라 다시 조기매독과 후기매독으로 나눈다.

*조기매독에는 1기, 2기 그리고 조기잠복매독이 있다. 조기매독이란 보통 매독에 감염된 지 1년 이내의 기간을 말하나, 세계보건기구 (WHO)에서는 그 기간을 좀 더 길게 잡아 2년 이내의 감염으로 정의하고 있다.

*후기매독에는 후기잠복매독과 3기매독이 있으며, 3기매독은 침범장기에 따라 심혈관매독, 신경매독, 고무종매독으로 나눈다. 후기매독의 정의는 매독에 감염된 지 1년 이상 또는 2년 이상 (WHO 정의)이 된 경우이다.

*조기매독과 후기매독의 임상적 중요성은 바로 감염력이다. 조기매독인 1기와 2기매독 때, 성접촉에 의한 감염력이 최대이며, 조기잠복매독에서도 매독전파가 보고되고 있다.

*선천매독은 조기선천매독과 후기선천매독으로 나누며, 그 기준은 2년이다.

*모자간의 수직감염은 주로 산모가 조기매독일 때 일어나지만, 후기잠복매독 산모에서의 매독전파도 보고된 바 있다.

====증상 및 징후<ref name="Syphilis: review with emphasis on clinical, epidemiologic, and some biologic features">Singh AE, Romanowski B. Syphilis: review with emphasis on clinical, epidemiologic, and some biologic features. Clin Microbiol Rev 1999;12:187-209</ref>====

[[File:Syphilis_1.3.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

===전파===

*일차적인전파경로는질, 항문, 구강을통한성접촉이다.<ref name="Syphilis: review with emphasis on clinical, epidemiologic, and some biologic features ">Singh AE, Romanowski B. Syphilis: review with emphasis on clinical, epidemiologic, and some biologic features. Clin Microbiol Rev 1999;12:187-209</ref>

*키스, 바늘과주사기구를공유하는행위, 수혈, 접종사고로인한전염은드물다.

*1기, 2기그리고조기잠복매독은전염성이있는것으로간주되며, 전염의위험성은감염된성 파트너와성관계를가졌을때 60%13정도로추정된다.

*조기잠복매독은 25%가 2기매독으로재발할수있기때문에전염성이있다고간주된다.<ref name=” The Oslo study of untreated syphilis: an epidemiologic investigation of the natural course of syphilis infection based upon a study of the Boeck-Bruusgaard material.”>Gjestland T. The Oslo study of untreated syphilis: an epidemiologic investigation of the natural course of syphilis infection based upon a study of the Boeck-Bruusgaard material. Acta Derm Venereol 1955;35(suppl 34):1-368</ref>

*선천매독을가진대부분의영아는자궁내에서감염되나분만도중활성화된성기의병변과접촉하여감염될수있다.

*감염의위험성은임신시산모가후기잠복매독을앓고있을때보다치료받지않은 1기, 2기또는조기잠복매독을앓고있을경우에훨씬높다.<ref name=” Syphilis in newborn children. “>Fiumara NJ. Syphilis in newborn children. Clin Obstet Gynecol 1975;18:183-9</ref>

*임신부의매독반응검사결과와산모의치료병력은태어난영아를관리하는의료진에게제공하여야한다.

*다른성전파성질환과같이매독은 HIV의감염과전파위험성을증가시킨다.

===임상사진===

 
 
 
 
 

==핵심 권장사항==

===검사===

D 1차 선별검사로 RPR 또는 VDRL 단독검사는 권장되지 않는다.
B 트레포네마항원검사인 EIA가 단독 1차 선별검사로 권장된다.
B EIA 검사를 이용할 수 없는 경우는 TPHA (또는 TPPA) + RPR (또는 VDRL) 복합검사가 1차 선별검사 및 확진 검사로 권장된다.
D 1차 선별검사로 EIA를 시행한 경우는 TPPA (또는 TPHA)가 확진 검사로 권장된다.
D 모든매독환자에서 HIV, HCV, HBV 그리고 다른 성매개감염에 대한 검사가 권장된다.

2.2 치료

A 모든매독환자에서페니실린요법이 1차 치료제로 권장된다.
C 페니실린을 사용할 수 없는 경우, 매독치료의 대체요법으로 doxycycline이 권장된다.
A 조기매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 단회 요법이 권장된다.
A 후기잠복매독, 지속기간을 모르는 잠복매독, 심혈관매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일 간격으로 3회 요법이 권장된다.
B 신경매독에서는 penicillin G potassium crystal 300-400만 IU 정맥주사 4시간 간격으로 18-21일 요법이 권장된다. (1일 투여량 1800-2400만 IU)
A 임신부의조기매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 단회 요법이 권장된다.
A 임신부의후기잠복매독, 지속기간을 모르는 잠복매독, 심혈관매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일 간격으로 3회 요법이 권장된다.

2.3 추적관찰

B 매독 치료에 대한 반응을 추적검사하기 위해 VDRL 또는 RPR 역가검사가 권장된다.
D 치료실패가 의심되는 경우에는 신경매독을 배제하기 위한 뇌척수액검사를 반드시 고려한다.
C 매독 환자와 성적 또는 주산기 접촉이 이루어진 경우 파트너에게 통지하고 검사를 시행한다.

==진단==

===매독검사가 필요한 경우===

*모든 임신 여성

*모든 헌혈자

*성병을 진단받은 모든 환자

*HIV감염인

*B형, C형 간염환자

*초기 신경매독 증상이 의심되는 경우 (갑작스런 시력소실, 갑작스런 청력소실, 수막염 증상)

*매독 위험집단

:- 매독환자와 접촉한 자

:- 남성 동성애자

:- 매춘업계 종사자

:- 낮은 사회적 계층

:- 주사제 마약 상습자

:- 다수의 성 파트너 가진 자

:- 매독, 인체면역결핍바이러스, 또는 다른 성매개감염병에 이환된 과거력이 있는 자

:- 매독의 유병율이 높은 나라에서 태어났거나 그 나라에서 온 개인과 성관계를 가진 자

:- 위에 해당하는 자의 성 파트너

===직접검사<ref name="The laboratory diagnosis of syphilis.">Ratnam S. The laboratory diagnosis of syphilis. Can J Infect Dis Med Microbiol 2005;16:45–51. </ref>===

*조기매독 환자의 병변(굳은궤양 또는 편평콘딜롬)이나 림프절에서 채취한 검체에서 직접 ''T. pallidum'' 균을 확인하는 방법이다.

*직접검사에 의해 T. pallidum 균을 확인하면 매독을 확진할 수 있다.

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 직접 검사가 가능한 경우에는 직접 검사로 확진하는 것이 좋다. 단, 확진 후 치료를 시작하기 전에는
비트레포네마검사 역가를 측정하여 치료반응에 대한 기준으로 삼아야 한다.

===혈청검사===

*혈청검사는 직접검사와 같은 확진검사가 아니라 확률에 의한 추정검사이다. 따라서 100%의 경우는 없으며, 혈청학적 검사결과는 이 분야의 전문가와 협력하여 해석하는 것이 오진을 막을 수 있다.

 불필요한 재치료를 피하기 위하여 과거 받았던 치료에 관한 정보와 이전 혈청학적 검사결과를 얻고 기록하는데 노력을 기울여야 한다.

*매독의 혈청검사는 과거 전통적으로 신속혈장리아진검사 (rapid plasma reagin, RPR), 성병연구실험실검사 (Venereal Disease Research Laboratory, VDRL)와같은비트레포네마검사 (non-treponemal tests)를 1차선별검사로시행한후, 반응을보이는경우트레포네마검사를통해확진하였다.<ref name="Clinical and serologic evaluation of neonates for congenital syphilis: a continuing diagnostic dilemma.">Stoll BJ, Lee FK, Larsen S, et al. Clinical and serologic evaluation of neonates for congenital syphilis: a continuing diagnostic dilemma. J Infect Dis 1993;167:1093–9. </ref> 그러나 1기매독으로추정되거나후기잠복매독에이환된환자에서는비트레포네마검사가음성일수있기때문16에최근에는 1차선별검사로비트레포네마검사를단독으로시행하는것이권장되지않는다.

*비트레포네마검사의 종류에는 RPR, VDRL, TRUST (toluidine red unheated serum test) 등이 있다.

D 비트레포네마검사의 혈청학적 역가는 주로 매독의 활성도와 관련이 있으며, 치료에 대한 반응을 모니터링하고 재감염을 평가하기 위해 사용된다.
D 조기매독에서 적절한 치료가 이루어지면 비트레포네마검사는 음성으로 전환될 수 있다. 하지만 후기매독에서 치료받은 경우에는 역가가 감소하지만
낮은 역가로 지속될 수 있다.<ref name="Acquired syphilis in adults.">Hook EW 3rd, Marra CM. Acquired syphilis in adults. N Engl J Med 1992;326:1060-9</ref><ref name="Serologic responses to treatment of 128 patients with late latent syphilis.">Fiumara NJ. Serologic responses to treatment of 128 patients with late latent syphilis. Sex Transm Dis 1979;6:243-6</ref> (Serofast state)

*‘Serofast state’란 성공적인 치료에도 불구하고 지속적으로 비트레포네마검사 역가가 측정되는 경우인데, 치료 실패와의 감별이 중요하다.

*치료 후 4배 이상의 역가가 감소하였지만 1:8 이하의 역가를 지속적으로 유지할 때는 ‘Serofast state’일 가능성이 많으며, 평생 지속될 수도 있다.

*최근 트레포네마검사가 1차 선별검사로 권장되고 있으며, 그 중 효소면역법 (enzyme immunoassay, EIA)과 같은 IgG/IgM 항체를 이용한 트레포네마검사가 더 민감한 선별검사가 될 수 있다.

*트레포네마검사의 종류에는 TPI (T. pallidum immobilization), FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorbed), TPHA (T. pallidum hemagglutination) 등과 자동화된 TPPA (T. pallidum particle agglutination), TPLA (T. pallidum latex agglutination), EIA 등이 있으며, 이 중 우리나라에서는 FTA-ABS, TPHA, TPPA가 가장 많이 사용된다.

D 트레포네마검사는 대부분 치료와 관계 없이 평생 동안 양성 반응을 유지한다. 따라서 트레포네마검사의 혈청학적 역가는 임상적으로 의미가 없으며,
매독의 활성 감염과 치료받은 과거의 감염을 구별하지 못한다.

*1기매독 때 치료가 적절히 이뤄지는 경우 15-25%에서 트레포네마검사의 혈청학적 역가가 감소할 수 있다.

====비트레포네마검사의 민감도 및 특이도====

[[File:Syphilis_3.3.1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====비트레포네마검사의 병기와 치료에 따른 반응====

[[File:Syphilis_3.3.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====트레포네마검사의 민감도 및 특이도====

[[File:Syphilis_3.3.3.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====트레포네마검사의 병기와 치료에 따른 반응====

[[File:Syphilis_3.3.4.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

===1차 선별검사===

*비트레포네마검사는 1기매독의 초기나 후기잠복매독에서 민감도가 떨어지기 때문에 1차 선별검사로 비트레포네마검사를 단독으로 시행하는 것은 권장되지 않는다.(근거수준 4)

D 1차 선별검사로 RPR 또는 VDRL 단독검사는 권장되지 않는다.

*트레포네마 항원검사인 EIA가 단독 1차 선별검사로 권장된다.(근거수준 2)
*EIA 검사를 이용할 수 없는 경우는 TPHA + RPR (또는 VDRL) 복합검사가 1차 선별검사 및 확진검사로 권장된다.

B 트레포네마 항원검사인 EIA가 단독 1차 선별검사로 권장된다.
B EIA 검사를 이용할 수 없는 경우는 TPHA (또는 TPPA) + RPR (또는 VDRL) 복합검사가 1차 선별검사 및 확진검사로 권장된다.

*1기매독이 의심되는 경우에는 항트레포네마 IgM 검사를 추가한다.

 아주 초기의 감염일 경우 ‘window period’의 위음성 가능성이 있으므로, 이 경우가 의심된다면 2-4주 후 재검사를 시행한다.

===확진검사 (1차 선별검사 양성일 때)===

*1차 선별검사로 EIA를 시행한 경우는 TPPA (또는 TPHA)를 확진 검사로 시행한다

*1차 선별검사로 TPPA (또는 TPHA)를 시행한 경우는 EIA를 확진 검사로 시행한다.

*만약 1차 선별검사 양성이지만 확진검사 음성일 경우는 추가적으로 FTA-ABS 검사를 시행하여 확진 한다.

D 1차 선별검사로 EIA를 시행한 경우는 TPPA (또는 TPHA)를 확진 검사로 시행한다.
D 1차 선별검사로 TPPA (또는 TPHA)를 시행한 경우는 EIA를 확진검사로 시행한다.

*FTA-ABS는 주관적인 검사로 표준화하기가 어렵다는 단점이 있다. 따라서 TPPA (또는 TPHA)보다 민감도와 특이도가 낮게 나타나는 경우가 많다. 따라서 검사의 정도관리가 확실한 경우가 아니라면 확진 검사로 권장되지 않는 추세이다.

 추가검사를 시행할 때는 이전의 검사에 사용한 혈액이 아닌 새로운 혈액을 채취하여 검사한다.

=== 매독의 활성 검사===

*확진 검사 양성인 경우에는 매독의 활성 검사를 시행하여야 한다. 매독의 활성도는 감염력과 관계가 있으며, 치료여부를 결정하게 된다.

*비트레포네마검사인 RPR 또는 VDRL의 역가는 매독의 활성도를 반영하며, 동일 환자에서 RPR 역가가 약간 높게 나타나는 경향이 있다.

B 매독이 확진된 경우는RPR 또는 VDRL 역가검사가 권장된다.

*적절한 치료가 이루어진 경우, VDRL/RPR 역가가 16 이상인 경우는 드물고, 대부분 8 이하에 머물게 된다.

*하지만 드물게 활성 매독에서 8 이하의 역가나 VDRL/RPR 음성인 경우가 있을 수 있다. 따라서 임상적으로 활성 매독이 의심된 환자에서 낮은 VDRL/RPR 역가나 음성소견을 보이면, 항트레포네마 IgM 검사를 추가하여 활성도를 검사한다.

*혈청 내 항트레포네마 IgM의 검출은 감염력을 가진 초기 감염을 시사하며, 조기에 적절하게 이루어지는 경우는 약 3-9개월 후 측정되지 않게 되지만, 치료가 늦어지면 12-18개월까지 지속된다. 따라서 최근의 치료경력을 가지지 않은 환자에서 항트레포네마 IgM이 검출된다는 것은 활성 감염을 의미하며, 즉각적인 치료가 필요하다.

B VDRL 또는 RPR 역가검사로 매독의 활성도 평가가 어려운 경우에는 항트레포네마 IgM 검사가 권장된다.

===치료 후 반응 검사===

*매독 치료에 대한 반응은RPR/VDRL의 역가 감소로 나타난다.

B 매독 치료에 대한 반응을 추적검사하기 위해 VDRL 또는 RPR 역가검사가 권장된다.

 매독 치료를 시작할 경우는 치료 전 반드시 VDRL 또는 RPR 역가검사를 시행하여 기준 역가를 결정하고,
추적검사는 동일한 검사방법으로 되도록 동일기관에서 시행한다. (RPR은 RPR로, VDRL은 VDRL로 추적검사한다.)

*RPR/VDRL 음성인 1기매독을 치료할 경우에는 항트레포네마 IgM EIA 검사를 통해 치료 반응을 추적할 수 있다.

*성공적인 치료의 기준은 RPR 또는 VDRL이 음성으로 전환하거나 역가가 4배 이상 감소하는 경우이다.

===매독검사의 특수 상황===

====위음성 매독 혈청검사====

*‘Window period’– 후천매독에서 감염 직후 2-4주간 트레포네마검사 음성 기간이 나타날 수 있다. 그 이후 IgM과 IgG가 충분히 형성되면 양성으로 바뀐다.

*‘Prozone phenomenon’– 매독의 활성도가 아주 높은 2기매독, 조기잠복매독, 조기신경매독에서 혈청을 희석하지 않고 검사하였을 때 비트레포네마 항원-항체반응이 너무 심하게 나타나 RPR/VDRL 검사가 음성처럼 보이는 경우이다. 이 때는 혈청을 충분히 희석하여 검사하면 양성을 확인할 수 있다.

*후기매독에서 RPR/VDRL 음성이 나타날 수 있다. 이것은 오랜 시간이 지나면서 cardiolipin 항체가 점점 감소하여 생기는 현상으로 이로써 비트레포네마검사의 민감도는 60-75%정도로 감소한다.

*HIV 양성 환자 또는 다른 이유로 인한 면역억제 환자에서 매독 혈청검사 위음성을 보일 수 있다.

====위양성 매독 혈청검사====

*자가면역질환, HIV 감염, 임신, 마약중독자 등에서 흔히 나타난다. 이 때는 FTA-ABS 검사가 다른 검사에 비해 위양성이 흔하다.

*비트레포네마검사의 생물학적 위양성 반응은 보통 급성반응 (6개월 이내)과 만성반응 (6개월 이상)으로 나누며, 급성반응은 임신, 예방접종, 급성심근경색, 열성감염질환 등에서 흔하고, 만성반응은 마약접종자, 자가면역질환, 한센병, 만성B형/C형간염, 노인 등에서 흔하다.

====Serofast state====

*성공적인 치료에도 불구하고 지속적으로 비트레포네마검사 역가가 측정되는 경우이며, 대부분 1:8 이하의 역가로 평생 지속될 수도 있다.

*치료 전 기준 역가가 1:256 이상인 경우 성공적인 치료 후 4배 이상의 역가가 감소하더라도 1:32 정도의 높은 역가로 유지될 수 있어 치료실패와의 감별이 어렵게 된다. 확실히 4배 이상의 역가 감소가 있고, 추가적인 상승이 없는 경우는 ‘serofast state’로 간주할 수 있다.

===매독 혈청검사의 순서===

====트레포네마 EIA를 선별검사로 이용할 경우====

[[File:Syphilis_3.9.1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====트레포네마 EIA를 선별검사로 이용할 수 없는 경우====

[[File:Syphilis_3.9.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

===뇌척수액검사===

*매독환자에서다음과같은경우에는뇌척수액검사를시행한다.
:- 신경학적증상또는징후
:- 안구의증상또는징후
:- 선천매독
:- 적절한치료에도혈청학적반응 (비트레포네마검사의역가감소)을보이지않는환자
:- 3기매독<ref name="Update on syphilis: resurgence of an old problem.">Golden MR, Marra CM, Holmes KK. Update on syphilis: resurgence of an old problem. JAMA 2003;290:1510-14</ref>
:- HIV 양성환자중신경학적증상또는징후를보이는경우, 후기잠복매독, RPR 역가≥ 1:64, CD4 임파구수<350/㎕, 또는치료후VDRL/RPR 역가가 4배이상감소하지않은경우<ref name=” Cerebrospinal fl uid abnormalities in patients with syphilis: association with clinical and laboratory features. “>Marra CM, Maxwell CL, Smith SL, et al. Cerebrospinal fl uid abnormalities in patients with syphilis: association with clinical and laboratory features. J Infect Dis 2004;189:369-76</ref>
:- 일부전문가들은 RPR 역가≥1:64인모든환자에서뇌척수액검사를권장하기도한다.

*뇌척수액검사및해석
:- 뇌척수액에서세포수와분포율, 단백질, VDRL/RPR, 그리고/또는 FTA-ABS 검사를시행한다.
:- CSF-VDRL/RPR은특이도가굉장히높으나민감도가떨어진다.
:- CSF FTA-ABS는민감도가굉장히높으나신경매독에특이적이지않다.
:- CSF FTA-ABS가음성인경우신경매독의진단을배제하는데도움이된다.<ref name="Update on syphilis: resurgence of an old problem.">Golden MR, Marra CM, Holmes KK. Update on syphilis: resurgence of an old problem. JAMA 2003;290:1510-14</ref>,<ref name="Neurosyphilis. A study of 241 patients. ">Hooshmand H, Escobar MR, Kopf SW. Neurosyphilis. A study of 241 patients. JAMA 1972;219:726-9</ref>,<ref name="Clinical signifi cance of cerebrospinal fl uid tests for neurosyphilis.">Davis LE, Schmitt JW. Clinical signifi cance of cerebrospinal fl uid tests for neurosyphilis. Ann Neurol 1990;27:211-2</ref>,<ref name="Cerebrospinal fl uid treponemal antibodies in untreated early syphilis.">Marra CM, Critchlow CW, Hook EW 3rd, Collier AC, Lukehart SA. Cerebrospinal fl uid treponemal antibodies in untreated early syphilis. Arch Neurol 1995;52:68-72</ref>
:- 신경매독의진단은일반적으로임상증상의유무와관계없이혈청학적검사결과와뇌척수액세포수의이상 (임파구증가, 백혈구감소<100 wbc/mm3) 또는단백질증가나 CSF-VDRL/RPR 양성결과를종합하여이루어진다.

===Point-of-care (POC) 검사===

*트레포네마 point-of-care (POC) 검사는 설비가 필요하지 않고, 15-20분 정도의 빠른 시간 안에 결과를 확인할 수 있다는 장점이 있다. 실험실 기반 검사와 동일한 수준의 민감도와 특이도를 가지고 있어 실험실 기반 검사가 불가능한 상황에서 매독 선별검사로서 유용함을 보여주었다.<ref name=” Are Treponema pallidum specific rapid and point-of-care tests for syphilis accurate enough for screening in resource limited settings? Evidence from a meta-analysis. “>Jafari Y, Peeling RW, Shivkumar S, Claessens C, Joseph L, Pai NP. Are Treponema pallidum specific rapid and point-of-care tests for syphilis accurate enough for screening in resource limited settings? Evidence from a meta-analysis. PLoS One. 2013;8(2):e54695. </ref>,<ref name=” State of the art syphilis diagnostics: rapid point-of-care tests. “>Kay NS, Peeling RW, Mabey DC. State of the art syphilis diagnostics: rapid point-of-care tests. Expert Rev Anti Infect Ther. 2014 Jan;12(1):63-73. </ref>,<ref name=” A laboratory-based evaluation of four rapid point-of-care tests for syphilis. “>Causer LM, Kaldor JM, Fairley CK, Donovan B, Karapanagiotidis T, Leslie DE, Robertson PW, McNulty AM, Anderson D, Wand H, Conway DP, Denham I, Ryan C, Guy RJ. A laboratory-based evaluation of four rapid point-of-care tests for syphilis. PLoS One. 2014 Mar 11;9(3):e91504. </ref>(근거수준 1)

*하지만 대부분의 트레포네마 POC는 실험실 기반의 트레포네마 검사처럼 현성감염과 치료된 과거감염을 구별할 수 없다. 따라서 정확한 진단을 위해서는 RPR이나 VDRL과 같은 비트레포네마 검사가 추가되어야 한다.

*최근 트레포네마 검사와 비트레포네마 검사가 복합된 POC 검사가 소개되었다. 이 새로운 POC는 현성감염과 치료된 과거감염을 구별할 수 있다는 점에서 획기적인 검사방법으로 기대된다.<ref name=” An evaluation of a novel dual treponemal/nontreponemal point-of-care test for syphilis as a tool to distinguish active from past treated infection. “>Causer LM, Kaldor JM, Conway DP, Leslie DE, Denham I, Karapanagiotidis T, Ryan C, Wand H, Anderson DA, Robertson PW, McNulty AM, Donovan B, Fairley CK, Guy RJ. An evaluation of a novel dual treponemal/nontreponemal point-of-care test for syphilis as a tool to distinguish active from past treated infection. Clin Infect Dis. 2015 Jul 15;61(2):184-91. </ref>(근거수준 2)

A 실험실 기반 검사가 불가능한 상황에서는 매독 POC 검사가 권장된다.
B 트레포네마/비트레포네마 복합 POC 검사는 현성감염과 치료된 과거감염을 구별할 수 있어 기존 POC 검사에 비해 불필요한 치료를 줄일 수 있다.

==치료==

*매독환자는 다른 감염질환을 획득하기 쉬운 위험군이다. 따라서 모든 매독환자는 HIV, HCV에 대한 검사와 B형 간염백신 미접종 환자에서는 HBV에 대한 검사가 이루어져야 한다. 그리고 다른 성매개감염에 대한 검사도 시행한다.

D 모든 매독환자에서 HIV, HCV, HBV 그리고 다른 성매개감염에 대한 검사가 권장된다.

*매독치료의 원칙은 페니실린을 사용하는 것이다. 다른 항생제를 사용할 경우 치료에 실패할 수 있음을 주의한다. 페니실린에 과민반응이 있는 환자는 탈감작을 우선 고려하고 여의치 않을 경우 대체 항생제를 고려한다.

*현재 페니실린은 다른 감염질환에는 거의 사용되지 않아 약제의 공급이 중단되는 경우가 많다. 또한 페니실린에 심한 과민반응이 예상되는 경우에는 페니실린을 사용하기가 어려울 수 있다. 이 경우 대체요법이 필요하며, doxycycline, ceftriaxone azithromycin에 대한 연구가 수행되었다. Doxycycline은 조기매독과 후기잠복매독에서 페니실린을 대체할 수 있는 것으로 결과가 보고되었다. 하지만 ceftriaxone에 대한 연구는 한계가 많아 대체요법으로 권장되지 않는다. Azithromycin 2g 경구 단회 요법은 조기매독의 대체요법으로 권장되었지만, 매독균인 T. pallidum의 유전자 변이가 최근 계속적으로 보고되고 있으므로 치료 실패에 유의해야 한다. 따라서 페니실린 이외의 대체요법이 사용된 경우에는 주의깊게 추적관찰해야 하며, 치료 실패 시 페니실린 투여를 적극 고려해야 한다. (근거수준 3)

A 모든 매독환자에서 페니실린요법이 1차 치료제로 권장된다.
C 페니실린을 사용할 수 없는 경우, 매독치료의 대체요법으로 doxycycline이 권장된다.

*페니실린요법에서는 살균농도에 도달하는 것이 중요하며, 신경매독일 경우 뇌척수액도 살균농도를 유지하여야 한다. 그러기 위해서는 병기별로 적절한 페니실린 제형과 치료기간이 필요하다.

 페니실린요법은 과민반응을 유발할 수 있으므로, 과민반응의 과거력을 철저하게 조사한다. 과민반응이 과거력이 있거나 의심되는 경우는 과민반응을 처치하거나 탈감작을 수행할 수 있는 상급병원으로 전원 시켜 치료한다.
===치료의 시작===

====1기매독과 2기매독====

*''T. pallidum''의 암시야 현미경검사와 DFA/IFA를 하기 위해 1기 또는 2기매독 병변에서 검체를 얻으려는 시도를 한다.

*성기궤양이 생겼을 때 역학적 위험성에 따라 단순포진, 연성하감(chancroid) 또는 성병림프육아종(lymphogranuloma venereum)를 감별 하여야 한다.

*1기매독의 초기에는 비트레포네마 검사와 트레포네마 검사 모두에서 음성이 나올 수 있다는 점에 주의해야 한다. 항상 재검사를 염두에 둔다.

*암시야 현미경검사 또는 DFA/IFA 결과가 음성이고, 치료가 이루어지지 않았다면 2-4주 후 혈청학적 검사를 반복한다.

*추적관리가 용이하지 않다면 1기 매독으로 추정하고 치료를 시작하는 것이 적절하다.

====잠복매독====

*비트레포네마검사에서 음성이 나오더라도 잠복매독의 진단을 배제할 수 없다는 점에 주의하여야 한다.

*모든 환자에서 3기매독의 징후가 존재하는지 평가하기 위해 신경학적 검사를 포함한 신체검사를 시행해야 한다.

*심혈관매독이 존재하는지 평가하기 위해서는 흉부 X-선 촬영을 시행한다. (예. 오름대동맥류).

*요추천자가 필요할 수 있다 (3.8 뇌척수액 검사 부분 참조).

*시기에 따라 적절한 치료를 한다.

====3기매독====

*비트레포네마검사에서 음성이 나오더라도 3기매독의 진단을 배제할 수 없다는 점에 주의하여야 한다.

*3기매독이 의심되는 모든 환자는 뇌척수액 검사를 받아야 한다.

*중추신경계 감염과 뇌척수액 소견이 일치하지 않는다면 후기 잠복매독에 준해 치료를 한다.

*중추신경계 감염과 뇌척수액 소견이 일치한다면 신경매독에 준하여 치료를 한다.

====선천매독====

*산모와 영아 모두에게서 혈청학적 검사를 위해 정맥혈액을 채취 한다. 제대혈은 적합하지 않다.

*신생아에서 나온 혈청학적 검사결과를 해석할 때 매독의 병기, 과거의 치료, 매독 혈청학적 검사결과를 포함한 산모의 병력을 고려해야 한다.

*태반, 신생아의 비루, 또는 피부 병변은 암시야 현미경 또는 DFA/IFA 검사를 통해 조사 해야 한다.

*뇌척수액 검사는 선천매독이 의심되는 모든 영아에서 시행하여야 한다.

*장골의 X선 촬영도 시행하여야 한다.

===조기매독 (1기, 2기 조기잠복매독)===

*페니실린요법이 조기매독 치료의 원칙이다. (근거수준 1)

A 조기매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사단회요법이권장된다.<ref name=” Benzathine penicillin G in the treatment of syphilis.”>Smith C, Kamp M, Olansky S, Price EV. Benzathine penicillin G in the treatment of syphilis. Bull World Health Organ 1956;15:1087-96</ref>, <ref name=” Treatment of primary syphilis. “>Elliot WC. Treatment of primary syphilis. J Am Vener Dis Assoc 1976;3:128-35</ref>, <ref name=” Penicillin in the treatment of syphilis. The experience of three decades. “>Idsoe O, Guthrie T, Wilcox RR. Penicillin in the treatment of syphilis. The experience of three decades. Bull World Health Organ 1972;47:1-68</ref>, <ref name=” A randomized trial of enhanced therapy for early syphilis in patients with and without human immunodeficiency virus infection. “>Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF, et al. A randomized trial of enhanced therapy for early syphilis in patients with and without human immunodeficiency virus infection. The Syphilis and HIV Study Group. N Engl J Med 1997;337:307-14</ref>

 근육주사 시 양쪽 둔부에 120만 IU씩 각각 주사할 수도 있고, 통증을 경감하기 위해서 리도카인 1% 용액에 혼합하여 주사할 수 있다.

*페니실린 과민반응이 있는 경우 페니실린 탈감작이 우선 고려되어야 하며, 여의치 않을 경우 다음과 같은 대체요법으로 치료한다. (근거수준 2,3)

조기매독의 대체 항균제 요법
*Doxycyline 100mg 1일 2회또는 200mg 1일 1회경구 14일요법<ref name=” Doxycycline compared with benzathine penicillin for the treatment of early syphilis.”>Ghanem KG, Erbelding EJ, Cheng WW, Rompalo AM. Doxycycline compared with benzathine penicillin for the treatment of early syphilis. Clin Infect Dis 2006;42:e45–9 </ref>, <ref name="Doxycycline in early syphilis: a long term follow up.">Harshan V, Jayakumar W. Doxycycline in early syphilis: a long term follow up. Indian J Dermatol 1982;27:119-24</ref>, <ref name="Therapeutic effect of oral doxycycline on syphilis. ">Onoda Y. Therapeutic effect of oral doxycycline on syphilis. Br J Vener Dis 1979;55:110-5</ref>, <ref name="Primary syphilis: serological treatment response to doxycycline/tetracycline versus benzathine penicillin.">Wong T, Singh AE, De P. Primary syphilis: serological treatment response to doxycycline/tetracycline versus benzathine penicillin. Am J Med 2008;121:903-8 </ref>

===후기잠복매독, 지속기간을 모르는 잠복매독, 심혈관매독===

*페니실린요법이 후기매독 치료의 원칙이다. (근거수준 1)

A 후기잠복매독, 지속기간을모르는잠복매독, 심혈관매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일간격으로 3회요법이권장된다.<ref name="Treatment of syphilis, 1993.">Rolfs RT. Treatment of syphilis, 1993. Clin Infect Dis 1995;20(suppl 1):S23-38</ref>, <ref name="Treatment of syphilis, 1998">Augenbraun MH, Rolfs R. Treatment of syphilis, 1998: nonpregnant adults. Clin Infect Dis 1999;29(suppl 1):S21-28</ref>

 근육주사 시 양쪽 둔부에 120만 IU씩 각각 주사할 수도 있고, 통증을 경감하기 위해서 리도카인 1% 용액에 혼합하여 주사할 수 있다.

*페니실린 과민반응이 있는 경우 페니실린 탈감작이 우선 고려되어야 하며, 여의치 않을 경우 다음과 같은 대체요법으로 치료한다. (근거수준 3)

C 후기잠복매독, 지속기간을 모르는 잠복매독, 심혈관매독의 대체 항생제 요법
*Doxycyline 100mg 1일 2회 또는 200mg 1일 1회 경구 28일 요법<ref name="Therapeutic effect of oral doxycycline on syphilis.">Onoda Y. Therapeutic effect of oral doxycycline on syphilis. Br J Vener Dis 1979;55:110-5</ref>

*대체요법으로 치료하였을 경우 치료에 실패하였다는 증거들이 있으며, 이 경우는 페니실린 탈감작 후 페니실린요법으로 다시 치료한다.

===신경매독===

*페니실린요법이 신경매독 치료의 원칙이다. (근거수준 2)

B 신경매독에서는 penicillin G potassium crystal 300-400만 IU 정맥주사 4시간 간격으로 18-21일 요법이 권장된다. (1일투여량 1800-2400만 IU)<ref name="Response of latent syphilis or neurosyphilis to ceftriaxone therapy in persons infected with human immunodefi ciency virus">Dowell ME, Ross PG, Musher DM, Cate TR, Baughn RE. Response of latent syphilis or neurosyphilis to ceftriaxone therapy in persons infected with human immunodefi ciency virus. Am J Med 1992;93:481-8</ref>

*페니실린 과민반응이 있는 경우 페니실린 탈감작이 우선 고려되어야 하며, 여의치 않을 경우 다음과 같은 대체요법으로 치료한다. (근거수준 2,3)

신경매독의 대체 항균제 요법
⋅ Doxycyline 200mg 1일 2회 경구 28일 요법
C 또는
⋅ Ceftriaxone 2g 1일 1회 정맥주사 14일 요법<ref name="Treatment of syphilis, 1998">Augenbraun MH, Rolfs R. Treatment of syphilis, 1998: nonpregnant adults. Clin Infect Dis 1999;29(suppl 1):S21-28</ref>, <ref name="Response of latent syphilis or neurosyphilis to ceftriaxone therapy in persons infected with human immunodefi ciency virus">Dowell ME, Ross PG, Musher DM, Cate TR, Baughn RE. Response of latent syphilis or neurosyphilis to ceftriaxone therapy in persons infected with human immunodefi ciency virus. Am J Med 1992;93:481-8</ref>, <ref name="A pilot study evaluating ceftriaxone and penicillin G as treatment agents for neurosyphilis in human immunodefi ciency virus-infected individuals.">Marra CM, Boutin P, McArthur JC, et al. A pilot study evaluating ceftriaxone and penicillin G as treatment agents for neurosyphilis in human immunodefi ciency virus-infected individuals. Clin Infect Dis 2000;30:540-4</ref>

*대체요법으로 치료하였을 경우 치료에 실패할 가능성이 크며, 이 경우는 페니실린 탈감작 후 페니실린요법으로 다시 치료한다.

 말초혈액에서 CD4 임파구 수 < 200/㎕ 이하인 HIV 감염인에서는 적절한 치료 후 뇌척수액 소견이 정상화되는 것이 다른 환자에 비해 더 느릴 수 있다.

===임신부에서의 매독===

*임신부에서는 페니실린을 대체할 항생제가 없으므로, 반드시 모든 경우에 페니실린요법으로 치료한다. (근거수준 1)

A 임신부의 조기매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 단회 요법이 권장된다.<ref name=” Efficacy of treatment for syphilis in pregnancy. “>Alexander JM, Sheffi eld JS, Sanchez PJ, Mayfi eld J, Wendel GD Jr. Efficacy of treatment for syphilis in pregnancy. Obstet Gynecol 1999;93:5-8</ref>

B 임신으로 인한 약물역동학의 변화(반감기 감소)가 예상되는 임신 20주 이상의 조기매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일
간격으로 2회 요법이 권장된다.

A 임신부의 후기잠복매독, 지속기간을 모르는 잠복매독, 심혈관매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일 간격으로
3회 요법이 권장된다. <ref name="Antibiotics for syphilis diagnosed during pregnancy.">Walker GJ. Antibiotics for syphilis diagnosed during pregnancy. Cochrane Library 2002:3</ref>

 선천매독을 예방하고 신생아의 예방적 치료를 위해서 전문가의 자문을 받도록 한다.

===페니실린 과민반응===

*페니실린요법 시 약 2%에서 나타날 수 있다.

*피부반응검사 등을 통해 페니실린 과민반응 위험이 있는 사람을 확인할 수 있다.

*매독의 치료는 페니실린요법이 원칙이므로, 페니실린 과민반응이 예상되는 경우 탈감작 시행을 우선 고려한다.

*경구 탈감작이 정맥 탈감작 보다 더 안전하고 경제적이지만, 우리나라에서는 경구 탈감작을 시행할 약물이 없어 정맥 탈감작을 시행할 수 밖에 없다.

====Penicillin G 정맥 탈감작 방법====

*준비사항

:- 반드시 입원을 시킨다.

:- 모니터링을 갖춘다. (IV line, epinephrine, diphenhydramine, O2,심폐소생술 장비 등)

:- 환자에게 동의서를 받는다. (쇼크으로 인한 사망 가능성 등)

*전처치

:- 탈감작 1일 전부터 H1과 H2 항히스타민제와 prednisolone을 경구 투여

*탈감작에 사용되는 약물

:- Penicillin G potassium crystal (근화주사용페니실린지칼륨® 500만 IU/바이알)

:- 생리식염수를 섞어 100만 IU/50mL (20,000 IU/mL)의 농도로 만든다.

:- 연속적인 생리식염수 10배 희석을 통해 다음의 3가지 농도를 더 준비한다.

:① 1:10 (2,000 IU/mL): 20 mL of 20,000 IU/mL + 180 mL 생리식염수

:② 1:100 (200 IU/mL): 20 mL of 2,000 IU/mL + 180 mL 생리식염수

:③ 1:1000 (20 IU/mL): 20 mL of 200 IU/mL + 180 mL 생리식염수

*정맥 탈감작

:- 아래 표에 따라 각 투여당 15분씩 연속적으로 정맥 탈감작을 수행한다.

:- 투여농도와 투여시간은 경우에 따라 조절될 수 있다.

:- 탈감작 동안에 가벼운 과민반응 증상(가려움증, 발진 등)이 나타날 수 있다.

[[File:Syphilis_4.6.1.png|thumbnail|upright=1.5|none|]]

*탈감작 후 약물투여

:- 무사히 탈감작을 마쳤다면 마지막 탈감작 정맥주사 2시간 후 benzathine penicillin G를 근육주사한다.

:- 후기매독 치료를 위한 요법에서는 추가적인 탈감작 없이 1주일 간격으로 benzathine penicillin G를 근육주사할 수 있다.

====페니실린 과민반응의 처치====

*임상증상 및 징후

:- Urticaria, 36.7%

:- Maculopapular exanthema, 19.1%

:- Anaphylaxis without shock, 19.1%

:- Anaphylactic shock, 17.6%

*기본 약물처치

:- Epinephrine 1:1000, 0.3 mL 근육주사

:- 항히스타민제 정맥주사

:- Methylprednisolone 40mg 또는 hydrocortisone 100mg 정맥주사

===야리시헤륵스하이머반응 (Jarisch-Herxheimer Reaction)<ref name="Adverse reactions in syphilis therapy.">Brown ST. Adverse reactions in syphilis therapy. J Am Vener Dis Assoc 1976;3:172–6</ref>===

*페니실린요법으로 매독치료시 나타날 수 있다.

*두통, 근육통, 오한, 경직을 동반한 급성 열성질병으로 일반적으로 8-12시간 내 발생하고 24시간 내 사라진다.

*조기매독에 흔하나 신경 또는 안구의 침범이 있거나 태아절박가사(fetal distress)와 조기분만을 초래할 수 있는 임신 중이 아니라면 일반적으로 임상적인 의미는 없다.

*약물에 대한 과민반응이 아니다.

*해열제를 처치할 수 있다.

*심한 반응이 일어났을 때 스테로이드를 처방할 수 있으나 이 분야의 전문가와 상의 후 사용하여야 한다.

==추적관찰==

===추적관찰 및 완치판정을 위한 검사===

*완치를 증명할만한 검사가 없기 때문에 음성혈청반응 또는 지속적으로 낮은 역가 (1:4 이하)를 보일 때까지 비트레포네마검사 역가를 추적관찰한다.<ref name=” Serologic testing after therapy for syphilis; is there a test for cure? “>Lukehart SA. Serologic testing after therapy for syphilis; is there a test for cure? Ann Intern Med 1991;114:1057-58</ref>

*적절한 치료가 이루어졌다면 비트레포네마 검사결과는 음성으로 전환되거나 지속적으로 낮은 레벨(serofast state)을 보일 수 있다.

*추적관리 시 비트레포네마검사에서 음성을 보이거나 역가가 4배 이상 감소하여 기저치 수준이라면 HIV 양성환자를 제외하고는 반복적인 검사는 필요하지 않다.

*치료 후 비트레포네마검사 역가의 상승은 치료의 실패 또는 재감염을 의미할 수 있으며, 치료 실패로 추정된다면 뇌척수액검사를 포함한 추가적인 조사가 필요하다.

비트레포네마검사역가모니터링시기
⋅1기, 2기, 조기잠복매독: 치료 후 1개월, 3개월, 6개월, 12개월
⋅후기잠복, 3기매독: 치료 후 6개월, 12개월, 24개월
D ⋅신경매독: 치료 후 6개월, 12개월, 24개월
⋅HIV 양성환자: 치료 후 1개월, 3개월, 6개월, 24개월 그리고 이후 매년 시행
⋅매독혈청검사에서양성을보인산모에서태어난신생아: 출산 후 3개월, 6개월
⋅선천매독: 출산 후 0개월, 3개월, 6개월, 12개월, 18개월

 매독혈청검사에서 반응을 보인 산모에서 태어난 신생아는 6개월 후 시행한 검사에서 반응을 보인다면 비트레포네마와 트레포네마 검사를
12개월, 18개월에 다시 시행한다.

 영아가 감염되지 않았다면 비트레포네마검사 역가가 3개월에 감소하고, 6개월에는 무반응을 보여야 한다.
역가의 변동이 없거나 6-12개월 후에도 상승한다면 뇌척수액 검사를 포함하여 영아에 대한 조사가 이루어져야 하고
선천매독에 준해 치료를 하여야 한다. 영아에게서 수동적으로 전달된 트레포네마 항체는 15개월까지 존재할 수 있으며
18개월 후에도 트레포네마검사에 반응을 보인다면 선천매독으로 진단 내릴 수 있다.

===성공적인 치료로 간주되는 역가 변화===

*1기매독

:- 6개월: 역가 4배 감소 (예; 1:32에서 1:8로 감소)

:- 12개월: 역가 8배 감소

:- 24개월: 역가 16배 감소

*2기매독

:- 6개월: 역가 8배 감소

:- 12개월: 역가 16배 감소

*3기매독

:- 12개월: 역가 4배 감소

===매독 혈청검사 추적관찰 시 주의할 사항===

D 권고사항에 따라 충분한 시간을 가지고 추적관찰한다.
D 많은 경우에서 완치판정을 위한 역가감소에 1-2년이 걸린다는 것을 염두에 둔다.
D 후기매독에서처럼 매독에 감염된 지 오래될수록 역가감소에 더 오랜 시간이 걸린다.
D 치료실패가 의심되는 경우에는 신경매독을 배제하기 위한 뇌척수액검사를 반드시 고려한다.
D ‘Serofast state’와 치료실패와의 감별은 중요하며, 감별이 어려운 경우 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일 간격 3회 요법으로 치료한다.
이 경우는 신경매독을 배제하기 위한 뇌척수액검사도 고려한다.
D 후기잠복매독의경우나치료병력이확실치않아후기잠복매독에준하여치료를시행한경우치료전기준역가가 1:2 또는 1:4 정도로 낮은 경우가 많으며,
완치의 기준인 4배 이상의 역가감소도 오랜 시간이 걸린다. 또한 완치판정 기준시점인 24개월에도 4배 이상의 감소없이 1:1 또는 1:2로 머무르는
경우가 많다. 이 경우에 대한 적절한 조치는 아직 확립되어있지 않기 때문에 전문가와 상담하여 지속적인 추적관찰을 하거나 benzathine penicillin G
240만 IU 근육주사 1주일 간격 3회 요법으로 재치료한다.

===성 파트너에 대한 통지===

*치료받기 이전에 접촉했던 성 파트너에 대한 치료는 재감염의 예방에 중요하다. 따라서 성 파트너에 대한 통지 및 관리는 매독 치료에 필수 요소이다. (근거수준 2)

C 매독 환자와 성적 또는 주산기 접촉이 이루어진 경우 파트너에게 통지하고 검사를 시행한다.

*통보해서 검사해야 할 파트너의 접촉시기

:- 1기매독: 증상 발현 3개월 이내

:- 2기매독: 증상 발현 6개월 이내

:- 조기잠복매독: 진단 1년 이내

:- 후기잠복매독: 가능한 모든 성 파트너 그들의 자녀

:- 선천매독: 산모와 그녀의 성 파트너

:- 시기 불명: 매독 관리 전문가에게 의뢰

'''Algorithm 10: 매독 치료 및 추적관찰 흐름도'''

[[File:Syphilis_5.4 algorithm 10.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

==참고문헌==

진료지침에 대한 보다 자세한 정보제공

2016-08-30T07:04:37Z

Seungju:

*질병관리본부와 대한요로생식기감염학회의 성매개감염 진료지침 웹사이트에서는 지침의 전문과 요약본을 제공하고 있으며, 성매개감염병 진료지침 웹사이트에서는 다양한 성매개 감염 관련 자료제공 및 지침에 관한 피드백도 가능합니다.

*홈페이지: 질병관리본부 (http://www.cdc.go.kr) 내 알림/법령·지침/지침
:::: 성매개감염 진료지침 웹사이트 (http://www.stiguideline.kr)

진료지침에 대한 보다 자세한 정보제공

2016-08-30T07:02:02Z

Seungju:

*질병관리본부와 대한요로생식기감염학회의 성매개감염 진료지침 웹사이트에서는 지침의 전문과 요약본을 제공하고 있으며, 성매개감염병 진료지침 웹사이트에서는 다양한 성매개 감염 관련 자료제공 및 지침에 관한 피드백도 가능합니다.

*홈페이지: 질병관리본부 (http://www.cdc.go.kr) 내 알림/법령·지침/지침
::: 성매개감염 진료지침 웹사이트 (http://www.stiguideline.kr)

연성하감

2016-08-23T00:55:19Z

Seungju: /* 치료의 시작 */

==서론==

===병인===

*''Haemophilus ducreyi''

*배양조건이 까다로운 그람음성막대균이다.

===역학===

*우리나라에서는 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률에 따라 지정감염병에 속하며, 표본감시체계에 의해 전국 보건소 및 300여개 표본의료기관을 중심으로 발생현황을 파악하고 있는 성매개감염병이다. 표본감시의료기관의 의료인은 신고의 의무가 있다.

:- 신고범위: 감염병환자

:- 신고시기: 7일 이내

*연성하감은 성매개감염 관리가 잘 되지 않는 저개발국가에 흔하다. 성기궤양이 있음에도 많은 파트너를 가진 여성 (특히 치료에 제약이 있는 성매매종사자)들이 일반적인 감염원이다.<ref name="Epidemiologic, clinical, and laboratory therapeutic features of an urban outbreak of chancroid in North America.">Hammond GW, Slutchuk M, Scatliff J, Sherman E, Wilt JC, Ronald AR. Epidemiologic, clinical, and laboratory therapeutic features of an urban outbreak of chancroid in North America. Rev Infect Dis 1980;2:867-879.</ref><ref name="Eradicating chancroid.">Steen R. Eradicating chancroid. Bull World Health Organ 2001;79:818-826. </ref>

*개발국가에서는 아주 드물고 해외여행 중 발생할 수 있으며 성 파트너로 전파시킬 수 있다.<ref name="Epidemiologic, clinical, and laboratory therapeutic features of an urban outbreak of chancroid in North America.">Hammond GW, Slutchuk M, Scatliff J, Sherman E, Wilt JC, Ronald AR. Epidemiologic, clinical, and laboratory therapeutic features of an urban outbreak of chancroid in North America. Rev Infect Dis 1980;2:867-879.</ref>

*연성하감은 오직 궤양을 가진 사람에 의해서만 전파된다. 활동성 질병없이 전염될 수 있는 연성하감의 잠복감염원(latent reservoir)은 없는 것으로 알려져 있다.

*피임기구를 사용하지 않는 보균자와 성교를 가진 자의 발병률은 높으며, 그 위험도는 노출된 남성 또는 여성의 50% 이상이다.

*연성하감이 만연한 지역에서 연성하감 환자의 10%는 단순포진바이러스 감염이 동시에 있다. 또한 매독균도 H. ducreyi와 동시감염되는 경우가 있다.

*연성하감이 만연한 지역에서 HIV 이환율이 매우 높고 H. ducreyi와HIV감염이 동시에 있는 사람과 성접촉이 있는 경우 HIV 전파위험이 10-50배 정도 증가한다.<ref name="Eradicating chancroid.">Steen R. Eradicating chancroid. Bull World Health Organ 2001;79:818-826. </ref><ref name="Female to male transmission of human immunodefi ciency virus type 1: risk factors for seroconversion in men.">Cameron DW, Simonsen JN, D'Costa LJ, et al. Female to male transmission of human immunodefi ciency virus type 1: risk factors for seroconversion in men. Lancet 1989;2:403-407. </ref><ref name="Immunopathogenesis of Haemophilus ducreyi infection (chancroid).">Spinola SM, Bauer ME, Munson RS Jr. Immunopathogenesis of Haemophilus ducreyi infection (chancroid). Infect Immun 2002:70:1667-1676. </ref>

 연성하감과 HIV감염이 동시에 있는 사람과 성접촉이 있는 경우 HIV 전파위험이 10-50배 정도 증가한다.

===임상소견===

====소견====

*잠복기는 5-14일 이다.

*처음 구진이 발생하고, 빠르게 1개 이상의 많은 농포로 발전한다. 이것이 파열되면 급속히 출혈되고 고통스러우면서 고름이 있는 육아종염증을 가진 궤양을 형성한다.

*남성에서는 음경의 포피, 귀두의 관상고랑, 음경몸체에 주로 궤양이 발생한다.

*여성에서는 외부생식기에 넓게 궤양이 발생할 수 있으며, 질이나 자궁경부에는 드물다.

*특히 여성에서는 다발성 궤양이 흔히 관찰된다.

*환자의 30%는 통증이 있는 서혜부림프절염이 발생되고, 림프절이 곪을 수 있고, 중심이 무르기도 하며, 자연적으로 파열될 수도 있다.

*연성하감은 다른 성기궤양질환 특히 1기매독과 비슷한 양상을 보인다. 그러나 연성하감 병변은 통증이 있는 것에 반해 전형적인 1기매독의 하감(chancre)은 아프지 않다.

*연성하감은 생식기로부터 거의 확대되지 않고 전신질환을 일으키지 않는다.<ref name="Chancroid and Haemophilus ducreyi: an update.">Trees DL, Morse SA. Chancroid and Haemophilus ducreyi: an update. Clin Microbiol Rev 1995;8:357-375. </ref>

====증상 및 징후====

[[File:Chancroid_1.3.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====성기궤양질환의 감별====

*성기궤양을 보이는 환자에서 감별이 필요한 질환은 다음과 같다.

:- 1기매독

:- 성기단순포진

:- 연성하감

:- 성병림프육아종 (Lymphogranuloma venereum)

:- 서혜부육아종 (Granuloma inguinale, Donovanosis)

===임상사진===

 
 
 
 
 
 
 

==핵심 권장사항==

===검사===

D 비전형적인 병변일 경우에는 임상적 진단을 피하고 진단을 위한 검사를 시행하는 것이 권장된다.
D 1기매독의 ''T. pallidum''에 대한 암시야 검사 또는 direct fluorescent antibody test와 HSV에 대한 배양을 시행하여 성기궤양병의 다른
원인을 배제해야 한다.
D ''H. ducreyi''의 진단에 있어 유용한 혈청학적 검사는 없다.
D ''H. ducreyi''에 대한 배양은 특별한 배지를 요구한다. 궤양의 기저부에서 검체를 수집하여 thioglycolate hemin-based 운반배지에 넣어야 한다.

===치료===

A Ciprofloxacin 500mg 1회 2회 경구 3일 요법, 90% 이상의 치료효과를 가진다.
A Erythromycin 500mg 1일 3회 경구 7일 요법, 또한 90% 이상의 치료효과를 나타내지만 순응도가 나쁘다.
A Azithromycin 1g 경구 단회 요법, 90% 이상의 치료효과를 가진다.
A Ceftriaxone 250mg 근육주사 단회요법은 치료에 성공적이지만, HIV 감염인에서는 치료효과가 떨어진다.

===추적관찰===

D 만약 권장요법으로 치료받았고 증상과 징후가 사라졌으며 치료되지 않은 파트너에게 재노출되지 않았다면 ''H. ducreyi''에 대한 반복된 진단검사는
추천되지않는다.

==진단==

*성기궤양질환의 감별에 있어서 임상적 진단은 민감도와 특이도가 낮다.

*따라서 특징적인 병변이 관찰되지 않거나 비전형적인 병변인 경우 다른 성기궤양질환 또는 피부질환과 쉽게 혼동되는 경우가 있으므로 전형적이지 않은 증상일 경우에는 임상적 진단을 되도록 피하는 것이 좋다. (근거수준 4)

D 비전형적인 병변일 경우에는 임상적 진단을 피하고 진단을 위한 검사를 시행하는 것이 권장된다.

 하지만 진단적 검사가 쉽지않기 때문에 다른 성기궤양질환과의 감별을 통해 임상적 진단을 내려야 하는 경우가 많다.

===검사방법의 선택===

*병변에서 직접 ''H. ducreyi''를검출하는방법이유일하다.

*''H. ducreyi''의 진단에 있어 유용한 혈청학적 검사는 없다. 다만 그람염색에서 “school of fish” 모양이 보이면 진단에 도움이 된다.

====배양검사====

*''H. ducreyi''의 배양에는 전용 운반배지 및 배양배지가 필요하다. 하지만 이들은 쉽게 이용되는 것이 아니기 때문에 검사실과 상의하여 검사를 결정한다.

*검체의 수집은 궤양의 기저부에서 시행한다. 먼저 고름이나 딱지를 제거하기 위하여 멸균생리식염수로 병소를 세척한 후 액체배지를 축인 면봉으로 기저부를 문질러 검체를 채취한다.

*사용되는 운반배지는 thioglycolate hemin-based 배지이며, 배양배지가 준비되는 동안 균이 생존할 수 있다. (4℃에서 2-3일 동안 생존가능)<ref name="A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of single-dose ciprofloxacin versus erythromycin for the treatment of chancroid in Nairobi, Kenya.">Malonza IM, Tyndall MW, Ndinya-Achola JO, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of single-dose ciprofloxacin versus erythromycin for the treatment of chancroid in Nairobi, Kenya. J Infect Dis 1999;180:1886-1893. </ref>

*배양배지로는 Mueller Hinton agar가 사용될 수 있으며, 습도가 조절되는 32℃ 5% CO2 incubator가 가장 이상적인 배양조건이다.

*감별을 위해 1기매독의 T. pallidum에 대한 암시야현미경검사 또는 직접형광항체검사 등과 단순포진바이러스에 대한 배양을 동시에 시행하여 성기궤양질환의 다른 원인을 배제하는 것이 권장된다.

====PCR====
*PCR과 같은 핵산증폭검사가 ''H. ducreyi''의 DNA를 검출하는데 사용될 수 있으며, ''T. pallidum''과 HSV를 동시에 증폭하는 multiplex PCR을 이용한다면 다른 성기궤양질환과의 감별진단도 가능하다.

===진단기준===

*진단적 검사가 필요함에도 불구하고 그 방법이 쉽지않기 때문에 다른 성기궤양질환과의 감별을 통해 임상적 진단을 내려야 하는 경우가 많다. (근거수준 4)

D ․1개 이상의 통증성 성기궤양이 있고,
․궤양삼출액의 암시야 현미경검사에서 ''T. pallidum'' 감염의 증거가 없거나 궤양발생 후 최소 7일 후에 시행한 혈청학적 검사에서 음성반응을 보이고,
․연성하감의 임상양상, 즉 성기궤양 및 국소림프절종대가 있으며,
․단순포진바이러스 검사가 음성이면 추정진단을 내릴 수 있다.

==치료==

===치료의 시작===

*효과적인 치료는 연성하감을 완치시키고, 증상을 완화시키며, 성 파트너로의 전파를 예방한다.

===권장요법===

A 연성하감의 권장 항균제 요법
⋅Azithromycin 1g 경구 단회 요법<ref name="European Branch of the International Union against Sexually Transmitted Infection and the European Offi ce of the World Health Organization.">Roest RW, van der Meijden WI; European Branch of the International Union against Sexually Transmitted Infection and the European Offi ce of the World Health Organization. European guideline for the management of tropical genito-ulcerative diseases. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 3):78-83. </ref><ref name="Single dose azithromycin for the treatment of chancroid: a randomized comparison with erythromycin.">Tyndall MW, Agoki E, Plummer FA, Malisa W, Ndinya-Achola JO, Ronald AR. Single dose azithromycin for the treatment of chancroid: a randomized comparison with erythromycin. Sex Transm Dis 1994;21:231-234. </ref><ref name="Comparison of azithromycin and ceftriaxone for the treatment of chancroid.">Martin DH, Sargent SJ, Wendel GD Jr, McCormack WM, Spier NA, Johnson RB. Comparison of azithromycin and ceftriaxone for the treatment of chancroid. Clin Infect Dis 1995;21:409-414. </ref>

또는
⋅Ceftriaxone 250mg 근육주사 단회 요법<ref name="European Branch of the International Union against Sexually Transmitted Infection and the European Offi ce of the World Health Organization.">Roest RW, van der Meijden WI; European Branch of the International Union against Sexually Transmitted Infection and the European Offi ce of the World Health Organization. European guideline for the management of tropical genito-ulcerative diseases. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 3):78-83. </ref><ref name="Comparison of azithromycin and ceftriaxone for the treatment of chancroid.">Martin DH, Sargent SJ, Wendel GD Jr, McCormack WM, Spier NA, Johnson RB. Comparison of azithromycin and ceftriaxone for the treatment of chancroid. Clin Infect Dis 1995;21:409-414. </ref><ref name="Ceftriaxone no longer predictably cures chancroid in Kenya">Tyndall M, Malisa M, Plummer FA, Ombetti J, Ndinya-Achola JO, Ronald AR. Ceftriaxone no longer predictably cures chancroid in Kenya. J Infect Dis 1993;167:469-471. </ref>
또는
⋅Ciprofloxacin 500mg 1회 2회 3일 요법<ref name="A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of single-dose ciprofloxacin versus erythromycin for the treatment of chancroid in Nairobi, Kenya.">Malonza IM, Tyndall MW, Ndinya-Achola JO, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of single-dose ciprofloxacin versus erythromycin for the treatment of chancroid in Nairobi, Kenya. J Infect Dis 1999;180:1886-1893. </ref>
또는
⋅Erythromycin 500mg 1일 3회 경구 7일 요법
 다른 항균제는 내성균의 가능성 때문에 우리나라에서는 권장되지 않는다.
 치료 후 궤양은 3일 이내 주관적으로 호전이 있으며, 7일 이내 객관적으로 호전된다.

==추적관찰==

===추적관찰 및 완치판정을 위한 검사===

*만약 환자가 치료에 순응하였고, 증상과 징후가 사라졌으며, 치료되지 않은 성 파트너에게 재노출되지 않았다면 ''H. ducreyi''에 대한 반복된 진단검사는 일반적으로 필요하지 않다.

===치료 후 경과===

*환자는 치료 후 3-7일 이내에 다시 내원토록 한다.

*치료 후 성기궤양은 3일 이내 주관적인 호전을 보이기 시작하며, 7일 이내에 객관적으로 호전된다.

*궤양크기가 크다면 회복은 2주 이상 걸린다.

*포경수술을 시행 받지 않은 사람이 포피에 궤양이 생긴 경우 회복이 느리다

*림프절병증은 궤양보다 회복이 느리다.

 연성하감 치료 후 호전이 없는 경우 고려해야 할 사항
⋅진단이 정확했는가?
⋅다른 성매개감염과의 동시감염은 없는가?
⋅HIV감염은 없는가?
⋅환자가 치료에 제대로 순응하였는가?
⋅항균제에 대한 ''H. ducreyi''의 내성은 없는가?

===성 파트너에 대한 통지===

*최초의 증상 이전 2주 동안 환자와 성접촉이 있었던 모든 사람들은 환자와 동일한 항균제로 치료받아야 한다. (근거수준 4)

D 증상발현 이전 2주 동안의 모든 성 파트너는 치료를 받게하는 것이 권장된다.

===다른 성매개감염에 대한 고려사항===

*연성하감으로 추정되는 모든 환자는 치료 당시와 3개월 후에 매독과 HIV 검사를 받아야 한다.

*연성하감 환자는 임균감염에 대한 검사도 받아야 한다.

*B형간염백신 미접종 연성하감환자는 백신접종의 적응증이 된다.

==참고문헌==

연성하감

2016-08-23T00:54:58Z

Seungju: /* 역학 */

==서론==

===병인===

*''Haemophilus ducreyi''

*배양조건이 까다로운 그람음성막대균이다.

===역학===

*우리나라에서는 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률에 따라 지정감염병에 속하며, 표본감시체계에 의해 전국 보건소 및 300여개 표본의료기관을 중심으로 발생현황을 파악하고 있는 성매개감염병이다. 표본감시의료기관의 의료인은 신고의 의무가 있다.

:- 신고범위: 감염병환자

:- 신고시기: 7일 이내

*연성하감은 성매개감염 관리가 잘 되지 않는 저개발국가에 흔하다. 성기궤양이 있음에도 많은 파트너를 가진 여성 (특히 치료에 제약이 있는 성매매종사자)들이 일반적인 감염원이다.<ref name="Epidemiologic, clinical, and laboratory therapeutic features of an urban outbreak of chancroid in North America.">Hammond GW, Slutchuk M, Scatliff J, Sherman E, Wilt JC, Ronald AR. Epidemiologic, clinical, and laboratory therapeutic features of an urban outbreak of chancroid in North America. Rev Infect Dis 1980;2:867-879.</ref><ref name="Eradicating chancroid.">Steen R. Eradicating chancroid. Bull World Health Organ 2001;79:818-826. </ref>

*개발국가에서는 아주 드물고 해외여행 중 발생할 수 있으며 성 파트너로 전파시킬 수 있다.<ref name="Epidemiologic, clinical, and laboratory therapeutic features of an urban outbreak of chancroid in North America.">Hammond GW, Slutchuk M, Scatliff J, Sherman E, Wilt JC, Ronald AR. Epidemiologic, clinical, and laboratory therapeutic features of an urban outbreak of chancroid in North America. Rev Infect Dis 1980;2:867-879.</ref>

*연성하감은 오직 궤양을 가진 사람에 의해서만 전파된다. 활동성 질병없이 전염될 수 있는 연성하감의 잠복감염원(latent reservoir)은 없는 것으로 알려져 있다.

*피임기구를 사용하지 않는 보균자와 성교를 가진 자의 발병률은 높으며, 그 위험도는 노출된 남성 또는 여성의 50% 이상이다.

*연성하감이 만연한 지역에서 연성하감 환자의 10%는 단순포진바이러스 감염이 동시에 있다. 또한 매독균도 H. ducreyi와 동시감염되는 경우가 있다.

*연성하감이 만연한 지역에서 HIV 이환율이 매우 높고 H. ducreyi와HIV감염이 동시에 있는 사람과 성접촉이 있는 경우 HIV 전파위험이 10-50배 정도 증가한다.<ref name="Eradicating chancroid.">Steen R. Eradicating chancroid. Bull World Health Organ 2001;79:818-826. </ref><ref name="Female to male transmission of human immunodefi ciency virus type 1: risk factors for seroconversion in men.">Cameron DW, Simonsen JN, D'Costa LJ, et al. Female to male transmission of human immunodefi ciency virus type 1: risk factors for seroconversion in men. Lancet 1989;2:403-407. </ref><ref name="Immunopathogenesis of Haemophilus ducreyi infection (chancroid).">Spinola SM, Bauer ME, Munson RS Jr. Immunopathogenesis of Haemophilus ducreyi infection (chancroid). Infect Immun 2002:70:1667-1676. </ref>

 연성하감과 HIV감염이 동시에 있는 사람과 성접촉이 있는 경우 HIV 전파위험이 10-50배 정도 증가한다.

===임상소견===

====소견====

*잠복기는 5-14일 이다.

*처음 구진이 발생하고, 빠르게 1개 이상의 많은 농포로 발전한다. 이것이 파열되면 급속히 출혈되고 고통스러우면서 고름이 있는 육아종염증을 가진 궤양을 형성한다.

*남성에서는 음경의 포피, 귀두의 관상고랑, 음경몸체에 주로 궤양이 발생한다.

*여성에서는 외부생식기에 넓게 궤양이 발생할 수 있으며, 질이나 자궁경부에는 드물다.

*특히 여성에서는 다발성 궤양이 흔히 관찰된다.

*환자의 30%는 통증이 있는 서혜부림프절염이 발생되고, 림프절이 곪을 수 있고, 중심이 무르기도 하며, 자연적으로 파열될 수도 있다.

*연성하감은 다른 성기궤양질환 특히 1기매독과 비슷한 양상을 보인다. 그러나 연성하감 병변은 통증이 있는 것에 반해 전형적인 1기매독의 하감(chancre)은 아프지 않다.

*연성하감은 생식기로부터 거의 확대되지 않고 전신질환을 일으키지 않는다.<ref name="Chancroid and Haemophilus ducreyi: an update.">Trees DL, Morse SA. Chancroid and Haemophilus ducreyi: an update. Clin Microbiol Rev 1995;8:357-375. </ref>

====증상 및 징후====

[[File:Chancroid_1.3.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====성기궤양질환의 감별====

*성기궤양을 보이는 환자에서 감별이 필요한 질환은 다음과 같다.

:- 1기매독

:- 성기단순포진

:- 연성하감

:- 성병림프육아종 (Lymphogranuloma venereum)

:- 서혜부육아종 (Granuloma inguinale, Donovanosis)

===임상사진===

 
 
 
 
 
 
 

==핵심 권장사항==

===검사===

D 비전형적인 병변일 경우에는 임상적 진단을 피하고 진단을 위한 검사를 시행하는 것이 권장된다.
D 1기매독의 ''T. pallidum''에 대한 암시야 검사 또는 direct fluorescent antibody test와 HSV에 대한 배양을 시행하여 성기궤양병의 다른
원인을 배제해야 한다.
D ''H. ducreyi''의 진단에 있어 유용한 혈청학적 검사는 없다.
D ''H. ducreyi''에 대한 배양은 특별한 배지를 요구한다. 궤양의 기저부에서 검체를 수집하여 thioglycolate hemin-based 운반배지에 넣어야 한다.

===치료===

A Ciprofloxacin 500mg 1회 2회 경구 3일 요법, 90% 이상의 치료효과를 가진다.
A Erythromycin 500mg 1일 3회 경구 7일 요법, 또한 90% 이상의 치료효과를 나타내지만 순응도가 나쁘다.
A Azithromycin 1g 경구 단회 요법, 90% 이상의 치료효과를 가진다.
A Ceftriaxone 250mg 근육주사 단회요법은 치료에 성공적이지만, HIV 감염인에서는 치료효과가 떨어진다.

===추적관찰===

D 만약 권장요법으로 치료받았고 증상과 징후가 사라졌으며 치료되지 않은 파트너에게 재노출되지 않았다면 ''H. ducreyi''에 대한 반복된 진단검사는
추천되지않는다.

==진단==

*성기궤양질환의 감별에 있어서 임상적 진단은 민감도와 특이도가 낮다.

*따라서 특징적인 병변이 관찰되지 않거나 비전형적인 병변인 경우 다른 성기궤양질환 또는 피부질환과 쉽게 혼동되는 경우가 있으므로 전형적이지 않은 증상일 경우에는 임상적 진단을 되도록 피하는 것이 좋다. (근거수준 4)

D 비전형적인 병변일 경우에는 임상적 진단을 피하고 진단을 위한 검사를 시행하는 것이 권장된다.

 하지만 진단적 검사가 쉽지않기 때문에 다른 성기궤양질환과의 감별을 통해 임상적 진단을 내려야 하는 경우가 많다.

===검사방법의 선택===

*병변에서 직접 ''H. ducreyi''를검출하는방법이유일하다.

*''H. ducreyi''의 진단에 있어 유용한 혈청학적 검사는 없다. 다만 그람염색에서 “school of fish” 모양이 보이면 진단에 도움이 된다.

====배양검사====

*''H. ducreyi''의 배양에는 전용 운반배지 및 배양배지가 필요하다. 하지만 이들은 쉽게 이용되는 것이 아니기 때문에 검사실과 상의하여 검사를 결정한다.

*검체의 수집은 궤양의 기저부에서 시행한다. 먼저 고름이나 딱지를 제거하기 위하여 멸균생리식염수로 병소를 세척한 후 액체배지를 축인 면봉으로 기저부를 문질러 검체를 채취한다.

*사용되는 운반배지는 thioglycolate hemin-based 배지이며, 배양배지가 준비되는 동안 균이 생존할 수 있다. (4℃에서 2-3일 동안 생존가능)<ref name="A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of single-dose ciprofloxacin versus erythromycin for the treatment of chancroid in Nairobi, Kenya.">Malonza IM, Tyndall MW, Ndinya-Achola JO, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of single-dose ciprofloxacin versus erythromycin for the treatment of chancroid in Nairobi, Kenya. J Infect Dis 1999;180:1886-1893. </ref>

*배양배지로는 Mueller Hinton agar가 사용될 수 있으며, 습도가 조절되는 32℃ 5% CO2 incubator가 가장 이상적인 배양조건이다.

*감별을 위해 1기매독의 T. pallidum에 대한 암시야현미경검사 또는 직접형광항체검사 등과 단순포진바이러스에 대한 배양을 동시에 시행하여 성기궤양질환의 다른 원인을 배제하는 것이 권장된다.

====PCR====
*PCR과 같은 핵산증폭검사가 ''H. ducreyi''의 DNA를 검출하는데 사용될 수 있으며, ''T. pallidum''과 HSV를 동시에 증폭하는 multiplex PCR을 이용한다면 다른 성기궤양질환과의 감별진단도 가능하다.

===진단기준===

*진단적 검사가 필요함에도 불구하고 그 방법이 쉽지않기 때문에 다른 성기궤양질환과의 감별을 통해 임상적 진단을 내려야 하는 경우가 많다. (근거수준 4)

D ․1개 이상의 통증성 성기궤양이 있고,
․궤양삼출액의 암시야 현미경검사에서 ''T. pallidum'' 감염의 증거가 없거나 궤양발생 후 최소 7일 후에 시행한 혈청학적 검사에서 음성반응을 보이고,
․연성하감의 임상양상, 즉 성기궤양 및 국소림프절종대가 있으며,
․단순포진바이러스 검사가 음성이면 추정진단을 내릴 수 있다.

==치료==

===치료의 시작===

*효과적인 치료는 연성하감을 완치시키고, 증상을 완화시키며, 성 파트너로의 전파을 예방한다.

===권장요법===

A 연성하감의 권장 항균제 요법
⋅Azithromycin 1g 경구 단회 요법<ref name="European Branch of the International Union against Sexually Transmitted Infection and the European Offi ce of the World Health Organization.">Roest RW, van der Meijden WI; European Branch of the International Union against Sexually Transmitted Infection and the European Offi ce of the World Health Organization. European guideline for the management of tropical genito-ulcerative diseases. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 3):78-83. </ref><ref name="Single dose azithromycin for the treatment of chancroid: a randomized comparison with erythromycin.">Tyndall MW, Agoki E, Plummer FA, Malisa W, Ndinya-Achola JO, Ronald AR. Single dose azithromycin for the treatment of chancroid: a randomized comparison with erythromycin. Sex Transm Dis 1994;21:231-234. </ref><ref name="Comparison of azithromycin and ceftriaxone for the treatment of chancroid.">Martin DH, Sargent SJ, Wendel GD Jr, McCormack WM, Spier NA, Johnson RB. Comparison of azithromycin and ceftriaxone for the treatment of chancroid. Clin Infect Dis 1995;21:409-414. </ref>

또는
⋅Ceftriaxone 250mg 근육주사 단회 요법<ref name="European Branch of the International Union against Sexually Transmitted Infection and the European Offi ce of the World Health Organization.">Roest RW, van der Meijden WI; European Branch of the International Union against Sexually Transmitted Infection and the European Offi ce of the World Health Organization. European guideline for the management of tropical genito-ulcerative diseases. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 3):78-83. </ref><ref name="Comparison of azithromycin and ceftriaxone for the treatment of chancroid.">Martin DH, Sargent SJ, Wendel GD Jr, McCormack WM, Spier NA, Johnson RB. Comparison of azithromycin and ceftriaxone for the treatment of chancroid. Clin Infect Dis 1995;21:409-414. </ref><ref name="Ceftriaxone no longer predictably cures chancroid in Kenya">Tyndall M, Malisa M, Plummer FA, Ombetti J, Ndinya-Achola JO, Ronald AR. Ceftriaxone no longer predictably cures chancroid in Kenya. J Infect Dis 1993;167:469-471. </ref>
또는
⋅Ciprofloxacin 500mg 1회 2회 3일 요법<ref name="A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of single-dose ciprofloxacin versus erythromycin for the treatment of chancroid in Nairobi, Kenya.">Malonza IM, Tyndall MW, Ndinya-Achola JO, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of single-dose ciprofloxacin versus erythromycin for the treatment of chancroid in Nairobi, Kenya. J Infect Dis 1999;180:1886-1893. </ref>
또는
⋅Erythromycin 500mg 1일 3회 경구 7일 요법
 다른 항균제는 내성균의 가능성 때문에 우리나라에서는 권장되지 않는다.
 치료 후 궤양은 3일 이내 주관적으로 호전이 있으며, 7일 이내 객관적으로 호전된다.

==추적관찰==

===추적관찰 및 완치판정을 위한 검사===

*만약 환자가 치료에 순응하였고, 증상과 징후가 사라졌으며, 치료되지 않은 성 파트너에게 재노출되지 않았다면 ''H. ducreyi''에 대한 반복된 진단검사는 일반적으로 필요하지 않다.

===치료 후 경과===

*환자는 치료 후 3-7일 이내에 다시 내원토록 한다.

*치료 후 성기궤양은 3일 이내 주관적인 호전을 보이기 시작하며, 7일 이내에 객관적으로 호전된다.

*궤양크기가 크다면 회복은 2주 이상 걸린다.

*포경수술을 시행 받지 않은 사람이 포피에 궤양이 생긴 경우 회복이 느리다

*림프절병증은 궤양보다 회복이 느리다.

 연성하감 치료 후 호전이 없는 경우 고려해야 할 사항
⋅진단이 정확했는가?
⋅다른 성매개감염과의 동시감염은 없는가?
⋅HIV감염은 없는가?
⋅환자가 치료에 제대로 순응하였는가?
⋅항균제에 대한 ''H. ducreyi''의 내성은 없는가?

===성 파트너에 대한 통지===

*최초의 증상 이전 2주 동안 환자와 성접촉이 있었던 모든 사람들은 환자와 동일한 항균제로 치료받아야 한다. (근거수준 4)

D 증상발현 이전 2주 동안의 모든 성 파트너는 치료를 받게하는 것이 권장된다.

===다른 성매개감염에 대한 고려사항===

*연성하감으로 추정되는 모든 환자는 치료 당시와 3개월 후에 매독과 HIV 검사를 받아야 한다.

*연성하감 환자는 임균감염에 대한 검사도 받아야 한다.

*B형간염백신 미접종 연성하감환자는 백신접종의 적응증이 된다.

==참고문헌==

첨규콘딜롬

2016-08-23T00:54:31Z

Seungju: /* 국내 */

==서론==

===병인===

*인간유두종바이러스 (human papillomavirus, HPV) 감염에 의해 일어나는 양성 항문생식기사마귀 (warts)

*90% 이상 대부분 HPV 6형 또는 11형과 관련있다.<ref name="Papillomavirus infection of the anogenital region: correlation between histology, clinical picture and virus type.">Gross G, Ikenberg H, Gissmann L, et al. Papillomavirus infection of the anogenital region: correlation between histology, clinical picture and virus type. J Invest Dermatol 1985;85:147-52.</ref>

*눈에 보이는 사마귀를 가진 환자들은 발암성 고위험 HPV 16형, 18형과 동시에 감염되었을 수 있으며, 이들은 상피내암(intraepithelial neoplasia, IN)과 항문생식기암과 연관된 무증상 병변을 일으킬 수 있다.<ref name="Papillomavirus infection of the anogenital region: correlation between histology, clinical picture and virus type.">Gross G, Ikenberg H, Gissmann L, et al. Papillomavirus infection of the anogenital region: correlation between histology, clinical picture and virus type. J Invest Dermatol 1985;85:147-52.</ref><ref name="Epidemiology of human papillomavirus infections and genital neoplasia.">Syrjänen K, Syrjänen S. Epidemiology of human papillomavirus infections and genital neoplasia. Scand J Infect Suppl 1990;60:7-17. </ref><ref name="Long-term consequences of genital HPV infections in women">Syrjänen KJ. Long-term consequences of genital HPV infections in women. Ann Med 1992;24:233-45. </ref>

[[File:Condyloma Acuminata_1.1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]
<ref name="Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer.">Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med 2003;348:518-527. </ref>

===역학===

====일반적 특성====

*HPV는 가장 흔한 성매개감염 중 하나이다.<ref name="Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papillomavirus infection.">Franco EL, Duarte-Franco E, Ferenczy A. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papillomavirus infection. CMAJ 2001;164:1017-1025. </ref>

*바깥으로 자라는 사마귀의 잠복기는 1-8개월이다.

*성인 인구의 70%는 일생 동안 적어도 한번의 생식기 HPV 감염을 경험한다.<ref name="Epidemiology of genital human papillomavirus infection.">Koutsky LA, Galloway DA, Holmes KK. Epidemiology of genital human papillomavirus infection. Epidemiol Rev 1988;10:122-163. </ref>

*HPV 감염은 종종 이른 시기에 일어나며 (15-19세),<ref name="Declining prevalence of cervicovaginal human papillomavirus infection with age is independent of other risk factors.">Burk RD, Kelly P, Feldman J, et al. Declining prevalence of cervicovaginal human papillomavirus infection with age is independent of other risk factors. Sex Transm Dis 1996;23:333-341. </ref> 이들 감염의 대부분(> 80%)은 18개월 이내에 자연적으로 치유된다.<ref name="Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women.">Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women. N Engl J Med 1998;338:423-428. </ref>

*HPV 감염은 청소년기와 젊은 성인에서 자주 일어나지만, 모든 연령의 남녀에 영향을 줄 수 있다.

*바깥으로 자라는 사마귀로 발현되는 비발암성(non-oncogenic) 혹은 저위험성 HPV는 암 발생 위험도가 낮다.

*13가지 고위험 HPV 아형들은 항문암과 음경암과 마찬가지로 자궁경부암의 원인이 된다.<ref name="Cervix Cancer Screening.">International Agency for Research on Cancer. Cervix Cancer Screening. IARC Handbooks of Cancer Prevention, vol. 10. Oxford: Oxford University Press, 2005. </ref>

*HPV의 고위험성 유전자형(genotype) 획득 후 자궁경부암의 진단까지의 평균 시간은 20년이 걸린다.<ref name="Prevalence of human papillomavirus infection in women in Busan">Shin HR et al. Prevalence of human papillomavirus infection in women in Busan, South Korea. Int J Cancer. 2003;103(3):413-421. </ref>

*한가지 HPV 유전자형의 감염으로 다른 형의 감염까지 막을 수는 없다.<ref name="Concurrent and sequential acquisition of different genital human papillomavirus types.">Thomas KK, Hughes JP, Kuypers JM, et al. Concurrent and sequential acquisition of different genital human papillomavirus types. J Infect Dis 2000;182:1097-1102. </ref><ref name="A prospective study of human papillomavirus (HPV) type 16 DNA detection by polymerase chain reaction and its association with acquisition and persistence of other HPV types.">Liaw KL, Hildesheim A, Burk RD, et al. A prospective study of human papillomavirus (HPV) type 16 DNA detection by polymerase chain reaction and its association with acquisition and persistence of other HPV types. J Infect Dis 2001;183:8-15. </ref>

*다발성 형의 HPV 동시 감염은 HPV를 가진 여성의 5-30%에서 보고되고 있다.<ref name="Cervical coinfection with human papillomavirus (HPV) types as a predictor of acquisition and persistence of HPV infection.">Rousseau MC, Pereira JS, Prado JC, Villa LL, Rohan TE, Franco EL. Cervical coinfection with human papillomavirus (HPV) types as a predictor of acquisition and persistence of HPV infection. J Infect Dis 2001;184:1508-1517. </ref>

*증상이 있는 주산기 전염은 드물지만 대부분 임상적으로 2년 이내에 나타난다. 일단 발생하면 신생아의 항문생식기와 성대 병변과 관련이 있다.<ref name="HPV infections in children.">Syrjänen S. HPV infections in children. Papillomavirus Rep 2003;14:93-109. </ref>

====국내====

*우리나라에서는 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률에 따라 지정감염병에 속하며, 표본감시체계에 의해 전국 보건소 및 300여개 표본의료기관을 중심으로 발생현황을 파악하고 있는 성매개감염병이다. 표본감시의료기관의 의료인은 신고의 의무가 있다.

:- 신고범위: 감염병환자, 의사환자 (임상적 특징 및 역학적 연관성을 고려하여 감염이 의심되나 검사방법에 의하여 해당 병원체 감염이 확인되지 아니한 자)

:- 신고시기: 7일 이내

*2003년도 발표된 자료에서는 일반 인구집단의 HPV 유병율이 10.4%로 나타났으며, 2004년도의 자료에서는 12.6%로 나타났다.<ref name="Prevalence of human papillomavirus infection in women in Busan">Shin HR et al. Prevalence of human papillomavirus infection in women in Busan, South Korea. Int J Cancer. 2003;103(3):413-421. </ref><ref name="Prevalence of human papillomavirus infection in Korean women: Risks of abnormal pap smear and cervical neoplasia.">Joo WD et al. Prevalence of human papillomavirus infection in Korean women: Risks of abnormal pap smear and cervical neoplasia. Korean J Gynecol Oncol Colposc. 2004;15(4):309-316. </ref>

*대학생을 대상으로 한 연구에서는 남자 8.7%, 여자 15.2%의 HPV 유병율을 보였다.<ref name="Prevalence and determinants of genital infection with papillomavirus, in female and male university students in Busan, South Korea">Shin HR et al. Prevalence and determinants of genital infection with papillomavirus, in female and male university students in Busan, South Korea. J Infect Dis. 2004; 190:468-476. </ref>

*이에 대해 직업여성을 대상으로 한 연구에서는 39.1-46.8%의 높은 HPV 유병율을 보였다.<ref name="Genital human papillomavirus genotyping by HPV oligonucleotide microarray in Korean commercial sex workers.">Choi BS et al. Genital human papillomavirus genotyping by HPV oligonucleotide microarray in Korean commercial sex workers. J Med Virol. 2003:71(3):440-445. </ref><ref name="Prevalence of HPV infection and HPV Genotype Spectrum among Sexually High-Risk Woman in Busan.">Min SK et al. Prevalence of HPV infection and HPV Genotype Spectrum among Sexually High-Risk Woman in Busan. Korean J Life Science. 2009:19;234-240. </ref>

*첨규 콘딜롬에 대한 유병율은 보고된 자료가 거의 없으나 2009년 국내 비뇨기과와 산부인과 내원환자를 대상으로 한 역학조사에서 첨규콘딜롬의 유병률은 0.37%(남자 0.77%, 여자 0.19%)였다.<ref name="바이러스성 성병 유병률 및 역학적 특성 연구">이승주, 조용현. 바이러스성 성병 유병률 및 역학적 특성 연구. 질병관리본부; 2009. </ref>

*한국 남성의 음경의 침윤성 편평세포암 조직에서 HPV DNA가 50%에서 검출되고 모두가 HPV DNA 16형 이었다는 보고가 있다.<ref name="Detection of human papillomavirus DNA in invasive squamous cell carcinoma of the penis using polymerase chain reaction and in situ hybridization.">Park YI, Lim JH, Oh BY, Ryu SB, Choi C, Park CS. Detection of human papillomavirus DNA in invasive squamous cell carcinoma of the penis using polymerase chain reaction and in situ hybridization. Korean J Urol 1997;38:823-831. </ref>

====국외====

*최근 미국의 HPV 유병율은 26.8%로 보고되고 있고 연령층으로는 20-24세에서 44.8%로 가장 높은 유병율이 관찰되었다.<ref name="Prevalence of HPV infection among females in the United States.">Dunne EF, Unger ER, Sternberg M et al. Prevalence of HPV infection among females in the United States. JAMA 2007;297:813-819. </ref>

*전세계적으로 첨규콘딜롬의 매년 발생율은 20-24세에서 1.2%로 알려져 있다.<ref name="Human papillomaviruses and genital disease.">Ahmed AM, Madkan V, Tyring SK. Human papillomaviruses and genital disease. Dermatol Clin 2006;24:157-165. </ref>

*임상적으로 확인되는 저위험성 HPV의 외부 생식기 사마귀는 미국 인구의 성생활이 활발한 성인 (15-49세)의 1% 이내이다.<ref name="Human papillomavirus infections in women with HIV disease: prevalence, risk, and management.">Jay N, Moscicki AB. Human papillomavirus infections in women with HIV disease: prevalence, risk, and management. AIDS Read 2000;10:659-668. </ref>

===예방===

*콘돔이 HPV의 성매개전염을 확실하게 예방하지는 못할지라도 생식기사마귀와 자궁경부이형성증 (cervical dysplasia), 침윤성 자궁경부암 (invasive cervical cancer)의 일부 공동 위험인자들은 막을 수 있다.<ref name="Do condoms prevent genital HPV infection, external genital warts, or cervical neoplasia? A meta-analysis.">Manhart LE, Koutsky LA. Do condoms prevent genital HPV infection, external genital warts, or cervical neoplasia? A meta-analysis. Sex Transm Dis 2002;29:725-735. </ref> 게다가 콘돔은 세균성 성매개감염의 전염을 효과적으로 예방한다.

*HPV 감염환자와 위험감소에 대해 다음내용을 상담하여야 한다:

:- HPV 유전자형들과 가능한 증상들을 포함한 질병의 자연경과.

:- 재발 가능성.

:- 성매개 전염의 가능성.

*HPV 감염의 역학에서 일관되게 나타나는 유일한 위험인자는 평생 동안의 성 파트너의 수이다. 그밖에 자궁경부암에서 추정되는 공동 위험인자는 다음과 같다.

:- 담배흡연과 간접흡연

:- 경구피임제의 장기간 사용 (5년 이상)

:- 다빈도 임신

:- 다른 성매개감염 (예를 들어 클라미디아감염증, HSV-2, HIV).

:- 불충분한 식사

:- 면역억제상태 (예를 들어 HIV/AIDS, 장기 이식과 면역억제제 치료).

:- 다수의 성 파트너들, 어린 나이의 성경험과 HPV 감염된 상대와의 성관계

:- 유전적 감수성: p53과 같은 세포조절 유전자들의 다형태성 (polymorphisms)

===국내 HPV 예방백신===

*우리나라에서 사용이 허가된 여러 HPV 백신이있다. HPV 16형및 18형감염을예방하는2가백신(서바릭스®), 6, 11, 16 및 18형감염을 예방하는 4가백신(가다실®), 그리고6, 11, 16 및 18형에 31, 33 , 45, 52 및 58형이 추가된 9가 백신(가다실®9)이다. 2가및4가백신은모든 자궁경부암의 66 %를차지하는 HPV16 및 18형에대한예방을제공한다.2016년 새롭게 허가된 9가백신은16 및 18형 이외로 자궁경부암의 15%를차지하는 5개의추가유형을예방한다. 또한 4가 및 9가 백신은생식기사마귀의 90%의원인이되는 6 및 11형을 예방한다.<ref name="Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).">Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, et al. Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR RecommRep 2014;63(No. RR-05). </ref>(근거수준 1)

*HPV 백신은 첫 성경험 이전에 접종하는게 가장 효과적이다. 하지만 성경험 이후에도 백신 접종으로 얻을 수 있는 HPV 예방효과가 충분히 존재하므로, 성경험에 유무에 관계없이 접종이 권장된다.<ref name="Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).">Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, et al. Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR RecommRep 2014;63(No. RR-05). </ref>임신부에서는 HPV 백신 접종이 권장되지 않는다.

*HPV 백신은 HPV 감염을 치료하는 것은 아니며, 향후 일어날 수 있는 새로운 감염을 예방하는 것이다. 항문생식기 사마귀의 병력, Pap/HPV 검사 이상소견, 항문생식기의 전구암 병력이 있더라도 HPV 백신의 효과를 기대할 수 있으므로 접종이 권장된다.<ref name="Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).">Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, et al. Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR RecommRep 2014;63(No. RR-05). </ref>

A 11-12세 여아에서 자궁경부암 예방을 위해 HPV 백신 접종이 권장된다. 백신 접종시기는 9세부터 가능하다.
A 9-12세의 접종시기를 놓치거나 접종을 종료하지 못한 여아나 여성은 13-26세에 HPV 백신 접종이 권장된다.
A 성경험 유무에 관계없이 HPV 백신 접종이 권장된다.
A HPV 감염 병력에 관계없이HPV 백신 접종이 권장된다.

*HPV 백신은 여성 뿐만 아니라 남성에서도 권장되며, 이전의 HPV 감염 병력에 상관없이 백신의 효과를 기대할 수 있다.<ref name="Use of 9-Valent Human Papillomavirus (HPV) Vaccine: Updated HPV Vaccination Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices.">CDC. Use of 9-Valent Human Papillomavirus (HPV) Vaccine: Updated HPV Vaccination Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64:300-304. </ref>

A 남성에서는 4가 또는 9가 HPV 백신 접종이 권장된다. 백신 접종시기는 9세부터 가능하며, 11-12세 접종이 권장된다.
A 9-12세의접종시기를 놓치거나 접종을 종료하지 못한 청소년이나 남성은 13-26세에 4가 또는 9가 HPV 백신 접종이 권장된다.
A 27세 이상의 남성이라도 동성애 등의 HPV 감염 위험인자를 가지는 경우에는4가 또는 9가 HPV 백신 접종이 권장된다.

===임상소견===

*대부분의 첨규콘딜롬은 자각증상이 없고 무증상이다.

*신체검사에서 첨규콘딜롬의 위치, 수 그리고 형태를 평가한다.

*위치

:- 여성: 자궁경부, 질, 음문(vulva), 항문

:- 남성: 성기, 항문, 회음부, 음낭, 치골상부

*수

:- Single = 1개

:- Few = 1-5개

:- Multiple = > 5개

:- Extensive = > 10개 또는 큰 부피나 면적

*형태

:- 습한 피부/점막의 부드러운 증식형 (hyperplastic)

:- 건조한 피부의 각질화된 고착형 (sessile keratotic)

:- 광범위성 (extensive)

====다발성 발생====

*단일성으로 나타날 수 있으나 대부분 다발성으로 나타난다. (1-10mm 직경으로 5-15개의 병변)

*첨규콘딜롬은 면역억제환자와 당뇨 환자에서 큰 판상으로 합쳐지기도 한다.

*남성에서 첨규콘딜롬의 가장 흔한 위치는 음경 혹은 항문이다.

*포경수술 안한 남성에서는 음경포피 공간 (음경귀두, 관상구, 주름띠, 포피의 안쪽 면)이 가장 흔하고 포경한 남성에서는 음경몸통에서 흔하다.<ref name="Clinical presentation of genital warts among circumcised and uncircumcised heterosexual men attending an urban STD clinic.">Cook LS, Koutsky LA, Holmes KK. Clinical presentation of genital warts among circumcised and uncircumcised heterosexual men attending an urban STD clinic. Genitourin Med 1993;69:262-264. </ref> 또한 음낭, 사타구니, 회음부와 항문 주위에도 발생할 수 있다.

*여성에서 첨규콘딜롬의 가장 흔한 위치는 자궁경부, 질, 외음부 혹은 항문이다. 특히 음순소대, 소음순, 대음순, 음핵, 요도구, 회음부, 항문 주위, 전정, 질구, 처녀막, 질과 외자궁경부에 흔하다.<ref name="Epidemiology of human papillomavirus infections and genital neoplasia.">Syrjänen K, Syrjänen S. Epidemiology of human papillomavirus infections and genital neoplasia. Scand J Infect Suppl 1990;60:7-17. </ref><ref name="Long-term consequences of genital HPV infections in women">Syrjänen KJ. Long-term consequences of genital HPV infections in women. Ann Med 1992;24:233-45. </ref><ref name="Condyloma acuminatum in Rochester, Minn, 1950-978.">Chuang T-Y, Perry HO, Kurland LT, et al. Condyloma acuminatum in Rochester, Minn, 1950-978. I. Epidemiology and clinical features. Arch Dermatol 1984;120:469-475. </ref>

*요도구에는 남성의 20-25%, 여성의 4-8%에서 발생한다.<ref name="Epidemiology of human papillomavirus infections and genital neoplasia.">Syrjänen K, Syrjänen S. Epidemiology of human papillomavirus infections and genital neoplasia. Scand J Infect Suppl 1990;60:7-17. </ref><ref name="Natural history of genital warts.">Oriel JD. Natural history of genital warts. Br J Ven Dis 1971;47:1-13. </ref>

*항문사마귀는 dentate line 근위부에서는 거의 발견되지 않는다. 항문내 사마귀는 항문성교시 흔하지만<ref name="Anal human papillomavirus infection in heterosexuals with genital warts: prevalence and relation with sexual behavior.">Sonnex C, Schofield JH, Kocjan G, et al. Anal human papillomavirus infection in heterosexuals with genital warts: prevalence and relation with sexual behavior. BMJ 1991;303:1243. </ref>, 항문성교가 없더라도 발생할 수 있다.

====Multiform 형태====

*색깔은 비각질화 사마귀는 핑크 혹은 붉은색을, 과각질화 부위는 회백색, 착색 부위는 쟃빛회색에서 흑갈색까지 다양하다. 콘딜롬은 비착색성 경향을 가지나 착색되었다면 착색피부 (대음순, 음경 몸통, 치골부위, 사타구니, 회음부와 항문)에서 대부분 볼 수 있다.

*자연 경과는 사마귀의 크기와 숫자에 따라 차이가 심하지만 마지막에는 대부분 사라진다.

*임신과 함께 사마귀의 크기와 숫자가 증가할 수 있다.

*대부분의 외부생식기사마귀들은 저위험성 HPV 감염에 의해 발생한다.

====분류====

*첨규콘딜롬 (condylomata acuminate)

:- 전형적인 외부 생식기 사마귀로 항문생식기의 피부 혹은 점액질의 막에서 구진성으로 성장하여 바깥으로 자라는 양치잎 모양 혹은 꽃양배추(cauliflower) 모양으로 나타난다. 그들은 자주 다발성, 비대칭성과 다형성(polymorphic)이며 때로 출혈, 가려움증, 국소 분비물의 원인이 된다.

*상피내신생물 (intraepithelial neoplasia): bowen양구진증 (bowenoid papulosis)과 Bowen씨병 (Bowen’s disease)

:- 외부 생식기 사마귀의 흔하지 않은 소견으로 주로 HPV 16형인 암유발성 고위험 HPV와 연관된 병변이다. 이 두 병변은 임상적 근거로 구분되며, 이중 환자의 나이가 가장 중요하다. Bowen양 구진증은 25-35세에 나타나고 Bowen씨 병은 40-50세 혹은 그 이후에 나타난다. Bowen양 구진증은 구진(papular) 혹은반상(macular)병변으로 부드러운 비단과 같은 표면을 가진다. 색깔은 점막은 갈색 혹은 적색, 회백색이며 피부는 잿빛 회색에서 흑갈색을 띤다.<ref name="External genitalia: diagnosis. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human Papillomavirus Infection.">Barrasso R, Gross G. External genitalia: diagnosis. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human Papillomavirus Infection. A Clinical Atlas. Berlin-Wiesbaden: Ullstein-Mosby, 1997:291-361. </ref><ref name="Penile intraepithelial neoplasia: clinical presentation and an analysis of the physical state of human papillomavirus DNA.">Demeter LM, Stoler MH, Bonnez W, et al. Penile intraepithelial neoplasia: clinical presentation and an analysis of the physical state of human papillomavirus DNA. J Infee Dis 1993;168:38-46. </ref>

*‘Giant condyloma’ (Buschke-Lowenstein tumor)

:- HPV 6과 11과 연관된 외부 생식기 사마귀의 매우 드문 변형으로 피부구조 아래로 활발하게 자라 내려가는 특성을 가지고 있다. 양성 콘딜롬 영역이 비정형 상피세포 혹은 분화된 편평세포암 병소와 혼재하는 복잡한 조직소견을 보인다. Buschke-Lowenstein tumor를 진단하기 위해서는 종종 다발성 외과적 생검, CT 혹은 MRI가 필요하다.<ref name="Warts an HPV-related squamous cell tumours of the genitoanal area in adults. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human Papillomavirus Infections in Dermato-Venereology.">Von Krogh G, Gross G, Barrasso R. Warts an HPV-related squamous cell tumours of the genitoanal area in adults. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human Papillomavirus Infections in Dermato-Venereology. Boca Raton: CRC Press Inc, 1997:2590304. </ref>

===임상사진===

==핵심 권장사항==

===검사===

D 항문생식기사마귀를 가진 모든 여성들에 대해 질경검사가 권장된다.
D 항문사마귀를 가진 모든 환자에서 항문경검사는 권장된다.
D 비전형적인 사마귀는 감별진단을 위해 생검이 권장된다.

===치료===

A 첨규콘딜롬에서 imiquimod 5% 크림의 자가도포요법은 재발률을 낮춘다.
A 첨규콘딜롬에서 podofilox/podophyllotoxin 등은 임신부에서 금기이다..
A 병의원에서의 치료방법으로는 냉동 치료, podophyllin 10-25%, Bi- or trichloracetic acid (BCA or TCA) 80-90% 등이 1차 치료로 권장된다.
D 광범위한 생식기, 회음부 혹은 항문사마귀에는 전기소작술, CO2 레이저소작술, 수술적 제거 등이 권장된다.
D 외부 항문생식기 피부의 무증상 병변에 대한 특수치료는 추천되거나 필요하지 않다.

===예방 및 추적관찰===

A 11-12세 여아에서 자궁경부암 예방을 위해 HPV 백신 접종이 권장된다. 백신 접종시기는 9세부터 가능하다.
A 9-12세의 접종시기를 놓치거나 접종을 종료하지 못한 여아나 여성은 13-26세에 HPV 백신 접종이 권장된다.
A 남성에서는 4가 또는 9가 HPV 백신 접종이 권장된다. 백신 접종시기는 9세부터 가능하며, 11-12세 접종이 권장된다.
A 9-12세의접종시기를 놓치거나 접종을 종료하지 못한 청소년이나 남성은 13-26세에 4가 또는 9가 HPV 백신 접종이 권장된다.
D 첨규콘딜롬은 첫 3개월에 가장 자주 재발이 일어나므로 이 기간 추적관찰이 권장된다.

==진단==

===검체 수집과 검사실 검사에 의한 진단===

*검사의 목적은 적절한 진단과 치료를 위하며 성심리의 후유증을 최소하 하기 위함이다. 질병을 치료하여 HPV의 전염의 위험성을 줄일 수 있다. 동반하는 다른 성매개감염에 대한 검사도 함께 필요하다. 치료전에 단발성 혹은 다발성 병변의 위치와 범위를 기록하는 것은 이후에 원래 병변의 제거와 새 병변의 발생을 조사할 수 있게 한다.

*남녀 모두에서 강한 조명으로 항문을 포함한 외부생식기의 꼼꼼한 확인을 시행한다. 작은 병변에 대해서는 확대경을 사용하도록 한다.

*외음부상피내암 (vulval intraepithelial neoplasia (VIN)) 환자의 삼분의 일 정도는 자궁상피내암 (CIN) 혹은 질상피내암 (VAIN)과 연관이 있다.<ref name="Multifocal vulvar intraepithelial neoplasia is associated witg transcriptionally active human papillomavirus.">Van Beurden M, ten Kate FJ, Smits HL, et al. Multifocal vulvar intraepithelial neoplasia is associated witg transcriptionally active human papillomavirus. Cancer 1995;75: 2879-2884. </ref><ref name="Human papillomaviruses and multifocal genital neoplasia.">Hording U, Daugaard S, Junge J, et al. Human papillomaviruses and multifocal genital neoplasia. Int J Gynecol Pathol 1996;15:230-234. </ref>

따라서 항문생식기사마귀를 가진 모든 여성들에 대해서는 질경검사로 질 혹은 자궁 사마귀가 같이 있는지 확인하여야 한다. 외음부사마귀와는 달리 자궁 마귀는 치료할때마다 질경검사를 통한 생검으로 조직검사는 필수적이다.

D 항문생식기사마귀를 가진 모든 여성들에 대해 질경검사가 권장된다.

====요도구경검사 (Meatoscopy)====

*작은 speculum (spreader) 나 이경으로 남성 요도구의 양쪽을 면봉으로 뒤집어 fossa navicularis까지 전부 정밀검사하는 것을 요도구경검사라고한다. 약 5%의 환자는 근위부의 정확한 기술을 위해서 비뇨기과적 조사가 필요하다. 그러나 원칙적으로 요도구사마귀가 이전에 혹은 동시에 자라지 않았으면 남성환자의 후부요도는 침범되지 않는다.

====항문경검사 (Anoscopy)====

*항문경검사는 항문사마귀 환자에서 반드시 고려되어야 한다.

*첨규콘딜롬의 3분의 1의 환자에서 회음부와 항문주위 사마귀가 동시에 존재하므로 이러한 영역에 이환된 경우 항문경검사는 반드시 고려되어야 한다.

*만약 항문사마귀가 발견되면 dentate line 상부까지 확인 하여야 한다.

*항문암의 선별검사로 항문 Pap검사와 바이러스검사가 시행되어야 한다. 여기에서 양성인 환자는 high-resolution anoscopy로 임상검사를 받은 후 치료받는다. 이는 HIV 감염인에서 특히 중요하다.

====Aceto-whitening 또는 aceto-acid test====

*생식기피부에 5% acetic acid 용액을 1-3분 동안 도포하면, HPV에 감염된 상피는 백색화가 일어난다. 그러나 이 검사는 남녀 모두 높은 위양성율을 보인다.

*이 검사는 비정상 Pap검사 혹은 외부생식기사마귀를 가진 환자의 파트너라 할지라도 사마귀 혹은 무증상 병변의 선별검사로 추천되지는 않는다.

*이 검사는 질경검사에 보조하여 무증상병변을 더 잘 보이게 하기 위해 시행될 수 있다.

*생검이나 수술적 치료의 범위를 정하여 병변을 확인하는데 유용하다.

*위양성율은 염증소견으로 인하여 흔하다. (lichen sclerosus etatrophicus, lichen planus, 건선, 귀두포피염과 외음부질염, 습진, 생식기 헤르페스, 외상성 microabrasion) 이러한 병변은 aceto-acid test시 보다 거칠고 불규칙한 백색경계를 나타낸다.

====요도경검사 (Urethroscopy)====

*요도경검사는 다른 치료법에 반응하지 않는 광범위 요도사마귀 환자에서 고려될 수 있다.

===감별진단===

*HPV 감염증과 감별진단으로 고려해야 할 병변들은 다음과 같다.

[[File:Condyloma Acuminata_3.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

===조직검사===

*새롭게 생긴, 다발성, 첨규형태는 생검이 필요하지 않다. 그러나 비전형인 경우에는 감별진단을 위하여 생검이 요구된다. 또한 bowen양구진증 (bowenoid papulosis), Bowen씨병 (Bowen’s disease)과 ‘Giant condyloma’ (Buschke-Lowenstein tumor)이 의심되는 경우에는 생검이 요구된다.

*국소마취하에 생검을 시행하는데 국소마취제를 도포 후 10분 뒤 punch생검, 절제술 혹은 생검겸자를 이용하여 시행한다.

 다음 소견이 하나라도 있다면 종양을 의심해야 한다
⋅색소침착 병변
⋅출혈
⋅지속성 궤양
⋅지속성 가려움증
⋅난치성 병변
이러한 의심되는 병변을 가진 환자들은 생검이 필요하다.

==치료==

*HPV 박멸을 보장하는 치료법은 없다.

*10대와 젊은 성인의 세포성 면역 (cell-mediated immunity)이 시간이 지나면서 대부분의 HPV 감염을 박멸한다.

*사마귀는 대체로 지속율/재발율이 높지만 외부생식기사마귀 환자의 90% 이상은 치료에 관계없이 2년 이내에 완전히 사라진다. 그러나 사마귀의 소멸은 HPV 박멸을 뜻하는 것은 아니다.

 생식기사마귀나 자궁경부 편평상피내병변(squamous intraepithelial lesion, SIL)이 없을 때, 질경검사, 생검, acetic acid
도포 또는 검사실 검사로 검출된 무증상 생식기 HPV 감염은 치료가 권장되지 않는다.

*생식기 HPV감염은 흔히 자연치유되며 감염을 박멸할 수 있는 치료법은 아직 확인되지 않았다. SIL과의 혼재 시에는 조직병리학적 소견에 기초하여 치료하여야 한다.

===치료의 목표===

 눈에 보이는 생식기사마귀 치료의 일차 목표는 사마귀의 제거이다.

*치료없이 둔다면 눈에 보이는 생식기사마귀가 없어질 수 있지만, 변화 없이 남아있거나 크기와 수가 커질 수 있다. 생식기사마귀의 치료가 HPV를 감소시키지만 HPV의 박멸을 보장하지는 않는다. 치료에 의한 HPV viral DNA의 감소가 향후 전염에 영향을 주는지는 불명확하다. 생식기사마귀의 존재나 치료가 자궁경부암의 발달과 관련이 있다는 증거는 없다.

===치료방법의 선택===

*생식기사마귀의 치료는 환자의 선호, 가능한 자원, 의사의 경험에 따라 결정 되어야 한다. 다른 치료보다 나은 치료나 모든 환자나 모든 사마귀에 이상적인 단일치료에 대한 명확한 증거는 없다.

*HPV의 자연 소실의 가능성 때문에 치료에 앞서 자연치유를 기다리는 것도 가능한 대안이다.

*대부분의 환자들은 총 사마귀 영역이 0.5-1.0 cm2 이하인 10개 이하의 생식기사마귀를 가진다. 이러한 사마귀는 여러가지 치료법에 반응한다. 많은 환자에서 단일치료보다는 복합치료가 필요하며, 치료선택에 영향을 미치는 인자들은 사마귀 크기, 사마귀 수, 사마귀의 해부학적 위치, 사마귀의 형태, 환자의 선호도, 치료 비용, 간편성, 부작용, 시술자의 경험 등이다. 치료의 반응에 영향을 주는 인자들로는 면역억제의 존재와 치료의 순응도이다.

 일반적으로 각질화가 잘 되어있지 않아 부드럽고 습한 표면을 가진 사마귀는 각질화가 잘 되어있어 건조하고 단단한 표면을 가진
사마귀보다 국소치료에 반응이 좋다.

*병변의 실제적인 호전이 없으면 치료법을 바꿔야 한다. 생식기 사마귀의 대부분은 치료 3개월 이내에 반응한다. 치료에 대한 반응과 부작용은 치료기간 내내 확인되어야 한다.

*사마귀 치료가 적절하게 시행되었다면합병증은 드물게 일어난다. 환자에게는사마귀 절제술 후피부의 지속적인 색소침착저하증혹은 과다색소침착이 흔히 일어날 수 있다는 것을 미리 설명한다. 패이거나 증식된 흉터는 흔하지 않지만 일어날 수 있으며, 특히 치료와 회복 사이의기간이 충분하지 않은 경우 더 잘 일어난다. 드물게 만성 통증증후군(예를 들어 여성외음부통혹은항문통, 치료 영역의 감각과민)이 발생할 수 있으며, 직장 사마귀의 경우 배변통이나 누공이 생길 수 있다.

*치료방법은 크게 환자직접치료법(자가치료법)과 시술자치료법(외래치료법)으로 분류한다. 환자직접치료법은 환자의 가정에서 환자 스스로 시행할 수 있기 때문에 일부 환자에서 선호된다. 환자직접치료법을 효과적으로 사용하기 위해서는 치료의 순응도와 환자 스스로 모든 생식기 사마귀를 확인하고 근접할 수 있는 능력이 필요하다.

====환자자가치료법====
*Imiquimod 5% 크림이나 Podofilox/podophyllotoxin 0.5% 용액 또는 겔이 추천된다.<ref name="A randomized, controlled, molecular study of condylomata acuminata clearance during treatment with imiquimod.">Tyring SK, Arany I, Stanley MA, et al. A randomized, controlled, molecular study of condylomata acuminata clearance during treatment with imiquimod. J Infect Dis 1998;178:551-555. </ref><ref name="Double-blind randomized clinical trial of self-administered podofilox solution vehicle in the treatment of genital warts.">Kirby P, Dunne A, King DH, Corey L. Double-blind randomized clinical trial of self-administered podofilox solution vehicle in the treatment of genital warts. Am J Med 1990;88:465-470. </ref>(근거수준 1)

*그러나 아직까지 두 가지 환자자가치료법을 비교한 연구는 없다.

[[File:Condyloma Acuminata_4.2.1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====시술자치료법 (외래치료법)====

*냉동 치료,Podophyllin 10-25%, Bi- or trichloracetic acid (BCA or TCA) 80-90% 이 추천된다.<ref name="Cryotherapy versus electrocautery in the treatment of genital warts.">Simmons PD, Langlet F, Thin RN. Cryotherapy versus electrocautery in the treatment of genital warts. Br J Vener Dis 1981;57:273-274. </ref><ref name="Cryotherapy compared with trichloroacetic acid in treating genital warts.">Godley MJ, Bradbeer CS, Gellan M, Thin RN. Cryotherapy compared with trichloroacetic acid in treating genital warts. Genitourin Med 1987;63:390-392. </ref><ref name="Treatment of external genital warts comparing cryotherapy (liquid nitrogen) and trichloroacetic acid.">Abdullah AN, Walzman M, Wade A. Treatment of external genital warts comparing cryotherapy (liquid nitrogen) and trichloroacetic acid. Sex Transm Dis 1993;20:344-345. </ref>(근거수준 1)

*Podophyllin resin은 전신독성 등의 심각한 부작용 가능성으로 첨규콘딜롬 치료제로 더 이상 권장되지 않는다.<ref name="Neurologic manifestations of podophyllin toxicity.">Filley CM, Graff-Richard NR, Lacy JR, et al. Neurologic manifestations of podophyllin toxicity. Neurology 1982;32:308–11. </ref><ref name="Delayed recognition of podophyllum toxicity in a patient receiving epidural morphine.">Conard PF, Hanna N, Rosenblum M, et al. Delayed recognition of podophyllum toxicity in a patient receiving epidural morphine. Anesth Analg 1990;71:191–3. </ref><ref name="Podophyllum: suspected teratogenicity from topical application.">Karol MD, Conner CS, Watanabe AS, et al. Podophyllum: suspected teratogenicity from topical application. Clin Toxicol 1980;16:283–6. </ref>(근거수준 3)

*외래치료 시 통증 경감을 위해 리도카인 국소 마취나 리도카인과 프릴로카인 크림 혼합물이 사용될 수 있다.

*광범위한 생식기, 회음부 혹은 항문사마귀에는 전기소작술, CO2레이저소작술, 수술적 제거 등이 권장된다.<ref name="Human Papillomavirus Infection: A Clinical Atlas">Gross GE, Barasso R, eds. Human Papillomavirus Infection: A Clinical Atlas. Wiesbaden: Ullstein Mosby; 1997. </ref>(근거수준 3)

[[File:Condyloma Acuminata_4.2.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====전기소작이나 레이저소작 시 발생하는 연기 (Plume)====

*Ferenczy 등<ref name="Carbon dioxide laser enery disperses human papillomavirus deoxyribonucleic acid onto treatment fields.">Ferenczy A, Bergeron C, Richart RM. Carbon dioxide laser enery disperses human papillomavirus deoxyribonucleic acid onto treatment fields. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1271-1274. </ref>은첨규콘딜롬의레이저소작시발생하는연기에HPV 입자가 포함되어 있으며, 이 바이러스 입자가 시술자에게 전파될 수 있음을 보고하였고, Hallmo와 Naess<ref name="Laryngeal papillomatosis with human papillomavirus DNA contracted by a laser surgeon.">Hallmo P, Naess O. Laryngeal papillomatosis with human papillomavirus DNA contracted by a laser surgeon. Eur Arch Otorhinolaryngol 1991;248:425-427. </ref>는 레이저 시술의사에서 실제로 HPV와 관련된 후두유두종증 (laryngeal papillomatosis)이 발생하였다고 보고하였다. 그러므로 시술자나 시술보조자가 첨규콘딜롬의 소작 시 발생하는 연기를 흡입하는 것은 호흡기 유두종증을 유발할 수 있으므로 특별히 주의하여야 한다.

*전기소작술이나 CO2 레이저소작술을 시행할 때는 필터를 갖춘 연기흡입장치를 갖추어야하며, 시술 시 최대한 공기 중에 입자가 날리지 않도록 흡입기를 시술부위에 가깝게 하여야 한다. 또한 시술공간에 대한 적절한 환기를 유지하며, 흡입감염의 위험을 최소화 할 수 있도록 시술자는 특수 마스크를 착용하는 것이 권장된다.

D 첨규콘딜롬의 소작 시 발생할 수 있는 HPV 바이러스 입자의 흡입에 대한 보호장치가 갖추어지지 않았다면,
전기소작술이나 CO2레이저소작술은 1차 치료법으로 권장되지 않는다.

===그 밖의 치료법===

*최근 환자자가치료법으로 녹차추출물이 주성분인 sinecatechins 15% 연고가 소개되어 연구가 진행되었다.<ref name="Sinecatechins, a defined green tea extract, in the treatment of external anogenital warts: a randomized controlled trial.">Tatti S, Swinehart JM, Thielert C, et al. Sinecatechins, a defined green tea extract, in the treatment of external anogenital warts: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008;111:1371-1379. </ref><ref name="Topical Polyphenon E in the treatment of external genital and perianal warts: a randomized controlled trial.">Stockfleth E, Beti H, Orasan R, et al. Topical Polyphenon E in the treatment of external genital and perianal warts: a randomized controlled trial. Br J Dermatol 2008; 158:1329-1338. </ref><ref name="A randomized, double-blind, four-arm parallel-group, placebo-controlled Phase II/III study to investigate the clinical efficacy of two galenic formulations of Polyphenon E in the treatment of external genital warts.">Gross G, Meyer KG, Pres H, et al. A randomized, double-blind, four-arm parallel-group, placebo-controlled Phase II/III study to investigate the clinical efficacy of two galenic formulations of Polyphenon E in the treatment of external genital warts. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:1404-412. </ref>

*병변내 interferon 주입

*5% 5-Fluorouracil (5-FU) 크림

*5-Aminolaevulinic acid photodynamic therapy (ALA-PDT)

*Bacille Calmette-Gurin (BCG)

*국소 cidofovir

====무증상병변====

*환자가 자각하지 못하고 aceto-whitening 도포검사 후에 보이는 병변이다. 무증상병변은 임상적으로 사마귀의 재발이나 파트너로의 전염 모두에 영향을 주지 않는다. 따라서 특별한 치료는 필요없다.<ref name="Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Disease Control and Prevention.">Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-6):1-78. </ref>(근거수준 3)

D 외부항문생식기 피부의 무증상병변에 대한 특별한 치료는 권장되지 않고, 필요하지 않다.

====1차진료에서 병변에 따른 진료흐름도====

[[File:Condyloma Acuminata_4.2.6.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

==추적관찰==

*눈에 보이는 생식기사마귀 치료 후에는 반드시 추적검사를 시행한다. 치료방법에따라 1-4주마다 추적관찰하며, 3개월 후 치료 및 재발여부를 판정한다. 추적관찰은 환자교육과 상담을 위한 추가적인 기회를 제공하는데 도움이 된다. 여성환자들도 생식기사마귀가 없는 여성에게 추천되는 것처럼 Pap선별검사를 시행받도록 권유한다.

===다른 성매개감염에 대한 고려===

*첨규콘딜롬, 자궁경부의 이상 소견과 성매개감염 위험인자를 가진 환자에서는 클라미디아와 임균 감염의 진단을 위한 검사를 시행한다.

*HIV 검사와 상담은 권장된다.

*B형 간염 예방접종은 권장된다.

 특히 비전형적인 첨규콘딜롬소견이 있어 편평콘딜롬 (condylomata lata)와 감별이 어려울 경우에는 반드시 매독혈청검사를 시행한다.

===성 파트너에 대한 통지===

*환자 자신이 외부생식기사마귀를 가지고 있거나 Pap검사에서 이상이 있었다는 사실을 자신의 성 파트너에게 알리는 것은 권장되지만, 통지만으로 파트너의 감염위험성을 낮춘다는 증거는 없다.

*자각 증상이 없는 성 파트너의 치료나 의뢰는 권장되지 않는다.<ref name="Carbon dioxide laser enery disperses human papillomavirus deoxyribonucleic acid onto treatment fields.">Ferenczy A, Bergeron C, Richart RM. Carbon dioxide laser enery disperses human papillomavirus deoxyribonucleic acid onto treatment fields. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1271-1274. </ref>

==특수집단에서의 고려사항==

===HIV 환자===

*외부 생식기 사마귀에 대한 치료법이 HIV 감염인에서 다르지는 않다. 그러나 HIV와 같이 면역이 억제된 환자는정상면역을 가진 사람보다 더 크거나 더 많은 수의 사마귀를 가질 것이고, 치료에 잘 반응하지 않으며, 치료 후 더 자주 재발한다.<ref name="Relapses after treatment of external genital warts are more frequent in HIV-positive patients than in HIV- negative controls.">De Panfilis G, Melzani G, Mori G, Ghidini A, Graifenberghi S. Relapses after treatment of external genital warts are more frequent in HIV-positive patients than in HIV- negative controls. Sex Transmit Dis 2002;29:121-125. </ref><ref name="The impact of HIV infection and immunodeficiency on human papillomavirus type 6 or 11 infection and on genital warts.">Silverberg MJ, Ahdieh L, Munoz A, et al. The impact of HIV infection and immunodeficiency on human papillomavirus type 6 or 11 infection and on genital warts. Sex Transmit Dis 2002;29:427-435. </ref>그러므로 HIV 감염 환자들은 특별 관리가 필요하다.

*생식기 사마귀에서 발생한편평세포암종이 면역이 억제된 환자에서 더 자주 발생하므로 확진을 위한 생검이 필요하다. HIV에 감염된 동성애 남성에서 항문암의 발병이 증가하기 때문에 세포검사에 의한 항문 SIL의 선별검사가 몇몇 전문가들에 의해권장되기도 한다. 그러나 항문 상피내 신생물의 자연경과, 선별검사 방법의 신뢰도, 안전 및 치료에 대한 반응 등에 대한 증거는 제한적이다. 따라서 항문 SIL에 대한 선별검사의 필수 권장여부 결정을 위해서는 추가적인 자료가 필요하다.

===소아와 임신부 환자===

====소아====

*정신과학적 측면이 고려되어야 하며 치료가 어려울 수 있기 때문에 전문가에게 환자를 의뢰한다.

*다른 성매개감염과는 달리 첨규콘딜롬은 생식기의 특징적인 병변을 보이기 때문에 시진만으로 쉽게 진단이 가능하다. 따라서 성에 대한 인지능력이 없는 소아에서 생식기 사마귀가 발견되었을 경우에는 성적 학대에 의한 전염가능성을 고려해야 한다. 다시말해, 생식기 사마귀는 성적 접촉이 아니고서는 발생하기 어렵기 때문에 성적 접촉이 있을 수 없는 소아에서 생식기 사마귀가 보인다면 그 자체만으로 첨규콘딜롬을 가진 성인으로부터의 성적 학대를 추정할 수 있다는 것이다.하지만 다른 성매개감염들은 시진만으로 진단 가능한 특징적인 징후가 없기 때문에 이 사항을 똑같이 적용할 수 없다.

 아동 성매개감염 확진 시, 아동학대 의심 및 신고 조치
- 성매개감염 확진 시, 아동학대로 인한 감염가능성을 판단하여 의심이 되는 경우 112, 지역 아동보호전문기관 또는 관할 경찰서에 신고하여야 한다.
『아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법』 제 10조, 『아동•청소년의 성보호에 관한 법률』 제34조
※ 아동 성매개감염병 확진을 위한 검사는 특이도가 높은 검사법을 사용하며, 필요 시 재검사를 통해 위양성의 가능성을 배제해야 한다.

====임신부====

*임신과 관련된 첨규콘딜롬의 약 50%에서는 출산 후 첫 3개월에 자연적으로 퇴화된다. 따라서 사마귀가 산도를 막지 않는 한 제왕절개술은 추천되지 않는다.<ref name="Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Disease Control and Prevention.">Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-6):1-78. </ref>(근거수준 2)

 임신부의 첨규콘딜롬에서 병변이 산도를 막는 경우를 제외하고는 제왕절개술이 권장되지 않는다.

*생식기사마귀는 임신기간 동안 증식하여 자랄 수 있기 때문에 임신기간내의 치료는 완전치 않을 수 있다.

*HPV 6 과 11형은 유아와 소아에서 호흡기 유두종증(papillomatosis)의 원인이 될 수 있다. 전염 경로는태반경유인지 출생전 또는 출생 후인지 완전히 알려져 있지는 않다. 제왕절개가 유아와 소아의 호흡기 유두종증을 예방하는지에 대한 것은 분명하지 않다. 그러므로 신생아에게 단지 HPV 전염의 예방만을 위해 제왕절개를 시행하는 것은 옳지 않다. 생식기 사마귀 여성에서 제왕절개는 사마귀로 인해 골반출구가 막혔거나 질식 분만 시 과다 출혈이 예상되거나 발생하는 경우 적응증이 된다.

*생식기 사마귀를 가진 산모의 아이는 재발성 호흡기 유두종증(recurrent respiratorypapillomatosis)에 걸릴 위험이 높다.<ref name="Condyloma in pregnancy is strongly predictive of juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis.">Silverberg MJ, Thorsen P, Lindeberg H, Grant LA, Shah KV. Condyloma in pregnancy is strongly predictive of juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis. Obstet Gynecol 2003;101:645-652. </ref>하지만 제왕 절개가 이러한 위험을 예방한다는 증거는 아직 없다.

==참고문헌==

성기단순포진

2016-08-23T00:53:06Z

Seungju: /* 국내 */

==서론==

===병인===

*단순포진바이러스 (Herpes simplex virus, HSV) 제1형, 제2형

===역학===

====국내====

*우리나라에서는 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률에 따라 지정감염병에 속하며, 표본감시체계에 의해 전국 보건소 및 300여개 표본의료기관을 중심으로 발생현황을 파악하고 있는 성매개감염병이다. 표본감시의료기관의 의료인은 신고의 의무가 있다.

:- 신고범위: 감염병환자, 의사환자 (임상적 특징 및 역학적 연관성을 고려하여 감염이 의심되나 검사방법에 의하여 해당 병원체 감염이 확인되지 아니한 자)

:- 신고시기: 7일 이내

*정확한 발생빈도는 알려지지 않았으나 지난 30여년 동안 현저히 증가하는 추세이고, 2001년 표본감시전염병으로 지정된 이후 매년 600~700명이 보고되나 2005년 이후 증가양상 보이고 있으며 2010년 1,572명으로 꾸준한 증가 추세에 있다.<ref name="2009년 성병관리지침">Korea Centers for Disease Control and Prevention. 2009년 성병관리지침. 2009.</ref><ref name="Report from a Korea Centers for Disease Control and Prevention 2007">Lee JK. Report from a Korea Centers for Disease Control and Prevention 2007. KCDC, 2008;98:127-30. </ref>

*2009년 비뇨기과와 산부인과 내원환자를 대상으로 한 역학조사에서 성기 단순포진 감염증의 유병률은 0.58%였다.<ref name="바이러스성 성병 유병률 및 역학적 특성 연구">이승주, 조용현. 바이러스성 성병 유병률 및 역학적 특성 연구. 질병관리본부; 2009. </ref>

*2006년 부산지역에서 고위험군 여성을 대상으로 바이러스성 성병 감염 양상에 대해 연구한 결과 혈청 HSV-2 IgG는 23.0%에서 검출되었다.<ref name="부산지역 바이러스성 성병 감염양상 연구.">조경순, 나영란, 조현철, 이정희, 정명주. 부산지역 바이러스성 성병 감염양상 연구. 미생물학회지 2006;42(3):177-184. </ref>

*HSV-2에 대해 전라남도내 거주민에 대한 유병률 조사를 보면, 27.3%의 양성률을 보였으며 남성 23.9%, 여성 30.6%의 양성률을 나타냈다. 연령별로는 40대와 50대 여성이 각각 36.4%와 35.7%의 높은 양성률을 보였고, 20대 여자 12.1%, 30대 남성에서 10.6%대의 낮은 양성률을 보였다.<ref name="Seroprevalence of human herpes simplex virus-2 in Jeollanam-do.">Song HJ, Jeon DY, Shin MY, Park SS, Kim CM, Heo NC. Seroprevalence of human herpes simplex virus-2 in Jeollanam-do. 2005. </ref>

====국외====

*대부분 국가에서 신고대상 질병이 아니어서 전 세계적인 발생규모의 추정이 어렵다. 국가 간 현저한 차이는 있지만, 최근 HSV-1 성기 감염의 빈도와 유병률은 전 세계적으로 증가하는 추세이다.

*선진국의 경우 성병으로 내원한 환자의 6~8%를 차지하고, 성인의 항체 양성율은 5~20%로 보고되고 있다.

*미국에서는, 연간 164만 명 정도가 HSV-2에 감염되는 것으로 추정되며 (매년 73만 명의 남성과 91만 명의 여성, 또는 1,000명 당 8.4명), 12세 이상의 HSV-2 감염인은 1976년 16.4-21.9%에서 1994년 30%로 증가하였다.<ref name="Incidence of herpes simplex virus type 2 infection in the United States">Armstrong GL, Schillinger J, Markowitz L, et al. Incidence of herpes simplex virus type 2 infection in the United States. Am J Epidemiol 2001;153:912-920. </ref>

*1999년 조사한 캐나다 여성의 HSV-2항체 검사에서 15-19세 여성의 7.1%, 40-44세 여성의 28.2%에서 항체가 있는 것으로 나타났다.<ref name="Antenatal seroprevalence of Herpes simplex virus type 2 (HSV-2) in Canadian women: HSV-2 prevalence increases throughout the reproductive years.">Patrick DM, Dawar M, Cook DA, Krajden M, Ng HC, Rekart ML. Antenatal seroprevalence of Herpes simplex virus type 2 (HSV-2) in Canadian women: HSV-2 prevalence increases throughout the reproductive years. Sex Transm Dis 2001;28:424- 428. </ref> 1994,1995년 성병으로 내원한 환자의 혈청에서 HSV-1과 HSV-2의 감염은 각각 56%와 19%로 조사되었다.<ref name="Herpes simplex virus seroprevalence and risk factors in 2 Canadian sexually transmitted disease clinics.">Singh AE, Romanowski B, Wong T, et al. Herpes simplex virus seroprevalence and risk factors in 2 Canadian sexually transmitted disease clinics. Sex Transm Dis 2005;32:95- 100. </ref>생식기 병소의 배양검사에서 단순포진 바이러스가 분리된 1,790명의 여성의 58.1%와 468명의 남성의 36.7%에서 HSV-1에 감염된 것으로 조사되었다.<ref name="Predominance of herpes simplex virus type 1 from patients with genital herpes in Nova Scotia.">Forward KR, Lee SHS. Predominance of herpes simplex virus type 1 from patients with genital herpes in Nova Scotia. Can J Infect Dis 2003;14:94-96. </ref>

*성 파트너가 HSV에 감염되지 않은 경우 HSV-2감염은 남성에서 여성으로의 전파가 여성에서 남성으로 전파보다 11-17%와 3-4%로 빈도가 높은 것으로 나타났다.<ref name="Once-daily valacyclovir to reduce the risk of transmission of genital herpes.">Corey L, Wald A, Patel R, et al. Once-daily valacyclovir to reduce the risk of transmission of genital herpes. N Engl J Med 2004;350:11-20. </ref><ref name="Risk factors for the sexual transmission of genital herpes.">Mertz GJ, Benedetti J, Ashley R, Selke SA, Corey L. Risk factors for the sexual transmission of genital herpes. Ann Intern Med 1992;116:197-202. </ref>

*한 연구에 의하면 바이러스의 무증상흘림 (asymptomatic shedding) 기간에 성 접촉을 한 경우 70%에서 전파되는 것으로 나타났다.<ref name="Risk factors for the sexual transmission of genital herpes.">Mertz GJ, Benedetti J, Ashley R, Selke SA, Corey L. Risk factors for the sexual transmission of genital herpes. Ann Intern Med 1992;116:197-202. </ref>

*일부 연구에서 HSV-1 혈청 반응 양성인 여성의 경우 증상성 성기 HSV-2 감염이 55-74% 감소하는 경향이 관찰되었다.<ref name="Risk factors for the sexual transmission of genital herpes.">Mertz GJ, Benedetti J, Ashley R, Selke SA, Corey L. Risk factors for the sexual transmission of genital herpes. Ann Intern Med 1992;116:197-202. </ref><ref name="Risk of acquisition of genital herpes simplex virus type 2 in sex partners of persons with genital herpes: a prospective couple study.">Bryson Y, Dillon M, Bernstein DI, Radolf J, Zakowski P, Garratty E. Risk of acquisition of genital herpes simplex virus type 2 in sex partners of persons with genital herpes: a prospective couple study. J Infect Dis 1993;167:942-946. </ref>

===임상소견===

====소견====

*단순포진바이러스에 의한 재발성 만성 질환이다.

*평균 잠복기는 6일(1-26일)이다.

*혈청검사로 새로 진단된 HSV-2환자의 약 60%는 무증상이고 약 40%는 증상이 있다.

*특징적인 병변은 홍반성 병변위에 수포성 군집이며, 농포와 궤양 및 최종단계로 딱지의 형성까지 병변이 진행된다.

*증상이 있는 군의 약 80%가 전형적인 생식기 증상 및 징후가 나타나고, 20%는 생식기에 단순포진바이러스의 병소 없이 성기의 통증이나 요도염, 무균수막염, 자궁경부염과 같은 초감염의 합병증으로 알려진 비특이적 증상을 보인다.<ref name="Genital herpes simplex virus infections: clinical manifestations, course, and complications.">Corey L, Adams HG, Brown ZA, et al. Genital herpes simplex virus infections: clinical manifestations, course, and complications. Ann Intern Med 1983;98:958-972. </ref>

*최초감염 후 단순포진바이러스는 무증상으로 오랜 기간 동안 신경절에 잠복하며, 감염인의 면역상태가 저하될 경우 재활성화되어 신경섬유를 타고 피부에서 바이러스의 증식에 의한 병변을 나타내게 된다. 항바이러스제의 조기 사용이나 다른 어떤 치료로도 이러한 잠복성 천추감각신경절 감염을 예방할 수는 없다.

*재발은 천추신경에 의해 지배되는 조직에서 발생하는 경향이 있고, 재발시 국소적인 작열감이나 소양증(가장 흔함), 따끔거림, 모호한 불편감과 같은 전구증상이 병소가 나타나기 수분에서 수일 전 선행 될 수 있다.<ref name="The Truth about Herpes">Sacks SL. The Truth about Herpes. 4th ed. Vancouver, BC: Gordon Soule Book Publishers: 1997. </ref>

*생리주기, 감정적인 스트레스, 발열성 질환, 성행위, 수술 및 특정 약물과 같은 유발인자와 관련될 수 있다.<ref name="The Truth about Herpes">Sacks SL. The Truth about Herpes. 4th ed. Vancouver, BC: Gordon Soule Book Publishers: 1997. </ref>

*성기단순포진의 초기 평균 재발률은 개개인 별로 큰 차이가 있으나 HSV-1과 HSV-2 감염에서 각각 연간 1%와 4%로, HSV-2 감염에서 더 높다.<ref name="Recurrences after oral and genital herpes simplex virus infection.">Lafferty WE, Coombs RW, Benedetti J, et al. Recurrences after oral and genital herpes simplex virus infection. Influence of site of infection and viral type. N Engl J Med 1987;316:1444-1449. </ref> 평균적으로 매년 약 0.8%씩 재발률이 감소하는 양상을 보인다.<ref name="Clinical reactivation of genital herpes simplex virus infection decreases in frequency over time">Benedetti JK, Zeh J, Corey L. Clinical reactivation of genital herpes simplex virus infection decreases in frequency over time. Ann Intern Med 1999;131:14-20. </ref>

====임상적 분류====

=====최초발현감염 (First episode genital herpes)<ref name="Genital herpes simplex virus infections: clinical manifestations, course, and complications.">Corey L, Adams HG, Brown ZA, et al. Genital herpes simplex virus infections: clinical manifestations, course, and complications. Ann Intern Med 1983;98:958-972. </ref>=====

*증상을 처음 인지한 경우를 최초발현감염이라 하지만 실제 HSV 항체의 존재여부에 따라 최초발현감염을 다음과 같이 분류한다.

① 원발성 (Primary HSV-1 or HSV-2))

:- 단순포진 바이러스 항체가 음성인 사람에서 처음 감염되어 임상증상이 나타나는 경우이다.

② 비원발성 (Non-primary initial HSV-2)

:- 이미 단순포진 바이러스 이종(heterologous)항체를 가진 사람에서 처음 감염되어 증상이 나타난 경우이다.

:- 즉, HSV-1 항체를 가진 사람이 HSV-2에 감염되어 증상이 나타난 경우이다.

:- 일반적으로 원발성 감염보다는 증상이 경하다. 이는 기존에 존재하는 이종항체의 면역력이 있어 증상의 정도가 완화되어 나타난다.

③ 재발성 (First recognized recurrence of HSV-1 or HSV-2)

:- 임상적으로 증상이 확인된 것은 이번이 처음이지만 이미 존재하는 동종 (homologous)항체를 가진 사람에서 증상이 나타난 경우이다.

:- 예를 들면, 처음으로 인지한 성기단순포진 병변을 배양하여 HSV-2를 진단하였는데, 혈청검사에서 HSV-2 항체가 증명된 경우이다.
::이는 증상을 인지한 것은 처음이지만 확인되지 않은 과거의 HSV-2 감염이 이미 있었다는 것을 의미하며, 때로 원발성 감염과 혼동된다.

=====재발감염 (Recurrent genital herpes)<ref name="Genital herpes simplex virus infections: clinical manifestations, course, and complications.">Corey L, Adams HG, Brown ZA, et al. Genital herpes simplex virus infections: clinical manifestations, course, and complications. Ann Intern Med 1983;98:958-972. </ref>=====

*단순포진바이러스는 최초감염 후 무증상으로 오랜 기간 동안 신경절에 잠복하며, 면역저하상태가 올 경우 재활성화되어 신경섬유를 타고 병소 피부에서 바이러스의 증식에 의한 수포를 형성한다.

*이와 같은 잠복감염과 재활성화 상태가 감염인에서 평생 동안 반복하여 일어나 성기단순포진 감염 증상을 처음 호소한 환자라도 재발성 병변인 경우가 많다.

*한 연구에 의하면, 성기단순포진 증상을 처음 경험하는 환자의 10% 정도에서 과거 HSV-2 감염의 혈청학적 증거가 있고, 임상적으로도 원발성 감염과 이전에 감염되었던 환자를 구별하는 것이 어려울 수 있다.

*이때는 혈청에서 분리된 바이러스의 아형을 검사하고 아형특이항체검사를 시행하는 것은 원발성 및 비원발성 초기발현감염과 재발성 감염을 감별하는데 도움이 된다.

[[File:Genital Herpes_1.3.2.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====증상 및 징후<ref name="Genital herpes simplex virus infections: clinical manifestations, course, and complications.">Corey L, Adams HG, Brown ZA, et al. Genital herpes simplex virus infections: clinical manifestations, course, and complications. Ann Intern Med 1983;98:958-972. </ref>====

[[File:Genital Herpes_1.3.3.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====요정체====

*보통 대상포진바이러스 감염 후 수일에서 수주동안 지속되는 요정체증상이 특징적이나 성기단순포진감염 후에도 전형적인 성기수포성 병변이 생긴 후에 2-7일정도 요정체가 올 수 있다. 이 경우 천수신경절과 후방신경을 침범해서 요정체증상과 방광 무반사가 생길 수 있다.

====무증상흘림 (asymptomatic shedding)====

*무증상흘림이란 감염된 환자에서 임상징후나 증상이 없이 바이러스가 만들어지는 경우로 전염성이 있어 성매개감염 전파의 위험이 높은 시기이다.<ref name="Reactivation of genital herpes simplex type 2 infection in asymptomatic seropositive persons.">Wald A, Zeh J, Selke S, et al. Reactivation of genital herpes simplex type 2 infection in asymptomatic seropositive persons. N Engl J Med 2000;342:844-850. </ref>

*성기 HSV-2형에 감염된 여성이 HSV-1형에 감염된 여성보다 높은 무증상흘림 유병률을 가진다 (105일간의 평균 추적관찰 기간 중 55% vs. 29%).<ref name="Reactivation of genital herpes simplex type 2 infection in asymptomatic seropositive persons.">Wald A, Zeh J, Selke S, et al. Reactivation of genital herpes simplex type 2 infection in asymptomatic seropositive persons. N Engl J Med 2000;342:844-850. </ref>

*HSV-2형의 무증상흘림은 성기감염증상이 없을 때 보다 증상이 있는 경우에서 일반적이다.<ref name="Reactivation of genital herpes simplex type 2 infection in asymptomatic seropositive persons.">Wald A, Zeh J, Selke S, et al. Reactivation of genital herpes simplex type 2 infection in asymptomatic seropositive persons. N Engl J Med 2000;342:844-850. </ref><ref name="Genital shedding of herpes simplex virus among men.">Wald A, Zeh J, Selke S, et al. Genital shedding of herpes simplex virus among men. J Infect Dis 2002;186(suppl 1):S34-S39. </ref><ref name="Virologic characteristics of subclinical and symptomatic genital herpes infections.">Wald A, Zeh J, Selke S, et al. Virologic characteristics of subclinical and symptomatic genital herpes infections. N Engl J Med 1995;333:770-775. </ref>

*무증상흘림은 평균감염기간의 2%, 약1.5일 정도에서 일어났다.<ref name="Reactivation of genital herpes simplex type 2 infection in asymptomatic seropositive persons.">Wald A, Zeh J, Selke S, et al. Reactivation of genital herpes simplex type 2 infection in asymptomatic seropositive persons. N Engl J Med 2000;342:844-850. </ref><ref name="Genital shedding of herpes simplex virus among men.">Wald A, Zeh J, Selke S, et al. Genital shedding of herpes simplex virus among men. J Infect Dis 2002;186(suppl 1):S34-S39. </ref>단순포진 바이러스는 여성에서 외음부, 질, 자궁경부, 직장에서 분리되고, 남성에서는 음경, 회음부, 요도와 소변에서 분리된다.<ref name="Genital shedding of herpes simplex virus among men.">Wald A, Zeh J, Selke S, et al. Genital shedding of herpes simplex virus among men. J Infect Dis 2002;186(suppl 1):S34-S39. </ref><ref name="Virologic characteristics of subclinical and symptomatic genital herpes infections.">Wald A, Zeh J, Selke S, et al. Virologic characteristics of subclinical and symptomatic genital herpes infections. N Engl J Med 1995;333:770-775. </ref>

===임상사진===

==핵심 권장사항==

===검사===

D 비전형적인 병변일 경우에는 임상적 진단을 피하고 진단을 위한 검사를 시행하는 것이 권장된다.

===치료===

A 증상을 가진 성기단순포진 환자에는 항바이러스요법을 시행하는 것이 권장된다.
A 성기단순포진에서 바르는 국소항바이러스제는 임상적 효과가 없어 권장되지 않는다.

최초발현 성기단순포진의 항바이러스제 권장요법
⋅Valacyclovir 1g 1일 2회 경구 7일-10일 요법
또는
A ⋅Famciclovir 250mg 1일 3회 경구 7-10일 요법
또는
⋅Acyclovir 400mg 1일 3회 경구 7-10일 요법

재발성 성기단순포진의 항바이러스제 권장요법
⋅Valacyclovir 500mg 1일 2회 경구 5일 요법
또는
A ⋅Famciclovir 125mg 1일 2회 경구 5일 요법
또는
⋅Acyclovir 400mg 1일 3회 경구 5일 요법

A 임상증상이 시작되고 되도록 빠른 시간내에 항바이러스요법을 시작하여야 효과적이다.

===추적관찰===

A 병변 혹은 증상이 있는 기간 동안에 성 파트너와는 금욕하는 것이 권장된다.
A 성기단순포진 감염의 위험을 줄이기 위해 콘돔의 지속적이고 올바른 사용이 권장된다.
C 분만시점에서 산도에 명백한 성기단순포진 병변이 있다면 전문가와 상의하여 제왕절개술을 고려한다.

==진단==

===임상적 진단===

====바이러스배양검사====

*단순포진바이러스 감염의 임상적 진단을 확진하기위해 사용되는 가장 일반적인 방법이다. 민감한 검사이고 (수포검체 94%, 궤양검체 70%) 단순포진바이러스의 아형도 알 수 있다.

*수포가 있을 경우에는 25G 주사바늘로 큰 수포를 터뜨려 삼출되는 액을 면봉으로 묻히거나 주사기로 수포액을 채취한다.<ref name="Genital herpes simplex virus infections: current concepts in diagnosis, therapy and prevention.">Corey L, Holmes KK. Genital herpes simplex virus infections: current concepts in diagnosis, therapy and prevention. Ann Intern Med 1983;98:973-983. </ref>

*궤양이 있을 경우에는 궤사조직을 생리식염수로 가볍게 씻어낸 후 궤양의 바닥을 면봉으로 세게 문질러 검체를 채취한다.

*성기궤양이나 피부점막의 다른 병소가 있는 경우 진단을 위해 가장 선호되는 바이러스 검출방법이나, 재발성 질환이거나 병소가 치유되기 시작하면 민감도가 떨어진다는 단점이 있다.

*또한 단순포진바이러스는 환경에 쉽게 불안정하므로 검체의 수집, 운반 그리고 검사실의 검사능력에 따라 성공적인 배양이 결정된다.

====PCR====

*HSV DNA를 증폭하여 검출하는 방법으로 바이러스배양검사보다 훨씬 민감한 검사이고, 중추신경계나 뇌척수액의 HSV 감염진단에 가장 적합하다.

*바이러스배양검사 보다 4배 이상 민감하고, 특이도가 100%에 이른다.

*하지만 PCR을 통한 바이러스의 검출로는 감염성을 파악할 수 없다.<ref name="Genital herpes simplex virus infections: current concepts in diagnosis, therapy and prevention.">Corey L, Holmes KK. Genital herpes simplex virus infections: current concepts in diagnosis, therapy and prevention. Ann Intern Med 1983;98:973-983. </ref>

====Tzanck 도말검사====

*진단 가능한 다핵성 각질형성 거대세포가 40-68%에서 나타나고, 직접 형광항체법의 민감도는 58%로 세포 배양검사만큼 민감하나, 검사실 소견만으로 확진을 내릴 수는 없다.<ref name="Genital herpes simplex virus infections: current concepts in diagnosis, therapy and prevention.">Corey L, Holmes KK. Genital herpes simplex virus infections: current concepts in diagnosis, therapy and prevention. Ann Intern Med 1983;98:973-983. </ref><ref name="The Tzanck smear in the diagnosis of cutaneous herpes simplex.">Soloman AR, Rasmussen JE, Varani J, et al. The Tzanck smear in the diagnosis of cutaneous herpes simplex. JAMA 1984;251:633-635. </ref>

[[File:Genital Herpes_3.2.3.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====혈청학적 아형항체검사====

*원발성감염의 급성기검체에서는 단순포진바이러스 항체가 없으나, 회복기에 혈액 검체에서 항체가 존재한다면 진단할 수 있다.

*대부분의 환자에서 3~6주 내에 항체가 생성되기 시작하고, 12주에는 70% 이상에서 항체가 생성된다.<ref name="Immunity to herpesvirus infections in humans.">Lopez C, Arvin AM, Ashley R. Immunity to herpesvirus infections in humans. In: Roizman B, Whitley RJ, Lopez C, eds. The Human Herpesviruses. New York, NY: Raven Press; 1993. </ref><ref name="Ability of a rapid serology test to detect seroconversion to herpes simplex virus type 2 glycoprotein G soon after infection.">Ashley RL, Eagleton M, Pfeiffer N. Ability of a rapid serology test to detect seroconversion to herpes simplex virus type 2 glycoprotein G soon after infection. J Clin Microbiol 1999;37:1632-1633. </ref>

*HSV-2 항체의 분리는 잠재된 성기단순포진감염의 진단에 정확한 것으로 간주되나, HSV-1 항체는 무증상의 구순단순포진감염이 흔하여 성기감염 진단에 유용
하지 못하다.<ref name="Progress and pitfalls in serological testing for genital herpes">Ashley RL. Progress and pitfalls in serological testing for genital herpes. Herpes 1994;1:49-51. </ref>

====아형특이항체검사====

*최초 감염여부와 HSV-1 혹은 HSV-2 에 의한 감염을 감별할 수 있고, 아형특이항체검사는 Western blot 검사가 가장 정확하다.

*원발성 감염 초기에 나타나는 항체는 IgM이 특징적이고 이후 IgG 항체가 생성된다. 일반적으로 IgM 항체는 감염 후 수 개월 내에 소실되므로, IgM 항체의 존재는 최근의 감염을 의미한다.<ref name="Kinetics of human antibody responses to primary genital herpes simplex virus infection.">Kohl S, Adam E, Matson DO, Kaufman RH, Dreesman GR. Kinetics of human antibody responses to primary genital herpes simplex virus infection. Intervirology 1982;18:164- 168. </ref>

==치료==

===치료의 시작===

*진단된 성기단순포진의 치료는 임상적으로 중요한 증상에 맞게 이루어져야 한다.

*항바이러스요법은 증상을 가진 성기단순포진 환자에서 임상적으로 매우 효과적이다. 따라서 항바이러스제가 성기단순포진의 치료의 중심이 되어야 한다.<ref name="Double-blind placebo-controlled trial of oral acyclovir in first-episode genital herpes simplex virus infection.">Mertz GJ, Critchlow CW, Benedetti J, et al. Double-blind placebo-controlled trial of oral acyclovir in first-episode genital herpes simplex virus infection. JAMA 1984;252:1147- 1151. </ref> (근거수준 1)

A 증상을 가진 성기단순포진 환자에는 항바이러스요법을 시행하는 것이 권장된다.

*하지만 항바이러스제는 잠복해있는 바이러스를 박멸하지 못하며, 요법을 중단했을 때는 재발을 억제할 수도 없다.

*현재 사용할 수 있는 항바이러스제는 acyclovir, valacyclovir, famciclovir이다. 이 중 valacyclovir는 경구복용 시 약물흡수를 개선시킨 acyclovir의 전구약물 (prodrug)이며, 체내에서 acyclovir로 바뀌어 작용한다. Famciclovir도 경구흡수를 개선시킨 약물로 이들은 acyclovir에 비해 복용횟수를 줄일 수 있다는 장점이 있다.

*바르는 국소항바이러스요법은 임상적 효과가 증명되지 않아 권장되지 않는다.<ref name="Double-blind placebo-controlled trial of oral acyclovir in first-episode genital herpes simplex virus infection.">Mertz GJ, Critchlow CW, Benedetti J, et al. Double-blind placebo-controlled trial of oral acyclovir in first-episode genital herpes simplex virus infection. JAMA 1984;252:1147- 1151. </ref>(근거수준 1)

A 성기단순포진에서 바르는 국소항바이러스제는 임상적 효과가 없어 권장되지 않는다.

*약물요법 이외에 성기단순포진의 치료에는 환자상담과 교육이 중요한 역할을 한다. 성기단순포진의 자연경과를 설명하고 성적전파, 수직전파의 위험 및 이를 예방할 수 있는 방법들을 교육해야 한다.

*경우에 따라 진통제와 변비약 등의 대증요법이 필요할 수 있다.

*드물게 배뇨신경 침범으로 인한 요정체가 일어날 수 있으며, 이때는 도뇨관유치와 입원치료가 필요하다. 도뇨관유치가 필요할 경우에는 성기로부터의 상행감염예방 및 도뇨관유치로 인한 통증완화 등의 이유로 치골상부도뇨관이 요도도뇨관 보다 더 선호된다. (근거수준 4)

*입원치료가 필요한 상황

- 요정체로 입원한 경우 도뇨관유치

- 뇌수막 자극증세

- 극심한 증상

- 치료에 부정적인 주위환경

===최초발현 감염에 대한 치료===

*항바이러스요법은 증상을 가진 성기단순포진 환자의 증상을 경감하고 부작용을 예방하는데 매우 효과적이다. 따라서 임상적 진단만으로도 항바이러스요법을 시작할 수 있다.<ref name="Double-blind placebo-controlled trial of oral acyclovir in first-episode genital herpes simplex virus infection.">Mertz GJ, Critchlow CW, Benedetti J, et al. Double-blind placebo-controlled trial of oral acyclovir in first-episode genital herpes simplex virus infection. JAMA 1984;252:1147- 1151. </ref>(근거수준 1)

A 최초발현 성기단순포진의 항바이러스제 권장요법
⋅Valacyclovir 1g 1일 2회 경구 7일-10일 요법
또는
⋅Famciclovir 250mg 1일 3회 경구 7-10일 요법
또는
⋅Acyclovir 400mg 1일 3회 경구 7-10일 요법
또는
⋅Acyclovir 200mg 1일 5회 경구 7-10일 요법
A 입원이 필요한 심한 원발성 성기단순포진의 경우 acyclovir 5-10mg/kg을 매 8시간 간격으로 60분 이상에 걸쳐 정맥주사하고,
기간은 2-7일간 또는 실질적인 증세 호전이 있을 때까지 투여한다. 정맥주사 기간이 끝난 후에는 경구요법을 총 치료기간 10일 이상 지속한다.
A 임상증상이 시작되고 되도록 빠른 시간내에 항바이러스요법을 시작하여야 효과적이다.
⋅Valacyclovir 3일 이내
⋅Famciclovir 5일 이내
⋅Acyclovir 5-7일 이내

 Valacyclovir, famciclovir, acyclovir의 임상적 효과는 유사하다. 1일 투여횟수가 다르기 때문에 환자의 복약순응도,
가격 등을 고려하여 약제를 선택한다.

===재발성 감염에 대한 치료===

A 재발성 성기단순포진의 항바이러스제 권장요법
⋅Valacyclovir 500mg 1일 2회 경구 5일 요법
또는
⋅Famciclovir 125mg 1일 2회 경구 5일 요법
또는
⋅Acyclovir 400mg 1일 3회 경구 5일 요법
B 임상증상이 시작되고 되도록 빠른 시간내에 항바이러스요법을 시작하여야 효과적이다.
⋅Valacyclovir 12시간 이내
⋅Famciclovir 6시간 이내

 Valacyclovir, famciclovir, acyclovir의 임상적 효과는 유사하다. 1일 투여횟수가 다르기 때문에 환자의 복약순응도,
가격 등을 고려하여 약제를 선택한다.

===재발성 감염에 대한 억제요법===

*재발성 성기단순포진에 대한 억제요법의 적응증은 매 2개월 이내에 재발하거나 연 6회 이상 빈번히 재발하는 환자이다.<ref name="Contemporary antiviral drug regimens for the prevention and treatment of orolabial and anogenital herpes simplex virus infection in the normal host: four approved indications and 13 off-label uses.">Aoki FY. Contemporary antiviral drug regimens for the prevention and treatment of orolabial and anogenital herpes simplex virus infection in the normal host: four approved indications and 13 off-label uses. Can J Infect Dis. 2003;14:17-27. </ref>

*항바이러스제 억제요법은 성기단순포진의 재발을 억제하고 환자의 삶의 질을 개선시킨다.<ref name="Patients’ preference of valacyclovir once-daily suppressive therapy versus twice-daily episodic therapy for recurrent genital herpes: a randomized study.">Romanowski B, Marina RB, Roberts JN, Valtrex HS230017 Study Group. Patients’ preference of valacyclovir once-daily suppressive therapy versus twice-daily episodic therapy for recurrent genital herpes: a randomized study. Sex Transm Dis 2003;30:226- 231. </ref><ref name="Impact of suppressive antiviral therapy on the health related quality of life of patients with recurrent genital herpes infection.">Patel R, Tyring S, Strand A, et al. Impact of suppressive antiviral therapy on the health related quality of life of patients with recurrent genital herpes infection. Sex Transm Infect 1999;75:398-402. </ref>(근거수준1)

A 재발성 성기단순포진의 항바이러스제 억제요법
⋅Valacyclovir 500mg 1일 1회 경구요법
또는
⋅Valacyclovir 1g 1일 1회 경구요법 (1년에 10회 이상 재발하는 경우)
또는
⋅Famciclovir 250mg 1일 2회 경구요법
또는
⋅Acyclovir 400mg 1일 2회 경구요법

A 억제요법에 대한 안전성과 효과가 입증된 항바이러스제 투여기간은 다음과 같다.
⋅Valacyclovir 1년
⋅Famciclovir 4개월
⋅Acyclovir 6년

 우리나라의 경우 재발성 성기단순포진의 항바이러스제 억제요법은 건강보험급여 혜택을 받을 수 없다.

*억제요법이 효과적이지만 바이러스의 무증상흘림까지 완전히 억제하지는 못한다.

==추적관찰==

===추적관찰 위한 검사===

*비정상적인 재발 증상을 보이거나 치료 실패의 원인이 약제에 대한 저항성으로 의심될 때를 제외하고는 추적관찰 중 세포 배양검사는 시행하지 않는다.

===환자의 상담 및 교육===

*성기단순포진에 감염된 모든 환자와 파트너에 대한 상담 및 교육은 성기단순포진 환자 관리의 필수 요소이며, 급성기 질환이 호전되고 난 후 질환의 만성적인 측면에 대해 교육하는 것은 중요하다.

*상담의 목표는 환자가 감염에 대항하도록 돕고 성매개전파와 신생아감염을 예방하는 것이다.

*상담 및 교육에 포함될 내용은 다음과 같다.

:- 가능한 감염원인

:- 바이러스의 무증상흘림 등을 포함한 질환의 자연경과

:- 치료요법

:- 성접촉으로 인한 전파위험

:- 신생아로의 수직감염 위험

:- 예방

:- 성 파트너에 대한 통지

*질환의 자연경과, 재발가능성, 바이러스의 무증상흘림, 성매개전파 가능성 등을 중점적으로 교육해야 한다.

*구강성교를 통해 HSV-1의 성기감염 증가와 같은 여러 성병 위험인자 등에 대한 충고도 필요하다.

*재발하는 경우 항바이러스요법은 증상을 호전시키고 병소의 회복을 돕고, 억제요법은 재발빈도를 감소시키거나 증상을 약화시키고, 성매개전파 가능성을 감
소시킨다는 점을 설명한다.

*성기단순포진의 전파는 대부분 무증상흘림에 의해 발생함을 강조해야 한다. 콘돔사용과 항바이러스 제제의 억제요법은 성매개전파의 위험성을 감소시킬 수
있다는 것이 중요하다.<ref name="Risk factors for the sexual transmission of genital herpes.">Mertz GJ, Benedetti J, Ashley R, Selke SA, Corey L. Risk factors for the sexual transmission of genital herpes. Ann Intern Med 1992;116:197-202. </ref>(근거수준 1)

*무증상흘림은 HSV-2에서 보다 빈번하게 일어나고, 처음 감염 후 12개월 이내에 가장 빈번하다고 알려져 있다.

*병소로부터 바이러스의 흘림이 명백한 시기(재상피화 전까지)에 병소와 접촉을 피하는 것이 중요하다. 전구증상이 시작될 때부터 병소가 완전히 치료될 때까지 금욕적인 생활을 하는 것이 바람직하다.<ref name="Reactivation of genital herpes simplex type 2 infection in asymptomatic seropositive persons.">Wald A, Zeh J, Selke S, et al. Reactivation of genital herpes simplex type 2 infection in asymptomatic seropositive persons. N Engl J Med 2000;342:844-850. </ref><ref name="Genital shedding of herpes simplex virus among men.">Wald A, Zeh J, Selke S, et al. Genital shedding of herpes simplex virus among men. J Infect Dis 2002;186(suppl 1):S34-S39. </ref><ref name="Virologic characteristics of subclinical and symptomatic genital herpes infections.">Wald A, Zeh J, Selke S, et al. Virologic characteristics of subclinical and symptomatic genital herpes infections. N Engl J Med 1995;333:770-775. </ref>(근거수준 1)

A 병변 혹은 증상이 있는 기간 동안에 성 파트너와는 금욕하는 것이 권장된다.

*콘돔의 사용은 성기에 HSV-2 감염된 남성에서 여성으로의 성매개전파를 50% 감소시키고, 감염된 여성에서 남성으로의 전파도 비슷한 비율로 감소시킨다. 그러나, 콘돔은 지속적으로 사용하지 않는 경우가 많고, 병소의 위치에 따른 제한점, 구강성교 중 전파 위험성 등으로 제한점이 많다.<ref name="Effect of condoms on reducing the transmission of herpes simplex virus type 2 from men to women.">Wald AM, Langenberg AG, Link K, et al. Effect of condoms on reducing the transmission of herpes simplex virus type 2 from men to women. JAMA 2001;285:3100-3106. </ref>(근거수준 1)

A 콘돔의 지속적이고 올바른 사용은 성기단순포진 감염의 위험을 줄일 수 있다.

===성 파트너에 대한 통지===

*환자는 성기단순포진에 감염된 사실을 성 파트너에게 알려줘야 하고, 성 파트너 역시 HSV-1/ HSV-2에 대한 혈청학적 검사 필요성과 질환에 관한 정보를 상담하는 것이 중요하다.

*증상이 있는 성 파트너는 환자와 같은 방법으로 치료한다.

*단순포진바이러스항체에 대한 아형특이항체검사는 성 파트너에게 감염여부에 대한 정보를 주고, 또한 성기단순포진의 전파 위험에 관한 부부간 상담에 유용하게 쓰일 수 있다.

===다른 성매개감염에 대한 고려사항===

*단순포진바이러스감염인은 HIV감염과 전파의 위험을 증가시킬 수 있어 HIV검사를 반드시 고려해야 한다.

*생식기궤양은 매독, 연성하감 또는 성병림프육아종에 의해서도 발생할 수 있으므로 이들에 대한 검사와 감별도 고려해야 한다.

*클라미디아와 임균같은 그 외 성매개감염에 대한 검사도 고려해야 한다

*B형간염백신 미접종 단순포진바이러스감염인은 백신접종의 적응증이 된다.

==특수집단에서의 고려사항==

===임신부의 단순포진감염===

*단순포진바이러스감염은 매우 흔하여 가임 여성의 5%가 성기단순포진을 경험하고 30%가 HSV-2에 대한 항체를 가지고 있다. 임신 전에 성기단순포진감염이 있었던 여성의 약 80%에서 임신기간 동안 2-4회의 재발을 경험하고 약 15%에서 바이러스가 검출된다.<ref name="Management of genital infections in pregnant women.">Donders GG. Management of genital infections in pregnant women. Curr Opin Infect Dis 2006;19:55-61. </ref><ref name="Management of sexually transmitted disease during pregnancy.">Park JS. Management of sexually transmitted disease during pregnancy. J Korean Med Assoc 2008;51:897-904. </ref>

*임신동안 성기단순포진의 임상증상이 처음으로 발생하는 경우에 경구 acyclovir 제제로 치료할 수 있으나, 재발성감염의 병력이 있는 모든 임신부에 대한 acyclovir 투여는 추천되지 않는다. Acyclovir 경구 치료는 재발성 성기질환과 무증상흘림을 억제시켜 제왕절개수술의 필요성을 감소시킨다.<ref name="Characteristics of recurrent genital herpes simplex infections in pregnant women.">Harger JH, Amortegui AJ, Meyer MP, Pazin GJ. Characteristics of recurrent genital herpes simplex infections in pregnant women. Obstet Gynecol 1989;73:367-372. </ref>(근거수준2)

B 임신부의 성기단순포진에서 항바이러스제의 예방요법은 출산 시 신생아로의 수직감염 억제에 효과적이다.

*임신부에서의 acyclovir, valacyclovir 그리고 famciclovir의 전신적 사용은 안정성이 아직 확립되어 있지 않지만 임신 초기(1분기)에 사용된 acyclovir는 주요 태아 기형을 증가시키지 않는 것으로 보고되고 있으며 valacyclovir와 famciclovir에 대한 자료는 아직까지는 제한적이다.

*Acyclovir는 첫 감염된 경우나 중증의 재발성 성기단순포진의 경우에는 경구투여로, 중증의 HSV 감염의 경우에는 정맥 투여가 좋고, 임신 말기의 acyclovir 치료는 재발을 줄임으로써 제왕절개의 빈도를 줄일 수 있어서 사용되기도 한다. 하지만 성기단순포진의 기왕력이 없는 HSV 혈청 양성 여성에게 항바이러스요법을 하는 것은 바람직하지 않다.

*출산을 앞두고 원발성 감염이 된 산모가 질식 분만을 하게 되면, 신생아 단순포진 감염의 위험성이 증가된다. 재발성 감염의 경우엔 감염의 위험성이 매우 낮고, 임신 후기에 배양검사로 분만 중 바이러스흘림을 예측하는 것은 부적합하다. 세밀한 과거력에 대한 문진과 이학적 검사를 통해 성기단순포진 병소를 가진 임신부에서 제왕절개의 필요성을 고려해야 한다.

===단순포진바이러스감염과 HIV감염===

*면역결핍환자에서 단순포진바이러스감염은 지속적이고 심한 증상을 보이며, 항문주위, 음낭, 음경 피부 주위로 넓은 부위의 피부점막에 궤양이 종종 발견된다.

*병소는 통증이 있고, 비정형적으로 진단이 까다로울 수 있고, 단순포진감염의 자연경과와 모순될 수 있다.

*HIV감염 환자에서 단순포진감염 병소는 acyclovir, famciclovir 및 valaciclovir 같은 약제에 반응을 잘하지만, 표준치료 보다는 장기간 치료를 해야 하고 용량도 증가시켜야 한다. 동시에 장기적으로 억제요법을 할 수 있지만, 경우에 따라 항바이러스제에 대한 내성으로 효과가 없을 수 있다.

*성기단순포진은 HIV감염을 2배 증가시킨다.<ref name="Reduction of HIV-1 RNA levels with therapy to suppress herpes simplex virus.">Nagot N, Ouédraogo A, Foulongne V, et al. Reduction of HIV-1 RNA levels with therapy to suppress herpes simplex virus. N Engl J Med 2007;356:790-799. </ref>

===신생아 단순포진감염===

*신생아 단순포진감염의 위험요인에 대한 최근 역학적 연구에 의하면, 성기단순포진에 처음 감염되어 분만 시기까지 모체의 면역력이 충분히 형성되지 않은 경우, 항체가 신생아에게 충분히 전달되지 않은 상태로 분만하는 경우가 신생아 감염의 가장 큰 위험인자이다. 이 경우에는 9명 중 4명에서 신생아 단순포진감염이 나타난 것으로 보고되었다.<ref name="Effect of serologic status and cesarean delivery on transmission rates of herpes simplex virus from mother to infant.">Brown ZA, Wald A, Morrow RA, et al. Effect of serologic status and cesarean delivery on transmission rates of herpes simplex virus from mother to infant. JAMA 2003;289:203- 209. </ref>

*이와는 달리 과거에 성기단순포진감염이 있었던 산모의 분만 시에는 성기에 병변이 있거나 단순포진바이러스의 무증상흘림 같은 재활성화 된 경우라도 질식분만한 경우 2% (92명중 2명)에서만이 신생아 단순포진 염이 나타났다.

*따라서, 성기단순포진 과거력이 있는 여성보다는 임신 후반부에 처음 발생한 모체 감염이 신생아 단순포진감염의 위험이 더 높다.<ref name="The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy.">Brown ZA, Selke S, Zeh J, et al. The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. N Engl J Med 1997;337:509-515. </ref>

 성기단순포진 산모에서 신생아 감염의 위험도
⋅임신 후반기에 산모의 원발성 성기단순포진감염이 있다면 질식분만시 신생아감염의 위험성이 50% 이상으로 증가한다.
신생아감염이 일어난 산모의 70% 이상에서 성기단순포진의 과거력이 없었다.
⋅재발성성기단순포진 산모의 병변이나 무증상흘림이 있는 경우에는 질식분만시 2-8% 정도의 신생아감염의 위험성이 있다.

*따라서 신생아 성기단순포진 감염의 예방은 성기단순포진 과거력이 없는 산모에서 임신후반기 감염을 막는 것과 분만시 산모 병변으로부터의 전파를 막는 것에 중점을 두어야 한다.

*태아감염이 이루어지는 경로는 자궁내 5%, 분만전후 85%, 생후 10%로, 대부분의 경우 양막파수가 되거나 질식분만 시 산도에 존재하는 바이러스에 의해 감염이 된다.<ref name="Natural history of neonatal herpes simplex virus infections in the acyclovir era.">Kimberlin DW, Lin CY, Jacobs RF, et al. Natural history of neonatal herpes simplex virus infections in the acyclovir era. Pediatrics 2001;108:223-229. </ref><ref name="Neonatal herpes simplex virus infection: a report of 43 patients.">Koskiniemi M, Happonen JM, Jarvenpaa AL, Pettay O, Vaheri A. Neonatal herpes simplex virus infection: a report of 43 patients. Pediatr Infect Dis 1989;8:30-35. </ref>

*임상적으로, 신생아감염은 피부-눈-입 (skin-eye-mouth; SEM) (45%), 중추신경계 (CNS) (30%) 또는 파종성 염 (25%)으로 분류된다. 사망률은 각각 0%, 15%, 47%이고, 1년간 비정상적인 성장발달이 각각 2%, 70%, 25%에서 나타났으나, SEM감염된 소아의 30%이상에서 CNS질환으로 진행하는 등의 중복감염이 많아 정확하지 않다.<ref name="Natural history of neonatal herpes simplex virus infections in the acyclovir era.">Kimberlin DW, Lin CY, Jacobs RF, et al. Natural history of neonatal herpes simplex virus infections in the acyclovir era. Pediatrics 2001;108:223-229. </ref><ref name="Neonatal herpes simplex virus infection: a report of 43 patients.">Koskiniemi M, Happonen JM, Jarvenpaa AL, Pettay O, Vaheri A. Neonatal herpes simplex virus infection: a report of 43 patients. Pediatr Infect Dis 1989;8:30-35. </ref><ref name="Changing presentation of herpes simplex virus infection in neonates.">Whitley RJ, Corey L, Arvin A, et al. Changing presentation of herpes simplex virus infection in neonates. J Infect Dis 1988;158:109-116. </ref>

*소수포성 피부병변은 SEM감염에서 83%, CNS감염에서 68%, 신생아 파종성감염에서는 61%가 관찰되었다.<ref name="Paediatric Surveillance Program (CPSP). Epidemiology of neonatal herpes simplex virus infections in Canada.">Kropp RY, Wong T, Cormier L, Ringrose A, Embree J, Steben M, Canadian Paediatric Surveillance Program (CPSP). Epidemiology of neonatal herpes simplex virus infections in Canada. Presented at the International Society for STD Research (ISSTDR) conference 2005, Amsterdam. </ref>

*진통이 있거나 양막파수가 일어났을 당시 원발성 또는 재발성 병변이 있는 경우에는 제왕절개술을 고려한다. 하지만 분만시점에서 단순포진병변이 없거나 전구증상만 존재한다면 제왕절개술은 필요하지 않다. (근거수준 4)

D 분만시점에서 산도에 명백한 성기단순포진 병변이 있다면 전문가와 상의하여 제왕절개술을 고려한다.

*대부분의 신생아 단순포진증상은 건강한 신생아가 병원에서 퇴원한 후 시작되고, 잠복기는 1-28일 (평균 4일) 정도이다.<ref name="Natural history of neonatal herpes simplex virus infections in the acyclovir era.">Kimberlin DW, Lin CY, Jacobs RF, et al. Natural history of neonatal herpes simplex virus infections in the acyclovir era. Pediatrics 2001;108:223-229. </ref><ref name="Neonatal herpes simplex virus infection: a report of 43 patients.">Koskiniemi M, Happonen JM, Jarvenpaa AL, Pettay O, Vaheri A. Neonatal herpes simplex virus infection: a report of 43 patients. Pediatr Infect Dis 1989;8:30-35. </ref><ref name="Changing presentation of herpes simplex virus infection in neonates.">Whitley RJ, Corey L, Arvin A, et al. Changing presentation of herpes simplex virus infection in neonates. J Infect Dis 1988;158:109-116. </ref>

==참고문헌==

클라미디아감염증

2016-08-23T00:51:51Z

Seungju: /* 검체의 선택 */

==서론==

===병인===

*''Chlamydia trachomatis'', 혈청형 D부터 K

===역학===

====국내====

*우리나라에서는 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률에 따라 지정감염병에 속하며, 표본감시체계에 의해 전국 보건소 및 300여개 표본의료기관을 중심으로 발생현황을 파악하고 있는 성매개감염병이다. 표본감시의료기관의 의료인은 신고의 의무가 있다.

:- 신고범위: 감염병환자

:- 신고시기: 7일 이내

*우리나라에서는 2006년 이후 증가양상 보이고 있으며 2007년 3,196명, 2008년 3,501명으로 꾸준한 증가 추세에 있다.<ref name="2009년 성병관리지침”>Korea Centers for Disease Control and Prevention. 2009년 성병관리지침. 질병관리본부; 2009.</ref><ref name="Report from a Korea Centers for Disease Control and Prevention 2007”>Lee JK. Report from a Korea Centers for Disease Control and Prevention 2007. KCDC, 2008;98:127-130. </ref>

*우리나라의 2010년 보고에 따르면 20-29세의 젊은 성인에서 매우 높게 나타났으며 남성에서 281명, 여성에서 2,703명으로 여성에서 높게 나타났다.

*2003년 국내 대학생들에 대한 조사에서 클라미디아의 유병률은 3.7%로 나타났고, 남자는 3.1%, 여자는 5.0%의 유병률을 보였다.<ref name="국내 대학생들의 클라미디아 임균감염의 유병률 조사 및 성생활에 따른 위험인자 분석”>이승주, 하유신, 김세웅 등. 국내 대학생들의 클라미디아 임균감염의 유병률 조사 및 성생활에 따른 위험인자 분석. 대한비뇨기과학회지 2004:45:707-713. </ref>

*2005년 가출청소년에 대한 클라미디아 검진 사업 실시 결과 조사 대상자 중 12.6%가 클라미디아에 양성반응을 보였으며, 남성 감염률이 9.6%, 여성 감염률이 13.9%로 남성에 비해 여성 청소년들의 감염율이 높았다.<ref name="Screening for Chlamydia and gonorrhea by strand displacement amplification in homeless adolescents attending youth shelters in Korea.”>Lee SJ, Cho YH, Kim CS, et al. Screening for Chlamydia and gonorrhea by strand displacement amplification in homeless adolescents attending youth shelters in Korea. J Korean Med Sci. 2004;19:495-500. </ref><ref name="클라미디아 유병률 조사에 관한 연구”>이승주, 조용현. 클라미디아 유병률 조사에 관한 연구. 질병관리본부; 2005. </ref>

*2007년 일반인구집단을 대상으로 한 클라미디아 유병률 조사에서는 남자 2.2%, 여자4.7%의 결과를 보였고, 연령별로는 남자는 30대, 여자는 20대에서 가장 높은 이환율을 보였다.<ref name="제1차 일반 인구집단의 성병 유병률 조사”>박종구 등. 제1차 일반 인구집단의 성병 유병률 조사. 질병관리본부; 2007. </ref>

===국외===

*미국의 경우에 클라미디아감염증은 2007년에 보고된 수만 해도 1,108,374 명으로 10 년간 두 배이상의 증가를 보이고 있다.<ref name="Sexually transmitted diseases surveillance 2007”>Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases surveillance 2007: National profile. P7-8. </ref>

*캐나다의 경우에는 1997년도 이후 지속적인 증가를 보이고 있으며 2006 년도에는 65,000 건이 보고되었다.<ref name="Sexually transmitted infections in Canada: recent resurgence threatens national goals.”>Patrick DM, Wong T, Jordan R. Sexually transmitted infections in Canada: recent resurgence threatens national goals. Can J Hum Sexuality 2000;9:149–165. </ref><ref name="Reported cases of notifiable STI from January 1 to June 30, 2006 and January 1 to June 30, 2005”>Public Health Agency of Canada. Reported cases of notifiable STI from January 1 to June 30, 2006 and January 1 to June 30, 2005. </ref>

===특징 및 고위험군===

*감염된 환자의 대부분에서 증상이 없기 때문에 전체 감염인 중에서 실제로 진단으로 확인되는 비율은 비교적 낮은 편이다.<ref name="Asymptomatic sexually transmitted diseases: the case for screening.”>Farley TA, Cohen DA, Elkins W. Asymptomatic sexually transmitted diseases: the case for screening. Prev Med 2003;36:502-509. </ref><ref name="Chlamydia trachomatis urethral infections in men.”>Stamm WE, Koutsky LA, Benedetti JK, Jourden JL, Brunham RC, Holmes KK. Chlamydia trachomatis urethral infections in men. Prevalence, risk factors, and clinical manifestations. Ann Intern Med 1984;100:47-51. </ref><ref name="Expanding efforts to prevent chlamydial infection.”>Stamm WE. Expanding efforts to prevent chlamydial infection. N Engl J Med 1998;339:768-770. </ref><ref name="Chlamydia trachomatis infections in female military recruits.”>Gaydos CA, Howell MR, Pare B, et al. Chlamydia trachomatis infections in female military recruits. N Engl J Med 1998;339:739-744. </ref><ref name="Community-based urine screening for Chlamydia trachomatis with a ligase chain reaction assay.”>Marrazzo JM, White CL, Krekeler B, et al. Community-based urine screening for Chlamydia trachomatis with a ligase chain reaction assay. Ann Intern Med 1997;127:796-803. </ref><ref name="Urine-based screening for Chlamydia trachomatis in men attending sexually transmitted disease clinics.”>Marrazzo JM, Whittington WL, Celum CL, et al. Urine-based screening for Chlamydia trachomatis in men attending sexually transmitted disease clinics. Sex Transm Dis 2001;28:219-225. </ref><ref name="Co-infection with gonorrhoea and chlamydia: how much is there and what does it mean?”>Creighton S, Tenant-Flowers M, Taylor CB, Miller R, Low N. Co-infection with gonorrhoea and chlamydia: how much is there and what does it mean? Int J STD AIDS 2003;14:109-113. </ref>

*노출에서 감염이 발생되기까지 보통 잠복기간은 2-3주이다. 그러나 6주까지 길어질 수 있다.

*치료받지 않은 감염은 수개월간 지속되어 잠복감염에 의한 성매개전파에 기여한다.

*임균에 감염된 사람 중 약 30-50%에서 클라미디아와의 동시감염이 관찰된다.<ref name="Chlamydia trachomatis among patients infected with and treated for Neisseria gonorrhoeae in sexually transmitted disease clinics in the United States.”>Lyss SB, Kamb ML, Peterman TA, et al; Project RESPECT Study Group. Chlamydia trachomatis among patients infected with and treated for Neisseria gonorrhoeae in sexually transmitted disease clinics in the United States. Ann Intern Med 2003;139:178-185. </ref><ref name="What proportion of episodes of gonorrhoea and chlamydia becomes symptomatic?">Korenromp EL, Sudaryo MK, de Vlas SJ, et al. What proportion of episodes of gonorrhoea and chlamydia becomes symptomatic? Int J STD AIDS 2002;13:91-101.</ref><ref name="The Gonococcal Resistance to Antimicrobials Programme (GRASP) Year 2007 report.”>GRASP Steering Group. The Gonococcal Resistance to Antimicrobials Programme (GRASP) Year 2007 report. London: Health Protection Agency 2008. </ref><ref name="Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae Prevalence and Coinfection in Adolescents Entering Selected US Juvenile Detention Centers, 1997–2002.”>KAHN RH, MOSURE DJ, BLANK S, et al. Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae Prevalence and Coinfection in Adolescents Entering Selected US Juvenile Detention Centers, 1997–2002. Sex Transm Dis 2005;32:255-259. </ref>

*여성에서 클라미디아에 대한 선별검사와 치료로 골반염질환의 유병률을 감소시킨다.

*클라미디아 감염의 위험인자는 다음과 같다.

:– 클라미디아에 감염된 사람과 성접촉을 한 경우

:– 최근 1년간 새로운 성 파트너 또는 2명 이상의 성 파트너와 접촉한 경우

:– 과거에 성매개감염이 있었던 경우

:– 노출위험이 많은 사람(예; 마약중독자, 수감자, 성매매 종사자, 길거리 청소년 등)

===임상소견===

====증상 및 징후<ref name="What proportion of episodes of gonorrhoea and chlamydia becomes symptomatic?" />====

[[File:chlamydial_1.3.1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====주요 후유증====

[[File:chlamydial_1.3.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

===임상사진===

==핵심 권장사항==

===검사===

A 클라미디아 검사는 핵산증폭검사 (NAATs) 방법을 이용한다.
D 질경검사가 필요한 여성은 질경검사 시 자궁경부내막 또는 질에서 클라미디아 검사를 위한 검체를 채취한다.
D 질경검사가 필요하지 않는 여성은 자가 질 면봉채취를 통해 클라미디아 검사를 시행한다.
D 남성은 첫소변 검체를 통해 클라미디아 검사를 시행한다.

===치료===

A 생식기클라미디아감염의 권장 항생제 요법으로azithromycin 1g 경구 단회 또는 doxycycline 100mg 1일 2회경구 7일 요법이 권장된다.
B 생식기 클라미디아 감염 임신부에서는 복약순응도, 부작용, 효과 등을 고려할 때 azithromycin 1g 경구 단회 요법이 권장되나,
안전성 미확립 상태이므로 치료에 따른 이득과 위험을 고려하여 선택을 결정한다.
C 클라미디아 감염증 환자에게는 반드시 성 파트너에게 통지하고, 함께 치료받도록권유한다.

===추적관찰===

D 클라미디아감염증을 치료받은 모든 환자는 24주 이내에 추적관찰을 위해 내원하도록 한다.
D 장기 추적검사는 3-6개월 경에 시행하도록 권장되며, 성 파트너가 바뀌었을 경우는 더 앞당겨 질 수 있다.
D 클라미디아 감염을 포함한 성매개 감염의 예방을 위해서 콘돔사용이 권장된다.

==진단==

===검사방법의 선택===

*검사방법의 선택은 사용 가능한 검사의 종류에 따라 달라지며, 검체 수집과 운반, 검사실의 의견, 그 지역 검사실에서 가능한 검사가 무엇인지 알아봐야 한다.

*클라미디아 검사로는 높은 민감도와 보다 덜 침습적인 검체를 이용할 수 있다는 점에서 핵산증폭검사가 우선 권장된다.

*핵산증폭검사는 배양검사, enzyme immunoassay (EIA), direct fluorescent antibody assay (DFA) 등보다 민감도와 특이도가 더 높고, 배양검사보다 민감도는 높지만 특이도는 낮다.

*핵산증폭검사는 상업적으로 제품화된 자동 또는 반자동 장치로 소개되어 있으며, 그 검사방식은 다음과 같다.

:- Polymerase chain reaction (PCR)

:- Real-time polymerase chain reaction (Real-time PCR)

:- Ligase chain reaction (LCR)

:- Standard displacement amplification (SDA)

:- Transcription mediated amplification (TMA)

:- Nucleic acid sequence based amplification (NASBA)

*체계적 고찰에 따르면 제품화된 핵산증폭검사는 생식기 클라미디아 감염증 진단에 매우 높은 민감도와 특이도를 보였으며, 덜 침습적인 소변 검체에서도 높은 민감도와 특이도를 보였다.<ref name="Systematic review: noninvasive testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae.">Cook RL, Hutchison SL, Østergaard L, et al. Systematic review: noninvasive testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Ann Intern Med 2005;142:914-925. </ref><ref name="The accuracy and efficacy of screening tests for Chlamydia trachomatis: a systematic review.">Watson EJ, Templeton A, Russell I, et al. The accuracy and efficacy of screening tests for Chlamydia trachomatis: a systematic review. J Med Microbiol 2002;51:1021-1031. </ref>(근거수준 1)

A 클라미디아 검사로는 핵산증폭검사가 권장된다.

*대부분의 핵산증폭검사는 클라미디아와 임균을 동시에 하나의 검체로 진단할 수 있다. 한 연구에 따르면 클라미디아 단독 검사와 클라미디아와 임균 동시검사는 동일한 정확도를 보였다.<ref name="Performance of the APTIMA Combo 2 assay for detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in female urine and endocervical swab specimens.">Gaydos CA, Quinn TC, Willis D, et al. Performance of the APTIMA Combo 2 assay for detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in female urine and endocervical swab specimens. J Clin Microbiol 2003;41:304-309. </ref>(근거수준 2)

A 핵산증폭검사는 클라미디아 단독 또는 임균과의 동시검사로 이용될 수 있다.

===검체의 선택===

*클라미디아 검사를 위한 검체를 채취할 수 있는 곳은 다음과 같다.

:– 자궁경부

:– 질 (의료진에 의한 검체 또는 자가 면봉검체)

:– 요도

:– 직장 또는 인두(인두)

:– 첫소변

*첫소변이나 남성 요도 면봉검체는 되도록 2시간 이상 소변을 참은 후에 시행하는 것이 좋으나 여의치 않을 경우에는 2시간 이전이라도 반드시 시행하는 것이 검사를 미루는 것보다 낫다.

*법의학적 목적이 아닌 경우, 비침습성 검체는 환자의 불편감을 최소화 할 수 있기 때문에 핵산증폭검사를 이용하는 선별검사에 권장된다. 비침습성 검체로는 남성의 소변, 여성의 소변과 질도말 검체 등이 해당된다.

*자궁내막 면봉검체와 질 면봉검체는 동일한 검사결과를 보였다.<ref name="Vaginal swabs are the specimens of choice when screening for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae: results from a multicenter evaluation of the APTIMA assays for both infections.">Schachter J, Chernesky MA, Willis DE, et al. Vaginal swabs are the specimens of choice when screening for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae: results from a multicenter evaluation of the APTIMA assays for both infections. Sex Transm Dis 2005;32:725-728. </ref>(근거수준 2)

*의료진에 의한 질검체와환자자신의 자가 질면봉검체는 동일한 검사결과를 보였다.<ref name="Vaginal swabs are the specimens of choice when screening for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae: results from a multicenter evaluation of the APTIMA assays for both infections.">Schachter J, Chernesky MA, Willis DE, et al. Vaginal swabs are the specimens of choice when screening for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae: results from a multicenter evaluation of the APTIMA assays for both infections. Sex Transm Dis 2005;32:725-728. </ref><ref name="Evaluation of use of a single intravaginal swab to detect multiple sexually transmitted infections in active-duty military women.">Rompalo AM, Gaydos CA, Shah N, et al. Evaluation of use of a single intravaginal swab to detect multiple sexually transmitted infections in active-duty military women. Clin Infect Dis 2001;33:1455-1461. </ref>(근거수준 2)

*체계적 고찰에 따르면 여성 핵산증폭검사에 있어서 자궁경부내막 검체가 첫소변에 비해 더 높은 민감도를 보였다.<ref name="Screening for gonorrhea and Chlamydia: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force.">Zakher B, Cantor AG, Pappas M, Daeges M, Nelson HD.Screening for gonorrhea and Chlamydia: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force.Ann Intern Med. 2014 Dec 16;161(12):884-93. </ref>(근거수준 1)따라서 핵산증폭검사를 위한 여성의 소변검체는 검체의 양과 방법에 따라 낮은 민감도를 보일 수도 있으므로, 주의를 요한다.

*남성 핵산증폭검사에 있어서 첫소변과 요도 면봉검체는 동일한 검사결과를 보였다. 하지만 요도를 통한 검체는 환자의 불편감을 유발하였다.<ref name="Multicenter evaluation of the BDProbeTec ET System for detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in urine specimens, female endocervical swabs, and male urethral swabs.">Van Der Pol B, Ferrero DV, Buck-Barrington L, et al. Multicenter evaluation of the BDProbeTec ET System for detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in urine specimens, female endocervical swabs, and male urethral swabs. J Clin Microbiol 2001;39:1008-1016. </ref><ref name="Ability of new APTIMA CT and APTIMA GC assays to detect Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in male urine and urethral swabs.">Chernesky MA, Martin DH, Hook EW, et al. Ability of new APTIMA CT and APTIMA GC assays to detect Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in male urine and urethral swabs. J Clin Microbiol 2005;43:127-131. </ref>(근거수준 2)

A 핵산증폭검사를 위한 여성의 검체로 비침습적인 질도말, 자가 질도말, 첫소변 검체가 이용될 수 있지만 소변 검체는 민감도가 낮아질 수 있다.
A 핵산증폭검사를 위한 남성의 검체는 비침습적인 첫소변 검체가 권장된다.

*혈액과 점액검체는 핵산증폭검사 과정의 억제자로 작용하여 위음성의 결과를 보일 수 있어 배양검사가 권장된다.

*인두와 직장에서 채취한 검체는 핵산증폭검사에 적합하지 않으며 배양검사가 권장된다.

*핵산증폭검사는 덜 침습적인 검체(여성 자가 질 면봉검체 또는 남성 첫소변)를 이용할 수 있기 때문에 증상이 없는 사람들을 위한 선별검사로 이상적이다. 하지만 여성의 질경검사와 같이 어떠한 이유로 골반검사가 필요할 경우나 증상이 있는 사람에게 있어서는 더 침습적인 자궁경부내막 또는 질 검체가 권장된다.

*법의학적 목적으로 클라미디아를 진단할 경우에는 배양검사가 권장된다.

 검사 대상자에게는 반드시 검사의 이유, 중요성, 그리고 결과를 설명한다.

==치료==

*확진된 클라미디아감염증의 치료는 적절한 항균제, 성 파트너 공지, 완치판정까지의 금욕 유도 그리고 교육으로 이루어진다.

 증상 또는 무증상 클라미디아 감염 환자에게는 환자 자신과 성 파트너의 치료기간 동안과 치료 후 1주일 정도까지 금욕하도록 반드시 권한다.

===치료의 시작===

*증상이 있는 환자는 검사결과가 나올 때까지 기다리는 것보다 첫 내원 시 바로 치료를 시작하는 것이 좋다. 골반염질환 연구에서 치료의 지연이 불임의 위험을 더 높였다는 증거가 있다.<ref name="Delayed care of pelvic inflammatory disease as a risk factor for impaired fertility.">Hillis SD, Joesoef R, Marchbanks PA, et al. Delayed care of pelvic inflammatory disease as a risk factor for impaired fertility. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1503-1509. </ref>성 파트너도 검사결과를 기다리지 않고 치료를 바로 시작해야 한다.<ref name="National guideline for the management of Chlamydia trachomatis genital tract infection.">Horner PJ, Caul EO. National guideline for the management of Chlamydia trachomatis genital tract infection. Sex Trans Inf 1999;75(Suppl 1):S4-8. </ref><ref name="National Guideline for the Management of Chlamydia trachomatis.">Clinical Effectiveness Group (Association of Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Diseases). National Guideline for the Management of Chlamydia trachomatis. Genital Tract Infection. 2001</ref>(근거수준 2)

C 클라미디아 감염의 증상이나 징후를 보이는 환자와 그들의 성 파트너는 검사결과를 기다리지 않고 바로 치료를 시작하는 것이 권장된다.

===생식기클라미디아감염===

*메타분석에 따르면 doxycycline 100mg 1일 2회 경구 7일 요법과 azithromycin 1g 경구 단회 요법은 동일한 효과를 보였고, 부작용의 발현에도 차이가 없었다.<ref name="Doxycycline and azithromycin for prevention of chlamydial persistence or recurrence one month after treatment in women.">Hillis SD, Coles FB, Litchfield B, et al. Doxycycline and azithromycin for prevention of chlamydial persistence or recurrence one month after treatment in women. A use-effectiveness study in public health settings. Sex Transm Dis 1998;25:5-11. </ref><ref name="Single dose of azithromycin for the treatment of genital chlamydial infections in adolescents.">Hammerschlag MR, Golden NH, Oh MK, et al. Single dose of azithromycin for the treatment of genital chlamydial infections in adolescents. J Pediatr 1993;122:961-965. </ref><ref name="The role of azalide antibiotics in the treatment of Chlamydia.">Johnson RB. The role of azalide antibiotics in the treatment of Chlamydia. Am J Obstet Gynecol 1991;164(6 Pt 2):1794-1796. </ref><ref name="Cost-effectiveness analysis of azithromycin for Chlamydia trachomatis infection in women: a Canadian perspective.">Marra F, Marra C, Patrick DM. Cost-effectiveness analysis of azithromycin for Chlamydia trachomatis infection in women: a Canadian perspective. Can J Infect Dis 1997;8:202208. </ref><ref name="A controlled trial of a single dose of azithromycin for the treatment of chlamydial urethritis and cervicitis.">Martin DH, Mroczkowski TF, Dalu ZA, et al. A controlled trial of a single dose of azithromycin for the treatment of chlamydial urethritis and cervicitis. The Azithromycin for Chlamydial Infections Study Group. N Engl J Med 1992;327:921-925. </ref><ref name="A double blind study of single dose azithromycin and doxycycline in the treatment of chlamydial urethritis in males.">Nilsen A, Halsos A, Johansen A, et al. A double blind study of single dose azithromycin and doxycycline in the treatment of chlamydial urethritis in males. Genitourin Med 1992;68:325-327. </ref><ref name="Cost-effectiveness analysis of fi ve different antibiotic regimens for the treatment of uncomplicated Chlamydia trachomatis cervicitis.">Nuovo J, Melnikow J, Paliescheskey M, King J, Mowers R. Cost-effectiveness analysis of fi ve different antibiotic regimens for the treatment of uncomplicated Chlamydia trachomatis cervicitis. J Am Board Fam Pract 1995;8:7-16. </ref><ref name="Effi cacy of single-dose azithromycin versus doxycycline in the treatment of cervical infections caused by Chlamydia trachomatis.">Ossewaarde JM, Plantema FHF, Rieffe M, Nawrocki RP, De Vries A, van Loon AM. Effi cacy of single-dose azithromycin versus doxycycline in the treatment of cervical infections caused by Chlamydia trachomatis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992;11:693-697. </ref><ref name="Chlamydial cervicitis and urethritis: single dose treatment compared with doxycycline for seven days in community based practises.">Thorpe EM Jr, Stamm WE, Hook EW 3rd, et al. Chlamydial cervicitis and urethritis: single dose treatment compared with doxycycline for seven days in community based practises. Genitourin Med 1996;72:93-97. </ref><ref name="Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of randomized clinical trials.">Lau CY, Qureshi AK. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of randomized clinical trials. Sex Transm Dis 2002;29:497-502. </ref>(근거수준 1)

A 생식기 클라미디아 감염의 권장 항생제 요법
⋅Azithromycin 1g 경구 단회 요법
A 또는
⋅Doxycycline 100mg 1일 2회 경구 7일 요법
B 환자의 낮은 복약 순응도가 예상되는 경우에는 azithromycin 1g 경구 단회 요법이 권장된다.

===임신부의 단순생식기클라미디아감염===

*Amoxicillin, erythromycin과 azithromycin을 비교한 임상연구에서 비슷한 미생물학적, 임상적 치유율(>90%)을 보였지만 erythromycin에서 더 많은 위장관 장애를 보였다. <ref name="Double-blind randomized study comparing amoxicillin and erythromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy">Magat AH, Alger LS, Nagey DA, Hatch V, Lovchik JC. Double-blind randomized study comparing amoxicillin and erythromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Obstet Gynecol 1993;81(5 Pt 1):745-749. </ref><ref name="A randomized trial of azithromycin versus amoxicillin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy.">Kacmar J, Cheh E, Montagno A, Peipert JF. A randomized trial of azithromycin versus amoxicillin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol 2001;9:197-202. </ref><ref name="Single-dose azithromycin for Chlamydia in pregnant women.">Wehbeh HA, Ruggeirio RM, Shahem S, Lopez G, Ali Y. Single-dose azithromycin for Chlamydia in pregnant women. J Reprod Med 1998;43: 509-514. </ref><ref name="Chlamydia in pregnancy: a randomized trial of azithromycin and erythromycin.">Adair CD, Gunter M, Stovall TG, McElroy G, Veille JC, Ernest JM. Chlamydia in pregnancy: a randomized trial of azithromycin and erythromycin. Obstet Gynecol 1998;91:165-168. </ref><ref name="Randomised comparison of amoxycillin and erythromycin in treatment of genital chlamydial infection in pregnancy.">Alary M, Joly JR, Moutquin JM, et al. Randomised comparison of amoxycillin and erythromycin in treatment of genital chlamydial infection in pregnancy. Lancet 1994;344:1461-1465. </ref><ref name="Azithromycin and erythromycin in the treatment of cervical chlamydial infection during pregnancy.">Bush MR, Rosa C. Azithromycin and erythromycin in the treatment of cervical chlamydial infection during pregnancy. Obstet Gynecol 1994;84:61-63. </ref><ref name="Treatment of genital Chlamydia trachomatis infection in pregnancy.">Genc MR. Treatment of genital Chlamydia trachomatis infection in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002;16:913-922. </ref><ref name="A randomized controlled trial comparing amoxicillin and azithromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy.">Jacobson GF, Autry AM, Kirby RS, Liverman EM, Motley RU. A randomized controlled trial comparing amoxicillin and azithromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2001;184: 13521354. </ref><ref name="A randomized, prospective trial comparing amoxicillin and erythromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy.">Silverman NS, Sullivan M, Hochman M, Womack M, Jungkind DL. A randomized, prospective trial comparing amoxicillin and erythromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1994;170:829-831. </ref>(근거수준 1)

*임신부에서의 azithromycin에 대한 안전성은 아직 미확립 상태이지만, 많은 전문가들은 안전한 것으로 생각한다.<ref name="A randomized trial of azithromycin versus amoxicillin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy.">Kacmar J, Cheh E, Montagno A, Peipert JF. A randomized trial of azithromycin versus amoxicillin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol 2001;9:197-202. </ref><ref name="Single-dose azithromycin for Chlamydia in pregnant women.">Wehbeh HA, Ruggeirio RM, Shahem S, Lopez G, Ali Y. Single-dose azithromycin for Chlamydia in pregnant women. J Reprod Med 1998;43: 509-514. </ref><ref name="Chlamydia in pregnancy: a randomized trial of azithromycin and erythromycin.">Adair CD, Gunter M, Stovall TG, McElroy G, Veille JC, Ernest JM. Chlamydia in pregnancy: a randomized trial of azithromycin and erythromycin. Obstet Gynecol 1998;91:165-168. </ref><ref name="Azithromycin and erythromycin in the treatment of cervical chlamydial infection during pregnancy.">Bush MR, Rosa C. Azithromycin and erythromycin in the treatment of cervical chlamydial infection during pregnancy. Obstet Gynecol 1994;84:61-63. </ref><ref name="Treatment of genital Chlamydia trachomatis infection in pregnancy.">Genc MR. Treatment of genital Chlamydia trachomatis infection in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002;16:913-922. </ref><ref name="A randomized controlled trial comparing amoxicillin and azithromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy.">Jacobson GF, Autry AM, Kirby RS, Liverman EM, Motley RU. A randomized controlled trial comparing amoxicillin and azithromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2001;184: 13521354. </ref>

*Doxycycline과 quinolone제재는 임신부와 수유중인 산모에게는 금기이다.

*Erythromycin estolate은 간독성 때문에 금기이다. 단지 erythromycin base 또는 erythromycin ethylsuccinate만 사용 가능하다.

A 임신부 단순 생식기 클라미디아 감염의 권장 항균제 요법
⋅ Azithromycin 1g 경구 단회 요법
또는
⋅ Amoxicillin 500mg 1일 3회 경구 7일 요법
또는
⋅ Erythromycin 500mg 1일 4회 경구 7일 요법
B 복약순응도, 부작용, 효과 등을 고려할 때, 생식기 클라미디아 감염 임신부에서는 azithromycin 1g 경구 단회 요법이 권장되나
안전성 미확립 상태이므로 치료에 따른 이득과 위험을 고려하여 선택을 결정한다.

====클라미디아 난관염====

*클라미디아 난관염에 관한 단독적인 연구결과는 없다. 적절한 클라미디아 치료에도 불구하고 증상이나 징후를 계속 호소할 때, 클라미디아 난관염을 의심해 보아야 하는 점을 보면 단순 생식기 클라미디아 감염증 치료만으로 부족함을 시사한다.

*British Association for Sexual Health and HIV (BASHH)의 지침에 따르면 다음과 같은 항생제 치료를 권장하고 있다.<ref name="United Kingdom National Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease.">Ross JDC. British Association for Sexual Health and HIV (BASHH). United Kingdom National Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease. London: BASHH; 2005. </ref>(근거수준 4)

D 클라미디아 난관염에서는 doxycycline 100mg 1일 2회 경구 14일 + metronidazole 500mg 1일 2회 경구 14일 요법이 권장된다.

===클라미디아 부고환-고환염===

*클라미디아 부고환-고환염에 관한 단독적인 연구결과는 없다. 적절한 클라미디아 치료에도 불구하고 고환-부고환염 증상이나 징후를 계속 호소할 때, BASHH의 지침에 따르면 다음과 같은 항균제 치료를 권장하고 있다.<ref name="2001 National Guideline for the Management of epididymo-orchitis.">British Association for Sexual Health and HIV (BASHH). 2001 National Guideline for the Management of epididymo-orchitis. London: BASHH; 2001. </ref>(근거수준 4)

D 클라미디아 부고환-고환염에서는 doxycycline 100mg 1일 2회 경구 14일 요법이 권장된다.

===클라미디아 직장감염===

*클라미디아 직장감염은 요도 또는 자궁경부내막 감염과 동일하게 치료한다.

D 클라미디아 직장감염에서는 azithromycin 1g 경구 단회 요법 또는 doxycycline 100mg 1일 2회 경구 7일 요법이 권장된다.

*클라미디아 혈청형 L1-3에 의한 감염인 성병림프육아종 (lymphogranuloma venereum, LGV)이 의심될 경우 보다 장기간의 doxycycline 치료가 필요하다.<ref name="Lymphogranuloma venereum: an emerging cause of proctitis in men who have sex with men.">Richardson D, Goldmeier D. Lymphogranuloma venereum: an emerging cause of proctitis in men who have sex with men. Int J STD AIDS 2007;18:11-14. </ref>(근거수준 4)

D 성병림프육아종 (lymphogranuloma venereum, LGV)에서는 doxycycline 100mg 1일 2회 경구 21일 요법이 권장된다.

 클라미디아 직장감염이 의심되는 환자는 반드시 전문가에게 의뢰한다.

==추적관찰==

===추적관찰 및 완치판정을 위한 검사===

*모든 클라미디아감염증 환자는 단기 및 장기 추적관찰한다.

*적절한 치료를 받았고, 증상이나 징후가 없어졌으며, 치료받지 않은 성 파트너에 재노출 되지 않았다면 완치판정을 위한 검사는 일반적으로 필요하지 않다. 하지만 다음의 경우는 검사를 시행하는 것이 권장된다.

:– 환자의 복약 순응도가 떨어졌을 때

:– 권장요법이 아닌 다른 치료를 받았을 때

:– 모든 사춘기 이전의 어린이

:– 모든 임신부

*치료로 사멸한 미생물의 유전자에 의한 핵산증폭검사 위양성 결과가 나올 수 있으므로, 완치판정을 위한 검사 시 주의하여야 한다.<ref name="Molecular amplification assays to detect chlamydial infections in urine specimens from high school female students and to monitor the persistence of chlamydial DNA after therapy.">Gaydos CA, Crotchfelt KA, Howell MR, et al. Molecular amplification assays to detect chlamydial infections in urine specimens from high school female students and to monitor the persistence of chlamydial DNA after therapy. J Infect Dis 1998;177:417-424. </ref>(근거수준 3)

D 클라미디아감염증을 치료받은 모든 환자는 2-4주 이내에 추적관찰을 위해 내원하도록 한다
D 적절한 치료를 받았고 재감염의 위험이 없는 경우에는 일반적으로 완치판정을 위한 검사가 필요하지 않다.
D 임신 기간 중에는 반드시 완치판정을 위한 검사를 시행한다.
D 완치판정을 위한 검사는 위양성 결과를 막기 위해 치료종료 3-4주 이후에 실시한다.

 치료 후 완치의 확인을 원하는 환자에게는 검사를 시행한다.

===장기 추적관찰===

*영국에서 수행된 연구에 따르면 치료된 환자 100명당 재감염이 21.1-29.9명에서 발생하였다.<ref name="Incidence and reinfection rates of genital chlamydial infection among women aged 16-24 years attending general practice, family planning and genitourinary medicine clinics in England: a prospective cohort study by the Chlamydia Recall Study Advisory Group.">Scott Lamontagne D, Baster K, Emmett L, et al. Incidence and reinfection rates of genital chlamydial infection among women aged 16-24 years attending general practice, family planning and genitourinary medicine clinics in England: a prospective cohort study by the Chlamydia Recall Study Advisory Group. Sex Transm Infect 2007;83:292303. </ref>체계적고찰에 따르면 클라미디아감염이 있는 모든 사람들은 재감염의 위험이 높기 때문에 치료 후 3-6개월 경에 반복검사를 받아야 한다.<ref name="Repeat infection with chlamydia and gonorrhea among females: a systematic review of the literature.">Hosenfeld CB, Workowski KA, Berman S, et al. Repeat infection with chlamydia and gonorrhea among females: a systematic review of the literature. Sex Transm Dis 2009;36:478–489. </ref>(근거수준 1)

D 장기 추적검사는 3-6개월 경에 시행하도록 권장되며, 성 파트너가 바뀌었을 경우는 더 앞당겨 질 수 있다.

 치료종료 3개월 후 HIV, 매독, B형 간염에 대한 혈청학적 검사를 시행한다.

*적절한 치료 후에도 검사에 양성반응이 나오는 원인은 다음과 같다.

:– 약물복용을 정확하게 하지 않았거나 끝내지 못한 경우

:– 치료받지 않은 파트너에게 재노출된 경우

:– 새로운 파트너로부터의 감염

:– 위양성

:– 드물지만 약물에 내성을 보이는 경우

*지속적인 증상을 보이는 경우 다른 병원균에 의한 감염과 감염이 아닌 다른 원인을 생각해야 한다.

*재감염시에는 골반염질환과 다른 합병증이 발생할 위험성이 크다.

===성 파트너에 대한 통지===

*치료받기 이전에 접촉했던 성 파트너에 대한 치료는 재감염의 예방에 중요하다.<ref name="Management of non-specific urethritis in men. Evaluation of six treatment regimens and effect of other factors including alcohol and sexual intercourse.">Arya OP, Alergant CD, Annels EH, et al. Management of non-specific urethritis in men. Evaluation of six treatment regimens and effect of other factors including alcohol and sexual intercourse. Br J Vener Dis 1978;54:414-421. </ref>따라서 성 파트너에 대한 통지 및 관리는 클라미디아 감염 치료에 필수 요소이다.<ref name="Compliance strategies in a clinic for treatment of sexually transmitted diseases.">Kroger F. Compliance strategies in a clinic for treatment of sexually transmitted diseases. Sex Transm Dis 1980;7:178-182. </ref>(근거수준 2)

C 클라미디아 감염증 환자에게는 반드시 성 파트너에게 통지하도록 상담한다.

*아직 통지해야 할 성 파트너의 범위에 대한 명확한 근거는 없지만, 증상이 있는 남성, 그리고 여성과 증상이 없는 남성을 구별하여 다음과 같은 기간이 권장되고 있다.<ref name="2006 UK National Guideline for the Management of Genital Tract Infection with Chlamydia trachomatis.">British Association for Sexual Health and HIV (BASHH). 2006 UK National Guideline for the Management of Genital Tract Infection with Chlamydia trachomatis. London: BASHH; 2006. </ref>(근거수준 4)

D 증상이 있는 남성 클라미디아 환자에서 증상 발현으로부터 8주 이내에 성접촉한 모든 파트너는 평가 받을 것이 권장된다.
D 여성과 증상이 없는 남성 클라미디아 환자에서는 지난 6개월 이내에 성접촉한 모든 파트너 또는 가장 마지막에 성접촉한
파트너는 검진받을 것이 권장된다.

*클라미디아감염 유무에 대한 검진을 받은 성 파트너는 검사결과 음성이 나오더라도 상관없이 치료를 바로 시작해야 한다.<ref name="National guideline for the management of Chlamydia trachomatis genital tract infection.">Horner PJ, Caul EO. National guideline for the management of Chlamydia trachomatis genital tract infection. Sex Trans Inf 1999;75(Suppl 1):S4-8. </ref><ref name="National Guideline for the Management of Chlamydia trachomatis.">Clinical Effectiveness Group (Association of Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Diseases). National Guideline for the Management of Chlamydia trachomatis. Genital Tract Infection. 2001</ref>

D 검진받은 파트너는 검사결과에 상관없이 클라미디아감염 치료가 권장된다.

==참고문헌==

클라미디아감염증

2016-08-23T00:50:32Z

Seungju: /* 국내 */

==서론==

===병인===

*''Chlamydia trachomatis'', 혈청형 D부터 K

===역학===

====국내====

*우리나라에서는 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률에 따라 지정감염병에 속하며, 표본감시체계에 의해 전국 보건소 및 300여개 표본의료기관을 중심으로 발생현황을 파악하고 있는 성매개감염병이다. 표본감시의료기관의 의료인은 신고의 의무가 있다.

:- 신고범위: 감염병환자

:- 신고시기: 7일 이내

*우리나라에서는 2006년 이후 증가양상 보이고 있으며 2007년 3,196명, 2008년 3,501명으로 꾸준한 증가 추세에 있다.<ref name="2009년 성병관리지침”>Korea Centers for Disease Control and Prevention. 2009년 성병관리지침. 질병관리본부; 2009.</ref><ref name="Report from a Korea Centers for Disease Control and Prevention 2007”>Lee JK. Report from a Korea Centers for Disease Control and Prevention 2007. KCDC, 2008;98:127-130. </ref>

*우리나라의 2010년 보고에 따르면 20-29세의 젊은 성인에서 매우 높게 나타났으며 남성에서 281명, 여성에서 2,703명으로 여성에서 높게 나타났다.

*2003년 국내 대학생들에 대한 조사에서 클라미디아의 유병률은 3.7%로 나타났고, 남자는 3.1%, 여자는 5.0%의 유병률을 보였다.<ref name="국내 대학생들의 클라미디아 임균감염의 유병률 조사 및 성생활에 따른 위험인자 분석”>이승주, 하유신, 김세웅 등. 국내 대학생들의 클라미디아 임균감염의 유병률 조사 및 성생활에 따른 위험인자 분석. 대한비뇨기과학회지 2004:45:707-713. </ref>

*2005년 가출청소년에 대한 클라미디아 검진 사업 실시 결과 조사 대상자 중 12.6%가 클라미디아에 양성반응을 보였으며, 남성 감염률이 9.6%, 여성 감염률이 13.9%로 남성에 비해 여성 청소년들의 감염율이 높았다.<ref name="Screening for Chlamydia and gonorrhea by strand displacement amplification in homeless adolescents attending youth shelters in Korea.”>Lee SJ, Cho YH, Kim CS, et al. Screening for Chlamydia and gonorrhea by strand displacement amplification in homeless adolescents attending youth shelters in Korea. J Korean Med Sci. 2004;19:495-500. </ref><ref name="클라미디아 유병률 조사에 관한 연구”>이승주, 조용현. 클라미디아 유병률 조사에 관한 연구. 질병관리본부; 2005. </ref>

*2007년 일반인구집단을 대상으로 한 클라미디아 유병률 조사에서는 남자 2.2%, 여자4.7%의 결과를 보였고, 연령별로는 남자는 30대, 여자는 20대에서 가장 높은 이환율을 보였다.<ref name="제1차 일반 인구집단의 성병 유병률 조사”>박종구 등. 제1차 일반 인구집단의 성병 유병률 조사. 질병관리본부; 2007. </ref>

===국외===

*미국의 경우에 클라미디아감염증은 2007년에 보고된 수만 해도 1,108,374 명으로 10 년간 두 배이상의 증가를 보이고 있다.<ref name="Sexually transmitted diseases surveillance 2007”>Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases surveillance 2007: National profile. P7-8. </ref>

*캐나다의 경우에는 1997년도 이후 지속적인 증가를 보이고 있으며 2006 년도에는 65,000 건이 보고되었다.<ref name="Sexually transmitted infections in Canada: recent resurgence threatens national goals.”>Patrick DM, Wong T, Jordan R. Sexually transmitted infections in Canada: recent resurgence threatens national goals. Can J Hum Sexuality 2000;9:149–165. </ref><ref name="Reported cases of notifiable STI from January 1 to June 30, 2006 and January 1 to June 30, 2005”>Public Health Agency of Canada. Reported cases of notifiable STI from January 1 to June 30, 2006 and January 1 to June 30, 2005. </ref>

===특징 및 고위험군===

*감염된 환자의 대부분에서 증상이 없기 때문에 전체 감염인 중에서 실제로 진단으로 확인되는 비율은 비교적 낮은 편이다.<ref name="Asymptomatic sexually transmitted diseases: the case for screening.”>Farley TA, Cohen DA, Elkins W. Asymptomatic sexually transmitted diseases: the case for screening. Prev Med 2003;36:502-509. </ref><ref name="Chlamydia trachomatis urethral infections in men.”>Stamm WE, Koutsky LA, Benedetti JK, Jourden JL, Brunham RC, Holmes KK. Chlamydia trachomatis urethral infections in men. Prevalence, risk factors, and clinical manifestations. Ann Intern Med 1984;100:47-51. </ref><ref name="Expanding efforts to prevent chlamydial infection.”>Stamm WE. Expanding efforts to prevent chlamydial infection. N Engl J Med 1998;339:768-770. </ref><ref name="Chlamydia trachomatis infections in female military recruits.”>Gaydos CA, Howell MR, Pare B, et al. Chlamydia trachomatis infections in female military recruits. N Engl J Med 1998;339:739-744. </ref><ref name="Community-based urine screening for Chlamydia trachomatis with a ligase chain reaction assay.”>Marrazzo JM, White CL, Krekeler B, et al. Community-based urine screening for Chlamydia trachomatis with a ligase chain reaction assay. Ann Intern Med 1997;127:796-803. </ref><ref name="Urine-based screening for Chlamydia trachomatis in men attending sexually transmitted disease clinics.”>Marrazzo JM, Whittington WL, Celum CL, et al. Urine-based screening for Chlamydia trachomatis in men attending sexually transmitted disease clinics. Sex Transm Dis 2001;28:219-225. </ref><ref name="Co-infection with gonorrhoea and chlamydia: how much is there and what does it mean?”>Creighton S, Tenant-Flowers M, Taylor CB, Miller R, Low N. Co-infection with gonorrhoea and chlamydia: how much is there and what does it mean? Int J STD AIDS 2003;14:109-113. </ref>

*노출에서 감염이 발생되기까지 보통 잠복기간은 2-3주이다. 그러나 6주까지 길어질 수 있다.

*치료받지 않은 감염은 수개월간 지속되어 잠복감염에 의한 성매개전파에 기여한다.

*임균에 감염된 사람 중 약 30-50%에서 클라미디아와의 동시감염이 관찰된다.<ref name="Chlamydia trachomatis among patients infected with and treated for Neisseria gonorrhoeae in sexually transmitted disease clinics in the United States.”>Lyss SB, Kamb ML, Peterman TA, et al; Project RESPECT Study Group. Chlamydia trachomatis among patients infected with and treated for Neisseria gonorrhoeae in sexually transmitted disease clinics in the United States. Ann Intern Med 2003;139:178-185. </ref><ref name="What proportion of episodes of gonorrhoea and chlamydia becomes symptomatic?">Korenromp EL, Sudaryo MK, de Vlas SJ, et al. What proportion of episodes of gonorrhoea and chlamydia becomes symptomatic? Int J STD AIDS 2002;13:91-101.</ref><ref name="The Gonococcal Resistance to Antimicrobials Programme (GRASP) Year 2007 report.”>GRASP Steering Group. The Gonococcal Resistance to Antimicrobials Programme (GRASP) Year 2007 report. London: Health Protection Agency 2008. </ref><ref name="Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae Prevalence and Coinfection in Adolescents Entering Selected US Juvenile Detention Centers, 1997–2002.”>KAHN RH, MOSURE DJ, BLANK S, et al. Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae Prevalence and Coinfection in Adolescents Entering Selected US Juvenile Detention Centers, 1997–2002. Sex Transm Dis 2005;32:255-259. </ref>

*여성에서 클라미디아에 대한 선별검사와 치료로 골반염질환의 유병률을 감소시킨다.

*클라미디아 감염의 위험인자는 다음과 같다.

:– 클라미디아에 감염된 사람과 성접촉을 한 경우

:– 최근 1년간 새로운 성 파트너 또는 2명 이상의 성 파트너와 접촉한 경우

:– 과거에 성매개감염이 있었던 경우

:– 노출위험이 많은 사람(예; 마약중독자, 수감자, 성매매 종사자, 길거리 청소년 등)

===임상소견===

====증상 및 징후<ref name="What proportion of episodes of gonorrhoea and chlamydia becomes symptomatic?" />====

[[File:chlamydial_1.3.1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====주요 후유증====

[[File:chlamydial_1.3.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

===임상사진===

==핵심 권장사항==

===검사===

A 클라미디아 검사는 핵산증폭검사 (NAATs) 방법을 이용한다.
D 질경검사가 필요한 여성은 질경검사 시 자궁경부내막 또는 질에서 클라미디아 검사를 위한 검체를 채취한다.
D 질경검사가 필요하지 않는 여성은 자가 질 면봉채취를 통해 클라미디아 검사를 시행한다.
D 남성은 첫소변 검체를 통해 클라미디아 검사를 시행한다.

===치료===

A 생식기클라미디아감염의 권장 항생제 요법으로azithromycin 1g 경구 단회 또는 doxycycline 100mg 1일 2회경구 7일 요법이 권장된다.
B 생식기 클라미디아 감염 임신부에서는 복약순응도, 부작용, 효과 등을 고려할 때 azithromycin 1g 경구 단회 요법이 권장되나,
안전성 미확립 상태이므로 치료에 따른 이득과 위험을 고려하여 선택을 결정한다.
C 클라미디아 감염증 환자에게는 반드시 성 파트너에게 통지하고, 함께 치료받도록권유한다.

===추적관찰===

D 클라미디아감염증을 치료받은 모든 환자는 24주 이내에 추적관찰을 위해 내원하도록 한다.
D 장기 추적검사는 3-6개월 경에 시행하도록 권장되며, 성 파트너가 바뀌었을 경우는 더 앞당겨 질 수 있다.
D 클라미디아 감염을 포함한 성매개 감염의 예방을 위해서 콘돔사용이 권장된다.

==진단==

===검사방법의 선택===

*검사방법의 선택은 사용 가능한 검사의 종류에 따라 달라지며, 검체 수집과 운반, 검사실의 의견, 그 지역 검사실에서 가능한 검사가 무엇인지 알아봐야 한다.

*클라미디아 검사로는 높은 민감도와 보다 덜 침습적인 검체를 이용할 수 있다는 점에서 핵산증폭검사가 우선 권장된다.

*핵산증폭검사는 배양검사, enzyme immunoassay (EIA), direct fluorescent antibody assay (DFA) 등보다 민감도와 특이도가 더 높고, 배양검사보다 민감도는 높지만 특이도는 낮다.

*핵산증폭검사는 상업적으로 제품화된 자동 또는 반자동 장치로 소개되어 있으며, 그 검사방식은 다음과 같다.

:- Polymerase chain reaction (PCR)

:- Real-time polymerase chain reaction (Real-time PCR)

:- Ligase chain reaction (LCR)

:- Standard displacement amplification (SDA)

:- Transcription mediated amplification (TMA)

:- Nucleic acid sequence based amplification (NASBA)

*체계적 고찰에 따르면 제품화된 핵산증폭검사는 생식기 클라미디아 감염증 진단에 매우 높은 민감도와 특이도를 보였으며, 덜 침습적인 소변 검체에서도 높은 민감도와 특이도를 보였다.<ref name="Systematic review: noninvasive testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae.">Cook RL, Hutchison SL, Østergaard L, et al. Systematic review: noninvasive testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Ann Intern Med 2005;142:914-925. </ref><ref name="The accuracy and efficacy of screening tests for Chlamydia trachomatis: a systematic review.">Watson EJ, Templeton A, Russell I, et al. The accuracy and efficacy of screening tests for Chlamydia trachomatis: a systematic review. J Med Microbiol 2002;51:1021-1031. </ref>(근거수준 1)

A 클라미디아 검사로는 핵산증폭검사가 권장된다.

*대부분의 핵산증폭검사는 클라미디아와 임균을 동시에 하나의 검체로 진단할 수 있다. 한 연구에 따르면 클라미디아 단독 검사와 클라미디아와 임균 동시검사는 동일한 정확도를 보였다.<ref name="Performance of the APTIMA Combo 2 assay for detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in female urine and endocervical swab specimens.">Gaydos CA, Quinn TC, Willis D, et al. Performance of the APTIMA Combo 2 assay for detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in female urine and endocervical swab specimens. J Clin Microbiol 2003;41:304-309. </ref>(근거수준 2)

A 핵산증폭검사는 클라미디아 단독 또는 임균과의 동시검사로 이용될 수 있다.

===검체의 선택===

*클라미디아 검사를 위한 검체를 채취할 수 있는 곳은 다음과 같다.

:– 자궁경부

:– 질 (의료진에 의한 검체 또는 자가 면봉검체)

:– 요도

:– 직장 또는 인두(인두)

:– 첫소변

*첫소변이나 남성 요도 면봉검체는 되도록 2시간 이상 소변을 참은 후에 시행하는 것이 좋으나 여의치 않을 경우에는 2시간 이전이라도 반드시 시행하는 것이 검사를 미루는 것보다 낫다.

*법의학적 목적이 아닌 경우, 비침습성 검체는 환자의 불편감을 최소화 할 수 있기 때문에 핵산증폭검사를 이용하는 선별검사에 권장된다. 비침습성 검체로는 남성의 소변, 여성의 소변과 질도말 검체 등이 해당된다.

*자궁내막 면봉체와 질 면봉검체는 동일한 검사결과를 보였다.<ref name="Vaginal swabs are the specimens of choice when screening for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae: results from a multicenter evaluation of the APTIMA assays for both infections.">Schachter J, Chernesky MA, Willis DE, et al. Vaginal swabs are the specimens of choice when screening for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae: results from a multicenter evaluation of the APTIMA assays for both infections. Sex Transm Dis 2005;32:725-728. </ref>(근거수준 2)

*의료진에 의한 질검체와환자자신의 자가 질면봉검체는 동일한 검사결과를 보였다.<ref name="Vaginal swabs are the specimens of choice when screening for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae: results from a multicenter evaluation of the APTIMA assays for both infections.">Schachter J, Chernesky MA, Willis DE, et al. Vaginal swabs are the specimens of choice when screening for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae: results from a multicenter evaluation of the APTIMA assays for both infections. Sex Transm Dis 2005;32:725-728. </ref><ref name="Evaluation of use of a single intravaginal swab to detect multiple sexually transmitted infections in active-duty military women.">Rompalo AM, Gaydos CA, Shah N, et al. Evaluation of use of a single intravaginal swab to detect multiple sexually transmitted infections in active-duty military women. Clin Infect Dis 2001;33:1455-1461. </ref>(근거수준 2)

*체계적 고찰에 따른면 여성 핵산증폭검사에 있어서 자궁경부내막 검체가 첫소변에 비해 더 높은 민감도를 보였다.<ref name="Screening for gonorrhea and Chlamydia: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force.">Zakher B, Cantor AG, Pappas M, Daeges M, Nelson HD.Screening for gonorrhea and Chlamydia: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force.Ann Intern Med. 2014 Dec 16;161(12):884-93. </ref>(근거수준 1)따라서 핵산증폭검사를 위한 여성의 소변검체는 검체의 양과 방법에 따라 낮은 민감도를 보일 수도 있으므로, 주의를 요한다.

*남성 핵산증폭검사에 있어서 첫소변과 요도 면봉검체는 동일한 검사결과를 보였다. 하지만 요도를 통한 검체는 환자의 불편감을 유발하였다.<ref name="Multicenter evaluation of the BDProbeTec ET System for detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in urine specimens, female endocervical swabs, and male urethral swabs.">Van Der Pol B, Ferrero DV, Buck-Barrington L, et al. Multicenter evaluation of the BDProbeTec ET System for detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in urine specimens, female endocervical swabs, and male urethral swabs. J Clin Microbiol 2001;39:1008-1016. </ref><ref name="Ability of new APTIMA CT and APTIMA GC assays to detect Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in male urine and urethral swabs.">Chernesky MA, Martin DH, Hook EW, et al. Ability of new APTIMA CT and APTIMA GC assays to detect Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in male urine and urethral swabs. J Clin Microbiol 2005;43:127-131. </ref>(근거수준 2)

A 핵산증폭검사를 위한 여성의 검체로 비침습적인 질도말, 자가 질도말, 첫소변 검체가 이용될 수 있지만 소변 검체는 민감도가 낮아질 수 있다.
A 핵산증폭검사를 위한 남성의 검체는 비침습적인 첫소변 검체가 권장된다.

*혈액과 점액검체는 핵산증폭검사 과정의 억제자로 작용하여 위음성의 결과를 보일 수 있어 배양검사가 권장된다.

*인두와 직장에서 채취한 검체는 핵산증폭검사에 적합하지 않으며 배양검사가 권장된다.

*핵산증폭검사는 덜 침습적인 검체(여성 자가 질 면봉검체 또는 남성 첫소변)를 이용할 수 있기 때문에 증상이 없는 사람들을 위한 선별검사로 이상적이다. 하지만 여성의 질경검사와 같이 어떠한 이유로 골반검사가 필요할 경우나 증상이 있는 사람에게 있어서는 더 침습적인 자궁경부내막 또는 질 검체가 권장된다.

*법의학적 목적으로 클라미디아를 진단할 경우에는 배양검사가 권장된다.

 검사 대상자에게는 반드시 검사의 이유, 중요성, 그리고 결과를 설명한다.

==치료==

*확진된 클라미디아감염증의 치료는 적절한 항균제, 성 파트너 공지, 완치판정까지의 금욕 유도 그리고 교육으로 이루어진다.

 증상 또는 무증상 클라미디아 감염 환자에게는 환자 자신과 성 파트너의 치료기간 동안과 치료 후 1주일 정도까지 금욕하도록 반드시 권한다.

===치료의 시작===

*증상이 있는 환자는 검사결과가 나올 때까지 기다리는 것보다 첫 내원 시 바로 치료를 시작하는 것이 좋다. 골반염질환 연구에서 치료의 지연이 불임의 위험을 더 높였다는 증거가 있다.<ref name="Delayed care of pelvic inflammatory disease as a risk factor for impaired fertility.">Hillis SD, Joesoef R, Marchbanks PA, et al. Delayed care of pelvic inflammatory disease as a risk factor for impaired fertility. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1503-1509. </ref>성 파트너도 검사결과를 기다리지 않고 치료를 바로 시작해야 한다.<ref name="National guideline for the management of Chlamydia trachomatis genital tract infection.">Horner PJ, Caul EO. National guideline for the management of Chlamydia trachomatis genital tract infection. Sex Trans Inf 1999;75(Suppl 1):S4-8. </ref><ref name="National Guideline for the Management of Chlamydia trachomatis.">Clinical Effectiveness Group (Association of Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Diseases). National Guideline for the Management of Chlamydia trachomatis. Genital Tract Infection. 2001</ref>(근거수준 2)

C 클라미디아 감염의 증상이나 징후를 보이는 환자와 그들의 성 파트너는 검사결과를 기다리지 않고 바로 치료를 시작하는 것이 권장된다.

===생식기클라미디아감염===

*메타분석에 따르면 doxycycline 100mg 1일 2회 경구 7일 요법과 azithromycin 1g 경구 단회 요법은 동일한 효과를 보였고, 부작용의 발현에도 차이가 없었다.<ref name="Doxycycline and azithromycin for prevention of chlamydial persistence or recurrence one month after treatment in women.">Hillis SD, Coles FB, Litchfield B, et al. Doxycycline and azithromycin for prevention of chlamydial persistence or recurrence one month after treatment in women. A use-effectiveness study in public health settings. Sex Transm Dis 1998;25:5-11. </ref><ref name="Single dose of azithromycin for the treatment of genital chlamydial infections in adolescents.">Hammerschlag MR, Golden NH, Oh MK, et al. Single dose of azithromycin for the treatment of genital chlamydial infections in adolescents. J Pediatr 1993;122:961-965. </ref><ref name="The role of azalide antibiotics in the treatment of Chlamydia.">Johnson RB. The role of azalide antibiotics in the treatment of Chlamydia. Am J Obstet Gynecol 1991;164(6 Pt 2):1794-1796. </ref><ref name="Cost-effectiveness analysis of azithromycin for Chlamydia trachomatis infection in women: a Canadian perspective.">Marra F, Marra C, Patrick DM. Cost-effectiveness analysis of azithromycin for Chlamydia trachomatis infection in women: a Canadian perspective. Can J Infect Dis 1997;8:202208. </ref><ref name="A controlled trial of a single dose of azithromycin for the treatment of chlamydial urethritis and cervicitis.">Martin DH, Mroczkowski TF, Dalu ZA, et al. A controlled trial of a single dose of azithromycin for the treatment of chlamydial urethritis and cervicitis. The Azithromycin for Chlamydial Infections Study Group. N Engl J Med 1992;327:921-925. </ref><ref name="A double blind study of single dose azithromycin and doxycycline in the treatment of chlamydial urethritis in males.">Nilsen A, Halsos A, Johansen A, et al. A double blind study of single dose azithromycin and doxycycline in the treatment of chlamydial urethritis in males. Genitourin Med 1992;68:325-327. </ref><ref name="Cost-effectiveness analysis of fi ve different antibiotic regimens for the treatment of uncomplicated Chlamydia trachomatis cervicitis.">Nuovo J, Melnikow J, Paliescheskey M, King J, Mowers R. Cost-effectiveness analysis of fi ve different antibiotic regimens for the treatment of uncomplicated Chlamydia trachomatis cervicitis. J Am Board Fam Pract 1995;8:7-16. </ref><ref name="Effi cacy of single-dose azithromycin versus doxycycline in the treatment of cervical infections caused by Chlamydia trachomatis.">Ossewaarde JM, Plantema FHF, Rieffe M, Nawrocki RP, De Vries A, van Loon AM. Effi cacy of single-dose azithromycin versus doxycycline in the treatment of cervical infections caused by Chlamydia trachomatis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992;11:693-697. </ref><ref name="Chlamydial cervicitis and urethritis: single dose treatment compared with doxycycline for seven days in community based practises.">Thorpe EM Jr, Stamm WE, Hook EW 3rd, et al. Chlamydial cervicitis and urethritis: single dose treatment compared with doxycycline for seven days in community based practises. Genitourin Med 1996;72:93-97. </ref><ref name="Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of randomized clinical trials.">Lau CY, Qureshi AK. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of randomized clinical trials. Sex Transm Dis 2002;29:497-502. </ref>(근거수준 1)

A 생식기 클라미디아 감염의 권장 항생제 요법
⋅Azithromycin 1g 경구 단회 요법
A 또는
⋅Doxycycline 100mg 1일 2회 경구 7일 요법
B 환자의 낮은 복약 순응도가 예상되는 경우에는 azithromycin 1g 경구 단회 요법이 권장된다.

===임신부의 단순생식기클라미디아감염===

*Amoxicillin, erythromycin과 azithromycin을 비교한 임상연구에서 비슷한 미생물학적, 임상적 치유율(>90%)을 보였지만 erythromycin에서 더 많은 위장관 장애를 보였다. <ref name="Double-blind randomized study comparing amoxicillin and erythromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy">Magat AH, Alger LS, Nagey DA, Hatch V, Lovchik JC. Double-blind randomized study comparing amoxicillin and erythromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Obstet Gynecol 1993;81(5 Pt 1):745-749. </ref><ref name="A randomized trial of azithromycin versus amoxicillin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy.">Kacmar J, Cheh E, Montagno A, Peipert JF. A randomized trial of azithromycin versus amoxicillin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol 2001;9:197-202. </ref><ref name="Single-dose azithromycin for Chlamydia in pregnant women.">Wehbeh HA, Ruggeirio RM, Shahem S, Lopez G, Ali Y. Single-dose azithromycin for Chlamydia in pregnant women. J Reprod Med 1998;43: 509-514. </ref><ref name="Chlamydia in pregnancy: a randomized trial of azithromycin and erythromycin.">Adair CD, Gunter M, Stovall TG, McElroy G, Veille JC, Ernest JM. Chlamydia in pregnancy: a randomized trial of azithromycin and erythromycin. Obstet Gynecol 1998;91:165-168. </ref><ref name="Randomised comparison of amoxycillin and erythromycin in treatment of genital chlamydial infection in pregnancy.">Alary M, Joly JR, Moutquin JM, et al. Randomised comparison of amoxycillin and erythromycin in treatment of genital chlamydial infection in pregnancy. Lancet 1994;344:1461-1465. </ref><ref name="Azithromycin and erythromycin in the treatment of cervical chlamydial infection during pregnancy.">Bush MR, Rosa C. Azithromycin and erythromycin in the treatment of cervical chlamydial infection during pregnancy. Obstet Gynecol 1994;84:61-63. </ref><ref name="Treatment of genital Chlamydia trachomatis infection in pregnancy.">Genc MR. Treatment of genital Chlamydia trachomatis infection in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002;16:913-922. </ref><ref name="A randomized controlled trial comparing amoxicillin and azithromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy.">Jacobson GF, Autry AM, Kirby RS, Liverman EM, Motley RU. A randomized controlled trial comparing amoxicillin and azithromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2001;184: 13521354. </ref><ref name="A randomized, prospective trial comparing amoxicillin and erythromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy.">Silverman NS, Sullivan M, Hochman M, Womack M, Jungkind DL. A randomized, prospective trial comparing amoxicillin and erythromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1994;170:829-831. </ref>(근거수준 1)

*임신부에서의 azithromycin에 대한 안전성은 아직 미확립 상태이지만, 많은 전문가들은 안전한 것으로 생각한다.<ref name="A randomized trial of azithromycin versus amoxicillin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy.">Kacmar J, Cheh E, Montagno A, Peipert JF. A randomized trial of azithromycin versus amoxicillin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol 2001;9:197-202. </ref><ref name="Single-dose azithromycin for Chlamydia in pregnant women.">Wehbeh HA, Ruggeirio RM, Shahem S, Lopez G, Ali Y. Single-dose azithromycin for Chlamydia in pregnant women. J Reprod Med 1998;43: 509-514. </ref><ref name="Chlamydia in pregnancy: a randomized trial of azithromycin and erythromycin.">Adair CD, Gunter M, Stovall TG, McElroy G, Veille JC, Ernest JM. Chlamydia in pregnancy: a randomized trial of azithromycin and erythromycin. Obstet Gynecol 1998;91:165-168. </ref><ref name="Azithromycin and erythromycin in the treatment of cervical chlamydial infection during pregnancy.">Bush MR, Rosa C. Azithromycin and erythromycin in the treatment of cervical chlamydial infection during pregnancy. Obstet Gynecol 1994;84:61-63. </ref><ref name="Treatment of genital Chlamydia trachomatis infection in pregnancy.">Genc MR. Treatment of genital Chlamydia trachomatis infection in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002;16:913-922. </ref><ref name="A randomized controlled trial comparing amoxicillin and azithromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy.">Jacobson GF, Autry AM, Kirby RS, Liverman EM, Motley RU. A randomized controlled trial comparing amoxicillin and azithromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2001;184: 13521354. </ref>

*Doxycycline과 quinolone제재는 임신부와 수유중인 산모에게는 금기이다.

*Erythromycin estolate은 간독성 때문에 금기이다. 단지 erythromycin base 또는 erythromycin ethylsuccinate만 사용 가능하다.

A 임신부 단순 생식기 클라미디아 감염의 권장 항균제 요법
⋅ Azithromycin 1g 경구 단회 요법
또는
⋅ Amoxicillin 500mg 1일 3회 경구 7일 요법
또는
⋅ Erythromycin 500mg 1일 4회 경구 7일 요법
B 복약순응도, 부작용, 효과 등을 고려할 때, 생식기 클라미디아 감염 임신부에서는 azithromycin 1g 경구 단회 요법이 권장되나
안전성 미확립 상태이므로 치료에 따른 이득과 위험을 고려하여 선택을 결정한다.

====클라미디아 난관염====

*클라미디아 난관염에 관한 단독적인 연구결과는 없다. 적절한 클라미디아 치료에도 불구하고 증상이나 징후를 계속 호소할 때, 클라미디아 난관염을 의심해 보아야 하는 점을 보면 단순 생식기 클라미디아 감염증 치료만으로 부족함을 시사한다.

*British Association for Sexual Health and HIV (BASHH)의 지침에 따르면 다음과 같은 항생제 치료를 권장하고 있다.<ref name="United Kingdom National Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease.">Ross JDC. British Association for Sexual Health and HIV (BASHH). United Kingdom National Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease. London: BASHH; 2005. </ref>(근거수준 4)

D 클라미디아 난관염에서는 doxycycline 100mg 1일 2회 경구 14일 + metronidazole 500mg 1일 2회 경구 14일 요법이 권장된다.

===클라미디아 부고환-고환염===

*클라미디아 부고환-고환염에 관한 단독적인 연구결과는 없다. 적절한 클라미디아 치료에도 불구하고 고환-부고환염 증상이나 징후를 계속 호소할 때, BASHH의 지침에 따르면 다음과 같은 항균제 치료를 권장하고 있다.<ref name="2001 National Guideline for the Management of epididymo-orchitis.">British Association for Sexual Health and HIV (BASHH). 2001 National Guideline for the Management of epididymo-orchitis. London: BASHH; 2001. </ref>(근거수준 4)

D 클라미디아 부고환-고환염에서는 doxycycline 100mg 1일 2회 경구 14일 요법이 권장된다.

===클라미디아 직장감염===

*클라미디아 직장감염은 요도 또는 자궁경부내막 감염과 동일하게 치료한다.

D 클라미디아 직장감염에서는 azithromycin 1g 경구 단회 요법 또는 doxycycline 100mg 1일 2회 경구 7일 요법이 권장된다.

*클라미디아 혈청형 L1-3에 의한 감염인 성병림프육아종 (lymphogranuloma venereum, LGV)이 의심될 경우 보다 장기간의 doxycycline 치료가 필요하다.<ref name="Lymphogranuloma venereum: an emerging cause of proctitis in men who have sex with men.">Richardson D, Goldmeier D. Lymphogranuloma venereum: an emerging cause of proctitis in men who have sex with men. Int J STD AIDS 2007;18:11-14. </ref>(근거수준 4)

D 성병림프육아종 (lymphogranuloma venereum, LGV)에서는 doxycycline 100mg 1일 2회 경구 21일 요법이 권장된다.

 클라미디아 직장감염이 의심되는 환자는 반드시 전문가에게 의뢰한다.

==추적관찰==

===추적관찰 및 완치판정을 위한 검사===

*모든 클라미디아감염증 환자는 단기 및 장기 추적관찰한다.

*적절한 치료를 받았고, 증상이나 징후가 없어졌으며, 치료받지 않은 성 파트너에 재노출 되지 않았다면 완치판정을 위한 검사는 일반적으로 필요하지 않다. 하지만 다음의 경우는 검사를 시행하는 것이 권장된다.

:– 환자의 복약 순응도가 떨어졌을 때

:– 권장요법이 아닌 다른 치료를 받았을 때

:– 모든 사춘기 이전의 어린이

:– 모든 임신부

*치료로 사멸한 미생물의 유전자에 의한 핵산증폭검사 위양성 결과가 나올 수 있으므로, 완치판정을 위한 검사 시 주의하여야 한다.<ref name="Molecular amplification assays to detect chlamydial infections in urine specimens from high school female students and to monitor the persistence of chlamydial DNA after therapy.">Gaydos CA, Crotchfelt KA, Howell MR, et al. Molecular amplification assays to detect chlamydial infections in urine specimens from high school female students and to monitor the persistence of chlamydial DNA after therapy. J Infect Dis 1998;177:417-424. </ref>(근거수준 3)

D 클라미디아감염증을 치료받은 모든 환자는 2-4주 이내에 추적관찰을 위해 내원하도록 한다
D 적절한 치료를 받았고 재감염의 위험이 없는 경우에는 일반적으로 완치판정을 위한 검사가 필요하지 않다.
D 임신 기간 중에는 반드시 완치판정을 위한 검사를 시행한다.
D 완치판정을 위한 검사는 위양성 결과를 막기 위해 치료종료 3-4주 이후에 실시한다.

 치료 후 완치의 확인을 원하는 환자에게는 검사를 시행한다.

===장기 추적관찰===

*영국에서 수행된 연구에 따르면 치료된 환자 100명당 재감염이 21.1-29.9명에서 발생하였다.<ref name="Incidence and reinfection rates of genital chlamydial infection among women aged 16-24 years attending general practice, family planning and genitourinary medicine clinics in England: a prospective cohort study by the Chlamydia Recall Study Advisory Group.">Scott Lamontagne D, Baster K, Emmett L, et al. Incidence and reinfection rates of genital chlamydial infection among women aged 16-24 years attending general practice, family planning and genitourinary medicine clinics in England: a prospective cohort study by the Chlamydia Recall Study Advisory Group. Sex Transm Infect 2007;83:292303. </ref>체계적고찰에 따르면 클라미디아감염이 있는 모든 사람들은 재감염의 위험이 높기 때문에 치료 후 3-6개월 경에 반복검사를 받아야 한다.<ref name="Repeat infection with chlamydia and gonorrhea among females: a systematic review of the literature.">Hosenfeld CB, Workowski KA, Berman S, et al. Repeat infection with chlamydia and gonorrhea among females: a systematic review of the literature. Sex Transm Dis 2009;36:478–489. </ref>(근거수준 1)

D 장기 추적검사는 3-6개월 경에 시행하도록 권장되며, 성 파트너가 바뀌었을 경우는 더 앞당겨 질 수 있다.

 치료종료 3개월 후 HIV, 매독, B형 간염에 대한 혈청학적 검사를 시행한다.

*적절한 치료 후에도 검사에 양성반응이 나오는 원인은 다음과 같다.

:– 약물복용을 정확하게 하지 않았거나 끝내지 못한 경우

:– 치료받지 않은 파트너에게 재노출된 경우

:– 새로운 파트너로부터의 감염

:– 위양성

:– 드물지만 약물에 내성을 보이는 경우

*지속적인 증상을 보이는 경우 다른 병원균에 의한 감염과 감염이 아닌 다른 원인을 생각해야 한다.

*재감염시에는 골반염질환과 다른 합병증이 발생할 위험성이 크다.

===성 파트너에 대한 통지===

*치료받기 이전에 접촉했던 성 파트너에 대한 치료는 재감염의 예방에 중요하다.<ref name="Management of non-specific urethritis in men. Evaluation of six treatment regimens and effect of other factors including alcohol and sexual intercourse.">Arya OP, Alergant CD, Annels EH, et al. Management of non-specific urethritis in men. Evaluation of six treatment regimens and effect of other factors including alcohol and sexual intercourse. Br J Vener Dis 1978;54:414-421. </ref>따라서 성 파트너에 대한 통지 및 관리는 클라미디아 감염 치료에 필수 요소이다.<ref name="Compliance strategies in a clinic for treatment of sexually transmitted diseases.">Kroger F. Compliance strategies in a clinic for treatment of sexually transmitted diseases. Sex Transm Dis 1980;7:178-182. </ref>(근거수준 2)

C 클라미디아 감염증 환자에게는 반드시 성 파트너에게 통지하도록 상담한다.

*아직 통지해야 할 성 파트너의 범위에 대한 명확한 근거는 없지만, 증상이 있는 남성, 그리고 여성과 증상이 없는 남성을 구별하여 다음과 같은 기간이 권장되고 있다.<ref name="2006 UK National Guideline for the Management of Genital Tract Infection with Chlamydia trachomatis.">British Association for Sexual Health and HIV (BASHH). 2006 UK National Guideline for the Management of Genital Tract Infection with Chlamydia trachomatis. London: BASHH; 2006. </ref>(근거수준 4)

D 증상이 있는 남성 클라미디아 환자에서 증상 발현으로부터 8주 이내에 성접촉한 모든 파트너는 평가 받을 것이 권장된다.
D 여성과 증상이 없는 남성 클라미디아 환자에서는 지난 6개월 이내에 성접촉한 모든 파트너 또는 가장 마지막에 성접촉한
파트너는 검진받을 것이 권장된다.

*클라미디아감염 유무에 대한 검진을 받은 성 파트너는 검사결과 음성이 나오더라도 상관없이 치료를 바로 시작해야 한다.<ref name="National guideline for the management of Chlamydia trachomatis genital tract infection.">Horner PJ, Caul EO. National guideline for the management of Chlamydia trachomatis genital tract infection. Sex Trans Inf 1999;75(Suppl 1):S4-8. </ref><ref name="National Guideline for the Management of Chlamydia trachomatis.">Clinical Effectiveness Group (Association of Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Diseases). National Guideline for the Management of Chlamydia trachomatis. Genital Tract Infection. 2001</ref>

D 검진받은 파트너는 검사결과에 상관없이 클라미디아감염 치료가 권장된다.

==참고문헌==

임균감염증

2016-08-23T00:47:56Z

Seungju: /* 국내 */

==서론==

===병인===

*''Neisseria gonorrhoeae''

===역학===

====국내====

*우리나라에서는 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률에 따라 지정감염병에 속하며, 표본감시체계에 의해 전국 보건소 및 300여개 표본의료기관을 중심으로 발생현황을 파악하고 있는 성매개감염병이다. 표본감시의료기관의 의료인은 신고의 의무가 있다.

:- 신고범위: 감염병환자, 의사환자 (임상적 특징 및 역학적 연관성을 고려하여 감염이 의심되나 검사방법에 의하여 해당 병원체 감염이 확인되지 아니한 자)

:- 신고시기: 7일 이내

*성매개감염 중 비임균성 요도염이 제일 흔하고 다음으로 임균감염이 언급되고 있다. 국내 발생 수는 알기가 어렵지만 그나마 전국적인 자료로는 질병관리본부 자료가 유일하고 이를 인용하면 2002년에 매독 134명, 임질 12,479명, 클라미디아 감염 2,060명, 단순포진 717명, 비임균성 요도염은 8,161명으로 실제 환자수를 반영하지 못하는 것을 감안하더라도 다른 법정 성병에 비해 많은 수이다.<ref name=” 감염병 발생정보.”>질병관리본부. 감염병 발생정보.</ref>

*최근 표본감시체계를 통해 신고된 임질건수는 2001년 18,392명, 2002년 21,476명, 2003년 15,290명, 2004년 10,845명, 2005년 6,135명, 2006년 4,219명, 2007년 3172명, 2008년 2,551명, 2009년 1,711명, 2010년 1,816명으로 감소추세이고 성별로는 남성에서 2001년 성매개감염 전체 신고건의 62.9%에서 2007년 40.5%로, 여성에서 2001년 84.1%에서 2007년 15.8%로 감소하였다. 인구 집단 중에서는 일반 인구집단의 유병률이 0.1% 인대 반해 성매매 종사자의 경우 8.8%, 가출청소년의 경우 7.3-7.9%로 월등히 높은 유병률을 나타내었다.<ref name="우리나라 성병 감시체계 및 국내 발생 현황.">질병관리본부. 우리나라 성병 감시체계 및 국내 발생 현황. 질병관리본부; 2008. </ref>

*국내 보고에 따르면 임균의 페니실린 G에 대한 내성은 1998년도에 84%까지 증가된 상태였으나 2007년에는 15%로 감소하였고 시프로플록사신에 대해서는 1999년도에 1%에서 2002년도에 48.8%로 크게 증가하였다.<ref name="한국에서 분리된 (1999-2002) 임균의 항균제 내성양상과 ciprofloxacin 내성균의 특성연구">유정식, 유천권, 조윤주, 박현정, 오희복, 성원근. 한국에서 분리된 (1999-2002) 임균의 항균제 내성양상과 ciprofloxacin 내성균의 특성연구. 질병관리본부; 2003. </ref>그러나 2007년도 보고에서는 시프로플록사신에 대한 임균의 감수성이 2006년도에 11%에 그쳤으나 2007년도에는 25%까지 증가한 것으로 나왔다.<ref name="국내에서 분리되는 임균의 항균제 내성">질병관리본부. 국내에서 분리되는 임균의 항균제 내성. 질병관리본부; 2007. </ref>이는 페니실린 및 플루오로퀴놀론의 사용 감소의 영향을 받은 것으로 생각된다.<ref name="국내에서 분리되는 임균의 항균제 내성">질병관리본부. 국내에서 분리되는 임균의 항균제 내성. 질병관리본부; 2007. </ref>

====국외====

*미국에서는 1980년에 1,000,000 명 이상의 임균환자가 보고된 이후 매년 그 수가 감소했으나 1995년부터 현재까지 매년 300,000 여명의 새로운 임균감염 환자가 꾸준히 발생하고 있다. 이는 전체 성매개감염에서 클라미디아감염증 다음으로 두 번째로 흔하게 발생하는 것이다. 연령별로는 남성에서 20-24세, 여성에서 15-24세에서 가장 높은 빈도를 보였다.<ref name="Sexually transmitted diseases surveillance 2007">Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases surveillance 2007: National profile. P17-18. </ref>미국에서 플루오로퀴놀론에 대한 임균의 내성은 2001년도까지 1% 미만이었으나 2006년도 13.3%까지 증가하여 현재 임균에 대해 플루오로퀴놀론을 더 이상 추천하지 않는다.<ref name="Update to CDC's Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006">Centers for Disease Control and Prevention. Update to CDC's Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006: Fluoroquinolones No Longer Recommended for Treatment of Gonococcal Infections. ,2007;56:332–336. </ref>

*캐나다의 경우 1997 년 4,477 명이 보고되었으나 2006 년에는 10,808 명이 보고되어 인구 10 만명당 유병률이 14.9 명에서 33.1 명으로 증가하였다. 그 중 남성에서는 20-24세, 여성에서는 15-19세에서 가장 높은 빈도를 보였다.<ref name="Surveillance and Epidemiology Section, Community Acquired Infections Division, Public Health Agency of Canada, 2006.">Unpublished data. Surveillance and Epidemiology Section, Community Acquired Infections Division, Public Health Agency of Canada, 2006. </ref>페니실린에 대해서 일부 지역에서는 15% 이상의 저항성을 보이는 곳도 있었으며 플루오로퀴놀론에 대해서는 점차 저항성이 증가하여 15.7% 정도의 저항성을 보였다.<ref name="Gonorrhea treatment guidelines in Canada: 2004 update.">Mann J, Kropp R, Wong T, et al. Gonorrhea treatment guidelines in Canada: 2004 update. CMAJ 2004;171:1345–1346. </ref>

*해외여행의 증가로 선진국에서는 대부분 임질감염인이 개발도상국을 여행한 사람에서 발생하고 있다. 국내 발생빈도가 감소하는 만큼 해외유입 예들이 상대적으로 늘 것으로 생각되며, 대표적인 여행지 중 하나인 필리핀의 경우 일반인에서 성매개감염 유병율이 클라미디아 4.4-9%, 임질 0.7-1.7%, 매독 0.2%이고, 향락업소 종사자의 경우 클라미디아 21%, 임질 15-31%, 매독 1-7%로 높은 유병율을 보이고 있다.<ref name="World Health Organization Regional Office for the Western pacific. Consensus report on STI, HIV and AIDS epidemiology Philippines 2002.">World Health Organization Regional Office for the Western pacific. Consensus report on STI, HIV and AIDS epidemiology Philippines 2002. Department of Health Philippines. </ref>

*2002년 보고된 문헌으로는 필리핀의 경우 임균의 페니실린에 대한 내성이 89%나 되며 quinolone에 대한 내성률도 37.9%에 이른다.<ref name="The gonococcal antimicrobial surveillance programme (GASP) of the WHO Western Pacific region present trends.">World Health Organization Regional Office for the Western Pacific. The gonococcal antimicrobial surveillance programme (GASP) of the WHO Western Pacific region present trends. Surveillance Reports 17:13-15, 2002. </ref>

*외국에서 유입된 균은 국내 임균과 성질이 달라 임상 양상이 다를 수 있다. 필리핀과 같은 지역에서 감염이 되었을 경우 파종성감염이 발생할 가능성이 높다. 해외 여행자들이 해외에서 성행위를 하는 빈도는 조사하기가 어렵지만 여러 보고를 종합해보면 5-40% 정도이다.<ref name="Sexually transmitted diseases and travel.">Memish ZA, Osoba AO. Sexually transmitted diseases and travel. Int J Antimicrob Agents 2003;21:131-134. </ref>

*그러므로 지속적인 항균제 내성에 대한 감시는 임균감염의 효과적인 치료를 위해 중요하다.<ref name="Continuing evolution of the pattern of quinolone resistance in Neisseria gonorrhoeae isolated in Sydney, Australia.">Tapsall JW, Limnios EA, Shultz TR. Continuing evolution of the pattern of quinolone resistance in Neisseria gonorrhoeae isolated in Sydney, Australia. Sex Transm Dis 1998;25:415–417. </ref><ref name="Characterization of ciprofloxacin resistance in Neisseria gonorrhoeae isolates in Canada.">Ng LK, Sawatzky P, Martin IE, et al. Characterization of ciprofloxacin resistance in Neisseria gonorrhoeae isolates in Canada. Sex Transm Dis 2002;29:780-788. </ref>

*Tetracyclines이나 tetracyclines과 penicillin 모두에 내성을 보이는 균주가 많기 때문에 과거에는 이러한 항균제들이 일차 선택 약제로 사용되었지만 이제 이들 약제들은 다른 약제들로 대체되고 있다.<ref name="Gonorrhea treatment guidelines in Canada: 2004 update.">Mann J, Kropp R, Wong T, et al. Gonorrhea treatment guidelines in Canada: 2004 update. CMAJ 2004;171:1345–1346. </ref>

*Quinolone 내성 임균은 이성애 남성보다 동성애 남성에서 보다 일반적이다.

*임균감염 환자에서는 HIV 전파가 증가한다.<ref name="Nonulcerative sexually transmitted diseases as risk factors for HIV-1 transmission in women; results from a cohort study.">Laga M, Manoka A, Kivuvu M, et al. Nonulcerative sexually transmitted diseases as risk factors for HIV-1 transmission in women; results from a cohort study. AIDS 1993;7:95-102. </ref>

====고위험군====

*임균감염인이나 증상 또는 징후를 가진 자와 성 접촉한 자

*높은 풍토성을 나타내는 지역에서 온 성 파트너와 위험한 성관계(unprotected sex)에 노출된 자 (이들 군에서는 내성에 대한 위험성이 증가한다)

*높은 풍토성을 나타내는 지역에 거주하는 성 파트너와 위험한 성관계에 노출된 여행객 (이들 군에서는 내성에 대한 위험성이 증가한다)

*매춘부와 그들의 성 파트너

*다수의 성 파트너가 있으면서 성적으로 활발한 25세 이하

*길거리 청소년

*보호장치 없이 성관계를 갖는 남성 동성애자

*이전에 임균감염이나 다른 성병에 감염되었던 자

===임상소견===

====소견====

[[File:Gonorrhea_1.3.1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

*임질은 여성에서는 대개 증상이 나타나지 않으며 남성에서 보다 자주 증상이 발생한다. 감염된 여성의 80% 가량, 남성에서는 10% 미만에서 증상이 나타나지 않는다. 여성에서 잠복기는 보통 감염 7내지 21일 이내이며, 남성에서 잠복기는 보통 2내지 6일 정도이지만, 증상이 나타날 때까지 30내지 45일이 걸리기도 한다.

*성인에서 발생하는 임균 결막염은 아주 드물게 발생하는데, 대부분 감염된 소변이나 생식기 분비물에 직접 접촉하거나 오염된 손을 통해 감염된다. 균이 짧은 기간동안 체외에서 생존할 수 있기 때문에 다른 매개물을 통한 감염이 가능하며, 잠복기간은 수 시간에서 3일까지로 보고되지만 잠복기간이 19일 되는 경우도 있다.<ref name="Laboratory-acquired gonococcal conjunctivitis.">Bruins SC, Tight RR. Laboratory-acquired gonococcal conjunctivitis. JAMA 1979; 241:274-279. </ref><ref name="Complication after ocular contamination with urine.">Valenton MJ, Abendanio R. Gonococcal conjunctivitis. Complication after ocular contamination with urine. Can J Ophthalmol 1973;8:421-425. </ref>

*임균에 의해 안 감염이 발생한 경우에는 많은 화농성 삼출물, 심한 결막 부종과 충혈, 안검의 부종과 홍반, 각막상피나 실질의 염증을 동반하며 부적절하게 치료를 받거나 늦게 치료를 받는 경우에 각막염이 진행하여 각막궤양, 각막천공을 야기할 수도 있다.<ref name="System of Ophthalmology">Duke-Elder S. System of Ophthalmology, 1st ed. Vol. 8. St Louis: Mosby, 1965;167-174. </ref><ref name="Destructive epidemic Neisseria gonorrhoeae keratoconjunctivitis in African adults.">Larryschwab, Teferra T. Destructive epidemic Neisseria gonorrhoeae keratoconjunctivitis in African adults. Br J Ophthalmol 1985;69:525-528. </ref>

*임균에 의한 각막염이 발생하는 요소는 심한 안검 부종으로 인해 안검내에 고여있는 농의 증가로 인한 압박성 괴사, 정상적인 각막 상피를 파괴할 수 있는 임균자체의 독성, 윤부 혈관에서부터 각막 실질로 염증 세포들이 모여 조직 손상을 야기하는 면역작용 등을 들 수 있다.

*파종성 임균감염은 임질 환자의 0.5-3%에서 발생하며,<ref name="Gonococcal arthritis.">Bardin T. Gonococcal arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 17:201-208, 2003. </ref><ref name="Neisseria Gonorrhoeae">Sparling PF, Handsfield HH. Neisseria Gonorrhoeae, In: Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases 5th ed. 22422258, United States, Churchill Livingstone, 2000. </ref>주로 젊은 여성에서 열과 오한, 피부 발진, 건활막염, 화농성 관절염 등으로 나타난다.<ref name="Gonococcal arthritis">Cucurull E, Espinoza LR : Gonococcal arthritis. Rheum Dis Clin North Am 24:305-322, 1998</ref><ref name="Disseminated gonococcal infection in three adolescents.">Guinto-Ocampo H, Friedland LR : Disseminated gonococcal infection in three adolescents. Pediatr Emerg Care 17:441-443, 2001. </ref>소아에서 파종성 임균 감염의 발생 빈도는 전체 임균 감염의 15-36%로 더 높으며, 나이가 중요한 원인인지 감염균의 특징인지는 밝혀지지 않았다.

*파종형은 19세에서 30세의 젊은 성인에서 주로 발생하며 남녀비율은 1:3-4정도로 여성에서 많다. 임신중이거나생리중인여성, 무증상국소감염인, 성상대자가 다수인사람, 낮은사회경제적상태, 약물의정맥주사남용자, 보체 결핍, 후천성면역부전증환자, 전신성홍 반성낭창환자등이위험인자로되어있다.<ref name="Gonococcal arthritis.">Bardin T. Gonococcal arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 17:201-208, 2003. </ref><ref name="Gonococcal arthritis">Cucurull E, Espinoza LR : Gonococcal arthritis. Rheum Dis Clin North Am 24:305-322, 1998</ref>

*파종성임균감염은관절염-피부염증후군이특징이며 드물게심내막염, 수막염, 간주위염, 화농성근염, 골수염 등을유발할수있다.

====증상<ref name="Gonorrhea: a pediatric perspective.">Sung L, MacDonald NE. Gonorrhea: a pediatric perspective. Pediatr Rev 1998;19:13–22. </ref><ref name="What proportion of episodes of gonorrhea and chlamydia become symptomatic?">Korenromp EL, Sudaryo MK, de Vlas SJ, et al. What proportion of episodes of gonorrhea and chlamydia become symptomatic? Int J STD AIDS 2002; 13:91-101. </ref><ref name="Clinical aspects of diagnosis of gonorrhea and chlamydia infection in an acute care setting.">Mehta SD, Rothman RE, Kelen GD, Quinn TC, Zenilman JM. Clinical aspects of diagnosis of gonorrhea and chlamydia infection in an acute care setting. Clin Infect Dis 2001;32:655–659. </ref>====

[[File:Gonorrhea_1.3.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

*보통 잠복기는 27일이다.

*많은 환자에서 무증상이거나 경미한 증상을 나타냄

*성 파트너 또한 무증상일 수 있다.

*장기 보균자가 발생할 수 있다.

====주요 후유증====

[[File:Gonorrhea_1.3.3.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

===임상사진===

==핵심 권장사항==

===검사===

B 임균의 배양검사를 위해서는 선택배지와 함께 검체의 적합한 채취, 운반 그리고 분리과정이 요구된다.
D 상업적으로 제품화된 핵산증폭검사는 생식기 임균감염의 비배양검사로 권장된다.
B 인두, 눈, 직장 검체에 대해서는 핵산증폭검사가 권장되지 않는다.
C 핵산증폭검사는 클라미디아 단독 또는 임균과의 동시검사로 이용될 수 있다.

===치료===

C 임균 치료 시 클라미디아를 동시에 치료하는 것이 권장된다.
D 국내에서 분리되는 임균은 quinolone 내성균주가 흔하기 때문에 임균감염증 치료 시 quinolone계 약제는 피하는 것이 권장된다.
A 생식기/직장임균감염의권장요법으로 ceftriaxone 500mg 또는 1g 정맥 또는 근육주사단회+ azithromycin 1g 경구 단회요법이 권장된다.
B 생식기/직장임균감염의대체요법으로 spectinomycin 2g 근육주사 단회 + azithromycin 1g 경구 단회 요법이권장된다.하지만 인두임균감염의
치료에는 권장되지 않는다.
A 인두임균감염의 권장요법으로 ceftriaxone 500mg 또는 1g 정맥 또는 근육주사 단회+ azithromycin 1g 경구 단회요법이 권장된다.

===추적관찰===

D 임균감염증을 치료받은 모든 환자는 1주 이내에 추적관찰을 위해 내원하도록 한다.
A 장기 추적검사는 3-6개월 경에 시행하도록 권장되며, 성 파트너가 바뀌었을 경우는 더 앞당겨 질 수 있다.
D 증상이 있는 임질 환자에서 증상 발현 또는 진단일로부터 60일 이내에 성 접촉한 모든 성 파트너는 평가 받을 것이 권장된다.
C 임균감염을 포함한 성매개감염의 예방을 위해서 콘돔사용이 권장된다.

==진단==

===검사방법의 선택===

*배양검사는 특이적이며 저렴한 검사방법이며, 항균제감수성 검사를 할 수 있다.

*항균제를 포함한 선택적인 배양배지가 요구된다. 임균은 생활력이 약하기 때문에 배양검사의 민감도를 높이기 위해서는 검체의 적합한 채취, 운반 그리고 분리과정이 필요하다.<ref name="Microbiological diagnosis of gonorrhoea.">Jephcott AE. Microbiological diagnosis of gonorrhoea. Genitourin Med 1997;73:245-252. </ref>(근거수준 3)

B 임균의 배양검사를 위해서는 선택배지와 함께 검체의 적합한 채취, 운반 그리고 분리과정이 요구된다.

*감염 48시간 이내에 수집된 검체의 배양검사 결과는 음성일 수 있다.

*배양검사는 아동 성학대(직장, 인두, 질), 성폭행, 치료 실패, 골반내감염의 진단, 항생제 내성 지역이나 해외에서의 감염을 진단할 때 유용하다.

*균이 동정된다면 항생제 감수성 검사가 필요하며, 치료 추적 검사 배양 양성 시와 치료 실패 시에도 필요하다.

*임균의 생활력을 유지할 수 없을 정도로 검체의 운반과 저장이 용이하지 않다면 비배양검사가 바람직하다. 특히 골반 검사나 요도 면봉검사를 꺼려하는 환자들에게서 첫소변 검체를 이용한 핵산증폭검사가 유용할 수 있다.<ref name="Screening tests to detect Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae infections">Johnson RE, Newhall WJ, Papp JR, et al. Screening tests to detect Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae infections — 2002. MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-15):1–38. </ref>

*핵산증폭검사는 일반적으로 배양검사에 비해 민감도(≥90%)가 더 높다.<ref name="Systematic Review: Non-invasive testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae.">Cook RL, Hutchison SL, Østergaard L, et al. Systematic Review: Non-invasive testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Ann Intern Med 2005; 142:914-925. </ref><ref name="Detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae by enzyme immunoassay, culture and three nucleic acid amplification tests">Van Dyck E, Ieven M, Pattyn S, et al. Detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae by enzyme immunoassay, culture and three nucleic acid amplification tests. J Clin Microbiol 2001;39:1751-1756. </ref>

*핵산증폭검사는 상업적으로 제품화된 자동 또는 반자동 장치로 소개되어 있으며, 그 검사방식은 다음과 같다.

:- Polymerase chain reaction (PCR)

:- Real-time polymerase chain reaction (Real-time PCR)

:- Ligase chain reaction (LCR)

:- Standard displacement amplification (SDA)

:- Transcription mediated amplification (TMA)

:- Nucleic acid sequence based amplification (NASBA)

*''N. gonorrhoeae''에 대한 핵산증폭검사는 다른 Neisseria 종에 대한 교차반응 때문에 위양성이 나올 수 있다. 따라서 임질에 대한 핵산증폭검사를 시행할 때는 두 개의 다른 시동체(primer)를 사용하거나 2개의 다른 핵산증폭검사를 이용하여 확진하여야 한다.<ref name="AATs: is the time right? Sex Transm Infect">Ison C. GC NAATs: is the time right? Sex Transm Infect 2006;82:515. </ref><ref name="Guidance on the Introduction of molecular testing for Neisseria gonorrhoeae in Diagnostic Laboratories.">HPS, Scottish Bacterial STIs Reference Laboratory. Guidance on the Introduction of molecular testing for Neisseria gonorrhoeae in Diagnostic Laboratories. 01 Aug 2007. </ref><ref name="Guidelines for the use and interpretation of nucleic acid detection tests for Neisseria gonorrhoeae in Australia: A position paper on behalf of the Public Health Laboratory Network">Smith DW, Tapsall JW, Lum G. Guidelines for the use and interpretation of nucleic acid detection tests for Neisseria gonorrhoeae in Australia: A position paper on behalf of the Public Health Laboratory Network. Communicable Diseases Intelligence 2005;29: 358-365. </ref>(근거수준 3)

D 핵산증폭검사는 생식기 임균감염의 비배양검사로 권장된다.

*상업적으로 제품화된 핵산증폭검사는 인두, 결막, 직장 검체에 대해 승인 받지 못하였다.<ref name="Increased sensitivity of DNA amplification testing for the detection of pharyngeal gonrrhoea in men who have sex with men.">Page-Shafer K, Graves A, Kent C, et al. Increased sensitivity of DNA amplification testing for the detection of pharyngeal gonrrhoea in men who have sex with men. Clinical Infectious Diseases 2002;34:173-176. </ref><ref name="Low positive predictive value of a nucleic acid amplification test for nongenital Neisseria gonorrhoeae infection in homosexual men.">McNally LP, Templeton DJ, Jin F, et al. Low positive predictive value of a nucleic acid amplification test for nongenital Neisseria gonorrhoeae infection in homosexual men. Clin Infect Dis 2008 Jul 15;47(2):e25-e27. </ref>(근거수준 2)

B 인두, 눈, 직장검체에 대해서는 핵산증폭검사가 권장되지 않는다.

*대부분의 핵산증폭검사는 클라미디아와 임균을 동시에 하나의 검체로 진단할 수 있다. 한 연구에 따르면 클라미디아 단독 검사와 클라미디아와 임균 동시검사는 동일한 정확도를 보였다.<ref name="Performance of the APTIMA Combo 2 assay for detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in female urine and endocervical swab specimens.">Gaydos CA, Quinn TC, Willis D, et al. Performance of the APTIMA Combo 2 assay for detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in female urine and endocervical swab specimens. J Clin Microbiol 2003;41:304-309. </ref> (근거수준 2)

B 핵산증폭검사는 클라미디아 단독 또는 임균과의 동시검사로 이용될 수 있다.

*그람염색 또는 메틸렌블루염색을 통한 현미경검사는 요도 분비물의 증상을 가진 남성에서는 높은 민감도(≥95%)를 가진 신속검사이다.<ref name="Gonorrhoea in men: clinical and diagnostic aspects.">Sherrard J, Barlow D. Gonorrhoea in men: clinical and diagnostic aspects. Genitourin Med 1996;72:422426. </ref> 하지만 무증상 남성, 자궁경부내막 감염, 직장 감염에서는 낮은 민감도(≤40-55%)를 가지므로 권장되지 않는다.<ref name="Gonorrhoea in men: clinical and diagnostic aspects.">Sherrard J, Barlow D. Gonorrhoea in men: clinical and diagnostic aspects. Genitourin Med 1996;72:422426. </ref><ref name="Gonorrhoea in women: diagnostic, clinical and laboratory aspects.">Barlow D, Phillips I. Gonorrhoea in women: diagnostic, clinical and laboratory aspects. Lancet 1978;i:761-764. </ref>

===검체의 선택===

*생식기 임균검사를 위한 검체를 채취할 수 있는 곳은 다음과 같다.

:– 청소년 및 성인남성의 요도

:– 청소년 및 성인여성의 자궁경부

:– 동성애자 남성과 여성의 직장 (항문성교 없이도 집락형성 가능)17

:– 사춘기 전 소녀의 질

:– 목구멍 (생식기 접촉력이 있는 환자의 인두)

:– 골반검사나 요도면봉검사를 꺼려하는 환자, 배양검사를 위한 검체의 운반과 저장이 용이하지 않은 경우, 핵산증폭검사를 위한 첫소변

*자궁경부가 수술적으로 제거된 상태라면, 소변이나 질면봉이 편리한 검체이며, 또한 검체는 직장이나 요도에서 채취될 수 있다.

*환자가 골반검사를 꺼려한다면 환자 자신에 의한 자가 질면봉검사를 할 수 있다.

*골반내감염 검사를 위한 복강경 검사 시에 복강 내에서 검체를 채취한다.

*요도증후군이 있는 여성에서는 요도에서 검체를 채취할 수 있다.

*파종성감염일 경우 혈액이나 윤활액에서 채취하며, 윤활액은 그람염색에 의한 검사가 이루어져야 한다.

*파종성감염이의심될때에는확진하기위해배양을시행해야하며, 활액배양에서25-50%, 혈액배양에서20-30%에서만양성을보이기때문에균배양은혈액, 활액, 피부병변, 인두, 자궁경부, 요관, 직장등가능한모든곳에서시행할것을권장한다.

*부고환염이 의심되는 남자에서는 부고환 흡인에 의한 채취가 가능하다.

*눈감염 시에는 결막에서 채취한다.

====검체에 따른 검사방법====

[[File:Gonorrhea_3.2.1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

*검체채취는 임균과 클라미디아감염 모두를 위해 이루어져야 한다.

*치료실패 시에는 항균제감수성 자료가 필요하며, 이 때는 배양검사가 이루어져야 한다.

====배양을 위한 검체의 운반====

*임균배양을 위한 검체의 운반에는 각별한 주의가 요하며, 병원균 생존을 위한 검체 운반 방법에 대하여 검사실과 협조하여 구체적인 지시사항을 따른다.

*임균배양을 위해서는 다른 균주에서 권장되는 4℃가 아니라 실온 상태에서 운반하도록 한다.

==치료==

*확진된 임균감염증의 치료는 적절한 항균제, 성 파트너 통지, 완치판정까지의 금욕유도 그리고 교육으로 이루어진다.

 증상 또는 무증상 임균감염 환자에게는 환자 자신과 성 파트너의 치료기간 동안과 치료 후 1주일 정도까지 금욕하도록 반드시 권한다.

===치료의 시작===

*치료의 시작은 감염부위와 검사실검사 결과에 의해 결정되며, 임균감염이 확진되는 즉시 치료를 시작한다. 하지만 요도/자궁경부의 점액농성 분비물 등의 임균감염을 시사하는 증상이 있는 환자에서 검사를 할 수 없거나 검사결과를 확인할 수 없는 경우에는 검사결과에 관계없이 즉시 치료를 시작하는 것이 좋다. (근거수준 4)

D 다음과 같은 소견을 보일 때, 임균(+클라미디아) 치료를 즉시 시작하는 것이 권장된다.
⋅ 그람염색 현미경검사에서 그람음성 세포 내의 쌍구균 관찰
⋅ 암균배양검사의 양성
⋅ 임균 핵산증폭검사 양성
⋅ 검사결과를 확인 할 수 없는 경우 요도/자궁경부의 점액농성 분비물 관찰
⋅ 요도/자궁경부의 점액농성 분비물이 없지만 성 파트너가 감염되었거나, 추적검사가 불확실하고 병력이나 증상이 암시적이라면
임균과 클라미디아를 모두 치료한다.

*임균감염인에서 클라미디아 동시감염이 약 30-50%정도로 흔하기 때문에,<ref name="Chlamydia trachomatis among patients infected with and treated for Neisseria gonorrhoeae in sexually transmitted disease clinics in the United States.">Lyss SB, Kamb ML, Peterman TA, et al; Project RESPECT Study Group. Chlamydia trachomatis among patients infected with and treated for Neisseria gonorrhoeae in sexually transmitted disease clinics in the United States. Ann Intern Med 2003;139:178-185. </ref><ref name="What proportion of episodes of gonorrhoea and chlamydia becomes symptomatic?">Korenromp EL, Sudaryo MK, de Vlas SJ, et al. What proportion of episodes of gonorrhoea and chlamydia becomes symptomatic? Int J STD AIDS 2002;13:91-101. </ref><ref name="The Gonococcal Resistance to Antimicrobials Programme (GRASP) Year 2007 report.">GRASP Steering Group. The Gonococcal Resistance to Antimicrobials Programme (GRASP) Year 2007 report. London: Health Protection Agency 2008. </ref><ref name="Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae Prevalence and Coinfection in Adolescents Entering Selected US Juvenile Detention Centers">KAHN RH, MOSURE DJ, BLANK S, et al. Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae Prevalence and Coinfection in Adolescents Entering Selected US Juvenile Detention Centers, 1997–2002. Sex Transm Dis 2005;32:255-259. </ref>클라미디아 검사결과를 모르거나 음성이 아니라면, 임균감염 치료를 받는 모든 환자는 클라미디아 감염에 대한 치료를 받아야 한다.

C 임균 치료 시 클라미디아를 동시에 치료하는 것이 권장된다.

*순응도가 좋지 않은 환자에게는 단회 요법 치료가 바람직하다.

===항생제의 선택===

*임균에 대한 항생제 감수성이 치료 약제의 선택에 있어서 가장 중요한 결정 인자이다. 항생제 감수성에 관한 모니터링은 국가수준과 지역수준으로 이루어지고 있으나, 국내에서는 국가수준의 모니터링만 이루어지고 있다.

*본 진료지침에서 권장하는 항생제는 국내 임균의 항생제 내성조사의 결과를 바탕으로 한 것으로 95%이상의 감수성을 보이는 항생제를 선택하였다.

*국내에서 분리되는 임균 중에는 다약제 내성 균주가 흔하며, 특히 quinolone 내성균주가 매우 흔하여 임균 감염증 치료를 위해 항생제 감수성을 시험하지 않고 이 약제를 사용해서는 안되며, 항균력이 우수한 제3세대 cephalosporin제에 대해서도 감수성 정도가 낮아지는 경향이 있으므로 이에 대한 지속적인 추적 및 감시가 필요하다.<ref name="Antimicrobial resistance patterns (1999-2002) and characterization of ciprofloxacin-resistant Neisseria gonorrhoeae in Korea.">Yoo J, Yoo C, Cho Y, et al. Antimicrobial resistance patterns (1999-2002) and characterization of ciprofloxacin-resistant Neisseria gonorrhoeae in Korea. Sex Transm Dis 2004;31:305-10. </ref>(근거수준 3)

D 국내에서 분리되는 임균은 quinolone 내성균주가 흔하기 때문에 임균감염증 치료시 quinolone계 약제는 피하는 것이 권장된다.

===생식기(요도/자궁경부내막) 임균 감염===

*우리나라에서 경구용 항생제는 내성균 때문에 치료에 실패할 가능성이 높다. (근거수준 4)

*전세계적으로 임균의 항생제 내성 문제가 심각하며, 최근들어 빠르게 진행되고 있다. 임균에 대한 효과적인 치료와 그 내성발생을 최대한 억제하는 요법으로 고용량의 ceftriaxone과 azithromycin 병합요법이 권장되고 있다.<ref name="Global resistance of Neisseria gonorrhoeae: when theory becomes reality.">Lewis DA. Global resistance of Neisseria gonorrhoeae: when theory becomes reality.Curr Opin Infect Dis. 2014 Feb;27(1):62-7. </ref><ref name="Antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae in the 21st century: past, evolution, and future.">Unemo M, Shafer WM. Antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae in the 21st century: past, evolution, and future. Clin Microbiol Rev. 2014 Jul;27(3):587-613. </ref>대부분의 나라들이 이미 ceftriaxone 500mg을 1차 표준치료로 권장하고 있고, 최근 일본(2011년),<ref name="Single dose 1 g ceftriaxone for urogenital and pharyngeal infection caused by Neisseria gonorrhoeae">Muratani T, Inatomi H, Ando Y et al. Single dose 1 g ceftriaxone for urogenital and pharyngeal infection caused by Neisseria gonorrhoeae. Int J Urol. 2008;15:837-42. </ref><ref name="Gonococcal infection. Sexually transmitted infections, diagnosis and treatment guidelines 2011">Japanese Society of Sexually Transmitted Infection. 2011. Gonococcal infection. Sexually transmitted infections, diagnosis and treatment guidelines 2011. Jpn. J. Sex. Transm. Dis. 22(Suppl 1):52–59. (In Japanese.) </ref>독일(2016년),<ref name="The Presentation, Diagnosis, and Treatment of Sexually Transmitted Infections.">Wagenlehner FM, Brockmeyer NH, Discher T, Friese K, Wichelhaus TA.The Presentation, Diagnosis, and Treatment of Sexually Transmitted Infections.Dtsch Arztebl Int. 2016 Jan 11;113(1-02):11-22. </ref>아시아(2016년) 진료지침에서는ceftriaxone 권장용량을 1g까지 올리고 있는 추세이다. 우리나라는 지역적으로 일본과 가깝고 국가적으로 항생제 내성이 높은 것을 감안할 때 임균의 효과적인 치료와 내성관리를 위해 보다 고용량의 ceftriaxone이 바람직하다.<ref name="Global resistance of Neisseria gonorrhoeae: when theory becomes reality.">Lewis DA. Global resistance of Neisseria gonorrhoeae: when theory becomes reality.Curr Opin Infect Dis. 2014 Feb;27(1):62-7. </ref><ref name="Antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae in the 21st century: past, evolution, and future.">Unemo M, Shafer WM. Antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae in the 21st century: past, evolution, and future. Clin Microbiol Rev. 2014 Jul;27(3):587-613. </ref><ref name="Single dose 1 g ceftriaxone for urogenital and pharyngeal infection caused by Neisseria gonorrhoeae">Muratani T, Inatomi H, Ando Y et al. Single dose 1 g ceftriaxone for urogenital and pharyngeal infection caused by Neisseria gonorrhoeae. Int J Urol. 2008;15:837-42. </ref><ref name="Gonococcal infection. Sexually transmitted infections, diagnosis and treatment guidelines 2011">Japanese Society of Sexually Transmitted Infection. 2011. Gonococcal infection. Sexually transmitted infections, diagnosis and treatment guidelines 2011. Jpn. J. Sex. Transm. Dis. 22(Suppl 1):52–59. (In Japanese.) </ref><ref name="The Presentation, Diagnosis, and Treatment of Sexually Transmitted Infections.">Wagenlehner FM, Brockmeyer NH, Discher T, Friese K, Wichelhaus TA.The Presentation, Diagnosis, and Treatment of Sexually Transmitted Infections.Dtsch Arztebl Int. 2016 Jan 11;113(1-02):11-22. </ref>(근거수준 1)

*임균에 대한 효과적인 치료와 그 내성발생을 최대한 억제하는 요법으로 고용량의 ceftriaxone과 azithromycin 병합요법이 권장되고 있다.<ref name="Sexually transmitted disease surveillance 2013">CDC. Sexually transmitted disease surveillance 2013. Atlanta: US Department of Health and Human Services; 2014. </ref>

A 생식기임균감염의권장요법으로 ceftriaxone 500mg 또는 1g 정맥 또는 근육주사단회+ azithromycin 1g 경구 단회요법이 권장된다.

 Ceftriaxone 근육내 주사는 통증을 유발하므로 주의한다.
– 리도카인용액에 녹이지 않고 근육내주사하면 통증이 나타난다. 다만, 리도카인 용액은 절대 정맥주사해서는 안 된다.
– 조제 시 epinephrine 등의 아드레날린은 섞지 않는다.

*Spectinomycin은 우리나라에서 임균에 대한 내성률이 낮아 생식기임균감염의 대체요법으로 사용될 수 있다.<ref name="New treatment options for infections caused by increasingly antimicrobial-resistant Neisseria gonorrhoeae">Lee H, Lee K, Chong Y. New treatment options for infections caused by increasingly antimicrobial-resistant Neisseria gonorrhoeae. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016 Feb;14(2):243-56. </ref>(근거수준 2) 하지만 인두임균감염의 치료에는 효과적이지 않아 권장되지 않는다.

B 생식기임균감염의대체요법으로 spectinomycin 2g 근육주사 단회 + azithromycin 1g 경구 단회 요법이권장된다.

*최근 임균에 대한 cephalosporin의 내성이 전세계적으로 증가함에 따라 새로운 요법에 대한 연구들이 소개되고 있다. 무작위 연구에서 gentamicin (240mg 근육주사 단회) + azithromycin (2g 경구 단회) 복합요법과gemifloxacin (320mg 경구 단회) + azithromycin (2g 경구 단회) 복합요법은 각각 100%와 99.5%의 미생물학적 치료율을 보여cephalosporin 알러지또는내성을가진 단순 생식기임균감염환자의 대체요법으로 그 가능성을 인정받았다.<ref name="Treatment of gonorrhoea in an era of emerging cephalosporin resistance and results of a randomized trial of new potential treatment options,">Kirkcaldy RD. 2013. Treatment of gonorrhoea in an era of emerging cephalosporin resistance and results of a randomized trial of new potential treatment options, abstr SO8.1. STI AIDS World Cong. 2013, 14 to 17 July 2013, Vienna, Austria. </ref><ref name="Neisseria gonorrhoeae antimicrobial susceptibility in Lilongwe, Malawi, 2007">Brown LB, Krysiak R, Kamanga G, Mapanje C, Kanyamula H, Banda B, Mhango C, Hoffman M, Kamwendo D, Hobbs M, Hosseinipour MC, Martinson F, Cohen MS, Hoffman IF. 2010. Neisseria gonorrhoeae antimicrobial susceptibility in Lilongwe, Malawi, 2007. Sex. Transm. Dis. 37:169 –172. </ref><ref name="Cephalosporin resistant Neisseria gonorrhoeae: time to consider gentamicin?">Ross JD, Lewis DA. 2012. Cephalosporin resistant Neisseria gonorrhoeae: time to consider gentamicin? Sex. Transm. Infect. 88:6-8. </ref><ref name="An evaluation of gentamicin susceptibility of Neisseria gonorrhoeae isolates in Europe.">Chisholm SA, Quaye N, Cole MJ, Fredlund H, Hoffmann S, Jensen JS, van de Laar MJ, Unemo M, Ison CA. 2011. An evaluation of gentamicin susceptibility of Neisseria gonorrhoeae isolates in Europe. J. Antimicrob. Chemother. 66:592–595. </ref><ref name="Treatment of gonorrhoea in an era of emerging cephalosporin resistance and results of a randomized trial of new potential treatment options">Kirkcaldy RD. 2013. Treatment of gonorrhoea in an era of emerging cephalosporin resistance and results of a randomized trial of new potential treatment options, abstr SO8.1. STI AIDS World Cong. 2013, 14 to 17 July 2013, Vienna, Austria. </ref>(근거수준 1) 하지만 약물에 의한 부작용 발생이 상대적으로 높고, 항문직장임균감염과 인두임균감염에 대한 연구는 아직 없는 상태이다.

A 단순생식기임균감염의대체요법으로 gentamicin 240mg 근육주사 단회 + azithromycin 2g 경구 단회 요법이권장된다.
A 단순생식기임균감염의대체요법으로 gemifloxacin 320mg 경구 단회 + azithromycin 2g 경구 단회 요법이권장된다.

===인두임균감염===

*목구멍(인두) 임균 감염의 치료에 있어서 많은 항생제들이 생식기 감염의 치료율보다 낮은 성공율(≤90%)을 보여왔다.<ref name="Update on the Management of Gonorrhoea in Adults in the United States.">Newman LM, Moran JS, Workowski KA. Update on the Management of Gonorrhoea in Adults in the United States. Clin Infect Dis 2007;44:S84-101. </ref><ref name="Drugs of choice for the treatment of uncomplicated gonococcal infections.">Moran JS, Levine WC. Drugs of choice for the treatment of uncomplicated gonococcal infections. Clin Infect Dis 1995;20(Suppl 1):S47-S65. </ref>이는 항생제의 약물역동학적 성상 때문이며, 특히 penicillin과 spectinomycin 단회 요법은 인두 임균 감염에 효과적이지 않으며, ceftriaxone만이 충분한 항균력을 가진다.<ref name="Treating uncomplicated Neisseria gonorrhoeae infections: is the anatomic site of infection important?">Moran JS. Treating uncomplicated Neisseria gonorrhoeae infections: is the anatomic site of infection important? Sex Trans Dis 1995;22:39-47. </ref>(근거수준 1)

A 인두임균감염의 권장요법으로 ceftriaxone 500mg 또는 1g 정맥 또는 근육주사 단회+ azithromycin 1g 경구 단회요법이 권장된다.

===임신부의 임균감염===

*임신부 임균감염에 대한 무작위 비교시험에서 ceftriaxone과 cefixime은 동일한 효과를 나타냈다.<ref name="A randomised trial that compared oral cefixime and intramuscular ceftriaxone for the treatment of gonorrhoea in pregnancy.">Ramus RM, Sheffield JS, Mayfield JA, Wendel GD. A randomised trial that compared oral cefixime and intramuscular ceftriaxone for the treatment of gonorrhoea in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2001;185:629-632. </ref>(근거수준 1) 하지만 cefixime은 이미 내성률이 높아져 권장되지 않는다.

A 임신부의 생식기 임균감염에서는 ceftriaxone 500mg 또는 1g 정맥 또는 근육주사단회+ azithromycin 1g 경구 단회요법이 권장된다.
A Cephalosporin에 과민반응을 보이거나 내성을 보여 사용할 수 없을 때는spectinomycin 2g 근육주사 단회 + azithromycin 1g 경구 단회 요법이 권장된다.
A 임신부의 인두 임균감염에서는 ceftriaxone 500mg 또는 1g 정맥 또는 근육주사 단회+ azithromycin 1g 경구 단회요법이 권장된다.

===임균성 부고환-고환염===

*임균성 부고환-고환염에 관한 단독적인 연구결과는 없다. 임균성 부고환-고환염이 의심될 때에는 적절한 클라미디아 치료를 병행한다. (근거수준 4)

D 임균성 부고환-고환염에서는ceftriaxone 500mg 또는 1g 정맥 또는 근육주사 단회+ doxycycline 100mg 1일 2회 경구 14일 요법이 권장된다.

===임균직장감염===

*임균 직장감염은 요도 또는 자궁경부내막 감염과 동일하게 치료한다.<ref name="Update on the Management of Gonorrhoea in Adults in the United States.">Newman LM, Moran JS, Workowski KA. Update on the Management of Gonorrhoea in Adults in the United States. Clin Infect Dis 2007;44:S84-101. </ref><ref name="Treating uncomplicated Neisseria gonorrhoeae infections: is the anatomic site of infection important?">Moran JS. Treating uncomplicated Neisseria gonorrhoeae infections: is the anatomic site of infection important? Sex Trans Dis 1995;22:39-47. </ref>(근거수준 4)

D 임균 직장감염에서는ceftriaxone 500mg 또는 1g 정맥 또는 근육주사 단회+ azithromycin 1g 경구 단회요법이 권장된다.
D 임균직장 감염의대체요법으로 spectinomycin 2g 근육주사 단회 + azithromycin 1g 경구 단회 요법이권장된다.

===임균성 안염===

*임균에 의한 안염은 회복되고 난 뒤 각막혼탁을 남기거나 적절히 치료를 받지 못할 경우 각막천공을 야기하여 심각한 시력 감소를 야기할 수 있기에 빠르고 정확한 진단 및 효과적인 치료가 매우 중요하다.

*임균이 결막염으로 발현되는 경우에는 즉각적인 치료가 필요하며, 다른 성매개감염과의 동시감염을 고려하여 클라미디아와 매독에 대한 검사를 동시에 시행한다.<ref name="Treatment of gonococcal conjunctivitis with single-dose intramuscular ceftriaxone.">Haimovici R, Roussel TJ. Treatment of gonococcal conjunctivitis with single-dose intramuscular ceftriaxone. Am J Ophthalmol 1989;107:511-514. </ref>(근거수준 2)

B 임균성 안염에서는 ceftriaxone2g 정맥주사 하며, 전문가에게 자문한다. 전문가 자문까지 azithromycin 1g 단회
또는 doxycycline 100mg 1일 2회 요법을 추가한다.

 임균성 안염은 전문가 자문이 필수적이다.

*임균에 의한 안염 시 점안 항생제는 전신적인 부작용을 야기하지 않고 국소적으로 고농도의 항생제를 투여할 수 있는 장점은 있으나, 질환의 완치를 위해서는 전신적 항생제를 원칙으로 점안 항생제를 부가적으로 사용할 것을 권장한다.

===파종성임균감염 (관절염, 수막염)===

*파종성임균감염이 의심되는 경우 진단의 확진, 심내막염이나 수막염 등의 전신 합병증을 검사하기 위해 원칙적으로 입원이 권유되며, 초기에 ceftriaxone, cefotaxime, spectinomycin 등을 사용하여 치료한다. 증상 호전 24-48시간 후 cefixime 등의 경구 항균제를 항균제감수성 결과에 따라 7일정도 더 치료한다.<ref name="Treatment of disseminated gonococcal infections.">Thompson SE. Treatment of disseminated gonococcal infections. Sex Transm Dis 1979;6(Suppl 1):181-184. </ref> (근거수준 2)

B 파종성 임균 감염의 권장 초기 항생제 요법
- Ceftriaxone1-2g 정맥내주사 12시간마다+ azithromycin 1g 경구 단회
또는
-Cefotaxime 1g 정맥내주사 8시간마다+ azithromycin 1g 경구 단회
또는
-Spectinomycin 2g 근육내주사 12시간마다+ azithromycin 1g 경구 단회
증상 완화 24-48시간 후
-Cefixime 400mg 1일 2회 경구 7일 이상 (단, 항생제 내성 시에는 효과 없음)

 파종성임균감염이 의심되는 경우에는 입원치료를 고려한다.

*화농성임균관절염에서는 ceftriaxone 1-2 g 정맥주사를 24시간마다 3주간 사용하는 것이 권장된다.

==추적관찰==

===추적관찰 및 완치판정을 위한 검사===

*모든 임균감염증 환자는 단기 및 장기 추적관찰한다.

*적절한 치료를 받았고, 증상이나 징후가 없어졌으며, 치료받지 않은 성 파트너에 재노출 되지 않았다면 완치판정을 위한 검사는 일반적으로 필요하지 않다.
하지만 다음의 경우는 검사를 시행하는 것이 권장된다.

:– 증상이 계속될 때

:– 치료받지 않은 파트너에 재노출 되었을 때

:– 치료받은 항균제의 내성이 확인되거나 의심될 때

:– 인두감염

:– 골반내질환 또는 파종성 감염

:– 모든 사춘기 이전의 어린이

:– 모든 임신부

*완치판정을 위한 검사는 배양검사가 권장되며, 치료완료 4-5일 후에 시행한다. 치료 전 확인되었던 모든 양성부위에 대한 재배양을 시행한다.

D 임균감염증을 치료받은 모든 환자는 1주 이내에 추적관찰을 위해 내원하도록 한다
D 적절한 치료를 받았고 재감염의 위험이 없는 경우에는 일반적으로 완치판정을 위한 검사가 필요하지 않다.
D 임신기간 중에는 반드시 완치판정을 위한 검사를 시행한다.

*핵산증폭검사를 이용하여 완치판정을 위한 검사를 시행할 경우 치료로 사멸한 미생물의 유전자에 의한 핵산증폭검사 위양성 결과가 나올 수 있으므로, 완치판정을 위한 검사 시 주의하여야 한다.<ref name="Molecular amplification assays to detect chlamydial infections in urine specimens from high school female students and to monitor the persistence of chlamydial DNA after therapy.">Gaydos CA, Crotchfelt KA, Howell MR, et al. Molecular amplification assays to detect chlamydial infections in urine specimens from high school female students and to monitor the persistence of chlamydial DNA after therapy. J Infect Dis 1998;177:417-424. </ref>(근거수준 3)

D 핵산증폭검사를 이용하여 완치판정을 위한 검사를 시행할 경우 위양성 결과를 막기 위해 치료종료 3-4주 이후에 실시한다.

 치료 후 완치의 확인을 원하는 환자에게는 검사를 시행한다.

===장기 추적관찰===

*임균 감염이 있는 모든 사람들은 재감염의 위험이 높기 때문에 치료 후 3-6개월 경에 반복검사를 받아야 한다.<ref name="High incidence of new sexually transmitted infections in the year following a sexually transmitted infection: a case for rescreening.">Peterman TA, Tian LH, Metcalf CA, et al. High incidence of new sexually transmitted infections in the year following a sexually transmitted infection: a case for rescreening. Ann Intern Med 2006;145:564-572. </ref><ref name="Chlamydial and gonococcal reinfection among men: a systematic review of data to evaluate the need for retesting.">Fung M, Scott KC, Kent CK, et al. Chlamydial and gonococcal reinfection among men: a systematic review of data to evaluate the need for retesting. Sex Transm Infect 2007;83:304-309. </ref><ref name="Early repeat Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae infections among heterosexual men.">Kissinger PJ, Reilly K, Taylor SN, et al. Early repeat Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae infections among heterosexual men. Sex Transm Dis 2009;36:498- 500. </ref><ref name="Repeat infection with chlamydia and gonorrhea among females: a systematic review of the literature.">Hosenfeld CB, Workowski KA, Berman S, et al. Repeat infection with chlamydia and gonorrhea among females: a systematic review of the literature. Sex Transm Dis 2009;36:478-489. </ref>(근거수준 1)

A 장기 추적검사는 3-6개월 경에 시행하도록 권장되며, 성 파트너가 바뀌었을 경우는 더 앞당겨 질 수 있다.

 치료종료 3개월 후 HIV, 매독, B형 간염에 대한 혈청학적 검사를 시행한다.

===성 파트너에 대한 통지===

*치료받기 이전에 접촉했던 성 파트너에 대한 치료는 재감염의 예방에 중요하다. 따라서 성 파트너에 대한 통지 및 관리는 임균감염 치료에 필수요소이다.<ref name="Effect of expedited treatment of sex partners on recurrent or persistent gonorrhea or chlamydial infection.">Golden MR, Whittington WL, Handsfield HH, et al. Effect of expedited treatment of sex partners on recurrent or persistent gonorrhea or chlamydial infection. N Engl J Med 2005;352:676-685. </ref><ref name="Patient-delivered partner treatment for male urethritis: a randomized, controlled trial.">Kissinger P, Mohammed H, Richardson-Alston G, et al. Patient-delivered partner treatment for male urethritis: a randomized, controlled trial. Clin Infect Dis 2005;41:623-629. </ref>(근거수준 2)

C 임균감염증 환자에게는 반드시 성 파트너에게 통지하도록 상담한다.

*아직 통지해야 할 성 파트너의 범위에 대한 명확한 근거는 없지만, 유럽 진료지침에 따르면 증상 발현 또는 진단일로부터 최소 60일 이내에 성 접촉을 한 모든 성 파트너는 임상적인 평가 및 치료가 이루어져야 한다.<ref name="Treating uncomplicated Neisseria gonorrhoeae infections: is the anatomic site of infection important?">Moran JS. Treating uncomplicated Neisseria gonorrhoeae infections: is the anatomic site of infection important? Sex Trans Dis 1995;22:39-47. </ref> 만약 환자의 마지막 성접촉이 60일을 초과한다면 마지막으로 접촉했던 성 파트너에 대한 평가가 필요하다. (근거수준 4)

D 증상이 있는 임질 환자에서 증상 발현 또는 진단일로부터 60일 이내에 성 접촉한 모든 성 파트너는 평가 받을 것이 권장된다.

==참고문헌==

매독

2016-08-23T00:43:14Z

Seungju: /* 국내 */

매독

2016-08-23T00:41:15Z

Seungju: /* 국내 */

==서론==

===병인===

*''Treponema pallidum''의 아종인 ''pallidum''에의해발생한다.

:– ''T. pallidum''의 아종인 ''pallidum''은 성병 매독을 일으킨다.

:– ''T. pallidum''의 아종인 ''endemicum''은 풍토성 매독 (bejel)을 일으킨다.

:– ''T. pallidum''의 아종인 ''pertenue''는매종 (yaws)을 일으킨다.

:– ''T. carateum''은 열대백반성피부염 (pinta)을 일으킨다.

===역학===

====국내====
*우리나라에서는 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률에 따라 제3군 감염병에 속하며, 2010년까지 표본감시체계에 의해 전국 보건소 및 300여개 표본의료기관을 중심으로 발생현황을 파악하고 있었지만, 2011년부터 전수보고 성매개감염병으로 전환되었다. 모든 의료인은 신고의 의무가 있다.

:- 신고범위: 1기매독, 2기매독, 선천매독

:- 신고시기: 즉시

*1960년대에 2.8~10.0%에서 1990년대까지는 0.2~0.8%로 점차 감소된 것으로 보고되었다.<ref name="최근 일반 건강인에 대한 매독 혈청 검사 양성율">김희성, 이한승, 이민걸, 이정복 최근 일반 건강인에 대한 매독 혈청 검사 양성율 - 1995년, 대한피부과학회지 1997;35(3):514-519</ref>,<ref name="일반 건강인에 대한 매독혈청검사 성적(1987-1991)">최연상, 유희준, 손숙자 일반 건강인에 대한 매독혈청검사 성적(1987-1991) 대한피부과학회지 1994;32(5):866-871</ref>

*그러나 2000년 이후 현증매독의 발생률 증가에 관한 두 차례의 보고가 있었고,<ref name="최근 6년간 피부과에 의뢰된 매독환자의 임상적 고찰">신봉석, 송지영, 정병수, 최규철 최근 6년간 피부과에 의뢰된 매독환자의 임상적 고찰(2002~2007) -임상 양상 및 증상기 변화- 대한피부과학회지 2008;46(9):1179-1185</ref><ref name="최근 8년간 매독 환자에 대한 임상 및 통계학적 고찰">박혜진 최근 8년간 매독 환자에 대한 임상 및 통계학적 고찰(2000~2007) 대한피부과학회지 2008;46(10):1344-1352</ref>질병관리본부의 표본감시운영체계 통계 결과에서도 2000년 이후 1기, 2기의 증상기 매독 환자의 발생이 2001년 252명에서 2008년 1,548명으로 증가되었다.<ref name="Prevelance of syphilis in Korea. Korea centers for disease control and prevention.">Prevelance of syphilis in Korea. Korea centers for disease control and prevention. http://stat.cdc.go.kr/kcdchome/jsp/observation/stat/sot/STATSOT1602List.jsp. Accessed Jan 10, 2010</ref>

*특히 20대 청년층의 환자가 2001년 46명에서 2008년 548명으로 급증하였고, 또한 60세 이상에서의 성병 감염이 해마다 늘고 있는 것으로 보고되고 있다.<ref name="Prevelance of syphilis in Korea. Korea centers for disease control and prevention." />

*2008년도 매독의 남녀빈도는 남성에서 613명, 여성에서 935명으로 보고되었다.<ref name="Prevelance of syphilis in Korea. Korea centers for disease control and prevention." />

*성병 위험인구집단 즉, 성매매 여성, 성구매자, 동성애자를 대상으로 한 조사에서 매독의 유병률은 9.8%로 보고되었다.<ref name="Unpublished data. Surveillance and Epidemiology Section, Community Acquired Infections">Unpublished data. Surveillance and Epidemiology Section, Community Acquired Infections Division, Public Health Agency of Canada, 2006</ref>

*최근 국내 증상기(또는 조기) 매독의 증가, 청년층 환자의 증가 경향과 HIV 환자에서 동반된 매독의 유행도 보고되었다.<ref name="Public Health Agency of Canada. Reported Infectious Syphilis Cases and Rates in Canada by Province/Territory and Sex">Public Health Agency of Canada. Reported Infectious Syphilis Cases and Rates in Canada by Province/Territory and Sex, 1993-2002. Available at: www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/stddata_pre06_04/tab3-2_e.html. Accessed July 14, 2005</ref><ref name="위험인구집단에서의 성병 유병률 조사 연구">질병관리본부. 위험인구집단에서의 성병 유병률 조사 연구, 박병주 등, 2007</ref>

====국외====

*1994-2000년에 매독 이환율은 인구 0.4-0.6명/100,000명에 도달한 이후로, 2002년에 1.5명/100,000명으로 증가하였으며 2004 년에는 4.0명/100,000명까지 증가하였다.<ref name="Human Immunodeficiency Virus 감염에 동반된 비전형적인 피부소견을 보인 2기 매독 2예"> 이승호, 서대헌, 조광현, 은희철 Human Immunodeficiency Virus 감염에 동반된 비전형적인 피부소견을 보인 2기 매독 2예. 대한피부과학회지 2003;41(3):354-359</ref><ref name="후천성 면역결핍증에 동반된 2기 매독 2예">강숙경, 김은성, 이미우, 최지호, 성경제, 문기찬, 고재경 후천성 면역결핍증에 동반된 2기 매독 2예 대한피부과학회지 2002;40(4):428-432</ref>

*전염성 매독의 이환율은 남성과 여성 모두에서 증가하고 있으나 최근에는 남성에서의 증가율이 더욱 현저하고 이환된 환자의 대부분은 30-39세 남성이었다.<ref name="Human Immunodeficiency Virus 감염에 동반된 비전형적인 피부소견을 보인 2기 매독 2예"> 이승호, 서대헌, 조광현, 은희철 Human Immunodeficiency Virus 감염에 동반된 비전형적인 피부소견을 보인 2기 매독 2예. 대한피부과학회지 2003;41(3):354-359</ref><ref name="Tracing a syphilis outbreak through cyberspace.">Klausner JD, Wolf W, Fischer-Ponce L, Zolt I, Katz MH. Tracing a syphilis outbreak through cyberspace. JAMA 2000;284:447-9</ref><ref name="Syphilis: review with emphasis on clinical, epidemiologic, and some biologic features">Singh AE, Romanowski B. Syphilis: review with emphasis on clinical, epidemiologic, and some biologic features. Clin Microbiol Rev 1999;12:187-209</ref>

:대부분의 발생이 매춘과 남성 동성애자와 관련이 있었으나 일부는 여기에 포함되지 않는 이성애자였고 일부의 남성 동성애자에서 발생은 인터넷을 통한 신원불명의 파트너와의 성행위와 관련이 있었다.<ref name="The natural history of syphilis. Implications for the transmission dynamics and control of infection">Garnett GP, Aral SO, Hoyle DV, Cates W Jr, Anderson RM. The natural history of syphilis. Implications for the transmission dynamics and control of infection. Sex Transm Dis 1997;24:185-200</ref>

===임상소견===

====임상병기====
*매독은 크게 후천매독과 선천매독으로 분류된다.

*후천매독은 감염기간에 따라 다시 조기매독과 후기매독으로 나눈다.

*조기매독에는 1기, 2기 그리고 조기잠복매독이 있다. 조기매독이란 보통 매독에 감염된 지 1년 이내의 기간을 말하나, 세계보건기구 (WHO)에서는 그 기간을 좀 더 길게 잡아 2년 이내의 감염으로 정의하고 있다.

*후기매독에는 후기잠복매독과 3기매독이 있으며, 3기매독은 침범장기에 따라 심혈관매독, 신경매독, 고무종매독으로 나눈다. 후기매독의 정의는 매독에 감염된 지 1년 이상 또는 2년 이상 (WHO 정의)이 된 경우이다.

*조기매독과 후기매독의 임상적 중요성은 바로 감염력이다. 조기매독인 1기와 2기매독 때, 성접촉에 의한 감염력이 최대이며, 조기잠복매독에서도 매독전파가 보고되고 있다.

*선천매독은 조기선천매독과 후기선천매독으로 나누며, 그 기준은 2년이다.

*모자간의 수직감염은 주로 산모가 조기매독일 때 일어나지만, 후기잠복매독 산모에서의 매독전파도 보고된 바 있다.

====증상 및 징후<ref name="Syphilis: review with emphasis on clinical, epidemiologic, and some biologic features">Singh AE, Romanowski B. Syphilis: review with emphasis on clinical, epidemiologic, and some biologic features. Clin Microbiol Rev 1999;12:187-209</ref>====

[[File:Syphilis_1.3.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

===전파===

*일차적인전파경로는질, 항문, 구강을통한성접촉이다.<ref name="Syphilis: review with emphasis on clinical, epidemiologic, and some biologic features ">Singh AE, Romanowski B. Syphilis: review with emphasis on clinical, epidemiologic, and some biologic features. Clin Microbiol Rev 1999;12:187-209</ref>

*키스, 바늘과주사기구를공유하는행위, 수혈, 접종사고로인한전염은드물다.

*1기, 2기그리고조기잠복매독은전염성이있는것으로간주되며, 전염의위험성은감염된성 파트너와성관계를가졌을때 60%13정도로추정된다.

*조기잠복매독은 25%가 2기매독으로재발할수있기때문에전염성이있다고간주된다.<ref name=” The Oslo study of untreated syphilis: an epidemiologic investigation of the natural course of syphilis infection based upon a study of the Boeck-Bruusgaard material.”>Gjestland T. The Oslo study of untreated syphilis: an epidemiologic investigation of the natural course of syphilis infection based upon a study of the Boeck-Bruusgaard material. Acta Derm Venereol 1955;35(suppl 34):1-368</ref>

*선천매독을가진대부분의영아는자궁내에서감염되나분만도중활성화된성기의병변과접촉하여감염될수있다.

*감염의위험성은임신시산모가후기잠복매독을앓고있을때보다치료받지않은 1기, 2기또는조기잠복매독을앓고있을경우에훨씬높다.<ref name=” Syphilis in newborn children. “>Fiumara NJ. Syphilis in newborn children. Clin Obstet Gynecol 1975;18:183-9</ref>

*임신부의매독반응검사결과와산모의치료병력은태어난영아를관리하는의료진에게제공하여야한다.

*다른성전파성질환과같이매독은 HIV의감염과전파위험성을증가시킨다.

===임상사진===

 
 
 
 
 

==핵심 권장사항==

===검사===

D 1차 선별검사로 RPR 또는 VDRL 단독검사는 권장되지 않는다.
B 트레포네마항원검사인 EIA가 단독 1차 선별검사로 권장된다.
B EIA 검사를 이용할 수 없는 경우는 TPHA (또는 TPPA) + RPR (또는 VDRL) 복합검사가 1차 선별검사 및 확진 검사로 권장된다.
D 1차 선별검사로 EIA를 시행한 경우는 TPPA (또는 TPHA)가 확진 검사로 권장된다.
D 모든매독환자에서 HIV, HCV, HBV 그리고 다른 성매개감염에 대한 검사가 권장된다.

2.2 치료

A 모든매독환자에서페니실린요법이 1차 치료제로 권장된다.
C 페니실린을 사용할 수 없는 경우, 매독치료의 대체요법으로 doxycycline이 권장된다.
A 조기매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 단회 요법이 권장된다.
A 후기잠복매독, 지속기간을 모르는 잠복매독, 심혈관매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일 간격으로 3회 요법이 권장된다.
B 신경매독에서는 penicillin G potassium crystal 300-400만 IU 정맥주사 4시간 간격으로 18-21일 요법이 권장된다. (1일 투여량 1800-2400만 IU)
A 임신부의조기매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 단회 요법이 권장된다.
A 임신부의후기잠복매독, 지속기간을 모르는 잠복매독, 심혈관매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일 간격으로 3회 요법이 권장된다.

2.3 추적관찰

B 매독 치료에 대한 반응을 추적검사하기 위해 VDRL 또는 RPR 역가검사가 권장된다.
D 치료실패가 의심되는 경우에는 신경매독을 배제하기 위한 뇌척수액검사를 반드시 고려한다.
C 매독 환자와 성적 또는 주산기 접촉이 이루어진 경우 파트너에게 통지하고 검사를 시행한다.

==진단==

===매독검사가 필요한 경우===

*모든 임신 여성

*모든 헌혈자

*성병을 진단받은 모든 환자

*HIV감염인

*B형, C형 간염환자

*초기 신경매독 증상이 의심되는 경우 (갑작스런 시력소실, 갑작스런 청력소실, 수막염 증상)

*매독 위험집단

:- 매독환자와 접촉한 자

:- 남성 동성애자

:- 매춘업계 종사자

:- 낮은 사회적 계층

:- 주사제 마약 상습자

:- 다수의 성 파트너 가진 자

:- 매독, 인체면역결핍바이러스, 또는 다른 성매개감염병에 이환된 과거력이 있는 자

:- 매독의 유병율이 높은 나라에서 태어났거나 그 나라에서 온 개인과 성관계를 가진 자

:- 위에 해당하는 자의 성 파트너

===직접검사<ref name="The laboratory diagnosis of syphilis.">Ratnam S. The laboratory diagnosis of syphilis. Can J Infect Dis Med Microbiol 2005;16:45–51. </ref>===

*조기매독 환자의 병변(굳은궤양 또는 편평콘딜롬)이나 림프절에서 채취한 검체에서 직접 ''T. pallidum'' 균을 확인하는 방법이다.

*직접검사에 의해 T. pallidum 균을 확인하면 매독을 확진할 수 있다.

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 직접 검사가 가능한 경우에는 직접 검사로 확진하는 것이 좋다. 단, 확진 후 치료를 시작하기 전에는
비트레포네마검사 역가를 측정하여 치료반응에 대한 기준으로 삼아야 한다.

===혈청검사===

*혈청검사는 직접검사와 같은 확진검사가 아니라 확률에 의한 추정검사이다. 따라서 100%의 경우는 없으며, 혈청학적 검사결과는 이 분야의 전문가와 협력하여 해석하는 것이 오진을 막을 수 있다.

 불필요한 재치료를 피하기 위하여 과거 받았던 치료에 관한 정보와 이전 혈청학적 검사결과를 얻고 기록하는데 노력을 기울여야 한다.

*매독의 혈청검사는 과거 전통적으로 신속혈장리아진검사 (rapid plasma reagin, RPR), 성병연구실험실검사 (Venereal Disease Research Laboratory, VDRL)와같은비트레포네마검사 (non-treponemal tests)를 1차선별검사로시행한후, 반응을보이는경우트레포네마검사를통해확진하였다.<ref name="Clinical and serologic evaluation of neonates for congenital syphilis: a continuing diagnostic dilemma.">Stoll BJ, Lee FK, Larsen S, et al. Clinical and serologic evaluation of neonates for congenital syphilis: a continuing diagnostic dilemma. J Infect Dis 1993;167:1093–9. </ref> 그러나 1기매독으로추정되거나후기잠복매독에이환된환자에서는비트레포네마검사가음성일수있기때문16에최근에는 1차선별검사로비트레포네마검사를단독으로시행하는것이권장되지않는다.

*비트레포네마검사의 종류에는 RPR, VDRL, TRUST (toluidine red unheated serum test) 등이 있다.

D 비트레포네마검사의 혈청학적 역가는 주로 매독의 활성도와 관련이 있으며, 치료에 대한 반응을 모니터링하고 재감염을 평가하기 위해 사용된다.
D 조기매독에서 적절한 치료가 이루어지면 비트레포네마검사는 음성으로 전환될 수 있다. 하지만 후기매독에서 치료받은 경우에는 역가가 감소하지만
낮은 역가로 지속될 수 있다.<ref name="Acquired syphilis in adults.">Hook EW 3rd, Marra CM. Acquired syphilis in adults. N Engl J Med 1992;326:1060-9</ref><ref name="Serologic responses to treatment of 128 patients with late latent syphilis.">Fiumara NJ. Serologic responses to treatment of 128 patients with late latent syphilis. Sex Transm Dis 1979;6:243-6</ref> (Serofast state)

*‘Serofast state’란 성공적인 치료에도 불구하고 지속적으로 비트레포네마검사 역가가 측정되는 경우인데, 치료 실패와의 감별이 중요하다.

*치료 후 4배 이상의 역가가 감소하였지만 1:8 이하의 역가를 지속적으로 유지할 때는 ‘Serofast state’일 가능성이 많으며, 평생 지속될 수도 있다.

*최근 트레포네마검사가 1차 선별검사로 권장되고 있으며, 그 중 효소면역법 (enzyme immunoassay, EIA)과 같은 IgG/IgM 항체를 이용한 트레포네마검사가 더 민감한 선별검사가 될 수 있다.

*트레포네마검사의 종류에는 TPI (T. pallidum immobilization), FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorbed), TPHA (T. pallidum hemagglutination) 등과 자동화된 TPPA (T. pallidum particle agglutination), TPLA (T. pallidum latex agglutination), EIA 등이 있으며, 이 중 우리나라에서는 FTA-ABS, TPHA, TPPA가 가장 많이 사용된다.

D 트레포네마검사는 대부분 치료와 관계 없이 평생 동안 양성 반응을 유지한다. 따라서 트레포네마검사의 혈청학적 역가는 임상적으로 의미가 없으며,
매독의 활성 감염과 치료받은 과거의 감염을 구별하지 못한다.

*1기매독 때 치료가 적절히 이뤄지는 경우 15-25%에서 트레포네마검사의 혈청학적 역가가 감소할 수 있다.

====비트레포네마검사의 민감도 및 특이도====

[[File:Syphilis_3.3.1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====비트레포네마검사의 병기와 치료에 따른 반응====

[[File:Syphilis_3.3.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====트레포네마검사의 민감도 및 특이도====

[[File:Syphilis_3.3.3.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====트레포네마검사의 병기와 치료에 따른 반응====

[[File:Syphilis_3.3.4.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

===1차 선별검사===

*비트레포네마검사는 1기매독의 초기나 후기잠복매독에서 민감도가 떨어지기 때문에 1차 선별검사로 비트레포네마검사를 단독으로 시행하는 것은 권장되지 않는다.(근거수준 4)

D 1차 선별검사로 RPR 또는 VDRL 단독검사는 권장되지 않는다.

*트레포네마 항원검사인 EIA가 단독 1차 선별검사로 권장된다.(근거수준 2)
*EIA 검사를 이용할 수 없는 경우는 TPHA + RPR (또는 VDRL) 복합검사가 1차 선별검사 및 확진검사로 권장된다.

B 트레포네마 항원검사인 EIA가 단독 1차 선별검사로 권장된다.
B EIA 검사를 이용할 수 없는 경우는 TPHA (또는 TPPA) + RPR (또는 VDRL) 복합검사가 1차 선별검사 및 확진검사로 권장된다.

*1기매독이 의심되는 경우에는 항트레포네마 IgM 검사를 추가한다.

 아주 초기의 감염일 경우 ‘window period’의 위음성 가능성이 있으므로, 이 경우가 의심된다면 2-4주 후 재검사를 시행한다.

===확진검사 (1차 선별검사 양성일 때)===

*1차 선별검사로 EIA를 시행한 경우는 TPPA (또는 TPHA)를 확진 검사로 시행한다

*1차 선별검사로 TPPA (또는 TPHA)를 시행한 경우는 EIA를 확진 검사로 시행한다.

*만약 1차 선별검사 양성이지만 확진검사 음성일 경우는 추가적으로 FTA-ABS 검사를 시행하여 확진 한다.

D 1차 선별검사로 EIA를 시행한 경우는 TPPA (또는 TPHA)를 확진 검사로 시행한다.
D 1차 선별검사로 TPPA (또는 TPHA)를 시행한 경우는 EIA를 확진검사로 시행한다.

*FTA-ABS는 주관적인 검사로 표준화하기가 어렵다는 단점이 있다. 따라서 TPPA (또는 TPHA)보다 민감도와 특이도가 낮게 나타나는 경우가 많다. 따라서 검사의 정도관리가 확실한 경우가 아니라면 확진 검사로 권장되지 않는 추세이다.

 추가검사를 시행할 때는 이전의 검사에 사용한 혈액이 아닌 새로운 혈액을 채취하여 검사한다.

=== 매독의 활성 검사===

*확진 검사 양성인 경우에는 매독의 활성 검사를 시행하여야 한다. 매독의 활성도는 감염력과 관계가 있으며, 치료여부를 결정하게 된다.

*비트레포네마검사인 RPR 또는 VDRL의 역가는 매독의 활성도를 반영하며, 동일 환자에서 RPR 역가가 약간 높게 나타나는 경향이 있다.

B 매독이 확진된 경우는RPR 또는 VDRL 역가검사가 권장된다.

*적절한 치료가 이루어진 경우, VDRL/RPR 역가가 16 이상인 경우는 드물고, 대부분 8 이하에 머물게 된다.

*하지만 드물게 활성 매독에서 8 이하의 역가나 VDRL/RPR 음성인 경우가 있을 수 있다. 따라서 임상적으로 활성 매독이 의심된 환자에서 낮은 VDRL/RPR 역가나 음성소견을 보이면, 항트레포네마 IgM 검사를 추가하여 활성도를 검사한다.

*혈청 내 항트레포네마 IgM의 검출은 감염력을 가진 초기 감염을 시사하며, 조기에 적절하게 이루어지는 경우는 약 3-9개월 후 측정되지 않게 되지만, 치료가 늦어지면 12-18개월까지 지속된다. 따라서 최근의 치료경력을 가지지 않은 환자에서 항트레포네마 IgM이 검출된다는 것은 활성 감염을 의미하며, 즉각적인 치료가 필요하다.

B VDRL 또는 RPR 역가검사로 매독의 활성도 평가가 어려운 경우에는 항트레포네마 IgM 검사가 권장된다.

===치료 후 반응 검사===

*매독 치료에 대한 반응은RPR/VDRL의 역가 감소로 나타난다.

B 매독 치료에 대한 반응을 추적검사하기 위해 VDRL 또는 RPR 역가검사가 권장된다.

 매독 치료를 시작할 경우는 치료 전 반드시 VDRL 또는 RPR 역가검사를 시행하여 기준 역가를 결정하고,
추적검사는 동일한 검사방법으로 되도록 동일기관에서 시행한다. (RPR은 RPR로, VDRL은 VDRL로 추적검사한다.)

*RPR/VDRL 음성인 1기매독을 치료할 경우에는 항트레포네마 IgM EIA 검사를 통해 치료 반응을 추적할 수 있다.

*성공적인 치료의 기준은 RPR 또는 VDRL이 음성으로 전환하거나 역가가 4배 이상 감소하는 경우이다.

===매독검사의 특수 상황===

====위음성 매독 혈청검사====

*‘Window period’– 후천매독에서 감염 직후 2-4주간 트레포네마검사 음성 기간이 나타날 수 있다. 그 이후 IgM과 IgG가 충분히 형성되면 양성으로 바뀐다.

*‘Prozone phenomenon’– 매독의 활성도가 아주 높은 2기매독, 조기잠복매독, 조기신경매독에서 혈청을 희석하지 않고 검사하였을 때 비트레포네마 항원-항체반응이 너무 심하게 나타나 RPR/VDRL 검사가 음성처럼 보이는 경우이다. 이 때는 혈청을 충분히 희석하여 검사하면 양성을 확인할 수 있다.

*후기매독에서 RPR/VDRL 음성이 나타날 수 있다. 이것은 오랜 시간이 지나면서 cardiolipin 항체가 점점 감소하여 생기는 현상으로 이로써 비트레포네마검사의 민감도는 60-75%정도로 감소한다.

*HIV 양성 환자 또는 다른 이유로 인한 면역억제 환자에서 매독 혈청검사 위음성을 보일 수 있다.

====위양성 매독 혈청검사====

*자가면역질환, HIV 감염, 임신, 마약중독자 등에서 흔히 나타난다. 이 때는 FTA-ABS 검사가 다른 검사에 비해 위양성이 흔하다.

*비트레포네마검사의 생물학적 위양성 반응은 보통 급성반응 (6개월 이내)과 만성반응 (6개월 이상)으로 나누며, 급성반응은 임신, 예방접종, 급성심근경색, 열성감염질환 등에서 흔하고, 만성반응은 마약접종자, 자가면역질환, 한센병, 만성B형/C형간염, 노인 등에서 흔하다.

====Serofast state====

*성공적인 치료에도 불구하고 지속적으로 비트레포네마검사 역가가 측정되는 경우이며, 대부분 1:8 이하의 역가로 평생 지속될 수도 있다.

*치료 전 기준 역가가 1:256 이상인 경우 성공적인 치료 후 4배 이상의 역가가 감소하더라도 1:32 정도의 높은 역가로 유지될 수 있어 치료실패와의 감별이 어렵게 된다. 확실히 4배 이상의 역가 감소가 있고, 추가적인 상승이 없는 경우는 ‘serofast state’로 간주할 수 있다.

===매독 혈청검사의 순서===

====트레포네마 EIA를 선별검사로 이용할 경우====

[[File:Syphilis_3.9.1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====트레포네마 EIA를 선별검사로 이용할 수 없는 경우====

[[File:Syphilis_3.9.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

===뇌척수액검사===

*매독환자에서다음과같은경우에는뇌척수액검사를시행한다.
:- 신경학적증상또는징후
:- 안구의증상또는징후
:- 선천매독
:- 적절한치료에도혈청학적반응 (비트레포네마검사의역가감소)을보이지않는환자
:- 3기매독<ref name="Update on syphilis: resurgence of an old problem.">Golden MR, Marra CM, Holmes KK. Update on syphilis: resurgence of an old problem. JAMA 2003;290:1510-14</ref>
:- HIV 양성환자중신경학적증상또는징후를보이는경우, 후기잠복매독, RPR 역가≥ 1:64, CD4 임파구수<350/㎕, 또는치료후VDRL/RPR 역가가 4배이상감소하지않은경우<ref name=” Cerebrospinal fl uid abnormalities in patients with syphilis: association with clinical and laboratory features. “>Marra CM, Maxwell CL, Smith SL, et al. Cerebrospinal fl uid abnormalities in patients with syphilis: association with clinical and laboratory features. J Infect Dis 2004;189:369-76</ref>
:- 일부전문가들은 RPR 역가≥1:64인모든환자에서뇌척수액검사를권장하기도한다.

*뇌척수액검사및해석
:- 뇌척수액에서세포수와분포율, 단백질, VDRL/RPR, 그리고/또는 FTA-ABS 검사를시행한다.
:- CSF-VDRL/RPR은특이도가굉장히높으나민감도가떨어진다.
:- CSF FTA-ABS는민감도가굉장히높으나신경매독에특이적이지않다.
:- CSF FTA-ABS가음성인경우신경매독의진단을배제하는데도움이된다.<ref name="Update on syphilis: resurgence of an old problem.">Golden MR, Marra CM, Holmes KK. Update on syphilis: resurgence of an old problem. JAMA 2003;290:1510-14</ref>,<ref name="Neurosyphilis. A study of 241 patients. ">Hooshmand H, Escobar MR, Kopf SW. Neurosyphilis. A study of 241 patients. JAMA 1972;219:726-9</ref>,<ref name="Clinical signifi cance of cerebrospinal fl uid tests for neurosyphilis.">Davis LE, Schmitt JW. Clinical signifi cance of cerebrospinal fl uid tests for neurosyphilis. Ann Neurol 1990;27:211-2</ref>,<ref name="Cerebrospinal fl uid treponemal antibodies in untreated early syphilis.">Marra CM, Critchlow CW, Hook EW 3rd, Collier AC, Lukehart SA. Cerebrospinal fl uid treponemal antibodies in untreated early syphilis. Arch Neurol 1995;52:68-72</ref>
:- 신경매독의진단은일반적으로임상증상의유무와관계없이혈청학적검사결과와뇌척수액세포수의이상 (임파구증가, 백혈구감소<100 wbc/mm3) 또는단백질증가나 CSF-VDRL/RPR 양성결과를종합하여이루어진다.

===Point-of-care (POC) 검사===

*트레포네마 point-of-care (POC) 검사는 설비가 필요하지 않고, 15-20분 정도의 빠른 시간 안에 결과를 확인할 수 있다는 장점이 있다. 실험실 기반 검사와 동일한 수준의 민감도와 특이도를 가지고 있어 실험실 기반 검사가 불가능한 상황에서 매독 선별검사로서 유용함을 보여주었다.<ref name=” Are Treponema pallidum specific rapid and point-of-care tests for syphilis accurate enough for screening in resource limited settings? Evidence from a meta-analysis. “>Jafari Y, Peeling RW, Shivkumar S, Claessens C, Joseph L, Pai NP. Are Treponema pallidum specific rapid and point-of-care tests for syphilis accurate enough for screening in resource limited settings? Evidence from a meta-analysis. PLoS One. 2013;8(2):e54695. </ref>,<ref name=” State of the art syphilis diagnostics: rapid point-of-care tests. “>Kay NS, Peeling RW, Mabey DC. State of the art syphilis diagnostics: rapid point-of-care tests. Expert Rev Anti Infect Ther. 2014 Jan;12(1):63-73. </ref>,<ref name=” A laboratory-based evaluation of four rapid point-of-care tests for syphilis. “>Causer LM, Kaldor JM, Fairley CK, Donovan B, Karapanagiotidis T, Leslie DE, Robertson PW, McNulty AM, Anderson D, Wand H, Conway DP, Denham I, Ryan C, Guy RJ. A laboratory-based evaluation of four rapid point-of-care tests for syphilis. PLoS One. 2014 Mar 11;9(3):e91504. </ref>(근거수준 1)

*하지만 대부분의 트레포네마 POC는 실험실 기반의 트레포네마 검사처럼 현성감염과 치료된 과거감염을 구별할 수 없다. 따라서 정확한 진단을 위해서는 RPR이나 VDRL과 같은 비트레포네마 검사가 추가되어야 한다.

*최근 트레포네마 검사와 비트레포네마 검사가 복합된 POC 검사가 소개되었다. 이 새로운 POC는 현성감염과 치료된 과거감염을 구별할 수 있다는 점에서 획기적인 검사방법으로 기대된다.<ref name=” An evaluation of a novel dual treponemal/nontreponemal point-of-care test for syphilis as a tool to distinguish active from past treated infection. “>Causer LM, Kaldor JM, Conway DP, Leslie DE, Denham I, Karapanagiotidis T, Ryan C, Wand H, Anderson DA, Robertson PW, McNulty AM, Donovan B, Fairley CK, Guy RJ. An evaluation of a novel dual treponemal/nontreponemal point-of-care test for syphilis as a tool to distinguish active from past treated infection. Clin Infect Dis. 2015 Jul 15;61(2):184-91. </ref>(근거수준 2)

A 실험실 기반 검사가 불가능한 상황에서는 매독 POC 검사가 권장된다.
B 트레포네마/비트레포네마 복합 POC 검사는 현성감염과 치료된 과거감염을 구별할 수 있어 기존 POC 검사에 비해 불필요한 치료를 줄일 수 있다.

==치료==

*매독환자는 다른 감염질환을 획득하기 쉬운 위험군이다. 따라서 모든 매독환자는 HIV, HCV에 대한 검사와 B형 간염백신 미접종 환자에서는 HBV에 대한 검사가 이루어져야 한다. 그리고 다른 성매개감염에 대한 검사도 시행한다.

D 모든 매독환자에서 HIV, HCV, HBV 그리고 다른 성매개감염에 대한 검사가 권장된다.

*매독치료의 원칙은 페니실린을 사용하는 것이다. 다른 항생제를 사용할 경우 치료에 실패할 수 있음을 주의한다. 페니실린에 과민반응이 있는 환자는 탈감작을 우선 고려하고 여의치 않을 경우 대체 항생제를 고려한다.

*현재 페니실린은 다른 감염질환에는 거의 사용되지 않아 약제의 공급이 중단되는 경우가 많다. 또한 페니실린에 심한 과민반응이 예상되는 경우에는 페니실린을 사용하기가 어려울 수 있다. 이 경우 대체요법이 필요하며, doxycycline, ceftriaxone azithromycin에 대한 연구가 수행되었다. Doxycycline은 조기매독과 후기잠복매독에서 페니실린을 대체할 수 있는 것으로 결과가 보고되었다. 하지만 ceftriaxone에 대한 연구는 한계가 많아 대체요법으로 권장되지 않는다. Azithromycin 2g 경구 단회 요법은 조기매독의 대체요법으로 권장되었지만, 매독균인 T. pallidum의 유전자 변이가 최근 계속적으로 보고되고 있으므로 치료 실패에 유의해야 한다. 따라서 페니실린 이외의 대체요법이 사용된 경우에는 주의깊게 추적관찰해야 하며, 치료 실패 시 페니실린 투여를 적극 고려해야 한다. (근거수준 3)

A 모든 매독환자에서 페니실린요법이 1차 치료제로 권장된다.
C 페니실린을 사용할 수 없는 경우, 매독치료의 대체요법으로 doxycycline이 권장된다.

*페니실린요법에서는 살균농도에 도달하는 것이 중요하며, 신경매독일 경우 뇌척수액도 살균농도를 유지하여야 한다. 그러기 위해서는 병기별로 적절한 페니실린 제형과 치료기간이 필요하다.

 페니실린요법은 과민반응을 유발할 수 있으므로, 과민반응의 과거력을 철저하게 조사한다. 과민반응이 과거력이 있거나 의심되는 경우는 과민반응을 처치하거나 탈감작을 수행할 수 있는 상급병원으로 전원 시켜 치료한다.
===치료의 시작===

====1기매독과 2기매독====

*''T. pallidum''의 암시야 현미경검사와 DFA/IFA를 하기 위해 1기 또는 2기매독 병변에서 검체를 얻으려는 시도를 한다.

*성기궤양이 생겼을 때 역학적 위험성에 따라 단순포진, 연성하감(chancroid) 또는 성병림프육아종(lymphogranuloma venereum)를 감별 하여야 한다.

*1기매독의 초기에는 비트레포네마 검사와 트레포네마 검사 모두에서 음성이 나올 수 있다는 점에 주의해야 한다. 항상 재검사를 염두에 둔다.

*암시야 현미경검사 또는 DFA/IFA 결과가 음성이고, 치료가 이루어지지 않았다면 2-4주 후 혈청학적 검사를 반복한다.

*추적관리가 용이하지 않다면 1기 매독으로 추정하고 치료를 시작하는 것이 적절하다.

====잠복매독====

*비트레포네마검사에서 음성이 나오더라도 잠복매독의 진단을 배제할 수 없다는 점에 주의하여야 한다.

*모든 환자에서 3기매독의 징후가 존재하는지 평가하기 위해 신경학적 검사를 포함한 신체검사를 시행해야 한다.

*심혈관매독이 존재하는지 평가하기 위해서는 흉부 X-선 촬영을 시행한다. (예. 오름대동맥류).

*요추천자가 필요할 수 있다 (3.8 뇌척수액 검사 부분 참조).

*시기에 따라 적절한 치료를 한다.

====3기매독====

*비트레포네마검사에서 음성이 나오더라도 3기매독의 진단을 배제할 수 없다는 점에 주의하여야 한다.

*3기매독이 의심되는 모든 환자는 뇌척수액 검사를 받아야 한다.

*중추신경계 감염과 뇌척수액 소견이 일치하지 않는다면 후기 잠복매독에 준해 치료를 한다.

*중추신경계 감염과 뇌척수액 소견이 일치한다면 신경매독에 준하여 치료를 한다.

====선천매독====

*산모와 영아 모두에게서 혈청학적 검사를 위해 정맥혈액을 채취 한다. 제대혈은 적합하지 않다.

*신생아에서 나온 혈청학적 검사결과를 해석할 때 매독의 병기, 과거의 치료, 매독 혈청학적 검사결과를 포함한 산모의 병력을 고려해야 한다.

*태반, 신생아의 비루, 또는 피부 병변은 암시야 현미경 또는 DFA/IFA 검사를 통해 조사 해야 한다.

*뇌척수액 검사는 선천매독이 의심되는 모든 영아에서 시행하여야 한다.

*장골의 X선 촬영도 시행하여야 한다.

===조기매독 (1기, 2기 조기잠복매독)===

*페니실린요법이 조기매독 치료의 원칙이다. (근거수준 1)

A 조기매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사단회요법이권장된다.<ref name=” Benzathine penicillin G in the treatment of syphilis.”>Smith C, Kamp M, Olansky S, Price EV. Benzathine penicillin G in the treatment of syphilis. Bull World Health Organ 1956;15:1087-96</ref>, <ref name=” Treatment of primary syphilis. “>Elliot WC. Treatment of primary syphilis. J Am Vener Dis Assoc 1976;3:128-35</ref>, <ref name=” Penicillin in the treatment of syphilis. The experience of three decades. “>Idsoe O, Guthrie T, Wilcox RR. Penicillin in the treatment of syphilis. The experience of three decades. Bull World Health Organ 1972;47:1-68</ref>, <ref name=” A randomized trial of enhanced therapy for early syphilis in patients with and without human immunodeficiency virus infection. “>Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF, et al. A randomized trial of enhanced therapy for early syphilis in patients with and without human immunodeficiency virus infection. The Syphilis and HIV Study Group. N Engl J Med 1997;337:307-14</ref>

 근육주사 시 양쪽 둔부에 120만 IU씩 각각 주사할 수도 있고, 통증을 경감하기 위해서 리도카인 1% 용액에 혼합하여 주사할 수 있다.

*페니실린 과민반응이 있는 경우 페니실린 탈감작이 우선 고려되어야 하며, 여의치 않을 경우 다음과 같은 대체요법으로 치료한다. (근거수준 2,3)

조기매독의 대체 항균제 요법
*Doxycyline 100mg 1일 2회또는 200mg 1일 1회경구 14일요법<ref name=” Doxycycline compared with benzathine penicillin for the treatment of early syphilis.”>Ghanem KG, Erbelding EJ, Cheng WW, Rompalo AM. Doxycycline compared with benzathine penicillin for the treatment of early syphilis. Clin Infect Dis 2006;42:e45–9 </ref>, <ref name="Doxycycline in early syphilis: a long term follow up.">Harshan V, Jayakumar W. Doxycycline in early syphilis: a long term follow up. Indian J Dermatol 1982;27:119-24</ref>, <ref name="Therapeutic effect of oral doxycycline on syphilis. ">Onoda Y. Therapeutic effect of oral doxycycline on syphilis. Br J Vener Dis 1979;55:110-5</ref>, <ref name="Primary syphilis: serological treatment response to doxycycline/tetracycline versus benzathine penicillin.">Wong T, Singh AE, De P. Primary syphilis: serological treatment response to doxycycline/tetracycline versus benzathine penicillin. Am J Med 2008;121:903-8 </ref>

===후기잠복매독, 지속기간을 모르는 잠복매독, 심혈관매독===

*페니실린요법이 후기매독 치료의 원칙이다. (근거수준 1)

A 후기잠복매독, 지속기간을모르는잠복매독, 심혈관매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일간격으로 3회요법이권장된다.<ref name="Treatment of syphilis, 1993.">Rolfs RT. Treatment of syphilis, 1993. Clin Infect Dis 1995;20(suppl 1):S23-38</ref>, <ref name="Treatment of syphilis, 1998">Augenbraun MH, Rolfs R. Treatment of syphilis, 1998: nonpregnant adults. Clin Infect Dis 1999;29(suppl 1):S21-28</ref>

 근육주사 시 양쪽 둔부에 120만 IU씩 각각 주사할 수도 있고, 통증을 경감하기 위해서 리도카인 1% 용액에 혼합하여 주사할 수 있다.

*페니실린 과민반응이 있는 경우 페니실린 탈감작이 우선 고려되어야 하며, 여의치 않을 경우 다음과 같은 대체요법으로 치료한다. (근거수준 3)

C 후기잠복매독, 지속기간을 모르는 잠복매독, 심혈관매독의 대체 항생제 요법
*Doxycyline 100mg 1일 2회 또는 200mg 1일 1회 경구 28일 요법<ref name="Therapeutic effect of oral doxycycline on syphilis.">Onoda Y. Therapeutic effect of oral doxycycline on syphilis. Br J Vener Dis 1979;55:110-5</ref>

*대체요법으로 치료하였을 경우 치료에 실패하였다는 증거들이 있으며, 이 경우는 페니실린 탈감작 후 페니실린요법으로 다시 치료한다.

===신경매독===

*페니실린요법이 신경매독 치료의 원칙이다. (근거수준 2)

B 신경매독에서는 penicillin G potassium crystal 300-400만 IU 정맥주사 4시간 간격으로 18-21일 요법이 권장된다. (1일투여량 1800-2400만 IU)<ref name="Response of latent syphilis or neurosyphilis to ceftriaxone therapy in persons infected with human immunodefi ciency virus">Dowell ME, Ross PG, Musher DM, Cate TR, Baughn RE. Response of latent syphilis or neurosyphilis to ceftriaxone therapy in persons infected with human immunodefi ciency virus. Am J Med 1992;93:481-8</ref>

*페니실린 과민반응이 있는 경우 페니실린 탈감작이 우선 고려되어야 하며, 여의치 않을 경우 다음과 같은 대체요법으로 치료한다. (근거수준 2,3)

신경매독의 대체 항균제 요법
⋅ Doxycyline 200mg 1일 2회 경구 28일 요법
C 또는
⋅ Ceftriaxone 2g 1일 1회 정맥주사 14일 요법<ref name="Treatment of syphilis, 1998">Augenbraun MH, Rolfs R. Treatment of syphilis, 1998: nonpregnant adults. Clin Infect Dis 1999;29(suppl 1):S21-28</ref>, <ref name="Response of latent syphilis or neurosyphilis to ceftriaxone therapy in persons infected with human immunodefi ciency virus">Dowell ME, Ross PG, Musher DM, Cate TR, Baughn RE. Response of latent syphilis or neurosyphilis to ceftriaxone therapy in persons infected with human immunodefi ciency virus. Am J Med 1992;93:481-8</ref>, <ref name="A pilot study evaluating ceftriaxone and penicillin G as treatment agents for neurosyphilis in human immunodefi ciency virus-infected individuals.">Marra CM, Boutin P, McArthur JC, et al. A pilot study evaluating ceftriaxone and penicillin G as treatment agents for neurosyphilis in human immunodefi ciency virus-infected individuals. Clin Infect Dis 2000;30:540-4</ref>

*대체요법으로 치료하였을 경우 치료에 실패할 가능성이 크며, 이 경우는 페니실린 탈감작 후 페니실린요법으로 다시 치료한다.

 말초혈액에서 CD4 임파구 수 < 200/㎕ 이하인 HIV 감염인에서는 적절한 치료 후 뇌척수액 소견이 정상화되는 것이 다른 환자에 비해 더 느릴 수 있다.

===임신부에서의 매독===

*임신부에서는 페니실린을 대체할 항생제가 없으므로, 반드시 모든 경우에 페니실린요법으로 치료한다. (근거수준 1)

A 임신부의 조기매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 단회 요법이 권장된다.<ref name=” Efficacy of treatment for syphilis in pregnancy. “>Alexander JM, Sheffi eld JS, Sanchez PJ, Mayfi eld J, Wendel GD Jr. Efficacy of treatment for syphilis in pregnancy. Obstet Gynecol 1999;93:5-8</ref>

B 임신으로 인한 약물역동학의 변화(반감기 감소)가 예상되는 임신 20주 이상의 조기매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일
간격으로 2회 요법이 권장된다.

A 임신부의 후기잠복매독, 지속기간을 모르는 잠복매독, 심혈관매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일 간격으로
3회 요법이 권장된다. <ref name="Antibiotics for syphilis diagnosed during pregnancy.">Walker GJ. Antibiotics for syphilis diagnosed during pregnancy. Cochrane Library 2002:3</ref>

 선천매독을 예방하고 신생아의 예방적 치료를 위해서 전문가의 자문을 받도록 한다.

===페니실린 과민반응===

*페니실린요법 시 약 2%에서 나타날 수 있다.

*피부반응검사 등을 통해 페니실린 과민반응 위험이 있는 사람을 확인할 수 있다.

*매독의 치료는 페니실린요법이 원칙이므로, 페니실린 과민반응이 예상되는 경우 탈감작 시행을 우선 고려한다.

*경구 탈감작이 정맥 탈감작 보다 더 안전하고 경제적이지만, 우리나라에서는 경구 탈감작을 시행할 약물이 없어 정맥 탈감작을 시행할 수 밖에 없다.

====Penicillin G 정맥 탈감작 방법====

*준비사항

:- 반드시 입원을 시킨다.

:- 모니터링을 갖춘다. (IV line, epinephrine, diphenhydramine, O2,심폐소생술 장비 등)

:- 환자에게 동의서를 받는다. (쇼크으로 인한 사망 가능성 등)

*전처치

:- 탈감작 1일 전부터 H1과 H2 항히스타민제와 prednisolone을 경구 투여

*탈감작에 사용되는 약물

:- Penicillin G potassium crystal (근화주사용페니실린지칼륨® 500만 IU/바이알)

:- 생리식염수를 섞어 100만 IU/50mL (20,000 IU/mL)의 농도로 만든다.

:- 연속적인 생리식염수 10배 희석을 통해 다음의 3가지 농도를 더 준비한다.

:① 1:10 (2,000 IU/mL): 20 mL of 20,000 IU/mL + 180 mL 생리식염수

:② 1:100 (200 IU/mL): 20 mL of 2,000 IU/mL + 180 mL 생리식염수

:③ 1:1000 (20 IU/mL): 20 mL of 200 IU/mL + 180 mL 생리식염수

*정맥 탈감작

:- 아래 표에 따라 각 투여당 15분씩 연속적으로 정맥 탈감작을 수행한다.

:- 투여농도와 투여시간은 경우에 따라 조절될 수 있다.

:- 탈감작 동안에 가벼운 과민반응 증상(가려움증, 발진 등)이 나타날 수 있다.

[[File:Syphilis_4.6.1.png|thumbnail|upright=1.5|none|]]

*탈감작 후 약물투여

:- 무사히 탈감작을 마쳤다면 마지막 탈감작 정맥주사 2시간 후 benzathine penicillin G를 근육주사한다.

:- 후기매독 치료를 위한 요법에서는 추가적인 탈감작 없이 1주일 간격으로 benzathine penicillin G를 근육주사할 수 있다.

====페니실린 과민반응의 처치====

*임상증상 및 징후

:- Urticaria, 36.7%

:- Maculopapular exanthema, 19.1%

:- Anaphylaxis without shock, 19.1%

:- Anaphylactic shock, 17.6%

*기본 약물처치

:- Epinephrine 1:1000, 0.3 mL 근육주사

:- 항히스타민제 정맥주사

:- Methylprednisolone 40mg 또는 hydrocortisone 100mg 정맥주사

===야리시헤륵스하이머반응 (Jarisch-Herxheimer Reaction)<ref name="Adverse reactions in syphilis therapy.">Brown ST. Adverse reactions in syphilis therapy. J Am Vener Dis Assoc 1976;3:172–6</ref>===

*페니실린요법으로 매독치료시 나타날 수 있다.

*두통, 근육통, 오한, 경직을 동반한 급성 열성질병으로 일반적으로 8-12시간 내 발생하고 24시간 내 사라진다.

*조기매독에 흔하나 신경 또는 안구의 침범이 있거나 태아절박가사(fetal distress)와 조기분만을 초래할 수 있는 임신 중이 아니라면 일반적으로 임상적인 의미는 없다.

*약물에 대한 과민반응이 아니다.

*해열제를 처치할 수 있다.

*심한 반응이 일어났을 때 스테로이드를 처방할 수 있으나 이 분야의 전문가와 상의 후 사용하여야 한다.

==추적관찰==

===추적관찰 및 완치판정을 위한 검사===

*완치를 증명할만한 검사가 없기 때문에 음성혈청반응 또는 지속적으로 낮은 역가 (1:4 이하)를 보일 때까지 비트레포네마검사 역가를 추적관찰한다.<ref name=” Serologic testing after therapy for syphilis; is there a test for cure? “>Lukehart SA. Serologic testing after therapy for syphilis; is there a test for cure? Ann Intern Med 1991;114:1057-58</ref>

*적절한 치료가 이루어졌다면 비트레포네마 검사결과는 음성으로 전환되거나 지속적으로 낮은 레벨(serofast state)을 보일 수 있다.

*추적관리 시 비트레포네마검사에서 음성을 보이거나 역가가 4배 이상 감소하여 기저치 수준이라면 HIV 양성환자를 제외하고는 반복적인 검사는 필요하지 않다.

*치료 후 비트레포네마검사 역가의 상승은 치료의 실패 또는 재감염을 의미할 수 있으며, 치료 실패로 추정된다면 뇌척수액검사를 포함한 추가적인 조사가 필요하다.

비트레포네마검사역가모니터링시기
⋅1기, 2기, 조기잠복매독: 치료 후 1개월, 3개월, 6개월, 12개월
⋅후기잠복, 3기매독: 치료 후 6개월, 12개월, 24개월
D ⋅신경매독: 치료 후 6개월, 12개월, 24개월
⋅HIV 양성환자: 치료 후 1개월, 3개월, 6개월, 24개월 그리고 이후 매년 시행
⋅매독혈청검사에서양성을보인산모에서태어난신생아: 출산 후 3개월, 6개월
⋅선천매독: 출산 후 0개월, 3개월, 6개월, 12개월, 18개월

 매독혈청검사에서 반응을 보인 산모에서 태어난 신생아는 6개월 후 시행한 검사에서 반응을 보인다면 비트레포네마와 트레포네마 검사를
12개월, 18개월에 다시 시행한다.

 영아가 감염되지 않았다면 비트레포네마검사 역가가 3개월에 감소하고, 6개월에는 무반응을 보여야 한다.
역가의 변동이 없거나 6-12개월 후에도 상승한다면 뇌척수액 검사를 포함하여 영아에 대한 조사가 이루어져야 하고
선천매독에 준해 치료를 하여야 한다. 영아에게서 수동적으로 전달된 트레포네마 항체는 15개월까지 존재할 수 있으며
18개월 후에도 트레포네마검사에 반응을 보인다면 선천매독으로 진단 내릴 수 있다.

===성공적인 치료로 간주되는 역가 변화===

*1기매독

:- 6개월: 역가 4배 감소 (예; 1:32에서 1:8로 감소)

:- 12개월: 역가 8배 감소

:- 24개월: 역가 16배 감소

*2기매독

:- 6개월: 역가 8배 감소

:- 12개월: 역가 16배 감소

*3기매독

:- 12개월: 역가 4배 감소

===매독 혈청검사 추적관찰 시 주의할 사항===

D 권고사항에 따라 충분한 시간을 가지고 추적관찰한다.
D 많은 경우에서 완치판정을 위한 역가감소에 1-2년이 걸린다는 것을 염두에 둔다.
D 후기매독에서처럼 매독에 감염된 지 오래될수록 역가감소에 더 오랜 시간이 걸린다.
D 치료실패가 의심되는 경우에는 신경매독을 배제하기 위한 뇌척수액검사를 반드시 고려한다.
D ‘Serofast state’와 치료실패와의 감별은 중요하며, 감별이 어려운 경우 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일 간격 3회 요법으로 치료한다.
이 경우는 신경매독을 배제하기 위한 뇌척수액검사도 고려한다.
D 후기잠복매독의경우나치료병력이확실치않아후기잠복매독에준하여치료를시행한경우치료전기준역가가 1:2 또는 1:4 정도로 낮은 경우가 많으며,
완치의 기준인 4배 이상의 역가감소도 오랜 시간이 걸린다. 또한 완치판정 기준시점인 24개월에도 4배 이상의 감소없이 1:1 또는 1:2로 머무르는
경우가 많다. 이 경우에 대한 적절한 조치는 아직 확립되어있지 않기 때문에 전문가와 상담하여 지속적인 추적관찰을 하거나 benzathine penicillin G
240만 IU 근육주사 1주일 간격 3회 요법으로 재치료한다.

===성 파트너에 대한 통지===

*치료받기 이전에 접촉했던 성 파트너에 대한 치료는 재감염의 예방에 중요하다. 따라서 성 파트너에 대한 통지 및 관리는 매독 치료에 필수 요소이다. (근거수준 2)

C 매독 환자와 성적 또는 주산기 접촉이 이루어진 경우 파트너에게 통지하고 검사를 시행한다.

*통보해서 검사해야 할 파트너의 접촉시기

:- 1기매독: 증상 발현 3개월 이내

:- 2기매독: 증상 발현 6개월 이내

:- 조기잠복매독: 진단 1년 이내

:- 후기잠복매독: 가능한 모든 성 파트너 그들의 자녀

:- 선천매독: 산모와 그녀의 성 파트너

:- 시기 불명: 매독 관리 전문가에게 의뢰

'''Algorithm 10: 매독 치료 및 추적관찰 흐름도'''

[[File:Syphilis_5.4 algorithm 10.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

==참고문헌==

배경

2016-08-23T00:30:25Z

Seungju:

*전 세계적으로 성매개감염 비율은 꾸준히 증가하는 추세이며, 전 세계의 공통된 문제이다.<ref name="National Overview of Sexually Transmitted Diseases (STDs),">Division of STD Prevention. National Overview of Sexually Transmitted Diseases (STDs), 2014. In: Sexually Transmitted Disease Surveillance 2014. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; November 2015.</ref><ref name="Infection report: 2014.">Public Health England. Infection report: 2014. In: Health Protection Report Vol 9 No. 22-26 June 2015 London: Health Protection Agency Centre for Infections; 2015.</ref>개방화, 글로벌화된 현대사회에서 성매개감염을 완벽하게 예방하고 통제하는 것은 거의 불가능에 가깝다. 하지만 각각의 성매개감염에 대하여 적절한 의학적 처치는 가능한 일이며, 이를 통해 환자 개개인을 치료하고 질병의 확산을 막는 일은 국가공공보건을 담당하고 있는 의료인들과 정책입안자들의 책무이다.

*성매개감염에서 질병 자체의 경과와 잠재적 합병증은 모두 중요한 의학적 문제를 야기한다. 성매개감염의 급성기 상태에서는 또 다른 성매개감염의 중복감염 위험성이 높아지는데, 예를 들어 매독 감염에 의해 생기는 궤양 때문에 인체면역결핍바이러스(human immnunodeficiency virus, HIV)에 감염되거나 HIV를 전파할 수 있는 위험성이 매우 높아진다. 여성에서 클라미디아나 임균 등의 감염이 제대로 치료되지 않아 후유증이 남는 경우에는 골반염이나 만성골반통증후군, 자궁외임신, 불임 등이 유발될 수 있으며, 인체유두종바이러스(human papilloma virus, HPV) 감염 상태가 지속되면 자궁경부 형성이상(dysplasia)이나 악성종양(carcinoma)의 원인이 된다. 남성의 경우에도 성매개감염의 후유증으로 요도협착을 비롯하여 고환이나 전립선을 포함한 각종 생식기 계통의 문제로 고통을 겪을 수 있으며, 이런 질환들이 불임의 원인이 되기도 한다. 또한 환자들의 신체적 문제에 주의를 기울임과 동시에 환자들의 정신적 문제에도 집중하고 대비해야 한다. 바이러스에 의한 성매개감염이 만성적으로 지속되는 상태는 장기간에 걸쳐 환자들의 사회적, 정신적 건강에 악영향을 끼치게 된다. 드러나지 않은 많은 잠재적 성매개감염들과 그 합병증들을 예방하는 노력이 더욱 경주되어야 하는 이유이다.

*이러한 배경하에 성매개감염 질환에 대하여 국가적으로 표준화된 예방, 진단, 치료 지침의 필요성은 나날이 증대되고 있으며, 2011년 마침내 우리나라의 실정에 맞는 성매개감염 진료지침이 정부 주관 하에 관련 학회(대한요로생식기감염학회)와 공동으로 본 지침을 개발하게 되었다. 이로써 우리나라 성매개감염의 관리 체계를 확립하고 질병의 감시 및 통제와 연구라는 국가 공공보건정책 목표에 한걸음 더 다가갈 수 있는 초석이 되었다.

*2011년판의 성매개감염 진료지침 출시 이후, 의학, 간호학, 실험실, 공중보건 및 연구 분야를 망라하는 성매개감염 전문가그룹은 개발자들과의 협력을 통해 2015년에 제2판으로의 개정에 착수하였고, 성매개감염의 지속적인 변화를 반영하는 2016년판을 발간하게 되었다.

===참고문헌===

배경

2016-08-23T00:29:33Z

Seungju:

*전 세계적으로 성매개감염 비율은 꾸준히 증가하는 추세이며, 전 세계의 공통된 문제이다.<ref name="National Overview of Sexually Transmitted Diseases (STDs),">Division of STD Prevention. National Overview of Sexually Transmitted Diseases (STDs), 2014. In: Sexually Transmitted Disease Surveillance 2014. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; November 2015.</ref><ref name="Infection report: 2014.">Public Health England. Infection report: 2014. In: Health Protection Report Vol 9 No. 22-26 June 2015 London: Health Protection Agency Centre for Infections; 2015.</ref>개방화, 글로벌화된 현대사회에서 성매개감염을 완벽하게 예방하고 통제하는 것은 거의 불가능에 가깝다. 하지만 각각의 성매개감염에 대하여 적절한 의학적 처치는 가능한 일이며, 이를 통해 환자 개개인을 치료하고 질병의 확산을 막는 일은 국가공공보건을 담당하고 있는 의료인들과 정책입안자들의 책무이다.

*성매개감염에서 질병 자체의 경과와 잠재적 합병증은 모두 중요한 의학적 문제를 야기한다. 성매개감염의 급성기 상태에서는 또 다른 성매개감염의 중복감염 위험성이 높아지는데, 예를 들어 매독 감염에 의해 생기는 궤양 때문에 인체면역결핍바이러스(human immnunodeficiency virus, HIV)에 감염되거나 HIV를 전파할 수 있는 위험성이 매우 높아진다. 여성에서 클라미디아나 임균 등의 감염이 제대로 치료되지 않아 후유증이 남는 경우에는 골반염이나 만성골반통증후군, 자궁외임신, 불임 등이 유발될 수 있으며, 인체유두종바이러스(human papilloma virus, HPV) 감염 상태가 지속되면 자궁경부 형성이상(dysplasia)이나 악성종양(carcinoma)의 원인이 된다. 남성의 경우에도 성매개감염의 후유증으로 요도협착을 비롯하여 고환이나 전립선을 포함한 각종 생식기 계통의 문제로 고통을 겪을 수 있으며, 이런 질환들이 불임의 원인이 되기도 한다. 또한 환자들의 신체적 문제에 주의를 기울임과 동시에 환자들의 정신적 문제에도 집중하고 대비해야 한다. 바이러스에 의한 성매개감염이 만성적으로 지속되는 상태는 장기간에 걸쳐 환자들의 사회적, 정신적 건강에 악영향을 끼치게 된다. 드러나지 않은 많은 잠재적 성매개감염들과 그 합병증들을 예방하는 노력이 더욱 경주되어야 하는 이유이다.

*이러한 배경하에 성매개감염 질환에 대하여 국가적으로 표준화된 예방, 진단, 치료 지침의 필요성은 나날이 증대되고 있으며, 2011년 마침내 우리나라의 실정에 맞는 성매개감염 진료지침이 질병관리본부와 대한요로생식기감염학회 공동주관으로 발간되었다. 이로써 우리나라 성매개감염의 관리 체계를 확립하고 질병의 감시 및 통제와 연구라는 국가 공공보건정책 목표에 한걸음 더 다가갈 수 있는 초석이 되었다..

*2011년판의 성매개감염 진료지침 출시 이후, 의학, 간호학, 실험실, 공중보건 및 연구 분야를 망라하는 성매개감염 전문가그룹은 개발자들과의 협력을 통해 2015년에 제2판으로의 개정에 착수하였고, 성매개감염의 지속적인 변화를 반영하는 2016년판을 발간하게 되었다.

===참고문헌===

대문

2016-08-17T04:26:28Z

Seungju:

<div style="border:1px solid #bbb; width:90%; style="background-color: #d3effc; text-align:center; padding:10px;">
'''<big>성매개감염 진료지침</big>''' '''<big>(2016, 제2판)</big>''' 질병관리본부 · 대한요로생식기감염학회 공동발간
</div>

==서문 (Introduction)==

[[배경]]

[[용어의 정의]]

[[진료지침 개발과정]]

[[진료지침의 사용자]]

[[진료지침에 대한 보다 자세한 정보제공]]

[[진료지침의 보급 적용의 계획]]

==성매개감염 역학 (Epidemiology of Sexually Transmitted Infections in Korea)==

[[성매개감염 역학]] (Epidemiology of Sexually Transmitted Infections in Korea)

==증상 또는 증후군에 따른 진료 (Syndromic Management of Sexually Transmitted Infections)==

[[증상 또는 증후군에 따른 진료]] (Syndromic Management)

[[진료 흐름도]] (Algorithms for the Managment)

==검사실 진단 (Laboratory Diagnosis of Sexually Transmitted Infections)==

[[검사실 진단]] (Laboratory Diagnosis)

==성매개감염 질환별 진료지침 (Management and Treatment of Specific Infections)==

[[매독]] (Syphilis)

[[임균감염증]] (Gonococcal Infections, Gonorrhea)

[[클라미디아감염증]] (Chlamydial Infections)

[[성기단순포진]] (Genital Herpes)

[[첨규콘딜롬]] (Condyloma Accuminata)

[[연성하감]] (Chancroid)

[[질염]] (Vaginitis)

[[사면발이]] (Pediculosis pubis, Public Lice)

[[옴]] (Scabies)

<div style="border:1px solid #bbb; width:90%; style="background-color: #ffffff; text-align:center; padding:10px;">
{|style="margin: 0 auto;"
| [[File:logo_KCDC.gif|x60px]]
| [[File:logo_KAUTII.png|x60px]]
|}
</div>

진료지침 개발과정

2016-08-08T00:22:06Z

Seungju:

* 본 지침은 신생아, 유소아, 청소년, 성인 등 다양한 인구집단에서의 성매개감염 예방, 진단, 치료, 처치 등을 위해 마련되었다. 편찬작업은 대한요로생식기감염학회의 이사진들과 질병관리본부 관계자들로 구성된 편찬위원회에서 담당하였고, 각 단원들은 각각의 성매개감염 전문가들로 구성된 집필진에 의해 작성되었다.

* 또한 본 지침은 성매개감염의 예방, 진단, 치료 및 처치에 대하여 근거중심의학(evidence-based medicine)적 방법론에 기초한 근거들과 그에 따른 권고사항들을 정립하는데 특히 중점을 두었으며, 가장 최신의 연구결과와 통계자료들을 반영하였다. 또한 국내 실정에 맞춘 지침서 개발을 위하여 모든 분야에 걸쳐 국내 자료들을 검색하고 분석하는 과정을 거쳤다.

* 각 단원들은 일차의료 및 공공보건 기관에서 성매개감염에 대한 접근법, 성매개감염의 진단 검사법, 특정 증상군에 따른 관리 및 치료, 특정 성매개감염의 관리 및 치료, 특정 상황 및 특수 집단에서의 관리 등으로 구성되어 있으며, 모든 단원마다 지침의 바탕이 되는 근거수준을 비롯하여 각종 참고문헌 및 자료들을 포함하도록 노력하였다. 근거중심의학적 방법론은 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)<ref name="In: http://www.sign.ac.uk/methodology/index.html.">Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN Methodology, 2009. In: http://www.sign.ac.uk/methodology/index.html. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network; 2009.</ref>에서 제시한 방법을 기초로 하여 본 지침에서 수정한 다음과 같은 기준을 따른 것이다.

근거수준 (Levels of Evidence)

1. 메타분석 (meta analysis), 무작위배정비교임상시험에 대한 체계적고찰 (systematic review) 또는 무작위배정비교임상시험
(randomized controlled trial)에 의한 근거
2. 환자대조군연구 (case-control study) 또는 코호트연구 (cohort study)에 의한 근거
3. 비분석적연구 (예; 증례보고 (case report), 증례연구 (case series))에 의한 근거
4. 전문가 의견

권고등급(Grades of Recommendation)

A. 최소 1개 이상의 근거수준 1로 평가된 메타분석, 체계적고찰 또는 무작위임상연구가 있다. 이 연구결과가 대상집단에 직접적으로 적용할
수 있으며 일관성이 있다.
B. 전체 근거에 2로 평가된 문헌이 포함되어있고, 연구결과가 대상집단에 직접적으로 적용할 수 있으며 일관성이 있다.
C. 전체 근거에 2로 평가된 문헌이 포함되어있지만, 연구결과가 대상집단에 직접적으로 적용할 수 있는 일관성이 부족하다.
D. 근거수준 3 또는 4인 경우이다.

좋은 관행 (Good Practice Points)

 지침 개발자들의 임상적 경험에 기반을 두고 실질적인 진료에 추천되는 최선의 관행

* 본 지침이 현재까지의 근거자료와 국내 임상 현실을 토대로 작성된 것이지만 성매개감염의 예방, 진단, 치료, 처치 영역은 나날이 변화하고 있는 분야이다. 또한 본 진료지침이 표준적 진료방법을 제시하고 있지만 환자마다 질환의 양상과 처한 환경이 다를 수 있으므로 진료를 담당하는 의사 개개인의 임상경험 및 판단을 완전히 대신할 수는 없다. 따라서 본 진료지침의 권고사항은 개개의 임상에서 행하는 의료내용에 대한 행정적 또는 법적 판단의 근거가 될 수 없음을 밝혀둔다.

* 또한 약이나 백신, 기타 의약품들을 사용할 때에는 각각의 약제에 대한 충분한 이해가 필요하며 제품에 포함된 안내문을 함께 숙지하여야 한다. 본 권고사항들과 기타 정보들이 제품에 포함된 안내문들과 일부 다를 수 있음을 미리 밝혀두는 바이다.

* 대한요로생식기감염학회는 이 진료지침을 4년정도의 주기로 업데이트 할 예정이며, 성매개감염에 관한 새로운 사실이 밝혀져 진료지침의 개선에 대한 합리적 필요성이 있을 때 개정하는 것을 원칙으로 한다. 또한 부분적인 수정이나 긴급하게 개선되어야 할 내용 등은 웹시이트를 통해 수시로 공지할 예정이다.

===참고문헌===

배경

2016-08-08T00:21:42Z

Seungju:

*전 세계적으로 성매개감염 비율은 꾸준히 증가하는 추세이며, 전 세계의 공통된 문제이다.<ref name="National Overview of Sexually Transmitted Diseases (STDs),">Division of STD Prevention. National Overview of Sexually Transmitted Diseases (STDs), 2014. In: Sexually Transmitted Disease Surveillance 2014. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; November 2015.</ref><ref name="Infection report: 2014.">Public Health England. Infection report: 2014. In: Health Protection Report Vol 9 No. 22-26 June 2015 London: Health Protection Agency Centre for Infections; 2015.</ref>개방화, 글로벌화된 현대사회에서 성매개감염을 완벽하게 예방하고 통제하는 것은 거의 불가능에 가깝다. 하지만 각각의 성매개감염에 대하여 적절한 의학적 처치는 가능한 일이며, 이를 통해 환자 개개인을 치료하고 질병의 확산을 막는 일은 국가공공보건을 담당하고 있는 의료인들과 정책입안자들의 책무이다.

*성매개감염에서 질병 자체의 경과와 잠재적 합병증은 모두 중요한 의학적 문제를 야기한다. 한 성매개감염의 급성기 상태에서는 또 다른 성매개감염의 중복감염 위험성이 높아지는데, 예를 들어 매독 감염에 의해 생기는 궤양 때문에 인체면역결핍바이러스(human immnunodeficiency virus, HIV)에 감염되거나 HIV를 전파할 수 있는 위험성이 매우 높아진다. 여성에서 클라미디아나 임균 등의 감염이 제대로 치료되지 않아 후유증이 남는 경우에는 골반염이나 만성골반통증후군, 자궁외임신, 불임 등이 유발될 수 있으며, 인체유두종바이러스(human papilloma virus, HPV) 감염 상태가 지속되면 자궁경부 형성이상(dysplasia)이나 악성종양(carcinoma)의 원인이 된다. 남성의 경우에도 성매개감염의 후유증으로 요도협착을 비롯하여 고환이나 전립선을 포함한 각종 생식기 계통의 문제로 고통을 겪을 수 있으며, 이런 질환들이 불임의 원인이 되기도 한다. 또한 환자들의 신체적 문제에 주의를 기울임과 동시에 환자들의 정신적 문제에도 집중하고 대비해야 한다. 바이러스에 의한 성매개감염이 만성적으로 지속되는 상태는 장기간에 걸쳐 환자들의 사회적, 정신적 건강에 악영향을 끼치게 된다. 드러나지 않은 많은 잠재적 성매개감염들과 그 합병증들을 예방하는 노력이 더욱 경주되어야 하는 이유이다.

*이러한 배경하에 성매개감염 질환에 대하여 국가적으로 표준화된 예방, 진단, 치료 지침의 필요성은 나날이 증대되고 있으며, 2011년 마침내 우리나라의 실정에 맞는 성매개감염 진료지침이 질병관리본부와 대한요로생식기감염학회 공동주관으로 발간되었다. 이로써 우리나라 성매개감염의 관리 체계를 확립하고 질병의 감시 및 통제와 연구라는 국가 공공보건정책 목표에 한걸음 더 다가갈 수 있는 초석이 되었다..

*2011년판의 성매개감염 진료지침 출시 이후, 의학, 간호학, 실험실, 공중보건 및 연구 분야를 망라하는 성매개감염 전문가그룹은 개발자들과의 협력을 통해 2015년에 제2판으로의 개정에 착수하였고, 성매개감염의 지속적인 변화를 반영하는 2016년판을 발간하게 되었다.

===참고문헌===

진료지침 개발과정

2016-08-05T01:30:13Z

Seungju:

진료지침 개발과정

2016-08-05T01:30:03Z

Seungju:

배경

2016-08-05T01:29:12Z

Seungju:

*전 세계적으로 성매개감염 비율은 꾸준히 증가하는 추세이며, 전 세계의 공통된 문제이다.<ref name="National Overview of Sexually Transmitted Diseases (STDs),">Division of STD Prevention. National Overview of Sexually Transmitted Diseases (STDs), 2014. In: Sexually Transmitted Disease Surveillance 2014. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; November 2015.</ref><ref name="Infection report: 2014.">Public Health England. Infection report: 2014. In: Health Protection Report Vol 9 No. 22-26 June 2015 London: Health Protection Agency Centre for Infections; 2015.</ref>개방화, 글로벌화된 현대사회에서 성매개감염을 완벽하게 예방하고 통제하는 것은 거의 불가능에 가깝다. 하지만 각각의 성매개감염에 대하여 적절한 의학적 처치는 가능한 일이며, 이를 통해 환자 개개인을 치료하고 질병의 확산을 막는 일은 국가공공보건을 담당하고 있는 의료인들과 정책입안자들의 책무이다.

*성매개감염에서 질병 자체의 경과와 잠재적 합병증은 모두 중요한 의학적 문제를 야기한다. 한 성매개감염의 급성기 상태에서는 또 다른 성매개감염의 중복감염 위험성이 높아지는데, 예를 들어 매독 감염에 의해 생기는 궤양 때문에 인체면역결핍바이러스(human immnunodeficiency virus, HIV)에 감염되거나 HIV를 전파할 수 있는 위험성이 매우 높아진다. 여성에서 클라미디아나 임균 등의 감염이 제대로 치료되지 않아 후유증이 남는 경우에는 골반염이나 만성골반통증후군, 자궁외임신, 불임 등이 유발될 수 있으며, 인체유두종바이러스(human papilloma virus, HPV) 감염 상태가 지속되면 자궁경부 형성이상(dysplasia)이나 악성종양(carcinoma)의 원인이 된다. 남성의 경우에도 성매개감염의 후유증으로 요도협착을 비롯하여 고환이나 전립선을 포함한 각종 생식기 계통의 문제로 고통을 겪을 수 있으며, 이런 질환들이 불임의 원인이 되기도 한다. 또한 환자들의 신체적 문제에 주의를 기울임과 동시에 환자들의 정신적 문제에도 집중하고 대비해야 한다. 바이러스에 의한 성매개감염이 만성적으로 지속되는 상태는 장기간에 걸쳐 환자들의 사회적, 정신적 건강에 악영향을 끼치게 된다. 드러나지 않은 많은 잠재적 성매개감염들과 그 합병증들을 예방하는 노력이 더욱 경주되어야 하는 이유이다.

*이러한 배경하에 성매개감염 질환에 대하여 국가적으로 표준화된 예방, 진단, 치료 지침의 필요성은 나날이 증대되고 있으며, 2011년 마침내 우리나라의 실정에 맞는 성매개감염 진료지침이 질병관리본부와 대한요로생식기감염학회 공동주관으로 발간되었다. 이로써 우리나라 성매개감염의 관리 체계를 확립하고 질병의 감시 및 통제와 연구라는 국가 공공보건정책 목표에 한걸음 더 다가갈 수 있는 초석이 되었다..

*2011년판의 성매개감염 진료지침 출시 이후, 의학, 간호학, 실험실, 공중보건 및 연구 분야를 망라하는 성매개감염 전문가그룹은 개발자들과의 협력을 통해 2015년에 제2판으로의 개정에 착수하였고, 성매개감염의 지속적인 변화를 반영하는 2016년판을 발간하게 되었다.

*참고문헌

배경

2016-08-05T01:28:52Z

Seungju:

*전 세계적으로 성매개감염 비율은 꾸준히 증가하는 추세이며, 전 세계의 공통된 문제이다.<ref name="National Overview of Sexually Transmitted Diseases (STDs),">Division of STD Prevention. National Overview of Sexually Transmitted Diseases (STDs), 2014. In: Sexually Transmitted Disease Surveillance 2014. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; November 2015.</ref><ref name="Infection report: 2014.">Public Health England. Infection report: 2014. In: Health Protection Report Vol 9 No. 22-26 June 2015 London: Health Protection Agency Centre for Infections; 2015.</ref>
개방화, 글로벌화된 현대사회에서 성매개감염을 완벽하게 예방하고 통제하는 것은 거의 불가능에 가깝다. 하지만 각각의 성매개감염에 대하여 적절한 의학적 처치는 가능한 일이며, 이를 통해 환자 개개인을 치료하고 질병의 확산을 막는 일은 국가공공보건을 담당하고 있는 의료인들과 정책입안자들의 책무이다.

*성매개감염에서 질병 자체의 경과와 잠재적 합병증은 모두 중요한 의학적 문제를 야기한다. 한 성매개감염의 급성기 상태에서는 또 다른 성매개감염의 중복감염 위험성이 높아지는데, 예를 들어 매독 감염에 의해 생기는 궤양 때문에 인체면역결핍바이러스(human immnunodeficiency virus, HIV)에 감염되거나 HIV를 전파할 수 있는 위험성이 매우 높아진다. 여성에서 클라미디아나 임균 등의 감염이 제대로 치료되지 않아 후유증이 남는 경우에는 골반염이나 만성골반통증후군, 자궁외임신, 불임 등이 유발될 수 있으며, 인체유두종바이러스(human papilloma virus, HPV) 감염 상태가 지속되면 자궁경부 형성이상(dysplasia)이나 악성종양(carcinoma)의 원인이 된다. 남성의 경우에도 성매개감염의 후유증으로 요도협착을 비롯하여 고환이나 전립선을 포함한 각종 생식기 계통의 문제로 고통을 겪을 수 있으며, 이런 질환들이 불임의 원인이 되기도 한다. 또한 환자들의 신체적 문제에 주의를 기울임과 동시에 환자들의 정신적 문제에도 집중하고 대비해야 한다. 바이러스에 의한 성매개감염이 만성적으로 지속되는 상태는 장기간에 걸쳐 환자들의 사회적, 정신적 건강에 악영향을 끼치게 된다. 드러나지 않은 많은 잠재적 성매개감염들과 그 합병증들을 예방하는 노력이 더욱 경주되어야 하는 이유이다.

*이러한 배경하에 성매개감염 질환에 대하여 국가적으로 표준화된 예방, 진단, 치료 지침의 필요성은 나날이 증대되고 있으며, 2011년 마침내 우리나라의 실정에 맞는 성매개감염 진료지침이 질병관리본부와 대한요로생식기감염학회 공동주관으로 발간되었다. 이로써 우리나라 성매개감염의 관리 체계를 확립하고 질병의 감시 및 통제와 연구라는 국가 공공보건정책 목표에 한걸음 더 다가갈 수 있는 초석이 되었다..

*2011년판의 성매개감염 진료지침 출시 이후, 의학, 간호학, 실험실, 공중보건 및 연구 분야를 망라하는 성매개감염 전문가그룹은 개발자들과의 협력을 통해 2015년에 제2판으로의 개정에 착수하였고, 성매개감염의 지속적인 변화를 반영하는 2016년판을 발간하게 되었다.

*참고문헌

배경

2016-08-05T01:28:21Z

Seungju:

*전 세계적으로 성매개감염 비율은 꾸준히 증가하는 추세이며, 전 세계의 공통된 문제이다.<ref name="National Overview of Sexually Transmitted Diseases (STDs),">Division of STD Prevention. National Overview of Sexually Transmitted Diseases (STDs), 2014. In: Sexually Transmitted Disease Surveillance 2014. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; November 2015.</ref><ref name="Infection report: 2014.">Public Health England. Infection report: 2014. In: Health Protection Report Vol 9 No. 22-26 June 2015 London: Health Protection Agency Centre for Infections; 2015.</ref>
개방화, 글로벌화된 현대사회에서 성매개감염을 완벽하게 예방하고 통제하는 것은 거의 불가능에 가깝다. 하지만 각각의 성매개감염에 대하여 적절한 의학적 처치는 가능한 일이며, 이를 통해 환자 개개인을 치료하고 질병의 확산을 막는 일은 국가공공보건을 담당하고 있는 의료인들과 정책입안자들의 책무이다.

*성매개감염에서 질병 자체의 경과와 잠재적 합병증은 모두 중요한 의학적 문제를 야기한다. 한 성매개감염의 급성기 상태에서는 또 다른 성매개감염의 중복감염 위험성이 높아지는데, 예를 들어 매독 감염에 의해 생기는 궤양 때문에 인체면역결핍바이러스(human immnunodeficiency virus, HIV)에 감염되거나 HIV를 전파할 수 있는 위험성이 매우 높아진다. 여성에서 클라미디아나 임균 등의 감염이 제대로 치료되지 않아 후유증이 남는 경우에는 골반염이나 만성골반통증후군, 자궁외임신, 불임 등이 유발될 수 있으며, 인체유두종바이러스(human papilloma virus, HPV) 감염 상태가 지속되면 자궁경부 형성이상(dysplasia)이나 악성종양(carcinoma)의 원인이 된다. 남성의 경우에도 성매개감염의 후유증으로 요도협착을 비롯하여 고환이나 전립선을 포함한 각종 생식기 계통의 문제로 고통을 겪을 수 있으며, 이런 질환들이 불임의 원인이 되기도 한다. 또한 환자들의 신체적 문제에 주의를 기울임과 동시에 환자들의 정신적 문제에도 집중하고 대비해야 한다. 바이러스에 의한 성매개감염이 만성적으로 지속되는 상태는 장기간에 걸쳐 환자들의 사회적, 정신적 건강에 악영향을 끼치게 된다. 드러나지 않은 많은 잠재적 성매개감염들과 그 합병증들을 예방하는 노력이 더욱 경주되어야 하는 이유이다.

*이러한 배경하에 성매개감염 질환에 대하여 국가적으로 표준화된 예방, 진단, 치료 지침의 필요성은 나날이 증대되고 있으며, 2011년 마침내 우리나라의 실정에 맞는 성매개감염 진료지침이 질병관리본부와 대한요로생식기감염학회 공동주관으로 발간되었다. 이로써 우리나라 성매개감염의 관리 체계를 확립하고 질병의 감시 및 통제와 연구라는 국가 공공보건정책 목표에 한걸음 더 다가갈 수 있는 초석이 되었다..

*2011년판의 성매개감염 진료지침 출시 이후, 의학, 간호학, 실험실, 공중보건 및 연구 분야를 망라하는 성매개감염 전문가그룹은 개발자들과의 협력을 통해 2015년에 제2판으로의 개정에 착수하였고, 성매개감염의 지속적인 변화를 반영하는 2016년판을 발간하게 되었다.

검사실 진단

2016-08-05T01:14:28Z

Seungju: /* 참고문헌 */

==검체의 수집 및 이송==

*정확한 검사결과 보고를 위해서는 올바른 검체수집과 검사실까지의 빠른 이송이 절대적으로 중요하다.

===일반적인 원칙===

*검사실은 검사실 능력에 적합한 검사를 시행하여야 한다.

*검사실은 주기적으로 정도관리를 시행하여야 한다.

*다양한 성매개감염의 진단을 위해 많은 방법들이 사용될 수 있다.

*검사실에서 어떠한 검체와 방법으로 성매개감염을 진단하는지 아는 것이 중요하다. 거기에 따른 알맞은 검체와 검체 채취방법, 이송 시 주의사항을 숙지하여야 한다.

*검사실은 올바른 검체 채취 및 이송을 위해 검사기구 및 채취방법 등에 대해 미리 설명서를 배포한다.

*검사기구는 상온(25℃), 냉장보관(4℃), 냉동보관(-20℃) 인지를 확인하여 보관하고 수시로 유통기간을 확인한다.

*검사기구나 보존액 등 사용되는 시약은 적절한 보호장비가 필요하며, 부적절한 사용으로 인체나 공기에 노출되면 치명적일 수가 있어 조심하게 다룬다. 시약에 쓰여 있는 pictogram을 확인하고, 노출 때 제독(detoxification)에 신경을 쓴다.

[[File:Laboratory Diagnosis_figure1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

그림 1. Pictogram의 예. Explosive: 폭발성이 있음. Biohazard: 자연계에 노출되면 생태계 교란의 가능성 있음. Harmful or irritant: 피부에 직접 노출되거나 공기로 흡입하면 몸에 자극반응 유발.

*검체는 검사하기에 충분한 양을 채취하고, 잘 지워지지 않는 유성잉크로 환자의 이름, 병원등록번호, 검체 종류 및 채취 날짜를 검체 용기에 알기 쉽게 기록한다.

[[File:Laboratory Diagnosis_1.1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

*검체를 담는 용기는 내구성이 있어야 하며, 이송에 용이하여야 한다. 단단히 봉인하여 검체의 유출을 방지하고, 가능한 한 안전한 이송을 위해 다른 밀봉 용기에 다시 한번 봉인한다.

*이송은 검체 채취 후 즉시 이송함을 원칙으로 하지만 경우에 따라서는 일시적인 보관 후 이송한다. 실온에서 할 것인가, 냉장보관 혹은 냉동보관을 할 것인가는 검사실 지침에 따른다. 특히 배양이 필요한 미생물의 경우 검체의 보관과 이송이 올바른 배양에 매우 중요하다. 보편적으로 빠른 이송과 이송 때 미생물이 생존하기 위한 이상적인 조건을 유지하도록 힘쓴다.

==주요 검사실 검사==

*민감도가 비교적 낮은 선별검사법을 이용한 검사실 검사의 주의점

:-비록 민감도가 낮은 선별검사라 하더라도 대부분 특이도가 높은 것을 고려하여 양성으로 진단되면 감염이 있는 것으로 잠정적으로 생각한다.

:-선별검사에서 양성이면 즉각적이고 적극적인 치료를 고려한다.

:-하지만 의학적이거나, 법률적, 혹은 정신과적 문제가 개입될 소지가 있는 환자의 경우 확진을 위한 다른 검사가 필요할 수도 있다.

:-만일 선별검사의 통계학적인 양성예측률(positive predictive ratio)이 90% 이하면 확진을 위해 다른 검사가 필요하다.

===핵산증폭검사(nucleic acid amplification test, NAAT)===

*배양검사가 어려운 미생물 감염 진단에 많이 사용되고 있다.

*성매개감염 중 임질과 클라미디아 감염을 진단하기 위해 많이 사용되며, 최근 기타 감염균에 대한 진단도 추가되어 활용되고 있다.

*모든 미생물은 자신의 독특한 염기 (DNA 혹은 단백질) 서열을 가지고 있다. 환자의 검체에서 미생물의 독특한 염기서열부분을 핵산증폭법으로 증폭하고 증폭된 산물에 대해 염기서열분석(sequencing)으로 확인하면 그 병원균이 환자에게 있다는 것을 증명할 수 있다.

*장점으로는 민감도가 매우 높고 한 검체로 여러가지 미생물을 동시에 진단이 가능하다.

*단점으로는 검사가 매우 민감하여 위양성의 가능성과 낮은 특이도로 검사 해석에 조심하여야 한다.

*국내에서도 NAAT법을 이용한 진단 검사법이 상업적으로 많이 이용되고 있다. 시행되고 있는 검사는 ''Chlamydia trachomatis''나 ''Neisseria gonorrhoeae''를 포함하여, 수 많은 종류의 미생물을 진단하고 있다.

*NAAT법은 ''C. trachomatis''와 ''N. gonorrhoeae''를 동시에 진단할 수 있는 combo 형태나 ''Mycoplasma genitalium'', ''Trichomonas vaginlis'' 등 까지 포함하는 multiplex 형태로 만들어져 상업적으로 시판되고 있다.

:- Polymerase chain reaction (PCR)

:- Real-time PCR

:- Ligase chain reaction (LCR)

:- Strand displacement amplification (SDA)

:- Transcription-mediated amplification (TMA)

:- Nucleic acid sequence based amplification (NASBA)

*검체

:- 비침습성 검체는 환자의 불편감을 최소화 할 수 있기 때문에 NAAT법을 이용하는 선별검사에 권장된다. 비침습성 검체로는 남성의 소변, 여성의 소변과 질도말 검체 등이 해당되며, 최근에는 피검사 스스로 채취하는 자가 질도말 검체도 NAAT법에 자주 이용되고 있다. NAAT법을 위한 검체에서 남성의 소변은 침습적인 요도검체와 동일한 민감도, 특이도를 나타냈다.<ref name="Screening for gonorrhea and Chlamydia: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force.">Zakher B, Cantor AG, Pappas M, Daeges M, Nelson HD. Screening for gonorrhea and Chlamydia: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2014 Dec 16;161(12):884-93.</ref>

:- 여성의 질도말 검체 또는 자가 질도말 검체는 침습적인 자궁경부 도말검체와 동일한 민감도, 특이도를 나타냈다. 하지만 여성의 소변검체는 검체의 양과 방법에 따라 낮은 민감도를 보일 수도 있으므로, 주의를 요한다.<ref name="Screening for gonorrhea and Chlamydia: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force.">Zakher B, Cantor AG, Pappas M, Daeges M, Nelson HD. Screening for gonorrhea and Chlamydia: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2014 Dec 16;161(12):884-93.</ref>

A NAAT법을 위한 남성의 검체는 비침습적인 첫소변 검체가 권장된다.
A NAAT법을 위한 여성의 검체로 비침습적인 질도말, 자가 질도말, 첫소변 검체가 이용될 수 있지만 소변검체는 민감도가 낮아질 수 있다.

*검사 시 주의사항

:- 검체 채취 때 검사자 혹은 주위 환경에 의해 오염될 가능성이 있다. 주위 환경을 자주 청소하고, 검체 채취 때 일회용 장갑을 착용하여 검사자가 매개가 된 오염 가능성을 최소화 시킨다.

:- 검체가 소변인 경우 반드시 소독된 일회용 컵을 사용하여야 하고, 이송용기에 조심해서 옮겨 담는다.

:- 검체에 적혈구 혹은 다양한 오염물질은 핵산증폭을 방해하여 위음성의 가능성을 초래한다. 출혈이 있으면 거즈로 출혈을 제거한 후 검체를 채취한다.

:- 검사실은 검체에서 핵산을 추출함에 있어서 최대한 효율이 높은 방법을 이용하여 많은 양의 DNA를 추출해야 한다. 또한 많은 검체들 간의 교차오염(cross contamination)의 가능성에 주의를 하여야 한다. 증폭을 시행할 때 양성대조군, 음성대조군을 포함 시키고, 검사의 결과에 신뢰가 되지 않으면 즉시 검사 의뢰자에게 연락하여 재검사를 요청하여야 한다.

:- 성폭행 등과 같이 법률적인 문제가 있는 경우 성매개감염 검사를 시행한 후 남은 검체를 -70℃에 보관한다.

:- NAAT법에서 양성이란 의미는 그 검체에 그 성병균의 핵산이 존재한다는 의미로 약물 치료로 균이 죽어도 일정한 시간 동안 양성으로 검출될 수 있다.

:- 즉 NAAT법으로는 살아있는 균과 죽은 균을 감별할 수 없으며, 치료 후 재발이나 약물 내성 등을 확인하기 위해 살아 있는 균을 진단하려면 배양검사가 필요하다.

===실시간중합효소연쇄반응(real-time PCR)===

*실시간중합효소연쇄반응(real-time PCR)은 중합효소연쇄반응 이후 전기영동 또는 부합반응과 같은 추가과정 없이 분석이 가능하므로 기존 중합효소연쇄반응보다 증폭산물에 의한 오염 가능성이 개선되고 검사소요시간도 단축되는 장점을 가진 방법이다. 또한 한쌍의 시발체와 소식자가 함께 사요외어 비특이적 반응이 감소되고 특이도가 향상되는 방법이다. 중합효소연쇄반응은 아가로오즈겔에 전기영동하여 결과를 판독하므로, 약양성의 경우 양성 또는 음성에 대한 객관적인 판독이 어려운 점이 있으며, 이런 문제점은 특히 증폭산물의 크기가 작은 경우에 심각하다. 반면에 실시간중합효소연쇄반응은 증폭곡선과 Ct(threshold cycle) 값을 객관적인 지표로 삼아 판독하므로 결과판독에 있어서 주관적인 판단을 배제할 수 있다. 따라서 자동화된 실시간중합효소연쇄반응은 기존 중합효소연쇄반응의 장점인 높은 민감도를 그대로 가지면서 실험실 내 교차오염 등의 문제점을 해결할 수 있는 효과적인 검사방법이다.<ref name="Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods.">Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods. 22nd ed., Richard A. McPherson and Matthew R. Pincus, Elsevier, 2011;pp1274-5. </ref><ref name="진단검사의학 제5판">진단검사의학 제5판, 대한진단검사의학회편, 범문에듀케이션, 2014;p532 and p1012. </ref><ref name="The power of real-time PCR.">Valasek MA, Repa JJ. The power of real-time PCR. Adv Physiol Educ. 2005 Sep;29(3):151-9. </ref><ref name="Usefulness of a novel multiplex real-time PCR assay for the diagnosis of sexually-transmitted infections.">Fernández G, Martró E, González V, Saludes V, Bascuñana E, Marcó C, Rivaya B, López E, Coll P, Matas L, Ausina V. Usefulness of a novel multiplex real-time PCR assay for the diagnosis of sexually-transmitted infections. </ref>

*성매개감염에 대한 다중 실시간중합효소연쇄반응과 기존 중합효소연쇄반응과의 비교연구에서는 실시간 중합효소연쇄반응이 기존의 검사방법들보다 동일하거나 더 효율적이었다.<ref name="Performance of Anyplex™ II multiplex real-time PCR for the diagnosis of seven sexually transmitted infections: comparison with currently available methods.">Choe HS, Lee DS, Lee SJ, Hong SH, Park DC, Lee MK, Kim TH, Cho YH. Performance of Anyplex™ II multiplex real-time PCR for the diagnosis of seven sexually transmitted infections: comparison with currently available methods. Int J Infect Dis. 2013 Dec;17(12):e1134-40. </ref>

B 실시간 중합효소연쇄반응과 중합효소연쇄반응 검사는 성매개감염 진단에 있어서 모두 높은 민감도와 특이도를 가지고 있다.
B 특히 실시간중합효소연쇄반응은 자동화 된 정량적인 분석을 통해 중합효소연쇄반응에서 나타날 수 있는 오염에 의한 검사오류를 최소화 할 수 있다.

===배양검사===

*모든 미생물은 그 미생물이 자라기 위해서 다양한 물질이 필요하다. 즉 다양한 미생물을 배양하기 위해서는 그 미생물이 자라기 위한 영양소를 배양액에 공급하여야 한다.

*미생물은 액체상태인 배양액에서 자라거나 고체배지에서 자란다. 또한 혼자서는 생존할 수가 없어 feeder cell이 필요하기도 한다.

*예를 들면 임균인 경우 고체배지인 배양판에서 잘 자라지만 클라미디아 같은 균은 HeLa cell과 같은 feeder cell이 필요할 정도로 배양하기 무척어렵고, 시간과 비용이 많이 들며 올바른 검사 결과를 위해서는 많은 경험이 필요하다.

*이러한 이유로 최근에는 간편한 NAAT법이 많이 사용되고 있지만 약제 내성을 관찰하기 위해서 혹은 성폭행 같은 법적인 문제가 있는 경우, 구강이나 항문에서 추출한 검사 시료인 경우 여전히 배양검사가 우선시 되고 있다.

==검체==

*이상적인 검체는 검사자가 검사실에서 요구하는대로 검체를 채취하는 것이다.

*최근 민감도가 매우 높은 NAAT법 개발과 성병 진단의 익명성과 편의성이 강조되어 환자가 직접 질분비물 검체를 채취하거나 착용한 패드(pad)를 우편이나 택배로 검사 기관에 보내는 방법이 외국에서 시도되고 있다.

*올바른 방법으로 검체를 채취하였는가를 확인하기 위해 검체에서 원주(columnar)상피 수를 현미경으로 확인할 수 있다.

*최근 면봉채취보다는 소변검체를 통해 클라미디아나 임균을 진단하기도 한다.

===자궁경부 (Cervix)===

*환자에게 검체 채취 방법에 대해 구체적으로 설명한다.

*질경(speculum)으로 질을 노출시킨 후 자궁경부를 찾는다. 질과 자궁경부에서 나오는 분비물을 솜을 이용하여 제거한 후 준비된 면봉이나 그 외 채취기구를 이용하여 자궁경부 안으로 1-2cm 밀어 넣은 후 반회전(180˚) 2회 이상 회전한 후 면봉을 조심스럽게 꺼낸다.

*채취기구는 어떠한 방법으로 검사를 시행할 것인가에 다르다.

*일반적으로 면봉은 가격이 가장 저렴하지만 클라미디아나 임균 배양에는 사용되지 않는다. 최근 개발된 합성물질로 Rayon, Dacron swab이 배양검사에 사용된다. 하지만 NAAT법으로 진단할 경우는 높은 민감도때문에 면봉으로 검체를 채취하여도 된다.

*성공적인 ''C. trachomatis'' 배양을 위해서는 가능한 한 자궁경부 안쪽(endocervix)의 원주상피에 있는 감염균 검체를 얻어야 한다. 사용되는 swab tip은 rayon이나 Dacron으로 된 것을 사용하고, 면봉이나 calcium alginate가 첨가된 sawb은 피해야 한다. 또한 tip을 지지하는 지지대는 세포 독성을 고려하여 나무로 된 것은 피한다. 최근에는 Pap검사에 사용되는 endo-cervical brush가 사용된다. 요도와 내자궁경부에서 동시에 클라미디아를 검출하려면 각각 검체를 채취하고 한 이송 박스에 넣어 이송할 수 있다.

*먼저 임균진단을 위한 검체 채취를 한 후 ''C. trachomatis'' 검체를 채취한다. 임균의 경우 검체 배양판에 바로 도말을 시행하여 검사실에 보내고, 클라미디아 배양을 위해 배양액에 넣어 이송 시킨다. 하지만 NAAT법을 이용하여 진단할 경우 한 가지 검체로 2가지 성병 진단이 가능하다.

*외자궁경부(exocervix)에 있는 분비물을 채취하여 herpes simplex virus (HSV), human papillomavirus (HPV)를 진단한다.

===요도 (Urethra)===

*임균이나 클라미디아 진단을 위해 남성이나 여성 모두 요도점막에서 검체 채취를 시행할 수 있다.

*검사를 시행하기 전에 환자에게 시행할 검사와 검체 채취 방법을 설명하고, 통증이 발생할 수 있다고 인지시킨다.

*NAAT법으로 클라미디아나 임균감염을 진단하고자 하면 면봉에 소독된 물을 뭍인 후 남자의 경우 3-4cm, 여자인 경우 1-2cm 깊이로 면봉을 요도에 넣고 천천히 면봉을 돌려 한 방향으로 1번 이상 회전하여 염증에 의해 약해진 요도 점막이 면봉에 잘 부착되도록 한다. 면봉을 꺼내 이송 용기에 담고 면봉 상부 3-4cm을 부려 트려 이송용기에 넣는다.

*배양을 위해서는 특별한 배양액에 담근다.

*Direct fluorescent antibody (DFA) 검사법을 위해서는 슬라이드에 천천히 면봉을 돌려 도말을 시행한다.

*임균 검체를 먼저 채취한 후 클라미디아 검체를 나중에 채취한다.

*요도 분비물이 있는 경우 음경 하부 요도를 손으로 눌러 요도구로 천천히 진행하면 고여 있는 분비물을 비교적 쉽게 얻을 수 있다.

*소아의 경우 요도 안쪽으로부터 검체 채취 보다는 첫 소변을 받아 NAAT법을 이용하여 검사하거나, 면봉을 이용한다면 요도구(urethral meatus)에서 검체를 채취한다.

===소변 (Urine)===

*면봉 등을 이용한 검체 채취는 환자에게 수치심과 통증을 동반한다.

*최근 민감도가 매우 높은 NAAT법이 개발된 후 환자 자신이 채취한 소변으로 검체를 대체하고 있다. 첫소변검체를 이용한 NAAT법은 ''C. trachomatis'', ''N. gonorrhoeae''진단에 있어서 미국 FDA에 승인을 받을 정도로 그 민감도나 특이도가 높다.

*최소한 2시간 이상 소변을 참고, 첫 소변 10-20mL를 받는다. 여자의 경우 소변이 방광, 요도, 질을 통해 나오게 한다.

===인두 (pharynx) 및 직장 (Rectum)===

*구강 성교나 항문 성교 후 구강 혹은 항문에 무증상의 임균감염이나 클라미디아 감염이 많이 보고되고 있다.

*NAAT법을 이용한 검사는 상주하는 commensal organism의 유사한 염기서열 때문에 위양성의 가능성이 높다. 배양검사를 통해 진단함이 원칙이다.

*최근 들어 인두나 직장 검체를 대상으로 NAAT법을 이용한 진단 검사가 이루어 지고 있다. 정확한 검사가 되기 위해서는 몇 가지 지켜야 할 원칙이 있다.

:가) 임균은 배양검사를 시행한다.

:나) ''C. trachomatis''는 배양의 어려움으로 NAAT법을 이용하여 검사할 수 있다. 하지만 증폭하려는 염기서열은 cryptic plasmid를 대상으로 하지 말고 클라미디아의 고유 염기서열인 ompA 유전자를 대상으로 증폭을 한다. 양성이 나오면 다른 염기서열을 대상으로 증폭하여 확인하고, 그 증폭된 염기서열을 염기자동분석장치를 통해 재 검증을 시행한다.

*인두에서 swab을 이용하여 후부인두와 편도움(tonsillar crypts)에서 검체를 채취한 후 이송 용기에 담아 이송한다. 소아의 경우 코인두(nasopharynx) 부분을 흡입하여 검체를 확보한다.

*면봉을 항문으로부터 2–3 cm 위로 올려 점막에서 검체를 채취한다. 이때 대변이 묻지 않도록 하고, 육안적으로 묻었을 경우 검체를 다시 채취한다. 대변에 의한 오염을 줄이고, 정확한 검체 채취를 위해 unlubricated anoscopy가 사용되기도 한다.

*성 행위를 한 후 증상이 있는 환자의 경우 항문경(anoscope)을 이용하여 정확히 검체 채취하는 것이 좋다.

===물집 혹은 궤양===

====물집 (vesicle)====

*면봉을 이용하여 물집을 눌러 스며 나오는 검체를 채취한다. 많은 양이 요구될 경우에는 상처 부위를 잘 소독한 후 말린 후 1mL 주사기를 이용하여 물집 안의 검체를 채취한 후 그대로 검사실에 보낸다.

====궤양 (ulcer)====

*환자에게 궤양에서 검체 채취는 고통이 수반된다고 설명한다.

*검체에 물기가 많으면 마른 면봉으로 검체를 채취하고, 물기가 없으면 생리 식염수를 적신 면봉을 이용하여 궤양의 바닥에 힘을 주어 검체를 채취하여 직접 검체를 현미경을 이용하여 확인하거나 유전자 증폭법 혹은 배양에 사용될 시료로 한다.

*배양을 위해서는 전용 진단 배양 용기에 담아 이송한다.

*암시야에서 현미경을 통한 DFA를 이용하여 ''Treponema pallidum''을진단하기위해서는성기표피에붙어있는딱지등을제거한후소독된생리식염수를이용하여이물질을제거한다. 병변을 잘 말린 후 마른 거즈를 이용하여 궤양에서 약간의 출혈과 진물이 있을 정도로 병변의 이물질을 제거한다. 첫 몇 방물의 진물은 버리고 병변을 손으로 눌러 깨끗한 물이 나오면 검체 용기나 실린지에 담고 검사실에 보내거나 이송할 경우는 잘 포장한 후 4℃에 보관하여 24시간 내 검사실에 도착하도록 한다.

*''Haemophilus ducreyi''의 배양은 궤양의 바닥에서 채취한 검체를 배양에 적당한 배양액에 넣고 이송용기에 옮겨 중앙 검사실에 보낸다.

===질 (Vagina)===

*질경을 이용하여 질 안을 조사하고, 분비물이 있으면 면봉을 이용하여 채취한다. 분비물이 많지 않으면 면봉을 이용하여 뒤천장(posterior fornix)이 있는 질벽에서 분비물을 채취한다.

*Wet-mount, 그람염색, 혹은 배양검사를 통해 세균성 vulvovaginitis, Candidiasis, bacterial vaginosis, Trichomoniasis 혹은 desquamative inflammatory vaginitis 등을 진단할 수 있다.

*소아의 경우 질경을 사용할 수 없어 질 세척 검체를 사용하거나 혹은 면봉에 물을 무친 후 질을 넣어 검체를 얻는다. 특히 사춘기 이전의 여아의 경우 자궁경부 분비물 보다는 질 분비를 채취한다. 또한 성학대 혹은 성폭행을 받은 여아의 경우도 가이드라인에 맞게 검체를 채취한다.

*과거 질에서 추출한 검체는 성매매감염 진단에 적합하지 않다고 알려져 왔다. 하지만 NAAT법을 사용한다면 매우 뛰어난 민감도로 자궁경부에서 채취한 검체 대용으로 ''C. trachomatis'', ''N.gonorrhoeae'', ''M.genitalium'', ''T.vaginalis''등의 진단에 질검체를 사용될 수 있다.

*과거에 자궁 제거술을 받은 환자의 경우 질분비물로 임균감염이나 클라미디아 검사를 시행할 할 수 있다.

===사마귀 (Warts) 혹은 인간유두종 바이러스 (HPV) 병변===

*고위험군의 인간유두종바이러스(human papillomavirus)는 자궁경부암과 음경암의 원인이 되고, 저위험군의 인간유두종바이러스감염은 사마귀 병변이나 첨규콘딜롬의 원인이 된다.

*여성의 경우 질경을 이용하여 질 내면을 잘 관찰한 후 자궁 경부 외벽의 점막을 면봉을 이용하여 얻거나 cytobrush를 이용하여 squamo-columnar junction 부위에서 검체를 얻는다. 검체를 이송 용기에 담아 중앙연구실에 보내면 gene-chip 등을 이용하여 감염의 유무와 고위험군, 저위험군의 감염을 확인할 수 있다.

*남성의 경우 음경에 사마귀 진단을 위해 확대경이나 1.5% acetic acid 도포 후 확대경을 이용하여 진단을 하기도 한다. 하지만 acetic acid 도포 방법은 염증같은 병변이 위양성으로 진단될 수 있으므로 주의한다.

==검체의 보관==

*검체는 가능하면 보관하지않고 즉시 진단을 위한 검사를 시행한다.

*즉시 검사가 불가능하면 채취 후 24시간 이내로 검사실에 도착할 수 있도록 한다. 검체에 따른 적정 보관 온도를 확인한다. 대부분은 4℃에 냉장보관이 권장된다.

*24시간 이상 걸리면 드라이아이스 등을 이용하여 -70℃에 보관하여 이송한다.

* -20℃ 즉 냉동고에서 장기 보관하는 것은 옳지 않다.

==참고문헌==

검사실 진단

2016-08-05T01:13:56Z

Seungju: /* 실시간중합효소연쇄반응(real-time PCR) */

검사실 진단

2016-08-05T01:12:53Z

Seungju: /* 핵산증폭검사(nucleic acid amplification test, NAAT) */

==검체의 수집 및 이송==

*정확한 검사결과 보고를 위해서는 올바른 검체수집과 검사실까지의 빠른 이송이 절대적으로 중요하다.

===일반적인 원칙===

*검사실은 검사실 능력에 적합한 검사를 시행하여야 한다.

*검사실은 주기적으로 정도관리를 시행하여야 한다.

*다양한 성매개감염의 진단을 위해 많은 방법들이 사용될 수 있다.

*검사실에서 어떠한 검체와 방법으로 성매개감염을 진단하는지 아는 것이 중요하다. 거기에 따른 알맞은 검체와 검체 채취방법, 이송 시 주의사항을 숙지하여야 한다.

*검사실은 올바른 검체 채취 및 이송을 위해 검사기구 및 채취방법 등에 대해 미리 설명서를 배포한다.

*검사기구는 상온(25℃), 냉장보관(4℃), 냉동보관(-20℃) 인지를 확인하여 보관하고 수시로 유통기간을 확인한다.

*검사기구나 보존액 등 사용되는 시약은 적절한 보호장비가 필요하며, 부적절한 사용으로 인체나 공기에 노출되면 치명적일 수가 있어 조심하게 다룬다. 시약에 쓰여 있는 pictogram을 확인하고, 노출 때 제독(detoxification)에 신경을 쓴다.

[[File:Laboratory Diagnosis_figure1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

그림 1. Pictogram의 예. Explosive: 폭발성이 있음. Biohazard: 자연계에 노출되면 생태계 교란의 가능성 있음. Harmful or irritant: 피부에 직접 노출되거나 공기로 흡입하면 몸에 자극반응 유발.

*검체는 검사하기에 충분한 양을 채취하고, 잘 지워지지 않는 유성잉크로 환자의 이름, 병원등록번호, 검체 종류 및 채취 날짜를 검체 용기에 알기 쉽게 기록한다.

[[File:Laboratory Diagnosis_1.1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

*검체를 담는 용기는 내구성이 있어야 하며, 이송에 용이하여야 한다. 단단히 봉인하여 검체의 유출을 방지하고, 가능한 한 안전한 이송을 위해 다른 밀봉 용기에 다시 한번 봉인한다.

*이송은 검체 채취 후 즉시 이송함을 원칙으로 하지만 경우에 따라서는 일시적인 보관 후 이송한다. 실온에서 할 것인가, 냉장보관 혹은 냉동보관을 할 것인가는 검사실 지침에 따른다. 특히 배양이 필요한 미생물의 경우 검체의 보관과 이송이 올바른 배양에 매우 중요하다. 보편적으로 빠른 이송과 이송 때 미생물이 생존하기 위한 이상적인 조건을 유지하도록 힘쓴다.

==주요 검사실 검사==

*민감도가 비교적 낮은 선별검사법을 이용한 검사실 검사의 주의점

:-비록 민감도가 낮은 선별검사라 하더라도 대부분 특이도가 높은 것을 고려하여 양성으로 진단되면 감염이 있는 것으로 잠정적으로 생각한다.

:-선별검사에서 양성이면 즉각적이고 적극적인 치료를 고려한다.

:-하지만 의학적이거나, 법률적, 혹은 정신과적 문제가 개입될 소지가 있는 환자의 경우 확진을 위한 다른 검사가 필요할 수도 있다.

:-만일 선별검사의 통계학적인 양성예측률(positive predictive ratio)이 90% 이하면 확진을 위해 다른 검사가 필요하다.

===핵산증폭검사(nucleic acid amplification test, NAAT)===

*배양검사가 어려운 미생물 감염 진단에 많이 사용되고 있다.

*성매개감염 중 임질과 클라미디아 감염을 진단하기 위해 많이 사용되며, 최근 기타 감염균에 대한 진단도 추가되어 활용되고 있다.

*모든 미생물은 자신의 독특한 염기 (DNA 혹은 단백질) 서열을 가지고 있다. 환자의 검체에서 미생물의 독특한 염기서열부분을 핵산증폭법으로 증폭하고 증폭된 산물에 대해 염기서열분석(sequencing)으로 확인하면 그 병원균이 환자에게 있다는 것을 증명할 수 있다.

*장점으로는 민감도가 매우 높고 한 검체로 여러가지 미생물을 동시에 진단이 가능하다.

*단점으로는 검사가 매우 민감하여 위양성의 가능성과 낮은 특이도로 검사 해석에 조심하여야 한다.

*국내에서도 NAAT법을 이용한 진단 검사법이 상업적으로 많이 이용되고 있다. 시행되고 있는 검사는 ''Chlamydia trachomatis''나 ''Neisseria gonorrhoeae''를 포함하여, 수 많은 종류의 미생물을 진단하고 있다.

*NAAT법은 ''C. trachomatis''와 ''N. gonorrhoeae''를 동시에 진단할 수 있는 combo 형태나 ''Mycoplasma genitalium'', ''Trichomonas vaginlis'' 등 까지 포함하는 multiplex 형태로 만들어져 상업적으로 시판되고 있다.

:- Polymerase chain reaction (PCR)

:- Real-time PCR

:- Ligase chain reaction (LCR)

:- Strand displacement amplification (SDA)

:- Transcription-mediated amplification (TMA)

:- Nucleic acid sequence based amplification (NASBA)

*검체

:- 비침습성 검체는 환자의 불편감을 최소화 할 수 있기 때문에 NAAT법을 이용하는 선별검사에 권장된다. 비침습성 검체로는 남성의 소변, 여성의 소변과 질도말 검체 등이 해당되며, 최근에는 피검사 스스로 채취하는 자가 질도말 검체도 NAAT법에 자주 이용되고 있다. NAAT법을 위한 검체에서 남성의 소변은 침습적인 요도검체와 동일한 민감도, 특이도를 나타냈다.<ref name="Screening for gonorrhea and Chlamydia: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force.">Zakher B, Cantor AG, Pappas M, Daeges M, Nelson HD. Screening for gonorrhea and Chlamydia: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2014 Dec 16;161(12):884-93.</ref>

:- 여성의 질도말 검체 또는 자가 질도말 검체는 침습적인 자궁경부 도말검체와 동일한 민감도, 특이도를 나타냈다. 하지만 여성의 소변검체는 검체의 양과 방법에 따라 낮은 민감도를 보일 수도 있으므로, 주의를 요한다.<ref name="Screening for gonorrhea and Chlamydia: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force.">Zakher B, Cantor AG, Pappas M, Daeges M, Nelson HD. Screening for gonorrhea and Chlamydia: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2014 Dec 16;161(12):884-93.</ref>

A NAAT법을 위한 남성의 검체는 비침습적인 첫소변 검체가 권장된다.
A NAAT법을 위한 여성의 검체로 비침습적인 질도말, 자가 질도말, 첫소변 검체가 이용될 수 있지만 소변검체는 민감도가 낮아질 수 있다.

*검사 시 주의사항

:- 검체 채취 때 검사자 혹은 주위 환경에 의해 오염될 가능성이 있다. 주위 환경을 자주 청소하고, 검체 채취 때 일회용 장갑을 착용하여 검사자가 매개가 된 오염 가능성을 최소화 시킨다.

:- 검체가 소변인 경우 반드시 소독된 일회용 컵을 사용하여야 하고, 이송용기에 조심해서 옮겨 담는다.

:- 검체에 적혈구 혹은 다양한 오염물질은 핵산증폭을 방해하여 위음성의 가능성을 초래한다. 출혈이 있으면 거즈로 출혈을 제거한 후 검체를 채취한다.

:- 검사실은 검체에서 핵산을 추출함에 있어서 최대한 효율이 높은 방법을 이용하여 많은 양의 DNA를 추출해야 한다. 또한 많은 검체들 간의 교차오염(cross contamination)의 가능성에 주의를 하여야 한다. 증폭을 시행할 때 양성대조군, 음성대조군을 포함 시키고, 검사의 결과에 신뢰가 되지 않으면 즉시 검사 의뢰자에게 연락하여 재검사를 요청하여야 한다.

:- 성폭행 등과 같이 법률적인 문제가 있는 경우 성매개감염 검사를 시행한 후 남은 검체를 -70℃에 보관한다.

:- NAAT법에서 양성이란 의미는 그 검체에 그 성병균의 핵산이 존재한다는 의미로 약물 치료로 균이 죽어도 일정한 시간 동안 양성으로 검출될 수 있다.

:- 즉 NAAT법으로는 살아있는 균과 죽은 균을 감별할 수 없으며, 치료 후 재발이나 약물 내성 등을 확인하기 위해 살아 있는 균을 진단하려면 배양검사가 필요하다.

===실시간중합효소연쇄반응(real-time PCR)===

*실시간중합효소연쇄반응(real-time PCR)은 중합효소연쇄반응 이후 전기영동 또는 부합반응과 같은 추가과정 없이 분석이 가능하므로 기존 중합효소연쇄반응보다 증폭산물에 의한 오염 가능성이 개선되고 검사소요시간도 단축되는 장점을 가진 방법이다. 또한 한쌍의 시발체와 소식자가 함께 사요외어 비특이적 반응이 감소되고 특이도가 향상되는 방법이다. 중합효소연쇄반응은 아가로오즈겔에 전기영동하여 결과를 판독하므로, 약양성의 경우 양성 또는 음성에 대한 객관적인 판독이 어려운 점이 있으며, 이런 문제점은 특히 증폭산물의 크기가 작은 경우에 심각하다. 반면에 실시간중합효소연쇄반응은 증폭곡선과 Ct(threshold cycle) 값을 객관적인 지표로 삼아 판독하므로 결과판독에 있어서 주관적인 판단을 배제할 수 있다. 따라서 자동화된 실시간중합효소연쇄반응은 기존 중합효소연쇄반응의 장점인 높은 민감도를 그대로 가지면서 실험실 내 교차오염 등의 문제점을 해결할 수 있는 효과적인 검사방법이다.

*성매개감염에 대한 다중 실시간중합효소연쇄반응과 기존 중합효소연쇄반응과의 비교연구에서는 실시간 중합효소연쇄반응이 기존의 검사방법들보다 동일하거나 더 효율적이었다.

B 실시간 중합효소연쇄반응과 중합효소연쇄반응 검사는 성매개감염 진단에 있어서 모두 높은 민감도와 특이도를 가지고 있다.
B 특히 실시간중합효소연쇄반응은 자동화 된 정량적인 분석을 통해 중합효소연쇄반응에서 나타날 수 있는 오염에 의한 검사오류를 최소화 할 수 있다.

===배양검사===

*모든 미생물은 그 미생물이 자라기 위해서 다양한 물질이 필요하다. 즉 다양한 미생물을 배양하기 위해서는 그 미생물이 자라기 위한 영양소를 배양액에 공급하여야 한다.

*미생물은 액체상태인 배양액에서 자라거나 고체배지에서 자란다. 또한 혼자서는 생존할 수가 없어 feeder cell이 필요하기도 한다.

*예를 들면 임균인 경우 고체배지인 배양판에서 잘 자라지만 클라미디아 같은 균은 HeLa cell과 같은 feeder cell이 필요할 정도로 배양하기 무척어렵고, 시간과 비용이 많이 들며 올바른 검사 결과를 위해서는 많은 경험이 필요하다.

*이러한 이유로 최근에는 간편한 NAAT법이 많이 사용되고 있지만 약제 내성을 관찰하기 위해서 혹은 성폭행 같은 법적인 문제가 있는 경우, 구강이나 항문에서 추출한 검사 시료인 경우 여전히 배양검사가 우선시 되고 있다.

==검체==

*이상적인 검체는 검사자가 검사실에서 요구하는대로 검체를 채취하는 것이다.

*최근 민감도가 매우 높은 NAAT법 개발과 성병 진단의 익명성과 편의성이 강조되어 환자가 직접 질분비물 검체를 채취하거나 착용한 패드(pad)를 우편이나 택배로 검사 기관에 보내는 방법이 외국에서 시도되고 있다.

*올바른 방법으로 검체를 채취하였는가를 확인하기 위해 검체에서 원주(columnar)상피 수를 현미경으로 확인할 수 있다.

*최근 면봉채취보다는 소변검체를 통해 클라미디아나 임균을 진단하기도 한다.

===자궁경부 (Cervix)===

*환자에게 검체 채취 방법에 대해 구체적으로 설명한다.

*질경(speculum)으로 질을 노출시킨 후 자궁경부를 찾는다. 질과 자궁경부에서 나오는 분비물을 솜을 이용하여 제거한 후 준비된 면봉이나 그 외 채취기구를 이용하여 자궁경부 안으로 1-2cm 밀어 넣은 후 반회전(180˚) 2회 이상 회전한 후 면봉을 조심스럽게 꺼낸다.

*채취기구는 어떠한 방법으로 검사를 시행할 것인가에 다르다.

*일반적으로 면봉은 가격이 가장 저렴하지만 클라미디아나 임균 배양에는 사용되지 않는다. 최근 개발된 합성물질로 Rayon, Dacron swab이 배양검사에 사용된다. 하지만 NAAT법으로 진단할 경우는 높은 민감도때문에 면봉으로 검체를 채취하여도 된다.

*성공적인 ''C. trachomatis'' 배양을 위해서는 가능한 한 자궁경부 안쪽(endocervix)의 원주상피에 있는 감염균 검체를 얻어야 한다. 사용되는 swab tip은 rayon이나 Dacron으로 된 것을 사용하고, 면봉이나 calcium alginate가 첨가된 sawb은 피해야 한다. 또한 tip을 지지하는 지지대는 세포 독성을 고려하여 나무로 된 것은 피한다. 최근에는 Pap검사에 사용되는 endo-cervical brush가 사용된다. 요도와 내자궁경부에서 동시에 클라미디아를 검출하려면 각각 검체를 채취하고 한 이송 박스에 넣어 이송할 수 있다.

*먼저 임균진단을 위한 검체 채취를 한 후 ''C. trachomatis'' 검체를 채취한다. 임균의 경우 검체 배양판에 바로 도말을 시행하여 검사실에 보내고, 클라미디아 배양을 위해 배양액에 넣어 이송 시킨다. 하지만 NAAT법을 이용하여 진단할 경우 한 가지 검체로 2가지 성병 진단이 가능하다.

*외자궁경부(exocervix)에 있는 분비물을 채취하여 herpes simplex virus (HSV), human papillomavirus (HPV)를 진단한다.

===요도 (Urethra)===

*임균이나 클라미디아 진단을 위해 남성이나 여성 모두 요도점막에서 검체 채취를 시행할 수 있다.

*검사를 시행하기 전에 환자에게 시행할 검사와 검체 채취 방법을 설명하고, 통증이 발생할 수 있다고 인지시킨다.

*NAAT법으로 클라미디아나 임균감염을 진단하고자 하면 면봉에 소독된 물을 뭍인 후 남자의 경우 3-4cm, 여자인 경우 1-2cm 깊이로 면봉을 요도에 넣고 천천히 면봉을 돌려 한 방향으로 1번 이상 회전하여 염증에 의해 약해진 요도 점막이 면봉에 잘 부착되도록 한다. 면봉을 꺼내 이송 용기에 담고 면봉 상부 3-4cm을 부려 트려 이송용기에 넣는다.

*배양을 위해서는 특별한 배양액에 담근다.

*Direct fluorescent antibody (DFA) 검사법을 위해서는 슬라이드에 천천히 면봉을 돌려 도말을 시행한다.

*임균 검체를 먼저 채취한 후 클라미디아 검체를 나중에 채취한다.

*요도 분비물이 있는 경우 음경 하부 요도를 손으로 눌러 요도구로 천천히 진행하면 고여 있는 분비물을 비교적 쉽게 얻을 수 있다.

*소아의 경우 요도 안쪽으로부터 검체 채취 보다는 첫 소변을 받아 NAAT법을 이용하여 검사하거나, 면봉을 이용한다면 요도구(urethral meatus)에서 검체를 채취한다.

===소변 (Urine)===

*면봉 등을 이용한 검체 채취는 환자에게 수치심과 통증을 동반한다.

*최근 민감도가 매우 높은 NAAT법이 개발된 후 환자 자신이 채취한 소변으로 검체를 대체하고 있다. 첫소변검체를 이용한 NAAT법은 ''C. trachomatis'', ''N. gonorrhoeae''진단에 있어서 미국 FDA에 승인을 받을 정도로 그 민감도나 특이도가 높다.

*최소한 2시간 이상 소변을 참고, 첫 소변 10-20mL를 받는다. 여자의 경우 소변이 방광, 요도, 질을 통해 나오게 한다.

===인두 (pharynx) 및 직장 (Rectum)===

*구강 성교나 항문 성교 후 구강 혹은 항문에 무증상의 임균감염이나 클라미디아 감염이 많이 보고되고 있다.

*NAAT법을 이용한 검사는 상주하는 commensal organism의 유사한 염기서열 때문에 위양성의 가능성이 높다. 배양검사를 통해 진단함이 원칙이다.

*최근 들어 인두나 직장 검체를 대상으로 NAAT법을 이용한 진단 검사가 이루어 지고 있다. 정확한 검사가 되기 위해서는 몇 가지 지켜야 할 원칙이 있다.

:가) 임균은 배양검사를 시행한다.

:나) ''C. trachomatis''는 배양의 어려움으로 NAAT법을 이용하여 검사할 수 있다. 하지만 증폭하려는 염기서열은 cryptic plasmid를 대상으로 하지 말고 클라미디아의 고유 염기서열인 ompA 유전자를 대상으로 증폭을 한다. 양성이 나오면 다른 염기서열을 대상으로 증폭하여 확인하고, 그 증폭된 염기서열을 염기자동분석장치를 통해 재 검증을 시행한다.

*인두에서 swab을 이용하여 후부인두와 편도움(tonsillar crypts)에서 검체를 채취한 후 이송 용기에 담아 이송한다. 소아의 경우 코인두(nasopharynx) 부분을 흡입하여 검체를 확보한다.

*면봉을 항문으로부터 2–3 cm 위로 올려 점막에서 검체를 채취한다. 이때 대변이 묻지 않도록 하고, 육안적으로 묻었을 경우 검체를 다시 채취한다. 대변에 의한 오염을 줄이고, 정확한 검체 채취를 위해 unlubricated anoscopy가 사용되기도 한다.

*성 행위를 한 후 증상이 있는 환자의 경우 항문경(anoscope)을 이용하여 정확히 검체 채취하는 것이 좋다.

===물집 혹은 궤양===

====물집 (vesicle)====

*면봉을 이용하여 물집을 눌러 스며 나오는 검체를 채취한다. 많은 양이 요구될 경우에는 상처 부위를 잘 소독한 후 말린 후 1mL 주사기를 이용하여 물집 안의 검체를 채취한 후 그대로 검사실에 보낸다.

====궤양 (ulcer)====

*환자에게 궤양에서 검체 채취는 고통이 수반된다고 설명한다.

*검체에 물기가 많으면 마른 면봉으로 검체를 채취하고, 물기가 없으면 생리 식염수를 적신 면봉을 이용하여 궤양의 바닥에 힘을 주어 검체를 채취하여 직접 검체를 현미경을 이용하여 확인하거나 유전자 증폭법 혹은 배양에 사용될 시료로 한다.

*배양을 위해서는 전용 진단 배양 용기에 담아 이송한다.

*암시야에서 현미경을 통한 DFA를 이용하여 ''Treponema pallidum''을진단하기위해서는성기표피에붙어있는딱지등을제거한후소독된생리식염수를이용하여이물질을제거한다. 병변을 잘 말린 후 마른 거즈를 이용하여 궤양에서 약간의 출혈과 진물이 있을 정도로 병변의 이물질을 제거한다. 첫 몇 방물의 진물은 버리고 병변을 손으로 눌러 깨끗한 물이 나오면 검체 용기나 실린지에 담고 검사실에 보내거나 이송할 경우는 잘 포장한 후 4℃에 보관하여 24시간 내 검사실에 도착하도록 한다.

*''Haemophilus ducreyi''의 배양은 궤양의 바닥에서 채취한 검체를 배양에 적당한 배양액에 넣고 이송용기에 옮겨 중앙 검사실에 보낸다.

===질 (Vagina)===

*질경을 이용하여 질 안을 조사하고, 분비물이 있으면 면봉을 이용하여 채취한다. 분비물이 많지 않으면 면봉을 이용하여 뒤천장(posterior fornix)이 있는 질벽에서 분비물을 채취한다.

*Wet-mount, 그람염색, 혹은 배양검사를 통해 세균성 vulvovaginitis, Candidiasis, bacterial vaginosis, Trichomoniasis 혹은 desquamative inflammatory vaginitis 등을 진단할 수 있다.

*소아의 경우 질경을 사용할 수 없어 질 세척 검체를 사용하거나 혹은 면봉에 물을 무친 후 질을 넣어 검체를 얻는다. 특히 사춘기 이전의 여아의 경우 자궁경부 분비물 보다는 질 분비를 채취한다. 또한 성학대 혹은 성폭행을 받은 여아의 경우도 가이드라인에 맞게 검체를 채취한다.

*과거 질에서 추출한 검체는 성매매감염 진단에 적합하지 않다고 알려져 왔다. 하지만 NAAT법을 사용한다면 매우 뛰어난 민감도로 자궁경부에서 채취한 검체 대용으로 ''C. trachomatis'', ''N.gonorrhoeae'', ''M.genitalium'', ''T.vaginalis''등의 진단에 질검체를 사용될 수 있다.

*과거에 자궁 제거술을 받은 환자의 경우 질분비물로 임균감염이나 클라미디아 검사를 시행할 할 수 있다.

===사마귀 (Warts) 혹은 인간유두종 바이러스 (HPV) 병변===

*고위험군의 인간유두종바이러스(human papillomavirus)는 자궁경부암과 음경암의 원인이 되고, 저위험군의 인간유두종바이러스감염은 사마귀 병변이나 첨규콘딜롬의 원인이 된다.

*여성의 경우 질경을 이용하여 질 내면을 잘 관찰한 후 자궁 경부 외벽의 점막을 면봉을 이용하여 얻거나 cytobrush를 이용하여 squamo-columnar junction 부위에서 검체를 얻는다. 검체를 이송 용기에 담아 중앙연구실에 보내면 gene-chip 등을 이용하여 감염의 유무와 고위험군, 저위험군의 감염을 확인할 수 있다.

*남성의 경우 음경에 사마귀 진단을 위해 확대경이나 1.5% acetic acid 도포 후 확대경을 이용하여 진단을 하기도 한다. 하지만 acetic acid 도포 방법은 염증같은 병변이 위양성으로 진단될 수 있으므로 주의한다.

==검체의 보관==

*검체는 가능하면 보관하지않고 즉시 진단을 위한 검사를 시행한다.

*즉시 검사가 불가능하면 채취 후 24시간 이내로 검사실에 도착할 수 있도록 한다. 검체에 따른 적정 보관 온도를 확인한다. 대부분은 4℃에 냉장보관이 권장된다.

*24시간 이상 걸리면 드라이아이스 등을 이용하여 -70℃에 보관하여 이송한다.

* -20℃ 즉 냉동고에서 장기 보관하는 것은 옳지 않다.

==참고문헌==

1. Zakher B, Cantor AG, Pappas M, Daeges M, Nelson HD. Screening for gonorrhea and Chlamydia: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force.Ann Intern Med. 2014 Dec 16;161(12):884-93.

2. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods. 22nd ed., Richard A. McPherson and Matthew R. Pincus, Elsevier, 2011;pp1274-5.

3. 진단검사의학 제5판, 대한진단검사의학회편, 범문에듀케이션, 2014;p532 and p1012.

4. Valasek MA, Repa JJ. The power of real-time PCR. Adv Physiol Educ. 2005 Sep;29(3):151-9.

5. Fernández G, Martró E, González V, Saludes V, Bascuñana E, Marcó C, Rivaya B, López E, Coll P, Matas L, Ausina V. Usefulness of a novel multiplex real-time PCR assay for the diagnosis of sexually-transmitted infections.

6. Choe HS, Lee DS, Lee SJ, Hong SH, Park DC, Lee MK, Kim TH, Cho YH. Performance of Anyplex™ II multiplex real-time PCR for the diagnosis of seven sexually transmitted infections: comparison with currently available methods. Int J Infect Dis. 2013 Dec;17(12):e1134-40.

증상 또는 증후군에 따른 진료

2016-08-05T00:50:34Z

Seungju: /* 증상 또는 증후군에 따른 임상적 접근 */

==일차진료에서 추천되는 성매개감염의 진료 과정==

#내원동기 파악
#성매개감염의 위험인자와 역학에 대한 인식
#간단한 병력과 성매개감염 위험도 평가
#환자중심의 교육과 상담
#신체검진
#적절한 선별검사 및 진단검사의 선택
#증상을 통한 임상진단 또는 검사실검사를 통한 원인미생물 진단
#치료
#필요시 공공기관에 신고와 파트너에게 통지
#동반된 질환에 대한 치료 및 관련 위험인자의 관리
#추적관찰

'''Algorithm 1: 성매개감염 일차진료 흐름도'''

[[File:Syndromic_Algorithm1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

==성매개감염의 위험인자==

*성매개감염인과의 성접촉
*성적으로 활동적인 25세 미만 남/녀
*새로운 성파트너 또는 지난 1년 동안 2명 이상의 성파트너
*현재의 파트너이외에 이전의 성파트너와의 관계를 지속하고 있는 사람
*피임을 하지 않거나 피임시 콘돔이외의 단독요법을 사용하는 경우 (경구피임약, 자궁내장치 등)
*주사제 약물사용자
*알코올이나 마약 중독자 (마리화나, 코카인, 엑스터시, 필로폰)
*안전하지 않은 성관계를 한 경우 (콘돔 등을 사용하지 않은 성관계, 구강, 항문 성교 및 가학피학증을 포함한 성관계와 함께 혈액접촉이 일어나는 경우)
*성접대부와 그들의 고객들
*"서바이벌 섹스" : 돈이나 마약, 음식 등 생존을 위하여 성을 파는 경우
*길거리 청소년, 노숙자
*익명의 성파트너 (인터넷만남, 즉석만남, 광란의 파티)
*성폭행 피해자/가해자
*이전의 성매개감염의 과거력

==성매개감염 위험도 평가==

*성매개감염 위험인자를 가진 모든 환자들에서 좀 더 자세한 과거력과 병력을 청취해야 한다.
*다음은 성매개감염 위험도 평가를 위한 주요 질문들의 예시이다.

[[File:Syndromic_3_1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

[[File:Syndromic_3_2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

==신체검진==

*신체검진은 환자에게 부담을 줄 수 있으므로 신뢰할 수 있는 환경을 만드는 것이 중요하다.
*어떤 환자들은 동일한 성별의 의료진에게 더 편안함을 느낀다는 것을 염두한다.
*모든 환자들에게 진료과정내내 비밀을 보장받을 수 있다는 확신을 주어야 한다.
*다음은 진료실에서 시행할 수 있는 신체검사 방법이다.

[[File:Syndromic_4_1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

[[File:Syndromic_4_1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

[[File:Syndromic_4_1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

==증상 또는 증후군에 따른 임상적 접근==

*증상을 가진 환자의 일정한 기준에 따른 진단은 특정 병원균 혹은 미생물들이 존재할 가능성을 예측하고, 검사실 검사로 확진이 될 때까지 치료를 연기하지 않고 환자의 첫 방문 시에 적절한 경험적 치료를 시작하도록 도와준다. 다양한 방법의 실험실 검사와 다양하게 경과관찰이 진행되는 상황 하에서 증상에 따른 접근은 합병증 없이 감염의 전파를 조절하는데 큰 역할을 한다.
*성매개감염의 증후군에 따른 일정한 접근방법은 성매개감염과 합병증을 조절하는 중요한 도구이지만, ''Chlamydia trachomatis''와 ''Neisseria gonorrhoeae'' 같은 중요한 병원균에 감염된 경우에는 특이한 증상이나 소견이 보이지 않을 수 있기 때문에 일정한 양식에 의한 관리만으로는 부적절할 수 있다. 성 파트너의 질병이나 또 다른 성매개감염의 존재로 인한 감염이 의심된다고 해도, 감염은 특정 실험실 검사 결과에 의해서만 진단될 수 있다. 그래서 성매개감염을 관리하는데 있어 일정한 기준에 의한 임상적 진단과 특정 미생물의 실험실 검사에 의한 진단은 모두 중요하며, 상호 보완적이다.
*증상 또는 증후군에 따른 접근을 시도할 때 환자는 한 가지 이상의 성매개감염에 이환되어 있을 수 있다는 것을 염두에 두어야 한다. 다음의 표들은 증상 또는 증후군에 따른 임상적 접근방법이다. 이 표들은 전체적인 윤곽을 나타내고 있으며, 자세한 내용은 질환별 진료지침을 참조해야 한다.

* 성매개감염의 증상 또는 증후군에 따른 분류

[[File:Syndromic_figure2-1.png|thumbnail|upright=2.0|none|성매개감염의 증상 또는 증후군에 따른 분류]]

'''Algorithm 2 : 요도염 진료흐름도'''

[[File:Syndromic_Algorithm2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

'''Algorithm 3 : 지속/재발성 요도염 진료흐름도'''

[[File:Syndromic_Algorithm3.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

'''Algorithm 4: 질분비물 진료흐름도 (진단검사가 어려운 경우)'''

[[File:Syndromic_Algorithm4.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

'''Algorithm 5: 질분비물 진료흐름도 (질경검사와 두손진찰이 가능)'''

[[File:Syndromic_Algorithm5.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

'''Algorithm 6: 질분비물 진료흐름도 (현미경검사가 가능한 경우)'''

[[File:Syndromic_Algorithm6.png|thumbnail|upright=3.0|none|]]

'''Algorithm 7: 생식기궤양 진료흐름도'''

[[File:Syndromic_Algorithm7.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

'''Algorithm 8: 생식기사마귀 진료흐름도'''

[[File:Syndromic_Algorithm8.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

'''Algorithm 9: 첨규콘딜롬 진료흐름도'''

[[File:Syndromic_Algorithm9.png|thumbnail|upright=2.5|none|]]

질염

2016-08-05T00:27:02Z

Seungju: /* 추적관찰 및 완치판정을 위한 검사 */

==서론==

===병인===

*질염은 질이 붓고, 가렵고, 따가운 염증상태를 나타내는 질환으로, 원인에 따라 세균성질염 (bacterial vaginosis), 칸디다질염 (candidiasis), 트리코모나스질염 (Trichomonas vaginosis)등으로 나눈다.

*세균성질염

:- ''Gardenerella'', ''Prevotella'', ''Mobiluncus spp''. 등의 과증식

:- ''Lactobacilli''의 감소

*칸디다질염

:- ''Candida albicans'' (90%), ''C. glabrata'', ''Saccharomyces cerevisiae''

*트리코모나스질염

:- ''Trichomonas vaginalis''

===역학===

*병인에 따라 다소 다른 역학적 특성을 갖는다.

*다른 성 전파성 질환의 감염도 의심해야 하므로 필요한 경우 임균감염, 클라미디아, 매독, HIV, B형간염 검사 등을 해야 한다.

====세균성질염====

*산모의 약 10-30% 정도, 1차 의료기관을 방문하는 여성의 10% 정도의 유병율을 갖는다.<ref name="Epidemiology of bacterial vaginosis.">Mead PB. Epidemiology of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993;169(2 Pt 2):446-449.</ref><ref name="Bacterial vaginosis in a family practice population.">Schmidt H, Hansen JG. Bacterial vaginosis in a family practice population. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:999-1005. </ref>

*세균성질염은 HIV감염에 대한 감수성 증가와 연관성이 있다.<ref name="Bacterial vaginosis and disturbances of vaginal flora: association with increased acquisition of HIV">Taha TE, Hoover DR, Dallabetta GA, et al. Bacterial vaginosis and disturbances of vaginal flora: association with increased acquisition of HIV. AIDS 1998;12:1699-1706. </ref><ref name="Vaginal lactobacilli, microbial flora, and risk of human immunodeficiency virus type 1 and sexually transmitted disease acquisition.">Martin HL, Richardson BA, Nyange PM, et al. Vaginal lactobacilli, microbial flora, and risk of human immunodeficiency virus type 1 and sexually transmitted disease acquisition. J Infect Dis 1999;180:1863-1838. </ref>

*대개는 성매개감염으로 간주되지 않는다.

====칸디다질염====

*여성의 75%에서 평생 적어도 한 번은 경험하게 되며 약 5-10%에서는 반복감염 된다.<ref name="Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis.">Sobel JD. Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis. Drugs 2003;63:1059-1066. </ref>
*칸디다 질염의 경우 항생제를 남용하는 여성, 당뇨, 임신 및 면역저하여성에서 잘 발생하는 경향이 있다.
*대개는 성매개질환으로 간주되지 않는다.

====트리코모나스질염====

*세균성 질염과 칸디다질염에 반하여 트리코모나스질염은 성관계로 전파되나 남성의 경우에는 감염되었더라도 대부분 증상이 없다.

===임상소견===

====증상 및 징후====

*병인에 따라 다른 특징을 보인다.

[[File:Vaginitis_1.3.1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====주요 후유증====

*임신중 질염은양막의조기파열, 조산저체중출생 및 제왕절개 후 자궁내막염으로의 진행과 연관이 있다.<ref name="Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis.">Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M, et al. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003;189:139-147. </ref>

*질염이 있는 상태에서의 침습적 시술 시 (예; 피임기구 삽입, 자궁내막생검 등) 골반염질환으로 이환될 수 있다.<ref name="Bacterial vaginosis and trichomoniasis vaginitis are risk factors for cuff cellulitis after abdominal hysterectomy.">Soper DE, Bump RC, Hurt WG. Bacterial vaginosis and trichomoniasis vaginitis are risk factors for cuff cellulitis after abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1016-1021. </ref><ref name="A randomised comparison of strategies for reducing infective complications of induced abortion.">Penney GC, Thompson M, Norman J, et al. A randomised comparison of strategies for reducing infective complications of induced abortion. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:599-604. </ref>

===임상사진===

사진
 
 
 
 
 

==핵심 권장사항==

===검사===

A 트리코모나스검사로는 핵산증폭검사가 권장된다.

===치료===

[[File:Vaginitis_2.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

===추적관찰===

D 증상이 지속되거나 재발을 보이지 않으면 완치판정검사는 필요하지 않다.
D 임신 중 처방을 받은 환자에서는 치료가 끝난 1개월 후에 추적검사를 시행하고 재발시 추가치료를 시행한다.

==진단==

===검사방법의 선택===

*접근이 용이하며 빠른 결과를 도출할 수 있는 검사를 선택한다.

====pH 검사====

*좁은범위의 pH종이를 사용하여 질분비물의 pH를 측정, 선별검사로 이용할 수 있다.

====습식도말검사 (Wet mount)====

*질분비물을 슬라이드 위에 도말한 후 0.9% 생리식염수 한방울과 섞고 커버슬립으로 덮은 뒤 현미경을 이용하여 저배율, 고배율로 관찰한다.

*정상적으로는 백혈구는 거의 관찰되지 않으나 질염이 있을 경우 백혈구, clue세포, lactobacilli, 이스트 (yeast), 트리코모나스 등을 관찰할 수 있다.

*습식도말검사에서의 음성 결과가 감염성 질염을 배제하는 것은 아니다.

====KOH검사 (Whiff test)====

*질분비물과 10% KOH 한 방울을 슬라이드 위에서 섞어 amine 냄새(생선 냄새)가 날 경우 양성 소견이다. KOH는 세포 잔유물를 제거하여 현미경 관찰 시이스트와 균사를 잘 진단할 수 있게 한다.

====그람염색검사====

*세균류를 염색하여 크게 둘로 나누는 방법이다. 염색 결과에 따라 첫 번째 염료인 crystal violet에 염색되는 경우를 그람 양성균, 두 번째 염료인 safranin O에 염색되는 경우를 그람 음성균으로 나눈다.

*그람염색은 세균의 형태, 크기, 배열, 그람염색상에 따라 세균을 분류하는데 가장 흔히 이용하는 염색방법으로써원인균의 신속한 예비 보고와 검체의 질 평가에도 유용하게 사용된다.

*다음은 질분비물의 그람염색 표본경검에 의한 세균성 질염의 진단기준이다.<ref name="Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation.">Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991;29:297-301. </ref>

[[File:Vaginitis_3.1.4.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

Note: 점수를 합하여 0-3점은 정상, 4-6점은 불확실, 7점 이상은 세균성질염

===핵산증폭검사===

*트리코모나스감염의 진단에 있어서 핵산증폭검사는 습식도말현미경검사에 비해 3-5배 더 높은 민감도를 보였다.<ref name="Screening for Trichomonas vaginalis in high-risk adolescent females with a new transcription- mediated nucleic acid amplification test (NAAT): associations with ethnicity, symptoms, and prior and current STIs">Hollman D, Coupey SM, Fox AS, et al. Screening for Trichomonas vaginalis in high-risk adolescent females with a new transcription- mediated nucleic acid amplification test (NAAT): associations with ethnicity, symptoms, and prior and current STIs. J Pediatr Adolesc Gynecol 2010;23:312–6. </ref><ref name="Changing sexually transmitted infection screening protocol will result in improved case finding for Trichomonas vaginalis among high-risk female populations.">Roth AM, Williams JA, Ly R, et al. Changing sexually transmitted infection screening protocol will result in improved case finding for Trichomonas vaginalis among high-risk female populations. Sex Transm Dis 2011;38:398–400. </ref><ref name="Molecular testing for Trichomonas vaginalis in women: results from a prospective U.S. clinical trial.">Schwebke JR, Hobbs MM, Taylor SN, et al. Molecular testing for Trichomonas vaginalis in women: results from a prospective U.S. clinical trial. J Clin Microbiol 2011;49:4106–11. </ref><ref name="Comparison of APTIMA Trichomonas vaginalis transcription-mediated amplification to wet mount microscopy, culture, and polymerase chain reaction for diagnosis of trichomoniasis in men and women.">Nye MB, Schwebke JR, Body BA. Comparison of APTIMA Trichomonas vaginalis transcription-mediated amplification to wet mount microscopy, culture, and polymerase chain reaction for diagnosis of trichomoniasis in men and women. Am J Obstet Gynecol 2009;200:e181–7. </ref><ref name="Rapid antigen testing compares favorably with transcription-mediated amplification assay for the detection of Trichomonas vaginalis in young women.">Huppert JS, Mortensen JE, Reed JL, et al. Rapid antigen testing compares favorably with transcription-mediated amplification assay for the detection of Trichomonas vaginalis in young women. Clin Infect Dis 2007;45:194–8. </ref>(근거수준 1)

A 트리코모나스검사로는 핵산증폭검사가 권장된다.

====병인별 검사결과 비교====

[[File:Vaginitis_3.1.5.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

*질경 검사를 통해 자궁경부염증을 확인한 후 질분비물을 수집한다.

*그람염색은 화농성 자궁경부 염증과 임질을 진단하는데 도움이 된다.

*세균배양은 급성 질염의 경우 필요하지 않다.

==치료==

===세균성질염의 치료===

*일반적으로 무증상 세균성질염은 치료가 필요하지 않으나 다음의 경우에는 무증상이라도 치료한다.

:- 고위험 임신

:- 자궁내장치 삽입

:- 부인과적 수술의 과거력

:- 치료적 목적의 유산 또는 상부요로의 기구삽입 치료의 과거력

*임신기간 동안의 세균성질염에 대한 일상적인 선별검사는 권장되지 않는다.

====권장요법====

*Metronidazole 경구 7일 요법과 겔 5일 요법은 75-85%의 치료율로 비슷한 효과를 보인다.<ref name="Comparison of different metronidazole therapeutic regimens for bacterial vaginosis.">Lugo-Miro V, Green M, Mazur L. Comparison of different metronidazole therapeutic regimens for bacterial vaginosis. A meta-analysis. JAMA 1992;268:92-95. </ref><ref name="Metronidazole for bacterial vaginosis. A comparison of vaginal gel vs. oral therapy.">Hanson JM, McGregor JA, Hillier SL, et al. Metronidazole for bacterial vaginosis. A comparison of vaginal gel vs. oral therapy. J Reprod Med 2000;45:889-896. </ref>

*Metronidazole 2g 단일경구요법도 치료률은 약 85%로 효과면에서는 비슷하나 재발율이 높다.<ref name="Comparison of single-dose vs one-week course of metronidazole for symptomatic bacterial vaginosis.">Swedberg J, Steiner JF, Deiss F, Steiner S, Driggers DA. Comparison of single-dose vs one-week course of metronidazole for symptomatic bacterial vaginosis. JAMA 1985;254:1046-1049. </ref>(근거수준 1)

*Clindamycin 크림은 metronidazole 요법과 비슷한 치료 효과를 보인다.<ref name="Treatment of bacterial vaginosis: a comparison of oral metronidazole, metronidazole vaginal gel, and clindamycin vaginal cream.">Ferris DS, Litaker MS, Woodward L, Mathis D, Hendrich J. Treatment of bacterial vaginosis: a comparison of oral metronidazole, metronidazole vaginal gel, and clindamycin vaginal cream. J Fam Pract 1995;41:443-449. </ref>(근거수준 1)

B 권장요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법
또는
⋅Metronidazole 겔 0.75%, 5g 1일 1회 질내도포 5일 요법
또는
⋅Clindamycin 크림 2%, 5g 1일 1회 질내도포 7일 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
또는
⋅Clindamycin 300mg을 1일 2회 경구 7일 요법
*Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 알코올에 과민반응 (disulfiram reaction)을 보여 부작용 가능성이 있으므로 절대로 술을 마셔서는 안된다.

 Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 절대로 술을 마셔서는 안된다는 것을 환자에게 주지시킨다.

*Clindamycin 크림은 오일제제로 라텍스콘돔과 여성용 피임기구 사용시에 피임에 실패할 수 있다.

 피임 중인 가임기 여성에서 Clindamycin 오일의 사용은 피임 실패가 있을 수 있음을 환자에게 주지 시킨다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게 치료한다.

====재발성 세균성질염====

*15-30%의 재발은 치료 후 보통 첫 1-3개월에서 나타난다.

*진단을 재확인한다.

*재발설 새균성질염에는 Metronidazole 경구요법 또는 질내도포가효과적이다.<ref name="Vaginitis.">Sobel JD. Vaginitis. N Engl J Med 1997;337:1896-1903. </ref><ref name="Bacterial vaginosis.">Sobel J. Bacterial vaginosis. Annu Rev Med 2000;51:349-356. </ref><ref name="What is the best approach for managing recurrent bacterial vaginosis?">Alfonsi GA, Shlay JC, Parker S, et al. What is the best approach for managing recurrent bacterial vaginosis? J Fam Pract 2004;53:650-652. </ref>(근거수준 3)

D 재발성 세균성질염
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 10∼14일 요법
또는
⋅Metronidazole젤 0.75%, 5g 1일 1회질내 도포 10일 요법, 이후억제치료로써1주 2회 질내 도포 4~6개월 요법 (근거수준 3)

====임신 중 세균성질염====

*임신 중 세균성질염은 양막의 조기파열, 융모양막염, 조기 진통 및 조산, 저체중 출생 및 제왕절개 후 자궁내막염으로 진행과 연관이 있다.<ref name="Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis.">Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M, et al. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003;189:139-147. </ref>

*임신 중 세균성질염에 대한 일반 선별 검사는 필요하지 않으나 고위험산모에서 임신 12-16주경 검사는 유용할 수 있다.

*조산의 기왕력이 있는 무증상산모에서의 치료는 조산이나 저체중출산, 조기양막파열을 예방하는데 효과가 있다.<ref name="Screening for bacterial vaginosis in pregnancy.">Guise JM, Mahon SM, Aickin M, et al. Screening for bacterial vaginosis in pregnancy. Am J Prev Med 2001;20(Suppl 3):62-72. </ref><ref name="Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.">McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, et al. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD000262. </ref>(근거수준 1)

*Metronidazole과 clindamycin의 경구복용은 산모나 수유부에서 금기사항은 아니다.<ref name="Screening for bacterial vaginosis in pregnancy.">Guise JM, Mahon SM, Aickin M, et al. Screening for bacterial vaginosis in pregnancy. Am J Prev Med 2001;20(Suppl 3):62-72. </ref><ref name="Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.">McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, et al. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD000262. </ref><ref name="Prenatal use of metronidazole and birth defects: no association.">Piper JM, Mitchel EF, Ray WA. Prenatal use of metronidazole and birth defects: no association. Obstet Gynecol 1993;82:348-352. </ref><ref name="A population based case-control teratologic study of oral metronidazole.">Czeizel A, Rockenbauer M. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:322-327. </ref><ref name="Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analysis.">Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172(2 Pt 1):525-529. </ref><ref name="Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis.">Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego I, et al. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179-182. </ref><ref name="Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate.">Passmore CM, McElnay JC, Rainey EA, D’Arcy PF. Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate. Br J Clin Pharmacol 1988;26:45-51. </ref>

*항생제 국소요법은 조산을 막는데 효과가 없으며, clindamycin 국소요법은 신생아에게 유해한 것으로 알려져있다.

*산모에서 치료효과 판정을 위한 검사는 치료 후 1개월에 시행한다.

 임신 중 증상을 동반한 질염의 경우 전문가의 자문을 받도록 한다.

===칸디다질염의 치료===

*남성파트너에대한치료는필요하지않으나남성파트너에게칸디다귀두포피염이있는경우 7일동안1일 2회국소적 azole계 약물을사용한다.<ref name="Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush).">Watson MC, Grimshaw JM, Bond CM, et al. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush). Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD002845. </ref>(근거수준 1)

*증상이 없는 여성의 경우 치료가 요구되지는 않는다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게치료한다.

====권장요법====

*단순 칸디다 질염의 국소 azole계과 경구 azole계의 효과는 동일하며, 치료효과는 90% 이상이다.<ref name="Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush).">Watson MC, Grimshaw JM, Bond CM, et al. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush). Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD002845. </ref>(근거수준 1)

A 권장요법
⋅질내에 azole계(clotrimazole, miconazole, ticonazole)의 질정삽입 혹은 크림도포
또는
⋅Fluconazole 150mg 경구 단회 요법 (임신 중에는 금기)
 Fluconazole 사용 전 임신 테스트를 시행하여 임신 중 사용을 금하며, 복용 중 피임의 필요성을 주지시킨다.

====재발성 칸디다질염의 치료====

*재발성이라 함은 1년에 4번 이상 감염되는 경우를 말한다.

*재발성인경우 10-20%는 ''C. albicans''가 아닌 다른 원인균에 의한 칸디다 감염이다.

*재발이 잦은 환자에서 예방적으로 국소적 또는경구적 azol계(fluconazole 150mg) 약물을 사용할 수 있다.<ref name="Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis.">Sobel JD. Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis. Drugs 2003;63:1059-1066. </ref><ref name="Treatment of complicated Candida vaginitis: comparison of single and sequential doses of fluconazole.">Sobel JD, Kapernick PS, Zervos M, et al. Treatment of complicated Candida vaginitis: comparison of single and sequential doses of fluconazole. Am J Obstet Gynecol 2001;185:363-369. </ref><ref name="Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis.">Sobel JD, Wiesenfeld HC, Martens M, et al. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis. N Engl J Med 2004;351:876-883. </ref><ref name="Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations.">Sobel JD, Faro S, Force RW, et al. Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations. Am J Obstet Gynecol 1998;178:203-211. </ref><ref name="Single oral dose fluconazole compared with conventional clotrimazole topical therapy of Candida vaginitis.">Sobel JD, Brooker D, Stein GE, et al. Single oral dose fluconazole compared with conventional clotrimazole topical therapy of Candida vaginitis. Fluconazole Vaginitis Study Group. Am J Obstet Gynecol 1995;172(4 Pt 1):1263-1268. </ref>(근거수준 1)

*초기 유도요법이 끝나면 바로 유지요법을 시작한다. 유지요법에는 azole계경구약물이나 질정이 사용된다.<ref name="Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis.">Sobel JD, Wiesenfeld HC, Martens M, et al. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis. N Engl J Med 2004;351:876-883. </ref><ref name="Practice guidelines for the treatment of candidiasis.">Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD, et al. Practice guidelines for the treatment of candidiasis. Clin Infect Dis 2000;30:662-678. </ref><ref name="Recurrent vulvovaginal candidiasis.">Sobel JD. Recurrent vulvovaginal candidiasis. A prospective study of the efficacy of maintenance ketoconazole therapy. N Engl J Med 1986;315:1455-1458. </ref><ref name="Chronic or recurrent vaginal candidosis: short-term treatment and prophylaxis with itraconazole.">Creatsas GC, Charalambidis VM, Zagotzidou EH, Anthopoulou HN, Michailidis DC, Aravantinos DI. Chronic or recurrent vaginal candidosis: short-term treatment and prophylaxis with itraconazole. Clin Ther 1993;15:662-671. </ref><ref name="Managing recurrent vulvovaginal candidiasis.">Spinillo A, Colonna L, Piazzi G, Baltaro F, Monaco A, Ferrari A. Managing recurrent vulvovaginal candidiasis. Intermittent prevention with itraconazole. J Reprod Med 1997;42:83-87. </ref><ref name="Intermittent prophylactic treatment of recurrent vaginal candidiasis by postmenstrual application of a 500 mg clotrimazole vaginal tablet">Roth AC, Milsom I, Forssman L, Wahlen P. Intermittent prophylactic treatment of recurrent vaginal candidiasis by postmenstrual application of a 500 mg clotrimazole vaginal tablet. Genitourin Med 1990;66:357-360. </ref>(근거수준 1)

A 초기 유도요법
⋅Fluconazole 150mg 72시간 간격 3회 경구 요법
또는
⋅질내에 azole 제제 10∼14일간 도포
유지요법
⋅Fluconazole 150mg 1주일 1회 경구 요법
또는
⋅Ketoconazole 100mg 1일 1회 경구 요법
또는
⋅Itraconazole 200∼400mg 1개월 1회 경구 요법
또는
⋅Clotrimazole 500mg 질정 1개월 1회 질내 삽입

*유지요법을 시행하지 않은 환자의 약 50%가 3개월 내에 재발한다.

*유지요법은 초기 유도요법 직후 바로 시작한다.

*유지요법은 최소 6개월 동안 사용한다.

*재발율은 매우 높아 유지요법을 끊고 1-2개월 내에 약 60%정도이다.<ref name="Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis.">Sobel JD. Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis. Drugs 2003;63:1059-1066. </ref><ref name="Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations.">Sobel JD, Faro S, Force RW, et al. Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations. Am J Obstet Gynecol 1998;178:203-211. </ref>

*재발된 경우 다시 유지요법부터 시행한다.

*오일 제제는 라텍스 콘돔과 여성용 피임기구 사용 시에 피임 실패가 일어날 수 있다.

*임신 중 fluconizole은 금기이다.

====''C. albicans''가 아닌 칸디다질염의 치료====

*대부분은 ''C. glabrata''가 원인이며, ''C. albicans''에 비하여 azole치료에 10-100배 정도 감수성이 낮다.

*최적의 권장치료는 아직 정립되지 않았다.

*Fluconazle을 제외한 azole계 약물을 국소적 또는 경구적으로 오랜 기간 (7-14일) 치료하는 것이 권장된다.<ref name="Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis.">Sobel JD. Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis. Drugs 2003;63:1059-1066. </ref>(근거수준 3)

===트리코모나스질염 치료===

====권장요법====

*트리코모나스질염의 치료에는 metronidazole 또는 tinidazloe 경구요법이 사용된다.<ref name="Interventions for treating trichomoniasis in women.">Forna F, Gulmezoglu AM. Interventions for treating trichomoniasis in women. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD000218. </ref>(근거수준 1)
A ⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
또는
⋅Tinidazole 2g 경구 단회 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법
*Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 알코올에 과민반응 (disulfiram reaction)을 보여 부작용 가능성이 있으므로 절대로 술을 마셔서는 안된다.

 Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 절대로 술을 마셔서는 안된다는 것을 환자에게 주지시킨다

*성 파트너와 같이 치료시 치료효과는 82-88%에서 95%로 증가한다.<ref name="Interventions for treating trichomoniasis in women.">Forna F, Gulmezoglu AM. Interventions for treating trichomoniasis in women. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD000218. </ref>

 트리코모나스질염 치료는 성 파트너 모두 동시에 치료받도록 권유한다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게치료한다

====임신 중 트리코모나스질염====

*양막의 조기파열, 조산 및 저체중아 출산과 연관이 있다.

*임신 중 트리코모나스질염에는 metronidazole 경구요법이 권장된다.<ref name="Treatment of Trichomonas in pregnancy and adverse outcomes of pregnancy: a subanalysis of a randomized trial in Rakai, Uganda.">Kigozi GG, Brahmbhat H, Wabwire-Mangen F, et al. Treatment of Trichomonas in pregnancy and adverse outcomes of pregnancy: a subanalysis of a randomized trial in Rakai, Uganda. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1398-1400. </ref><ref name="Interventions for trichomoniasis in pregnancy.">Gulmezoglu A. Interventions for trichomoniasis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD000220. </ref>

A 권장용법
⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법

*임신 중 무증상 산모에서는 치료가 권고되지 않는다.<ref name="Failure of metronidazole to prevent preterm delivery among pregnant women with asymptomatic Trichomonas vaginalis infection.">Klebanoff MA, Carey JC, Hauth JC, et al. Failure of metronidazole to prevent preterm delivery among pregnant women with asymptomatic Trichomonas vaginalis infection. N Engl J Med 2001;345:487-493. </ref>(근거수준1)

*Metronidazole은 임신부나 수유부에게 금기가 아니다.<ref name="Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.">McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, Vigneswaran R. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003;2: CD000262. </ref><ref name="Prenatal use of metronidazole and birth defects: no association.">Piper JM, Mitchel EF, Ray WA. Prenatal use of metronidazole and birth defects: no association. Obstet Gynecol 1993;82:348-352. </ref><ref name="A population based case-control teratologic study of oral metronidazole.">Czeizel A, Rockenbauer M. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:322-327. </ref><ref name="Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analysis.">Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172(2 Pt 1):525-529. </ref><ref name="Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis.">Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego I, et al. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179-182. </ref><ref name="Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate.">Passmore CM, McElnay JC, Rainey EA, D’Arcy PF. Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate. Br J Clin Pharmacol 1988;26:45-51. </ref>

==추적관찰==

===추적관찰 및 완치판정을 위한 검사===

====세균성질염====

*증상이 지속되거나 임신인 경우를 제외하고 완치판정을 위한검사는 필요없다.

*임신 중 처방을 받은 환자에서는 조산의 위험을 낮추기 위해 치료가 끝난 1개월 후에 추적 검사를 시행하고 재발 시 추가치료를 시행한다.

====칸디다질염====

*증상이 지속되거나 재발을 보이지 않으면 완치판정 검사는 필요하지 않다.

*치료에 적절한 반응을 보이지 않거나 재발되는 경우 배양과 항진균제 감수성검사를 고려한다.

====트리코모나스질염====

*대부분의 경우 재감염이므로 증상을 다시 보이는 경우 외에는 추적검사를 시행하지는 않는다.

*증상이 지속적이거나 반복적인 감염을 보이는 경우 치료에 대한 환자의 순응도를 확인해야 하며 metronidazole 경구복용시 구토여부도 확인해야 한다.

*Metronidazole내성 트리코모나스는 약 5%정도로 보고되며 일반적으로는 고용량 metronidazole에 반응을 보인다.<ref name="Prevalence of metronidazole-resistant Trichomonas vaginalis in a gynecology clinic.">Schmid G, Narcisi E, Mosure D, Secor WE, Higgins J, Moreno H. Prevalence of metronidazole-resistant Trichomonas vaginalis in a gynecology clinic. J Reprod Med 2001;46:545-549. </ref>

===성 파트너에 대한 통지===

====세균성질염====

*성 파트너의 진찰 및 검사는 필요없다.

*남성 파트너의 치료는 적응증이 되지 못하며 치료여부가 재발을 막지 못한다.

====칸디다질염====

*성 파트너에게 알려야하는 질환은 아니나 남성 파트너가 칸디다포피염이 있는 경우 치료 (azole계 크림 1일 2회 국소도포)해야 한다.

====트리코모나스질염====

*트리코모나스는 성접촉에 의한 감염으로 성 파트너에게 통지하는 것을 권장한다.

*남성의 경우 대부분 증상이 경미하나 성 파트너는 증상여부에 관계없이 치료받아야 하며 동일한 치료법으로 치료한다.

==참고문헌==

질염

2016-08-05T00:26:35Z

Seungju: /* 임신 중 세균성질염 */

==서론==

===병인===

*질염은 질이 붓고, 가렵고, 따가운 염증상태를 나타내는 질환으로, 원인에 따라 세균성질염 (bacterial vaginosis), 칸디다질염 (candidiasis), 트리코모나스질염 (Trichomonas vaginosis)등으로 나눈다.

*세균성질염

:- ''Gardenerella'', ''Prevotella'', ''Mobiluncus spp''. 등의 과증식

:- ''Lactobacilli''의 감소

*칸디다질염

:- ''Candida albicans'' (90%), ''C. glabrata'', ''Saccharomyces cerevisiae''

*트리코모나스질염

:- ''Trichomonas vaginalis''

===역학===

*병인에 따라 다소 다른 역학적 특성을 갖는다.

*다른 성 전파성 질환의 감염도 의심해야 하므로 필요한 경우 임균감염, 클라미디아, 매독, HIV, B형간염 검사 등을 해야 한다.

====세균성질염====

*산모의 약 10-30% 정도, 1차 의료기관을 방문하는 여성의 10% 정도의 유병율을 갖는다.<ref name="Epidemiology of bacterial vaginosis.">Mead PB. Epidemiology of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993;169(2 Pt 2):446-449.</ref><ref name="Bacterial vaginosis in a family practice population.">Schmidt H, Hansen JG. Bacterial vaginosis in a family practice population. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:999-1005. </ref>

*세균성질염은 HIV감염에 대한 감수성 증가와 연관성이 있다.<ref name="Bacterial vaginosis and disturbances of vaginal flora: association with increased acquisition of HIV">Taha TE, Hoover DR, Dallabetta GA, et al. Bacterial vaginosis and disturbances of vaginal flora: association with increased acquisition of HIV. AIDS 1998;12:1699-1706. </ref><ref name="Vaginal lactobacilli, microbial flora, and risk of human immunodeficiency virus type 1 and sexually transmitted disease acquisition.">Martin HL, Richardson BA, Nyange PM, et al. Vaginal lactobacilli, microbial flora, and risk of human immunodeficiency virus type 1 and sexually transmitted disease acquisition. J Infect Dis 1999;180:1863-1838. </ref>

*대개는 성매개감염으로 간주되지 않는다.

====칸디다질염====

*여성의 75%에서 평생 적어도 한 번은 경험하게 되며 약 5-10%에서는 반복감염 된다.<ref name="Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis.">Sobel JD. Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis. Drugs 2003;63:1059-1066. </ref>
*칸디다 질염의 경우 항생제를 남용하는 여성, 당뇨, 임신 및 면역저하여성에서 잘 발생하는 경향이 있다.
*대개는 성매개질환으로 간주되지 않는다.

====트리코모나스질염====

*세균성 질염과 칸디다질염에 반하여 트리코모나스질염은 성관계로 전파되나 남성의 경우에는 감염되었더라도 대부분 증상이 없다.

===임상소견===

====증상 및 징후====

*병인에 따라 다른 특징을 보인다.

[[File:Vaginitis_1.3.1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====주요 후유증====

*임신중 질염은양막의조기파열, 조산저체중출생 및 제왕절개 후 자궁내막염으로의 진행과 연관이 있다.<ref name="Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis.">Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M, et al. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003;189:139-147. </ref>

*질염이 있는 상태에서의 침습적 시술 시 (예; 피임기구 삽입, 자궁내막생검 등) 골반염질환으로 이환될 수 있다.<ref name="Bacterial vaginosis and trichomoniasis vaginitis are risk factors for cuff cellulitis after abdominal hysterectomy.">Soper DE, Bump RC, Hurt WG. Bacterial vaginosis and trichomoniasis vaginitis are risk factors for cuff cellulitis after abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1016-1021. </ref><ref name="A randomised comparison of strategies for reducing infective complications of induced abortion.">Penney GC, Thompson M, Norman J, et al. A randomised comparison of strategies for reducing infective complications of induced abortion. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:599-604. </ref>

===임상사진===

사진
 
 
 
 
 

==핵심 권장사항==

===검사===

A 트리코모나스검사로는 핵산증폭검사가 권장된다.

===치료===

[[File:Vaginitis_2.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

===추적관찰===

D 증상이 지속되거나 재발을 보이지 않으면 완치판정검사는 필요하지 않다.
D 임신 중 처방을 받은 환자에서는 치료가 끝난 1개월 후에 추적검사를 시행하고 재발시 추가치료를 시행한다.

==진단==

===검사방법의 선택===

*접근이 용이하며 빠른 결과를 도출할 수 있는 검사를 선택한다.

====pH 검사====

*좁은범위의 pH종이를 사용하여 질분비물의 pH를 측정, 선별검사로 이용할 수 있다.

====습식도말검사 (Wet mount)====

*질분비물을 슬라이드 위에 도말한 후 0.9% 생리식염수 한방울과 섞고 커버슬립으로 덮은 뒤 현미경을 이용하여 저배율, 고배율로 관찰한다.

*정상적으로는 백혈구는 거의 관찰되지 않으나 질염이 있을 경우 백혈구, clue세포, lactobacilli, 이스트 (yeast), 트리코모나스 등을 관찰할 수 있다.

*습식도말검사에서의 음성 결과가 감염성 질염을 배제하는 것은 아니다.

====KOH검사 (Whiff test)====

*질분비물과 10% KOH 한 방울을 슬라이드 위에서 섞어 amine 냄새(생선 냄새)가 날 경우 양성 소견이다. KOH는 세포 잔유물를 제거하여 현미경 관찰 시이스트와 균사를 잘 진단할 수 있게 한다.

====그람염색검사====

*세균류를 염색하여 크게 둘로 나누는 방법이다. 염색 결과에 따라 첫 번째 염료인 crystal violet에 염색되는 경우를 그람 양성균, 두 번째 염료인 safranin O에 염색되는 경우를 그람 음성균으로 나눈다.

*그람염색은 세균의 형태, 크기, 배열, 그람염색상에 따라 세균을 분류하는데 가장 흔히 이용하는 염색방법으로써원인균의 신속한 예비 보고와 검체의 질 평가에도 유용하게 사용된다.

*다음은 질분비물의 그람염색 표본경검에 의한 세균성 질염의 진단기준이다.<ref name="Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation.">Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991;29:297-301. </ref>

[[File:Vaginitis_3.1.4.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

Note: 점수를 합하여 0-3점은 정상, 4-6점은 불확실, 7점 이상은 세균성질염

===핵산증폭검사===

*트리코모나스감염의 진단에 있어서 핵산증폭검사는 습식도말현미경검사에 비해 3-5배 더 높은 민감도를 보였다.<ref name="Screening for Trichomonas vaginalis in high-risk adolescent females with a new transcription- mediated nucleic acid amplification test (NAAT): associations with ethnicity, symptoms, and prior and current STIs">Hollman D, Coupey SM, Fox AS, et al. Screening for Trichomonas vaginalis in high-risk adolescent females with a new transcription- mediated nucleic acid amplification test (NAAT): associations with ethnicity, symptoms, and prior and current STIs. J Pediatr Adolesc Gynecol 2010;23:312–6. </ref><ref name="Changing sexually transmitted infection screening protocol will result in improved case finding for Trichomonas vaginalis among high-risk female populations.">Roth AM, Williams JA, Ly R, et al. Changing sexually transmitted infection screening protocol will result in improved case finding for Trichomonas vaginalis among high-risk female populations. Sex Transm Dis 2011;38:398–400. </ref><ref name="Molecular testing for Trichomonas vaginalis in women: results from a prospective U.S. clinical trial.">Schwebke JR, Hobbs MM, Taylor SN, et al. Molecular testing for Trichomonas vaginalis in women: results from a prospective U.S. clinical trial. J Clin Microbiol 2011;49:4106–11. </ref><ref name="Comparison of APTIMA Trichomonas vaginalis transcription-mediated amplification to wet mount microscopy, culture, and polymerase chain reaction for diagnosis of trichomoniasis in men and women.">Nye MB, Schwebke JR, Body BA. Comparison of APTIMA Trichomonas vaginalis transcription-mediated amplification to wet mount microscopy, culture, and polymerase chain reaction for diagnosis of trichomoniasis in men and women. Am J Obstet Gynecol 2009;200:e181–7. </ref><ref name="Rapid antigen testing compares favorably with transcription-mediated amplification assay for the detection of Trichomonas vaginalis in young women.">Huppert JS, Mortensen JE, Reed JL, et al. Rapid antigen testing compares favorably with transcription-mediated amplification assay for the detection of Trichomonas vaginalis in young women. Clin Infect Dis 2007;45:194–8. </ref>(근거수준 1)

A 트리코모나스검사로는 핵산증폭검사가 권장된다.

====병인별 검사결과 비교====

[[File:Vaginitis_3.1.5.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

*질경 검사를 통해 자궁경부염증을 확인한 후 질분비물을 수집한다.

*그람염색은 화농성 자궁경부 염증과 임질을 진단하는데 도움이 된다.

*세균배양은 급성 질염의 경우 필요하지 않다.

==치료==

===세균성질염의 치료===

*일반적으로 무증상 세균성질염은 치료가 필요하지 않으나 다음의 경우에는 무증상이라도 치료한다.

:- 고위험 임신

:- 자궁내장치 삽입

:- 부인과적 수술의 과거력

:- 치료적 목적의 유산 또는 상부요로의 기구삽입 치료의 과거력

*임신기간 동안의 세균성질염에 대한 일상적인 선별검사는 권장되지 않는다.

====권장요법====

*Metronidazole 경구 7일 요법과 겔 5일 요법은 75-85%의 치료율로 비슷한 효과를 보인다.<ref name="Comparison of different metronidazole therapeutic regimens for bacterial vaginosis.">Lugo-Miro V, Green M, Mazur L. Comparison of different metronidazole therapeutic regimens for bacterial vaginosis. A meta-analysis. JAMA 1992;268:92-95. </ref><ref name="Metronidazole for bacterial vaginosis. A comparison of vaginal gel vs. oral therapy.">Hanson JM, McGregor JA, Hillier SL, et al. Metronidazole for bacterial vaginosis. A comparison of vaginal gel vs. oral therapy. J Reprod Med 2000;45:889-896. </ref>

*Metronidazole 2g 단일경구요법도 치료률은 약 85%로 효과면에서는 비슷하나 재발율이 높다.<ref name="Comparison of single-dose vs one-week course of metronidazole for symptomatic bacterial vaginosis.">Swedberg J, Steiner JF, Deiss F, Steiner S, Driggers DA. Comparison of single-dose vs one-week course of metronidazole for symptomatic bacterial vaginosis. JAMA 1985;254:1046-1049. </ref>(근거수준 1)

*Clindamycin 크림은 metronidazole 요법과 비슷한 치료 효과를 보인다.<ref name="Treatment of bacterial vaginosis: a comparison of oral metronidazole, metronidazole vaginal gel, and clindamycin vaginal cream.">Ferris DS, Litaker MS, Woodward L, Mathis D, Hendrich J. Treatment of bacterial vaginosis: a comparison of oral metronidazole, metronidazole vaginal gel, and clindamycin vaginal cream. J Fam Pract 1995;41:443-449. </ref>(근거수준 1)

B 권장요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법
또는
⋅Metronidazole 겔 0.75%, 5g 1일 1회 질내도포 5일 요법
또는
⋅Clindamycin 크림 2%, 5g 1일 1회 질내도포 7일 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
또는
⋅Clindamycin 300mg을 1일 2회 경구 7일 요법
*Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 알코올에 과민반응 (disulfiram reaction)을 보여 부작용 가능성이 있으므로 절대로 술을 마셔서는 안된다.

 Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 절대로 술을 마셔서는 안된다는 것을 환자에게 주지시킨다.

*Clindamycin 크림은 오일제제로 라텍스콘돔과 여성용 피임기구 사용시에 피임에 실패할 수 있다.

 피임 중인 가임기 여성에서 Clindamycin 오일의 사용은 피임 실패가 있을 수 있음을 환자에게 주지 시킨다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게 치료한다.

====재발성 세균성질염====

*15-30%의 재발은 치료 후 보통 첫 1-3개월에서 나타난다.

*진단을 재확인한다.

*재발설 새균성질염에는 Metronidazole 경구요법 또는 질내도포가효과적이다.<ref name="Vaginitis.">Sobel JD. Vaginitis. N Engl J Med 1997;337:1896-1903. </ref><ref name="Bacterial vaginosis.">Sobel J. Bacterial vaginosis. Annu Rev Med 2000;51:349-356. </ref><ref name="What is the best approach for managing recurrent bacterial vaginosis?">Alfonsi GA, Shlay JC, Parker S, et al. What is the best approach for managing recurrent bacterial vaginosis? J Fam Pract 2004;53:650-652. </ref>(근거수준 3)

D 재발성 세균성질염
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 10∼14일 요법
또는
⋅Metronidazole젤 0.75%, 5g 1일 1회질내 도포 10일 요법, 이후억제치료로써1주 2회 질내 도포 4~6개월 요법 (근거수준 3)

====임신 중 세균성질염====

*임신 중 세균성질염은 양막의 조기파열, 융모양막염, 조기 진통 및 조산, 저체중 출생 및 제왕절개 후 자궁내막염으로 진행과 연관이 있다.<ref name="Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis.">Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M, et al. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003;189:139-147. </ref>

*임신 중 세균성질염에 대한 일반 선별 검사는 필요하지 않으나 고위험산모에서 임신 12-16주경 검사는 유용할 수 있다.

*조산의 기왕력이 있는 무증상산모에서의 치료는 조산이나 저체중출산, 조기양막파열을 예방하는데 효과가 있다.<ref name="Screening for bacterial vaginosis in pregnancy.">Guise JM, Mahon SM, Aickin M, et al. Screening for bacterial vaginosis in pregnancy. Am J Prev Med 2001;20(Suppl 3):62-72. </ref><ref name="Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.">McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, et al. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD000262. </ref>(근거수준 1)

*Metronidazole과 clindamycin의 경구복용은 산모나 수유부에서 금기사항은 아니다.<ref name="Screening for bacterial vaginosis in pregnancy.">Guise JM, Mahon SM, Aickin M, et al. Screening for bacterial vaginosis in pregnancy. Am J Prev Med 2001;20(Suppl 3):62-72. </ref><ref name="Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.">McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, et al. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD000262. </ref><ref name="Prenatal use of metronidazole and birth defects: no association.">Piper JM, Mitchel EF, Ray WA. Prenatal use of metronidazole and birth defects: no association. Obstet Gynecol 1993;82:348-352. </ref><ref name="A population based case-control teratologic study of oral metronidazole.">Czeizel A, Rockenbauer M. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:322-327. </ref><ref name="Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analysis.">Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172(2 Pt 1):525-529. </ref><ref name="Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis.">Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego I, et al. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179-182. </ref><ref name="Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate.">Passmore CM, McElnay JC, Rainey EA, D’Arcy PF. Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate. Br J Clin Pharmacol 1988;26:45-51. </ref>

*항생제 국소요법은 조산을 막는데 효과가 없으며, clindamycin 국소요법은 신생아에게 유해한 것으로 알려져있다.

*산모에서 치료효과 판정을 위한 검사는 치료 후 1개월에 시행한다.

 임신 중 증상을 동반한 질염의 경우 전문가의 자문을 받도록 한다.

===칸디다질염의 치료===

*남성파트너에대한치료는필요하지않으나남성파트너에게칸디다귀두포피염이있는경우 7일동안1일 2회국소적 azole계 약물을사용한다.<ref name="Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush).">Watson MC, Grimshaw JM, Bond CM, et al. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush). Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD002845. </ref>(근거수준 1)

*증상이 없는 여성의 경우 치료가 요구되지는 않는다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게치료한다.

====권장요법====

*단순 칸디다 질염의 국소 azole계과 경구 azole계의 효과는 동일하며, 치료효과는 90% 이상이다.<ref name="Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush).">Watson MC, Grimshaw JM, Bond CM, et al. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush). Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD002845. </ref>(근거수준 1)

A 권장요법
⋅질내에 azole계(clotrimazole, miconazole, ticonazole)의 질정삽입 혹은 크림도포
또는
⋅Fluconazole 150mg 경구 단회 요법 (임신 중에는 금기)
 Fluconazole 사용 전 임신 테스트를 시행하여 임신 중 사용을 금하며, 복용 중 피임의 필요성을 주지시킨다.

====재발성 칸디다질염의 치료====

*재발성이라 함은 1년에 4번 이상 감염되는 경우를 말한다.

*재발성인경우 10-20%는 ''C. albicans''가 아닌 다른 원인균에 의한 칸디다 감염이다.

*재발이 잦은 환자에서 예방적으로 국소적 또는경구적 azol계(fluconazole 150mg) 약물을 사용할 수 있다.<ref name="Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis.">Sobel JD. Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis. Drugs 2003;63:1059-1066. </ref><ref name="Treatment of complicated Candida vaginitis: comparison of single and sequential doses of fluconazole.">Sobel JD, Kapernick PS, Zervos M, et al. Treatment of complicated Candida vaginitis: comparison of single and sequential doses of fluconazole. Am J Obstet Gynecol 2001;185:363-369. </ref><ref name="Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis.">Sobel JD, Wiesenfeld HC, Martens M, et al. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis. N Engl J Med 2004;351:876-883. </ref><ref name="Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations.">Sobel JD, Faro S, Force RW, et al. Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations. Am J Obstet Gynecol 1998;178:203-211. </ref><ref name="Single oral dose fluconazole compared with conventional clotrimazole topical therapy of Candida vaginitis.">Sobel JD, Brooker D, Stein GE, et al. Single oral dose fluconazole compared with conventional clotrimazole topical therapy of Candida vaginitis. Fluconazole Vaginitis Study Group. Am J Obstet Gynecol 1995;172(4 Pt 1):1263-1268. </ref>(근거수준 1)

*초기 유도요법이 끝나면 바로 유지요법을 시작한다. 유지요법에는 azole계경구약물이나 질정이 사용된다.<ref name="Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis.">Sobel JD, Wiesenfeld HC, Martens M, et al. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis. N Engl J Med 2004;351:876-883. </ref><ref name="Practice guidelines for the treatment of candidiasis.">Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD, et al. Practice guidelines for the treatment of candidiasis. Clin Infect Dis 2000;30:662-678. </ref><ref name="Recurrent vulvovaginal candidiasis.">Sobel JD. Recurrent vulvovaginal candidiasis. A prospective study of the efficacy of maintenance ketoconazole therapy. N Engl J Med 1986;315:1455-1458. </ref><ref name="Chronic or recurrent vaginal candidosis: short-term treatment and prophylaxis with itraconazole.">Creatsas GC, Charalambidis VM, Zagotzidou EH, Anthopoulou HN, Michailidis DC, Aravantinos DI. Chronic or recurrent vaginal candidosis: short-term treatment and prophylaxis with itraconazole. Clin Ther 1993;15:662-671. </ref><ref name="Managing recurrent vulvovaginal candidiasis.">Spinillo A, Colonna L, Piazzi G, Baltaro F, Monaco A, Ferrari A. Managing recurrent vulvovaginal candidiasis. Intermittent prevention with itraconazole. J Reprod Med 1997;42:83-87. </ref><ref name="Intermittent prophylactic treatment of recurrent vaginal candidiasis by postmenstrual application of a 500 mg clotrimazole vaginal tablet">Roth AC, Milsom I, Forssman L, Wahlen P. Intermittent prophylactic treatment of recurrent vaginal candidiasis by postmenstrual application of a 500 mg clotrimazole vaginal tablet. Genitourin Med 1990;66:357-360. </ref>(근거수준 1)

A 초기 유도요법
⋅Fluconazole 150mg 72시간 간격 3회 경구 요법
또는
⋅질내에 azole 제제 10∼14일간 도포
유지요법
⋅Fluconazole 150mg 1주일 1회 경구 요법
또는
⋅Ketoconazole 100mg 1일 1회 경구 요법
또는
⋅Itraconazole 200∼400mg 1개월 1회 경구 요법
또는
⋅Clotrimazole 500mg 질정 1개월 1회 질내 삽입

*유지요법을 시행하지 않은 환자의 약 50%가 3개월 내에 재발한다.

*유지요법은 초기 유도요법 직후 바로 시작한다.

*유지요법은 최소 6개월 동안 사용한다.

*재발율은 매우 높아 유지요법을 끊고 1-2개월 내에 약 60%정도이다.<ref name="Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis.">Sobel JD. Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis. Drugs 2003;63:1059-1066. </ref><ref name="Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations.">Sobel JD, Faro S, Force RW, et al. Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations. Am J Obstet Gynecol 1998;178:203-211. </ref>

*재발된 경우 다시 유지요법부터 시행한다.

*오일 제제는 라텍스 콘돔과 여성용 피임기구 사용 시에 피임 실패가 일어날 수 있다.

*임신 중 fluconizole은 금기이다.

====''C. albicans''가 아닌 칸디다질염의 치료====

*대부분은 ''C. glabrata''가 원인이며, ''C. albicans''에 비하여 azole치료에 10-100배 정도 감수성이 낮다.

*최적의 권장치료는 아직 정립되지 않았다.

*Fluconazle을 제외한 azole계 약물을 국소적 또는 경구적으로 오랜 기간 (7-14일) 치료하는 것이 권장된다.<ref name="Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis.">Sobel JD. Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis. Drugs 2003;63:1059-1066. </ref>(근거수준 3)

===트리코모나스질염 치료===

====권장요법====

*트리코모나스질염의 치료에는 metronidazole 또는 tinidazloe 경구요법이 사용된다.<ref name="Interventions for treating trichomoniasis in women.">Forna F, Gulmezoglu AM. Interventions for treating trichomoniasis in women. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD000218. </ref>(근거수준 1)
A ⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
또는
⋅Tinidazole 2g 경구 단회 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법
*Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 알코올에 과민반응 (disulfiram reaction)을 보여 부작용 가능성이 있으므로 절대로 술을 마셔서는 안된다.

 Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 절대로 술을 마셔서는 안된다는 것을 환자에게 주지시킨다

*성 파트너와 같이 치료시 치료효과는 82-88%에서 95%로 증가한다.<ref name="Interventions for treating trichomoniasis in women.">Forna F, Gulmezoglu AM. Interventions for treating trichomoniasis in women. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD000218. </ref>

 트리코모나스질염 치료는 성 파트너 모두 동시에 치료받도록 권유한다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게치료한다

====임신 중 트리코모나스질염====

*양막의 조기파열, 조산 및 저체중아 출산과 연관이 있다.

*임신 중 트리코모나스질염에는 metronidazole 경구요법이 권장된다.<ref name="Treatment of Trichomonas in pregnancy and adverse outcomes of pregnancy: a subanalysis of a randomized trial in Rakai, Uganda.">Kigozi GG, Brahmbhat H, Wabwire-Mangen F, et al. Treatment of Trichomonas in pregnancy and adverse outcomes of pregnancy: a subanalysis of a randomized trial in Rakai, Uganda. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1398-1400. </ref><ref name="Interventions for trichomoniasis in pregnancy.">Gulmezoglu A. Interventions for trichomoniasis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD000220. </ref>

A 권장용법
⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법

*임신 중 무증상 산모에서는 치료가 권고되지 않는다.<ref name="Failure of metronidazole to prevent preterm delivery among pregnant women with asymptomatic Trichomonas vaginalis infection.">Klebanoff MA, Carey JC, Hauth JC, et al. Failure of metronidazole to prevent preterm delivery among pregnant women with asymptomatic Trichomonas vaginalis infection. N Engl J Med 2001;345:487-493. </ref>(근거수준1)

*Metronidazole은 임신부나 수유부에게 금기가 아니다.<ref name="Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.">McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, Vigneswaran R. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003;2: CD000262. </ref><ref name="Prenatal use of metronidazole and birth defects: no association.">Piper JM, Mitchel EF, Ray WA. Prenatal use of metronidazole and birth defects: no association. Obstet Gynecol 1993;82:348-352. </ref><ref name="A population based case-control teratologic study of oral metronidazole.">Czeizel A, Rockenbauer M. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:322-327. </ref><ref name="Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analysis.">Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172(2 Pt 1):525-529. </ref><ref name="Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis.">Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego I, et al. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179-182. </ref><ref name="Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate.">Passmore CM, McElnay JC, Rainey EA, D’Arcy PF. Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate. Br J Clin Pharmacol 1988;26:45-51. </ref>

==추적관찰==

===추적관찰 및 완치판정을 위한 검사===

====세균성질염====

*증상이 지속되거나 임신인 경우를 제외하고완치판정을 위한검사는 필요없다.

*임신 중 처방을 받은 환자에서는 조산의 위험을 낮추기 위해 치료가 끝난 1개월 후에 추적 검사를 시행하고 재발 시 추가치료를 시행한다.

====칸디다질염====

*증상이 지속되거나 재발을 보이지 않으면 완치판정 검사는 필요하지 않다.

*치료에 적절한 반응을 보이지 않거나 재발되는 경우 배양과 항진균제감수성검사를 고려한다.

====트리코모나스질염====

*대부분의 경우 재감염이므로 증상을 다시 보이는 경우 외에는 추적검사를 시행하지는 않는다.

*증상이 지속적이거나 반복적인 감염을 보이는 경우 치료에 대한 환자의 순응도를 확인해야 하며 metronidazole 경구복용시 구토여부도 확인해야 한다.

*Metronidazole내성 트리코모나스는 약 5%정도로 보고되며 일반적으로는 고용량 metronidazole에 반응을 보인다.<ref name="Prevalence of metronidazole-resistant Trichomonas vaginalis in a gynecology clinic.">Schmid G, Narcisi E, Mosure D, Secor WE, Higgins J, Moreno H. Prevalence of metronidazole-resistant Trichomonas vaginalis in a gynecology clinic. J Reprod Med 2001;46:545-549. </ref>

===성 파트너에 대한 통지===

====세균성질염====

*성 파트너의 진찰 및 검사는 필요없다.

*남성 파트너의 치료는 적응증이 되지 못하며 치료여부가 재발을 막지 못한다.

====칸디다질염====

*성 파트너에게 알려야하는 질환은 아니나 남성 파트너가 칸디다포피염이 있는 경우 치료 (azole계 크림 1일 2회 국소도포)해야 한다.

====트리코모나스질염====

*트리코모나스는 성접촉에 의한 감염으로 성 파트너에게 통지하는 것을 권장한다.

*남성의 경우 대부분 증상이 경미하나 성 파트너는 증상여부에 관계없이 치료받아야 하며 동일한 치료법으로 치료한다.

==참고문헌==

질염

2016-08-05T00:16:27Z

Seungju: /* 임신 중 트리코모나스질염 */

==서론==

===병인===

*질염은 질이 붓고, 가렵고, 따가운 염증상태를 나타내는 질환으로, 원인에 따라 세균성질염 (bacterial vaginosis), 칸디다질염 (candidiasis), 트리코모나스질염 (Trichomonas vaginosis)등으로 나눈다.

*세균성질염

:- ''Gardenerella'', ''Prevotella'', ''Mobiluncus spp''. 등의 과증식

:- ''Lactobacilli''의 감소

*칸디다질염

:- ''Candida albicans'' (90%), ''C. glabrata'', ''Saccharomyces cerevisiae''

*트리코모나스질염

:- ''Trichomonas vaginalis''

===역학===

*병인에 따라 다소 다른 역학적 특성을 갖는다.

*다른 성 전파성 질환의 감염도 의심해야 하므로 필요한 경우 임균감염, 클라미디아, 매독, HIV, B형간염 검사 등을 해야 한다.

====세균성질염====

*산모의 약 10-30% 정도, 1차 의료기관을 방문하는 여성의 10% 정도의 유병율을 갖는다.<ref name="Epidemiology of bacterial vaginosis.">Mead PB. Epidemiology of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993;169(2 Pt 2):446-449.</ref><ref name="Bacterial vaginosis in a family practice population.">Schmidt H, Hansen JG. Bacterial vaginosis in a family practice population. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:999-1005. </ref>

*세균성질염은 HIV감염에 대한 감수성 증가와 연관성이 있다.<ref name="Bacterial vaginosis and disturbances of vaginal flora: association with increased acquisition of HIV">Taha TE, Hoover DR, Dallabetta GA, et al. Bacterial vaginosis and disturbances of vaginal flora: association with increased acquisition of HIV. AIDS 1998;12:1699-1706. </ref><ref name="Vaginal lactobacilli, microbial flora, and risk of human immunodeficiency virus type 1 and sexually transmitted disease acquisition.">Martin HL, Richardson BA, Nyange PM, et al. Vaginal lactobacilli, microbial flora, and risk of human immunodeficiency virus type 1 and sexually transmitted disease acquisition. J Infect Dis 1999;180:1863-1838. </ref>

*대개는 성매개감염으로 간주되지 않는다.

====칸디다질염====

*여성의 75%에서 평생 적어도 한 번은 경험하게 되며 약 5-10%에서는 반복감염 된다.<ref name="Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis.">Sobel JD. Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis. Drugs 2003;63:1059-1066. </ref>
*칸디다 질염의 경우 항생제를 남용하는 여성, 당뇨, 임신 및 면역저하여성에서 잘 발생하는 경향이 있다.
*대개는 성매개질환으로 간주되지 않는다.

====트리코모나스질염====

*세균성 질염과 칸디다질염에 반하여 트리코모나스질염은 성관계로 전파되나 남성의 경우에는 감염되었더라도 대부분 증상이 없다.

===임상소견===

====증상 및 징후====

*병인에 따라 다른 특징을 보인다.

[[File:Vaginitis_1.3.1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====주요 후유증====

*임신중 질염은양막의조기파열, 조산저체중출생 및 제왕절개 후 자궁내막염으로의 진행과 연관이 있다.<ref name="Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis.">Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M, et al. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003;189:139-147. </ref>

*질염이 있는 상태에서의 침습적 시술 시 (예; 피임기구 삽입, 자궁내막생검 등) 골반염질환으로 이환될 수 있다.<ref name="Bacterial vaginosis and trichomoniasis vaginitis are risk factors for cuff cellulitis after abdominal hysterectomy.">Soper DE, Bump RC, Hurt WG. Bacterial vaginosis and trichomoniasis vaginitis are risk factors for cuff cellulitis after abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1016-1021. </ref><ref name="A randomised comparison of strategies for reducing infective complications of induced abortion.">Penney GC, Thompson M, Norman J, et al. A randomised comparison of strategies for reducing infective complications of induced abortion. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:599-604. </ref>

===임상사진===

사진
 
 
 
 
 

==핵심 권장사항==

===검사===

A 트리코모나스검사로는 핵산증폭검사가 권장된다.

===치료===

[[File:Vaginitis_2.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

===추적관찰===

D 증상이 지속되거나 재발을 보이지 않으면 완치판정검사는 필요하지 않다.
D 임신 중 처방을 받은 환자에서는 치료가 끝난 1개월 후에 추적검사를 시행하고 재발시 추가치료를 시행한다.

==진단==

===검사방법의 선택===

*접근이 용이하며 빠른 결과를 도출할 수 있는 검사를 선택한다.

====pH 검사====

*좁은범위의 pH종이를 사용하여 질분비물의 pH를 측정, 선별검사로 이용할 수 있다.

====습식도말검사 (Wet mount)====

*질분비물을 슬라이드 위에 도말한 후 0.9% 생리식염수 한방울과 섞고 커버슬립으로 덮은 뒤 현미경을 이용하여 저배율, 고배율로 관찰한다.

*정상적으로는 백혈구는 거의 관찰되지 않으나 질염이 있을 경우 백혈구, clue세포, lactobacilli, 이스트 (yeast), 트리코모나스 등을 관찰할 수 있다.

*습식도말검사에서의 음성 결과가 감염성 질염을 배제하는 것은 아니다.

====KOH검사 (Whiff test)====

*질분비물과 10% KOH 한 방울을 슬라이드 위에서 섞어 amine 냄새(생선 냄새)가 날 경우 양성 소견이다. KOH는 세포 잔유물를 제거하여 현미경 관찰 시이스트와 균사를 잘 진단할 수 있게 한다.

====그람염색검사====

*세균류를 염색하여 크게 둘로 나누는 방법이다. 염색 결과에 따라 첫 번째 염료인 crystal violet에 염색되는 경우를 그람 양성균, 두 번째 염료인 safranin O에 염색되는 경우를 그람 음성균으로 나눈다.

*그람염색은 세균의 형태, 크기, 배열, 그람염색상에 따라 세균을 분류하는데 가장 흔히 이용하는 염색방법으로써원인균의 신속한 예비 보고와 검체의 질 평가에도 유용하게 사용된다.

*다음은 질분비물의 그람염색 표본경검에 의한 세균성 질염의 진단기준이다.<ref name="Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation.">Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991;29:297-301. </ref>

[[File:Vaginitis_3.1.4.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

Note: 점수를 합하여 0-3점은 정상, 4-6점은 불확실, 7점 이상은 세균성질염

===핵산증폭검사===

*트리코모나스감염의 진단에 있어서 핵산증폭검사는 습식도말현미경검사에 비해 3-5배 더 높은 민감도를 보였다.<ref name="Screening for Trichomonas vaginalis in high-risk adolescent females with a new transcription- mediated nucleic acid amplification test (NAAT): associations with ethnicity, symptoms, and prior and current STIs">Hollman D, Coupey SM, Fox AS, et al. Screening for Trichomonas vaginalis in high-risk adolescent females with a new transcription- mediated nucleic acid amplification test (NAAT): associations with ethnicity, symptoms, and prior and current STIs. J Pediatr Adolesc Gynecol 2010;23:312–6. </ref><ref name="Changing sexually transmitted infection screening protocol will result in improved case finding for Trichomonas vaginalis among high-risk female populations.">Roth AM, Williams JA, Ly R, et al. Changing sexually transmitted infection screening protocol will result in improved case finding for Trichomonas vaginalis among high-risk female populations. Sex Transm Dis 2011;38:398–400. </ref><ref name="Molecular testing for Trichomonas vaginalis in women: results from a prospective U.S. clinical trial.">Schwebke JR, Hobbs MM, Taylor SN, et al. Molecular testing for Trichomonas vaginalis in women: results from a prospective U.S. clinical trial. J Clin Microbiol 2011;49:4106–11. </ref><ref name="Comparison of APTIMA Trichomonas vaginalis transcription-mediated amplification to wet mount microscopy, culture, and polymerase chain reaction for diagnosis of trichomoniasis in men and women.">Nye MB, Schwebke JR, Body BA. Comparison of APTIMA Trichomonas vaginalis transcription-mediated amplification to wet mount microscopy, culture, and polymerase chain reaction for diagnosis of trichomoniasis in men and women. Am J Obstet Gynecol 2009;200:e181–7. </ref><ref name="Rapid antigen testing compares favorably with transcription-mediated amplification assay for the detection of Trichomonas vaginalis in young women.">Huppert JS, Mortensen JE, Reed JL, et al. Rapid antigen testing compares favorably with transcription-mediated amplification assay for the detection of Trichomonas vaginalis in young women. Clin Infect Dis 2007;45:194–8. </ref>(근거수준 1)

A 트리코모나스검사로는 핵산증폭검사가 권장된다.

====병인별 검사결과 비교====

[[File:Vaginitis_3.1.5.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

*질경 검사를 통해 자궁경부염증을 확인한 후 질분비물을 수집한다.

*그람염색은 화농성 자궁경부 염증과 임질을 진단하는데 도움이 된다.

*세균배양은 급성 질염의 경우 필요하지 않다.

==치료==

===세균성질염의 치료===

*일반적으로 무증상 세균성질염은 치료가 필요하지 않으나 다음의 경우에는 무증상이라도 치료한다.

:- 고위험 임신

:- 자궁내장치 삽입

:- 부인과적 수술의 과거력

:- 치료적 목적의 유산 또는 상부요로의 기구삽입 치료의 과거력

*임신기간 동안의 세균성질염에 대한 일상적인 선별검사는 권장되지 않는다.

====권장요법====

*Metronidazole 경구 7일 요법과 겔 5일 요법은 75-85%의 치료율로 비슷한 효과를 보인다.<ref name="Comparison of different metronidazole therapeutic regimens for bacterial vaginosis.">Lugo-Miro V, Green M, Mazur L. Comparison of different metronidazole therapeutic regimens for bacterial vaginosis. A meta-analysis. JAMA 1992;268:92-95. </ref><ref name="Metronidazole for bacterial vaginosis. A comparison of vaginal gel vs. oral therapy.">Hanson JM, McGregor JA, Hillier SL, et al. Metronidazole for bacterial vaginosis. A comparison of vaginal gel vs. oral therapy. J Reprod Med 2000;45:889-896. </ref>

*Metronidazole 2g 단일경구요법도 치료률은 약 85%로 효과면에서는 비슷하나 재발율이 높다.<ref name="Comparison of single-dose vs one-week course of metronidazole for symptomatic bacterial vaginosis.">Swedberg J, Steiner JF, Deiss F, Steiner S, Driggers DA. Comparison of single-dose vs one-week course of metronidazole for symptomatic bacterial vaginosis. JAMA 1985;254:1046-1049. </ref>(근거수준 1)

*Clindamycin 크림은 metronidazole 요법과 비슷한 치료 효과를 보인다.<ref name="Treatment of bacterial vaginosis: a comparison of oral metronidazole, metronidazole vaginal gel, and clindamycin vaginal cream.">Ferris DS, Litaker MS, Woodward L, Mathis D, Hendrich J. Treatment of bacterial vaginosis: a comparison of oral metronidazole, metronidazole vaginal gel, and clindamycin vaginal cream. J Fam Pract 1995;41:443-449. </ref>(근거수준 1)

B 권장요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법
또는
⋅Metronidazole 겔 0.75%, 5g 1일 1회 질내도포 5일 요법
또는
⋅Clindamycin 크림 2%, 5g 1일 1회 질내도포 7일 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
또는
⋅Clindamycin 300mg을 1일 2회 경구 7일 요법
*Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 알코올에 과민반응 (disulfiram reaction)을 보여 부작용 가능성이 있으므로 절대로 술을 마셔서는 안된다.

 Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 절대로 술을 마셔서는 안된다는 것을 환자에게 주지시킨다.

*Clindamycin 크림은 오일제제로 라텍스콘돔과 여성용 피임기구 사용시에 피임에 실패할 수 있다.

 피임 중인 가임기 여성에서 Clindamycin 오일의 사용은 피임 실패가 있을 수 있음을 환자에게 주지 시킨다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게 치료한다.

====재발성 세균성질염====

*15-30%의 재발은 치료 후 보통 첫 1-3개월에서 나타난다.

*진단을 재확인한다.

*재발설 새균성질염에는 Metronidazole 경구요법 또는 질내도포가효과적이다.<ref name="Vaginitis.">Sobel JD. Vaginitis. N Engl J Med 1997;337:1896-1903. </ref><ref name="Bacterial vaginosis.">Sobel J. Bacterial vaginosis. Annu Rev Med 2000;51:349-356. </ref><ref name="What is the best approach for managing recurrent bacterial vaginosis?">Alfonsi GA, Shlay JC, Parker S, et al. What is the best approach for managing recurrent bacterial vaginosis? J Fam Pract 2004;53:650-652. </ref>(근거수준 3)

D 재발성 세균성질염
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 10∼14일 요법
또는
⋅Metronidazole젤 0.75%, 5g 1일 1회질내 도포 10일 요법, 이후억제치료로써1주 2회 질내 도포 4~6개월 요법 (근거수준 3)

====임신 중 세균성질염====

*임신 중 세균성질염은 양막의 조기파열, 융모양막염, 조기 진통 및 조산, 저체중 출생 및 제왕절개 후 자궁내막염으로 진행과 연관이 있다.<ref name="Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis.">Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M, et al. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003;189:139-147. </ref>

*임신 중 세균성질염에 대한 일반 선별 검사는 필요하지 않으나 고위험산모에서 임신 12-16주경 검사는 유용할 수 있다.

*조산의 기왕력이 있는 무증상산모에서의 치료는 조산이나 저체중출산, 조기양막파열을 예방하는데 효과가 있다.<ref name="Screening for bacterial vaginosis in pregnancy.">Guise JM, Mahon SM, Aickin M, et al. Screening for bacterial vaginosis in pregnancy. Am J Prev Med 2001;20(Suppl 3):62-72. </ref><ref name="Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.">McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, et al. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD000262. </ref>(근거수준 1)

*Metronidazole과 clindamycin의 경구복용은 산모나 수유부에서 금기사항은 아니다.<ref name="Screening for bacterial vaginosis in pregnancy.">Guise JM, Mahon SM, Aickin M, et al. Screening for bacterial vaginosis in pregnancy. Am J Prev Med 2001;20(Suppl 3):62-72. </ref><ref name="Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.">McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, et al. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD000262. </ref><ref name="Prenatal use of metronidazole and birth defects: no association.">Piper JM, Mitchel EF, Ray WA. Prenatal use of metronidazole and birth defects: no association. Obstet Gynecol 1993;82:348-352. </ref><ref name="A population based case-control teratologic study of oral metronidazole.">Czeizel A, Rockenbauer M. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:322-327. </ref><ref name="Safety of metronidazole in pregnancy: a metaanalysis.">Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172(2 Pt 1):525-529. </ref><ref name="Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis.">Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego I, et al. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179-182. </ref><ref name="Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate.">Passmore CM, McElnay JC, Rainey EA, D’Arcy PF. Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate. Br J Clin Pharmacol 1988;26:45-51. </ref>

*항생제 국소요법은 조산을 막는데 효과가 없으며, clindamycin 국소요법은 신생아에게 유해한 것으로 알려져있다.

*산모에서 치료효과 판정을 위한 검사는 치료 후 1개월에 시행한다.

 임신 중 증상을 동반한 질염의 경우 전문가의 자문을 받도록 한다.

===칸디다질염의 치료===

*남성파트너에대한치료는필요하지않으나남성파트너에게칸디다귀두포피염이있는경우 7일동안1일 2회국소적 azole계 약물을사용한다.<ref name="Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush).">Watson MC, Grimshaw JM, Bond CM, et al. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush). Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD002845. </ref>(근거수준 1)

*증상이 없는 여성의 경우 치료가 요구되지는 않는다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게치료한다.

====권장요법====

*단순 칸디다 질염의 국소 azole계과 경구 azole계의 효과는 동일하며, 치료효과는 90% 이상이다.<ref name="Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush).">Watson MC, Grimshaw JM, Bond CM, et al. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush). Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD002845. </ref>(근거수준 1)

A 권장요법
⋅질내에 azole계(clotrimazole, miconazole, ticonazole)의 질정삽입 혹은 크림도포
또는
⋅Fluconazole 150mg 경구 단회 요법 (임신 중에는 금기)
 Fluconazole 사용 전 임신 테스트를 시행하여 임신 중 사용을 금하며, 복용 중 피임의 필요성을 주지시킨다.

====재발성 칸디다질염의 치료====

*재발성이라 함은 1년에 4번 이상 감염되는 경우를 말한다.

*재발성인경우 10-20%는 ''C. albicans''가 아닌 다른 원인균에 의한 칸디다 감염이다.

*재발이 잦은 환자에서 예방적으로 국소적 또는경구적 azol계(fluconazole 150mg) 약물을 사용할 수 있다.<ref name="Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis.">Sobel JD. Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis. Drugs 2003;63:1059-1066. </ref><ref name="Treatment of complicated Candida vaginitis: comparison of single and sequential doses of fluconazole.">Sobel JD, Kapernick PS, Zervos M, et al. Treatment of complicated Candida vaginitis: comparison of single and sequential doses of fluconazole. Am J Obstet Gynecol 2001;185:363-369. </ref><ref name="Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis.">Sobel JD, Wiesenfeld HC, Martens M, et al. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis. N Engl J Med 2004;351:876-883. </ref><ref name="Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations.">Sobel JD, Faro S, Force RW, et al. Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations. Am J Obstet Gynecol 1998;178:203-211. </ref><ref name="Single oral dose fluconazole compared with conventional clotrimazole topical therapy of Candida vaginitis.">Sobel JD, Brooker D, Stein GE, et al. Single oral dose fluconazole compared with conventional clotrimazole topical therapy of Candida vaginitis. Fluconazole Vaginitis Study Group. Am J Obstet Gynecol 1995;172(4 Pt 1):1263-1268. </ref>(근거수준 1)

*초기 유도요법이 끝나면 바로 유지요법을 시작한다. 유지요법에는 azole계경구약물이나 질정이 사용된다.<ref name="Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis.">Sobel JD, Wiesenfeld HC, Martens M, et al. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis. N Engl J Med 2004;351:876-883. </ref><ref name="Practice guidelines for the treatment of candidiasis.">Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD, et al. Practice guidelines for the treatment of candidiasis. Clin Infect Dis 2000;30:662-678. </ref><ref name="Recurrent vulvovaginal candidiasis.">Sobel JD. Recurrent vulvovaginal candidiasis. A prospective study of the efficacy of maintenance ketoconazole therapy. N Engl J Med 1986;315:1455-1458. </ref><ref name="Chronic or recurrent vaginal candidosis: short-term treatment and prophylaxis with itraconazole.">Creatsas GC, Charalambidis VM, Zagotzidou EH, Anthopoulou HN, Michailidis DC, Aravantinos DI. Chronic or recurrent vaginal candidosis: short-term treatment and prophylaxis with itraconazole. Clin Ther 1993;15:662-671. </ref><ref name="Managing recurrent vulvovaginal candidiasis.">Spinillo A, Colonna L, Piazzi G, Baltaro F, Monaco A, Ferrari A. Managing recurrent vulvovaginal candidiasis. Intermittent prevention with itraconazole. J Reprod Med 1997;42:83-87. </ref><ref name="Intermittent prophylactic treatment of recurrent vaginal candidiasis by postmenstrual application of a 500 mg clotrimazole vaginal tablet">Roth AC, Milsom I, Forssman L, Wahlen P. Intermittent prophylactic treatment of recurrent vaginal candidiasis by postmenstrual application of a 500 mg clotrimazole vaginal tablet. Genitourin Med 1990;66:357-360. </ref>(근거수준 1)

A 초기 유도요법
⋅Fluconazole 150mg 72시간 간격 3회 경구 요법
또는
⋅질내에 azole 제제 10∼14일간 도포
유지요법
⋅Fluconazole 150mg 1주일 1회 경구 요법
또는
⋅Ketoconazole 100mg 1일 1회 경구 요법
또는
⋅Itraconazole 200∼400mg 1개월 1회 경구 요법
또는
⋅Clotrimazole 500mg 질정 1개월 1회 질내 삽입

*유지요법을 시행하지 않은 환자의 약 50%가 3개월 내에 재발한다.

*유지요법은 초기 유도요법 직후 바로 시작한다.

*유지요법은 최소 6개월 동안 사용한다.

*재발율은 매우 높아 유지요법을 끊고 1-2개월 내에 약 60%정도이다.<ref name="Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis.">Sobel JD. Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis. Drugs 2003;63:1059-1066. </ref><ref name="Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations.">Sobel JD, Faro S, Force RW, et al. Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations. Am J Obstet Gynecol 1998;178:203-211. </ref>

*재발된 경우 다시 유지요법부터 시행한다.

*오일 제제는 라텍스 콘돔과 여성용 피임기구 사용 시에 피임 실패가 일어날 수 있다.

*임신 중 fluconizole은 금기이다.

====''C. albicans''가 아닌 칸디다질염의 치료====

*대부분은 ''C. glabrata''가 원인이며, ''C. albicans''에 비하여 azole치료에 10-100배 정도 감수성이 낮다.

*최적의 권장치료는 아직 정립되지 않았다.

*Fluconazle을 제외한 azole계 약물을 국소적 또는 경구적으로 오랜 기간 (7-14일) 치료하는 것이 권장된다.<ref name="Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis.">Sobel JD. Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis. Drugs 2003;63:1059-1066. </ref>(근거수준 3)

===트리코모나스질염 치료===

====권장요법====

*트리코모나스질염의 치료에는 metronidazole 또는 tinidazloe 경구요법이 사용된다.<ref name="Interventions for treating trichomoniasis in women.">Forna F, Gulmezoglu AM. Interventions for treating trichomoniasis in women. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD000218. </ref>(근거수준 1)
A ⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
또는
⋅Tinidazole 2g 경구 단회 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법
*Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 알코올에 과민반응 (disulfiram reaction)을 보여 부작용 가능성이 있으므로 절대로 술을 마셔서는 안된다.

 Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 절대로 술을 마셔서는 안된다는 것을 환자에게 주지시킨다

*성 파트너와 같이 치료시 치료효과는 82-88%에서 95%로 증가한다.<ref name="Interventions for treating trichomoniasis in women.">Forna F, Gulmezoglu AM. Interventions for treating trichomoniasis in women. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD000218. </ref>

 트리코모나스질염 치료는 성 파트너 모두 동시에 치료받도록 권유한다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게치료한다

====임신 중 트리코모나스질염====

*양막의 조기파열, 조산 및 저체중아 출산과 연관이 있다.

*임신 중 트리코모나스질염에는 metronidazole 경구요법이 권장된다.<ref name="Treatment of Trichomonas in pregnancy and adverse outcomes of pregnancy: a subanalysis of a randomized trial in Rakai, Uganda.">Kigozi GG, Brahmbhat H, Wabwire-Mangen F, et al. Treatment of Trichomonas in pregnancy and adverse outcomes of pregnancy: a subanalysis of a randomized trial in Rakai, Uganda. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1398-1400. </ref><ref name="Interventions for trichomoniasis in pregnancy.">Gulmezoglu A. Interventions for trichomoniasis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD000220. </ref>

A 권장용법
⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법

*임신 중 무증상 산모에서는 치료가 권고되지 않는다.<ref name="Failure of metronidazole to prevent preterm delivery among pregnant women with asymptomatic Trichomonas vaginalis infection.">Klebanoff MA, Carey JC, Hauth JC, et al. Failure of metronidazole to prevent preterm delivery among pregnant women with asymptomatic Trichomonas vaginalis infection. N Engl J Med 2001;345:487-493. </ref>(근거수준1)

*Metronidazole은 임신부나 수유부에게 금기가 아니다.<ref name="Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.">McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, Vigneswaran R. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003;2: CD000262. </ref><ref name="Prenatal use of metronidazole and birth defects: no association.">Piper JM, Mitchel EF, Ray WA. Prenatal use of metronidazole and birth defects: no association. Obstet Gynecol 1993;82:348-352. </ref><ref name="A population based case-control teratologic study of oral metronidazole.">Czeizel A, Rockenbauer M. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:322-327. </ref><ref name="Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analysis.">Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172(2 Pt 1):525-529. </ref><ref name="Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis.">Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego I, et al. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179-182. </ref><ref name="Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate.">Passmore CM, McElnay JC, Rainey EA, D’Arcy PF. Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate. Br J Clin Pharmacol 1988;26:45-51. </ref>

==추적관찰==

===추적관찰 및 완치판정을 위한 검사===

====세균성질염====

*증상이 지속되거나 임신인 경우를 제외하고완치판정을 위한검사는 필요없다.

*임신 중 처방을 받은 환자에서는 조산의 위험을 낮추기 위해 치료가 끝난 1개월 후에 추적 검사를 시행하고 재발 시 추가치료를 시행한다.

====칸디다질염====

*증상이 지속되거나 재발을 보이지 않으면 완치판정 검사는 필요하지 않다.

*치료에 적절한 반응을 보이지 않거나 재발되는 경우 배양과 항진균제감수성검사를 고려한다.

====트리코모나스질염====

*대부분의 경우 재감염이므로 증상을 다시 보이는 경우 외에는 추적검사를 시행하지는 않는다.

*증상이 지속적이거나 반복적인 감염을 보이는 경우 치료에 대한 환자의 순응도를 확인해야 하며 metronidazole 경구복용시 구토여부도 확인해야 한다.

*Metronidazole내성 트리코모나스는 약 5%정도로 보고되며 일반적으로는 고용량 metronidazole에 반응을 보인다.<ref name="Prevalence of metronidazole-resistant Trichomonas vaginalis in a gynecology clinic.">Schmid G, Narcisi E, Mosure D, Secor WE, Higgins J, Moreno H. Prevalence of metronidazole-resistant Trichomonas vaginalis in a gynecology clinic. J Reprod Med 2001;46:545-549. </ref>

===성 파트너에 대한 통지===

====세균성질염====

*성 파트너의 진찰 및 검사는 필요없다.

*남성 파트너의 치료는 적응증이 되지 못하며 치료여부가 재발을 막지 못한다.

====칸디다질염====

*성 파트너에게 알려야하는 질환은 아니나 남성 파트너가 칸디다포피염이 있는 경우 치료 (azole계 크림 1일 2회 국소도포)해야 한다.

====트리코모나스질염====

*트리코모나스는 성접촉에 의한 감염으로 성 파트너에게 통지하는 것을 권장한다.

*남성의 경우 대부분 증상이 경미하나 성 파트너는 증상여부에 관계없이 치료받아야 하며 동일한 치료법으로 치료한다.

==참고문헌==

질염

2016-08-05T00:13:54Z

Seungju:

==서론==

===병인===

*질염은 질이 붓고, 가렵고, 따가운 염증상태를 나타내는 질환으로, 원인에 따라 세균성질염 (bacterial vaginosis), 칸디다질염 (candidiasis), 트리코모나스질염 (Trichomonas vaginosis)등으로 나눈다.

*세균성질염

:- ''Gardenerella'', ''Prevotella'', ''Mobiluncus spp''. 등의 과증식

:- ''Lactobacilli''의 감소

*칸디다질염

:- ''Candida albicans'' (90%), ''C. glabrata'', ''Saccharomyces cerevisiae''

*트리코모나스질염

:- ''Trichomonas vaginalis''

===역학===

*병인에 따라 다소 다른 역학적 특성을 갖는다.

*다른 성 전파성 질환의 감염도 의심해야 하므로 필요한 경우 임균감염, 클라미디아, 매독, HIV, B형간염 검사 등을 해야 한다.

====세균성질염====

*산모의 약 10-30% 정도, 1차 의료기관을 방문하는 여성의 10% 정도의 유병율을 갖는다.<ref name="Epidemiology of bacterial vaginosis.">Mead PB. Epidemiology of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993;169(2 Pt 2):446-449.</ref><ref name="Bacterial vaginosis in a family practice population.">Schmidt H, Hansen JG. Bacterial vaginosis in a family practice population. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:999-1005. </ref>

*세균성질염은 HIV감염에 대한 감수성 증가와 연관성이 있다.<ref name="Bacterial vaginosis and disturbances of vaginal flora: association with increased acquisition of HIV">Taha TE, Hoover DR, Dallabetta GA, et al. Bacterial vaginosis and disturbances of vaginal flora: association with increased acquisition of HIV. AIDS 1998;12:1699-1706. </ref><ref name="Vaginal lactobacilli, microbial flora, and risk of human immunodeficiency virus type 1 and sexually transmitted disease acquisition.">Martin HL, Richardson BA, Nyange PM, et al. Vaginal lactobacilli, microbial flora, and risk of human immunodeficiency virus type 1 and sexually transmitted disease acquisition. J Infect Dis 1999;180:1863-1838. </ref>

*대개는 성매개감염으로 간주되지 않는다.

====칸디다질염====

*여성의 75%에서 평생 적어도 한 번은 경험하게 되며 약 5-10%에서는 반복감염 된다.<ref name="Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis.">Sobel JD. Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis. Drugs 2003;63:1059-1066. </ref>
*칸디다 질염의 경우 항생제를 남용하는 여성, 당뇨, 임신 및 면역저하여성에서 잘 발생하는 경향이 있다.
*대개는 성매개질환으로 간주되지 않는다.

====트리코모나스질염====

*세균성 질염과 칸디다질염에 반하여 트리코모나스질염은 성관계로 전파되나 남성의 경우에는 감염되었더라도 대부분 증상이 없다.

===임상소견===

====증상 및 징후====

*병인에 따라 다른 특징을 보인다.

[[File:Vaginitis_1.3.1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====주요 후유증====

*임신중 질염은양막의조기파열, 조산저체중출생 및 제왕절개 후 자궁내막염으로의 진행과 연관이 있다.<ref name="Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis.">Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M, et al. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003;189:139-147. </ref>

*질염이 있는 상태에서의 침습적 시술 시 (예; 피임기구 삽입, 자궁내막생검 등) 골반염질환으로 이환될 수 있다.<ref name="Bacterial vaginosis and trichomoniasis vaginitis are risk factors for cuff cellulitis after abdominal hysterectomy.">Soper DE, Bump RC, Hurt WG. Bacterial vaginosis and trichomoniasis vaginitis are risk factors for cuff cellulitis after abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1016-1021. </ref><ref name="A randomised comparison of strategies for reducing infective complications of induced abortion.">Penney GC, Thompson M, Norman J, et al. A randomised comparison of strategies for reducing infective complications of induced abortion. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:599-604. </ref>

===임상사진===

사진
 
 
 
 
 

==핵심 권장사항==

===검사===

A 트리코모나스검사로는 핵산증폭검사가 권장된다.

===치료===

[[File:Vaginitis_2.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

===추적관찰===

D 증상이 지속되거나 재발을 보이지 않으면 완치판정검사는 필요하지 않다.
D 임신 중 처방을 받은 환자에서는 치료가 끝난 1개월 후에 추적검사를 시행하고 재발시 추가치료를 시행한다.

==진단==

===검사방법의 선택===

*접근이 용이하며 빠른 결과를 도출할 수 있는 검사를 선택한다.

====pH 검사====

*좁은범위의 pH종이를 사용하여 질분비물의 pH를 측정, 선별검사로 이용할 수 있다.

====습식도말검사 (Wet mount)====

*질분비물을 슬라이드 위에 도말한 후 0.9% 생리식염수 한방울과 섞고 커버슬립으로 덮은 뒤 현미경을 이용하여 저배율, 고배율로 관찰한다.

*정상적으로는 백혈구는 거의 관찰되지 않으나 질염이 있을 경우 백혈구, clue세포, lactobacilli, 이스트 (yeast), 트리코모나스 등을 관찰할 수 있다.

*습식도말검사에서의 음성 결과가 감염성 질염을 배제하는 것은 아니다.

====KOH검사 (Whiff test)====

*질분비물과 10% KOH 한 방울을 슬라이드 위에서 섞어 amine 냄새(생선 냄새)가 날 경우 양성 소견이다. KOH는 세포 잔유물를 제거하여 현미경 관찰 시이스트와 균사를 잘 진단할 수 있게 한다.

====그람염색검사====

*세균류를 염색하여 크게 둘로 나누는 방법이다. 염색 결과에 따라 첫 번째 염료인 crystal violet에 염색되는 경우를 그람 양성균, 두 번째 염료인 safranin O에 염색되는 경우를 그람 음성균으로 나눈다.

*그람염색은 세균의 형태, 크기, 배열, 그람염색상에 따라 세균을 분류하는데 가장 흔히 이용하는 염색방법으로써원인균의 신속한 예비 보고와 검체의 질 평가에도 유용하게 사용된다.

*다음은 질분비물의 그람염색 표본경검에 의한 세균성 질염의 진단기준이다.<ref name="Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation.">Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991;29:297-301. </ref>

[[File:Vaginitis_3.1.4.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

Note: 점수를 합하여 0-3점은 정상, 4-6점은 불확실, 7점 이상은 세균성질염

===핵산증폭검사===

*트리코모나스감염의 진단에 있어서 핵산증폭검사는 습식도말현미경검사에 비해 3-5배 더 높은 민감도를 보였다.<ref name="Screening for Trichomonas vaginalis in high-risk adolescent females with a new transcription- mediated nucleic acid amplification test (NAAT): associations with ethnicity, symptoms, and prior and current STIs">Hollman D, Coupey SM, Fox AS, et al. Screening for Trichomonas vaginalis in high-risk adolescent females with a new transcription- mediated nucleic acid amplification test (NAAT): associations with ethnicity, symptoms, and prior and current STIs. J Pediatr Adolesc Gynecol 2010;23:312–6. </ref><ref name="Changing sexually transmitted infection screening protocol will result in improved case finding for Trichomonas vaginalis among high-risk female populations.">Roth AM, Williams JA, Ly R, et al. Changing sexually transmitted infection screening protocol will result in improved case finding for Trichomonas vaginalis among high-risk female populations. Sex Transm Dis 2011;38:398–400. </ref><ref name="Molecular testing for Trichomonas vaginalis in women: results from a prospective U.S. clinical trial.">Schwebke JR, Hobbs MM, Taylor SN, et al. Molecular testing for Trichomonas vaginalis in women: results from a prospective U.S. clinical trial. J Clin Microbiol 2011;49:4106–11. </ref><ref name="Comparison of APTIMA Trichomonas vaginalis transcription-mediated amplification to wet mount microscopy, culture, and polymerase chain reaction for diagnosis of trichomoniasis in men and women.">Nye MB, Schwebke JR, Body BA. Comparison of APTIMA Trichomonas vaginalis transcription-mediated amplification to wet mount microscopy, culture, and polymerase chain reaction for diagnosis of trichomoniasis in men and women. Am J Obstet Gynecol 2009;200:e181–7. </ref><ref name="Rapid antigen testing compares favorably with transcription-mediated amplification assay for the detection of Trichomonas vaginalis in young women.">Huppert JS, Mortensen JE, Reed JL, et al. Rapid antigen testing compares favorably with transcription-mediated amplification assay for the detection of Trichomonas vaginalis in young women. Clin Infect Dis 2007;45:194–8. </ref>(근거수준 1)

A 트리코모나스검사로는 핵산증폭검사가 권장된다.

====병인별 검사결과 비교====

[[File:Vaginitis_3.1.5.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

*질경 검사를 통해 자궁경부염증을 확인한 후 질분비물을 수집한다.

*그람염색은 화농성 자궁경부 염증과 임질을 진단하는데 도움이 된다.

*세균배양은 급성 질염의 경우 필요하지 않다.

==치료==

===세균성질염의 치료===

*일반적으로 무증상 세균성질염은 치료가 필요하지 않으나 다음의 경우에는 무증상이라도 치료한다.

:- 고위험 임신

:- 자궁내장치 삽입

:- 부인과적 수술의 과거력

:- 치료적 목적의 유산 또는 상부요로의 기구삽입 치료의 과거력

*임신기간 동안의 세균성질염에 대한 일상적인 선별검사는 권장되지 않는다.

====권장요법====

*Metronidazole 경구 7일 요법과 겔 5일 요법은 75-85%의 치료율로 비슷한 효과를 보인다.<ref name="Comparison of different metronidazole therapeutic regimens for bacterial vaginosis.">Lugo-Miro V, Green M, Mazur L. Comparison of different metronidazole therapeutic regimens for bacterial vaginosis. A meta-analysis. JAMA 1992;268:92-95. </ref><ref name="Metronidazole for bacterial vaginosis. A comparison of vaginal gel vs. oral therapy.">Hanson JM, McGregor JA, Hillier SL, et al. Metronidazole for bacterial vaginosis. A comparison of vaginal gel vs. oral therapy. J Reprod Med 2000;45:889-896. </ref>

*Metronidazole 2g 단일경구요법도 치료률은 약 85%로 효과면에서는 비슷하나 재발율이 높다.<ref name="Comparison of single-dose vs one-week course of metronidazole for symptomatic bacterial vaginosis.">Swedberg J, Steiner JF, Deiss F, Steiner S, Driggers DA. Comparison of single-dose vs one-week course of metronidazole for symptomatic bacterial vaginosis. JAMA 1985;254:1046-1049. </ref>(근거수준 1)

*Clindamycin 크림은 metronidazole 요법과 비슷한 치료 효과를 보인다.<ref name="Treatment of bacterial vaginosis: a comparison of oral metronidazole, metronidazole vaginal gel, and clindamycin vaginal cream.">Ferris DS, Litaker MS, Woodward L, Mathis D, Hendrich J. Treatment of bacterial vaginosis: a comparison of oral metronidazole, metronidazole vaginal gel, and clindamycin vaginal cream. J Fam Pract 1995;41:443-449. </ref>(근거수준 1)

B 권장요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법
또는
⋅Metronidazole 겔 0.75%, 5g 1일 1회 질내도포 5일 요법
또는
⋅Clindamycin 크림 2%, 5g 1일 1회 질내도포 7일 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
또는
⋅Clindamycin 300mg을 1일 2회 경구 7일 요법
*Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 알코올에 과민반응 (disulfiram reaction)을 보여 부작용 가능성이 있으므로 절대로 술을 마셔서는 안된다.

 Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 절대로 술을 마셔서는 안된다는 것을 환자에게 주지시킨다.

*Clindamycin 크림은 오일제제로 라텍스콘돔과 여성용 피임기구 사용시에 피임에 실패할 수 있다.

 피임 중인 가임기 여성에서 Clindamycin 오일의 사용은 피임 실패가 있을 수 있음을 환자에게 주지 시킨다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게 치료한다.

====재발성 세균성질염====

*15-30%의 재발은 치료 후 보통 첫 1-3개월에서 나타난다.

*진단을 재확인한다.

*재발설 새균성질염에는 Metronidazole 경구요법 또는 질내도포가효과적이다.<ref name="Vaginitis.">Sobel JD. Vaginitis. N Engl J Med 1997;337:1896-1903. </ref><ref name="Bacterial vaginosis.">Sobel J. Bacterial vaginosis. Annu Rev Med 2000;51:349-356. </ref><ref name="What is the best approach for managing recurrent bacterial vaginosis?">Alfonsi GA, Shlay JC, Parker S, et al. What is the best approach for managing recurrent bacterial vaginosis? J Fam Pract 2004;53:650-652. </ref>(근거수준 3)

D 재발성 세균성질염
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 10∼14일 요법
또는
⋅Metronidazole젤 0.75%, 5g 1일 1회질내 도포 10일 요법, 이후억제치료로써1주 2회 질내 도포 4~6개월 요법 (근거수준 3)

====임신 중 세균성질염====

*임신 중 세균성질염은 양막의 조기파열, 융모양막염, 조기 진통 및 조산, 저체중 출생 및 제왕절개 후 자궁내막염으로 진행과 연관이 있다.<ref name="Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis.">Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M, et al. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003;189:139-147. </ref>

*임신 중 세균성질염에 대한 일반 선별 검사는 필요하지 않으나 고위험산모에서 임신 12-16주경 검사는 유용할 수 있다.

*조산의 기왕력이 있는 무증상산모에서의 치료는 조산이나 저체중출산, 조기양막파열을 예방하는데 효과가 있다.<ref name="Screening for bacterial vaginosis in pregnancy.">Guise JM, Mahon SM, Aickin M, et al. Screening for bacterial vaginosis in pregnancy. Am J Prev Med 2001;20(Suppl 3):62-72. </ref><ref name="Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.">McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, et al. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD000262. </ref>(근거수준 1)

*Metronidazole과 clindamycin의 경구복용은 산모나 수유부에서 금기사항은 아니다.<ref name="Screening for bacterial vaginosis in pregnancy.">Guise JM, Mahon SM, Aickin M, et al. Screening for bacterial vaginosis in pregnancy. Am J Prev Med 2001;20(Suppl 3):62-72. </ref><ref name="Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.">McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, et al. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD000262. </ref><ref name="Prenatal use of metronidazole and birth defects: no association.">Piper JM, Mitchel EF, Ray WA. Prenatal use of metronidazole and birth defects: no association. Obstet Gynecol 1993;82:348-352. </ref><ref name="A population based case-control teratologic study of oral metronidazole.">Czeizel A, Rockenbauer M. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:322-327. </ref><ref name="Safety of metronidazole in pregnancy: a metaanalysis.">Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172(2 Pt 1):525-529. </ref><ref name="Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis.">Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego I, et al. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179-182. </ref><ref name="Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate.">Passmore CM, McElnay JC, Rainey EA, D’Arcy PF. Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate. Br J Clin Pharmacol 1988;26:45-51. </ref>

*항생제 국소요법은 조산을 막는데 효과가 없으며, clindamycin 국소요법은 신생아에게 유해한 것으로 알려져있다.

*산모에서 치료효과 판정을 위한 검사는 치료 후 1개월에 시행한다.

 임신 중 증상을 동반한 질염의 경우 전문가의 자문을 받도록 한다.

===칸디다질염의 치료===

*남성파트너에대한치료는필요하지않으나남성파트너에게칸디다귀두포피염이있는경우 7일동안1일 2회국소적 azole계 약물을사용한다.<ref name="Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush).">Watson MC, Grimshaw JM, Bond CM, et al. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush). Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD002845. </ref>(근거수준 1)

*증상이 없는 여성의 경우 치료가 요구되지는 않는다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게치료한다.

====권장요법====

*단순 칸디다 질염의 국소 azole계과 경구 azole계의 효과는 동일하며, 치료효과는 90% 이상이다.<ref name="Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush).">Watson MC, Grimshaw JM, Bond CM, et al. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush). Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD002845. </ref>(근거수준 1)

A 권장요법
⋅질내에 azole계(clotrimazole, miconazole, ticonazole)의 질정삽입 혹은 크림도포
또는
⋅Fluconazole 150mg 경구 단회 요법 (임신 중에는 금기)
 Fluconazole 사용 전 임신 테스트를 시행하여 임신 중 사용을 금하며, 복용 중 피임의 필요성을 주지시킨다.

====재발성 칸디다질염의 치료====

*재발성이라 함은 1년에 4번 이상 감염되는 경우를 말한다.

*재발성인경우 10-20%는 ''C. albicans''가 아닌 다른 원인균에 의한 칸디다 감염이다.

*재발이 잦은 환자에서 예방적으로 국소적 또는경구적 azol계(fluconazole 150mg) 약물을 사용할 수 있다.<ref name="Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis.">Sobel JD. Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis. Drugs 2003;63:1059-1066. </ref><ref name="Treatment of complicated Candida vaginitis: comparison of single and sequential doses of fluconazole.">Sobel JD, Kapernick PS, Zervos M, et al. Treatment of complicated Candida vaginitis: comparison of single and sequential doses of fluconazole. Am J Obstet Gynecol 2001;185:363-369. </ref><ref name="Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis.">Sobel JD, Wiesenfeld HC, Martens M, et al. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis. N Engl J Med 2004;351:876-883. </ref><ref name="Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations.">Sobel JD, Faro S, Force RW, et al. Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations. Am J Obstet Gynecol 1998;178:203-211. </ref><ref name="Single oral dose fluconazole compared with conventional clotrimazole topical therapy of Candida vaginitis.">Sobel JD, Brooker D, Stein GE, et al. Single oral dose fluconazole compared with conventional clotrimazole topical therapy of Candida vaginitis. Fluconazole Vaginitis Study Group. Am J Obstet Gynecol 1995;172(4 Pt 1):1263-1268. </ref>(근거수준 1)

*초기 유도요법이 끝나면 바로 유지요법을 시작한다. 유지요법에는 azole계경구약물이나 질정이 사용된다.<ref name="Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis.">Sobel JD, Wiesenfeld HC, Martens M, et al. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis. N Engl J Med 2004;351:876-883. </ref><ref name="Practice guidelines for the treatment of candidiasis.">Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD, et al. Practice guidelines for the treatment of candidiasis. Clin Infect Dis 2000;30:662-678. </ref><ref name="Recurrent vulvovaginal candidiasis.">Sobel JD. Recurrent vulvovaginal candidiasis. A prospective study of the efficacy of maintenance ketoconazole therapy. N Engl J Med 1986;315:1455-1458. </ref><ref name="Chronic or recurrent vaginal candidosis: short-term treatment and prophylaxis with itraconazole.">Creatsas GC, Charalambidis VM, Zagotzidou EH, Anthopoulou HN, Michailidis DC, Aravantinos DI. Chronic or recurrent vaginal candidosis: short-term treatment and prophylaxis with itraconazole. Clin Ther 1993;15:662-671. </ref><ref name="Managing recurrent vulvovaginal candidiasis.">Spinillo A, Colonna L, Piazzi G, Baltaro F, Monaco A, Ferrari A. Managing recurrent vulvovaginal candidiasis. Intermittent prevention with itraconazole. J Reprod Med 1997;42:83-87. </ref><ref name="Intermittent prophylactic treatment of recurrent vaginal candidiasis by postmenstrual application of a 500 mg clotrimazole vaginal tablet">Roth AC, Milsom I, Forssman L, Wahlen P. Intermittent prophylactic treatment of recurrent vaginal candidiasis by postmenstrual application of a 500 mg clotrimazole vaginal tablet. Genitourin Med 1990;66:357-360. </ref>(근거수준 1)

A 초기 유도요법
⋅Fluconazole 150mg 72시간 간격 3회 경구 요법
또는
⋅질내에 azole 제제 10∼14일간 도포
유지요법
⋅Fluconazole 150mg 1주일 1회 경구 요법
또는
⋅Ketoconazole 100mg 1일 1회 경구 요법
또는
⋅Itraconazole 200∼400mg 1개월 1회 경구 요법
또는
⋅Clotrimazole 500mg 질정 1개월 1회 질내 삽입

*유지요법을 시행하지 않은 환자의 약 50%가 3개월 내에 재발한다.

*유지요법은 초기 유도요법 직후 바로 시작한다.

*유지요법은 최소 6개월 동안 사용한다.

*재발율은 매우 높아 유지요법을 끊고 1-2개월 내에 약 60%정도이다.<ref name="Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis.">Sobel JD. Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis. Drugs 2003;63:1059-1066. </ref><ref name="Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations.">Sobel JD, Faro S, Force RW, et al. Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations. Am J Obstet Gynecol 1998;178:203-211. </ref>

*재발된 경우 다시 유지요법부터 시행한다.

*오일 제제는 라텍스 콘돔과 여성용 피임기구 사용 시에 피임 실패가 일어날 수 있다.

*임신 중 fluconizole은 금기이다.

====''C. albicans''가 아닌 칸디다질염의 치료====

*대부분은 ''C. glabrata''가 원인이며, ''C. albicans''에 비하여 azole치료에 10-100배 정도 감수성이 낮다.

*최적의 권장치료는 아직 정립되지 않았다.

*Fluconazle을 제외한 azole계 약물을 국소적 또는 경구적으로 오랜 기간 (7-14일) 치료하는 것이 권장된다.<ref name="Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis.">Sobel JD. Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis. Drugs 2003;63:1059-1066. </ref>(근거수준 3)

===트리코모나스질염 치료===

====권장요법====

*트리코모나스질염의 치료에는 metronidazole 또는 tinidazloe 경구요법이 사용된다.<ref name="Interventions for treating trichomoniasis in women.">Forna F, Gulmezoglu AM. Interventions for treating trichomoniasis in women. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD000218. </ref>(근거수준 1)
A ⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
또는
⋅Tinidazole 2g 경구 단회 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법
*Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 알코올에 과민반응 (disulfiram reaction)을 보여 부작용 가능성이 있으므로 절대로 술을 마셔서는 안된다.

 Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 절대로 술을 마셔서는 안된다는 것을 환자에게 주지시킨다

*성 파트너와 같이 치료시 치료효과는 82-88%에서 95%로 증가한다.<ref name="Interventions for treating trichomoniasis in women.">Forna F, Gulmezoglu AM. Interventions for treating trichomoniasis in women. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD000218. </ref>

 트리코모나스질염 치료는 성 파트너 모두 동시에 치료받도록 권유한다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게치료한다

====임신 중 트리코모나스질염====

*양막의 조기파열, 조산 및 저체중아 출산과 연관이 있다.

*임신 중 트리코모나스질염에는 metronidazole 경구요법이 사용된다.<ref name="Treatment of Trichomonas in pregnancy and adverse outcomes of pregnancy: a subanalysis of a randomized trial in Rakai, Uganda.">Kigozi GG, Brahmbhat H, Wabwire-Mangen F, et al. Treatment of Trichomonas in pregnancy and adverse outcomes of pregnancy: a subanalysis of a randomized trial in Rakai, Uganda. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1398-1400. </ref><ref name="Interventions for trichomoniasis in pregnancy.">Gulmezoglu A. Interventions for trichomoniasis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD000220. </ref>

A 권장용법
⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법

*임신 중 무증상 산모에서는 치료가 권고되지 않는다.<ref name="Failure of metronidazole to prevent preterm delivery among pregnant women with asymptomatic Trichomonas vaginalis infection.">Klebanoff MA, Carey JC, Hauth JC, et al. Failure of metronidazole to prevent preterm delivery among pregnant women with asymptomatic Trichomonas vaginalis infection. N Engl J Med 2001;345:487-493. </ref>(근거수준1)

*Metronidazole은 임신부나 수유부에게 금기가 아니다.<ref name="Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.">McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, Vigneswaran R. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003;2: CD000262. </ref><ref name="Prenatal use of metronidazole and birth defects: no association.">Piper JM, Mitchel EF, Ray WA. Prenatal use of metronidazole and birth defects: no association. Obstet Gynecol 1993;82:348-352. </ref><ref name="A population based case-control teratologic study of oral metronidazole.">Czeizel A, Rockenbauer M. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:322-327. </ref><ref name="Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analysis.">Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172(2 Pt 1):525-529. </ref><ref name="Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis.">Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego I, et al. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179-182. </ref><ref name="Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate.">Passmore CM, McElnay JC, Rainey EA, D’Arcy PF. Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate. Br J Clin Pharmacol 1988;26:45-51. </ref>

==추적관찰==

===추적관찰 및 완치판정을 위한 검사===

====세균성질염====

*증상이 지속되거나 임신인 경우를 제외하고완치판정을 위한검사는 필요없다.

*임신 중 처방을 받은 환자에서는 조산의 위험을 낮추기 위해 치료가 끝난 1개월 후에 추적 검사를 시행하고 재발 시 추가치료를 시행한다.

====칸디다질염====

*증상이 지속되거나 재발을 보이지 않으면 완치판정 검사는 필요하지 않다.

*치료에 적절한 반응을 보이지 않거나 재발되는 경우 배양과 항진균제감수성검사를 고려한다.

====트리코모나스질염====

*대부분의 경우 재감염이므로 증상을 다시 보이는 경우 외에는 추적검사를 시행하지는 않는다.

*증상이 지속적이거나 반복적인 감염을 보이는 경우 치료에 대한 환자의 순응도를 확인해야 하며 metronidazole 경구복용시 구토여부도 확인해야 한다.

*Metronidazole내성 트리코모나스는 약 5%정도로 보고되며 일반적으로는 고용량 metronidazole에 반응을 보인다.<ref name="Prevalence of metronidazole-resistant Trichomonas vaginalis in a gynecology clinic.">Schmid G, Narcisi E, Mosure D, Secor WE, Higgins J, Moreno H. Prevalence of metronidazole-resistant Trichomonas vaginalis in a gynecology clinic. J Reprod Med 2001;46:545-549. </ref>

===성 파트너에 대한 통지===

====세균성질염====

*성 파트너의 진찰 및 검사는 필요없다.

*남성 파트너의 치료는 적응증이 되지 못하며 치료여부가 재발을 막지 못한다.

====칸디다질염====

*성 파트너에게 알려야하는 질환은 아니나 남성 파트너가 칸디다포피염이 있는 경우 치료 (azole계 크림 1일 2회 국소도포)해야 한다.

====트리코모나스질염====

*트리코모나스는 성접촉에 의한 감염으로 성 파트너에게 통지하는 것을 권장한다.

*남성의 경우 대부분 증상이 경미하나 성 파트너는 증상여부에 관계없이 치료받아야 하며 동일한 치료법으로 치료한다.

==참고문헌==

질염

2016-08-05T00:01:05Z

Seungju: /* 트리코모나스질염 */

==서론==

===병인===

*질염은 질이 붓고, 가렵고, 따가운 염증상태를 나타내는 질환으로, 원인에 따라 세균성질염 (bacterial vaginosis), 칸디다질염 (candidiasis), 트리코모나스질염 (Trichomonas vaginosis)등으로 나눈다.

*세균성질염

:- ''Gardenerella'', ''Prevotella'', ''Mobiluncus spp''. 등의 과증식

:- ''Lactobacilli''의 감소

*칸디다질염

:- ''Candida albicans'' (90%), ''C. glabrata'', ''Saccharomyces cerevisiae''

*트리코모나스질염

:- ''Trichomonas vaginalis''

===역학===

*병인에 따라 다소 다른 역학적 특성을 갖는다.

*다른 성 전파성 질환의 감염도 의심해야 하므로 필요한 경우 임균감염, 클라미디아, 매독, HIV, B형간염 검사 등을 해야 한다.

====세균성질염====

*산모의 약 10-30% 정도, 1차 의료기관을 방문하는 여성의 10% 정도의 유병율을 갖는다.1,2
*세균성질염은 HIV감염에 대한 감수성 증가와 연관성이 있다.3,4
*대개는 성매개감염으로 간주되지 않는다.

====칸디다질염====

*여성의 75%에서 평생 적어도 한 번은 경험하게 되며 약 5-10%에서는 반복감염 된다.5
*칸디다 질염의 경우 항생제를 남용하는 여성, 당뇨, 임신 및 면역저하여성에서 잘 발생하는 경향이 있다.
*대개는 성매개질환으로 간주되지 않는다.

====트리코모나스질염====

*세균성 질염과 칸디다질염에 반하여 트리코모나스질염은 성관계로 전파되나 남성의 경우에는 감염되었더라도 대부분 증상이 없다.

===임상소견===

====증상 및 징후====

*병인에 따라 다른 특징을 보인다.

[[File:Vaginitis_1.3.1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====주요 후유증====

*임신중 질염은양막의조기파열, 조산저체중출생 및 제왕절개 후 자궁내막염으로의 진행과 연관이 있다.6

*질염이 있는 상태에서의 침습적 시술 시 (예; 피임기구 삽입, 자궁내막생검 등) 골반염질환으로 이환될 수 있다.7,8

===임상사진===

사진
 
 
 
 
 

==핵심 권장사항==

===검사===

A 트리코모나스검사로는 핵산증폭검사가 권장된다.

===치료===

[[File:Vaginitis_2.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

===추적관찰===

D 증상이 지속되거나 재발을 보이지 않으면 완치판정검사는 필요하지 않다.
D 임신 중 처방을 받은 환자에서는 치료가 끝난 1개월 후에 추적검사를 시행하고 재발시 추가치료를 시행한다.

==진단==

===검사방법의 선택===

*접근이 용이하며 빠른 결과를 도출할 수 있는 검사를 선택한다.

====pH 검사====

*좁은범위의 pH종이를 사용하여 질분비물의 pH를 측정, 선별검사로 이용할 수 있다.

====습식도말검사 (Wet mount)====

*질분비물을 슬라이드 위에 도말한 후 0.9% 생리식염수 한방울과 섞고 커버슬립으로 덮은 뒤 현미경을 이용하여 저배율, 고배율로 관찰한다.

*정상적으로는 백혈구는 거의 관찰되지 않으나 질염이 있을 경우 백혈구, clue세포, lactobacilli, 이스트 (yeast), 트리코모나스 등을 관찰할 수 있다.

*습식도말검사에서의 음성 결과가 감염성 질염을 배제하는 것은 아니다.

====KOH검사 (Whiff test)====

*질분비물과 10% KOH 한 방울을 슬라이드 위에서 섞어 amine 냄새(생선 냄새)가 날 경우 양성 소견이다. KOH는 세포 잔유물를 제거하여 현미경 관찰 시이스트와 균사를 잘 진단할 수 있게 한다.

====그람염색검사====

*세균류를 염색하여 크게 둘로 나누는 방법이다. 염색 결과에 따라 첫 번째 염료인 crystal violet에 염색되는 경우를 그람 양성균, 두 번째 염료인 safranin O에 염색되는 경우를 그람 음성균으로 나눈다.

*그람염색은 세균의 형태, 크기, 배열, 그람염색상에 따라 세균을 분류하는데 가장 흔히 이용하는 염색방법으로써원인균의 신속한 예비 보고와 검체의 질 평가에도 유용하게 사용된다.

*다음은 질분비물의 그람염색 표본경검에 의한 세균성 질염의 진단기준이다.9

[[File:Vaginitis_3.1.4.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

Note: 점수를 합하여 0-3점은 정상, 4-6점은 불확실, 7점 이상은 세균성질염

===핵산증폭검사===

*트리코모나스감염의 진단에 있어서 핵산증폭검사는 습식도말현미경검사에 비해 3-5배 더 높은 민감도를 보였다.10-14(근거수준 1)

A 트리코모나스검사로는 핵산증폭검사가 권장된다.

====병인별 검사결과 비교====

[[File:Vaginitis_3.1.5.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

*질경 검사를 통해 자궁경부염증을 확인한 후 질분비물을 수집한다.

*그람염색은 화농성 자궁경부 염증과 임질을 진단하는데 도움이 된다.

*세균배양은 급성 질염의 경우 필요하지 않다.

==치료==

===세균성질염의 치료===

*일반적으로 무증상 세균성질염은 치료가 필요하지 않으나 다음의 경우에는 무증상이라도 치료한다.

:- 고위험 임신

:- 자궁내장치 삽입

:- 부인과적 수술의 과거력

:- 치료적 목적의 유산 또는 상부요로의 기구삽입 치료의 과거력

*임신기간 동안의 세균성질염에 대한 일상적인 선별검사는 권장되지 않는다.

====권장요법====

*Metronidazole 경구 7일 요법과 겔 5일 요법은 75-85%의 치료율로 비슷한 효과를 보인다.15,16

*Metronidazole 2g 단일경구요법도 치료률은 약 85%로 효과면에서는 비슷하나 재발율이 높다.17(근거수준 1)

*Clindamycin 크림은 metronidazole 요법과 비슷한 치료 효과를 보인다.18(근거수준 1)

B 권장요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법
또는
⋅Metronidazole 겔 0.75%, 5g 1일 1회 질내도포 5일 요법
또는
⋅Clindamycin 크림 2%, 5g 1일 1회 질내도포 7일 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
또는
⋅Clindamycin 300mg을 1일 2회 경구 7일 요법

*Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 알코올에 과민반응 (disulfiram reaction)을 보여 부작용 가능성이 있으므로 절대로 술을 마셔서는 안된다.

 Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 절대로 술을 마셔서는 안된다는 것을 환자에게 주지시킨다.

*Clindamycin 크림은 오일제제로 라텍스콘돔과 여성용 피임기구 사용시에 피임에 실패할 수 있다.

 피임 중인 가임기 여성에서 Clindamycin 오일의 사용은 피임 실패가 있을 수 있음을 환자에게 주지 시킨다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게 치료한다.

====재발성 세균성질염====

*15-30%의 재발은 치료 후 보통 첫 1-3개월에서 나타난다.

*진단을 재확인한다.

*재발설 새균성질염에는 Metronidazole 경구요법 또는 질내도포가효과적이다.19-21(근거수준 3)

D 재발성 세균성질염
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 10∼14일 요법
또는
⋅Metronidazole젤 0.75%, 5g 1일 1회질내 도포 10일 요법, 이후억제치료로써1주 2회 질내 도포 4~6개월 요법 (근거수준 3)

====임신 중 세균성질염====

*임신 중 세균성질염은 양막의 조기파열, 융모양막염, 조기 진통 및 조산, 저체중 출생 및 제왕절개 후 자궁내막염으로 진행과 연관이 있다.6

*임신 중 세균성질염에 대한 일반 선별 검사는 필요하지 않으나 고위험산모에서 임신 12-16주경 검사는 유용할 수 있다.

*조산의 기왕력이 있는 무증상산모에서의 치료는 조산이나 저체중출산, 조기양막파열을 예방하는데 효과가 있다.22,23(근거수준 1)

*Metronidazole과 clindamycin의 경구복용은 산모나 수유부에서 금기사항은 아니다.22-28

*항생제 국소요법은 조산을 막는데 효과가 없으며, clindamycin 국소요법은 신생아에게 유해한 것으로 알려져있다.

*산모에서 치료효과 판정을 위한 검사는 치료 후 1개월에 시행한다.

 임신 중 증상을 동반한 질염의 경우 전문가의 자문을 받도록 한다.

===칸디다질염의 치료===

*남성파트너에대한치료는필요하지않으나남성파트너에게칸디다귀두포피염이있는경우 7일동안1일 2회국소적 azole계 약물을사용한다.29(근거수준 1)

*증상이 없는 여성의 경우 치료가 요구되지는 않는다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게치료한다.

====권장요법====

*단순 칸디다 질염의 국소 azole계과 경구 azole계의 효과는 동일하며, 치료효과는 90% 이상이다.29(근거수준 1)

A 권장요법
⋅질내에 azole계(clotrimazole, miconazole, ticonazole)의 질정삽입 혹은 크림도포
또는
⋅Fluconazole 150mg 경구 단회 요법 (임신 중에는 금기)
 Fluconazole 사용 전 임신 테스트를 시행하여 임신 중 사용을 금하며, 복용 중 피임의 필요성을 주지시킨다.

====재발성 칸디다질염의 치료====

*재발성이라 함은 1년에 4번 이상 감염되는 경우를 말한다.

*재발성인경우 10-20%는 ''C. albicans''가 아닌 다른 원인균에 의한 칸디다 감염이다.

*재발이 잦은 환자에서 예방적으로 국소적 또는경구적 azol계(fluconazole 150mg) 약물을 사용할 수 있다.5,30-33(근거수준 1)

*초기 유도요법이 끝나면 바로 유지요법을 시작한다. 유지요법에는 azole계경구약물이나 질정이 사용된다.31,34-38(근거수준 1)

A 초기 유도요법
⋅Fluconazole 150mg 72시간 간격 3회 경구 요법
또는
⋅질내에 azole 제제 10∼14일간 도포
유지요법
⋅Fluconazole 150mg 1주일 1회 경구 요법
또는
⋅Ketoconazole 100mg 1일 1회 경구 요법
또는
⋅Itraconazole 200∼400mg 1개월 1회 경구 요법
또는
⋅Clotrimazole 500mg 질정 1개월 1회 질내 삽입

*유지요법을 시행하지 않은 환자의 약 50%가 3개월 내에 재발한다.

*유지요법은 초기 유도요법 직후 바로 시작한다.

*유지요법은 최소 6개월 동안 사용한다.

*재발율은 매우 높아 유지요법을 끊고 1-2개월 내에 약 60%정도이다.5,32

*재발된 경우 다시 유지요법부터 시행한다.

*오일 제제는 라텍스 콘돔과 여성용 피임기구 사용 시에 피임 실패가 일어날 수 있다.

*임신 중 fluconizole은 금기이다.

====''C. albicans''가 아닌 칸디다질염의 치료====

*대부분은 ''C. glabrata''가 원인이며, ''C. albicans''에 비하여 azole치료에 10-100배 정도 감수성이 낮다.

*최적의 권장치료는 아직 정립되지 않았다.

*Fluconazle을 제외한 azole계 약물을 국소적 또는 경구적으로 오랜 기간 (7-14일) 치료하는 것이 권장된다.5(근거수준 3)

===트리코모나스질염 치료===

====권장요법====

*트리코모나스질염의 치료에는 metronidazole 또는 tinidazloe 경구요법이 사용된다.39(근거수준 1)
A ⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
또는
⋅Tinidazole 2g 경구 단회 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법
*Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 알코올에 과민반응 (disulfiram reaction)을 보여 부작용 가능성이 있으므로 절대로 술을 마셔서는 안된다.

 Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 절대로 술을 마셔서는 안된다는 것을 환자에게 주지시킨다

*성 파트너와 같이 치료시 치료효과는 82-88%에서 95%로 증가한다.39

 트리코모나스질염 치료는 성 파트너 모두 동시에 치료받도록 권유한다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게치료한다

====임신 중 트리코모나스질염====

*양막의 조기파열, 조산 및 저체중아 출산과 연관이 있다.

*임신 중 트리코모나스질염에는 metronidazole 경구요법이 사용된다.40,41

A 권장용법
⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법

*임신 중 무증상 산모에서는 치료가 권고되지 않는다.42(근거수준1)

*Metronidazole은 임신부나 수유부에게 금기가 아니다.43-48

==추적관찰==

===추적관찰 및 완치판정을 위한 검사===

====세균성질염====

*증상이 지속되거나 임신인 경우를 제외하고완치판정을 위한검사는 필요없다.

*임신 중 처방을 받은 환자에서는 조산의 위험을 낮추기 위해 치료가 끝난 1개월 후에 추적 검사를 시행하고 재발 시 추가치료를 시행한다.

====칸디다질염====

*증상이 지속되거나 재발을 보이지 않으면 완치판정 검사는 필요하지 않다.

*치료에 적절한 반응을 보이지 않거나 재발되는 경우 배양과 항진균제감수성검사를 고려한다.

====트리코모나스질염====

*대부분의 경우 재감염이므로 증상을 다시 보이는 경우 외에는 추적검사를 시행하지는 않는다.

*증상이 지속적이거나 반복적인 감염을 보이는 경우 치료에 대한 환자의 순응도를 확인해야 하며 metronidazole 경구복용시 구토여부도 확인해야 한다.

*Metronidazole내성 트리코모나스는 약 5%정도로 보고되며 일반적으로는 고용량 metronidazole에 반응을 보인다.49

===성 파트너에 대한 통지===

====세균성질염====

*성 파트너의 진찰 및 검사는 필요없다.

*남성 파트너의 치료는 적응증이 되지 못하며 치료여부가 재발을 막지 못한다.

====칸디다질염====

*성 파트너에게 알려야하는 질환은 아니나 남성 파트너가 칸디다포피염이 있는 경우 치료 (azole계 크림 1일 2회 국소도포)해야 한다.

====트리코모나스질염====

*트리코모나스는 성접촉에 의한 감염으로 성 파트너에게 통지하는 것을 권장한다.

*남성의 경우 대부분 증상이 경미하나 성 파트너는 증상여부에 관계없이 치료받아야 하며 동일한 치료법으로 치료한다.

==참고문헌==

1. Mead PB. Epidemiology of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993;169(2 Pt 2):446-449.

2. Schmidt H, Hansen JG. Bacterial vaginosis in a family practice population. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:999-1005.

3. Taha TE, Hoover DR, Dallabetta GA, et al. Bacterial vaginosis and disturbances of vaginal flora: association with increased acquisition of HIV. AIDS 1998;12:1699-1706.

4. Martin HL, Richardson BA, Nyange PM, et al. Vaginal lactobacilli, microbial flora, and risk of human immunodeficiency virus type 1 and sexually transmitted disease acquisition. J Infect Dis 1999;180:1863-1838.

5. Sobel JD. Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis. Drugs 2003;63:1059-1066.

6. Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M, et al. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003;189:139-147.

7. Soper DE, Bump RC, Hurt WG. Bacterial vaginosis and trichomoniasis vaginitis are risk factors for cuff cellulitis after abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1016-1021.

8. Penney GC, Thompson M, Norman J, et al. A randomised comparison of strategies for reducing infective complications of induced abortion. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:599-604.

9. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991;29:297-301.

10. Hollman D, Coupey SM, Fox AS, et al. Screening for Trichomonas vaginalis in high-risk adolescent females with a new transcription- mediated nucleic acid amplification test (NAAT): associations with ethnicity, symptoms, and prior and current STIs. J Pediatr Adolesc Gynecol 2010;23:312–6.

11. Roth AM, Williams JA, Ly R, et al. Changing sexually transmitted infection screening protocol will result in improved case finding for Trichomonas vaginalis among high-risk female populations. Sex Transm Dis 2011;38:398–400.

12. Schwebke JR, Hobbs MM, Taylor SN, et al. Molecular testing for Trichomonas vaginalis in women: results from a prospective U.S. clinical trial. J Clin Microbiol 2011;49:4106–11.

13. Nye MB, Schwebke JR, Body BA. Comparison of APTIMA Trichomonas vaginalis transcription-mediated amplification to wet mount microscopy, culture, and polymerase chain reaction for diagnosis of trichomoniasis in men and women. Am J Obstet Gynecol 2009;200:e181–7.

14. Huppert JS, Mortensen JE, Reed JL, et al. Rapid antigen testing compares favorably with transcription-mediated amplification assay for the detection of Trichomonas vaginalis in young women. Clin Infect Dis 2007;45:194–8.

15. Lugo-Miro V, Green M, Mazur L. Comparison of different metronidazole therapeutic regimens for bacterial vaginosis. A meta-analysis. JAMA 1992;268:92-95.

16. Hanson JM, McGregor JA, Hillier SL, et al. Metronidazole for bacterial vaginosis. A comparison of vaginal gel vs. oral therapy. J Reprod Med 2000;45:889-896.

17. Swedberg J, Steiner JF, Deiss F, Steiner S, Driggers DA. Comparison of single-dose vs one-week course of metronidazole for symptomatic bacterial vaginosis. JAMA 1985;254:1046-1049.

18. Ferris DS, Litaker MS, Woodward L, Mathis D, Hendrich J. Treatment of bacterial vaginosis: a comparison of oral metronidazole, metronidazole vaginal gel, and clindamycin vaginal cream. J Fam Pract 1995;41:443-449.

19. Sobel JD. Vaginitis. N Engl J Med 1997;337:1896-1903.

20. Sobel J. Bacterial vaginosis. Annu Rev Med 2000;51:349-356.

21. Alfonsi GA, Shlay JC, Parker S, et al. What is the best approach for managing recurrent bacterial vaginosis? J Fam Pract 2004;53:650-652.

22. Guise JM, Mahon SM, Aickin M, et al. Screening for bacterial vaginosis in pregnancy. Am J Prev Med 2001;20(Suppl 3):62-72.

23. McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, et al. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD000262.

24. Piper JM, Mitchel EF, Ray WA. Prenatal use of metronidazole and birth defects: no association. Obstet Gynecol 1993;82:348-352.

25. Czeizel A, Rockenbauer M. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:322-327.

26. Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172(2 Pt 1):525-529.

27. Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego I, et al. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179-182.

28. Passmore CM, McElnay JC, Rainey EA, D’Arcy PF. Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate. Br J Clin Pharmacol 1988;26:45-51.

29. Watson MC, Grimshaw JM, Bond CM, et al. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush). Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD002845.

30. Sobel JD, Kapernick PS, Zervos M, et al. Treatment of complicated Candida vaginitis: comparison of single and sequential doses of fluconazole. Am J Obstet Gynecol 2001;185:363-369.

31. Sobel JD, Wiesenfeld HC, Martens M, et al. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis. N Engl J Med 2004;351:876-883.

32. Sobel JD, Faro S, Force RW, et al. Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations. Am J Obstet Gynecol 1998;178:203-211.

33. Sobel JD, Brooker D, Stein GE, et al. Single oral dose fluconazole compared with conventional clotrimazole topical therapy of Candida vaginitis. Fluconazole Vaginitis Study Group. Am J Obstet Gynecol 1995;172(4 Pt 1):1263-1268.

34. Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD, et al. Practice guidelines for the treatment of candidiasis. Clin Infect Dis 2000;30:662-678.

35. Sobel JD. Recurrent vulvovaginal candidiasis. A prospective study of the efficacy of maintenance ketoconazole therapy. N Engl J Med 1986;315:1455-1458.

36. Creatsas GC, Charalambidis VM, Zagotzidou EH, Anthopoulou HN, Michailidis DC, Aravantinos DI. Chronic or recurrent vaginal candidosis: short-term treatment and prophylaxis with itraconazole. Clin Ther 1993;15:662-671.

37. Spinillo A, Colonna L, Piazzi G, Baltaro F, Monaco A, Ferrari A. Managing recurrent vulvovaginal candidiasis. Intermittent prevention with itraconazole. J Reprod Med 1997;42:83-87.

38. Roth AC, Milsom I, Forssman L, Wahlen P. Intermittent prophylactic treatment of recurrent vaginal candidiasis by postmenstrual application of a 500 mg clotrimazole vaginal tablet. Genitourin Med 1990;66:357-360.

39. Forna F, Gulmezoglu AM. Interventions for treating trichomoniasis in women. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD000218.

40. Kigozi GG, Brahmbhat H, Wabwire-Mangen F, et al. Treatment of Trichomonas in pregnancy and adverse outcomes of pregnancy: a subanalysis of a randomized trial in Rakai, Uganda. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1398-1400.

41. Gulmezoglu A. Interventions for trichomoniasis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD000220.

42. Klebanoff MA, Carey JC, Hauth JC, et al. Failure of metronidazole to prevent preterm delivery among pregnant women with asymptomatic Trichomonas vaginalis infection. N Engl J Med 2001;345:487-493.

43. McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, Vigneswaran R. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003;2: CD000262.

44. Piper JM, Mitchel EF, Ray WA. Prenatal use of metronidazole and birth defects: no association. Obstet Gynecol 1993;82:348-352.

45. Czeizel A, Rockenbauer M. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:322-327.

46. Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172(2 Pt 1):525-529.

47. Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego I, et al. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179-182.

48. Passmore CM, McElnay JC, Rainey EA, D’Arcy PF. Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate. Br J Clin Pharmacol 1988;26:45-51.

49. Schmid G, Narcisi E, Mosure D, Secor WE, Higgins J, Moreno H. Prevalence of metronidazole-resistant Trichomonas vaginalis in a gynecology clinic. J Reprod Med 2001;46:545-549.

질염

2016-08-05T00:00:48Z

Seungju: /* 임신 중 트리코모나스질염 */

==서론==

===병인===

*질염은 질이 붓고, 가렵고, 따가운 염증상태를 나타내는 질환으로, 원인에 따라 세균성질염 (bacterial vaginosis), 칸디다질염 (candidiasis), 트리코모나스질염 (Trichomonas vaginosis)등으로 나눈다.

*세균성질염

:- ''Gardenerella'', ''Prevotella'', ''Mobiluncus spp''. 등의 과증식

:- ''Lactobacilli''의 감소

*칸디다질염

:- ''Candida albicans'' (90%), ''C. glabrata'', ''Saccharomyces cerevisiae''

*트리코모나스질염

:- ''Trichomonas vaginalis''

===역학===

*병인에 따라 다소 다른 역학적 특성을 갖는다.

*다른 성 전파성 질환의 감염도 의심해야 하므로 필요한 경우 임균감염, 클라미디아, 매독, HIV, B형간염 검사 등을 해야 한다.

====세균성질염====

*산모의 약 10-30% 정도, 1차 의료기관을 방문하는 여성의 10% 정도의 유병율을 갖는다.1,2
*세균성질염은 HIV감염에 대한 감수성 증가와 연관성이 있다.3,4
*대개는 성매개감염으로 간주되지 않는다.

====칸디다질염====

*여성의 75%에서 평생 적어도 한 번은 경험하게 되며 약 5-10%에서는 반복감염 된다.5
*칸디다 질염의 경우 항생제를 남용하는 여성, 당뇨, 임신 및 면역저하여성에서 잘 발생하는 경향이 있다.
*대개는 성매개질환으로 간주되지 않는다.

====트리코모나스질염====

*세균성 질염과 칸디다질염에 반하여 트리코모나스질염은 성관계로 전파되나 남성의 경우에는 감염되었더라도 대부분 증상이 없다.

===임상소견===

====증상 및 징후====

*병인에 따라 다른 특징을 보인다.

[[File:Vaginitis_1.3.1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====주요 후유증====

*임신중 질염은양막의조기파열, 조산저체중출생 및 제왕절개 후 자궁내막염으로의 진행과 연관이 있다.6

*질염이 있는 상태에서의 침습적 시술 시 (예; 피임기구 삽입, 자궁내막생검 등) 골반염질환으로 이환될 수 있다.7,8

===임상사진===

사진
 
 
 
 
 

==핵심 권장사항==

===검사===

A 트리코모나스검사로는 핵산증폭검사가 권장된다.

===치료===

[[File:Vaginitis_2.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

===추적관찰===

D 증상이 지속되거나 재발을 보이지 않으면 완치판정검사는 필요하지 않다.
D 임신 중 처방을 받은 환자에서는 치료가 끝난 1개월 후에 추적검사를 시행하고 재발시 추가치료를 시행한다.

==진단==

===검사방법의 선택===

*접근이 용이하며 빠른 결과를 도출할 수 있는 검사를 선택한다.

====pH 검사====

*좁은범위의 pH종이를 사용하여 질분비물의 pH를 측정, 선별검사로 이용할 수 있다.

====습식도말검사 (Wet mount)====

*질분비물을 슬라이드 위에 도말한 후 0.9% 생리식염수 한방울과 섞고 커버슬립으로 덮은 뒤 현미경을 이용하여 저배율, 고배율로 관찰한다.

*정상적으로는 백혈구는 거의 관찰되지 않으나 질염이 있을 경우 백혈구, clue세포, lactobacilli, 이스트 (yeast), 트리코모나스 등을 관찰할 수 있다.

*습식도말검사에서의 음성 결과가 감염성 질염을 배제하는 것은 아니다.

====KOH검사 (Whiff test)====

*질분비물과 10% KOH 한 방울을 슬라이드 위에서 섞어 amine 냄새(생선 냄새)가 날 경우 양성 소견이다. KOH는 세포 잔유물를 제거하여 현미경 관찰 시이스트와 균사를 잘 진단할 수 있게 한다.

====그람염색검사====

*세균류를 염색하여 크게 둘로 나누는 방법이다. 염색 결과에 따라 첫 번째 염료인 crystal violet에 염색되는 경우를 그람 양성균, 두 번째 염료인 safranin O에 염색되는 경우를 그람 음성균으로 나눈다.

*그람염색은 세균의 형태, 크기, 배열, 그람염색상에 따라 세균을 분류하는데 가장 흔히 이용하는 염색방법으로써원인균의 신속한 예비 보고와 검체의 질 평가에도 유용하게 사용된다.

*다음은 질분비물의 그람염색 표본경검에 의한 세균성 질염의 진단기준이다.9

[[File:Vaginitis_3.1.4.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

Note: 점수를 합하여 0-3점은 정상, 4-6점은 불확실, 7점 이상은 세균성질염

===핵산증폭검사===

*트리코모나스감염의 진단에 있어서 핵산증폭검사는 습식도말현미경검사에 비해 3-5배 더 높은 민감도를 보였다.10-14(근거수준 1)

A 트리코모나스검사로는 핵산증폭검사가 권장된다.

====병인별 검사결과 비교====

[[File:Vaginitis_3.1.5.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

*질경 검사를 통해 자궁경부염증을 확인한 후 질분비물을 수집한다.

*그람염색은 화농성 자궁경부 염증과 임질을 진단하는데 도움이 된다.

*세균배양은 급성 질염의 경우 필요하지 않다.

==치료==

===세균성질염의 치료===

*일반적으로 무증상 세균성질염은 치료가 필요하지 않으나 다음의 경우에는 무증상이라도 치료한다.

:- 고위험 임신

:- 자궁내장치 삽입

:- 부인과적 수술의 과거력

:- 치료적 목적의 유산 또는 상부요로의 기구삽입 치료의 과거력

*임신기간 동안의 세균성질염에 대한 일상적인 선별검사는 권장되지 않는다.

====권장요법====

*Metronidazole 경구 7일 요법과 겔 5일 요법은 75-85%의 치료율로 비슷한 효과를 보인다.15,16

*Metronidazole 2g 단일경구요법도 치료률은 약 85%로 효과면에서는 비슷하나 재발율이 높다.17(근거수준 1)

*Clindamycin 크림은 metronidazole 요법과 비슷한 치료 효과를 보인다.18(근거수준 1)

B 권장요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법
또는
⋅Metronidazole 겔 0.75%, 5g 1일 1회 질내도포 5일 요법
또는
⋅Clindamycin 크림 2%, 5g 1일 1회 질내도포 7일 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
또는
⋅Clindamycin 300mg을 1일 2회 경구 7일 요법

*Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 알코올에 과민반응 (disulfiram reaction)을 보여 부작용 가능성이 있으므로 절대로 술을 마셔서는 안된다.

 Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 절대로 술을 마셔서는 안된다는 것을 환자에게 주지시킨다.

*Clindamycin 크림은 오일제제로 라텍스콘돔과 여성용 피임기구 사용시에 피임에 실패할 수 있다.

 피임 중인 가임기 여성에서 Clindamycin 오일의 사용은 피임 실패가 있을 수 있음을 환자에게 주지 시킨다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게 치료한다.

====재발성 세균성질염====

*15-30%의 재발은 치료 후 보통 첫 1-3개월에서 나타난다.

*진단을 재확인한다.

*재발설 새균성질염에는 Metronidazole 경구요법 또는 질내도포가효과적이다.19-21(근거수준 3)

D 재발성 세균성질염
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 10∼14일 요법
또는
⋅Metronidazole젤 0.75%, 5g 1일 1회질내 도포 10일 요법, 이후억제치료로써1주 2회 질내 도포 4~6개월 요법 (근거수준 3)

====임신 중 세균성질염====

*임신 중 세균성질염은 양막의 조기파열, 융모양막염, 조기 진통 및 조산, 저체중 출생 및 제왕절개 후 자궁내막염으로 진행과 연관이 있다.6

*임신 중 세균성질염에 대한 일반 선별 검사는 필요하지 않으나 고위험산모에서 임신 12-16주경 검사는 유용할 수 있다.

*조산의 기왕력이 있는 무증상산모에서의 치료는 조산이나 저체중출산, 조기양막파열을 예방하는데 효과가 있다.22,23(근거수준 1)

*Metronidazole과 clindamycin의 경구복용은 산모나 수유부에서 금기사항은 아니다.22-28

*항생제 국소요법은 조산을 막는데 효과가 없으며, clindamycin 국소요법은 신생아에게 유해한 것으로 알려져있다.

*산모에서 치료효과 판정을 위한 검사는 치료 후 1개월에 시행한다.

 임신 중 증상을 동반한 질염의 경우 전문가의 자문을 받도록 한다.

===칸디다질염의 치료===

*남성파트너에대한치료는필요하지않으나남성파트너에게칸디다귀두포피염이있는경우 7일동안1일 2회국소적 azole계 약물을사용한다.29(근거수준 1)

*증상이 없는 여성의 경우 치료가 요구되지는 않는다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게치료한다.

====권장요법====

*단순 칸디다 질염의 국소 azole계과 경구 azole계의 효과는 동일하며, 치료효과는 90% 이상이다.29(근거수준 1)

A 권장요법
⋅질내에 azole계(clotrimazole, miconazole, ticonazole)의 질정삽입 혹은 크림도포
또는
⋅Fluconazole 150mg 경구 단회 요법 (임신 중에는 금기)
 Fluconazole 사용 전 임신 테스트를 시행하여 임신 중 사용을 금하며, 복용 중 피임의 필요성을 주지시킨다.

====재발성 칸디다질염의 치료====

*재발성이라 함은 1년에 4번 이상 감염되는 경우를 말한다.

*재발성인경우 10-20%는 ''C. albicans''가 아닌 다른 원인균에 의한 칸디다 감염이다.

*재발이 잦은 환자에서 예방적으로 국소적 또는경구적 azol계(fluconazole 150mg) 약물을 사용할 수 있다.5,30-33(근거수준 1)

*초기 유도요법이 끝나면 바로 유지요법을 시작한다. 유지요법에는 azole계경구약물이나 질정이 사용된다.31,34-38(근거수준 1)

A 초기 유도요법
⋅Fluconazole 150mg 72시간 간격 3회 경구 요법
또는
⋅질내에 azole 제제 10∼14일간 도포
유지요법
⋅Fluconazole 150mg 1주일 1회 경구 요법
또는
⋅Ketoconazole 100mg 1일 1회 경구 요법
또는
⋅Itraconazole 200∼400mg 1개월 1회 경구 요법
또는
⋅Clotrimazole 500mg 질정 1개월 1회 질내 삽입

*유지요법을 시행하지 않은 환자의 약 50%가 3개월 내에 재발한다.

*유지요법은 초기 유도요법 직후 바로 시작한다.

*유지요법은 최소 6개월 동안 사용한다.

*재발율은 매우 높아 유지요법을 끊고 1-2개월 내에 약 60%정도이다.5,32

*재발된 경우 다시 유지요법부터 시행한다.

*오일 제제는 라텍스 콘돔과 여성용 피임기구 사용 시에 피임 실패가 일어날 수 있다.

*임신 중 fluconizole은 금기이다.

====''C. albicans''가 아닌 칸디다질염의 치료====

*대부분은 ''C. glabrata''가 원인이며, ''C. albicans''에 비하여 azole치료에 10-100배 정도 감수성이 낮다.

*최적의 권장치료는 아직 정립되지 않았다.

*Fluconazle을 제외한 azole계 약물을 국소적 또는 경구적으로 오랜 기간 (7-14일) 치료하는 것이 권장된다.5(근거수준 3)

===트리코모나스질염 치료===

====권장요법====

*트리코모나스질염의 치료에는 metronidazole 또는 tinidazloe 경구요법이 사용된다.39(근거수준 1)
A ⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
또는
⋅Tinidazole 2g 경구 단회 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법
*Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 알코올에 과민반응 (disulfiram reaction)을 보여 부작용 가능성이 있으므로 절대로 술을 마셔서는 안된다.

 Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 절대로 술을 마셔서는 안된다는 것을 환자에게 주지시킨다

*성 파트너와 같이 치료시 치료효과는 82-88%에서 95%로 증가한다.39

 트리코모나스질염 치료는 성 파트너 모두 동시에 치료받도록 권유한다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게치료한다

====임신 중 트리코모나스질염====

*양막의 조기파열, 조산 및 저체중아 출산과 연관이 있다.

*임신 중 트리코모나스질염에는 metronidazole 경구요법이 사용된다.40,41

A 권장용법
⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법

*임신 중 무증상 산모에서는 치료가 권고되지 않는다.42(근거수준1)

*Metronidazole은 임신부나 수유부에게 금기가 아니다.43-48

==추적관찰==

===추적관찰 및 완치판정을 위한 검사===

====세균성질염====

*증상이 지속되거나 임신인 경우를 제외하고완치판정을 위한검사는 필요없다.

*임신 중 처방을 받은 환자에서는 조산의 위험을 낮추기 위해 치료가 끝난 1개월 후에 추적 검사를 시행하고 재발 시 추가치료를 시행한다.

====칸디다질염====

*증상이 지속되거나 재발을 보이지 않으면 완치판정 검사는 필요하지 않다.

*치료에 적절한 반응을 보이지 않거나 재발되는 경우 배양과 항진균제감수성검사를 고려한다.

====트리코모나스질염====

*대부분의 경우 재감염이므로 증상을 다시 보이는 경우 외에는 추적검사를 시행하지는 않는다.

*증상이 지속적이거나 반복적인 감염을 보이는 경우 치료에 대한 환자의 순응도를 확인해야 하며 metronidazole 경구복용시 구토여부도 확인해야 한다.

*Metronidazole내성 트리코모나스는 약 5%정도로 보고되며 일반적으로는 고용량 metronidazole에 반응을 보인다.44

===성 파트너에 대한 통지===

====세균성질염====

*성 파트너의 진찰 및 검사는 필요없다.

*남성 파트너의 치료는 적응증이 되지 못하며 치료여부가 재발을 막지 못한다.

====칸디다질염====

*성 파트너에게 알려야하는 질환은 아니나 남성 파트너가 칸디다포피염이 있는 경우 치료 (azole계 크림 1일 2회 국소도포)해야 한다.

====트리코모나스질염====

*트리코모나스는 성접촉에 의한 감염으로 성 파트너에게 통지하는 것을 권장한다.

*남성의 경우 대부분 증상이 경미하나 성 파트너는 증상여부에 관계없이 치료받아야 하며 동일한 치료법으로 치료한다.

==참고문헌==

1. Mead PB. Epidemiology of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993;169(2 Pt 2):446-449.

2. Schmidt H, Hansen JG. Bacterial vaginosis in a family practice population. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:999-1005.

3. Taha TE, Hoover DR, Dallabetta GA, et al. Bacterial vaginosis and disturbances of vaginal flora: association with increased acquisition of HIV. AIDS 1998;12:1699-1706.

4. Martin HL, Richardson BA, Nyange PM, et al. Vaginal lactobacilli, microbial flora, and risk of human immunodeficiency virus type 1 and sexually transmitted disease acquisition. J Infect Dis 1999;180:1863-1838.

5. Sobel JD. Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis. Drugs 2003;63:1059-1066.

6. Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M, et al. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003;189:139-147.

7. Soper DE, Bump RC, Hurt WG. Bacterial vaginosis and trichomoniasis vaginitis are risk factors for cuff cellulitis after abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1016-1021.

8. Penney GC, Thompson M, Norman J, et al. A randomised comparison of strategies for reducing infective complications of induced abortion. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:599-604.

9. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991;29:297-301.

10. Hollman D, Coupey SM, Fox AS, et al. Screening for Trichomonas vaginalis in high-risk adolescent females with a new transcription- mediated nucleic acid amplification test (NAAT): associations with ethnicity, symptoms, and prior and current STIs. J Pediatr Adolesc Gynecol 2010;23:312–6.

11. Roth AM, Williams JA, Ly R, et al. Changing sexually transmitted infection screening protocol will result in improved case finding for Trichomonas vaginalis among high-risk female populations. Sex Transm Dis 2011;38:398–400.

12. Schwebke JR, Hobbs MM, Taylor SN, et al. Molecular testing for Trichomonas vaginalis in women: results from a prospective U.S. clinical trial. J Clin Microbiol 2011;49:4106–11.

13. Nye MB, Schwebke JR, Body BA. Comparison of APTIMA Trichomonas vaginalis transcription-mediated amplification to wet mount microscopy, culture, and polymerase chain reaction for diagnosis of trichomoniasis in men and women. Am J Obstet Gynecol 2009;200:e181–7.

14. Huppert JS, Mortensen JE, Reed JL, et al. Rapid antigen testing compares favorably with transcription-mediated amplification assay for the detection of Trichomonas vaginalis in young women. Clin Infect Dis 2007;45:194–8.

15. Lugo-Miro V, Green M, Mazur L. Comparison of different metronidazole therapeutic regimens for bacterial vaginosis. A meta-analysis. JAMA 1992;268:92-95.

16. Hanson JM, McGregor JA, Hillier SL, et al. Metronidazole for bacterial vaginosis. A comparison of vaginal gel vs. oral therapy. J Reprod Med 2000;45:889-896.

17. Swedberg J, Steiner JF, Deiss F, Steiner S, Driggers DA. Comparison of single-dose vs one-week course of metronidazole for symptomatic bacterial vaginosis. JAMA 1985;254:1046-1049.

18. Ferris DS, Litaker MS, Woodward L, Mathis D, Hendrich J. Treatment of bacterial vaginosis: a comparison of oral metronidazole, metronidazole vaginal gel, and clindamycin vaginal cream. J Fam Pract 1995;41:443-449.

19. Sobel JD. Vaginitis. N Engl J Med 1997;337:1896-1903.

20. Sobel J. Bacterial vaginosis. Annu Rev Med 2000;51:349-356.

21. Alfonsi GA, Shlay JC, Parker S, et al. What is the best approach for managing recurrent bacterial vaginosis? J Fam Pract 2004;53:650-652.

22. Guise JM, Mahon SM, Aickin M, et al. Screening for bacterial vaginosis in pregnancy. Am J Prev Med 2001;20(Suppl 3):62-72.

23. McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, et al. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD000262.

24. Piper JM, Mitchel EF, Ray WA. Prenatal use of metronidazole and birth defects: no association. Obstet Gynecol 1993;82:348-352.

25. Czeizel A, Rockenbauer M. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:322-327.

26. Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172(2 Pt 1):525-529.

27. Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego I, et al. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179-182.

28. Passmore CM, McElnay JC, Rainey EA, D’Arcy PF. Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate. Br J Clin Pharmacol 1988;26:45-51.

29. Watson MC, Grimshaw JM, Bond CM, et al. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush). Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD002845.

30. Sobel JD, Kapernick PS, Zervos M, et al. Treatment of complicated Candida vaginitis: comparison of single and sequential doses of fluconazole. Am J Obstet Gynecol 2001;185:363-369.

31. Sobel JD, Wiesenfeld HC, Martens M, et al. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis. N Engl J Med 2004;351:876-883.

32. Sobel JD, Faro S, Force RW, et al. Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations. Am J Obstet Gynecol 1998;178:203-211.

33. Sobel JD, Brooker D, Stein GE, et al. Single oral dose fluconazole compared with conventional clotrimazole topical therapy of Candida vaginitis. Fluconazole Vaginitis Study Group. Am J Obstet Gynecol 1995;172(4 Pt 1):1263-1268.

34. Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD, et al. Practice guidelines for the treatment of candidiasis. Clin Infect Dis 2000;30:662-678.

35. Sobel JD. Recurrent vulvovaginal candidiasis. A prospective study of the efficacy of maintenance ketoconazole therapy. N Engl J Med 1986;315:1455-1458.

36. Creatsas GC, Charalambidis VM, Zagotzidou EH, Anthopoulou HN, Michailidis DC, Aravantinos DI. Chronic or recurrent vaginal candidosis: short-term treatment and prophylaxis with itraconazole. Clin Ther 1993;15:662-671.

37. Spinillo A, Colonna L, Piazzi G, Baltaro F, Monaco A, Ferrari A. Managing recurrent vulvovaginal candidiasis. Intermittent prevention with itraconazole. J Reprod Med 1997;42:83-87.

38. Roth AC, Milsom I, Forssman L, Wahlen P. Intermittent prophylactic treatment of recurrent vaginal candidiasis by postmenstrual application of a 500 mg clotrimazole vaginal tablet. Genitourin Med 1990;66:357-360.

39. Forna F, Gulmezoglu AM. Interventions for treating trichomoniasis in women. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD000218.

40. Kigozi GG, Brahmbhat H, Wabwire-Mangen F, et al. Treatment of Trichomonas in pregnancy and adverse outcomes of pregnancy: a subanalysis of a randomized trial in Rakai, Uganda. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1398-1400.

41. Gulmezoglu A. Interventions for trichomoniasis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD000220.

42. Klebanoff MA, Carey JC, Hauth JC, et al. Failure of metronidazole to prevent preterm delivery among pregnant women with asymptomatic Trichomonas vaginalis infection. N Engl J Med 2001;345:487-493.

43. McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, Vigneswaran R. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003;2: CD000262.

44. Piper JM, Mitchel EF, Ray WA. Prenatal use of metronidazole and birth defects: no association. Obstet Gynecol 1993;82:348-352.

45. Czeizel A, Rockenbauer M. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:322-327.

46. Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172(2 Pt 1):525-529.

47. Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego I, et al. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179-182.

48. Passmore CM, McElnay JC, Rainey EA, D’Arcy PF. Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate. Br J Clin Pharmacol 1988;26:45-51.

49. Schmid G, Narcisi E, Mosure D, Secor WE, Higgins J, Moreno H. Prevalence of metronidazole-resistant Trichomonas vaginalis in a gynecology clinic. J Reprod Med 2001;46:545-549.

질염

2016-08-05T00:00:18Z

Seungju: /* 재발성 세균성질염 */

==서론==

===병인===

*질염은 질이 붓고, 가렵고, 따가운 염증상태를 나타내는 질환으로, 원인에 따라 세균성질염 (bacterial vaginosis), 칸디다질염 (candidiasis), 트리코모나스질염 (Trichomonas vaginosis)등으로 나눈다.

*세균성질염

:- ''Gardenerella'', ''Prevotella'', ''Mobiluncus spp''. 등의 과증식

:- ''Lactobacilli''의 감소

*칸디다질염

:- ''Candida albicans'' (90%), ''C. glabrata'', ''Saccharomyces cerevisiae''

*트리코모나스질염

:- ''Trichomonas vaginalis''

===역학===

*병인에 따라 다소 다른 역학적 특성을 갖는다.

*다른 성 전파성 질환의 감염도 의심해야 하므로 필요한 경우 임균감염, 클라미디아, 매독, HIV, B형간염 검사 등을 해야 한다.

====세균성질염====

*산모의 약 10-30% 정도, 1차 의료기관을 방문하는 여성의 10% 정도의 유병율을 갖는다.1,2
*세균성질염은 HIV감염에 대한 감수성 증가와 연관성이 있다.3,4
*대개는 성매개감염으로 간주되지 않는다.

====칸디다질염====

*여성의 75%에서 평생 적어도 한 번은 경험하게 되며 약 5-10%에서는 반복감염 된다.5
*칸디다 질염의 경우 항생제를 남용하는 여성, 당뇨, 임신 및 면역저하여성에서 잘 발생하는 경향이 있다.
*대개는 성매개질환으로 간주되지 않는다.

====트리코모나스질염====

*세균성 질염과 칸디다질염에 반하여 트리코모나스질염은 성관계로 전파되나 남성의 경우에는 감염되었더라도 대부분 증상이 없다.

===임상소견===

====증상 및 징후====

*병인에 따라 다른 특징을 보인다.

[[File:Vaginitis_1.3.1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====주요 후유증====

*임신중 질염은양막의조기파열, 조산저체중출생 및 제왕절개 후 자궁내막염으로의 진행과 연관이 있다.6

*질염이 있는 상태에서의 침습적 시술 시 (예; 피임기구 삽입, 자궁내막생검 등) 골반염질환으로 이환될 수 있다.7,8

===임상사진===

사진
 
 
 
 
 

==핵심 권장사항==

===검사===

A 트리코모나스검사로는 핵산증폭검사가 권장된다.

===치료===

[[File:Vaginitis_2.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

===추적관찰===

D 증상이 지속되거나 재발을 보이지 않으면 완치판정검사는 필요하지 않다.
D 임신 중 처방을 받은 환자에서는 치료가 끝난 1개월 후에 추적검사를 시행하고 재발시 추가치료를 시행한다.

==진단==

===검사방법의 선택===

*접근이 용이하며 빠른 결과를 도출할 수 있는 검사를 선택한다.

====pH 검사====

*좁은범위의 pH종이를 사용하여 질분비물의 pH를 측정, 선별검사로 이용할 수 있다.

====습식도말검사 (Wet mount)====

*질분비물을 슬라이드 위에 도말한 후 0.9% 생리식염수 한방울과 섞고 커버슬립으로 덮은 뒤 현미경을 이용하여 저배율, 고배율로 관찰한다.

*정상적으로는 백혈구는 거의 관찰되지 않으나 질염이 있을 경우 백혈구, clue세포, lactobacilli, 이스트 (yeast), 트리코모나스 등을 관찰할 수 있다.

*습식도말검사에서의 음성 결과가 감염성 질염을 배제하는 것은 아니다.

====KOH검사 (Whiff test)====

*질분비물과 10% KOH 한 방울을 슬라이드 위에서 섞어 amine 냄새(생선 냄새)가 날 경우 양성 소견이다. KOH는 세포 잔유물를 제거하여 현미경 관찰 시이스트와 균사를 잘 진단할 수 있게 한다.

====그람염색검사====

*세균류를 염색하여 크게 둘로 나누는 방법이다. 염색 결과에 따라 첫 번째 염료인 crystal violet에 염색되는 경우를 그람 양성균, 두 번째 염료인 safranin O에 염색되는 경우를 그람 음성균으로 나눈다.

*그람염색은 세균의 형태, 크기, 배열, 그람염색상에 따라 세균을 분류하는데 가장 흔히 이용하는 염색방법으로써원인균의 신속한 예비 보고와 검체의 질 평가에도 유용하게 사용된다.

*다음은 질분비물의 그람염색 표본경검에 의한 세균성 질염의 진단기준이다.9

[[File:Vaginitis_3.1.4.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

Note: 점수를 합하여 0-3점은 정상, 4-6점은 불확실, 7점 이상은 세균성질염

===핵산증폭검사===

*트리코모나스감염의 진단에 있어서 핵산증폭검사는 습식도말현미경검사에 비해 3-5배 더 높은 민감도를 보였다.10-14(근거수준 1)

A 트리코모나스검사로는 핵산증폭검사가 권장된다.

====병인별 검사결과 비교====

[[File:Vaginitis_3.1.5.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

*질경 검사를 통해 자궁경부염증을 확인한 후 질분비물을 수집한다.

*그람염색은 화농성 자궁경부 염증과 임질을 진단하는데 도움이 된다.

*세균배양은 급성 질염의 경우 필요하지 않다.

==치료==

===세균성질염의 치료===

*일반적으로 무증상 세균성질염은 치료가 필요하지 않으나 다음의 경우에는 무증상이라도 치료한다.

:- 고위험 임신

:- 자궁내장치 삽입

:- 부인과적 수술의 과거력

:- 치료적 목적의 유산 또는 상부요로의 기구삽입 치료의 과거력

*임신기간 동안의 세균성질염에 대한 일상적인 선별검사는 권장되지 않는다.

====권장요법====

*Metronidazole 경구 7일 요법과 겔 5일 요법은 75-85%의 치료율로 비슷한 효과를 보인다.15,16

*Metronidazole 2g 단일경구요법도 치료률은 약 85%로 효과면에서는 비슷하나 재발율이 높다.17(근거수준 1)

*Clindamycin 크림은 metronidazole 요법과 비슷한 치료 효과를 보인다.18(근거수준 1)

B 권장요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법
또는
⋅Metronidazole 겔 0.75%, 5g 1일 1회 질내도포 5일 요법
또는
⋅Clindamycin 크림 2%, 5g 1일 1회 질내도포 7일 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
또는
⋅Clindamycin 300mg을 1일 2회 경구 7일 요법

*Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 알코올에 과민반응 (disulfiram reaction)을 보여 부작용 가능성이 있으므로 절대로 술을 마셔서는 안된다.

 Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 절대로 술을 마셔서는 안된다는 것을 환자에게 주지시킨다.

*Clindamycin 크림은 오일제제로 라텍스콘돔과 여성용 피임기구 사용시에 피임에 실패할 수 있다.

 피임 중인 가임기 여성에서 Clindamycin 오일의 사용은 피임 실패가 있을 수 있음을 환자에게 주지 시킨다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게 치료한다.

====재발성 세균성질염====

*15-30%의 재발은 치료 후 보통 첫 1-3개월에서 나타난다.

*진단을 재확인한다.

*재발설 새균성질염에는 Metronidazole 경구요법 또는 질내도포가효과적이다.19-21(근거수준 3)

D 재발성 세균성질염
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 10∼14일 요법
또는
⋅Metronidazole젤 0.75%, 5g 1일 1회질내 도포 10일 요법, 이후억제치료로써1주 2회 질내 도포 4~6개월 요법 (근거수준 3)

====임신 중 세균성질염====

*임신 중 세균성질염은 양막의 조기파열, 융모양막염, 조기 진통 및 조산, 저체중 출생 및 제왕절개 후 자궁내막염으로 진행과 연관이 있다.6

*임신 중 세균성질염에 대한 일반 선별 검사는 필요하지 않으나 고위험산모에서 임신 12-16주경 검사는 유용할 수 있다.

*조산의 기왕력이 있는 무증상산모에서의 치료는 조산이나 저체중출산, 조기양막파열을 예방하는데 효과가 있다.22,23(근거수준 1)

*Metronidazole과 clindamycin의 경구복용은 산모나 수유부에서 금기사항은 아니다.22-28

*항생제 국소요법은 조산을 막는데 효과가 없으며, clindamycin 국소요법은 신생아에게 유해한 것으로 알려져있다.

*산모에서 치료효과 판정을 위한 검사는 치료 후 1개월에 시행한다.

 임신 중 증상을 동반한 질염의 경우 전문가의 자문을 받도록 한다.

===칸디다질염의 치료===

*남성파트너에대한치료는필요하지않으나남성파트너에게칸디다귀두포피염이있는경우 7일동안1일 2회국소적 azole계 약물을사용한다.29(근거수준 1)

*증상이 없는 여성의 경우 치료가 요구되지는 않는다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게치료한다.

====권장요법====

*단순 칸디다 질염의 국소 azole계과 경구 azole계의 효과는 동일하며, 치료효과는 90% 이상이다.29(근거수준 1)

A 권장요법
⋅질내에 azole계(clotrimazole, miconazole, ticonazole)의 질정삽입 혹은 크림도포
또는
⋅Fluconazole 150mg 경구 단회 요법 (임신 중에는 금기)
 Fluconazole 사용 전 임신 테스트를 시행하여 임신 중 사용을 금하며, 복용 중 피임의 필요성을 주지시킨다.

====재발성 칸디다질염의 치료====

*재발성이라 함은 1년에 4번 이상 감염되는 경우를 말한다.

*재발성인경우 10-20%는 ''C. albicans''가 아닌 다른 원인균에 의한 칸디다 감염이다.

*재발이 잦은 환자에서 예방적으로 국소적 또는경구적 azol계(fluconazole 150mg) 약물을 사용할 수 있다.5,30-33(근거수준 1)

*초기 유도요법이 끝나면 바로 유지요법을 시작한다. 유지요법에는 azole계경구약물이나 질정이 사용된다.31,34-38(근거수준 1)

A 초기 유도요법
⋅Fluconazole 150mg 72시간 간격 3회 경구 요법
또는
⋅질내에 azole 제제 10∼14일간 도포
유지요법
⋅Fluconazole 150mg 1주일 1회 경구 요법
또는
⋅Ketoconazole 100mg 1일 1회 경구 요법
또는
⋅Itraconazole 200∼400mg 1개월 1회 경구 요법
또는
⋅Clotrimazole 500mg 질정 1개월 1회 질내 삽입

*유지요법을 시행하지 않은 환자의 약 50%가 3개월 내에 재발한다.

*유지요법은 초기 유도요법 직후 바로 시작한다.

*유지요법은 최소 6개월 동안 사용한다.

*재발율은 매우 높아 유지요법을 끊고 1-2개월 내에 약 60%정도이다.5,32

*재발된 경우 다시 유지요법부터 시행한다.

*오일 제제는 라텍스 콘돔과 여성용 피임기구 사용 시에 피임 실패가 일어날 수 있다.

*임신 중 fluconizole은 금기이다.

====''C. albicans''가 아닌 칸디다질염의 치료====

*대부분은 ''C. glabrata''가 원인이며, ''C. albicans''에 비하여 azole치료에 10-100배 정도 감수성이 낮다.

*최적의 권장치료는 아직 정립되지 않았다.

*Fluconazle을 제외한 azole계 약물을 국소적 또는 경구적으로 오랜 기간 (7-14일) 치료하는 것이 권장된다.5(근거수준 3)

===트리코모나스질염 치료===

====권장요법====

*트리코모나스질염의 치료에는 metronidazole 또는 tinidazloe 경구요법이 사용된다.39(근거수준 1)
A ⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
또는
⋅Tinidazole 2g 경구 단회 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법
*Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 알코올에 과민반응 (disulfiram reaction)을 보여 부작용 가능성이 있으므로 절대로 술을 마셔서는 안된다.

 Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 절대로 술을 마셔서는 안된다는 것을 환자에게 주지시킨다

*성 파트너와 같이 치료시 치료효과는 82-88%에서 95%로 증가한다.39

 트리코모나스질염 치료는 성 파트너 모두 동시에 치료받도록 권유한다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게치료한다

====임신 중 트리코모나스질염====

*양막의 조기파열, 조산 및 저체중아 출산과 연관이 있다.

*임신 중 트리코모나스질염에는 metronidazole 경구요법이 사용된다.35,36

A 권장용법
⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법

*임신 중 무증상 산모에서는 치료가 권고되지 않는다.42(근거수준1)

*Metronidazole은 임신부나 수유부에게 금기가 아니다.38-43

==추적관찰==

===추적관찰 및 완치판정을 위한 검사===

====세균성질염====

*증상이 지속되거나 임신인 경우를 제외하고완치판정을 위한검사는 필요없다.

*임신 중 처방을 받은 환자에서는 조산의 위험을 낮추기 위해 치료가 끝난 1개월 후에 추적 검사를 시행하고 재발 시 추가치료를 시행한다.

====칸디다질염====

*증상이 지속되거나 재발을 보이지 않으면 완치판정 검사는 필요하지 않다.

*치료에 적절한 반응을 보이지 않거나 재발되는 경우 배양과 항진균제감수성검사를 고려한다.

====트리코모나스질염====

*대부분의 경우 재감염이므로 증상을 다시 보이는 경우 외에는 추적검사를 시행하지는 않는다.

*증상이 지속적이거나 반복적인 감염을 보이는 경우 치료에 대한 환자의 순응도를 확인해야 하며 metronidazole 경구복용시 구토여부도 확인해야 한다.

*Metronidazole내성 트리코모나스는 약 5%정도로 보고되며 일반적으로는 고용량 metronidazole에 반응을 보인다.44

===성 파트너에 대한 통지===

====세균성질염====

*성 파트너의 진찰 및 검사는 필요없다.

*남성 파트너의 치료는 적응증이 되지 못하며 치료여부가 재발을 막지 못한다.

====칸디다질염====

*성 파트너에게 알려야하는 질환은 아니나 남성 파트너가 칸디다포피염이 있는 경우 치료 (azole계 크림 1일 2회 국소도포)해야 한다.

====트리코모나스질염====

*트리코모나스는 성접촉에 의한 감염으로 성 파트너에게 통지하는 것을 권장한다.

*남성의 경우 대부분 증상이 경미하나 성 파트너는 증상여부에 관계없이 치료받아야 하며 동일한 치료법으로 치료한다.

==참고문헌==

1. Mead PB. Epidemiology of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993;169(2 Pt 2):446-449.

2. Schmidt H, Hansen JG. Bacterial vaginosis in a family practice population. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:999-1005.

3. Taha TE, Hoover DR, Dallabetta GA, et al. Bacterial vaginosis and disturbances of vaginal flora: association with increased acquisition of HIV. AIDS 1998;12:1699-1706.

4. Martin HL, Richardson BA, Nyange PM, et al. Vaginal lactobacilli, microbial flora, and risk of human immunodeficiency virus type 1 and sexually transmitted disease acquisition. J Infect Dis 1999;180:1863-1838.

5. Sobel JD. Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis. Drugs 2003;63:1059-1066.

6. Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M, et al. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003;189:139-147.

7. Soper DE, Bump RC, Hurt WG. Bacterial vaginosis and trichomoniasis vaginitis are risk factors for cuff cellulitis after abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1016-1021.

8. Penney GC, Thompson M, Norman J, et al. A randomised comparison of strategies for reducing infective complications of induced abortion. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:599-604.

9. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991;29:297-301.

10. Hollman D, Coupey SM, Fox AS, et al. Screening for Trichomonas vaginalis in high-risk adolescent females with a new transcription- mediated nucleic acid amplification test (NAAT): associations with ethnicity, symptoms, and prior and current STIs. J Pediatr Adolesc Gynecol 2010;23:312–6.

11. Roth AM, Williams JA, Ly R, et al. Changing sexually transmitted infection screening protocol will result in improved case finding for Trichomonas vaginalis among high-risk female populations. Sex Transm Dis 2011;38:398–400.

12. Schwebke JR, Hobbs MM, Taylor SN, et al. Molecular testing for Trichomonas vaginalis in women: results from a prospective U.S. clinical trial. J Clin Microbiol 2011;49:4106–11.

13. Nye MB, Schwebke JR, Body BA. Comparison of APTIMA Trichomonas vaginalis transcription-mediated amplification to wet mount microscopy, culture, and polymerase chain reaction for diagnosis of trichomoniasis in men and women. Am J Obstet Gynecol 2009;200:e181–7.

14. Huppert JS, Mortensen JE, Reed JL, et al. Rapid antigen testing compares favorably with transcription-mediated amplification assay for the detection of Trichomonas vaginalis in young women. Clin Infect Dis 2007;45:194–8.

15. Lugo-Miro V, Green M, Mazur L. Comparison of different metronidazole therapeutic regimens for bacterial vaginosis. A meta-analysis. JAMA 1992;268:92-95.

16. Hanson JM, McGregor JA, Hillier SL, et al. Metronidazole for bacterial vaginosis. A comparison of vaginal gel vs. oral therapy. J Reprod Med 2000;45:889-896.

17. Swedberg J, Steiner JF, Deiss F, Steiner S, Driggers DA. Comparison of single-dose vs one-week course of metronidazole for symptomatic bacterial vaginosis. JAMA 1985;254:1046-1049.

18. Ferris DS, Litaker MS, Woodward L, Mathis D, Hendrich J. Treatment of bacterial vaginosis: a comparison of oral metronidazole, metronidazole vaginal gel, and clindamycin vaginal cream. J Fam Pract 1995;41:443-449.

19. Sobel JD. Vaginitis. N Engl J Med 1997;337:1896-1903.

20. Sobel J. Bacterial vaginosis. Annu Rev Med 2000;51:349-356.

21. Alfonsi GA, Shlay JC, Parker S, et al. What is the best approach for managing recurrent bacterial vaginosis? J Fam Pract 2004;53:650-652.

22. Guise JM, Mahon SM, Aickin M, et al. Screening for bacterial vaginosis in pregnancy. Am J Prev Med 2001;20(Suppl 3):62-72.

23. McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, et al. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD000262.

24. Piper JM, Mitchel EF, Ray WA. Prenatal use of metronidazole and birth defects: no association. Obstet Gynecol 1993;82:348-352.

25. Czeizel A, Rockenbauer M. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:322-327.

26. Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172(2 Pt 1):525-529.

27. Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego I, et al. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179-182.

28. Passmore CM, McElnay JC, Rainey EA, D’Arcy PF. Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate. Br J Clin Pharmacol 1988;26:45-51.

29. Watson MC, Grimshaw JM, Bond CM, et al. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush). Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD002845.

30. Sobel JD, Kapernick PS, Zervos M, et al. Treatment of complicated Candida vaginitis: comparison of single and sequential doses of fluconazole. Am J Obstet Gynecol 2001;185:363-369.

31. Sobel JD, Wiesenfeld HC, Martens M, et al. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis. N Engl J Med 2004;351:876-883.

32. Sobel JD, Faro S, Force RW, et al. Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations. Am J Obstet Gynecol 1998;178:203-211.

33. Sobel JD, Brooker D, Stein GE, et al. Single oral dose fluconazole compared with conventional clotrimazole topical therapy of Candida vaginitis. Fluconazole Vaginitis Study Group. Am J Obstet Gynecol 1995;172(4 Pt 1):1263-1268.

34. Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD, et al. Practice guidelines for the treatment of candidiasis. Clin Infect Dis 2000;30:662-678.

35. Sobel JD. Recurrent vulvovaginal candidiasis. A prospective study of the efficacy of maintenance ketoconazole therapy. N Engl J Med 1986;315:1455-1458.

36. Creatsas GC, Charalambidis VM, Zagotzidou EH, Anthopoulou HN, Michailidis DC, Aravantinos DI. Chronic or recurrent vaginal candidosis: short-term treatment and prophylaxis with itraconazole. Clin Ther 1993;15:662-671.

37. Spinillo A, Colonna L, Piazzi G, Baltaro F, Monaco A, Ferrari A. Managing recurrent vulvovaginal candidiasis. Intermittent prevention with itraconazole. J Reprod Med 1997;42:83-87.

38. Roth AC, Milsom I, Forssman L, Wahlen P. Intermittent prophylactic treatment of recurrent vaginal candidiasis by postmenstrual application of a 500 mg clotrimazole vaginal tablet. Genitourin Med 1990;66:357-360.

39. Forna F, Gulmezoglu AM. Interventions for treating trichomoniasis in women. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD000218.

40. Kigozi GG, Brahmbhat H, Wabwire-Mangen F, et al. Treatment of Trichomonas in pregnancy and adverse outcomes of pregnancy: a subanalysis of a randomized trial in Rakai, Uganda. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1398-1400.

41. Gulmezoglu A. Interventions for trichomoniasis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD000220.

42. Klebanoff MA, Carey JC, Hauth JC, et al. Failure of metronidazole to prevent preterm delivery among pregnant women with asymptomatic Trichomonas vaginalis infection. N Engl J Med 2001;345:487-493.

43. McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, Vigneswaran R. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003;2: CD000262.

44. Piper JM, Mitchel EF, Ray WA. Prenatal use of metronidazole and birth defects: no association. Obstet Gynecol 1993;82:348-352.

45. Czeizel A, Rockenbauer M. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:322-327.

46. Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172(2 Pt 1):525-529.

47. Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego I, et al. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179-182.

48. Passmore CM, McElnay JC, Rainey EA, D’Arcy PF. Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate. Br J Clin Pharmacol 1988;26:45-51.

49. Schmid G, Narcisi E, Mosure D, Secor WE, Higgins J, Moreno H. Prevalence of metronidazole-resistant Trichomonas vaginalis in a gynecology clinic. J Reprod Med 2001;46:545-549.

질염

2016-08-04T23:59:21Z

Seungju: /* 재발성 세균성질염 */

==서론==

===병인===

*질염은 질이 붓고, 가렵고, 따가운 염증상태를 나타내는 질환으로, 원인에 따라 세균성질염 (bacterial vaginosis), 칸디다질염 (candidiasis), 트리코모나스질염 (Trichomonas vaginosis)등으로 나눈다.

*세균성질염

:- ''Gardenerella'', ''Prevotella'', ''Mobiluncus spp''. 등의 과증식

:- ''Lactobacilli''의 감소

*칸디다질염

:- ''Candida albicans'' (90%), ''C. glabrata'', ''Saccharomyces cerevisiae''

*트리코모나스질염

:- ''Trichomonas vaginalis''

===역학===

*병인에 따라 다소 다른 역학적 특성을 갖는다.

*다른 성 전파성 질환의 감염도 의심해야 하므로 필요한 경우 임균감염, 클라미디아, 매독, HIV, B형간염 검사 등을 해야 한다.

====세균성질염====

*산모의 약 10-30% 정도, 1차 의료기관을 방문하는 여성의 10% 정도의 유병율을 갖는다.1,2
*세균성질염은 HIV감염에 대한 감수성 증가와 연관성이 있다.3,4
*대개는 성매개감염으로 간주되지 않는다.

====칸디다질염====

*여성의 75%에서 평생 적어도 한 번은 경험하게 되며 약 5-10%에서는 반복감염 된다.5
*칸디다 질염의 경우 항생제를 남용하는 여성, 당뇨, 임신 및 면역저하여성에서 잘 발생하는 경향이 있다.
*대개는 성매개질환으로 간주되지 않는다.

====트리코모나스질염====

*세균성 질염과 칸디다질염에 반하여 트리코모나스질염은 성관계로 전파되나 남성의 경우에는 감염되었더라도 대부분 증상이 없다.

===임상소견===

====증상 및 징후====

*병인에 따라 다른 특징을 보인다.

[[File:Vaginitis_1.3.1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====주요 후유증====

*임신중 질염은양막의조기파열, 조산저체중출생 및 제왕절개 후 자궁내막염으로의 진행과 연관이 있다.6

*질염이 있는 상태에서의 침습적 시술 시 (예; 피임기구 삽입, 자궁내막생검 등) 골반염질환으로 이환될 수 있다.7,8

===임상사진===

사진
 
 
 
 
 

==핵심 권장사항==

===검사===

A 트리코모나스검사로는 핵산증폭검사가 권장된다.

===치료===

[[File:Vaginitis_2.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

===추적관찰===

D 증상이 지속되거나 재발을 보이지 않으면 완치판정검사는 필요하지 않다.
D 임신 중 처방을 받은 환자에서는 치료가 끝난 1개월 후에 추적검사를 시행하고 재발시 추가치료를 시행한다.

==진단==

===검사방법의 선택===

*접근이 용이하며 빠른 결과를 도출할 수 있는 검사를 선택한다.

====pH 검사====

*좁은범위의 pH종이를 사용하여 질분비물의 pH를 측정, 선별검사로 이용할 수 있다.

====습식도말검사 (Wet mount)====

*질분비물을 슬라이드 위에 도말한 후 0.9% 생리식염수 한방울과 섞고 커버슬립으로 덮은 뒤 현미경을 이용하여 저배율, 고배율로 관찰한다.

*정상적으로는 백혈구는 거의 관찰되지 않으나 질염이 있을 경우 백혈구, clue세포, lactobacilli, 이스트 (yeast), 트리코모나스 등을 관찰할 수 있다.

*습식도말검사에서의 음성 결과가 감염성 질염을 배제하는 것은 아니다.

====KOH검사 (Whiff test)====

*질분비물과 10% KOH 한 방울을 슬라이드 위에서 섞어 amine 냄새(생선 냄새)가 날 경우 양성 소견이다. KOH는 세포 잔유물를 제거하여 현미경 관찰 시이스트와 균사를 잘 진단할 수 있게 한다.

====그람염색검사====

*세균류를 염색하여 크게 둘로 나누는 방법이다. 염색 결과에 따라 첫 번째 염료인 crystal violet에 염색되는 경우를 그람 양성균, 두 번째 염료인 safranin O에 염색되는 경우를 그람 음성균으로 나눈다.

*그람염색은 세균의 형태, 크기, 배열, 그람염색상에 따라 세균을 분류하는데 가장 흔히 이용하는 염색방법으로써원인균의 신속한 예비 보고와 검체의 질 평가에도 유용하게 사용된다.

*다음은 질분비물의 그람염색 표본경검에 의한 세균성 질염의 진단기준이다.9

[[File:Vaginitis_3.1.4.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

Note: 점수를 합하여 0-3점은 정상, 4-6점은 불확실, 7점 이상은 세균성질염

===핵산증폭검사===

*트리코모나스감염의 진단에 있어서 핵산증폭검사는 습식도말현미경검사에 비해 3-5배 더 높은 민감도를 보였다.10-14(근거수준 1)

A 트리코모나스검사로는 핵산증폭검사가 권장된다.

====병인별 검사결과 비교====

[[File:Vaginitis_3.1.5.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

*질경 검사를 통해 자궁경부염증을 확인한 후 질분비물을 수집한다.

*그람염색은 화농성 자궁경부 염증과 임질을 진단하는데 도움이 된다.

*세균배양은 급성 질염의 경우 필요하지 않다.

==치료==

===세균성질염의 치료===

*일반적으로 무증상 세균성질염은 치료가 필요하지 않으나 다음의 경우에는 무증상이라도 치료한다.

:- 고위험 임신

:- 자궁내장치 삽입

:- 부인과적 수술의 과거력

:- 치료적 목적의 유산 또는 상부요로의 기구삽입 치료의 과거력

*임신기간 동안의 세균성질염에 대한 일상적인 선별검사는 권장되지 않는다.

====권장요법====

*Metronidazole 경구 7일 요법과 겔 5일 요법은 75-85%의 치료율로 비슷한 효과를 보인다.15,16

*Metronidazole 2g 단일경구요법도 치료률은 약 85%로 효과면에서는 비슷하나 재발율이 높다.17(근거수준 1)

*Clindamycin 크림은 metronidazole 요법과 비슷한 치료 효과를 보인다.18(근거수준 1)

B 권장요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법
또는
⋅Metronidazole 겔 0.75%, 5g 1일 1회 질내도포 5일 요법
또는
⋅Clindamycin 크림 2%, 5g 1일 1회 질내도포 7일 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
또는
⋅Clindamycin 300mg을 1일 2회 경구 7일 요법

*Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 알코올에 과민반응 (disulfiram reaction)을 보여 부작용 가능성이 있으므로 절대로 술을 마셔서는 안된다.

 Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 절대로 술을 마셔서는 안된다는 것을 환자에게 주지시킨다.

*Clindamycin 크림은 오일제제로 라텍스콘돔과 여성용 피임기구 사용시에 피임에 실패할 수 있다.

 피임 중인 가임기 여성에서 Clindamycin 오일의 사용은 피임 실패가 있을 수 있음을 환자에게 주지 시킨다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게 치료한다.

====재발성 세균성질염====

*15-30%의 재발은 치료 후 보통 첫 1-3개월에서 나타난다.

*진단을 재확인한다.

*재발설 새균성질염에는 Metronidazole 경구요법 또는 질내도포가효과적이다.39(근거수준 3)

D 재발성 세균성질염
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 10∼14일 요법
또는
⋅Metronidazole젤 0.75%, 5g 1일 1회질내 도포 10일 요법, 이후억제치료로써1주 2회 질내 도포 4~6개월 요법 (근거수준 3)

====임신 중 세균성질염====

*임신 중 세균성질염은 양막의 조기파열, 융모양막염, 조기 진통 및 조산, 저체중 출생 및 제왕절개 후 자궁내막염으로 진행과 연관이 있다.6

*임신 중 세균성질염에 대한 일반 선별 검사는 필요하지 않으나 고위험산모에서 임신 12-16주경 검사는 유용할 수 있다.

*조산의 기왕력이 있는 무증상산모에서의 치료는 조산이나 저체중출산, 조기양막파열을 예방하는데 효과가 있다.22,23(근거수준 1)

*Metronidazole과 clindamycin의 경구복용은 산모나 수유부에서 금기사항은 아니다.22-28

*항생제 국소요법은 조산을 막는데 효과가 없으며, clindamycin 국소요법은 신생아에게 유해한 것으로 알려져있다.

*산모에서 치료효과 판정을 위한 검사는 치료 후 1개월에 시행한다.

 임신 중 증상을 동반한 질염의 경우 전문가의 자문을 받도록 한다.

===칸디다질염의 치료===

*남성파트너에대한치료는필요하지않으나남성파트너에게칸디다귀두포피염이있는경우 7일동안1일 2회국소적 azole계 약물을사용한다.29(근거수준 1)

*증상이 없는 여성의 경우 치료가 요구되지는 않는다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게치료한다.

====권장요법====

*단순 칸디다 질염의 국소 azole계과 경구 azole계의 효과는 동일하며, 치료효과는 90% 이상이다.29(근거수준 1)

A 권장요법
⋅질내에 azole계(clotrimazole, miconazole, ticonazole)의 질정삽입 혹은 크림도포
또는
⋅Fluconazole 150mg 경구 단회 요법 (임신 중에는 금기)
 Fluconazole 사용 전 임신 테스트를 시행하여 임신 중 사용을 금하며, 복용 중 피임의 필요성을 주지시킨다.

====재발성 칸디다질염의 치료====

*재발성이라 함은 1년에 4번 이상 감염되는 경우를 말한다.

*재발성인경우 10-20%는 ''C. albicans''가 아닌 다른 원인균에 의한 칸디다 감염이다.

*재발이 잦은 환자에서 예방적으로 국소적 또는경구적 azol계(fluconazole 150mg) 약물을 사용할 수 있다.5,30-33(근거수준 1)

*초기 유도요법이 끝나면 바로 유지요법을 시작한다. 유지요법에는 azole계경구약물이나 질정이 사용된다.31,34-38(근거수준 1)

A 초기 유도요법
⋅Fluconazole 150mg 72시간 간격 3회 경구 요법
또는
⋅질내에 azole 제제 10∼14일간 도포
유지요법
⋅Fluconazole 150mg 1주일 1회 경구 요법
또는
⋅Ketoconazole 100mg 1일 1회 경구 요법
또는
⋅Itraconazole 200∼400mg 1개월 1회 경구 요법
또는
⋅Clotrimazole 500mg 질정 1개월 1회 질내 삽입

*유지요법을 시행하지 않은 환자의 약 50%가 3개월 내에 재발한다.

*유지요법은 초기 유도요법 직후 바로 시작한다.

*유지요법은 최소 6개월 동안 사용한다.

*재발율은 매우 높아 유지요법을 끊고 1-2개월 내에 약 60%정도이다.5,32

*재발된 경우 다시 유지요법부터 시행한다.

*오일 제제는 라텍스 콘돔과 여성용 피임기구 사용 시에 피임 실패가 일어날 수 있다.

*임신 중 fluconizole은 금기이다.

====''C. albicans''가 아닌 칸디다질염의 치료====

*대부분은 ''C. glabrata''가 원인이며, ''C. albicans''에 비하여 azole치료에 10-100배 정도 감수성이 낮다.

*최적의 권장치료는 아직 정립되지 않았다.

*Fluconazle을 제외한 azole계 약물을 국소적 또는 경구적으로 오랜 기간 (7-14일) 치료하는 것이 권장된다.5(근거수준 3)

===트리코모나스질염 치료===

====권장요법====

*트리코모나스질염의 치료에는 metronidazole 또는 tinidazloe 경구요법이 사용된다.39(근거수준 1)
A ⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
또는
⋅Tinidazole 2g 경구 단회 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법
*Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 알코올에 과민반응 (disulfiram reaction)을 보여 부작용 가능성이 있으므로 절대로 술을 마셔서는 안된다.

 Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 절대로 술을 마셔서는 안된다는 것을 환자에게 주지시킨다

*성 파트너와 같이 치료시 치료효과는 82-88%에서 95%로 증가한다.39

 트리코모나스질염 치료는 성 파트너 모두 동시에 치료받도록 권유한다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게치료한다

====임신 중 트리코모나스질염====

*양막의 조기파열, 조산 및 저체중아 출산과 연관이 있다.

*임신 중 트리코모나스질염에는 metronidazole 경구요법이 사용된다.35,36

A 권장용법
⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법

*임신 중 무증상 산모에서는 치료가 권고되지 않는다.42(근거수준1)

*Metronidazole은 임신부나 수유부에게 금기가 아니다.38-43

==추적관찰==

===추적관찰 및 완치판정을 위한 검사===

====세균성질염====

*증상이 지속되거나 임신인 경우를 제외하고완치판정을 위한검사는 필요없다.

*임신 중 처방을 받은 환자에서는 조산의 위험을 낮추기 위해 치료가 끝난 1개월 후에 추적 검사를 시행하고 재발 시 추가치료를 시행한다.

====칸디다질염====

*증상이 지속되거나 재발을 보이지 않으면 완치판정 검사는 필요하지 않다.

*치료에 적절한 반응을 보이지 않거나 재발되는 경우 배양과 항진균제감수성검사를 고려한다.

====트리코모나스질염====

*대부분의 경우 재감염이므로 증상을 다시 보이는 경우 외에는 추적검사를 시행하지는 않는다.

*증상이 지속적이거나 반복적인 감염을 보이는 경우 치료에 대한 환자의 순응도를 확인해야 하며 metronidazole 경구복용시 구토여부도 확인해야 한다.

*Metronidazole내성 트리코모나스는 약 5%정도로 보고되며 일반적으로는 고용량 metronidazole에 반응을 보인다.44

===성 파트너에 대한 통지===

====세균성질염====

*성 파트너의 진찰 및 검사는 필요없다.

*남성 파트너의 치료는 적응증이 되지 못하며 치료여부가 재발을 막지 못한다.

====칸디다질염====

*성 파트너에게 알려야하는 질환은 아니나 남성 파트너가 칸디다포피염이 있는 경우 치료 (azole계 크림 1일 2회 국소도포)해야 한다.

====트리코모나스질염====

*트리코모나스는 성접촉에 의한 감염으로 성 파트너에게 통지하는 것을 권장한다.

*남성의 경우 대부분 증상이 경미하나 성 파트너는 증상여부에 관계없이 치료받아야 하며 동일한 치료법으로 치료한다.

==참고문헌==

1. Mead PB. Epidemiology of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993;169(2 Pt 2):446-449.

2. Schmidt H, Hansen JG. Bacterial vaginosis in a family practice population. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:999-1005.

3. Taha TE, Hoover DR, Dallabetta GA, et al. Bacterial vaginosis and disturbances of vaginal flora: association with increased acquisition of HIV. AIDS 1998;12:1699-1706.

4. Martin HL, Richardson BA, Nyange PM, et al. Vaginal lactobacilli, microbial flora, and risk of human immunodeficiency virus type 1 and sexually transmitted disease acquisition. J Infect Dis 1999;180:1863-1838.

5. Sobel JD. Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis. Drugs 2003;63:1059-1066.

6. Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M, et al. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003;189:139-147.

7. Soper DE, Bump RC, Hurt WG. Bacterial vaginosis and trichomoniasis vaginitis are risk factors for cuff cellulitis after abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1016-1021.

8. Penney GC, Thompson M, Norman J, et al. A randomised comparison of strategies for reducing infective complications of induced abortion. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:599-604.

9. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991;29:297-301.

10. Hollman D, Coupey SM, Fox AS, et al. Screening for Trichomonas vaginalis in high-risk adolescent females with a new transcription- mediated nucleic acid amplification test (NAAT): associations with ethnicity, symptoms, and prior and current STIs. J Pediatr Adolesc Gynecol 2010;23:312–6.

11. Roth AM, Williams JA, Ly R, et al. Changing sexually transmitted infection screening protocol will result in improved case finding for Trichomonas vaginalis among high-risk female populations. Sex Transm Dis 2011;38:398–400.

12. Schwebke JR, Hobbs MM, Taylor SN, et al. Molecular testing for Trichomonas vaginalis in women: results from a prospective U.S. clinical trial. J Clin Microbiol 2011;49:4106–11.

13. Nye MB, Schwebke JR, Body BA. Comparison of APTIMA Trichomonas vaginalis transcription-mediated amplification to wet mount microscopy, culture, and polymerase chain reaction for diagnosis of trichomoniasis in men and women. Am J Obstet Gynecol 2009;200:e181–7.

14. Huppert JS, Mortensen JE, Reed JL, et al. Rapid antigen testing compares favorably with transcription-mediated amplification assay for the detection of Trichomonas vaginalis in young women. Clin Infect Dis 2007;45:194–8.

15. Lugo-Miro V, Green M, Mazur L. Comparison of different metronidazole therapeutic regimens for bacterial vaginosis. A meta-analysis. JAMA 1992;268:92-95.

16. Hanson JM, McGregor JA, Hillier SL, et al. Metronidazole for bacterial vaginosis. A comparison of vaginal gel vs. oral therapy. J Reprod Med 2000;45:889-896.

17. Swedberg J, Steiner JF, Deiss F, Steiner S, Driggers DA. Comparison of single-dose vs one-week course of metronidazole for symptomatic bacterial vaginosis. JAMA 1985;254:1046-1049.

18. Ferris DS, Litaker MS, Woodward L, Mathis D, Hendrich J. Treatment of bacterial vaginosis: a comparison of oral metronidazole, metronidazole vaginal gel, and clindamycin vaginal cream. J Fam Pract 1995;41:443-449.

19. Sobel JD. Vaginitis. N Engl J Med 1997;337:1896-1903.

20. Sobel J. Bacterial vaginosis. Annu Rev Med 2000;51:349-356.

21. Alfonsi GA, Shlay JC, Parker S, et al. What is the best approach for managing recurrent bacterial vaginosis? J Fam Pract 2004;53:650-652.

22. Guise JM, Mahon SM, Aickin M, et al. Screening for bacterial vaginosis in pregnancy. Am J Prev Med 2001;20(Suppl 3):62-72.

23. McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, et al. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD000262.

24. Piper JM, Mitchel EF, Ray WA. Prenatal use of metronidazole and birth defects: no association. Obstet Gynecol 1993;82:348-352.

25. Czeizel A, Rockenbauer M. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:322-327.

26. Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172(2 Pt 1):525-529.

27. Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego I, et al. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179-182.

28. Passmore CM, McElnay JC, Rainey EA, D’Arcy PF. Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate. Br J Clin Pharmacol 1988;26:45-51.

29. Watson MC, Grimshaw JM, Bond CM, et al. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush). Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD002845.

30. Sobel JD, Kapernick PS, Zervos M, et al. Treatment of complicated Candida vaginitis: comparison of single and sequential doses of fluconazole. Am J Obstet Gynecol 2001;185:363-369.

31. Sobel JD, Wiesenfeld HC, Martens M, et al. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis. N Engl J Med 2004;351:876-883.

32. Sobel JD, Faro S, Force RW, et al. Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations. Am J Obstet Gynecol 1998;178:203-211.

33. Sobel JD, Brooker D, Stein GE, et al. Single oral dose fluconazole compared with conventional clotrimazole topical therapy of Candida vaginitis. Fluconazole Vaginitis Study Group. Am J Obstet Gynecol 1995;172(4 Pt 1):1263-1268.

34. Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD, et al. Practice guidelines for the treatment of candidiasis. Clin Infect Dis 2000;30:662-678.

35. Sobel JD. Recurrent vulvovaginal candidiasis. A prospective study of the efficacy of maintenance ketoconazole therapy. N Engl J Med 1986;315:1455-1458.

36. Creatsas GC, Charalambidis VM, Zagotzidou EH, Anthopoulou HN, Michailidis DC, Aravantinos DI. Chronic or recurrent vaginal candidosis: short-term treatment and prophylaxis with itraconazole. Clin Ther 1993;15:662-671.

37. Spinillo A, Colonna L, Piazzi G, Baltaro F, Monaco A, Ferrari A. Managing recurrent vulvovaginal candidiasis. Intermittent prevention with itraconazole. J Reprod Med 1997;42:83-87.

38. Roth AC, Milsom I, Forssman L, Wahlen P. Intermittent prophylactic treatment of recurrent vaginal candidiasis by postmenstrual application of a 500 mg clotrimazole vaginal tablet. Genitourin Med 1990;66:357-360.

39. Forna F, Gulmezoglu AM. Interventions for treating trichomoniasis in women. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD000218.

40. Kigozi GG, Brahmbhat H, Wabwire-Mangen F, et al. Treatment of Trichomonas in pregnancy and adverse outcomes of pregnancy: a subanalysis of a randomized trial in Rakai, Uganda. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1398-1400.

41. Gulmezoglu A. Interventions for trichomoniasis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD000220.

42. Klebanoff MA, Carey JC, Hauth JC, et al. Failure of metronidazole to prevent preterm delivery among pregnant women with asymptomatic Trichomonas vaginalis infection. N Engl J Med 2001;345:487-493.

43. McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, Vigneswaran R. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003;2: CD000262.

44. Piper JM, Mitchel EF, Ray WA. Prenatal use of metronidazole and birth defects: no association. Obstet Gynecol 1993;82:348-352.

45. Czeizel A, Rockenbauer M. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:322-327.

46. Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172(2 Pt 1):525-529.

47. Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego I, et al. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179-182.

48. Passmore CM, McElnay JC, Rainey EA, D’Arcy PF. Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate. Br J Clin Pharmacol 1988;26:45-51.

49. Schmid G, Narcisi E, Mosure D, Secor WE, Higgins J, Moreno H. Prevalence of metronidazole-resistant Trichomonas vaginalis in a gynecology clinic. J Reprod Med 2001;46:545-549.

질염

2016-08-04T23:58:59Z

Seungju: /* 권장요법 */

==서론==

===병인===

*질염은 질이 붓고, 가렵고, 따가운 염증상태를 나타내는 질환으로, 원인에 따라 세균성질염 (bacterial vaginosis), 칸디다질염 (candidiasis), 트리코모나스질염 (Trichomonas vaginosis)등으로 나눈다.

*세균성질염

:- ''Gardenerella'', ''Prevotella'', ''Mobiluncus spp''. 등의 과증식

:- ''Lactobacilli''의 감소

*칸디다질염

:- ''Candida albicans'' (90%), ''C. glabrata'', ''Saccharomyces cerevisiae''

*트리코모나스질염

:- ''Trichomonas vaginalis''

===역학===

*병인에 따라 다소 다른 역학적 특성을 갖는다.

*다른 성 전파성 질환의 감염도 의심해야 하므로 필요한 경우 임균감염, 클라미디아, 매독, HIV, B형간염 검사 등을 해야 한다.

====세균성질염====

*산모의 약 10-30% 정도, 1차 의료기관을 방문하는 여성의 10% 정도의 유병율을 갖는다.1,2
*세균성질염은 HIV감염에 대한 감수성 증가와 연관성이 있다.3,4
*대개는 성매개감염으로 간주되지 않는다.

====칸디다질염====

*여성의 75%에서 평생 적어도 한 번은 경험하게 되며 약 5-10%에서는 반복감염 된다.5
*칸디다 질염의 경우 항생제를 남용하는 여성, 당뇨, 임신 및 면역저하여성에서 잘 발생하는 경향이 있다.
*대개는 성매개질환으로 간주되지 않는다.

====트리코모나스질염====

*세균성 질염과 칸디다질염에 반하여 트리코모나스질염은 성관계로 전파되나 남성의 경우에는 감염되었더라도 대부분 증상이 없다.

===임상소견===

====증상 및 징후====

*병인에 따라 다른 특징을 보인다.

[[File:Vaginitis_1.3.1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====주요 후유증====

*임신중 질염은양막의조기파열, 조산저체중출생 및 제왕절개 후 자궁내막염으로의 진행과 연관이 있다.6

*질염이 있는 상태에서의 침습적 시술 시 (예; 피임기구 삽입, 자궁내막생검 등) 골반염질환으로 이환될 수 있다.7,8

===임상사진===

사진
 
 
 
 
 

==핵심 권장사항==

===검사===

A 트리코모나스검사로는 핵산증폭검사가 권장된다.

===치료===

[[File:Vaginitis_2.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

===추적관찰===

D 증상이 지속되거나 재발을 보이지 않으면 완치판정검사는 필요하지 않다.
D 임신 중 처방을 받은 환자에서는 치료가 끝난 1개월 후에 추적검사를 시행하고 재발시 추가치료를 시행한다.

==진단==

===검사방법의 선택===

*접근이 용이하며 빠른 결과를 도출할 수 있는 검사를 선택한다.

====pH 검사====

*좁은범위의 pH종이를 사용하여 질분비물의 pH를 측정, 선별검사로 이용할 수 있다.

====습식도말검사 (Wet mount)====

*질분비물을 슬라이드 위에 도말한 후 0.9% 생리식염수 한방울과 섞고 커버슬립으로 덮은 뒤 현미경을 이용하여 저배율, 고배율로 관찰한다.

*정상적으로는 백혈구는 거의 관찰되지 않으나 질염이 있을 경우 백혈구, clue세포, lactobacilli, 이스트 (yeast), 트리코모나스 등을 관찰할 수 있다.

*습식도말검사에서의 음성 결과가 감염성 질염을 배제하는 것은 아니다.

====KOH검사 (Whiff test)====

*질분비물과 10% KOH 한 방울을 슬라이드 위에서 섞어 amine 냄새(생선 냄새)가 날 경우 양성 소견이다. KOH는 세포 잔유물를 제거하여 현미경 관찰 시이스트와 균사를 잘 진단할 수 있게 한다.

====그람염색검사====

*세균류를 염색하여 크게 둘로 나누는 방법이다. 염색 결과에 따라 첫 번째 염료인 crystal violet에 염색되는 경우를 그람 양성균, 두 번째 염료인 safranin O에 염색되는 경우를 그람 음성균으로 나눈다.

*그람염색은 세균의 형태, 크기, 배열, 그람염색상에 따라 세균을 분류하는데 가장 흔히 이용하는 염색방법으로써원인균의 신속한 예비 보고와 검체의 질 평가에도 유용하게 사용된다.

*다음은 질분비물의 그람염색 표본경검에 의한 세균성 질염의 진단기준이다.9

[[File:Vaginitis_3.1.4.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

Note: 점수를 합하여 0-3점은 정상, 4-6점은 불확실, 7점 이상은 세균성질염

===핵산증폭검사===

*트리코모나스감염의 진단에 있어서 핵산증폭검사는 습식도말현미경검사에 비해 3-5배 더 높은 민감도를 보였다.10-14(근거수준 1)

A 트리코모나스검사로는 핵산증폭검사가 권장된다.

====병인별 검사결과 비교====

[[File:Vaginitis_3.1.5.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

*질경 검사를 통해 자궁경부염증을 확인한 후 질분비물을 수집한다.

*그람염색은 화농성 자궁경부 염증과 임질을 진단하는데 도움이 된다.

*세균배양은 급성 질염의 경우 필요하지 않다.

==치료==

===세균성질염의 치료===

*일반적으로 무증상 세균성질염은 치료가 필요하지 않으나 다음의 경우에는 무증상이라도 치료한다.

:- 고위험 임신

:- 자궁내장치 삽입

:- 부인과적 수술의 과거력

:- 치료적 목적의 유산 또는 상부요로의 기구삽입 치료의 과거력

*임신기간 동안의 세균성질염에 대한 일상적인 선별검사는 권장되지 않는다.

====권장요법====

*Metronidazole 경구 7일 요법과 겔 5일 요법은 75-85%의 치료율로 비슷한 효과를 보인다.15,16

*Metronidazole 2g 단일경구요법도 치료률은 약 85%로 효과면에서는 비슷하나 재발율이 높다.17(근거수준 1)

*Clindamycin 크림은 metronidazole 요법과 비슷한 치료 효과를 보인다.18(근거수준 1)

B 권장요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법
또는
⋅Metronidazole 겔 0.75%, 5g 1일 1회 질내도포 5일 요법
또는
⋅Clindamycin 크림 2%, 5g 1일 1회 질내도포 7일 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
또는
⋅Clindamycin 300mg을 1일 2회 경구 7일 요법

*Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 알코올에 과민반응 (disulfiram reaction)을 보여 부작용 가능성이 있으므로 절대로 술을 마셔서는 안된다.

 Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 절대로 술을 마셔서는 안된다는 것을 환자에게 주지시킨다.

*Clindamycin 크림은 오일제제로 라텍스콘돔과 여성용 피임기구 사용시에 피임에 실패할 수 있다.

 피임 중인 가임기 여성에서 Clindamycin 오일의 사용은 피임 실패가 있을 수 있음을 환자에게 주지 시킨다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게 치료한다.

====재발성 세균성질염====

*15-30%의 재발은 치료 후 보통 첫 1-3개월에서 나타난다.

*진단을 재확인한다.

*재발설 새균성질염에는 Metronidazole 경구요법 또는 질내도포가효과적이다.19-21 (근거수준 3)

D 재발성 세균성질염
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 10∼14일 요법
또는
⋅Metronidazole젤 0.75%, 5g 1일 1회질내 도포 10일 요법, 이후억제치료로써1주 2회 질내 도포 4~6개월 요법 (근거수준 3)

====임신 중 세균성질염====

*임신 중 세균성질염은 양막의 조기파열, 융모양막염, 조기 진통 및 조산, 저체중 출생 및 제왕절개 후 자궁내막염으로 진행과 연관이 있다.6

*임신 중 세균성질염에 대한 일반 선별 검사는 필요하지 않으나 고위험산모에서 임신 12-16주경 검사는 유용할 수 있다.

*조산의 기왕력이 있는 무증상산모에서의 치료는 조산이나 저체중출산, 조기양막파열을 예방하는데 효과가 있다.22,23(근거수준 1)

*Metronidazole과 clindamycin의 경구복용은 산모나 수유부에서 금기사항은 아니다.22-28

*항생제 국소요법은 조산을 막는데 효과가 없으며, clindamycin 국소요법은 신생아에게 유해한 것으로 알려져있다.

*산모에서 치료효과 판정을 위한 검사는 치료 후 1개월에 시행한다.

 임신 중 증상을 동반한 질염의 경우 전문가의 자문을 받도록 한다.

===칸디다질염의 치료===

*남성파트너에대한치료는필요하지않으나남성파트너에게칸디다귀두포피염이있는경우 7일동안1일 2회국소적 azole계 약물을사용한다.29(근거수준 1)

*증상이 없는 여성의 경우 치료가 요구되지는 않는다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게치료한다.

====권장요법====

*단순 칸디다 질염의 국소 azole계과 경구 azole계의 효과는 동일하며, 치료효과는 90% 이상이다.29(근거수준 1)

A 권장요법
⋅질내에 azole계(clotrimazole, miconazole, ticonazole)의 질정삽입 혹은 크림도포
또는
⋅Fluconazole 150mg 경구 단회 요법 (임신 중에는 금기)
 Fluconazole 사용 전 임신 테스트를 시행하여 임신 중 사용을 금하며, 복용 중 피임의 필요성을 주지시킨다.

====재발성 칸디다질염의 치료====

*재발성이라 함은 1년에 4번 이상 감염되는 경우를 말한다.

*재발성인경우 10-20%는 ''C. albicans''가 아닌 다른 원인균에 의한 칸디다 감염이다.

*재발이 잦은 환자에서 예방적으로 국소적 또는경구적 azol계(fluconazole 150mg) 약물을 사용할 수 있다.5,30-33(근거수준 1)

*초기 유도요법이 끝나면 바로 유지요법을 시작한다. 유지요법에는 azole계경구약물이나 질정이 사용된다.31,34-38(근거수준 1)

A 초기 유도요법
⋅Fluconazole 150mg 72시간 간격 3회 경구 요법
또는
⋅질내에 azole 제제 10∼14일간 도포
유지요법
⋅Fluconazole 150mg 1주일 1회 경구 요법
또는
⋅Ketoconazole 100mg 1일 1회 경구 요법
또는
⋅Itraconazole 200∼400mg 1개월 1회 경구 요법
또는
⋅Clotrimazole 500mg 질정 1개월 1회 질내 삽입

*유지요법을 시행하지 않은 환자의 약 50%가 3개월 내에 재발한다.

*유지요법은 초기 유도요법 직후 바로 시작한다.

*유지요법은 최소 6개월 동안 사용한다.

*재발율은 매우 높아 유지요법을 끊고 1-2개월 내에 약 60%정도이다.5,32

*재발된 경우 다시 유지요법부터 시행한다.

*오일 제제는 라텍스 콘돔과 여성용 피임기구 사용 시에 피임 실패가 일어날 수 있다.

*임신 중 fluconizole은 금기이다.

====''C. albicans''가 아닌 칸디다질염의 치료====

*대부분은 ''C. glabrata''가 원인이며, ''C. albicans''에 비하여 azole치료에 10-100배 정도 감수성이 낮다.

*최적의 권장치료는 아직 정립되지 않았다.

*Fluconazle을 제외한 azole계 약물을 국소적 또는 경구적으로 오랜 기간 (7-14일) 치료하는 것이 권장된다.5(근거수준 3)

===트리코모나스질염 치료===

====권장요법====

*트리코모나스질염의 치료에는 metronidazole 또는 tinidazloe 경구요법이 사용된다.39(근거수준 1)
A ⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
또는
⋅Tinidazole 2g 경구 단회 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법
*Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 알코올에 과민반응 (disulfiram reaction)을 보여 부작용 가능성이 있으므로 절대로 술을 마셔서는 안된다.

 Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 절대로 술을 마셔서는 안된다는 것을 환자에게 주지시킨다

*성 파트너와 같이 치료시 치료효과는 82-88%에서 95%로 증가한다.39

 트리코모나스질염 치료는 성 파트너 모두 동시에 치료받도록 권유한다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게치료한다

====임신 중 트리코모나스질염====

*양막의 조기파열, 조산 및 저체중아 출산과 연관이 있다.

*임신 중 트리코모나스질염에는 metronidazole 경구요법이 사용된다.35,36

A 권장용법
⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법

*임신 중 무증상 산모에서는 치료가 권고되지 않는다.42(근거수준1)

*Metronidazole은 임신부나 수유부에게 금기가 아니다.38-43

==추적관찰==

===추적관찰 및 완치판정을 위한 검사===

====세균성질염====

*증상이 지속되거나 임신인 경우를 제외하고완치판정을 위한검사는 필요없다.

*임신 중 처방을 받은 환자에서는 조산의 위험을 낮추기 위해 치료가 끝난 1개월 후에 추적 검사를 시행하고 재발 시 추가치료를 시행한다.

====칸디다질염====

*증상이 지속되거나 재발을 보이지 않으면 완치판정 검사는 필요하지 않다.

*치료에 적절한 반응을 보이지 않거나 재발되는 경우 배양과 항진균제감수성검사를 고려한다.

====트리코모나스질염====

*대부분의 경우 재감염이므로 증상을 다시 보이는 경우 외에는 추적검사를 시행하지는 않는다.

*증상이 지속적이거나 반복적인 감염을 보이는 경우 치료에 대한 환자의 순응도를 확인해야 하며 metronidazole 경구복용시 구토여부도 확인해야 한다.

*Metronidazole내성 트리코모나스는 약 5%정도로 보고되며 일반적으로는 고용량 metronidazole에 반응을 보인다.44

===성 파트너에 대한 통지===

====세균성질염====

*성 파트너의 진찰 및 검사는 필요없다.

*남성 파트너의 치료는 적응증이 되지 못하며 치료여부가 재발을 막지 못한다.

====칸디다질염====

*성 파트너에게 알려야하는 질환은 아니나 남성 파트너가 칸디다포피염이 있는 경우 치료 (azole계 크림 1일 2회 국소도포)해야 한다.

====트리코모나스질염====

*트리코모나스는 성접촉에 의한 감염으로 성 파트너에게 통지하는 것을 권장한다.

*남성의 경우 대부분 증상이 경미하나 성 파트너는 증상여부에 관계없이 치료받아야 하며 동일한 치료법으로 치료한다.

==참고문헌==

1. Mead PB. Epidemiology of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993;169(2 Pt 2):446-449.

2. Schmidt H, Hansen JG. Bacterial vaginosis in a family practice population. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:999-1005.

3. Taha TE, Hoover DR, Dallabetta GA, et al. Bacterial vaginosis and disturbances of vaginal flora: association with increased acquisition of HIV. AIDS 1998;12:1699-1706.

4. Martin HL, Richardson BA, Nyange PM, et al. Vaginal lactobacilli, microbial flora, and risk of human immunodeficiency virus type 1 and sexually transmitted disease acquisition. J Infect Dis 1999;180:1863-1838.

5. Sobel JD. Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis. Drugs 2003;63:1059-1066.

6. Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M, et al. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003;189:139-147.

7. Soper DE, Bump RC, Hurt WG. Bacterial vaginosis and trichomoniasis vaginitis are risk factors for cuff cellulitis after abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1016-1021.

8. Penney GC, Thompson M, Norman J, et al. A randomised comparison of strategies for reducing infective complications of induced abortion. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:599-604.

9. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991;29:297-301.

10. Hollman D, Coupey SM, Fox AS, et al. Screening for Trichomonas vaginalis in high-risk adolescent females with a new transcription- mediated nucleic acid amplification test (NAAT): associations with ethnicity, symptoms, and prior and current STIs. J Pediatr Adolesc Gynecol 2010;23:312–6.

11. Roth AM, Williams JA, Ly R, et al. Changing sexually transmitted infection screening protocol will result in improved case finding for Trichomonas vaginalis among high-risk female populations. Sex Transm Dis 2011;38:398–400.

12. Schwebke JR, Hobbs MM, Taylor SN, et al. Molecular testing for Trichomonas vaginalis in women: results from a prospective U.S. clinical trial. J Clin Microbiol 2011;49:4106–11.

13. Nye MB, Schwebke JR, Body BA. Comparison of APTIMA Trichomonas vaginalis transcription-mediated amplification to wet mount microscopy, culture, and polymerase chain reaction for diagnosis of trichomoniasis in men and women. Am J Obstet Gynecol 2009;200:e181–7.

14. Huppert JS, Mortensen JE, Reed JL, et al. Rapid antigen testing compares favorably with transcription-mediated amplification assay for the detection of Trichomonas vaginalis in young women. Clin Infect Dis 2007;45:194–8.

15. Lugo-Miro V, Green M, Mazur L. Comparison of different metronidazole therapeutic regimens for bacterial vaginosis. A meta-analysis. JAMA 1992;268:92-95.

16. Hanson JM, McGregor JA, Hillier SL, et al. Metronidazole for bacterial vaginosis. A comparison of vaginal gel vs. oral therapy. J Reprod Med 2000;45:889-896.

17. Swedberg J, Steiner JF, Deiss F, Steiner S, Driggers DA. Comparison of single-dose vs one-week course of metronidazole for symptomatic bacterial vaginosis. JAMA 1985;254:1046-1049.

18. Ferris DS, Litaker MS, Woodward L, Mathis D, Hendrich J. Treatment of bacterial vaginosis: a comparison of oral metronidazole, metronidazole vaginal gel, and clindamycin vaginal cream. J Fam Pract 1995;41:443-449.

19. Sobel JD. Vaginitis. N Engl J Med 1997;337:1896-1903.

20. Sobel J. Bacterial vaginosis. Annu Rev Med 2000;51:349-356.

21. Alfonsi GA, Shlay JC, Parker S, et al. What is the best approach for managing recurrent bacterial vaginosis? J Fam Pract 2004;53:650-652.

22. Guise JM, Mahon SM, Aickin M, et al. Screening for bacterial vaginosis in pregnancy. Am J Prev Med 2001;20(Suppl 3):62-72.

23. McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, et al. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD000262.

24. Piper JM, Mitchel EF, Ray WA. Prenatal use of metronidazole and birth defects: no association. Obstet Gynecol 1993;82:348-352.

25. Czeizel A, Rockenbauer M. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:322-327.

26. Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172(2 Pt 1):525-529.

27. Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego I, et al. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179-182.

28. Passmore CM, McElnay JC, Rainey EA, D’Arcy PF. Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate. Br J Clin Pharmacol 1988;26:45-51.

29. Watson MC, Grimshaw JM, Bond CM, et al. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush). Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD002845.

30. Sobel JD, Kapernick PS, Zervos M, et al. Treatment of complicated Candida vaginitis: comparison of single and sequential doses of fluconazole. Am J Obstet Gynecol 2001;185:363-369.

31. Sobel JD, Wiesenfeld HC, Martens M, et al. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis. N Engl J Med 2004;351:876-883.

32. Sobel JD, Faro S, Force RW, et al. Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations. Am J Obstet Gynecol 1998;178:203-211.

33. Sobel JD, Brooker D, Stein GE, et al. Single oral dose fluconazole compared with conventional clotrimazole topical therapy of Candida vaginitis. Fluconazole Vaginitis Study Group. Am J Obstet Gynecol 1995;172(4 Pt 1):1263-1268.

34. Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD, et al. Practice guidelines for the treatment of candidiasis. Clin Infect Dis 2000;30:662-678.

35. Sobel JD. Recurrent vulvovaginal candidiasis. A prospective study of the efficacy of maintenance ketoconazole therapy. N Engl J Med 1986;315:1455-1458.

36. Creatsas GC, Charalambidis VM, Zagotzidou EH, Anthopoulou HN, Michailidis DC, Aravantinos DI. Chronic or recurrent vaginal candidosis: short-term treatment and prophylaxis with itraconazole. Clin Ther 1993;15:662-671.

37. Spinillo A, Colonna L, Piazzi G, Baltaro F, Monaco A, Ferrari A. Managing recurrent vulvovaginal candidiasis. Intermittent prevention with itraconazole. J Reprod Med 1997;42:83-87.

38. Roth AC, Milsom I, Forssman L, Wahlen P. Intermittent prophylactic treatment of recurrent vaginal candidiasis by postmenstrual application of a 500 mg clotrimazole vaginal tablet. Genitourin Med 1990;66:357-360.

39. Forna F, Gulmezoglu AM. Interventions for treating trichomoniasis in women. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD000218.

40. Kigozi GG, Brahmbhat H, Wabwire-Mangen F, et al. Treatment of Trichomonas in pregnancy and adverse outcomes of pregnancy: a subanalysis of a randomized trial in Rakai, Uganda. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1398-1400.

41. Gulmezoglu A. Interventions for trichomoniasis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD000220.

42. Klebanoff MA, Carey JC, Hauth JC, et al. Failure of metronidazole to prevent preterm delivery among pregnant women with asymptomatic Trichomonas vaginalis infection. N Engl J Med 2001;345:487-493.

43. McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, Vigneswaran R. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003;2: CD000262.

44. Piper JM, Mitchel EF, Ray WA. Prenatal use of metronidazole and birth defects: no association. Obstet Gynecol 1993;82:348-352.

45. Czeizel A, Rockenbauer M. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:322-327.

46. Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172(2 Pt 1):525-529.

47. Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego I, et al. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179-182.

48. Passmore CM, McElnay JC, Rainey EA, D’Arcy PF. Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate. Br J Clin Pharmacol 1988;26:45-51.

49. Schmid G, Narcisi E, Mosure D, Secor WE, Higgins J, Moreno H. Prevalence of metronidazole-resistant Trichomonas vaginalis in a gynecology clinic. J Reprod Med 2001;46:545-549.

질염

2016-08-04T23:58:31Z

Seungju: /* 재발성 칸디다질염의 치료 */

==서론==

===병인===

*질염은 질이 붓고, 가렵고, 따가운 염증상태를 나타내는 질환으로, 원인에 따라 세균성질염 (bacterial vaginosis), 칸디다질염 (candidiasis), 트리코모나스질염 (Trichomonas vaginosis)등으로 나눈다.

*세균성질염

:- ''Gardenerella'', ''Prevotella'', ''Mobiluncus spp''. 등의 과증식

:- ''Lactobacilli''의 감소

*칸디다질염

:- ''Candida albicans'' (90%), ''C. glabrata'', ''Saccharomyces cerevisiae''

*트리코모나스질염

:- ''Trichomonas vaginalis''

===역학===

*병인에 따라 다소 다른 역학적 특성을 갖는다.

*다른 성 전파성 질환의 감염도 의심해야 하므로 필요한 경우 임균감염, 클라미디아, 매독, HIV, B형간염 검사 등을 해야 한다.

====세균성질염====

*산모의 약 10-30% 정도, 1차 의료기관을 방문하는 여성의 10% 정도의 유병율을 갖는다.1,2
*세균성질염은 HIV감염에 대한 감수성 증가와 연관성이 있다.3,4
*대개는 성매개감염으로 간주되지 않는다.

====칸디다질염====

*여성의 75%에서 평생 적어도 한 번은 경험하게 되며 약 5-10%에서는 반복감염 된다.5
*칸디다 질염의 경우 항생제를 남용하는 여성, 당뇨, 임신 및 면역저하여성에서 잘 발생하는 경향이 있다.
*대개는 성매개질환으로 간주되지 않는다.

====트리코모나스질염====

*세균성 질염과 칸디다질염에 반하여 트리코모나스질염은 성관계로 전파되나 남성의 경우에는 감염되었더라도 대부분 증상이 없다.

===임상소견===

====증상 및 징후====

*병인에 따라 다른 특징을 보인다.

[[File:Vaginitis_1.3.1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====주요 후유증====

*임신중 질염은양막의조기파열, 조산저체중출생 및 제왕절개 후 자궁내막염으로의 진행과 연관이 있다.6

*질염이 있는 상태에서의 침습적 시술 시 (예; 피임기구 삽입, 자궁내막생검 등) 골반염질환으로 이환될 수 있다.7,8

===임상사진===

사진
 
 
 
 
 

==핵심 권장사항==

===검사===

A 트리코모나스검사로는 핵산증폭검사가 권장된다.

===치료===

[[File:Vaginitis_2.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

===추적관찰===

D 증상이 지속되거나 재발을 보이지 않으면 완치판정검사는 필요하지 않다.
D 임신 중 처방을 받은 환자에서는 치료가 끝난 1개월 후에 추적검사를 시행하고 재발시 추가치료를 시행한다.

==진단==

===검사방법의 선택===

*접근이 용이하며 빠른 결과를 도출할 수 있는 검사를 선택한다.

====pH 검사====

*좁은범위의 pH종이를 사용하여 질분비물의 pH를 측정, 선별검사로 이용할 수 있다.

====습식도말검사 (Wet mount)====

*질분비물을 슬라이드 위에 도말한 후 0.9% 생리식염수 한방울과 섞고 커버슬립으로 덮은 뒤 현미경을 이용하여 저배율, 고배율로 관찰한다.

*정상적으로는 백혈구는 거의 관찰되지 않으나 질염이 있을 경우 백혈구, clue세포, lactobacilli, 이스트 (yeast), 트리코모나스 등을 관찰할 수 있다.

*습식도말검사에서의 음성 결과가 감염성 질염을 배제하는 것은 아니다.

====KOH검사 (Whiff test)====

*질분비물과 10% KOH 한 방울을 슬라이드 위에서 섞어 amine 냄새(생선 냄새)가 날 경우 양성 소견이다. KOH는 세포 잔유물를 제거하여 현미경 관찰 시이스트와 균사를 잘 진단할 수 있게 한다.

====그람염색검사====

*세균류를 염색하여 크게 둘로 나누는 방법이다. 염색 결과에 따라 첫 번째 염료인 crystal violet에 염색되는 경우를 그람 양성균, 두 번째 염료인 safranin O에 염색되는 경우를 그람 음성균으로 나눈다.

*그람염색은 세균의 형태, 크기, 배열, 그람염색상에 따라 세균을 분류하는데 가장 흔히 이용하는 염색방법으로써원인균의 신속한 예비 보고와 검체의 질 평가에도 유용하게 사용된다.

*다음은 질분비물의 그람염색 표본경검에 의한 세균성 질염의 진단기준이다.9

[[File:Vaginitis_3.1.4.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

Note: 점수를 합하여 0-3점은 정상, 4-6점은 불확실, 7점 이상은 세균성질염

===핵산증폭검사===

*트리코모나스감염의 진단에 있어서 핵산증폭검사는 습식도말현미경검사에 비해 3-5배 더 높은 민감도를 보였다.10-14(근거수준 1)

A 트리코모나스검사로는 핵산증폭검사가 권장된다.

====병인별 검사결과 비교====

[[File:Vaginitis_3.1.5.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

*질경 검사를 통해 자궁경부염증을 확인한 후 질분비물을 수집한다.

*그람염색은 화농성 자궁경부 염증과 임질을 진단하는데 도움이 된다.

*세균배양은 급성 질염의 경우 필요하지 않다.

==치료==

===세균성질염의 치료===

*일반적으로 무증상 세균성질염은 치료가 필요하지 않으나 다음의 경우에는 무증상이라도 치료한다.

:- 고위험 임신

:- 자궁내장치 삽입

:- 부인과적 수술의 과거력

:- 치료적 목적의 유산 또는 상부요로의 기구삽입 치료의 과거력

*임신기간 동안의 세균성질염에 대한 일상적인 선별검사는 권장되지 않는다.

====권장요법====

*Metronidazole 경구 7일 요법과 겔 5일 요법은 75-85%의 치료율로 비슷한 효과를 보인다.15,16

*Metronidazole 2g 단일경구요법도 치료률은 약 85%로 효과면에서는 비슷하나 재발율이 높다.17(근거수준 1)

*Clindamycin 크림은 metronidazole 요법과 비슷한 치료 효과를 보인다.18(근거수준 1)

B 권장요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법
또는
⋅Metronidazole 겔 0.75%, 5g 1일 1회 질내도포 5일 요법
또는
⋅Clindamycin 크림 2%, 5g 1일 1회 질내도포 7일 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
또는
⋅Clindamycin 300mg을 1일 2회 경구 7일 요법

*Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 알코올에 과민반응 (disulfiram reaction)을 보여 부작용 가능성이 있으므로 절대로 술을 마셔서는 안된다.

 Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 절대로 술을 마셔서는 안된다는 것을 환자에게 주지시킨다.

*Clindamycin 크림은 오일제제로 라텍스콘돔과 여성용 피임기구 사용시에 피임에 실패할 수 있다.

 피임 중인 가임기 여성에서 Clindamycin 오일의 사용은 피임 실패가 있을 수 있음을 환자에게 주지 시킨다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게 치료한다.

====재발성 세균성질염====

*15-30%의 재발은 치료 후 보통 첫 1-3개월에서 나타난다.

*진단을 재확인한다.

*재발설 새균성질염에는 Metronidazole 경구요법 또는 질내도포가효과적이다.19-21 (근거수준 3)

D 재발성 세균성질염
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 10∼14일 요법
또는
⋅Metronidazole젤 0.75%, 5g 1일 1회질내 도포 10일 요법, 이후억제치료로써1주 2회 질내 도포 4~6개월 요법 (근거수준 3)

====임신 중 세균성질염====

*임신 중 세균성질염은 양막의 조기파열, 융모양막염, 조기 진통 및 조산, 저체중 출생 및 제왕절개 후 자궁내막염으로 진행과 연관이 있다.6

*임신 중 세균성질염에 대한 일반 선별 검사는 필요하지 않으나 고위험산모에서 임신 12-16주경 검사는 유용할 수 있다.

*조산의 기왕력이 있는 무증상산모에서의 치료는 조산이나 저체중출산, 조기양막파열을 예방하는데 효과가 있다.22,23(근거수준 1)

*Metronidazole과 clindamycin의 경구복용은 산모나 수유부에서 금기사항은 아니다.22-28

*항생제 국소요법은 조산을 막는데 효과가 없으며, clindamycin 국소요법은 신생아에게 유해한 것으로 알려져있다.

*산모에서 치료효과 판정을 위한 검사는 치료 후 1개월에 시행한다.

 임신 중 증상을 동반한 질염의 경우 전문가의 자문을 받도록 한다.

===칸디다질염의 치료===

*남성파트너에대한치료는필요하지않으나남성파트너에게칸디다귀두포피염이있는경우 7일동안1일 2회국소적 azole계 약물을사용한다.29(근거수준 1)

*증상이 없는 여성의 경우 치료가 요구되지는 않는다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게치료한다.

====권장요법====

*단순 칸디다 질염의 국소 azole계과 경구 azole계의 효과는 동일하며, 치료효과는 90% 이상이다.29(근거수준 1)

A 권장요법
⋅질내에 azole계(clotrimazole, miconazole, ticonazole)의 질정삽입 혹은 크림도포
또는
⋅Fluconazole 150mg 경구 단회 요법 (임신 중에는 금기)
 Fluconazole 사용 전 임신 테스트를 시행하여 임신 중 사용을 금하며, 복용 중 피임의 필요성을 주지시킨다.

====재발성 칸디다질염의 치료====

*재발성이라 함은 1년에 4번 이상 감염되는 경우를 말한다.

*재발성인경우 10-20%는 ''C. albicans''가 아닌 다른 원인균에 의한 칸디다 감염이다.

*재발이 잦은 환자에서 예방적으로 국소적 또는경구적 azol계(fluconazole 150mg) 약물을 사용할 수 있다.5,30-33(근거수준 1)

*초기 유도요법이 끝나면 바로 유지요법을 시작한다. 유지요법에는 azole계경구약물이나 질정이 사용된다.31,34-38(근거수준 1)

A 초기 유도요법
⋅Fluconazole 150mg 72시간 간격 3회 경구 요법
또는
⋅질내에 azole 제제 10∼14일간 도포
유지요법
⋅Fluconazole 150mg 1주일 1회 경구 요법
또는
⋅Ketoconazole 100mg 1일 1회 경구 요법
또는
⋅Itraconazole 200∼400mg 1개월 1회 경구 요법
또는
⋅Clotrimazole 500mg 질정 1개월 1회 질내 삽입

*유지요법을 시행하지 않은 환자의 약 50%가 3개월 내에 재발한다.

*유지요법은 초기 유도요법 직후 바로 시작한다.

*유지요법은 최소 6개월 동안 사용한다.

*재발율은 매우 높아 유지요법을 끊고 1-2개월 내에 약 60%정도이다.5,32

*재발된 경우 다시 유지요법부터 시행한다.

*오일 제제는 라텍스 콘돔과 여성용 피임기구 사용 시에 피임 실패가 일어날 수 있다.

*임신 중 fluconizole은 금기이다.

====''C. albicans''가 아닌 칸디다질염의 치료====

*대부분은 ''C. glabrata''가 원인이며, ''C. albicans''에 비하여 azole치료에 10-100배 정도 감수성이 낮다.

*최적의 권장치료는 아직 정립되지 않았다.

*Fluconazle을 제외한 azole계 약물을 국소적 또는 경구적으로 오랜 기간 (7-14일) 치료하는 것이 권장된다.5(근거수준 3)

===트리코모나스질염 치료===

====권장요법====

*트리코모나스질염의 치료에는 metronidazole 또는 tinidazloe 경구요법이 사용된다.33,34(근거수준 1)
A ⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
또는
⋅Tinidazole 2g 경구 단회 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법
*Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 알코올에 과민반응 (disulfiram reaction)을 보여 부작용 가능성이 있으므로 절대로 술을 마셔서는 안된다.

 Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 절대로 술을 마셔서는 안된다는 것을 환자에게 주지시킨다

*성 파트너와 같이 치료시 치료효과는 82-88%에서 95%로 증가한다.39

 트리코모나스질염 치료는 성 파트너 모두 동시에 치료받도록 권유한다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게치료한다

====임신 중 트리코모나스질염====

*양막의 조기파열, 조산 및 저체중아 출산과 연관이 있다.

*임신 중 트리코모나스질염에는 metronidazole 경구요법이 사용된다.35,36

A 권장용법
⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법

*임신 중 무증상 산모에서는 치료가 권고되지 않는다.42(근거수준1)

*Metronidazole은 임신부나 수유부에게 금기가 아니다.38-43

==추적관찰==

===추적관찰 및 완치판정을 위한 검사===

====세균성질염====

*증상이 지속되거나 임신인 경우를 제외하고완치판정을 위한검사는 필요없다.

*임신 중 처방을 받은 환자에서는 조산의 위험을 낮추기 위해 치료가 끝난 1개월 후에 추적 검사를 시행하고 재발 시 추가치료를 시행한다.

====칸디다질염====

*증상이 지속되거나 재발을 보이지 않으면 완치판정 검사는 필요하지 않다.

*치료에 적절한 반응을 보이지 않거나 재발되는 경우 배양과 항진균제감수성검사를 고려한다.

====트리코모나스질염====

*대부분의 경우 재감염이므로 증상을 다시 보이는 경우 외에는 추적검사를 시행하지는 않는다.

*증상이 지속적이거나 반복적인 감염을 보이는 경우 치료에 대한 환자의 순응도를 확인해야 하며 metronidazole 경구복용시 구토여부도 확인해야 한다.

*Metronidazole내성 트리코모나스는 약 5%정도로 보고되며 일반적으로는 고용량 metronidazole에 반응을 보인다.44

===성 파트너에 대한 통지===

====세균성질염====

*성 파트너의 진찰 및 검사는 필요없다.

*남성 파트너의 치료는 적응증이 되지 못하며 치료여부가 재발을 막지 못한다.

====칸디다질염====

*성 파트너에게 알려야하는 질환은 아니나 남성 파트너가 칸디다포피염이 있는 경우 치료 (azole계 크림 1일 2회 국소도포)해야 한다.

====트리코모나스질염====

*트리코모나스는 성접촉에 의한 감염으로 성 파트너에게 통지하는 것을 권장한다.

*남성의 경우 대부분 증상이 경미하나 성 파트너는 증상여부에 관계없이 치료받아야 하며 동일한 치료법으로 치료한다.

==참고문헌==

1. Mead PB. Epidemiology of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993;169(2 Pt 2):446-449.

2. Schmidt H, Hansen JG. Bacterial vaginosis in a family practice population. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:999-1005.

3. Taha TE, Hoover DR, Dallabetta GA, et al. Bacterial vaginosis and disturbances of vaginal flora: association with increased acquisition of HIV. AIDS 1998;12:1699-1706.

4. Martin HL, Richardson BA, Nyange PM, et al. Vaginal lactobacilli, microbial flora, and risk of human immunodeficiency virus type 1 and sexually transmitted disease acquisition. J Infect Dis 1999;180:1863-1838.

5. Sobel JD. Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis. Drugs 2003;63:1059-1066.

6. Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M, et al. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003;189:139-147.

7. Soper DE, Bump RC, Hurt WG. Bacterial vaginosis and trichomoniasis vaginitis are risk factors for cuff cellulitis after abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1016-1021.

8. Penney GC, Thompson M, Norman J, et al. A randomised comparison of strategies for reducing infective complications of induced abortion. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:599-604.

9. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991;29:297-301.

10. Hollman D, Coupey SM, Fox AS, et al. Screening for Trichomonas vaginalis in high-risk adolescent females with a new transcription- mediated nucleic acid amplification test (NAAT): associations with ethnicity, symptoms, and prior and current STIs. J Pediatr Adolesc Gynecol 2010;23:312–6.

11. Roth AM, Williams JA, Ly R, et al. Changing sexually transmitted infection screening protocol will result in improved case finding for Trichomonas vaginalis among high-risk female populations. Sex Transm Dis 2011;38:398–400.

12. Schwebke JR, Hobbs MM, Taylor SN, et al. Molecular testing for Trichomonas vaginalis in women: results from a prospective U.S. clinical trial. J Clin Microbiol 2011;49:4106–11.

13. Nye MB, Schwebke JR, Body BA. Comparison of APTIMA Trichomonas vaginalis transcription-mediated amplification to wet mount microscopy, culture, and polymerase chain reaction for diagnosis of trichomoniasis in men and women. Am J Obstet Gynecol 2009;200:e181–7.

14. Huppert JS, Mortensen JE, Reed JL, et al. Rapid antigen testing compares favorably with transcription-mediated amplification assay for the detection of Trichomonas vaginalis in young women. Clin Infect Dis 2007;45:194–8.

15. Lugo-Miro V, Green M, Mazur L. Comparison of different metronidazole therapeutic regimens for bacterial vaginosis. A meta-analysis. JAMA 1992;268:92-95.

16. Hanson JM, McGregor JA, Hillier SL, et al. Metronidazole for bacterial vaginosis. A comparison of vaginal gel vs. oral therapy. J Reprod Med 2000;45:889-896.

17. Swedberg J, Steiner JF, Deiss F, Steiner S, Driggers DA. Comparison of single-dose vs one-week course of metronidazole for symptomatic bacterial vaginosis. JAMA 1985;254:1046-1049.

18. Ferris DS, Litaker MS, Woodward L, Mathis D, Hendrich J. Treatment of bacterial vaginosis: a comparison of oral metronidazole, metronidazole vaginal gel, and clindamycin vaginal cream. J Fam Pract 1995;41:443-449.

19. Sobel JD. Vaginitis. N Engl J Med 1997;337:1896-1903.

20. Sobel J. Bacterial vaginosis. Annu Rev Med 2000;51:349-356.

21. Alfonsi GA, Shlay JC, Parker S, et al. What is the best approach for managing recurrent bacterial vaginosis? J Fam Pract 2004;53:650-652.

22. Guise JM, Mahon SM, Aickin M, et al. Screening for bacterial vaginosis in pregnancy. Am J Prev Med 2001;20(Suppl 3):62-72.

23. McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, et al. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD000262.

24. Piper JM, Mitchel EF, Ray WA. Prenatal use of metronidazole and birth defects: no association. Obstet Gynecol 1993;82:348-352.

25. Czeizel A, Rockenbauer M. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:322-327.

26. Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172(2 Pt 1):525-529.

27. Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego I, et al. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179-182.

28. Passmore CM, McElnay JC, Rainey EA, D’Arcy PF. Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate. Br J Clin Pharmacol 1988;26:45-51.

29. Watson MC, Grimshaw JM, Bond CM, et al. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush). Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD002845.

30. Sobel JD, Kapernick PS, Zervos M, et al. Treatment of complicated Candida vaginitis: comparison of single and sequential doses of fluconazole. Am J Obstet Gynecol 2001;185:363-369.

31. Sobel JD, Wiesenfeld HC, Martens M, et al. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis. N Engl J Med 2004;351:876-883.

32. Sobel JD, Faro S, Force RW, et al. Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations. Am J Obstet Gynecol 1998;178:203-211.

33. Sobel JD, Brooker D, Stein GE, et al. Single oral dose fluconazole compared with conventional clotrimazole topical therapy of Candida vaginitis. Fluconazole Vaginitis Study Group. Am J Obstet Gynecol 1995;172(4 Pt 1):1263-1268.

34. Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD, et al. Practice guidelines for the treatment of candidiasis. Clin Infect Dis 2000;30:662-678.

35. Sobel JD. Recurrent vulvovaginal candidiasis. A prospective study of the efficacy of maintenance ketoconazole therapy. N Engl J Med 1986;315:1455-1458.

36. Creatsas GC, Charalambidis VM, Zagotzidou EH, Anthopoulou HN, Michailidis DC, Aravantinos DI. Chronic or recurrent vaginal candidosis: short-term treatment and prophylaxis with itraconazole. Clin Ther 1993;15:662-671.

37. Spinillo A, Colonna L, Piazzi G, Baltaro F, Monaco A, Ferrari A. Managing recurrent vulvovaginal candidiasis. Intermittent prevention with itraconazole. J Reprod Med 1997;42:83-87.

38. Roth AC, Milsom I, Forssman L, Wahlen P. Intermittent prophylactic treatment of recurrent vaginal candidiasis by postmenstrual application of a 500 mg clotrimazole vaginal tablet. Genitourin Med 1990;66:357-360.

39. Forna F, Gulmezoglu AM. Interventions for treating trichomoniasis in women. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD000218.

40. Kigozi GG, Brahmbhat H, Wabwire-Mangen F, et al. Treatment of Trichomonas in pregnancy and adverse outcomes of pregnancy: a subanalysis of a randomized trial in Rakai, Uganda. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1398-1400.

41. Gulmezoglu A. Interventions for trichomoniasis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD000220.

42. Klebanoff MA, Carey JC, Hauth JC, et al. Failure of metronidazole to prevent preterm delivery among pregnant women with asymptomatic Trichomonas vaginalis infection. N Engl J Med 2001;345:487-493.

43. McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, Vigneswaran R. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003;2: CD000262.

44. Piper JM, Mitchel EF, Ray WA. Prenatal use of metronidazole and birth defects: no association. Obstet Gynecol 1993;82:348-352.

45. Czeizel A, Rockenbauer M. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:322-327.

46. Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172(2 Pt 1):525-529.

47. Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego I, et al. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179-182.

48. Passmore CM, McElnay JC, Rainey EA, D’Arcy PF. Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate. Br J Clin Pharmacol 1988;26:45-51.

49. Schmid G, Narcisi E, Mosure D, Secor WE, Higgins J, Moreno H. Prevalence of metronidazole-resistant Trichomonas vaginalis in a gynecology clinic. J Reprod Med 2001;46:545-549.

질염

2016-08-04T23:57:38Z

Seungju: /* 임신 중 세균성질염 */

==서론==

===병인===

*질염은 질이 붓고, 가렵고, 따가운 염증상태를 나타내는 질환으로, 원인에 따라 세균성질염 (bacterial vaginosis), 칸디다질염 (candidiasis), 트리코모나스질염 (Trichomonas vaginosis)등으로 나눈다.

*세균성질염

:- ''Gardenerella'', ''Prevotella'', ''Mobiluncus spp''. 등의 과증식

:- ''Lactobacilli''의 감소

*칸디다질염

:- ''Candida albicans'' (90%), ''C. glabrata'', ''Saccharomyces cerevisiae''

*트리코모나스질염

:- ''Trichomonas vaginalis''

===역학===

*병인에 따라 다소 다른 역학적 특성을 갖는다.

*다른 성 전파성 질환의 감염도 의심해야 하므로 필요한 경우 임균감염, 클라미디아, 매독, HIV, B형간염 검사 등을 해야 한다.

====세균성질염====

*산모의 약 10-30% 정도, 1차 의료기관을 방문하는 여성의 10% 정도의 유병율을 갖는다.1,2
*세균성질염은 HIV감염에 대한 감수성 증가와 연관성이 있다.3,4
*대개는 성매개감염으로 간주되지 않는다.

====칸디다질염====

*여성의 75%에서 평생 적어도 한 번은 경험하게 되며 약 5-10%에서는 반복감염 된다.5
*칸디다 질염의 경우 항생제를 남용하는 여성, 당뇨, 임신 및 면역저하여성에서 잘 발생하는 경향이 있다.
*대개는 성매개질환으로 간주되지 않는다.

====트리코모나스질염====

*세균성 질염과 칸디다질염에 반하여 트리코모나스질염은 성관계로 전파되나 남성의 경우에는 감염되었더라도 대부분 증상이 없다.

===임상소견===

====증상 및 징후====

*병인에 따라 다른 특징을 보인다.

[[File:Vaginitis_1.3.1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====주요 후유증====

*임신중 질염은양막의조기파열, 조산저체중출생 및 제왕절개 후 자궁내막염으로의 진행과 연관이 있다.6

*질염이 있는 상태에서의 침습적 시술 시 (예; 피임기구 삽입, 자궁내막생검 등) 골반염질환으로 이환될 수 있다.7,8

===임상사진===

사진
 
 
 
 
 

==핵심 권장사항==

===검사===

A 트리코모나스검사로는 핵산증폭검사가 권장된다.

===치료===

[[File:Vaginitis_2.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

===추적관찰===

D 증상이 지속되거나 재발을 보이지 않으면 완치판정검사는 필요하지 않다.
D 임신 중 처방을 받은 환자에서는 치료가 끝난 1개월 후에 추적검사를 시행하고 재발시 추가치료를 시행한다.

==진단==

===검사방법의 선택===

*접근이 용이하며 빠른 결과를 도출할 수 있는 검사를 선택한다.

====pH 검사====

*좁은범위의 pH종이를 사용하여 질분비물의 pH를 측정, 선별검사로 이용할 수 있다.

====습식도말검사 (Wet mount)====

*질분비물을 슬라이드 위에 도말한 후 0.9% 생리식염수 한방울과 섞고 커버슬립으로 덮은 뒤 현미경을 이용하여 저배율, 고배율로 관찰한다.

*정상적으로는 백혈구는 거의 관찰되지 않으나 질염이 있을 경우 백혈구, clue세포, lactobacilli, 이스트 (yeast), 트리코모나스 등을 관찰할 수 있다.

*습식도말검사에서의 음성 결과가 감염성 질염을 배제하는 것은 아니다.

====KOH검사 (Whiff test)====

*질분비물과 10% KOH 한 방울을 슬라이드 위에서 섞어 amine 냄새(생선 냄새)가 날 경우 양성 소견이다. KOH는 세포 잔유물를 제거하여 현미경 관찰 시이스트와 균사를 잘 진단할 수 있게 한다.

====그람염색검사====

*세균류를 염색하여 크게 둘로 나누는 방법이다. 염색 결과에 따라 첫 번째 염료인 crystal violet에 염색되는 경우를 그람 양성균, 두 번째 염료인 safranin O에 염색되는 경우를 그람 음성균으로 나눈다.

*그람염색은 세균의 형태, 크기, 배열, 그람염색상에 따라 세균을 분류하는데 가장 흔히 이용하는 염색방법으로써원인균의 신속한 예비 보고와 검체의 질 평가에도 유용하게 사용된다.

*다음은 질분비물의 그람염색 표본경검에 의한 세균성 질염의 진단기준이다.9

[[File:Vaginitis_3.1.4.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

Note: 점수를 합하여 0-3점은 정상, 4-6점은 불확실, 7점 이상은 세균성질염

===핵산증폭검사===

*트리코모나스감염의 진단에 있어서 핵산증폭검사는 습식도말현미경검사에 비해 3-5배 더 높은 민감도를 보였다.10-14(근거수준 1)

A 트리코모나스검사로는 핵산증폭검사가 권장된다.

====병인별 검사결과 비교====

[[File:Vaginitis_3.1.5.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

*질경 검사를 통해 자궁경부염증을 확인한 후 질분비물을 수집한다.

*그람염색은 화농성 자궁경부 염증과 임질을 진단하는데 도움이 된다.

*세균배양은 급성 질염의 경우 필요하지 않다.

==치료==

===세균성질염의 치료===

*일반적으로 무증상 세균성질염은 치료가 필요하지 않으나 다음의 경우에는 무증상이라도 치료한다.

:- 고위험 임신

:- 자궁내장치 삽입

:- 부인과적 수술의 과거력

:- 치료적 목적의 유산 또는 상부요로의 기구삽입 치료의 과거력

*임신기간 동안의 세균성질염에 대한 일상적인 선별검사는 권장되지 않는다.

====권장요법====

*Metronidazole 경구 7일 요법과 겔 5일 요법은 75-85%의 치료율로 비슷한 효과를 보인다.15,16

*Metronidazole 2g 단일경구요법도 치료률은 약 85%로 효과면에서는 비슷하나 재발율이 높다.17(근거수준 1)

*Clindamycin 크림은 metronidazole 요법과 비슷한 치료 효과를 보인다.18(근거수준 1)

B 권장요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법
또는
⋅Metronidazole 겔 0.75%, 5g 1일 1회 질내도포 5일 요법
또는
⋅Clindamycin 크림 2%, 5g 1일 1회 질내도포 7일 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
또는
⋅Clindamycin 300mg을 1일 2회 경구 7일 요법

*Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 알코올에 과민반응 (disulfiram reaction)을 보여 부작용 가능성이 있으므로 절대로 술을 마셔서는 안된다.

 Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 절대로 술을 마셔서는 안된다는 것을 환자에게 주지시킨다.

*Clindamycin 크림은 오일제제로 라텍스콘돔과 여성용 피임기구 사용시에 피임에 실패할 수 있다.

 피임 중인 가임기 여성에서 Clindamycin 오일의 사용은 피임 실패가 있을 수 있음을 환자에게 주지 시킨다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게 치료한다.

====재발성 세균성질염====

*15-30%의 재발은 치료 후 보통 첫 1-3개월에서 나타난다.

*진단을 재확인한다.

*재발설 새균성질염에는 Metronidazole 경구요법 또는 질내도포가효과적이다.19-21 (근거수준 3)

D 재발성 세균성질염
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 10∼14일 요법
또는
⋅Metronidazole젤 0.75%, 5g 1일 1회질내 도포 10일 요법, 이후억제치료로써1주 2회 질내 도포 4~6개월 요법 (근거수준 3)

====임신 중 세균성질염====

*임신 중 세균성질염은 양막의 조기파열, 융모양막염, 조기 진통 및 조산, 저체중 출생 및 제왕절개 후 자궁내막염으로 진행과 연관이 있다.6

*임신 중 세균성질염에 대한 일반 선별 검사는 필요하지 않으나 고위험산모에서 임신 12-16주경 검사는 유용할 수 있다.

*조산의 기왕력이 있는 무증상산모에서의 치료는 조산이나 저체중출산, 조기양막파열을 예방하는데 효과가 있다.22,23(근거수준 1)

*Metronidazole과 clindamycin의 경구복용은 산모나 수유부에서 금기사항은 아니다.22-28

*항생제 국소요법은 조산을 막는데 효과가 없으며, clindamycin 국소요법은 신생아에게 유해한 것으로 알려져있다.

*산모에서 치료효과 판정을 위한 검사는 치료 후 1개월에 시행한다.

 임신 중 증상을 동반한 질염의 경우 전문가의 자문을 받도록 한다.

===칸디다질염의 치료===

*남성파트너에대한치료는필요하지않으나남성파트너에게칸디다귀두포피염이있는경우 7일동안1일 2회국소적 azole계 약물을사용한다.29(근거수준 1)

*증상이 없는 여성의 경우 치료가 요구되지는 않는다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게치료한다.

====권장요법====

*단순 칸디다 질염의 국소 azole계과 경구 azole계의 효과는 동일하며, 치료효과는 90% 이상이다.29(근거수준 1)

A 권장요법
⋅질내에 azole계(clotrimazole, miconazole, ticonazole)의 질정삽입 혹은 크림도포
또는
⋅Fluconazole 150mg 경구 단회 요법 (임신 중에는 금기)
 Fluconazole 사용 전 임신 테스트를 시행하여 임신 중 사용을 금하며, 복용 중 피임의 필요성을 주지시킨다.

====재발성 칸디다질염의 치료====

*재발성이라 함은 1년에 4번 이상 감염되는 경우를 말한다.

*재발성인경우 10-20%는 ''C. albicans''가 아닌 다른 원인균에 의한 칸디다 감염이다.24

*재발이 잦은 환자에서 예방적으로 국소적 또는경구적 azol계(fluconazole 150mg) 약물을 사용할 수 있다.5,30-33(근거수준 1)

*초기 유도요법이 끝나면 바로 유지요법을 시작한다. 유지요법에는 azole계경구약물이나 질정이 사용된다.31,34-38(근거수준 1)

A 초기 유도요법
⋅Fluconazole 150mg 72시간 간격 3회 경구 요법
또는
⋅질내에 azole 제제 10∼14일간 도포
유지요법
⋅Fluconazole 150mg 1주일 1회 경구 요법
또는
⋅Ketoconazole 100mg 1일 1회 경구 요법
또는
⋅Itraconazole 200∼400mg 1개월 1회 경구 요법
또는
⋅Clotrimazole 500mg 질정 1개월 1회 질내 삽입

*유지요법을 시행하지 않은 환자의 약 50%가 3개월 내에 재발한다.

*유지요법은 초기 유도요법 직후 바로 시작한다.

*유지요법은 최소 6개월 동안 사용한다.

*재발율은 매우 높아 유지요법을 끊고 1-2개월 내에 약 60%정도이다.5,27

*재발된 경우 다시 유지요법부터 시행한다.

*오일 제제는 라텍스 콘돔과 여성용 피임기구 사용 시에 피임 실패가 일어날 수 있다.

*임신 중 fluconizole은 금기이다.

====''C. albicans''가 아닌 칸디다질염의 치료====

*대부분은 ''C. glabrata''가 원인이며, ''C. albicans''에 비하여 azole치료에 10-100배 정도 감수성이 낮다.

*최적의 권장치료는 아직 정립되지 않았다.

*Fluconazle을 제외한 azole계 약물을 국소적 또는 경구적으로 오랜 기간 (7-14일) 치료하는 것이 권장된다.5(근거수준 3)

===트리코모나스질염 치료===

====권장요법====

*트리코모나스질염의 치료에는 metronidazole 또는 tinidazloe 경구요법이 사용된다.33,34(근거수준 1)
A ⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
또는
⋅Tinidazole 2g 경구 단회 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법
*Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 알코올에 과민반응 (disulfiram reaction)을 보여 부작용 가능성이 있으므로 절대로 술을 마셔서는 안된다.

 Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 절대로 술을 마셔서는 안된다는 것을 환자에게 주지시킨다

*성 파트너와 같이 치료시 치료효과는 82-88%에서 95%로 증가한다.39

 트리코모나스질염 치료는 성 파트너 모두 동시에 치료받도록 권유한다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게치료한다

====임신 중 트리코모나스질염====

*양막의 조기파열, 조산 및 저체중아 출산과 연관이 있다.

*임신 중 트리코모나스질염에는 metronidazole 경구요법이 사용된다.35,36

A 권장용법
⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법

*임신 중 무증상 산모에서는 치료가 권고되지 않는다.42(근거수준1)

*Metronidazole은 임신부나 수유부에게 금기가 아니다.38-43

==추적관찰==

===추적관찰 및 완치판정을 위한 검사===

====세균성질염====

*증상이 지속되거나 임신인 경우를 제외하고완치판정을 위한검사는 필요없다.

*임신 중 처방을 받은 환자에서는 조산의 위험을 낮추기 위해 치료가 끝난 1개월 후에 추적 검사를 시행하고 재발 시 추가치료를 시행한다.

====칸디다질염====

*증상이 지속되거나 재발을 보이지 않으면 완치판정 검사는 필요하지 않다.

*치료에 적절한 반응을 보이지 않거나 재발되는 경우 배양과 항진균제감수성검사를 고려한다.

====트리코모나스질염====

*대부분의 경우 재감염이므로 증상을 다시 보이는 경우 외에는 추적검사를 시행하지는 않는다.

*증상이 지속적이거나 반복적인 감염을 보이는 경우 치료에 대한 환자의 순응도를 확인해야 하며 metronidazole 경구복용시 구토여부도 확인해야 한다.

*Metronidazole내성 트리코모나스는 약 5%정도로 보고되며 일반적으로는 고용량 metronidazole에 반응을 보인다.44

===성 파트너에 대한 통지===

====세균성질염====

*성 파트너의 진찰 및 검사는 필요없다.

*남성 파트너의 치료는 적응증이 되지 못하며 치료여부가 재발을 막지 못한다.

====칸디다질염====

*성 파트너에게 알려야하는 질환은 아니나 남성 파트너가 칸디다포피염이 있는 경우 치료 (azole계 크림 1일 2회 국소도포)해야 한다.

====트리코모나스질염====

*트리코모나스는 성접촉에 의한 감염으로 성 파트너에게 통지하는 것을 권장한다.

*남성의 경우 대부분 증상이 경미하나 성 파트너는 증상여부에 관계없이 치료받아야 하며 동일한 치료법으로 치료한다.

==참고문헌==

1. Mead PB. Epidemiology of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993;169(2 Pt 2):446-449.

2. Schmidt H, Hansen JG. Bacterial vaginosis in a family practice population. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:999-1005.

3. Taha TE, Hoover DR, Dallabetta GA, et al. Bacterial vaginosis and disturbances of vaginal flora: association with increased acquisition of HIV. AIDS 1998;12:1699-1706.

4. Martin HL, Richardson BA, Nyange PM, et al. Vaginal lactobacilli, microbial flora, and risk of human immunodeficiency virus type 1 and sexually transmitted disease acquisition. J Infect Dis 1999;180:1863-1838.

5. Sobel JD. Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis. Drugs 2003;63:1059-1066.

6. Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M, et al. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003;189:139-147.

7. Soper DE, Bump RC, Hurt WG. Bacterial vaginosis and trichomoniasis vaginitis are risk factors for cuff cellulitis after abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1016-1021.

8. Penney GC, Thompson M, Norman J, et al. A randomised comparison of strategies for reducing infective complications of induced abortion. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:599-604.

9. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991;29:297-301.

10. Hollman D, Coupey SM, Fox AS, et al. Screening for Trichomonas vaginalis in high-risk adolescent females with a new transcription- mediated nucleic acid amplification test (NAAT): associations with ethnicity, symptoms, and prior and current STIs. J Pediatr Adolesc Gynecol 2010;23:312–6.

11. Roth AM, Williams JA, Ly R, et al. Changing sexually transmitted infection screening protocol will result in improved case finding for Trichomonas vaginalis among high-risk female populations. Sex Transm Dis 2011;38:398–400.

12. Schwebke JR, Hobbs MM, Taylor SN, et al. Molecular testing for Trichomonas vaginalis in women: results from a prospective U.S. clinical trial. J Clin Microbiol 2011;49:4106–11.

13. Nye MB, Schwebke JR, Body BA. Comparison of APTIMA Trichomonas vaginalis transcription-mediated amplification to wet mount microscopy, culture, and polymerase chain reaction for diagnosis of trichomoniasis in men and women. Am J Obstet Gynecol 2009;200:e181–7.

14. Huppert JS, Mortensen JE, Reed JL, et al. Rapid antigen testing compares favorably with transcription-mediated amplification assay for the detection of Trichomonas vaginalis in young women. Clin Infect Dis 2007;45:194–8.

15. Lugo-Miro V, Green M, Mazur L. Comparison of different metronidazole therapeutic regimens for bacterial vaginosis. A meta-analysis. JAMA 1992;268:92-95.

16. Hanson JM, McGregor JA, Hillier SL, et al. Metronidazole for bacterial vaginosis. A comparison of vaginal gel vs. oral therapy. J Reprod Med 2000;45:889-896.

17. Swedberg J, Steiner JF, Deiss F, Steiner S, Driggers DA. Comparison of single-dose vs one-week course of metronidazole for symptomatic bacterial vaginosis. JAMA 1985;254:1046-1049.

18. Ferris DS, Litaker MS, Woodward L, Mathis D, Hendrich J. Treatment of bacterial vaginosis: a comparison of oral metronidazole, metronidazole vaginal gel, and clindamycin vaginal cream. J Fam Pract 1995;41:443-449.

19. Sobel JD. Vaginitis. N Engl J Med 1997;337:1896-1903.

20. Sobel J. Bacterial vaginosis. Annu Rev Med 2000;51:349-356.

21. Alfonsi GA, Shlay JC, Parker S, et al. What is the best approach for managing recurrent bacterial vaginosis? J Fam Pract 2004;53:650-652.

22. Guise JM, Mahon SM, Aickin M, et al. Screening for bacterial vaginosis in pregnancy. Am J Prev Med 2001;20(Suppl 3):62-72.

23. McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, et al. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD000262.

24. Piper JM, Mitchel EF, Ray WA. Prenatal use of metronidazole and birth defects: no association. Obstet Gynecol 1993;82:348-352.

25. Czeizel A, Rockenbauer M. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:322-327.

26. Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172(2 Pt 1):525-529.

27. Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego I, et al. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179-182.

28. Passmore CM, McElnay JC, Rainey EA, D’Arcy PF. Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate. Br J Clin Pharmacol 1988;26:45-51.

29. Watson MC, Grimshaw JM, Bond CM, et al. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush). Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD002845.

30. Sobel JD, Kapernick PS, Zervos M, et al. Treatment of complicated Candida vaginitis: comparison of single and sequential doses of fluconazole. Am J Obstet Gynecol 2001;185:363-369.

31. Sobel JD, Wiesenfeld HC, Martens M, et al. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis. N Engl J Med 2004;351:876-883.

32. Sobel JD, Faro S, Force RW, et al. Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations. Am J Obstet Gynecol 1998;178:203-211.

33. Sobel JD, Brooker D, Stein GE, et al. Single oral dose fluconazole compared with conventional clotrimazole topical therapy of Candida vaginitis. Fluconazole Vaginitis Study Group. Am J Obstet Gynecol 1995;172(4 Pt 1):1263-1268.

34. Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD, et al. Practice guidelines for the treatment of candidiasis. Clin Infect Dis 2000;30:662-678.

35. Sobel JD. Recurrent vulvovaginal candidiasis. A prospective study of the efficacy of maintenance ketoconazole therapy. N Engl J Med 1986;315:1455-1458.

36. Creatsas GC, Charalambidis VM, Zagotzidou EH, Anthopoulou HN, Michailidis DC, Aravantinos DI. Chronic or recurrent vaginal candidosis: short-term treatment and prophylaxis with itraconazole. Clin Ther 1993;15:662-671.

37. Spinillo A, Colonna L, Piazzi G, Baltaro F, Monaco A, Ferrari A. Managing recurrent vulvovaginal candidiasis. Intermittent prevention with itraconazole. J Reprod Med 1997;42:83-87.

38. Roth AC, Milsom I, Forssman L, Wahlen P. Intermittent prophylactic treatment of recurrent vaginal candidiasis by postmenstrual application of a 500 mg clotrimazole vaginal tablet. Genitourin Med 1990;66:357-360.

39. Forna F, Gulmezoglu AM. Interventions for treating trichomoniasis in women. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD000218.

40. Kigozi GG, Brahmbhat H, Wabwire-Mangen F, et al. Treatment of Trichomonas in pregnancy and adverse outcomes of pregnancy: a subanalysis of a randomized trial in Rakai, Uganda. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1398-1400.

41. Gulmezoglu A. Interventions for trichomoniasis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD000220.

42. Klebanoff MA, Carey JC, Hauth JC, et al. Failure of metronidazole to prevent preterm delivery among pregnant women with asymptomatic Trichomonas vaginalis infection. N Engl J Med 2001;345:487-493.

43. McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, Vigneswaran R. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003;2: CD000262.

44. Piper JM, Mitchel EF, Ray WA. Prenatal use of metronidazole and birth defects: no association. Obstet Gynecol 1993;82:348-352.

45. Czeizel A, Rockenbauer M. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:322-327.

46. Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172(2 Pt 1):525-529.

47. Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego I, et al. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179-182.

48. Passmore CM, McElnay JC, Rainey EA, D’Arcy PF. Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate. Br J Clin Pharmacol 1988;26:45-51.

49. Schmid G, Narcisi E, Mosure D, Secor WE, Higgins J, Moreno H. Prevalence of metronidazole-resistant Trichomonas vaginalis in a gynecology clinic. J Reprod Med 2001;46:545-549.

질염

2016-08-04T23:57:08Z

Seungju: /* 재발성 세균성질염 */

==서론==

===병인===

*질염은 질이 붓고, 가렵고, 따가운 염증상태를 나타내는 질환으로, 원인에 따라 세균성질염 (bacterial vaginosis), 칸디다질염 (candidiasis), 트리코모나스질염 (Trichomonas vaginosis)등으로 나눈다.

*세균성질염

:- ''Gardenerella'', ''Prevotella'', ''Mobiluncus spp''. 등의 과증식

:- ''Lactobacilli''의 감소

*칸디다질염

:- ''Candida albicans'' (90%), ''C. glabrata'', ''Saccharomyces cerevisiae''

*트리코모나스질염

:- ''Trichomonas vaginalis''

===역학===

*병인에 따라 다소 다른 역학적 특성을 갖는다.

*다른 성 전파성 질환의 감염도 의심해야 하므로 필요한 경우 임균감염, 클라미디아, 매독, HIV, B형간염 검사 등을 해야 한다.

====세균성질염====

*산모의 약 10-30% 정도, 1차 의료기관을 방문하는 여성의 10% 정도의 유병율을 갖는다.1,2
*세균성질염은 HIV감염에 대한 감수성 증가와 연관성이 있다.3,4
*대개는 성매개감염으로 간주되지 않는다.

====칸디다질염====

*여성의 75%에서 평생 적어도 한 번은 경험하게 되며 약 5-10%에서는 반복감염 된다.5
*칸디다 질염의 경우 항생제를 남용하는 여성, 당뇨, 임신 및 면역저하여성에서 잘 발생하는 경향이 있다.
*대개는 성매개질환으로 간주되지 않는다.

====트리코모나스질염====

*세균성 질염과 칸디다질염에 반하여 트리코모나스질염은 성관계로 전파되나 남성의 경우에는 감염되었더라도 대부분 증상이 없다.

===임상소견===

====증상 및 징후====

*병인에 따라 다른 특징을 보인다.

[[File:Vaginitis_1.3.1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====주요 후유증====

*임신중 질염은양막의조기파열, 조산저체중출생 및 제왕절개 후 자궁내막염으로의 진행과 연관이 있다.6

*질염이 있는 상태에서의 침습적 시술 시 (예; 피임기구 삽입, 자궁내막생검 등) 골반염질환으로 이환될 수 있다.7,8

===임상사진===

사진
 
 
 
 
 

==핵심 권장사항==

===검사===

A 트리코모나스검사로는 핵산증폭검사가 권장된다.

===치료===

[[File:Vaginitis_2.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

===추적관찰===

D 증상이 지속되거나 재발을 보이지 않으면 완치판정검사는 필요하지 않다.
D 임신 중 처방을 받은 환자에서는 치료가 끝난 1개월 후에 추적검사를 시행하고 재발시 추가치료를 시행한다.

==진단==

===검사방법의 선택===

*접근이 용이하며 빠른 결과를 도출할 수 있는 검사를 선택한다.

====pH 검사====

*좁은범위의 pH종이를 사용하여 질분비물의 pH를 측정, 선별검사로 이용할 수 있다.

====습식도말검사 (Wet mount)====

*질분비물을 슬라이드 위에 도말한 후 0.9% 생리식염수 한방울과 섞고 커버슬립으로 덮은 뒤 현미경을 이용하여 저배율, 고배율로 관찰한다.

*정상적으로는 백혈구는 거의 관찰되지 않으나 질염이 있을 경우 백혈구, clue세포, lactobacilli, 이스트 (yeast), 트리코모나스 등을 관찰할 수 있다.

*습식도말검사에서의 음성 결과가 감염성 질염을 배제하는 것은 아니다.

====KOH검사 (Whiff test)====

*질분비물과 10% KOH 한 방울을 슬라이드 위에서 섞어 amine 냄새(생선 냄새)가 날 경우 양성 소견이다. KOH는 세포 잔유물를 제거하여 현미경 관찰 시이스트와 균사를 잘 진단할 수 있게 한다.

====그람염색검사====

*세균류를 염색하여 크게 둘로 나누는 방법이다. 염색 결과에 따라 첫 번째 염료인 crystal violet에 염색되는 경우를 그람 양성균, 두 번째 염료인 safranin O에 염색되는 경우를 그람 음성균으로 나눈다.

*그람염색은 세균의 형태, 크기, 배열, 그람염색상에 따라 세균을 분류하는데 가장 흔히 이용하는 염색방법으로써원인균의 신속한 예비 보고와 검체의 질 평가에도 유용하게 사용된다.

*다음은 질분비물의 그람염색 표본경검에 의한 세균성 질염의 진단기준이다.9

[[File:Vaginitis_3.1.4.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

Note: 점수를 합하여 0-3점은 정상, 4-6점은 불확실, 7점 이상은 세균성질염

===핵산증폭검사===

*트리코모나스감염의 진단에 있어서 핵산증폭검사는 습식도말현미경검사에 비해 3-5배 더 높은 민감도를 보였다.10-14(근거수준 1)

A 트리코모나스검사로는 핵산증폭검사가 권장된다.

====병인별 검사결과 비교====

[[File:Vaginitis_3.1.5.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

*질경 검사를 통해 자궁경부염증을 확인한 후 질분비물을 수집한다.

*그람염색은 화농성 자궁경부 염증과 임질을 진단하는데 도움이 된다.

*세균배양은 급성 질염의 경우 필요하지 않다.

==치료==

===세균성질염의 치료===

*일반적으로 무증상 세균성질염은 치료가 필요하지 않으나 다음의 경우에는 무증상이라도 치료한다.

:- 고위험 임신

:- 자궁내장치 삽입

:- 부인과적 수술의 과거력

:- 치료적 목적의 유산 또는 상부요로의 기구삽입 치료의 과거력

*임신기간 동안의 세균성질염에 대한 일상적인 선별검사는 권장되지 않는다.

====권장요법====

*Metronidazole 경구 7일 요법과 겔 5일 요법은 75-85%의 치료율로 비슷한 효과를 보인다.15,16

*Metronidazole 2g 단일경구요법도 치료률은 약 85%로 효과면에서는 비슷하나 재발율이 높다.17(근거수준 1)

*Clindamycin 크림은 metronidazole 요법과 비슷한 치료 효과를 보인다.18(근거수준 1)

B 권장요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법
또는
⋅Metronidazole 겔 0.75%, 5g 1일 1회 질내도포 5일 요법
또는
⋅Clindamycin 크림 2%, 5g 1일 1회 질내도포 7일 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
또는
⋅Clindamycin 300mg을 1일 2회 경구 7일 요법

*Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 알코올에 과민반응 (disulfiram reaction)을 보여 부작용 가능성이 있으므로 절대로 술을 마셔서는 안된다.

 Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 절대로 술을 마셔서는 안된다는 것을 환자에게 주지시킨다.

*Clindamycin 크림은 오일제제로 라텍스콘돔과 여성용 피임기구 사용시에 피임에 실패할 수 있다.

 피임 중인 가임기 여성에서 Clindamycin 오일의 사용은 피임 실패가 있을 수 있음을 환자에게 주지 시킨다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게 치료한다.

====재발성 세균성질염====

*15-30%의 재발은 치료 후 보통 첫 1-3개월에서 나타난다.

*진단을 재확인한다.

*재발설 새균성질염에는 Metronidazole 경구요법 또는 질내도포가효과적이다.19-21 (근거수준 3)

D 재발성 세균성질염
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 10∼14일 요법
또는
⋅Metronidazole젤 0.75%, 5g 1일 1회질내 도포 10일 요법, 이후억제치료로써1주 2회 질내 도포 4~6개월 요법 (근거수준 3)

====임신 중 세균성질염====

*임신 중 세균성질염은 양막의 조기파열, 융모양막염, 조기 진통 및 조산, 저체중 출생 및 제왕절개 후 자궁내막염으로 진행과 연관이 있다.6

*임신 중 세균성질염에 대한 일반 선별 검사는 필요하지 않으나 고위험산모에서 임신 12-16주경 검사는 유용할 수 있다.

*조산의 기왕력이 있는 무증상산모에서의 치료는 조산이나 저체중출산, 조기양막파열을 예방하는데 효과가 있다.22,23(근거수준 1)

*Metronidazole과 clindamycin의 경구복용은 산모나 수유부에서 금기사항은 아니다.17-22

*항생제 국소요법은 조산을 막는데 효과가 없으며, clindamycin 국소요법은 신생아에게 유해한 것으로 알려져있다.

*산모에서 치료효과 판정을 위한 검사는 치료 후 1개월에 시행한다.

 임신 중 증상을 동반한 질염의 경우 전문가의 자문을 받도록 한다.

===칸디다질염의 치료===

*남성파트너에대한치료는필요하지않으나남성파트너에게칸디다귀두포피염이있는경우 7일동안1일 2회국소적 azole계 약물을사용한다.29(근거수준 1)

*증상이 없는 여성의 경우 치료가 요구되지는 않는다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게치료한다.

====권장요법====

*단순 칸디다 질염의 국소 azole계과 경구 azole계의 효과는 동일하며, 치료효과는 90% 이상이다.29(근거수준 1)

A 권장요법
⋅질내에 azole계(clotrimazole, miconazole, ticonazole)의 질정삽입 혹은 크림도포
또는
⋅Fluconazole 150mg 경구 단회 요법 (임신 중에는 금기)
 Fluconazole 사용 전 임신 테스트를 시행하여 임신 중 사용을 금하며, 복용 중 피임의 필요성을 주지시킨다.

====재발성 칸디다질염의 치료====

*재발성이라 함은 1년에 4번 이상 감염되는 경우를 말한다.

*재발성인경우 10-20%는 ''C. albicans''가 아닌 다른 원인균에 의한 칸디다 감염이다.24

*재발이 잦은 환자에서 예방적으로 국소적 또는경구적 azol계(fluconazole 150mg) 약물을 사용할 수 있다.5,30-33(근거수준 1)

*초기 유도요법이 끝나면 바로 유지요법을 시작한다. 유지요법에는 azole계경구약물이나 질정이 사용된다.31,34-38(근거수준 1)

A 초기 유도요법
⋅Fluconazole 150mg 72시간 간격 3회 경구 요법
또는
⋅질내에 azole 제제 10∼14일간 도포
유지요법
⋅Fluconazole 150mg 1주일 1회 경구 요법
또는
⋅Ketoconazole 100mg 1일 1회 경구 요법
또는
⋅Itraconazole 200∼400mg 1개월 1회 경구 요법
또는
⋅Clotrimazole 500mg 질정 1개월 1회 질내 삽입

*유지요법을 시행하지 않은 환자의 약 50%가 3개월 내에 재발한다.

*유지요법은 초기 유도요법 직후 바로 시작한다.

*유지요법은 최소 6개월 동안 사용한다.

*재발율은 매우 높아 유지요법을 끊고 1-2개월 내에 약 60%정도이다.5,27

*재발된 경우 다시 유지요법부터 시행한다.

*오일 제제는 라텍스 콘돔과 여성용 피임기구 사용 시에 피임 실패가 일어날 수 있다.

*임신 중 fluconizole은 금기이다.

====''C. albicans''가 아닌 칸디다질염의 치료====

*대부분은 ''C. glabrata''가 원인이며, ''C. albicans''에 비하여 azole치료에 10-100배 정도 감수성이 낮다.

*최적의 권장치료는 아직 정립되지 않았다.

*Fluconazle을 제외한 azole계 약물을 국소적 또는 경구적으로 오랜 기간 (7-14일) 치료하는 것이 권장된다.5(근거수준 3)

===트리코모나스질염 치료===

====권장요법====

*트리코모나스질염의 치료에는 metronidazole 또는 tinidazloe 경구요법이 사용된다.33,34(근거수준 1)
A ⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
또는
⋅Tinidazole 2g 경구 단회 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법
*Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 알코올에 과민반응 (disulfiram reaction)을 보여 부작용 가능성이 있으므로 절대로 술을 마셔서는 안된다.

 Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 절대로 술을 마셔서는 안된다는 것을 환자에게 주지시킨다

*성 파트너와 같이 치료시 치료효과는 82-88%에서 95%로 증가한다.39

 트리코모나스질염 치료는 성 파트너 모두 동시에 치료받도록 권유한다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게치료한다

====임신 중 트리코모나스질염====

*양막의 조기파열, 조산 및 저체중아 출산과 연관이 있다.

*임신 중 트리코모나스질염에는 metronidazole 경구요법이 사용된다.35,36

A 권장용법
⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법

*임신 중 무증상 산모에서는 치료가 권고되지 않는다.42(근거수준1)

*Metronidazole은 임신부나 수유부에게 금기가 아니다.38-43

==추적관찰==

===추적관찰 및 완치판정을 위한 검사===

====세균성질염====

*증상이 지속되거나 임신인 경우를 제외하고완치판정을 위한검사는 필요없다.

*임신 중 처방을 받은 환자에서는 조산의 위험을 낮추기 위해 치료가 끝난 1개월 후에 추적 검사를 시행하고 재발 시 추가치료를 시행한다.

====칸디다질염====

*증상이 지속되거나 재발을 보이지 않으면 완치판정 검사는 필요하지 않다.

*치료에 적절한 반응을 보이지 않거나 재발되는 경우 배양과 항진균제감수성검사를 고려한다.

====트리코모나스질염====

*대부분의 경우 재감염이므로 증상을 다시 보이는 경우 외에는 추적검사를 시행하지는 않는다.

*증상이 지속적이거나 반복적인 감염을 보이는 경우 치료에 대한 환자의 순응도를 확인해야 하며 metronidazole 경구복용시 구토여부도 확인해야 한다.

*Metronidazole내성 트리코모나스는 약 5%정도로 보고되며 일반적으로는 고용량 metronidazole에 반응을 보인다.44

===성 파트너에 대한 통지===

====세균성질염====

*성 파트너의 진찰 및 검사는 필요없다.

*남성 파트너의 치료는 적응증이 되지 못하며 치료여부가 재발을 막지 못한다.

====칸디다질염====

*성 파트너에게 알려야하는 질환은 아니나 남성 파트너가 칸디다포피염이 있는 경우 치료 (azole계 크림 1일 2회 국소도포)해야 한다.

====트리코모나스질염====

*트리코모나스는 성접촉에 의한 감염으로 성 파트너에게 통지하는 것을 권장한다.

*남성의 경우 대부분 증상이 경미하나 성 파트너는 증상여부에 관계없이 치료받아야 하며 동일한 치료법으로 치료한다.

==참고문헌==

1. Mead PB. Epidemiology of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993;169(2 Pt 2):446-449.

2. Schmidt H, Hansen JG. Bacterial vaginosis in a family practice population. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:999-1005.

3. Taha TE, Hoover DR, Dallabetta GA, et al. Bacterial vaginosis and disturbances of vaginal flora: association with increased acquisition of HIV. AIDS 1998;12:1699-1706.

4. Martin HL, Richardson BA, Nyange PM, et al. Vaginal lactobacilli, microbial flora, and risk of human immunodeficiency virus type 1 and sexually transmitted disease acquisition. J Infect Dis 1999;180:1863-1838.

5. Sobel JD. Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis. Drugs 2003;63:1059-1066.

6. Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M, et al. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003;189:139-147.

7. Soper DE, Bump RC, Hurt WG. Bacterial vaginosis and trichomoniasis vaginitis are risk factors for cuff cellulitis after abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1016-1021.

8. Penney GC, Thompson M, Norman J, et al. A randomised comparison of strategies for reducing infective complications of induced abortion. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:599-604.

9. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991;29:297-301.

10. Hollman D, Coupey SM, Fox AS, et al. Screening for Trichomonas vaginalis in high-risk adolescent females with a new transcription- mediated nucleic acid amplification test (NAAT): associations with ethnicity, symptoms, and prior and current STIs. J Pediatr Adolesc Gynecol 2010;23:312–6.

11. Roth AM, Williams JA, Ly R, et al. Changing sexually transmitted infection screening protocol will result in improved case finding for Trichomonas vaginalis among high-risk female populations. Sex Transm Dis 2011;38:398–400.

12. Schwebke JR, Hobbs MM, Taylor SN, et al. Molecular testing for Trichomonas vaginalis in women: results from a prospective U.S. clinical trial. J Clin Microbiol 2011;49:4106–11.

13. Nye MB, Schwebke JR, Body BA. Comparison of APTIMA Trichomonas vaginalis transcription-mediated amplification to wet mount microscopy, culture, and polymerase chain reaction for diagnosis of trichomoniasis in men and women. Am J Obstet Gynecol 2009;200:e181–7.

14. Huppert JS, Mortensen JE, Reed JL, et al. Rapid antigen testing compares favorably with transcription-mediated amplification assay for the detection of Trichomonas vaginalis in young women. Clin Infect Dis 2007;45:194–8.

15. Lugo-Miro V, Green M, Mazur L. Comparison of different metronidazole therapeutic regimens for bacterial vaginosis. A meta-analysis. JAMA 1992;268:92-95.

16. Hanson JM, McGregor JA, Hillier SL, et al. Metronidazole for bacterial vaginosis. A comparison of vaginal gel vs. oral therapy. J Reprod Med 2000;45:889-896.

17. Swedberg J, Steiner JF, Deiss F, Steiner S, Driggers DA. Comparison of single-dose vs one-week course of metronidazole for symptomatic bacterial vaginosis. JAMA 1985;254:1046-1049.

18. Ferris DS, Litaker MS, Woodward L, Mathis D, Hendrich J. Treatment of bacterial vaginosis: a comparison of oral metronidazole, metronidazole vaginal gel, and clindamycin vaginal cream. J Fam Pract 1995;41:443-449.

19. Sobel JD. Vaginitis. N Engl J Med 1997;337:1896-1903.

20. Sobel J. Bacterial vaginosis. Annu Rev Med 2000;51:349-356.

21. Alfonsi GA, Shlay JC, Parker S, et al. What is the best approach for managing recurrent bacterial vaginosis? J Fam Pract 2004;53:650-652.

22. Guise JM, Mahon SM, Aickin M, et al. Screening for bacterial vaginosis in pregnancy. Am J Prev Med 2001;20(Suppl 3):62-72.

23. McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, et al. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD000262.

24. Piper JM, Mitchel EF, Ray WA. Prenatal use of metronidazole and birth defects: no association. Obstet Gynecol 1993;82:348-352.

25. Czeizel A, Rockenbauer M. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:322-327.

26. Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172(2 Pt 1):525-529.

27. Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego I, et al. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179-182.

28. Passmore CM, McElnay JC, Rainey EA, D’Arcy PF. Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate. Br J Clin Pharmacol 1988;26:45-51.

29. Watson MC, Grimshaw JM, Bond CM, et al. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush). Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD002845.

30. Sobel JD, Kapernick PS, Zervos M, et al. Treatment of complicated Candida vaginitis: comparison of single and sequential doses of fluconazole. Am J Obstet Gynecol 2001;185:363-369.

31. Sobel JD, Wiesenfeld HC, Martens M, et al. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis. N Engl J Med 2004;351:876-883.

32. Sobel JD, Faro S, Force RW, et al. Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations. Am J Obstet Gynecol 1998;178:203-211.

33. Sobel JD, Brooker D, Stein GE, et al. Single oral dose fluconazole compared with conventional clotrimazole topical therapy of Candida vaginitis. Fluconazole Vaginitis Study Group. Am J Obstet Gynecol 1995;172(4 Pt 1):1263-1268.

34. Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD, et al. Practice guidelines for the treatment of candidiasis. Clin Infect Dis 2000;30:662-678.

35. Sobel JD. Recurrent vulvovaginal candidiasis. A prospective study of the efficacy of maintenance ketoconazole therapy. N Engl J Med 1986;315:1455-1458.

36. Creatsas GC, Charalambidis VM, Zagotzidou EH, Anthopoulou HN, Michailidis DC, Aravantinos DI. Chronic or recurrent vaginal candidosis: short-term treatment and prophylaxis with itraconazole. Clin Ther 1993;15:662-671.

37. Spinillo A, Colonna L, Piazzi G, Baltaro F, Monaco A, Ferrari A. Managing recurrent vulvovaginal candidiasis. Intermittent prevention with itraconazole. J Reprod Med 1997;42:83-87.

38. Roth AC, Milsom I, Forssman L, Wahlen P. Intermittent prophylactic treatment of recurrent vaginal candidiasis by postmenstrual application of a 500 mg clotrimazole vaginal tablet. Genitourin Med 1990;66:357-360.

39. Forna F, Gulmezoglu AM. Interventions for treating trichomoniasis in women. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD000218.

40. Kigozi GG, Brahmbhat H, Wabwire-Mangen F, et al. Treatment of Trichomonas in pregnancy and adverse outcomes of pregnancy: a subanalysis of a randomized trial in Rakai, Uganda. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1398-1400.

41. Gulmezoglu A. Interventions for trichomoniasis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD000220.

42. Klebanoff MA, Carey JC, Hauth JC, et al. Failure of metronidazole to prevent preterm delivery among pregnant women with asymptomatic Trichomonas vaginalis infection. N Engl J Med 2001;345:487-493.

43. McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, Vigneswaran R. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003;2: CD000262.

44. Piper JM, Mitchel EF, Ray WA. Prenatal use of metronidazole and birth defects: no association. Obstet Gynecol 1993;82:348-352.

45. Czeizel A, Rockenbauer M. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:322-327.

46. Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172(2 Pt 1):525-529.

47. Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego I, et al. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179-182.

48. Passmore CM, McElnay JC, Rainey EA, D’Arcy PF. Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate. Br J Clin Pharmacol 1988;26:45-51.

49. Schmid G, Narcisi E, Mosure D, Secor WE, Higgins J, Moreno H. Prevalence of metronidazole-resistant Trichomonas vaginalis in a gynecology clinic. J Reprod Med 2001;46:545-549.

질염

2016-08-04T23:56:44Z

Seungju: /* 권장요법 */

==서론==

===병인===

*질염은 질이 붓고, 가렵고, 따가운 염증상태를 나타내는 질환으로, 원인에 따라 세균성질염 (bacterial vaginosis), 칸디다질염 (candidiasis), 트리코모나스질염 (Trichomonas vaginosis)등으로 나눈다.

*세균성질염

:- ''Gardenerella'', ''Prevotella'', ''Mobiluncus spp''. 등의 과증식

:- ''Lactobacilli''의 감소

*칸디다질염

:- ''Candida albicans'' (90%), ''C. glabrata'', ''Saccharomyces cerevisiae''

*트리코모나스질염

:- ''Trichomonas vaginalis''

===역학===

*병인에 따라 다소 다른 역학적 특성을 갖는다.

*다른 성 전파성 질환의 감염도 의심해야 하므로 필요한 경우 임균감염, 클라미디아, 매독, HIV, B형간염 검사 등을 해야 한다.

====세균성질염====

*산모의 약 10-30% 정도, 1차 의료기관을 방문하는 여성의 10% 정도의 유병율을 갖는다.1,2
*세균성질염은 HIV감염에 대한 감수성 증가와 연관성이 있다.3,4
*대개는 성매개감염으로 간주되지 않는다.

====칸디다질염====

*여성의 75%에서 평생 적어도 한 번은 경험하게 되며 약 5-10%에서는 반복감염 된다.5
*칸디다 질염의 경우 항생제를 남용하는 여성, 당뇨, 임신 및 면역저하여성에서 잘 발생하는 경향이 있다.
*대개는 성매개질환으로 간주되지 않는다.

====트리코모나스질염====

*세균성 질염과 칸디다질염에 반하여 트리코모나스질염은 성관계로 전파되나 남성의 경우에는 감염되었더라도 대부분 증상이 없다.

===임상소견===

====증상 및 징후====

*병인에 따라 다른 특징을 보인다.

[[File:Vaginitis_1.3.1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====주요 후유증====

*임신중 질염은양막의조기파열, 조산저체중출생 및 제왕절개 후 자궁내막염으로의 진행과 연관이 있다.6

*질염이 있는 상태에서의 침습적 시술 시 (예; 피임기구 삽입, 자궁내막생검 등) 골반염질환으로 이환될 수 있다.7,8

===임상사진===

사진
 
 
 
 
 

==핵심 권장사항==

===검사===

A 트리코모나스검사로는 핵산증폭검사가 권장된다.

===치료===

[[File:Vaginitis_2.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

===추적관찰===

D 증상이 지속되거나 재발을 보이지 않으면 완치판정검사는 필요하지 않다.
D 임신 중 처방을 받은 환자에서는 치료가 끝난 1개월 후에 추적검사를 시행하고 재발시 추가치료를 시행한다.

==진단==

===검사방법의 선택===

*접근이 용이하며 빠른 결과를 도출할 수 있는 검사를 선택한다.

====pH 검사====

*좁은범위의 pH종이를 사용하여 질분비물의 pH를 측정, 선별검사로 이용할 수 있다.

====습식도말검사 (Wet mount)====

*질분비물을 슬라이드 위에 도말한 후 0.9% 생리식염수 한방울과 섞고 커버슬립으로 덮은 뒤 현미경을 이용하여 저배율, 고배율로 관찰한다.

*정상적으로는 백혈구는 거의 관찰되지 않으나 질염이 있을 경우 백혈구, clue세포, lactobacilli, 이스트 (yeast), 트리코모나스 등을 관찰할 수 있다.

*습식도말검사에서의 음성 결과가 감염성 질염을 배제하는 것은 아니다.

====KOH검사 (Whiff test)====

*질분비물과 10% KOH 한 방울을 슬라이드 위에서 섞어 amine 냄새(생선 냄새)가 날 경우 양성 소견이다. KOH는 세포 잔유물를 제거하여 현미경 관찰 시이스트와 균사를 잘 진단할 수 있게 한다.

====그람염색검사====

*세균류를 염색하여 크게 둘로 나누는 방법이다. 염색 결과에 따라 첫 번째 염료인 crystal violet에 염색되는 경우를 그람 양성균, 두 번째 염료인 safranin O에 염색되는 경우를 그람 음성균으로 나눈다.

*그람염색은 세균의 형태, 크기, 배열, 그람염색상에 따라 세균을 분류하는데 가장 흔히 이용하는 염색방법으로써원인균의 신속한 예비 보고와 검체의 질 평가에도 유용하게 사용된다.

*다음은 질분비물의 그람염색 표본경검에 의한 세균성 질염의 진단기준이다.9

[[File:Vaginitis_3.1.4.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

Note: 점수를 합하여 0-3점은 정상, 4-6점은 불확실, 7점 이상은 세균성질염

===핵산증폭검사===

*트리코모나스감염의 진단에 있어서 핵산증폭검사는 습식도말현미경검사에 비해 3-5배 더 높은 민감도를 보였다.10-14(근거수준 1)

A 트리코모나스검사로는 핵산증폭검사가 권장된다.

====병인별 검사결과 비교====

[[File:Vaginitis_3.1.5.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

*질경 검사를 통해 자궁경부염증을 확인한 후 질분비물을 수집한다.

*그람염색은 화농성 자궁경부 염증과 임질을 진단하는데 도움이 된다.

*세균배양은 급성 질염의 경우 필요하지 않다.

==치료==

===세균성질염의 치료===

*일반적으로 무증상 세균성질염은 치료가 필요하지 않으나 다음의 경우에는 무증상이라도 치료한다.

:- 고위험 임신

:- 자궁내장치 삽입

:- 부인과적 수술의 과거력

:- 치료적 목적의 유산 또는 상부요로의 기구삽입 치료의 과거력

*임신기간 동안의 세균성질염에 대한 일상적인 선별검사는 권장되지 않는다.

====권장요법====

*Metronidazole 경구 7일 요법과 겔 5일 요법은 75-85%의 치료율로 비슷한 효과를 보인다.15,16

*Metronidazole 2g 단일경구요법도 치료률은 약 85%로 효과면에서는 비슷하나 재발율이 높다.17(근거수준 1)

*Clindamycin 크림은 metronidazole 요법과 비슷한 치료 효과를 보인다.18(근거수준 1)

B 권장요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법
또는
⋅Metronidazole 겔 0.75%, 5g 1일 1회 질내도포 5일 요법
또는
⋅Clindamycin 크림 2%, 5g 1일 1회 질내도포 7일 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
또는
⋅Clindamycin 300mg을 1일 2회 경구 7일 요법

*Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 알코올에 과민반응 (disulfiram reaction)을 보여 부작용 가능성이 있으므로 절대로 술을 마셔서는 안된다.

 Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 절대로 술을 마셔서는 안된다는 것을 환자에게 주지시킨다.

*Clindamycin 크림은 오일제제로 라텍스콘돔과 여성용 피임기구 사용시에 피임에 실패할 수 있다.

 피임 중인 가임기 여성에서 Clindamycin 오일의 사용은 피임 실패가 있을 수 있음을 환자에게 주지 시킨다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게 치료한다.

====재발성 세균성질염====

*15-30%의 재발은 치료 후 보통 첫 1-3개월에서 나타난다.

*진단을 재확인한다.

*재발설 새균성질염에는 Metronidazole 경구요법 또는 질내도포가효과적이다. (근거수준 3)

D 재발성 세균성질염
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 10∼14일 요법
또는
⋅Metronidazole젤 0.75%, 5g 1일 1회질내 도포 10일 요법, 이후억제치료로써1주 2회 질내 도포 4~6개월 요법 (근거수준 3)

====임신 중 세균성질염====

*임신 중 세균성질염은 양막의 조기파열, 융모양막염, 조기 진통 및 조산, 저체중 출생 및 제왕절개 후 자궁내막염으로 진행과 연관이 있다.6

*임신 중 세균성질염에 대한 일반 선별 검사는 필요하지 않으나 고위험산모에서 임신 12-16주경 검사는 유용할 수 있다.

*조산의 기왕력이 있는 무증상산모에서의 치료는 조산이나 저체중출산, 조기양막파열을 예방하는데 효과가 있다.22,23(근거수준 1)

*Metronidazole과 clindamycin의 경구복용은 산모나 수유부에서 금기사항은 아니다.17-22

*항생제 국소요법은 조산을 막는데 효과가 없으며, clindamycin 국소요법은 신생아에게 유해한 것으로 알려져있다.

*산모에서 치료효과 판정을 위한 검사는 치료 후 1개월에 시행한다.

 임신 중 증상을 동반한 질염의 경우 전문가의 자문을 받도록 한다.

===칸디다질염의 치료===

*남성파트너에대한치료는필요하지않으나남성파트너에게칸디다귀두포피염이있는경우 7일동안1일 2회국소적 azole계 약물을사용한다.29(근거수준 1)

*증상이 없는 여성의 경우 치료가 요구되지는 않는다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게치료한다.

====권장요법====

*단순 칸디다 질염의 국소 azole계과 경구 azole계의 효과는 동일하며, 치료효과는 90% 이상이다.29(근거수준 1)

A 권장요법
⋅질내에 azole계(clotrimazole, miconazole, ticonazole)의 질정삽입 혹은 크림도포
또는
⋅Fluconazole 150mg 경구 단회 요법 (임신 중에는 금기)
 Fluconazole 사용 전 임신 테스트를 시행하여 임신 중 사용을 금하며, 복용 중 피임의 필요성을 주지시킨다.

====재발성 칸디다질염의 치료====

*재발성이라 함은 1년에 4번 이상 감염되는 경우를 말한다.

*재발성인경우 10-20%는 ''C. albicans''가 아닌 다른 원인균에 의한 칸디다 감염이다.24

*재발이 잦은 환자에서 예방적으로 국소적 또는경구적 azol계(fluconazole 150mg) 약물을 사용할 수 있다.5,30-33(근거수준 1)

*초기 유도요법이 끝나면 바로 유지요법을 시작한다. 유지요법에는 azole계경구약물이나 질정이 사용된다.31,34-38(근거수준 1)

A 초기 유도요법
⋅Fluconazole 150mg 72시간 간격 3회 경구 요법
또는
⋅질내에 azole 제제 10∼14일간 도포
유지요법
⋅Fluconazole 150mg 1주일 1회 경구 요법
또는
⋅Ketoconazole 100mg 1일 1회 경구 요법
또는
⋅Itraconazole 200∼400mg 1개월 1회 경구 요법
또는
⋅Clotrimazole 500mg 질정 1개월 1회 질내 삽입

*유지요법을 시행하지 않은 환자의 약 50%가 3개월 내에 재발한다.

*유지요법은 초기 유도요법 직후 바로 시작한다.

*유지요법은 최소 6개월 동안 사용한다.

*재발율은 매우 높아 유지요법을 끊고 1-2개월 내에 약 60%정도이다.5,27

*재발된 경우 다시 유지요법부터 시행한다.

*오일 제제는 라텍스 콘돔과 여성용 피임기구 사용 시에 피임 실패가 일어날 수 있다.

*임신 중 fluconizole은 금기이다.

====''C. albicans''가 아닌 칸디다질염의 치료====

*대부분은 ''C. glabrata''가 원인이며, ''C. albicans''에 비하여 azole치료에 10-100배 정도 감수성이 낮다.

*최적의 권장치료는 아직 정립되지 않았다.

*Fluconazle을 제외한 azole계 약물을 국소적 또는 경구적으로 오랜 기간 (7-14일) 치료하는 것이 권장된다.5(근거수준 3)

===트리코모나스질염 치료===

====권장요법====

*트리코모나스질염의 치료에는 metronidazole 또는 tinidazloe 경구요법이 사용된다.33,34(근거수준 1)
A ⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
또는
⋅Tinidazole 2g 경구 단회 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법
*Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 알코올에 과민반응 (disulfiram reaction)을 보여 부작용 가능성이 있으므로 절대로 술을 마셔서는 안된다.

 Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 절대로 술을 마셔서는 안된다는 것을 환자에게 주지시킨다

*성 파트너와 같이 치료시 치료효과는 82-88%에서 95%로 증가한다.39

 트리코모나스질염 치료는 성 파트너 모두 동시에 치료받도록 권유한다.

*HIV 감염인은 일반환자와 동일하게치료한다

====임신 중 트리코모나스질염====

*양막의 조기파열, 조산 및 저체중아 출산과 연관이 있다.

*임신 중 트리코모나스질염에는 metronidazole 경구요법이 사용된다.35,36

A 권장용법
⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
A 대체요법
⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법

*임신 중 무증상 산모에서는 치료가 권고되지 않는다.42(근거수준1)

*Metronidazole은 임신부나 수유부에게 금기가 아니다.38-43

==추적관찰==

===추적관찰 및 완치판정을 위한 검사===

====세균성질염====

*증상이 지속되거나 임신인 경우를 제외하고완치판정을 위한검사는 필요없다.

*임신 중 처방을 받은 환자에서는 조산의 위험을 낮추기 위해 치료가 끝난 1개월 후에 추적 검사를 시행하고 재발 시 추가치료를 시행한다.

====칸디다질염====

*증상이 지속되거나 재발을 보이지 않으면 완치판정 검사는 필요하지 않다.

*치료에 적절한 반응을 보이지 않거나 재발되는 경우 배양과 항진균제감수성검사를 고려한다.

====트리코모나스질염====

*대부분의 경우 재감염이므로 증상을 다시 보이는 경우 외에는 추적검사를 시행하지는 않는다.

*증상이 지속적이거나 반복적인 감염을 보이는 경우 치료에 대한 환자의 순응도를 확인해야 하며 metronidazole 경구복용시 구토여부도 확인해야 한다.

*Metronidazole내성 트리코모나스는 약 5%정도로 보고되며 일반적으로는 고용량 metronidazole에 반응을 보인다.44

===성 파트너에 대한 통지===

====세균성질염====

*성 파트너의 진찰 및 검사는 필요없다.

*남성 파트너의 치료는 적응증이 되지 못하며 치료여부가 재발을 막지 못한다.

====칸디다질염====

*성 파트너에게 알려야하는 질환은 아니나 남성 파트너가 칸디다포피염이 있는 경우 치료 (azole계 크림 1일 2회 국소도포)해야 한다.

====트리코모나스질염====

*트리코모나스는 성접촉에 의한 감염으로 성 파트너에게 통지하는 것을 권장한다.

*남성의 경우 대부분 증상이 경미하나 성 파트너는 증상여부에 관계없이 치료받아야 하며 동일한 치료법으로 치료한다.

==참고문헌==

1. Mead PB. Epidemiology of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993;169(2 Pt 2):446-449.

2. Schmidt H, Hansen JG. Bacterial vaginosis in a family practice population. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:999-1005.

3. Taha TE, Hoover DR, Dallabetta GA, et al. Bacterial vaginosis and disturbances of vaginal flora: association with increased acquisition of HIV. AIDS 1998;12:1699-1706.

4. Martin HL, Richardson BA, Nyange PM, et al. Vaginal lactobacilli, microbial flora, and risk of human immunodeficiency virus type 1 and sexually transmitted disease acquisition. J Infect Dis 1999;180:1863-1838.

5. Sobel JD. Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis. Drugs 2003;63:1059-1066.

6. Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M, et al. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003;189:139-147.

7. Soper DE, Bump RC, Hurt WG. Bacterial vaginosis and trichomoniasis vaginitis are risk factors for cuff cellulitis after abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1016-1021.

8. Penney GC, Thompson M, Norman J, et al. A randomised comparison of strategies for reducing infective complications of induced abortion. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:599-604.

9. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991;29:297-301.

10. Hollman D, Coupey SM, Fox AS, et al. Screening for Trichomonas vaginalis in high-risk adolescent females with a new transcription- mediated nucleic acid amplification test (NAAT): associations with ethnicity, symptoms, and prior and current STIs. J Pediatr Adolesc Gynecol 2010;23:312–6.

11. Roth AM, Williams JA, Ly R, et al. Changing sexually transmitted infection screening protocol will result in improved case finding for Trichomonas vaginalis among high-risk female populations. Sex Transm Dis 2011;38:398–400.

12. Schwebke JR, Hobbs MM, Taylor SN, et al. Molecular testing for Trichomonas vaginalis in women: results from a prospective U.S. clinical trial. J Clin Microbiol 2011;49:4106–11.

13. Nye MB, Schwebke JR, Body BA. Comparison of APTIMA Trichomonas vaginalis transcription-mediated amplification to wet mount microscopy, culture, and polymerase chain reaction for diagnosis of trichomoniasis in men and women. Am J Obstet Gynecol 2009;200:e181–7.

14. Huppert JS, Mortensen JE, Reed JL, et al. Rapid antigen testing compares favorably with transcription-mediated amplification assay for the detection of Trichomonas vaginalis in young women. Clin Infect Dis 2007;45:194–8.

15. Lugo-Miro V, Green M, Mazur L. Comparison of different metronidazole therapeutic regimens for bacterial vaginosis. A meta-analysis. JAMA 1992;268:92-95.

16. Hanson JM, McGregor JA, Hillier SL, et al. Metronidazole for bacterial vaginosis. A comparison of vaginal gel vs. oral therapy. J Reprod Med 2000;45:889-896.

17. Swedberg J, Steiner JF, Deiss F, Steiner S, Driggers DA. Comparison of single-dose vs one-week course of metronidazole for symptomatic bacterial vaginosis. JAMA 1985;254:1046-1049.

18. Ferris DS, Litaker MS, Woodward L, Mathis D, Hendrich J. Treatment of bacterial vaginosis: a comparison of oral metronidazole, metronidazole vaginal gel, and clindamycin vaginal cream. J Fam Pract 1995;41:443-449.

19. Sobel JD. Vaginitis. N Engl J Med 1997;337:1896-1903.

20. Sobel J. Bacterial vaginosis. Annu Rev Med 2000;51:349-356.

21. Alfonsi GA, Shlay JC, Parker S, et al. What is the best approach for managing recurrent bacterial vaginosis? J Fam Pract 2004;53:650-652.

22. Guise JM, Mahon SM, Aickin M, et al. Screening for bacterial vaginosis in pregnancy. Am J Prev Med 2001;20(Suppl 3):62-72.

23. McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, et al. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD000262.

24. Piper JM, Mitchel EF, Ray WA. Prenatal use of metronidazole and birth defects: no association. Obstet Gynecol 1993;82:348-352.

25. Czeizel A, Rockenbauer M. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:322-327.

26. Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172(2 Pt 1):525-529.

27. Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego I, et al. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179-182.

28. Passmore CM, McElnay JC, Rainey EA, D’Arcy PF. Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate. Br J Clin Pharmacol 1988;26:45-51.

29. Watson MC, Grimshaw JM, Bond CM, et al. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush). Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD002845.

30. Sobel JD, Kapernick PS, Zervos M, et al. Treatment of complicated Candida vaginitis: comparison of single and sequential doses of fluconazole. Am J Obstet Gynecol 2001;185:363-369.

31. Sobel JD, Wiesenfeld HC, Martens M, et al. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis. N Engl J Med 2004;351:876-883.

32. Sobel JD, Faro S, Force RW, et al. Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations. Am J Obstet Gynecol 1998;178:203-211.

33. Sobel JD, Brooker D, Stein GE, et al. Single oral dose fluconazole compared with conventional clotrimazole topical therapy of Candida vaginitis. Fluconazole Vaginitis Study Group. Am J Obstet Gynecol 1995;172(4 Pt 1):1263-1268.

34. Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD, et al. Practice guidelines for the treatment of candidiasis. Clin Infect Dis 2000;30:662-678.

35. Sobel JD. Recurrent vulvovaginal candidiasis. A prospective study of the efficacy of maintenance ketoconazole therapy. N Engl J Med 1986;315:1455-1458.

36. Creatsas GC, Charalambidis VM, Zagotzidou EH, Anthopoulou HN, Michailidis DC, Aravantinos DI. Chronic or recurrent vaginal candidosis: short-term treatment and prophylaxis with itraconazole. Clin Ther 1993;15:662-671.

37. Spinillo A, Colonna L, Piazzi G, Baltaro F, Monaco A, Ferrari A. Managing recurrent vulvovaginal candidiasis. Intermittent prevention with itraconazole. J Reprod Med 1997;42:83-87.

38. Roth AC, Milsom I, Forssman L, Wahlen P. Intermittent prophylactic treatment of recurrent vaginal candidiasis by postmenstrual application of a 500 mg clotrimazole vaginal tablet. Genitourin Med 1990;66:357-360.

39. Forna F, Gulmezoglu AM. Interventions for treating trichomoniasis in women. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD000218.

40. Kigozi GG, Brahmbhat H, Wabwire-Mangen F, et al. Treatment of Trichomonas in pregnancy and adverse outcomes of pregnancy: a subanalysis of a randomized trial in Rakai, Uganda. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1398-1400.

41. Gulmezoglu A. Interventions for trichomoniasis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD000220.

42. Klebanoff MA, Carey JC, Hauth JC, et al. Failure of metronidazole to prevent preterm delivery among pregnant women with asymptomatic Trichomonas vaginalis infection. N Engl J Med 2001;345:487-493.

43. McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, Vigneswaran R. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003;2: CD000262.

44. Piper JM, Mitchel EF, Ray WA. Prenatal use of metronidazole and birth defects: no association. Obstet Gynecol 1993;82:348-352.

45. Czeizel A, Rockenbauer M. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:322-327.

46. Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172(2 Pt 1):525-529.

47. Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego I, et al. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179-182.

48. Passmore CM, McElnay JC, Rainey EA, D’Arcy PF. Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate. Br J Clin Pharmacol 1988;26:45-51.

49. Schmid G, Narcisi E, Mosure D, Secor WE, Higgins J, Moreno H. Prevalence of metronidazole-resistant Trichomonas vaginalis in a gynecology clinic. J Reprod Med 2001;46:545-549.

연성하감

2016-08-04T07:31:27Z

Seungju: /* 참고문헌 */

==서론==

===병인===

*''Haemophilus ducreyi''

*배양조건이 까다로운 그람음성막대균이다.

===역학===

*우리나라에서는 전염병예방법 3군에 속하며, 표본감시체계에 의해 전국 보건소 및 300여개 표본의료기관을 중심으로 발생현황을 파악하고 있는 성매개감염병이다. 표본감시의료기관의 의료인은 신고의 의무가 있다.

:- 신고범위: 전염병환자

:- 신고시기: 7일 이내

*연성하감은 성매개감염 관리가 잘 되지 않는 저개발국가에 흔하다. 성기궤양이 있음에도 많은 파트너를 가진 여성 (특히 치료에 제약이 있는 성매매종사자)들이 일반적인 감염원이다.<ref name="Epidemiologic, clinical, and laboratory therapeutic features of an urban outbreak of chancroid in North America.">Hammond GW, Slutchuk M, Scatliff J, Sherman E, Wilt JC, Ronald AR. Epidemiologic, clinical, and laboratory therapeutic features of an urban outbreak of chancroid in North America. Rev Infect Dis 1980;2:867-879.</ref><ref name="Eradicating chancroid.">Steen R. Eradicating chancroid. Bull World Health Organ 2001;79:818-826. </ref>

*개발국가에서는 아주 드물고 해외여행 중 발생할 수 있으며 성 파트너로 전파시킬 수 있다.<ref name="Epidemiologic, clinical, and laboratory therapeutic features of an urban outbreak of chancroid in North America.">Hammond GW, Slutchuk M, Scatliff J, Sherman E, Wilt JC, Ronald AR. Epidemiologic, clinical, and laboratory therapeutic features of an urban outbreak of chancroid in North America. Rev Infect Dis 1980;2:867-879.</ref>

*연성하감은 오직 궤양을 가진 사람에 의해서만 전파된다. 활동성 질병없이 전염될 수 있는 연성하감의 잠복감염원(latent reservoir)은 없는 것으로 알려져 있다.

*피임기구를 사용하지 않는 보균자와 성교를 가진 자의 발병률은 높으며, 그 위험도는 노출된 남성 또는 여성의 50% 이상이다.

*연성하감이 만연한 지역에서 연성하감 환자의 10%는 단순포진바이러스 감염이 동시에 있다. 또한 매독균도 H. ducreyi와 동시감염되는 경우가 있다.

*연성하감이 만연한 지역에서 HIV 이환율이 매우 높고 H. ducreyi와HIV감염이 동시에 있는 사람과 성접촉이 있는 경우 HIV 전파위험이 10-50배 정도 증가한다.<ref name="Eradicating chancroid.">Steen R. Eradicating chancroid. Bull World Health Organ 2001;79:818-826. </ref><ref name="Female to male transmission of human immunodefi ciency virus type 1: risk factors for seroconversion in men.">Cameron DW, Simonsen JN, D'Costa LJ, et al. Female to male transmission of human immunodefi ciency virus type 1: risk factors for seroconversion in men. Lancet 1989;2:403-407. </ref><ref name="Immunopathogenesis of Haemophilus ducreyi infection (chancroid).">Spinola SM, Bauer ME, Munson RS Jr. Immunopathogenesis of Haemophilus ducreyi infection (chancroid). Infect Immun 2002:70:1667-1676. </ref>

 연성하감과 HIV감염이 동시에 있는 사람과 성접촉이 있는 경우 HIV 전파위험이 10-50배 정도 증가한다.

===임상소견===

====소견====

*잠복기는 5-14일 이다.

*처음 구진이 발생하고, 빠르게 1개 이상의 많은 농포로 발전한다. 이것이 파열되면 급속히 출혈되고 고통스러우면서 고름이 있는 육아종염증을 가진 궤양을 형성한다.

*남성에서는 음경의 포피, 귀두의 관상고랑, 음경몸체에 주로 궤양이 발생한다.

*여성에서는 외부생식기에 넓게 궤양이 발생할 수 있으며, 질이나 자궁경부에는 드물다.

*특히 여성에서는 다발성 궤양이 흔히 관찰된다.

*환자의 30%는 통증이 있는 서혜부림프절염이 발생되고, 림프절이 곪을 수 있고, 중심이 무르기도 하며, 자연적으로 파열될 수도 있다.

*연성하감은 다른 성기궤양질환 특히 1기매독과 비슷한 양상을 보인다. 그러나 연성하감 병변은 통증이 있는 것에 반해 전형적인 1기매독의 하감(chancre)은 아프지 않다.

*연성하감은 생식기로부터 거의 확대되지 않고 전신질환을 일으키지 않는다.<ref name="Chancroid and Haemophilus ducreyi: an update.">Trees DL, Morse SA. Chancroid and Haemophilus ducreyi: an update. Clin Microbiol Rev 1995;8:357-375. </ref>

====증상 및 징후====

[[File:Chancroid_1.3.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====성기궤양질환의 감별====

*성기궤양을 보이는 환자에서 감별이 필요한 질환은 다음과 같다.

:- 1기매독

:- 성기단순포진

:- 연성하감

:- 성병림프육아종 (Lymphogranuloma venereum)

:- 서혜부육아종 (Granuloma inguinale, Donovanosis)

===임상사진===

 
 
 
 
 
 
 

==핵심 권장사항==

===검사===

D 비전형적인 병변일 경우에는 임상적 진단을 피하고 진단을 위한 검사를 시행하는 것이 권장된다.
D 1기매독의 ''T. pallidum''에 대한 암시야 검사 또는 direct fluorescent antibody test와 HSV에 대한 배양을 시행하여 성기궤양병의 다른
원인을 배제해야 한다.
D ''H. ducreyi''의 진단에 있어 유용한 혈청학적 검사는 없다.
D ''H. ducreyi''에 대한 배양은 특별한 배지를 요구한다. 궤양의 기저부에서 검체를 수집하여 thioglycolate hemin-based 운반배지에 넣어야 한다.

===치료===

A Ciprofloxacin 500mg 1회 2회 경구 3일 요법, 90% 이상의 치료효과를 가진다.
A Erythromycin 500mg 1일 3회 경구 7일 요법, 또한 90% 이상의 치료효과를 나타내지만 순응도가 나쁘다.
A Azithromycin 1g 경구 단회 요법, 90% 이상의 치료효과를 가진다.
A Ceftriaxone 250mg 근육주사 단회요법은 치료에 성공적이지만, HIV 감염인에서는 치료효과가 떨어진다.

===추적관찰===

D 만약 권장요법으로 치료받았고 증상과 징후가 사라졌으며 치료되지 않은 파트너에게 재노출되지 않았다면 ''H. ducreyi''에 대한 반복된 진단검사는
추천되지않는다.

==진단==

*성기궤양질환의 감별에 있어서 임상적 진단은 민감도와 특이도가 낮다.

*따라서 특징적인 병변이 관찰되지 않거나 비전형적인 병변인 경우 다른 성기궤양질환 또는 피부질환과 쉽게 혼동되는 경우가 있으므로 전형적이지 않은 증상일 경우에는 임상적 진단을 되도록 피하는 것이 좋다. (근거수준 4)

D 비전형적인 병변일 경우에는 임상적 진단을 피하고 진단을 위한 검사를 시행하는 것이 권장된다.

 하지만 진단적 검사가 쉽지않기 때문에 다른 성기궤양질환과의 감별을 통해 임상적 진단을 내려야 하는 경우가 많다.

===검사방법의 선택===

*병변에서 직접 ''H. ducreyi''를검출하는방법이유일하다.

*''H. ducreyi''의 진단에 있어 유용한 혈청학적 검사는 없다. 다만 그람염색에서 “school of fish” 모양이 보이면 진단에 도움이 된다.

====배양검사====

*''H. ducreyi''의 배양에는 전용 운반배지 및 배양배지가 필요하다. 하지만 이들은 쉽게 이용되는 것이 아니기 때문에 검사실과 상의하여 검사를 결정한다.

*검체의 수집은 궤양의 기저부에서 시행한다. 먼저 고름이나 딱지를 제거하기 위하여 멸균생리식염수로 병소를 세척한 후 액체배지를 축인 면봉으로 기저부를 문질러 검체를 채취한다.

*사용되는 운반배지는 thioglycolate hemin-based 배지이며, 배양배지가 준비되는 동안 균이 생존할 수 있다. (4℃에서 2-3일 동안 생존가능)<ref name="A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of single-dose ciprofloxacin versus erythromycin for the treatment of chancroid in Nairobi, Kenya.">Malonza IM, Tyndall MW, Ndinya-Achola JO, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of single-dose ciprofloxacin versus erythromycin for the treatment of chancroid in Nairobi, Kenya. J Infect Dis 1999;180:1886-1893. </ref>

*배양배지로는 Mueller Hinton agar가 사용될 수 있으며, 습도가 조절되는 32℃ 5% CO2 incubator가 가장 이상적인 배양조건이다.

*감별을 위해 1기매독의 T. pallidum에 대한 암시야현미경검사 또는 직접형광항체검사 등과 단순포진바이러스에 대한 배양을 동시에 시행하여 성기궤양질환의 다른 원인을 배제하는 것이 권장된다.

====PCR====
*PCR과 같은 핵산증폭검사가 ''H. ducreyi''의 DNA를 검출하는데 사용될 수 있으며, ''T. pallidum''과 HSV를 동시에 증폭하는 multiplex PCR을 이용한다면 다른 성기궤양질환과의 감별진단도 가능하다.

===진단기준===

*진단적 검사가 필요함에도 불구하고 그 방법이 쉽지않기 때문에 다른 성기궤양질환과의 감별을 통해 임상적 진단을 내려야 하는 경우가 많다. (근거수준 4)

D ․1개 이상의 통증성 성기궤양이 있고,
․궤양삼출액의 암시야 현미경검사에서 ''T. pallidum'' 감염의 증거가 없거나 궤양발생 후 최소 7일 후에 시행한 혈청학적 검사에서 음성반응을 보이고,
․연성하감의 임상양상, 즉 성기궤양 및 국소림프절종대가 있으며,
․단순포진바이러스 검사가 음성이면 추정진단을 내릴 수 있다.

==치료==

===치료의 시작===

*효과적인 치료는 연성하감을 완치시키고, 증상을 완화시키며, 성 파트너로의 전파을 예방한다.

===권장요법===

A 연성하감의 권장 항균제 요법
⋅Azithromycin 1g 경구 단회 요법<ref name="European Branch of the International Union against Sexually Transmitted Infection and the European Offi ce of the World Health Organization.">Roest RW, van der Meijden WI; European Branch of the International Union against Sexually Transmitted Infection and the European Offi ce of the World Health Organization. European guideline for the management of tropical genito-ulcerative diseases. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 3):78-83. </ref><ref name="Single dose azithromycin for the treatment of chancroid: a randomized comparison with erythromycin.">Tyndall MW, Agoki E, Plummer FA, Malisa W, Ndinya-Achola JO, Ronald AR. Single dose azithromycin for the treatment of chancroid: a randomized comparison with erythromycin. Sex Transm Dis 1994;21:231-234. </ref><ref name="Comparison of azithromycin and ceftriaxone for the treatment of chancroid.">Martin DH, Sargent SJ, Wendel GD Jr, McCormack WM, Spier NA, Johnson RB. Comparison of azithromycin and ceftriaxone for the treatment of chancroid. Clin Infect Dis 1995;21:409-414. </ref>

또는
⋅Ceftriaxone 250mg 근육주사 단회 요법<ref name="European Branch of the International Union against Sexually Transmitted Infection and the European Offi ce of the World Health Organization.">Roest RW, van der Meijden WI; European Branch of the International Union against Sexually Transmitted Infection and the European Offi ce of the World Health Organization. European guideline for the management of tropical genito-ulcerative diseases. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 3):78-83. </ref><ref name="Comparison of azithromycin and ceftriaxone for the treatment of chancroid.">Martin DH, Sargent SJ, Wendel GD Jr, McCormack WM, Spier NA, Johnson RB. Comparison of azithromycin and ceftriaxone for the treatment of chancroid. Clin Infect Dis 1995;21:409-414. </ref><ref name="Ceftriaxone no longer predictably cures chancroid in Kenya">Tyndall M, Malisa M, Plummer FA, Ombetti J, Ndinya-Achola JO, Ronald AR. Ceftriaxone no longer predictably cures chancroid in Kenya. J Infect Dis 1993;167:469-471. </ref>
또는
⋅Ciprofloxacin 500mg 1회 2회 3일 요법<ref name="A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of single-dose ciprofloxacin versus erythromycin for the treatment of chancroid in Nairobi, Kenya.">Malonza IM, Tyndall MW, Ndinya-Achola JO, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of single-dose ciprofloxacin versus erythromycin for the treatment of chancroid in Nairobi, Kenya. J Infect Dis 1999;180:1886-1893. </ref>
또는
⋅Erythromycin 500mg 1일 3회 경구 7일 요법
 다른 항균제는 내성균의 가능성 때문에 우리나라에서는 권장되지 않는다.
 치료 후 궤양은 3일 이내 주관적으로 호전이 있으며, 7일 이내 객관적으로 호전된다.

==추적관찰==

===추적관찰 및 완치판정을 위한 검사===

*만약 환자가 치료에 순응하였고, 증상과 징후가 사라졌으며, 치료되지 않은 성 파트너에게 재노출되지 않았다면 ''H. ducreyi''에 대한 반복된 진단검사는 일반적으로 필요하지 않다.

===치료 후 경과===

*환자는 치료 후 3-7일 이내에 다시 내원토록 한다.

*치료 후 성기궤양은 3일 이내 주관적인 호전을 보이기 시작하며, 7일 이내에 객관적으로 호전된다.

*궤양크기가 크다면 회복은 2주 이상 걸린다.

*포경수술을 시행 받지 않은 사람이 포피에 궤양이 생긴 경우 회복이 느리다

*림프절병증은 궤양보다 회복이 느리다.

 연성하감 치료 후 호전이 없는 경우 고려해야 할 사항
⋅진단이 정확했는가?
⋅다른 성매개감염과의 동시감염은 없는가?
⋅HIV감염은 없는가?
⋅환자가 치료에 제대로 순응하였는가?
⋅항균제에 대한 ''H. ducreyi''의 내성은 없는가?

===성 파트너에 대한 통지===

*최초의 증상 이전 2주 동안 환자와 성접촉이 있었던 모든 사람들은 환자와 동일한 항균제로 치료받아야 한다. (근거수준 4)

D 증상발현 이전 2주 동안의 모든 성 파트너는 치료를 받게하는 것이 권장된다.

===다른 성매개감염에 대한 고려사항===

*연성하감으로 추정되는 모든 환자는 치료 당시와 3개월 후에 매독과 HIV 검사를 받아야 한다.

*연성하감 환자는 임균감염에 대한 검사도 받아야 한다.

*B형간염백신 미접종 연성하감환자는 백신접종의 적응증이 된다.

==참고문헌==

연성하감

2016-08-04T07:30:37Z

Seungju: /* 배양검사 */

연성하감

2016-08-04T07:28:15Z

Seungju:

==서론==

===병인===

*''Haemophilus ducreyi''

*배양조건이 까다로운 그람음성막대균이다.

===역학===

*우리나라에서는 전염병예방법 3군에 속하며, 표본감시체계에 의해 전국 보건소 및 300여개 표본의료기관을 중심으로 발생현황을 파악하고 있는 성매개감염병이다. 표본감시의료기관의 의료인은 신고의 의무가 있다.

:- 신고범위: 전염병환자

:- 신고시기: 7일 이내

*연성하감은 성매개감염 관리가 잘 되지 않는 저개발국가에 흔하다. 성기궤양이 있음에도 많은 파트너를 가진 여성 (특히 치료에 제약이 있는 성매매종사자)들이 일반적인 감염원이다.<ref name="Epidemiologic, clinical, and laboratory therapeutic features of an urban outbreak of chancroid in North America.">Hammond GW, Slutchuk M, Scatliff J, Sherman E, Wilt JC, Ronald AR. Epidemiologic, clinical, and laboratory therapeutic features of an urban outbreak of chancroid in North America. Rev Infect Dis 1980;2:867-879.</ref><ref name="Eradicating chancroid.">Steen R. Eradicating chancroid. Bull World Health Organ 2001;79:818-826. </ref>

*개발국가에서는 아주 드물고 해외여행 중 발생할 수 있으며 성 파트너로 전파시킬 수 있다.<ref name="Epidemiologic, clinical, and laboratory therapeutic features of an urban outbreak of chancroid in North America.">Hammond GW, Slutchuk M, Scatliff J, Sherman E, Wilt JC, Ronald AR. Epidemiologic, clinical, and laboratory therapeutic features of an urban outbreak of chancroid in North America. Rev Infect Dis 1980;2:867-879.</ref>

*연성하감은 오직 궤양을 가진 사람에 의해서만 전파된다. 활동성 질병없이 전염될 수 있는 연성하감의 잠복감염원(latent reservoir)은 없는 것으로 알려져 있다.

*피임기구를 사용하지 않는 보균자와 성교를 가진 자의 발병률은 높으며, 그 위험도는 노출된 남성 또는 여성의 50% 이상이다.

*연성하감이 만연한 지역에서 연성하감 환자의 10%는 단순포진바이러스 감염이 동시에 있다. 또한 매독균도 H. ducreyi와 동시감염되는 경우가 있다.

*연성하감이 만연한 지역에서 HIV 이환율이 매우 높고 H. ducreyi와HIV감염이 동시에 있는 사람과 성접촉이 있는 경우 HIV 전파위험이 10-50배 정도 증가한다.<ref name="Eradicating chancroid.">Steen R. Eradicating chancroid. Bull World Health Organ 2001;79:818-826. </ref><ref name="Female to male transmission of human immunodefi ciency virus type 1: risk factors for seroconversion in men.">Cameron DW, Simonsen JN, D'Costa LJ, et al. Female to male transmission of human immunodefi ciency virus type 1: risk factors for seroconversion in men. Lancet 1989;2:403-407. </ref><ref name="Immunopathogenesis of Haemophilus ducreyi infection (chancroid).">Spinola SM, Bauer ME, Munson RS Jr. Immunopathogenesis of Haemophilus ducreyi infection (chancroid). Infect Immun 2002:70:1667-1676. </ref>

 연성하감과 HIV감염이 동시에 있는 사람과 성접촉이 있는 경우 HIV 전파위험이 10-50배 정도 증가한다.

===임상소견===

====소견====

*잠복기는 5-14일 이다.

*처음 구진이 발생하고, 빠르게 1개 이상의 많은 농포로 발전한다. 이것이 파열되면 급속히 출혈되고 고통스러우면서 고름이 있는 육아종염증을 가진 궤양을 형성한다.

*남성에서는 음경의 포피, 귀두의 관상고랑, 음경몸체에 주로 궤양이 발생한다.

*여성에서는 외부생식기에 넓게 궤양이 발생할 수 있으며, 질이나 자궁경부에는 드물다.

*특히 여성에서는 다발성 궤양이 흔히 관찰된다.

*환자의 30%는 통증이 있는 서혜부림프절염이 발생되고, 림프절이 곪을 수 있고, 중심이 무르기도 하며, 자연적으로 파열될 수도 있다.

*연성하감은 다른 성기궤양질환 특히 1기매독과 비슷한 양상을 보인다. 그러나 연성하감 병변은 통증이 있는 것에 반해 전형적인 1기매독의 하감(chancre)은 아프지 않다.

*연성하감은 생식기로부터 거의 확대되지 않고 전신질환을 일으키지 않는다.<ref name="Chancroid and Haemophilus ducreyi: an update.">Trees DL, Morse SA. Chancroid and Haemophilus ducreyi: an update. Clin Microbiol Rev 1995;8:357-375. </ref>

====증상 및 징후====

[[File:Chancroid_1.3.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====성기궤양질환의 감별====

*성기궤양을 보이는 환자에서 감별이 필요한 질환은 다음과 같다.

:- 1기매독

:- 성기단순포진

:- 연성하감

:- 성병림프육아종 (Lymphogranuloma venereum)

:- 서혜부육아종 (Granuloma inguinale, Donovanosis)

===임상사진===

 
 
 
 
 
 
 

==핵심 권장사항==

===검사===

D 비전형적인 병변일 경우에는 임상적 진단을 피하고 진단을 위한 검사를 시행하는 것이 권장된다.
D 1기매독의 ''T. pallidum''에 대한 암시야 검사 또는 direct fluorescent antibody test와 HSV에 대한 배양을 시행하여 성기궤양병의 다른
원인을 배제해야 한다.
D ''H. ducreyi''의 진단에 있어 유용한 혈청학적 검사는 없다.
D ''H. ducreyi''에 대한 배양은 특별한 배지를 요구한다. 궤양의 기저부에서 검체를 수집하여 thioglycolate hemin-based 운반배지에 넣어야 한다.

===치료===

A Ciprofloxacin 500mg 1회 2회 경구 3일 요법, 90% 이상의 치료효과를 가진다.
A Erythromycin 500mg 1일 3회 경구 7일 요법, 또한 90% 이상의 치료효과를 나타내지만 순응도가 나쁘다.
A Azithromycin 1g 경구 단회 요법, 90% 이상의 치료효과를 가진다.
A Ceftriaxone 250mg 근육주사 단회요법은 치료에 성공적이지만, HIV 감염인에서는 치료효과가 떨어진다.

===추적관찰===

D 만약 권장요법으로 치료받았고 증상과 징후가 사라졌으며 치료되지 않은 파트너에게 재노출되지 않았다면 ''H. ducreyi''에 대한 반복된 진단검사는
추천되지않는다.

==진단==

*성기궤양질환의 감별에 있어서 임상적 진단은 민감도와 특이도가 낮다.

*따라서 특징적인 병변이 관찰되지 않거나 비전형적인 병변인 경우 다른 성기궤양질환 또는 피부질환과 쉽게 혼동되는 경우가 있으므로 전형적이지 않은 증상일 경우에는 임상적 진단을 되도록 피하는 것이 좋다. (근거수준 4)

D 비전형적인 병변일 경우에는 임상적 진단을 피하고 진단을 위한 검사를 시행하는 것이 권장된다.

 하지만 진단적 검사가 쉽지않기 때문에 다른 성기궤양질환과의 감별을 통해 임상적 진단을 내려야 하는 경우가 많다.

===검사방법의 선택===

*병변에서 직접 ''H. ducreyi''를검출하는방법이유일하다.

*''H. ducreyi''의 진단에 있어 유용한 혈청학적 검사는 없다. 다만 그람염색에서 “school of fish” 모양이 보이면 진단에 도움이 된다.

====배양검사====

*''H. ducreyi''의 배양에는 전용 운반배지 및 배양배지가 필요하다. 하지만 이들은 쉽게 이용되는 것이 아니기 때문에 검사실과 상의하여 검사를 결정한다.

*검체의 수집은 궤양의 기저부에서 시행한다. 먼저 고름이나 딱지를 제거하기 위하여 멸균생리식염수로 병소를 세척한 후 액체배지를 축인 면봉으로 기저부를 문질러 검체를 채취한다.

*사용되는 운반배지는 thioglycolate hemin-based 배지이며, 배양배지가 준비되는 동안 균이 생존할 수 있다. (4℃에서 2-3일 동안 생존가능)<ref name="Immunopathogenesis of Haemophilus ducreyi infection (chancroid).”>Spinola SM, Bauer ME, Munson RS Jr. Immunopathogenesis of Haemophilus ducreyi infection (chancroid). Infect Immun 2002:70:1667-1676. </ref>

*배양배지로는 Mueller Hinton agar가 사용될 수 있으며, 습도가 조절되는 32℃ 5% CO2 incubator가 가장 이상적인 배양조건이다.

*감별을 위해 1기매독의 T. pallidum에 대한 암시야현미경검사 또는 직접형광항체검사 등과 단순포진바이러스에 대한 배양을 동시에 시행하여 성기궤양질환의 다른 원인을 배제하는 것이 권장된다.

====PCR====
*PCR과 같은 핵산증폭검사가 ''H. ducreyi''의 DNA를 검출하는데 사용될 수 있으며, ''T. pallidum''과 HSV를 동시에 증폭하는 multiplex PCR을 이용한다면 다른 성기궤양질환과의 감별진단도 가능하다.

===진단기준===

*진단적 검사가 필요함에도 불구하고 그 방법이 쉽지않기 때문에 다른 성기궤양질환과의 감별을 통해 임상적 진단을 내려야 하는 경우가 많다. (근거수준 4)

D ․1개 이상의 통증성 성기궤양이 있고,
․궤양삼출액의 암시야 현미경검사에서 ''T. pallidum'' 감염의 증거가 없거나 궤양발생 후 최소 7일 후에 시행한 혈청학적 검사에서 음성반응을 보이고,
․연성하감의 임상양상, 즉 성기궤양 및 국소림프절종대가 있으며,
․단순포진바이러스 검사가 음성이면 추정진단을 내릴 수 있다.

==치료==

===치료의 시작===

*효과적인 치료는 연성하감을 완치시키고, 증상을 완화시키며, 성 파트너로의 전파을 예방한다.

===권장요법===

A 연성하감의 권장 항균제 요법
⋅Azithromycin 1g 경구 단회 요법<ref name="European Branch of the International Union against Sexually Transmitted Infection and the European Offi ce of the World Health Organization.">Roest RW, van der Meijden WI; European Branch of the International Union against Sexually Transmitted Infection and the European Offi ce of the World Health Organization. European guideline for the management of tropical genito-ulcerative diseases. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 3):78-83. </ref><ref name="Single dose azithromycin for the treatment of chancroid: a randomized comparison with erythromycin.">Tyndall MW, Agoki E, Plummer FA, Malisa W, Ndinya-Achola JO, Ronald AR. Single dose azithromycin for the treatment of chancroid: a randomized comparison with erythromycin. Sex Transm Dis 1994;21:231-234. </ref><ref name="Comparison of azithromycin and ceftriaxone for the treatment of chancroid.">Martin DH, Sargent SJ, Wendel GD Jr, McCormack WM, Spier NA, Johnson RB. Comparison of azithromycin and ceftriaxone for the treatment of chancroid. Clin Infect Dis 1995;21:409-414. </ref>

또는
⋅Ceftriaxone 250mg 근육주사 단회 요법<ref name="European Branch of the International Union against Sexually Transmitted Infection and the European Offi ce of the World Health Organization.">Roest RW, van der Meijden WI; European Branch of the International Union against Sexually Transmitted Infection and the European Offi ce of the World Health Organization. European guideline for the management of tropical genito-ulcerative diseases. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 3):78-83. </ref><ref name="Comparison of azithromycin and ceftriaxone for the treatment of chancroid.">Martin DH, Sargent SJ, Wendel GD Jr, McCormack WM, Spier NA, Johnson RB. Comparison of azithromycin and ceftriaxone for the treatment of chancroid. Clin Infect Dis 1995;21:409-414. </ref><ref name="Ceftriaxone no longer predictably cures chancroid in Kenya">Tyndall M, Malisa M, Plummer FA, Ombetti J, Ndinya-Achola JO, Ronald AR. Ceftriaxone no longer predictably cures chancroid in Kenya. J Infect Dis 1993;167:469-471. </ref>
또는
⋅Ciprofloxacin 500mg 1회 2회 3일 요법<ref name="A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of single-dose ciprofloxacin versus erythromycin for the treatment of chancroid in Nairobi, Kenya.">Malonza IM, Tyndall MW, Ndinya-Achola JO, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of single-dose ciprofloxacin versus erythromycin for the treatment of chancroid in Nairobi, Kenya. J Infect Dis 1999;180:1886-1893. </ref>
또는
⋅Erythromycin 500mg 1일 3회 경구 7일 요법
 다른 항균제는 내성균의 가능성 때문에 우리나라에서는 권장되지 않는다.
 치료 후 궤양은 3일 이내 주관적으로 호전이 있으며, 7일 이내 객관적으로 호전된다.

==추적관찰==

===추적관찰 및 완치판정을 위한 검사===

*만약 환자가 치료에 순응하였고, 증상과 징후가 사라졌으며, 치료되지 않은 성 파트너에게 재노출되지 않았다면 ''H. ducreyi''에 대한 반복된 진단검사는 일반적으로 필요하지 않다.

===치료 후 경과===

*환자는 치료 후 3-7일 이내에 다시 내원토록 한다.

*치료 후 성기궤양은 3일 이내 주관적인 호전을 보이기 시작하며, 7일 이내에 객관적으로 호전된다.

*궤양크기가 크다면 회복은 2주 이상 걸린다.

*포경수술을 시행 받지 않은 사람이 포피에 궤양이 생긴 경우 회복이 느리다

*림프절병증은 궤양보다 회복이 느리다.

 연성하감 치료 후 호전이 없는 경우 고려해야 할 사항
⋅진단이 정확했는가?
⋅다른 성매개감염과의 동시감염은 없는가?
⋅HIV감염은 없는가?
⋅환자가 치료에 제대로 순응하였는가?
⋅항균제에 대한 ''H. ducreyi''의 내성은 없는가?

===성 파트너에 대한 통지===

*최초의 증상 이전 2주 동안 환자와 성접촉이 있었던 모든 사람들은 환자와 동일한 항균제로 치료받아야 한다. (근거수준 4)

D 증상발현 이전 2주 동안의 모든 성 파트너는 치료를 받게하는 것이 권장된다.

===다른 성매개감염에 대한 고려사항===

*연성하감으로 추정되는 모든 환자는 치료 당시와 3개월 후에 매독과 HIV 검사를 받아야 한다.

*연성하감 환자는 임균감염에 대한 검사도 받아야 한다.

*B형간염백신 미접종 연성하감환자는 백신접종의 적응증이 된다.

==참고문헌==

1. Hammond GW, Slutchuk M, Scatliff J, Sherman E, Wilt JC, Ronald AR. Epidemiologic, clinical, and laboratory therapeutic features of an urban outbreak of chancroid in North America. Rev Infect Dis 1980;2:867-879.

2. Steen R. Eradicating chancroid. Bull World Health Organ 2001;79:818-826.

3. Cameron DW, Simonsen JN, D'Costa LJ, et al. Female to male transmission of human immunodefi ciency virus type 1: risk factors for seroconversion in men. Lancet 1989;2:403-407.

4. Spinola SM, Bauer ME, Munson RS Jr. Immunopathogenesis of Haemophilus ducreyi infection (chancroid). Infect Immun 2002:70:1667-1676.

5. Trees DL, Morse SA. Chancroid and Haemophilus ducreyi: an update. Clin Microbiol Rev 1995;8:357-375.

6. Malonza IM, Tyndall MW, Ndinya-Achola JO, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of single-dose ciprofloxacin versus erythromycin for the treatment of chancroid in Nairobi, Kenya. J Infect Dis 1999;180:1886-1893.

7. Roest RW, van der Meijden WI; European Branch of the International Union against Sexually Transmitted Infection and the European Offi ce of the World Health Organization. European guideline for the management of tropical genito-ulcerative diseases. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 3):78-83.

8. Tyndall MW, Agoki E, Plummer FA, Malisa W, Ndinya-Achola JO, Ronald AR. Single dose azithromycin for the treatment of chancroid: a randomized comparison with erythromycin. Sex Transm Dis 1994;21:231-234.

9. Martin DH, Sargent SJ, Wendel GD Jr, McCormack WM, Spier NA, Johnson RB. Comparison of azithromycin and ceftriaxone for the treatment of chancroid. Clin Infect Dis 1995;21:409-414.

10. Tyndall M, Malisa M, Plummer FA, Ombetti J, Ndinya-Achola JO, Ronald AR. Ceftriaxone no longer predictably cures chancroid in Kenya. J Infect Dis 1993;167:469-471.

연성하감

2016-08-04T07:22:15Z

Seungju: /* 추적관찰 및 완치판정을 위한 검사 */

==서론==

===병인===

*''Haemophilus ducreyi''

*배양조건이 까다로운 그람음성막대균이다.

===역학===

*우리나라에서는 전염병예방법 3군에 속하며, 표본감시체계에 의해 전국 보건소 및 300여개 표본의료기관을 중심으로 발생현황을 파악하고 있는 성매개감염병이다. 표본감시의료기관의 의료인은 신고의 의무가 있다.

:- 신고범위: 전염병환자

:- 신고시기: 7일 이내

*연성하감은 성매개감염 관리가 잘 되지 않는 저개발국가에 흔하다. 성기궤양이 있음에도 많은 파트너를 가진 여성 (특히 치료에 제약이 있는 성매매종사자)들이 일반적인 감염원이다.1,2

*개발국가에서는 아주 드물고 해외여행 중 발생할 수 있으며 성 파트너로 전파시킬 수 있다.1

*연성하감은 오직 궤양을 가진 사람에 의해서만 전파된다. 활동성 질병없이 전염될 수 있는 연성하감의 잠복감염원(latent reservoir)은 없는 것으로 알려져 있다.

*피임기구를 사용하지 않는 보균자와 성교를 가진 자의 발병률은 높으며, 그 위험도는 노출된 남성 또는 여성의 50% 이상이다.

*연성하감이 만연한 지역에서 연성하감 환자의 10%는 단순포진바이러스 감염이 동시에 있다. 또한 매독균도 H. ducreyi와 동시감염되는 경우가 있다.

*연성하감이 만연한 지역에서 HIV 이환율이 매우 높고 H. ducreyi와HIV감염이 동시에 있는 사람과 성접촉이 있는 경우 HIV 전파위험이 10-50배 정도 증가한다.2-4

 연성하감과 HIV감염이 동시에 있는 사람과 성접촉이 있는 경우 HIV 전파위험이 10-50배 정도 증가한다.

===임상소견===

====소견====

*잠복기는 5-14일 이다.

*처음 구진이 발생하고, 빠르게 1개 이상의 많은 농포로 발전한다. 이것이 파열되면 급속히 출혈되고 고통스러우면서 고름이 있는 육아종염증을 가진 궤양을 형성한다.

*남성에서는 음경의 포피, 귀두의 관상고랑, 음경몸체에 주로 궤양이 발생한다.

*여성에서는 외부생식기에 넓게 궤양이 발생할 수 있으며, 질이나 자궁경부에는 드물다.

*특히 여성에서는 다발성 궤양이 흔히 관찰된다.

*환자의 30%는 통증이 있는 서혜부림프절염이 발생되고, 림프절이 곪을 수 있고, 중심이 무르기도 하며, 자연적으로 파열될 수도 있다.

*연성하감은 다른 성기궤양질환 특히 1기매독과 비슷한 양상을 보인다. 그러나 연성하감 병변은 통증이 있는 것에 반해 전형적인 1기매독의 하감(chancre)은 아프지 않다.

*연성하감은 생식기로부터 거의 확대되지 않고 전신질환을 일으키지 않는다.5

====증상 및 징후====

[[File:Chancroid_1.3.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====성기궤양질환의 감별====

*성기궤양을 보이는 환자에서 감별이 필요한 질환은 다음과 같다.

:- 1기매독

:- 성기단순포진

:- 연성하감

:- 성병림프육아종 (Lymphogranuloma venereum)

:- 서혜부육아종 (Granuloma inguinale, Donovanosis)

===임상사진===

 
 
 
 
 
 
 

==핵심 권장사항==

===검사===

D 비전형적인 병변일 경우에는 임상적 진단을 피하고 진단을 위한 검사를 시행하는 것이 권장된다.
D 1기매독의 ''T. pallidum''에 대한 암시야 검사 또는 direct fluorescent antibody test와 HSV에 대한 배양을 시행하여 성기궤양병의 다른
원인을 배제해야 한다.
D ''H. ducreyi''의 진단에 있어 유용한 혈청학적 검사는 없다.
D ''H. ducreyi''에 대한 배양은 특별한 배지를 요구한다. 궤양의 기저부에서 검체를 수집하여 thioglycolate hemin-based 운반배지에 넣어야 한다.

===치료===

A Ciprofloxacin 500mg 1회 2회 경구 3일 요법, 90% 이상의 치료효과를 가진다.
A Erythromycin 500mg 1일 3회 경구 7일 요법, 또한 90% 이상의 치료효과를 나타내지만 순응도가 나쁘다.
A Azithromycin 1g 경구 단회 요법, 90% 이상의 치료효과를 가진다.
A Ceftriaxone 250mg 근육주사 단회요법은 치료에 성공적이지만, HIV 감염인에서는 치료효과가 떨어진다.

===추적관찰===

D 만약 권장요법으로 치료받았고 증상과 징후가 사라졌으며 치료되지 않은 파트너에게 재노출되지 않았다면 ''H. ducreyi''에 대한 반복된 진단검사는
추천되지않는다.

==진단==

*성기궤양질환의 감별에 있어서 임상적 진단은 민감도와 특이도가 낮다.

*따라서 특징적인 병변이 관찰되지 않거나 비전형적인 병변인 경우 다른 성기궤양질환 또는 피부질환과 쉽게 혼동되는 경우가 있으므로 전형적이지 않은 증상일 경우에는 임상적 진단을 되도록 피하는 것이 좋다. (근거수준 4)

D 비전형적인 병변일 경우에는 임상적 진단을 피하고 진단을 위한 검사를 시행하는 것이 권장된다.

 하지만 진단적 검사가 쉽지않기 때문에 다른 성기궤양질환과의 감별을 통해 임상적 진단을 내려야 하는 경우가 많다.

===검사방법의 선택===

*병변에서 직접 ''H. ducreyi''를검출하는방법이유일하다.

*''H. ducreyi''의 진단에 있어 유용한 혈청학적 검사는 없다. 다만 그람염색에서 “school of fish” 모양이 보이면 진단에 도움이 된다.

====배양검사====

*''H. ducreyi''의 배양에는 전용 운반배지 및 배양배지가 필요하다. 하지만 이들은 쉽게 이용되는 것이 아니기 때문에 검사실과 상의하여 검사를 결정한다.

*검체의 수집은 궤양의 기저부에서 시행한다. 먼저 고름이나 딱지를 제거하기 위하여 멸균생리식염수로 병소를 세척한 후 액체배지를 축인 면봉으로 기저부를 문질러 검체를 채취한다.

*사용되는 운반배지는 thioglycolate hemin-based 배지이며, 배양배지가 준비되는 동안 균이 생존할 수 있다. (4℃에서 2-3일 동안 생존가능)4

*배양배지로는 Mueller Hinton agar가 사용될 수 있으며, 습도가 조절되는 32℃ 5% CO2 incubator가 가장 이상적인 배양조건이다.

*감별을 위해 1기매독의 T. pallidum에 대한 암시야현미경검사 또는 직접형광항체검사 등과 단순포진바이러스에 대한 배양을 동시에 시행하여 성기궤양질환의 다른 원인을 배제하는 것이 권장된다.

====PCR====
*PCR과 같은 핵산증폭검사가 ''H. ducreyi''의 DNA를 검출하는데 사용될 수 있으며, ''T. pallidum''과 HSV를 동시에 증폭하는 multiplex PCR을 이용한다면 다른 성기궤양질환과의 감별진단도 가능하다.

===진단기준===

*진단적 검사가 필요함에도 불구하고 그 방법이 쉽지않기 때문에 다른 성기궤양질환과의 감별을 통해 임상적 진단을 내려야 하는 경우가 많다. (근거수준 4)

D ․1개 이상의 통증성 성기궤양이 있고,
․궤양삼출액의 암시야 현미경검사에서 ''T. pallidum'' 감염의 증거가 없거나 궤양발생 후 최소 7일 후에 시행한 혈청학적 검사에서 음성반응을 보이고,
․연성하감의 임상양상, 즉 성기궤양 및 국소림프절종대가 있으며,
․단순포진바이러스 검사가 음성이면 추정진단을 내릴 수 있다.

==치료==

===치료의 시작===

*효과적인 치료는 연성하감을 완치시키고, 증상을 완화시키며, 성 파트너로의 전파을 예방한다.

===권장요법===

A 연성하감의 권장 항균제 요법
⋅Azithromycin 1g 경구 단회 요법
또는
⋅Ceftriaxone 250mg 근육주사 단회 요법
또는
⋅Ciprofloxacin 500mg 1회 2회 3일 요법
또는
⋅Erythromycin 500mg 1일 3회 경구 7일 요법

 다른 항균제는 내성균의 가능성 때문에 우리나라에서는 권장되지 않는다.
 치료 후 궤양은 3일 이내 주관적으로 호전이 있으며, 7일 이내 객관적으로 호전된다.

==추적관찰==

===추적관찰 및 완치판정을 위한 검사===

*만약 환자가 치료에 순응하였고, 증상과 징후가 사라졌으며, 치료되지 않은 성 파트너에게 재노출되지 않았다면 ''H. ducreyi''에 대한 반복된 진단검사는 일반적으로 필요하지 않다.

===치료 후 경과===

*환자는 치료 후 3-7일 이내에 다시 내원토록 한다.

*치료 후 성기궤양은 3일 이내 주관적인 호전을 보이기 시작하며, 7일 이내에 객관적으로 호전된다.

*궤양크기가 크다면 회복은 2주 이상 걸린다.

*포경수술을 시행 받지 않은 사람이 포피에 궤양이 생긴 경우 회복이 느리다

*림프절병증은 궤양보다 회복이 느리다.

 연성하감 치료 후 호전이 없는 경우 고려해야 할 사항
⋅진단이 정확했는가?
⋅다른 성매개감염과의 동시감염은 없는가?
⋅HIV감염은 없는가?
⋅환자가 치료에 제대로 순응하였는가?
⋅항균제에 대한 ''H. ducreyi''의 내성은 없는가?

===성 파트너에 대한 통지===

*최초의 증상 이전 2주 동안 환자와 성접촉이 있었던 모든 사람들은 환자와 동일한 항균제로 치료받아야 한다. (근거수준 4)

D 증상발현 이전 2주 동안의 모든 성 파트너는 치료를 받게하는 것이 권장된다.

===다른 성매개감염에 대한 고려사항===

*연성하감으로 추정되는 모든 환자는 치료 당시와 3개월 후에 매독과 HIV 검사를 받아야 한다.

*연성하감 환자는 임균감염에 대한 검사도 받아야 한다.

*B형간염백신 미접종 연성하감환자는 백신접종의 적응증이 된다.

==참고문헌==

1. Hammond GW, Slutchuk M, Scatliff J, Sherman E, Wilt JC, Ronald AR. Epidemiologic, clinical, and laboratory therapeutic features of an urban outbreak of chancroid in North America. Rev Infect Dis 1980;2:867-879.

2. Steen R. Eradicating chancroid. Bull World Health Organ 2001;79:818-826.

3. Cameron DW, Simonsen JN, D'Costa LJ, et al. Female to male transmission of human immunodefi ciency virus type 1: risk factors for seroconversion in men. Lancet 1989;2:403-407.

4. Spinola SM, Bauer ME, Munson RS Jr. Immunopathogenesis of Haemophilus ducreyi infection (chancroid). Infect Immun 2002:70:1667-1676.

5. Trees DL, Morse SA. Chancroid and Haemophilus ducreyi: an update. Clin Microbiol Rev 1995;8:357-375.

6. Malonza IM, Tyndall MW, Ndinya-Achola JO, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of single-dose ciprofloxacin versus erythromycin for the treatment of chancroid in Nairobi, Kenya. J Infect Dis 1999;180:1886-1893.

7. Roest RW, van der Meijden WI; European Branch of the International Union against Sexually Transmitted Infection and the European Offi ce of the World Health Organization. European guideline for the management of tropical genito-ulcerative diseases. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 3):78-83.

8. Tyndall MW, Agoki E, Plummer FA, Malisa W, Ndinya-Achola JO, Ronald AR. Single dose azithromycin for the treatment of chancroid: a randomized comparison with erythromycin. Sex Transm Dis 1994;21:231-234.

9. Martin DH, Sargent SJ, Wendel GD Jr, McCormack WM, Spier NA, Johnson RB. Comparison of azithromycin and ceftriaxone for the treatment of chancroid. Clin Infect Dis 1995;21:409-414.

10. Tyndall M, Malisa M, Plummer FA, Ombetti J, Ndinya-Achola JO, Ronald AR. Ceftriaxone no longer predictably cures chancroid in Kenya. J Infect Dis 1993;167:469-471.

연성하감

2016-08-04T07:21:56Z

Seungju: /* 권장요법6-10 */

==서론==

===병인===

*''Haemophilus ducreyi''

*배양조건이 까다로운 그람음성막대균이다.

===역학===

*우리나라에서는 전염병예방법 3군에 속하며, 표본감시체계에 의해 전국 보건소 및 300여개 표본의료기관을 중심으로 발생현황을 파악하고 있는 성매개감염병이다. 표본감시의료기관의 의료인은 신고의 의무가 있다.

:- 신고범위: 전염병환자

:- 신고시기: 7일 이내

*연성하감은 성매개감염 관리가 잘 되지 않는 저개발국가에 흔하다. 성기궤양이 있음에도 많은 파트너를 가진 여성 (특히 치료에 제약이 있는 성매매종사자)들이 일반적인 감염원이다.1,2

*개발국가에서는 아주 드물고 해외여행 중 발생할 수 있으며 성 파트너로 전파시킬 수 있다.1

*연성하감은 오직 궤양을 가진 사람에 의해서만 전파된다. 활동성 질병없이 전염될 수 있는 연성하감의 잠복감염원(latent reservoir)은 없는 것으로 알려져 있다.

*피임기구를 사용하지 않는 보균자와 성교를 가진 자의 발병률은 높으며, 그 위험도는 노출된 남성 또는 여성의 50% 이상이다.

*연성하감이 만연한 지역에서 연성하감 환자의 10%는 단순포진바이러스 감염이 동시에 있다. 또한 매독균도 H. ducreyi와 동시감염되는 경우가 있다.

*연성하감이 만연한 지역에서 HIV 이환율이 매우 높고 H. ducreyi와HIV감염이 동시에 있는 사람과 성접촉이 있는 경우 HIV 전파위험이 10-50배 정도 증가한다.2-4

 연성하감과 HIV감염이 동시에 있는 사람과 성접촉이 있는 경우 HIV 전파위험이 10-50배 정도 증가한다.

===임상소견===

====소견====

*잠복기는 5-14일 이다.

*처음 구진이 발생하고, 빠르게 1개 이상의 많은 농포로 발전한다. 이것이 파열되면 급속히 출혈되고 고통스러우면서 고름이 있는 육아종염증을 가진 궤양을 형성한다.

*남성에서는 음경의 포피, 귀두의 관상고랑, 음경몸체에 주로 궤양이 발생한다.

*여성에서는 외부생식기에 넓게 궤양이 발생할 수 있으며, 질이나 자궁경부에는 드물다.

*특히 여성에서는 다발성 궤양이 흔히 관찰된다.

*환자의 30%는 통증이 있는 서혜부림프절염이 발생되고, 림프절이 곪을 수 있고, 중심이 무르기도 하며, 자연적으로 파열될 수도 있다.

*연성하감은 다른 성기궤양질환 특히 1기매독과 비슷한 양상을 보인다. 그러나 연성하감 병변은 통증이 있는 것에 반해 전형적인 1기매독의 하감(chancre)은 아프지 않다.

*연성하감은 생식기로부터 거의 확대되지 않고 전신질환을 일으키지 않는다.5

====증상 및 징후====

[[File:Chancroid_1.3.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====성기궤양질환의 감별====

*성기궤양을 보이는 환자에서 감별이 필요한 질환은 다음과 같다.

:- 1기매독

:- 성기단순포진

:- 연성하감

:- 성병림프육아종 (Lymphogranuloma venereum)

:- 서혜부육아종 (Granuloma inguinale, Donovanosis)

===임상사진===

 
 
 
 
 
 
 

==핵심 권장사항==

===검사===

D 비전형적인 병변일 경우에는 임상적 진단을 피하고 진단을 위한 검사를 시행하는 것이 권장된다.
D 1기매독의 ''T. pallidum''에 대한 암시야 검사 또는 direct fluorescent antibody test와 HSV에 대한 배양을 시행하여 성기궤양병의 다른
원인을 배제해야 한다.
D ''H. ducreyi''의 진단에 있어 유용한 혈청학적 검사는 없다.
D ''H. ducreyi''에 대한 배양은 특별한 배지를 요구한다. 궤양의 기저부에서 검체를 수집하여 thioglycolate hemin-based 운반배지에 넣어야 한다.

===치료===

A Ciprofloxacin 500mg 1회 2회 경구 3일 요법, 90% 이상의 치료효과를 가진다.
A Erythromycin 500mg 1일 3회 경구 7일 요법, 또한 90% 이상의 치료효과를 나타내지만 순응도가 나쁘다.
A Azithromycin 1g 경구 단회 요법, 90% 이상의 치료효과를 가진다.
A Ceftriaxone 250mg 근육주사 단회요법은 치료에 성공적이지만, HIV 감염인에서는 치료효과가 떨어진다.

===추적관찰===

D 만약 권장요법으로 치료받았고 증상과 징후가 사라졌으며 치료되지 않은 파트너에게 재노출되지 않았다면 ''H. ducreyi''에 대한 반복된 진단검사는
추천되지않는다.

==진단==

*성기궤양질환의 감별에 있어서 임상적 진단은 민감도와 특이도가 낮다.

*따라서 특징적인 병변이 관찰되지 않거나 비전형적인 병변인 경우 다른 성기궤양질환 또는 피부질환과 쉽게 혼동되는 경우가 있으므로 전형적이지 않은 증상일 경우에는 임상적 진단을 되도록 피하는 것이 좋다. (근거수준 4)

D 비전형적인 병변일 경우에는 임상적 진단을 피하고 진단을 위한 검사를 시행하는 것이 권장된다.

 하지만 진단적 검사가 쉽지않기 때문에 다른 성기궤양질환과의 감별을 통해 임상적 진단을 내려야 하는 경우가 많다.

===검사방법의 선택===

*병변에서 직접 ''H. ducreyi''를검출하는방법이유일하다.

*''H. ducreyi''의 진단에 있어 유용한 혈청학적 검사는 없다. 다만 그람염색에서 “school of fish” 모양이 보이면 진단에 도움이 된다.

====배양검사====

*''H. ducreyi''의 배양에는 전용 운반배지 및 배양배지가 필요하다. 하지만 이들은 쉽게 이용되는 것이 아니기 때문에 검사실과 상의하여 검사를 결정한다.

*검체의 수집은 궤양의 기저부에서 시행한다. 먼저 고름이나 딱지를 제거하기 위하여 멸균생리식염수로 병소를 세척한 후 액체배지를 축인 면봉으로 기저부를 문질러 검체를 채취한다.

*사용되는 운반배지는 thioglycolate hemin-based 배지이며, 배양배지가 준비되는 동안 균이 생존할 수 있다. (4℃에서 2-3일 동안 생존가능)4

*배양배지로는 Mueller Hinton agar가 사용될 수 있으며, 습도가 조절되는 32℃ 5% CO2 incubator가 가장 이상적인 배양조건이다.

*감별을 위해 1기매독의 T. pallidum에 대한 암시야현미경검사 또는 직접형광항체검사 등과 단순포진바이러스에 대한 배양을 동시에 시행하여 성기궤양질환의 다른 원인을 배제하는 것이 권장된다.

====PCR====
*PCR과 같은 핵산증폭검사가 ''H. ducreyi''의 DNA를 검출하는데 사용될 수 있으며, ''T. pallidum''과 HSV를 동시에 증폭하는 multiplex PCR을 이용한다면 다른 성기궤양질환과의 감별진단도 가능하다.

===진단기준===

*진단적 검사가 필요함에도 불구하고 그 방법이 쉽지않기 때문에 다른 성기궤양질환과의 감별을 통해 임상적 진단을 내려야 하는 경우가 많다. (근거수준 4)

D ․1개 이상의 통증성 성기궤양이 있고,
․궤양삼출액의 암시야 현미경검사에서 ''T. pallidum'' 감염의 증거가 없거나 궤양발생 후 최소 7일 후에 시행한 혈청학적 검사에서 음성반응을 보이고,
․연성하감의 임상양상, 즉 성기궤양 및 국소림프절종대가 있으며,
․단순포진바이러스 검사가 음성이면 추정진단을 내릴 수 있다.

==치료==

===치료의 시작===

*효과적인 치료는 연성하감을 완치시키고, 증상을 완화시키며, 성 파트너로의 전파을 예방한다.

===권장요법===

A 연성하감의 권장 항균제 요법
⋅Azithromycin 1g 경구 단회 요법
또는
⋅Ceftriaxone 250mg 근육주사 단회 요법
또는
⋅Ciprofloxacin 500mg 1회 2회 3일 요법
또는
⋅Erythromycin 500mg 1일 3회 경구 7일 요법

 다른 항균제는 내성균의 가능성 때문에 우리나라에서는 권장되지 않는다.
 치료 후 궤양은 3일 이내 주관적으로 호전이 있으며, 7일 이내 객관적으로 호전된다.

==추적관찰==

===추적관찰 및 완치판정을 위한 검사===

*만약 환자가 치료에 순응하였고, 증상과 징후가 사라졌으며, 치료되지 않은 성 파트너에게 재노출되지 않았다면 ''H. ducreyi''에대한반복된진단검사는일반적으로필요하지않다.

===치료 후 경과===

*환자는 치료 후 3-7일 이내에 다시 내원토록 한다.

*치료 후 성기궤양은 3일 이내 주관적인 호전을 보이기 시작하며, 7일 이내에 객관적으로 호전된다.

*궤양크기가 크다면 회복은 2주 이상 걸린다.

*포경수술을 시행 받지 않은 사람이 포피에 궤양이 생긴 경우 회복이 느리다

*림프절병증은 궤양보다 회복이 느리다.

 연성하감 치료 후 호전이 없는 경우 고려해야 할 사항
⋅진단이 정확했는가?
⋅다른 성매개감염과의 동시감염은 없는가?
⋅HIV감염은 없는가?
⋅환자가 치료에 제대로 순응하였는가?
⋅항균제에 대한 ''H. ducreyi''의 내성은 없는가?

===성 파트너에 대한 통지===

*최초의 증상 이전 2주 동안 환자와 성접촉이 있었던 모든 사람들은 환자와 동일한 항균제로 치료받아야 한다. (근거수준 4)

D 증상발현 이전 2주 동안의 모든 성 파트너는 치료를 받게하는 것이 권장된다.

===다른 성매개감염에 대한 고려사항===

*연성하감으로 추정되는 모든 환자는 치료 당시와 3개월 후에 매독과 HIV 검사를 받아야 한다.

*연성하감 환자는 임균감염에 대한 검사도 받아야 한다.

*B형간염백신 미접종 연성하감환자는 백신접종의 적응증이 된다.

==참고문헌==

1. Hammond GW, Slutchuk M, Scatliff J, Sherman E, Wilt JC, Ronald AR. Epidemiologic, clinical, and laboratory therapeutic features of an urban outbreak of chancroid in North America. Rev Infect Dis 1980;2:867-879.

2. Steen R. Eradicating chancroid. Bull World Health Organ 2001;79:818-826.

3. Cameron DW, Simonsen JN, D'Costa LJ, et al. Female to male transmission of human immunodefi ciency virus type 1: risk factors for seroconversion in men. Lancet 1989;2:403-407.

4. Spinola SM, Bauer ME, Munson RS Jr. Immunopathogenesis of Haemophilus ducreyi infection (chancroid). Infect Immun 2002:70:1667-1676.

5. Trees DL, Morse SA. Chancroid and Haemophilus ducreyi: an update. Clin Microbiol Rev 1995;8:357-375.

6. Malonza IM, Tyndall MW, Ndinya-Achola JO, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of single-dose ciprofloxacin versus erythromycin for the treatment of chancroid in Nairobi, Kenya. J Infect Dis 1999;180:1886-1893.

7. Roest RW, van der Meijden WI; European Branch of the International Union against Sexually Transmitted Infection and the European Offi ce of the World Health Organization. European guideline for the management of tropical genito-ulcerative diseases. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 3):78-83.

8. Tyndall MW, Agoki E, Plummer FA, Malisa W, Ndinya-Achola JO, Ronald AR. Single dose azithromycin for the treatment of chancroid: a randomized comparison with erythromycin. Sex Transm Dis 1994;21:231-234.

9. Martin DH, Sargent SJ, Wendel GD Jr, McCormack WM, Spier NA, Johnson RB. Comparison of azithromycin and ceftriaxone for the treatment of chancroid. Clin Infect Dis 1995;21:409-414.

10. Tyndall M, Malisa M, Plummer FA, Ombetti J, Ndinya-Achola JO, Ronald AR. Ceftriaxone no longer predictably cures chancroid in Kenya. J Infect Dis 1993;167:469-471.

첨규콘딜롬

2016-08-04T07:08:46Z

Seungju: /* 참고문헌 */

==서론==

===병인===

*인간유두종바이러스 (human papillomavirus, HPV) 감염에 의해 일어나는 양성 항문생식기사마귀 (warts)

*90% 이상 대부분 HPV 6형 또는 11형과 관련있다.<ref name="Papillomavirus infection of the anogenital region: correlation between histology, clinical picture and virus type.">Gross G, Ikenberg H, Gissmann L, et al. Papillomavirus infection of the anogenital region: correlation between histology, clinical picture and virus type. J Invest Dermatol 1985;85:147-52.</ref>

*눈에 보이는 사마귀를 가진 환자들은 발암성 고위험 HPV 16형, 18형과 동시에 감염되었을 수 있으며, 이들은 상피내암(intraepithelial neoplasia, IN)과 항문생식기암과 연관된 무증상 병변을 일으킬 수 있다.<ref name="Papillomavirus infection of the anogenital region: correlation between histology, clinical picture and virus type.">Gross G, Ikenberg H, Gissmann L, et al. Papillomavirus infection of the anogenital region: correlation between histology, clinical picture and virus type. J Invest Dermatol 1985;85:147-52.</ref><ref name="Epidemiology of human papillomavirus infections and genital neoplasia.">Syrjänen K, Syrjänen S. Epidemiology of human papillomavirus infections and genital neoplasia. Scand J Infect Suppl 1990;60:7-17. </ref><ref name="Long-term consequences of genital HPV infections in women">Syrjänen KJ. Long-term consequences of genital HPV infections in women. Ann Med 1992;24:233-45. </ref>

[[File:Condyloma Acuminata_1.1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]
<ref name="Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer.">Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med 2003;348:518-527. </ref>

===역학===

====일반적 특성====

*HPV는 가장 흔한 성매개감염 중 하나이다.<ref name="Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papillomavirus infection.">Franco EL, Duarte-Franco E, Ferenczy A. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papillomavirus infection. CMAJ 2001;164:1017-1025. </ref>

*바깥으로 자라는 사마귀의 잠복기는 1-8개월이다.

*성인 인구의 70%는 일생 동안 적어도 한번의 생식기 HPV 감염을 경험한다.<ref name="Epidemiology of genital human papillomavirus infection.">Koutsky LA, Galloway DA, Holmes KK. Epidemiology of genital human papillomavirus infection. Epidemiol Rev 1988;10:122-163. </ref>

*HPV 감염은 종종 이른 시기에 일어나며 (15-19세),<ref name="Declining prevalence of cervicovaginal human papillomavirus infection with age is independent of other risk factors.">Burk RD, Kelly P, Feldman J, et al. Declining prevalence of cervicovaginal human papillomavirus infection with age is independent of other risk factors. Sex Transm Dis 1996;23:333-341. </ref> 이들 감염의 대부분(> 80%)은 18개월 이내에 자연적으로 치유된다.<ref name="Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women.">Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women. N Engl J Med 1998;338:423-428. </ref>

*HPV 감염은 청소년기와 젊은 성인에서 자주 일어나지만, 모든 연령의 남녀에 영향을 줄 수 있다.

*바깥으로 자라는 사마귀로 발현되는 비발암성(non-oncogenic) 혹은 저위험성 HPV는 암 발생 위험도가 낮다.

*13가지 고위험 HPV 아형들은 항문암과 음경암과 마찬가지로 자궁경부암의 원인이 된다.<ref name="Cervix Cancer Screening.">International Agency for Research on Cancer. Cervix Cancer Screening. IARC Handbooks of Cancer Prevention, vol. 10. Oxford: Oxford University Press, 2005. </ref>

*HPV의 고위험성 유전자형(genotype) 획득 후 자궁경부암의 진단까지의 평균 시간은 20년이 걸린다.<ref name="Prevalence of human papillomavirus infection in women in Busan">Shin HR et al. Prevalence of human papillomavirus infection in women in Busan, South Korea. Int J Cancer. 2003;103(3):413-421. </ref>

*한가지 HPV 유전자형의 감염으로 다른 형의 감염까지 막을 수는 없다.<ref name="Concurrent and sequential acquisition of different genital human papillomavirus types.">Thomas KK, Hughes JP, Kuypers JM, et al. Concurrent and sequential acquisition of different genital human papillomavirus types. J Infect Dis 2000;182:1097-1102. </ref><ref name="A prospective study of human papillomavirus (HPV) type 16 DNA detection by polymerase chain reaction and its association with acquisition and persistence of other HPV types.">Liaw KL, Hildesheim A, Burk RD, et al. A prospective study of human papillomavirus (HPV) type 16 DNA detection by polymerase chain reaction and its association with acquisition and persistence of other HPV types. J Infect Dis 2001;183:8-15. </ref>

*다발성 형의 HPV 동시 감염은 HPV를 가진 여성의 5-30%에서 보고되고 있다.<ref name="Cervical coinfection with human papillomavirus (HPV) types as a predictor of acquisition and persistence of HPV infection.">Rousseau MC, Pereira JS, Prado JC, Villa LL, Rohan TE, Franco EL. Cervical coinfection with human papillomavirus (HPV) types as a predictor of acquisition and persistence of HPV infection. J Infect Dis 2001;184:1508-1517. </ref>

*증상이 있는 주산기 전염은 드물지만 대부분 임상적으로 2년 이내에 나타난다. 일단 발생하면 신생아의 항문생식기와 성대 병변과 관련이 있다.<ref name="HPV infections in children.">Syrjänen S. HPV infections in children. Papillomavirus Rep 2003;14:93-109. </ref>

====국내====

*우리나라에서는 전염병예방법 3군에 속하며, 표본감시체계에 의해 전국 보건소 및 300여개 표본의료기관을 중심으로 발생현황을 파악하고 있는 성매개감염병이다. 표본감시의료기관의 의료인은 신고의 의무가 있다.

:- 신고범위: 전염병환자, 의사환자 (임상적 특징 및 역학적 연관성을 고려하여 감염이 의심되나 검사방법에 의하여 해당 병원체 감염이 확인되지 아니한 자)

:- 신고시기: 7일 이내

*2003년도 발표된 자료에서는 일반 인구집단의 HPV 유병율이 10.4%로 나타났으며, 2004년도의 자료에서는 12.6%로 나타났다.<ref name="Prevalence of human papillomavirus infection in women in Busan">Shin HR et al. Prevalence of human papillomavirus infection in women in Busan, South Korea. Int J Cancer. 2003;103(3):413-421. </ref><ref name="Prevalence of human papillomavirus infection in Korean women: Risks of abnormal pap smear and cervical neoplasia.">Joo WD et al. Prevalence of human papillomavirus infection in Korean women: Risks of abnormal pap smear and cervical neoplasia. Korean J Gynecol Oncol Colposc. 2004;15(4):309-316. </ref>

*대학생을 대상으로 한 연구에서는 남자 8.7%, 여자 15.2%의 HPV 유병율을 보였다.<ref name="Prevalence and determinants of genital infection with papillomavirus, in female and male university students in Busan, South Korea">Shin HR et al. Prevalence and determinants of genital infection with papillomavirus, in female and male university students in Busan, South Korea. J Infect Dis. 2004; 190:468-476. </ref>

*이에 대해 직업여성을 대상으로 한 연구에서는 39.1-46.8%의 높은 HPV 유병율을 보였다.<ref name="Genital human papillomavirus genotyping by HPV oligonucleotide microarray in Korean commercial sex workers.">Choi BS et al. Genital human papillomavirus genotyping by HPV oligonucleotide microarray in Korean commercial sex workers. J Med Virol. 2003:71(3):440-445. </ref><ref name="Prevalence of HPV infection and HPV Genotype Spectrum among Sexually High-Risk Woman in Busan.">Min SK et al. Prevalence of HPV infection and HPV Genotype Spectrum among Sexually High-Risk Woman in Busan. Korean J Life Science. 2009:19;234-240. </ref>

*첨규 콘딜롬에 대한 유병율은 보고된 자료가 거의 없으나 2009년 국내 비뇨기과와 산부인과 내원환자를 대상으로 한 역학조사에서 첨규콘딜롬의 유병률은 0.37%(남자 0.77%, 여자 0.19%)였다.<ref name="바이러스성 성병 유병률 및 역학적 특성 연구">이승주, 조용현. 바이러스성 성병 유병률 및 역학적 특성 연구. 질병관리본부; 2009. </ref>

*한국 남성의 음경의 침윤성 편평세포암 조직에서 HPV DNA가 50%에서 검출되고 모두가 HPV DNA 16형 이었다는 보고가 있다.<ref name="Detection of human papillomavirus DNA in invasive squamous cell carcinoma of the penis using polymerase chain reaction and in situ hybridization.">Park YI, Lim JH, Oh BY, Ryu SB, Choi C, Park CS. Detection of human papillomavirus DNA in invasive squamous cell carcinoma of the penis using polymerase chain reaction and in situ hybridization. Korean J Urol 1997;38:823-831. </ref>

====국외====

*최근 미국의 HPV 유병율은 26.8%로 보고되고 있고 연령층으로는 20-24세에서 44.8%로 가장 높은 유병율이 관찰되었다.<ref name="Prevalence of HPV infection among females in the United States.">Dunne EF, Unger ER, Sternberg M et al. Prevalence of HPV infection among females in the United States. JAMA 2007;297:813-819. </ref>

*전세계적으로 첨규콘딜롬의 매년 발생율은 20-24세에서 1.2%로 알려져 있다.<ref name="Human papillomaviruses and genital disease.">Ahmed AM, Madkan V, Tyring SK. Human papillomaviruses and genital disease. Dermatol Clin 2006;24:157-165. </ref>

*임상적으로 확인되는 저위험성 HPV의 외부 생식기 사마귀는 미국 인구의 성생활이 활발한 성인 (15-49세)의 1% 이내이다.<ref name="Human papillomavirus infections in women with HIV disease: prevalence, risk, and management.">Jay N, Moscicki AB. Human papillomavirus infections in women with HIV disease: prevalence, risk, and management. AIDS Read 2000;10:659-668. </ref>

===예방===

*콘돔이 HPV의 성매개전염을 확실하게 예방하지는 못할지라도 생식기사마귀와 자궁경부이형성증 (cervical dysplasia), 침윤성 자궁경부암 (invasive cervical cancer)의 일부 공동 위험인자들은 막을 수 있다.<ref name="Do condoms prevent genital HPV infection, external genital warts, or cervical neoplasia? A meta-analysis.">Manhart LE, Koutsky LA. Do condoms prevent genital HPV infection, external genital warts, or cervical neoplasia? A meta-analysis. Sex Transm Dis 2002;29:725-735. </ref> 게다가 콘돔은 세균성 성매개감염의 전염을 효과적으로 예방한다.

*HPV 감염환자와 위험감소에 대해 다음내용을 상담하여야 한다:

:- HPV 유전자형들과 가능한 증상들을 포함한 질병의 자연경과.

:- 재발 가능성.

:- 성매개 전염의 가능성.

*HPV 감염의 역학에서 일관되게 나타나는 유일한 위험인자는 평생 동안의 성 파트너의 수이다. 그밖에 자궁경부암에서 추정되는 공동 위험인자는 다음과 같다.

:- 담배흡연과 간접흡연

:- 경구피임제의 장기간 사용 (5년 이상)

:- 다빈도 임신

:- 다른 성매개감염 (예를 들어 클라미디아감염증, HSV-2, HIV).

:- 불충분한 식사

:- 면역억제상태 (예를 들어 HIV/AIDS, 장기 이식과 면역억제제 치료).

:- 다수의 성 파트너들, 어린 나이의 성경험과 HPV 감염된 상대와의 성관계

:- 유전적 감수성: p53과 같은 세포조절 유전자들의 다형태성 (polymorphisms)

===국내 HPV 예방백신===

*우리나라에서 사용이 허가된 여러 HPV 백신이있다. HPV 16형및 18형감염을예방하는2가백신(서바릭스®), 6, 11, 16 및 18형감염을 예방하는 4가백신(가다실®), 그리고6, 11, 16 및 18형에 31, 33 , 45, 52 및 58형이 추가된 9가 백신(가다실®9)이다. 2가및4가백신은모든 자궁경부암의 66 %를차지하는 HPV16 및 18형에대한예방을제공한다.2016년 새롭게 허가된 9가백신은16 및 18형 이외로 자궁경부암의 15%를차지하는 5개의추가유형을예방한다. 또한 4가 및 9가 백신은생식기사마귀의 90%의원인이되는 6 및 11형을 예방한다.<ref name="Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).">Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, et al. Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR RecommRep 2014;63(No. RR-05). </ref>(근거수준 1)

*HPV 백신은 첫 성경험 이전에 접종하는게 가장 효과적이다. 하지만 성경험 이후에도 백신 접종으로 얻을 수 있는 HPV 예방효과가 충분히 존재하므로, 성경험에 유무에 관계없이 접종이 권장된다.<ref name="Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).">Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, et al. Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR RecommRep 2014;63(No. RR-05). </ref>임신부에서는 HPV 백신 접종이 권장되지 않는다.

*HPV 백신은 HPV 감염을 치료하는 것은 아니며, 향후 일어날 수 있는 새로운 감염을 예방하는 것이다. 항문생식기 사마귀의 병력, Pap/HPV 검사 이상소견, 항문생식기의 전구암 병력이 있더라도 HPV 백신의 효과를 기대할 수 있으므로 접종이 권장된다.<ref name="Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).">Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, et al. Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR RecommRep 2014;63(No. RR-05). </ref>

A 11-12세 여아에서 자궁경부암 예방을 위해 HPV 백신 접종이 권장된다. 백신 접종시기는 9세부터 가능하다.
A 9-12세의 접종시기를 놓치거나 접종을 종료하지 못한 여아나 여성은 13-26세에 HPV 백신 접종이 권장된다.
A 성경험 유무에 관계없이 HPV 백신 접종이 권장된다.
A HPV 감염 병력에 관계없이HPV 백신 접종이 권장된다.

*HPV 백신은 여성 뿐만 아니라 남성에서도 권장되며, 이전의 HPV 감염 병력에 상관없이 백신의 효과를 기대할 수 있다.<ref name="Use of 9-Valent Human Papillomavirus (HPV) Vaccine: Updated HPV Vaccination Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices.">CDC. Use of 9-Valent Human Papillomavirus (HPV) Vaccine: Updated HPV Vaccination Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64:300-304. </ref>

A 남성에서는 4가 또는 9가 HPV 백신 접종이 권장된다. 백신 접종시기는 9세부터 가능하며, 11-12세 접종이 권장된다.
A 9-12세의접종시기를 놓치거나 접종을 종료하지 못한 청소년이나 남성은 13-26세에 4가 또는 9가 HPV 백신 접종이 권장된다.
A 27세 이상의 남성이라도 동성애 등의 HPV 감염 위험인자를 가지는 경우에는4가 또는 9가 HPV 백신 접종이 권장된다.

===임상소견===

*대부분의 첨규콘딜롬은 자각증상이 없고 무증상이다.

*신체검사에서 첨규콘딜롬의 위치, 수 그리고 형태를 평가한다.

*위치

:- 여성: 자궁경부, 질, 음문(vulva), 항문

:- 남성: 성기, 항문, 회음부, 음낭, 치골상부

*수

:- Single = 1개

:- Few = 1-5개

:- Multiple = > 5개

:- Extensive = > 10개 또는 큰 부피나 면적

*형태

:- 습한 피부/점막의 부드러운 증식형 (hyperplastic)

:- 건조한 피부의 각질화된 고착형 (sessile keratotic)

:- 광범위성 (extensive)

====다발성 발생====

*단일성으로 나타날 수 있으나 대부분 다발성으로 나타난다. (1-10mm 직경으로 5-15개의 병변)

*첨규콘딜롬은 면역억제환자와 당뇨 환자에서 큰 판상으로 합쳐지기도 한다.

*남성에서 첨규콘딜롬의 가장 흔한 위치는 음경 혹은 항문이다.

*포경수술 안한 남성에서는 음경포피 공간 (음경귀두, 관상구, 주름띠, 포피의 안쪽 면)이 가장 흔하고 포경한 남성에서는 음경몸통에서 흔하다.<ref name="Clinical presentation of genital warts among circumcised and uncircumcised heterosexual men attending an urban STD clinic.">Cook LS, Koutsky LA, Holmes KK. Clinical presentation of genital warts among circumcised and uncircumcised heterosexual men attending an urban STD clinic. Genitourin Med 1993;69:262-264. </ref> 또한 음낭, 사타구니, 회음부와 항문 주위에도 발생할 수 있다.

*여성에서 첨규콘딜롬의 가장 흔한 위치는 자궁경부, 질, 외음부 혹은 항문이다. 특히 음순소대, 소음순, 대음순, 음핵, 요도구, 회음부, 항문 주위, 전정, 질구, 처녀막, 질과 외자궁경부에 흔하다.<ref name="Epidemiology of human papillomavirus infections and genital neoplasia.">Syrjänen K, Syrjänen S. Epidemiology of human papillomavirus infections and genital neoplasia. Scand J Infect Suppl 1990;60:7-17. </ref><ref name="Long-term consequences of genital HPV infections in women">Syrjänen KJ. Long-term consequences of genital HPV infections in women. Ann Med 1992;24:233-45. </ref><ref name="Condyloma acuminatum in Rochester, Minn, 1950-978.">Chuang T-Y, Perry HO, Kurland LT, et al. Condyloma acuminatum in Rochester, Minn, 1950-978. I. Epidemiology and clinical features. Arch Dermatol 1984;120:469-475. </ref>

*요도구에는 남성의 20-25%, 여성의 4-8%에서 발생한다.<ref name="Epidemiology of human papillomavirus infections and genital neoplasia.">Syrjänen K, Syrjänen S. Epidemiology of human papillomavirus infections and genital neoplasia. Scand J Infect Suppl 1990;60:7-17. </ref><ref name="Natural history of genital warts.">Oriel JD. Natural history of genital warts. Br J Ven Dis 1971;47:1-13. </ref>

*항문사마귀는 dentate line 근위부에서는 거의 발견되지 않는다. 항문내 사마귀는 항문성교시 흔하지만<ref name="Anal human papillomavirus infection in heterosexuals with genital warts: prevalence and relation with sexual behavior.">Sonnex C, Schofield JH, Kocjan G, et al. Anal human papillomavirus infection in heterosexuals with genital warts: prevalence and relation with sexual behavior. BMJ 1991;303:1243. </ref>, 항문성교가 없더라도 발생할 수 있다.

====Multiform 형태====

*색깔은 비각질화 사마귀는 핑크 혹은 붉은색을, 과각질화 부위는 회백색, 착색 부위는 쟃빛회색에서 흑갈색까지 다양하다. 콘딜롬은 비착색성 경향을 가지나 착색되었다면 착색피부 (대음순, 음경 몸통, 치골부위, 사타구니, 회음부와 항문)에서 대부분 볼 수 있다.

*자연 경과는 사마귀의 크기와 숫자에 따라 차이가 심하지만 마지막에는 대부분 사라진다.

*임신과 함께 사마귀의 크기와 숫자가 증가할 수 있다.

*대부분의 외부생식기사마귀들은 저위험성 HPV 감염에 의해 발생한다.

====분류====

*첨규콘딜롬 (condylomata acuminate)

:- 전형적인 외부 생식기 사마귀로 항문생식기의 피부 혹은 점액질의 막에서 구진성으로 성장하여 바깥으로 자라는 양치잎 모양 혹은 꽃양배추(cauliflower) 모양으로 나타난다. 그들은 자주 다발성, 비대칭성과 다형성(polymorphic)이며 때로 출혈, 가려움증, 국소 분비물의 원인이 된다.

*상피내신생물 (intraepithelial neoplasia): bowen양구진증 (bowenoid papulosis)과 Bowen씨병 (Bowen’s disease)

:- 외부 생식기 사마귀의 흔하지 않은 소견으로 주로 HPV 16형인 암유발성 고위험 HPV와 연관된 병변이다. 이 두 병변은 임상적 근거로 구분되며, 이중 환자의 나이가 가장 중요하다. Bowen양 구진증은 25-35세에 나타나고 Bowen씨 병은 40-50세 혹은 그 이후에 나타난다. Bowen양 구진증은 구진(papular) 혹은반상(macular)병변으로 부드러운 비단과 같은 표면을 가진다. 색깔은 점막은 갈색 혹은 적색, 회백색이며 피부는 잿빛 회색에서 흑갈색을 띤다.<ref name="External genitalia: diagnosis. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human Papillomavirus Infection.">Barrasso R, Gross G. External genitalia: diagnosis. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human Papillomavirus Infection. A Clinical Atlas. Berlin-Wiesbaden: Ullstein-Mosby, 1997:291-361. </ref><ref name="Penile intraepithelial neoplasia: clinical presentation and an analysis of the physical state of human papillomavirus DNA.">Demeter LM, Stoler MH, Bonnez W, et al. Penile intraepithelial neoplasia: clinical presentation and an analysis of the physical state of human papillomavirus DNA. J Infee Dis 1993;168:38-46. </ref>

*‘Giant condyloma’ (Buschke-Lowenstein tumor)

:- HPV 6과 11과 연관된 외부 생식기 사마귀의 매우 드문 변형으로 피부구조 아래로 활발하게 자라 내려가는 특성을 가지고 있다. 양성 콘딜롬 영역이 비정형 상피세포 혹은 분화된 편평세포암 병소와 혼재하는 복잡한 조직소견을 보인다. Buschke-Lowenstein tumor를 진단하기 위해서는 종종 다발성 외과적 생검, CT 혹은 MRI가 필요하다.<ref name="Warts an HPV-related squamous cell tumours of the genitoanal area in adults. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human Papillomavirus Infections in Dermato-Venereology.">Von Krogh G, Gross G, Barrasso R. Warts an HPV-related squamous cell tumours of the genitoanal area in adults. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human Papillomavirus Infections in Dermato-Venereology. Boca Raton: CRC Press Inc, 1997:2590304. </ref>

===임상사진===

==핵심 권장사항==

===검사===

D 항문생식기사마귀를 가진 모든 여성들에 대해 질경검사가 권장된다.
D 항문사마귀를 가진 모든 환자에서 항문경검사는 권장된다.
D 비전형적인 사마귀는 감별진단을 위해 생검이 권장된다.

===치료===

A 첨규콘딜롬에서 imiquimod 5% 크림의 자가도포요법은 재발률을 낮춘다.
A 첨규콘딜롬에서 podofilox/podophyllotoxin 등은 임신부에서 금기이다..
A 병의원에서의 치료방법으로는 냉동 치료, podophyllin 10-25%, Bi- or trichloracetic acid (BCA or TCA) 80-90% 등이 1차 치료로 권장된다.
D 광범위한 생식기, 회음부 혹은 항문사마귀에는 전기소작술, CO2 레이저소작술, 수술적 제거 등이 권장된다.
D 외부 항문생식기 피부의 무증상 병변에 대한 특수치료는 추천되거나 필요하지 않다.

===예방 및 추적관찰===

A 11-12세 여아에서 자궁경부암 예방을 위해 HPV 백신 접종이 권장된다. 백신 접종시기는 9세부터 가능하다.
A 9-12세의 접종시기를 놓치거나 접종을 종료하지 못한 여아나 여성은 13-26세에 HPV 백신 접종이 권장된다.
A 남성에서는 4가 또는 9가 HPV 백신 접종이 권장된다. 백신 접종시기는 9세부터 가능하며, 11-12세 접종이 권장된다.
A 9-12세의접종시기를 놓치거나 접종을 종료하지 못한 청소년이나 남성은 13-26세에 4가 또는 9가 HPV 백신 접종이 권장된다.
D 첨규콘딜롬은 첫 3개월에 가장 자주 재발이 일어나므로 이 기간 추적관찰이 권장된다.

==진단==

===검체 수집과 검사실 검사에 의한 진단===

*검사의 목적은 적절한 진단과 치료를 위하며 성심리의 후유증을 최소하 하기 위함이다. 질병을 치료하여 HPV의 전염의 위험성을 줄일 수 있다. 동반하는 다른 성매개감염에 대한 검사도 함께 필요하다. 치료전에 단발성 혹은 다발성 병변의 위치와 범위를 기록하는 것은 이후에 원래 병변의 제거와 새 병변의 발생을 조사할 수 있게 한다.

*남녀 모두에서 강한 조명으로 항문을 포함한 외부생식기의 꼼꼼한 확인을 시행한다. 작은 병변에 대해서는 확대경을 사용하도록 한다.

*외음부상피내암 (vulval intraepithelial neoplasia (VIN)) 환자의 삼분의 일 정도는 자궁상피내암 (CIN) 혹은 질상피내암 (VAIN)과 연관이 있다.<ref name="Multifocal vulvar intraepithelial neoplasia is associated witg transcriptionally active human papillomavirus.">Van Beurden M, ten Kate FJ, Smits HL, et al. Multifocal vulvar intraepithelial neoplasia is associated witg transcriptionally active human papillomavirus. Cancer 1995;75: 2879-2884. </ref><ref name="Human papillomaviruses and multifocal genital neoplasia.">Hording U, Daugaard S, Junge J, et al. Human papillomaviruses and multifocal genital neoplasia. Int J Gynecol Pathol 1996;15:230-234. </ref>

따라서 항문생식기사마귀를 가진 모든 여성들에 대해서는 질경검사로 질 혹은 자궁 사마귀가 같이 있는지 확인하여야 한다. 외음부사마귀와는 달리 자궁 마귀는 치료할때마다 질경검사를 통한 생검으로 조직검사는 필수적이다.

D 항문생식기사마귀를 가진 모든 여성들에 대해 질경검사가 권장된다.

====요도구경검사 (Meatoscopy)====

*작은 speculum (spreader) 나 이경으로 남성 요도구의 양쪽을 면봉으로 뒤집어 fossa navicularis까지 전부 정밀검사하는 것을 요도구경검사라고한다. 약 5%의 환자는 근위부의 정확한 기술을 위해서 비뇨기과적 조사가 필요하다. 그러나 원칙적으로 요도구사마귀가 이전에 혹은 동시에 자라지 않았으면 남성환자의 후부요도는 침범되지 않는다.

====항문경검사 (Anoscopy)====

*항문경검사는 항문사마귀 환자에서 반드시 고려되어야 한다.

*첨규콘딜롬의 3분의 1의 환자에서 회음부와 항문주위 사마귀가 동시에 존재하므로 이러한 영역에 이환된 경우 항문경검사는 반드시 고려되어야 한다.

*만약 항문사마귀가 발견되면 dentate line 상부까지 확인 하여야 한다.

*항문암의 선별검사로 항문 Pap검사와 바이러스검사가 시행되어야 한다. 여기에서 양성인 환자는 high-resolution anoscopy로 임상검사를 받은 후 치료받는다. 이는 HIV 감염인에서 특히 중요하다.

====Aceto-whitening 또는 aceto-acid test====

*생식기피부에 5% acetic acid 용액을 1-3분 동안 도포하면, HPV에 감염된 상피는 백색화가 일어난다. 그러나 이 검사는 남녀 모두 높은 위양성율을 보인다.

*이 검사는 비정상 Pap검사 혹은 외부생식기사마귀를 가진 환자의 파트너라 할지라도 사마귀 혹은 무증상 병변의 선별검사로 추천되지는 않는다.

*이 검사는 질경검사에 보조하여 무증상병변을 더 잘 보이게 하기 위해 시행될 수 있다.

*생검이나 수술적 치료의 범위를 정하여 병변을 확인하는데 유용하다.

*위양성율은 염증소견으로 인하여 흔하다. (lichen sclerosus etatrophicus, lichen planus, 건선, 귀두포피염과 외음부질염, 습진, 생식기 헤르페스, 외상성 microabrasion) 이러한 병변은 aceto-acid test시 보다 거칠고 불규칙한 백색경계를 나타낸다.

====요도경검사 (Urethroscopy)====

*요도경검사는 다른 치료법에 반응하지 않는 광범위 요도사마귀 환자에서 고려될 수 있다.

===감별진단===

*HPV 감염증과 감별진단으로 고려해야 할 병변들은 다음과 같다.

[[File:Condyloma Acuminata_3.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

===조직검사===

*새롭게 생긴, 다발성, 첨규형태는 생검이 필요하지 않다. 그러나 비전형인 경우에는 감별진단을 위하여 생검이 요구된다. 또한 bowen양구진증 (bowenoid papulosis), Bowen씨병 (Bowen’s disease)과 ‘Giant condyloma’ (Buschke-Lowenstein tumor)이 의심되는 경우에는 생검이 요구된다.

*국소마취하에 생검을 시행하는데 국소마취제를 도포 후 10분 뒤 punch생검, 절제술 혹은 생검겸자를 이용하여 시행한다.

 다음 소견이 하나라도 있다면 종양을 의심해야 한다
⋅색소침착 병변
⋅출혈
⋅지속성 궤양
⋅지속성 가려움증
⋅난치성 병변
이러한 의심되는 병변을 가진 환자들은 생검이 필요하다.

==치료==

*HPV 박멸을 보장하는 치료법은 없다.

*10대와 젊은 성인의 세포성 면역 (cell-mediated immunity)이 시간이 지나면서 대부분의 HPV 감염을 박멸한다.

*사마귀는 대체로 지속율/재발율이 높지만 외부생식기사마귀 환자의 90% 이상은 치료에 관계없이 2년 이내에 완전히 사라진다. 그러나 사마귀의 소멸은 HPV 박멸을 뜻하는 것은 아니다.

 생식기사마귀나 자궁경부 편평상피내병변(squamous intraepithelial lesion, SIL)이 없을 때, 질경검사, 생검, acetic acid
도포 또는 검사실 검사로 검출된 무증상 생식기 HPV 감염은 치료가 권장되지 않는다.

*생식기 HPV감염은 흔히 자연치유되며 감염을 박멸할 수 있는 치료법은 아직 확인되지 않았다. SIL과의 혼재 시에는 조직병리학적 소견에 기초하여 치료하여야 한다.

===치료의 목표===

 눈에 보이는 생식기사마귀 치료의 일차 목표는 사마귀의 제거이다.

*치료없이 둔다면 눈에 보이는 생식기사마귀가 없어질 수 있지만, 변화 없이 남아있거나 크기와 수가 커질 수 있다. 생식기사마귀의 치료가 HPV를 감소시키지만 HPV의 박멸을 보장하지는 않는다. 치료에 의한 HPV viral DNA의 감소가 향후 전염에 영향을 주는지는 불명확하다. 생식기사마귀의 존재나 치료가 자궁경부암의 발달과 관련이 있다는 증거는 없다.

===치료방법의 선택===

*생식기사마귀의 치료는 환자의 선호, 가능한 자원, 의사의 경험에 따라 결정 되어야 한다. 다른 치료보다 나은 치료나 모든 환자나 모든 사마귀에 이상적인 단일치료에 대한 명확한 증거는 없다.

*HPV의 자연 소실의 가능성 때문에 치료에 앞서 자연치유를 기다리는 것도 가능한 대안이다.

*대부분의 환자들은 총 사마귀 영역이 0.5-1.0 cm2 이하인 10개 이하의 생식기사마귀를 가진다. 이러한 사마귀는 여러가지 치료법에 반응한다. 많은 환자에서 단일치료보다는 복합치료가 필요하며, 치료선택에 영향을 미치는 인자들은 사마귀 크기, 사마귀 수, 사마귀의 해부학적 위치, 사마귀의 형태, 환자의 선호도, 치료 비용, 간편성, 부작용, 시술자의 경험 등이다. 치료의 반응에 영향을 주는 인자들로는 면역억제의 존재와 치료의 순응도이다.

 일반적으로 각질화가 잘 되어있지 않아 부드럽고 습한 표면을 가진 사마귀는 각질화가 잘 되어있어 건조하고 단단한 표면을 가진
사마귀보다 국소치료에 반응이 좋다.

*병변의 실제적인 호전이 없으면 치료법을 바꿔야 한다. 생식기 사마귀의 대부분은 치료 3개월 이내에 반응한다. 치료에 대한 반응과 부작용은 치료기간 내내 확인되어야 한다.

*사마귀 치료가 적절하게 시행되었다면합병증은 드물게 일어난다. 환자에게는사마귀 절제술 후피부의 지속적인 색소침착저하증혹은 과다색소침착이 흔히 일어날 수 있다는 것을 미리 설명한다. 패이거나 증식된 흉터는 흔하지 않지만 일어날 수 있으며, 특히 치료와 회복 사이의기간이 충분하지 않은 경우 더 잘 일어난다. 드물게 만성 통증증후군(예를 들어 여성외음부통혹은항문통, 치료 영역의 감각과민)이 발생할 수 있으며, 직장 사마귀의 경우 배변통이나 누공이 생길 수 있다.

*치료방법은 크게 환자직접치료법(자가치료법)과 시술자치료법(외래치료법)으로 분류한다. 환자직접치료법은 환자의 가정에서 환자 스스로 시행할 수 있기 때문에 일부 환자에서 선호된다. 환자직접치료법을 효과적으로 사용하기 위해서는 치료의 순응도와 환자 스스로 모든 생식기 사마귀를 확인하고 근접할 수 있는 능력이 필요하다.

====환자자가치료법====
*Imiquimod 5% 크림이나 Podofilox/podophyllotoxin 0.5% 용액 또는 겔이 추천된다.<ref name="A randomized, controlled, molecular study of condylomata acuminata clearance during treatment with imiquimod.">Tyring SK, Arany I, Stanley MA, et al. A randomized, controlled, molecular study of condylomata acuminata clearance during treatment with imiquimod. J Infect Dis 1998;178:551-555. </ref><ref name="Double-blind randomized clinical trial of self-administered podofilox solution vehicle in the treatment of genital warts.">Kirby P, Dunne A, King DH, Corey L. Double-blind randomized clinical trial of self-administered podofilox solution vehicle in the treatment of genital warts. Am J Med 1990;88:465-470. </ref>(근거수준 1)

*그러나 아직까지 두 가지 환자자가치료법을 비교한 연구는 없다.

[[File:Condyloma Acuminata_4.2.1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====시술자치료법 (외래치료법)====

*냉동 치료,Podophyllin 10-25%, Bi- or trichloracetic acid (BCA or TCA) 80-90% 이 추천된다.<ref name="Cryotherapy versus electrocautery in the treatment of genital warts.">Simmons PD, Langlet F, Thin RN. Cryotherapy versus electrocautery in the treatment of genital warts. Br J Vener Dis 1981;57:273-274. </ref><ref name="Cryotherapy compared with trichloroacetic acid in treating genital warts.">Godley MJ, Bradbeer CS, Gellan M, Thin RN. Cryotherapy compared with trichloroacetic acid in treating genital warts. Genitourin Med 1987;63:390-392. </ref><ref name="Treatment of external genital warts comparing cryotherapy (liquid nitrogen) and trichloroacetic acid.">Abdullah AN, Walzman M, Wade A. Treatment of external genital warts comparing cryotherapy (liquid nitrogen) and trichloroacetic acid. Sex Transm Dis 1993;20:344-345. </ref>(근거수준 1)

*Podophyllin resin은 전신독성 등의 심각한 부작용 가능성으로 첨규콘딜롬 치료제로 더 이상 권장되지 않는다.<ref name="Neurologic manifestations of podophyllin toxicity.">Filley CM, Graff-Richard NR, Lacy JR, et al. Neurologic manifestations of podophyllin toxicity. Neurology 1982;32:308–11. </ref><ref name="Delayed recognition of podophyllum toxicity in a patient receiving epidural morphine.">Conard PF, Hanna N, Rosenblum M, et al. Delayed recognition of podophyllum toxicity in a patient receiving epidural morphine. Anesth Analg 1990;71:191–3. </ref><ref name="Podophyllum: suspected teratogenicity from topical application.">Karol MD, Conner CS, Watanabe AS, et al. Podophyllum: suspected teratogenicity from topical application. Clin Toxicol 1980;16:283–6. </ref>(근거수준 3)

*외래치료 시 통증 경감을 위해 리도카인 국소 마취나 리도카인과 프릴로카인 크림 혼합물이 사용될 수 있다.

*광범위한 생식기, 회음부 혹은 항문사마귀에는 전기소작술, CO2레이저소작술, 수술적 제거 등이 권장된다.<ref name="Human Papillomavirus Infection: A Clinical Atlas">Gross GE, Barasso R, eds. Human Papillomavirus Infection: A Clinical Atlas. Wiesbaden: Ullstein Mosby; 1997. </ref>(근거수준 3)

[[File:Condyloma Acuminata_4.2.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====전기소작이나 레이저소작 시 발생하는 연기 (Plume)====

*Ferenczy 등<ref name="Carbon dioxide laser enery disperses human papillomavirus deoxyribonucleic acid onto treatment fields.">Ferenczy A, Bergeron C, Richart RM. Carbon dioxide laser enery disperses human papillomavirus deoxyribonucleic acid onto treatment fields. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1271-1274. </ref>은첨규콘딜롬의레이저소작시발생하는연기에HPV 입자가 포함되어 있으며, 이 바이러스 입자가 시술자에게 전파될 수 있음을 보고하였고, Hallmo와 Naess<ref name="Laryngeal papillomatosis with human papillomavirus DNA contracted by a laser surgeon.">Hallmo P, Naess O. Laryngeal papillomatosis with human papillomavirus DNA contracted by a laser surgeon. Eur Arch Otorhinolaryngol 1991;248:425-427. </ref>는 레이저 시술의사에서 실제로 HPV와 관련된 후두유두종증 (laryngeal papillomatosis)이 발생하였다고 보고하였다. 그러므로 시술자나 시술보조자가 첨규콘딜롬의 소작 시 발생하는 연기를 흡입하는 것은 호흡기 유두종증을 유발할 수 있으므로 특별히 주의하여야 한다.

*전기소작술이나 CO2 레이저소작술을 시행할 때는 필터를 갖춘 연기흡입장치를 갖추어야하며, 시술 시 최대한 공기 중에 입자가 날리지 않도록 흡입기를 시술부위에 가깝게 하여야 한다. 또한 시술공간에 대한 적절한 환기를 유지하며, 흡입감염의 위험을 최소화 할 수 있도록 시술자는 특수 마스크를 착용하는 것이 권장된다.

D 첨규콘딜롬의 소작 시 발생할 수 있는 HPV 바이러스 입자의 흡입에 대한 보호장치가 갖추어지지 않았다면,
전기소작술이나 CO2레이저소작술은 1차 치료법으로 권장되지 않는다.

===그 밖의 치료법===

*최근 환자자가치료법으로 녹차추출물이 주성분인 sinecatechins 15% 연고가 소개되어 연구가 진행되었다.<ref name="Sinecatechins, a defined green tea extract, in the treatment of external anogenital warts: a randomized controlled trial.">Tatti S, Swinehart JM, Thielert C, et al. Sinecatechins, a defined green tea extract, in the treatment of external anogenital warts: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008;111:1371-1379. </ref><ref name="Topical Polyphenon E in the treatment of external genital and perianal warts: a randomized controlled trial.">Stockfleth E, Beti H, Orasan R, et al. Topical Polyphenon E in the treatment of external genital and perianal warts: a randomized controlled trial. Br J Dermatol 2008; 158:1329-1338. </ref><ref name="A randomized, double-blind, four-arm parallel-group, placebo-controlled Phase II/III study to investigate the clinical efficacy of two galenic formulations of Polyphenon E in the treatment of external genital warts.">Gross G, Meyer KG, Pres H, et al. A randomized, double-blind, four-arm parallel-group, placebo-controlled Phase II/III study to investigate the clinical efficacy of two galenic formulations of Polyphenon E in the treatment of external genital warts. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:1404-412. </ref>

*병변내 interferon 주입

*5% 5-Fluorouracil (5-FU) 크림

*5-Aminolaevulinic acid photodynamic therapy (ALA-PDT)

*Bacille Calmette-Gurin (BCG)

*국소 cidofovir

====무증상병변====

*환자가 자각하지 못하고 aceto-whitening 도포검사 후에 보이는 병변이다. 무증상병변은 임상적으로 사마귀의 재발이나 파트너로의 전염 모두에 영향을 주지 않는다. 따라서 특별한 치료는 필요없다.<ref name="Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Disease Control and Prevention.">Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-6):1-78. </ref>(근거수준 3)

D 외부항문생식기 피부의 무증상병변에 대한 특별한 치료는 권장되지 않고, 필요하지 않다.

====1차진료에서 병변에 따른 진료흐름도====

[[File:Condyloma Acuminata_4.2.6.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

==추적관찰==

*눈에 보이는 생식기사마귀 치료 후에는 반드시 추적검사를 시행한다. 치료방법에따라 1-4주마다 추적관찰하며, 3개월 후 치료 및 재발여부를 판정한다. 추적관찰은 환자교육과 상담을 위한 추가적인 기회를 제공하는데 도움이 된다. 여성환자들도 생식기사마귀가 없는 여성에게 추천되는 것처럼 Pap선별검사를 시행받도록 권유한다.

===다른 성매개감염에 대한 고려===

*첨규콘딜롬, 자궁경부의 이상 소견과 성매개감염 위험인자를 가진 환자에서는 클라미디아와 임균 감염의 진단을 위한 검사를 시행한다.

*HIV 검사와 상담은 권장된다.

*B형 간염 예방접종은 권장된다.

 특히 비전형적인 첨규콘딜롬소견이 있어 편평콘딜롬 (condylomata lata)와 감별이 어려울 경우에는 반드시 매독혈청검사를 시행한다.

===성 파트너에 대한 통지===

*환자 자신이 외부생식기사마귀를 가지고 있거나 Pap검사에서 이상이 있었다는 사실을 자신의 성 파트너에게 알리는 것은 권장되지만, 통지만으로 파트너의 감염위험성을 낮춘다는 증거는 없다.

*자각 증상이 없는 성 파트너의 치료나 의뢰는 권장되지 않는다.<ref name="Carbon dioxide laser enery disperses human papillomavirus deoxyribonucleic acid onto treatment fields.">Ferenczy A, Bergeron C, Richart RM. Carbon dioxide laser enery disperses human papillomavirus deoxyribonucleic acid onto treatment fields. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1271-1274. </ref>

==특수집단에서의 고려사항==

===HIV 환자===

*외부 생식기 사마귀에 대한 치료법이 HIV 감염인에서 다르지는 않다. 그러나 HIV와 같이 면역이 억제된 환자는정상면역을 가진 사람보다 더 크거나 더 많은 수의 사마귀를 가질 것이고, 치료에 잘 반응하지 않으며, 치료 후 더 자주 재발한다.<ref name="Relapses after treatment of external genital warts are more frequent in HIV-positive patients than in HIV- negative controls.">De Panfilis G, Melzani G, Mori G, Ghidini A, Graifenberghi S. Relapses after treatment of external genital warts are more frequent in HIV-positive patients than in HIV- negative controls. Sex Transmit Dis 2002;29:121-125. </ref><ref name="The impact of HIV infection and immunodeficiency on human papillomavirus type 6 or 11 infection and on genital warts.">Silverberg MJ, Ahdieh L, Munoz A, et al. The impact of HIV infection and immunodeficiency on human papillomavirus type 6 or 11 infection and on genital warts. Sex Transmit Dis 2002;29:427-435. </ref>그러므로 HIV 감염 환자들은 특별 관리가 필요하다.

*생식기 사마귀에서 발생한편평세포암종이 면역이 억제된 환자에서 더 자주 발생하므로 확진을 위한 생검이 필요하다. HIV에 감염된 동성애 남성에서 항문암의 발병이 증가하기 때문에 세포검사에 의한 항문 SIL의 선별검사가 몇몇 전문가들에 의해권장되기도 한다. 그러나 항문 상피내 신생물의 자연경과, 선별검사 방법의 신뢰도, 안전 및 치료에 대한 반응 등에 대한 증거는 제한적이다. 따라서 항문 SIL에 대한 선별검사의 필수 권장여부 결정을 위해서는 추가적인 자료가 필요하다.

===소아와 임신부 환자===

====소아====

*정신과학적 측면이 고려되어야 하며 치료가 어려울 수 있기 때문에 전문가에게 환자를 의뢰한다.

*다른 성매개감염과는 달리 첨규콘딜롬은 생식기의 특징적인 병변을 보이기 때문에 시진만으로 쉽게 진단이 가능하다. 따라서 성에 대한 인지능력이 없는 소아에서 생식기 사마귀가 발견되었을 경우에는 성적 학대에 의한 전염가능성을 고려해야 한다. 다시말해, 생식기 사마귀는 성적 접촉이 아니고서는 발생하기 어렵기 때문에 성적 접촉이 있을 수 없는 소아에서 생식기 사마귀가 보인다면 그 자체만으로 첨규콘딜롬을 가진 성인으로부터의 성적 학대를 추정할 수 있다는 것이다.하지만 다른 성매개감염들은 시진만으로 진단 가능한 특징적인 징후가 없기 때문에 이 사항을 똑같이 적용할 수 없다.

 아동 성매개감염 확진 시, 아동학대 의심 및 신고 조치
- 성매개감염 확진 시, 아동학대로 인한 감염가능성을 판단하여 의심이 되는 경우 112, 지역 아동보호전문기관 또는 관할 경찰서에 신고하여야 한다.
『아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법』 제 10조, 『아동•청소년의 성보호에 관한 법률』 제34조
※ 아동 성매개감염병 확진을 위한 검사는 특이도가 높은 검사법을 사용하며, 필요 시 재검사를 통해 위양성의 가능성을 배제해야 한다.

====임신부====

*임신과 관련된 첨규콘딜롬의 약 50%에서는 출산 후 첫 3개월에 자연적으로 퇴화된다. 따라서 사마귀가 산도를 막지 않는 한 제왕절개술은 추천되지 않는다.<ref name="Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Disease Control and Prevention.">Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-6):1-78. </ref>(근거수준 2)

 임신부의 첨규콘딜롬에서 병변이 산도를 막는 경우를 제외하고는 제왕절개술이 권장되지 않는다.

*생식기사마귀는 임신기간 동안 증식하여 자랄 수 있기 때문에 임신기간내의 치료는 완전치 않을 수 있다.

*HPV 6 과 11형은 유아와 소아에서 호흡기 유두종증(papillomatosis)의 원인이 될 수 있다. 전염 경로는태반경유인지 출생전 또는 출생 후인지 완전히 알려져 있지는 않다. 제왕절개가 유아와 소아의 호흡기 유두종증을 예방하는지에 대한 것은 분명하지 않다. 그러므로 신생아에게 단지 HPV 전염의 예방만을 위해 제왕절개를 시행하는 것은 옳지 않다. 생식기 사마귀 여성에서 제왕절개는 사마귀로 인해 골반출구가 막혔거나 질식 분만 시 과다 출혈이 예상되거나 발생하는 경우 적응증이 된다.

*생식기 사마귀를 가진 산모의 아이는 재발성 호흡기 유두종증(recurrent respiratorypapillomatosis)에 걸릴 위험이 높다.<ref name="Condyloma in pregnancy is strongly predictive of juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis.">Silverberg MJ, Thorsen P, Lindeberg H, Grant LA, Shah KV. Condyloma in pregnancy is strongly predictive of juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis. Obstet Gynecol 2003;101:645-652. </ref>하지만 제왕 절개가 이러한 위험을 예방한다는 증거는 아직 없다.

==참고문헌==

첨규콘딜롬

2016-08-04T07:08:33Z

Seungju: /* 임신부 */

==서론==

===병인===

*인간유두종바이러스 (human papillomavirus, HPV) 감염에 의해 일어나는 양성 항문생식기사마귀 (warts)

*90% 이상 대부분 HPV 6형 또는 11형과 관련있다.<ref name="Papillomavirus infection of the anogenital region: correlation between histology, clinical picture and virus type.">Gross G, Ikenberg H, Gissmann L, et al. Papillomavirus infection of the anogenital region: correlation between histology, clinical picture and virus type. J Invest Dermatol 1985;85:147-52.</ref>

*눈에 보이는 사마귀를 가진 환자들은 발암성 고위험 HPV 16형, 18형과 동시에 감염되었을 수 있으며, 이들은 상피내암(intraepithelial neoplasia, IN)과 항문생식기암과 연관된 무증상 병변을 일으킬 수 있다.<ref name="Papillomavirus infection of the anogenital region: correlation between histology, clinical picture and virus type.">Gross G, Ikenberg H, Gissmann L, et al. Papillomavirus infection of the anogenital region: correlation between histology, clinical picture and virus type. J Invest Dermatol 1985;85:147-52.</ref><ref name="Epidemiology of human papillomavirus infections and genital neoplasia.">Syrjänen K, Syrjänen S. Epidemiology of human papillomavirus infections and genital neoplasia. Scand J Infect Suppl 1990;60:7-17. </ref><ref name="Long-term consequences of genital HPV infections in women">Syrjänen KJ. Long-term consequences of genital HPV infections in women. Ann Med 1992;24:233-45. </ref>

[[File:Condyloma Acuminata_1.1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]
<ref name="Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer.">Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med 2003;348:518-527. </ref>

===역학===

====일반적 특성====

*HPV는 가장 흔한 성매개감염 중 하나이다.<ref name="Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papillomavirus infection.">Franco EL, Duarte-Franco E, Ferenczy A. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papillomavirus infection. CMAJ 2001;164:1017-1025. </ref>

*바깥으로 자라는 사마귀의 잠복기는 1-8개월이다.

*성인 인구의 70%는 일생 동안 적어도 한번의 생식기 HPV 감염을 경험한다.<ref name="Epidemiology of genital human papillomavirus infection.">Koutsky LA, Galloway DA, Holmes KK. Epidemiology of genital human papillomavirus infection. Epidemiol Rev 1988;10:122-163. </ref>

*HPV 감염은 종종 이른 시기에 일어나며 (15-19세),<ref name="Declining prevalence of cervicovaginal human papillomavirus infection with age is independent of other risk factors.">Burk RD, Kelly P, Feldman J, et al. Declining prevalence of cervicovaginal human papillomavirus infection with age is independent of other risk factors. Sex Transm Dis 1996;23:333-341. </ref> 이들 감염의 대부분(> 80%)은 18개월 이내에 자연적으로 치유된다.<ref name="Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women.">Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women. N Engl J Med 1998;338:423-428. </ref>

*HPV 감염은 청소년기와 젊은 성인에서 자주 일어나지만, 모든 연령의 남녀에 영향을 줄 수 있다.

*바깥으로 자라는 사마귀로 발현되는 비발암성(non-oncogenic) 혹은 저위험성 HPV는 암 발생 위험도가 낮다.

*13가지 고위험 HPV 아형들은 항문암과 음경암과 마찬가지로 자궁경부암의 원인이 된다.<ref name="Cervix Cancer Screening.">International Agency for Research on Cancer. Cervix Cancer Screening. IARC Handbooks of Cancer Prevention, vol. 10. Oxford: Oxford University Press, 2005. </ref>

*HPV의 고위험성 유전자형(genotype) 획득 후 자궁경부암의 진단까지의 평균 시간은 20년이 걸린다.<ref name="Prevalence of human papillomavirus infection in women in Busan">Shin HR et al. Prevalence of human papillomavirus infection in women in Busan, South Korea. Int J Cancer. 2003;103(3):413-421. </ref>

*한가지 HPV 유전자형의 감염으로 다른 형의 감염까지 막을 수는 없다.<ref name="Concurrent and sequential acquisition of different genital human papillomavirus types.">Thomas KK, Hughes JP, Kuypers JM, et al. Concurrent and sequential acquisition of different genital human papillomavirus types. J Infect Dis 2000;182:1097-1102. </ref><ref name="A prospective study of human papillomavirus (HPV) type 16 DNA detection by polymerase chain reaction and its association with acquisition and persistence of other HPV types.">Liaw KL, Hildesheim A, Burk RD, et al. A prospective study of human papillomavirus (HPV) type 16 DNA detection by polymerase chain reaction and its association with acquisition and persistence of other HPV types. J Infect Dis 2001;183:8-15. </ref>

*다발성 형의 HPV 동시 감염은 HPV를 가진 여성의 5-30%에서 보고되고 있다.<ref name="Cervical coinfection with human papillomavirus (HPV) types as a predictor of acquisition and persistence of HPV infection.">Rousseau MC, Pereira JS, Prado JC, Villa LL, Rohan TE, Franco EL. Cervical coinfection with human papillomavirus (HPV) types as a predictor of acquisition and persistence of HPV infection. J Infect Dis 2001;184:1508-1517. </ref>

*증상이 있는 주산기 전염은 드물지만 대부분 임상적으로 2년 이내에 나타난다. 일단 발생하면 신생아의 항문생식기와 성대 병변과 관련이 있다.<ref name="HPV infections in children.">Syrjänen S. HPV infections in children. Papillomavirus Rep 2003;14:93-109. </ref>

====국내====

*우리나라에서는 전염병예방법 3군에 속하며, 표본감시체계에 의해 전국 보건소 및 300여개 표본의료기관을 중심으로 발생현황을 파악하고 있는 성매개감염병이다. 표본감시의료기관의 의료인은 신고의 의무가 있다.

:- 신고범위: 전염병환자, 의사환자 (임상적 특징 및 역학적 연관성을 고려하여 감염이 의심되나 검사방법에 의하여 해당 병원체 감염이 확인되지 아니한 자)

:- 신고시기: 7일 이내

*2003년도 발표된 자료에서는 일반 인구집단의 HPV 유병율이 10.4%로 나타났으며, 2004년도의 자료에서는 12.6%로 나타났다.<ref name="Prevalence of human papillomavirus infection in women in Busan">Shin HR et al. Prevalence of human papillomavirus infection in women in Busan, South Korea. Int J Cancer. 2003;103(3):413-421. </ref><ref name="Prevalence of human papillomavirus infection in Korean women: Risks of abnormal pap smear and cervical neoplasia.">Joo WD et al. Prevalence of human papillomavirus infection in Korean women: Risks of abnormal pap smear and cervical neoplasia. Korean J Gynecol Oncol Colposc. 2004;15(4):309-316. </ref>

*대학생을 대상으로 한 연구에서는 남자 8.7%, 여자 15.2%의 HPV 유병율을 보였다.<ref name="Prevalence and determinants of genital infection with papillomavirus, in female and male university students in Busan, South Korea">Shin HR et al. Prevalence and determinants of genital infection with papillomavirus, in female and male university students in Busan, South Korea. J Infect Dis. 2004; 190:468-476. </ref>

*이에 대해 직업여성을 대상으로 한 연구에서는 39.1-46.8%의 높은 HPV 유병율을 보였다.<ref name="Genital human papillomavirus genotyping by HPV oligonucleotide microarray in Korean commercial sex workers.">Choi BS et al. Genital human papillomavirus genotyping by HPV oligonucleotide microarray in Korean commercial sex workers. J Med Virol. 2003:71(3):440-445. </ref><ref name="Prevalence of HPV infection and HPV Genotype Spectrum among Sexually High-Risk Woman in Busan.">Min SK et al. Prevalence of HPV infection and HPV Genotype Spectrum among Sexually High-Risk Woman in Busan. Korean J Life Science. 2009:19;234-240. </ref>

*첨규 콘딜롬에 대한 유병율은 보고된 자료가 거의 없으나 2009년 국내 비뇨기과와 산부인과 내원환자를 대상으로 한 역학조사에서 첨규콘딜롬의 유병률은 0.37%(남자 0.77%, 여자 0.19%)였다.<ref name="바이러스성 성병 유병률 및 역학적 특성 연구">이승주, 조용현. 바이러스성 성병 유병률 및 역학적 특성 연구. 질병관리본부; 2009. </ref>

*한국 남성의 음경의 침윤성 편평세포암 조직에서 HPV DNA가 50%에서 검출되고 모두가 HPV DNA 16형 이었다는 보고가 있다.<ref name="Detection of human papillomavirus DNA in invasive squamous cell carcinoma of the penis using polymerase chain reaction and in situ hybridization.">Park YI, Lim JH, Oh BY, Ryu SB, Choi C, Park CS. Detection of human papillomavirus DNA in invasive squamous cell carcinoma of the penis using polymerase chain reaction and in situ hybridization. Korean J Urol 1997;38:823-831. </ref>

====국외====

*최근 미국의 HPV 유병율은 26.8%로 보고되고 있고 연령층으로는 20-24세에서 44.8%로 가장 높은 유병율이 관찰되었다.<ref name="Prevalence of HPV infection among females in the United States.">Dunne EF, Unger ER, Sternberg M et al. Prevalence of HPV infection among females in the United States. JAMA 2007;297:813-819. </ref>

*전세계적으로 첨규콘딜롬의 매년 발생율은 20-24세에서 1.2%로 알려져 있다.<ref name="Human papillomaviruses and genital disease.">Ahmed AM, Madkan V, Tyring SK. Human papillomaviruses and genital disease. Dermatol Clin 2006;24:157-165. </ref>

*임상적으로 확인되는 저위험성 HPV의 외부 생식기 사마귀는 미국 인구의 성생활이 활발한 성인 (15-49세)의 1% 이내이다.<ref name="Human papillomavirus infections in women with HIV disease: prevalence, risk, and management.">Jay N, Moscicki AB. Human papillomavirus infections in women with HIV disease: prevalence, risk, and management. AIDS Read 2000;10:659-668. </ref>

===예방===

*콘돔이 HPV의 성매개전염을 확실하게 예방하지는 못할지라도 생식기사마귀와 자궁경부이형성증 (cervical dysplasia), 침윤성 자궁경부암 (invasive cervical cancer)의 일부 공동 위험인자들은 막을 수 있다.<ref name="Do condoms prevent genital HPV infection, external genital warts, or cervical neoplasia? A meta-analysis.">Manhart LE, Koutsky LA. Do condoms prevent genital HPV infection, external genital warts, or cervical neoplasia? A meta-analysis. Sex Transm Dis 2002;29:725-735. </ref> 게다가 콘돔은 세균성 성매개감염의 전염을 효과적으로 예방한다.

*HPV 감염환자와 위험감소에 대해 다음내용을 상담하여야 한다:

:- HPV 유전자형들과 가능한 증상들을 포함한 질병의 자연경과.

:- 재발 가능성.

:- 성매개 전염의 가능성.

*HPV 감염의 역학에서 일관되게 나타나는 유일한 위험인자는 평생 동안의 성 파트너의 수이다. 그밖에 자궁경부암에서 추정되는 공동 위험인자는 다음과 같다.

:- 담배흡연과 간접흡연

:- 경구피임제의 장기간 사용 (5년 이상)

:- 다빈도 임신

:- 다른 성매개감염 (예를 들어 클라미디아감염증, HSV-2, HIV).

:- 불충분한 식사

:- 면역억제상태 (예를 들어 HIV/AIDS, 장기 이식과 면역억제제 치료).

:- 다수의 성 파트너들, 어린 나이의 성경험과 HPV 감염된 상대와의 성관계

:- 유전적 감수성: p53과 같은 세포조절 유전자들의 다형태성 (polymorphisms)

===국내 HPV 예방백신===

*우리나라에서 사용이 허가된 여러 HPV 백신이있다. HPV 16형및 18형감염을예방하는2가백신(서바릭스®), 6, 11, 16 및 18형감염을 예방하는 4가백신(가다실®), 그리고6, 11, 16 및 18형에 31, 33 , 45, 52 및 58형이 추가된 9가 백신(가다실®9)이다. 2가및4가백신은모든 자궁경부암의 66 %를차지하는 HPV16 및 18형에대한예방을제공한다.2016년 새롭게 허가된 9가백신은16 및 18형 이외로 자궁경부암의 15%를차지하는 5개의추가유형을예방한다. 또한 4가 및 9가 백신은생식기사마귀의 90%의원인이되는 6 및 11형을 예방한다.<ref name="Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).">Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, et al. Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR RecommRep 2014;63(No. RR-05). </ref>(근거수준 1)

*HPV 백신은 첫 성경험 이전에 접종하는게 가장 효과적이다. 하지만 성경험 이후에도 백신 접종으로 얻을 수 있는 HPV 예방효과가 충분히 존재하므로, 성경험에 유무에 관계없이 접종이 권장된다.<ref name="Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).">Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, et al. Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR RecommRep 2014;63(No. RR-05). </ref>임신부에서는 HPV 백신 접종이 권장되지 않는다.

*HPV 백신은 HPV 감염을 치료하는 것은 아니며, 향후 일어날 수 있는 새로운 감염을 예방하는 것이다. 항문생식기 사마귀의 병력, Pap/HPV 검사 이상소견, 항문생식기의 전구암 병력이 있더라도 HPV 백신의 효과를 기대할 수 있으므로 접종이 권장된다.<ref name="Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).">Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, et al. Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR RecommRep 2014;63(No. RR-05). </ref>

A 11-12세 여아에서 자궁경부암 예방을 위해 HPV 백신 접종이 권장된다. 백신 접종시기는 9세부터 가능하다.
A 9-12세의 접종시기를 놓치거나 접종을 종료하지 못한 여아나 여성은 13-26세에 HPV 백신 접종이 권장된다.
A 성경험 유무에 관계없이 HPV 백신 접종이 권장된다.
A HPV 감염 병력에 관계없이HPV 백신 접종이 권장된다.

*HPV 백신은 여성 뿐만 아니라 남성에서도 권장되며, 이전의 HPV 감염 병력에 상관없이 백신의 효과를 기대할 수 있다.<ref name="Use of 9-Valent Human Papillomavirus (HPV) Vaccine: Updated HPV Vaccination Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices.">CDC. Use of 9-Valent Human Papillomavirus (HPV) Vaccine: Updated HPV Vaccination Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64:300-304. </ref>

A 남성에서는 4가 또는 9가 HPV 백신 접종이 권장된다. 백신 접종시기는 9세부터 가능하며, 11-12세 접종이 권장된다.
A 9-12세의접종시기를 놓치거나 접종을 종료하지 못한 청소년이나 남성은 13-26세에 4가 또는 9가 HPV 백신 접종이 권장된다.
A 27세 이상의 남성이라도 동성애 등의 HPV 감염 위험인자를 가지는 경우에는4가 또는 9가 HPV 백신 접종이 권장된다.

===임상소견===

*대부분의 첨규콘딜롬은 자각증상이 없고 무증상이다.

*신체검사에서 첨규콘딜롬의 위치, 수 그리고 형태를 평가한다.

*위치

:- 여성: 자궁경부, 질, 음문(vulva), 항문

:- 남성: 성기, 항문, 회음부, 음낭, 치골상부

*수

:- Single = 1개

:- Few = 1-5개

:- Multiple = > 5개

:- Extensive = > 10개 또는 큰 부피나 면적

*형태

:- 습한 피부/점막의 부드러운 증식형 (hyperplastic)

:- 건조한 피부의 각질화된 고착형 (sessile keratotic)

:- 광범위성 (extensive)

====다발성 발생====

*단일성으로 나타날 수 있으나 대부분 다발성으로 나타난다. (1-10mm 직경으로 5-15개의 병변)

*첨규콘딜롬은 면역억제환자와 당뇨 환자에서 큰 판상으로 합쳐지기도 한다.

*남성에서 첨규콘딜롬의 가장 흔한 위치는 음경 혹은 항문이다.

*포경수술 안한 남성에서는 음경포피 공간 (음경귀두, 관상구, 주름띠, 포피의 안쪽 면)이 가장 흔하고 포경한 남성에서는 음경몸통에서 흔하다.<ref name="Clinical presentation of genital warts among circumcised and uncircumcised heterosexual men attending an urban STD clinic.">Cook LS, Koutsky LA, Holmes KK. Clinical presentation of genital warts among circumcised and uncircumcised heterosexual men attending an urban STD clinic. Genitourin Med 1993;69:262-264. </ref> 또한 음낭, 사타구니, 회음부와 항문 주위에도 발생할 수 있다.

*여성에서 첨규콘딜롬의 가장 흔한 위치는 자궁경부, 질, 외음부 혹은 항문이다. 특히 음순소대, 소음순, 대음순, 음핵, 요도구, 회음부, 항문 주위, 전정, 질구, 처녀막, 질과 외자궁경부에 흔하다.<ref name="Epidemiology of human papillomavirus infections and genital neoplasia.">Syrjänen K, Syrjänen S. Epidemiology of human papillomavirus infections and genital neoplasia. Scand J Infect Suppl 1990;60:7-17. </ref><ref name="Long-term consequences of genital HPV infections in women">Syrjänen KJ. Long-term consequences of genital HPV infections in women. Ann Med 1992;24:233-45. </ref><ref name="Condyloma acuminatum in Rochester, Minn, 1950-978.">Chuang T-Y, Perry HO, Kurland LT, et al. Condyloma acuminatum in Rochester, Minn, 1950-978. I. Epidemiology and clinical features. Arch Dermatol 1984;120:469-475. </ref>

*요도구에는 남성의 20-25%, 여성의 4-8%에서 발생한다.<ref name="Epidemiology of human papillomavirus infections and genital neoplasia.">Syrjänen K, Syrjänen S. Epidemiology of human papillomavirus infections and genital neoplasia. Scand J Infect Suppl 1990;60:7-17. </ref><ref name="Natural history of genital warts.">Oriel JD. Natural history of genital warts. Br J Ven Dis 1971;47:1-13. </ref>

*항문사마귀는 dentate line 근위부에서는 거의 발견되지 않는다. 항문내 사마귀는 항문성교시 흔하지만<ref name="Anal human papillomavirus infection in heterosexuals with genital warts: prevalence and relation with sexual behavior.">Sonnex C, Schofield JH, Kocjan G, et al. Anal human papillomavirus infection in heterosexuals with genital warts: prevalence and relation with sexual behavior. BMJ 1991;303:1243. </ref>, 항문성교가 없더라도 발생할 수 있다.

====Multiform 형태====

*색깔은 비각질화 사마귀는 핑크 혹은 붉은색을, 과각질화 부위는 회백색, 착색 부위는 쟃빛회색에서 흑갈색까지 다양하다. 콘딜롬은 비착색성 경향을 가지나 착색되었다면 착색피부 (대음순, 음경 몸통, 치골부위, 사타구니, 회음부와 항문)에서 대부분 볼 수 있다.

*자연 경과는 사마귀의 크기와 숫자에 따라 차이가 심하지만 마지막에는 대부분 사라진다.

*임신과 함께 사마귀의 크기와 숫자가 증가할 수 있다.

*대부분의 외부생식기사마귀들은 저위험성 HPV 감염에 의해 발생한다.

====분류====

*첨규콘딜롬 (condylomata acuminate)

:- 전형적인 외부 생식기 사마귀로 항문생식기의 피부 혹은 점액질의 막에서 구진성으로 성장하여 바깥으로 자라는 양치잎 모양 혹은 꽃양배추(cauliflower) 모양으로 나타난다. 그들은 자주 다발성, 비대칭성과 다형성(polymorphic)이며 때로 출혈, 가려움증, 국소 분비물의 원인이 된다.

*상피내신생물 (intraepithelial neoplasia): bowen양구진증 (bowenoid papulosis)과 Bowen씨병 (Bowen’s disease)

:- 외부 생식기 사마귀의 흔하지 않은 소견으로 주로 HPV 16형인 암유발성 고위험 HPV와 연관된 병변이다. 이 두 병변은 임상적 근거로 구분되며, 이중 환자의 나이가 가장 중요하다. Bowen양 구진증은 25-35세에 나타나고 Bowen씨 병은 40-50세 혹은 그 이후에 나타난다. Bowen양 구진증은 구진(papular) 혹은반상(macular)병변으로 부드러운 비단과 같은 표면을 가진다. 색깔은 점막은 갈색 혹은 적색, 회백색이며 피부는 잿빛 회색에서 흑갈색을 띤다.<ref name="External genitalia: diagnosis. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human Papillomavirus Infection.">Barrasso R, Gross G. External genitalia: diagnosis. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human Papillomavirus Infection. A Clinical Atlas. Berlin-Wiesbaden: Ullstein-Mosby, 1997:291-361. </ref><ref name="Penile intraepithelial neoplasia: clinical presentation and an analysis of the physical state of human papillomavirus DNA.">Demeter LM, Stoler MH, Bonnez W, et al. Penile intraepithelial neoplasia: clinical presentation and an analysis of the physical state of human papillomavirus DNA. J Infee Dis 1993;168:38-46. </ref>

*‘Giant condyloma’ (Buschke-Lowenstein tumor)

:- HPV 6과 11과 연관된 외부 생식기 사마귀의 매우 드문 변형으로 피부구조 아래로 활발하게 자라 내려가는 특성을 가지고 있다. 양성 콘딜롬 영역이 비정형 상피세포 혹은 분화된 편평세포암 병소와 혼재하는 복잡한 조직소견을 보인다. Buschke-Lowenstein tumor를 진단하기 위해서는 종종 다발성 외과적 생검, CT 혹은 MRI가 필요하다.<ref name="Warts an HPV-related squamous cell tumours of the genitoanal area in adults. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human Papillomavirus Infections in Dermato-Venereology.">Von Krogh G, Gross G, Barrasso R. Warts an HPV-related squamous cell tumours of the genitoanal area in adults. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human Papillomavirus Infections in Dermato-Venereology. Boca Raton: CRC Press Inc, 1997:2590304. </ref>

===임상사진===

==핵심 권장사항==

===검사===

D 항문생식기사마귀를 가진 모든 여성들에 대해 질경검사가 권장된다.
D 항문사마귀를 가진 모든 환자에서 항문경검사는 권장된다.
D 비전형적인 사마귀는 감별진단을 위해 생검이 권장된다.

===치료===

A 첨규콘딜롬에서 imiquimod 5% 크림의 자가도포요법은 재발률을 낮춘다.
A 첨규콘딜롬에서 podofilox/podophyllotoxin 등은 임신부에서 금기이다..
A 병의원에서의 치료방법으로는 냉동 치료, podophyllin 10-25%, Bi- or trichloracetic acid (BCA or TCA) 80-90% 등이 1차 치료로 권장된다.
D 광범위한 생식기, 회음부 혹은 항문사마귀에는 전기소작술, CO2 레이저소작술, 수술적 제거 등이 권장된다.
D 외부 항문생식기 피부의 무증상 병변에 대한 특수치료는 추천되거나 필요하지 않다.

===예방 및 추적관찰===

A 11-12세 여아에서 자궁경부암 예방을 위해 HPV 백신 접종이 권장된다. 백신 접종시기는 9세부터 가능하다.
A 9-12세의 접종시기를 놓치거나 접종을 종료하지 못한 여아나 여성은 13-26세에 HPV 백신 접종이 권장된다.
A 남성에서는 4가 또는 9가 HPV 백신 접종이 권장된다. 백신 접종시기는 9세부터 가능하며, 11-12세 접종이 권장된다.
A 9-12세의접종시기를 놓치거나 접종을 종료하지 못한 청소년이나 남성은 13-26세에 4가 또는 9가 HPV 백신 접종이 권장된다.
D 첨규콘딜롬은 첫 3개월에 가장 자주 재발이 일어나므로 이 기간 추적관찰이 권장된다.

==진단==

===검체 수집과 검사실 검사에 의한 진단===

*검사의 목적은 적절한 진단과 치료를 위하며 성심리의 후유증을 최소하 하기 위함이다. 질병을 치료하여 HPV의 전염의 위험성을 줄일 수 있다. 동반하는 다른 성매개감염에 대한 검사도 함께 필요하다. 치료전에 단발성 혹은 다발성 병변의 위치와 범위를 기록하는 것은 이후에 원래 병변의 제거와 새 병변의 발생을 조사할 수 있게 한다.

*남녀 모두에서 강한 조명으로 항문을 포함한 외부생식기의 꼼꼼한 확인을 시행한다. 작은 병변에 대해서는 확대경을 사용하도록 한다.

*외음부상피내암 (vulval intraepithelial neoplasia (VIN)) 환자의 삼분의 일 정도는 자궁상피내암 (CIN) 혹은 질상피내암 (VAIN)과 연관이 있다.<ref name="Multifocal vulvar intraepithelial neoplasia is associated witg transcriptionally active human papillomavirus.">Van Beurden M, ten Kate FJ, Smits HL, et al. Multifocal vulvar intraepithelial neoplasia is associated witg transcriptionally active human papillomavirus. Cancer 1995;75: 2879-2884. </ref><ref name="Human papillomaviruses and multifocal genital neoplasia.">Hording U, Daugaard S, Junge J, et al. Human papillomaviruses and multifocal genital neoplasia. Int J Gynecol Pathol 1996;15:230-234. </ref>

따라서 항문생식기사마귀를 가진 모든 여성들에 대해서는 질경검사로 질 혹은 자궁 사마귀가 같이 있는지 확인하여야 한다. 외음부사마귀와는 달리 자궁 마귀는 치료할때마다 질경검사를 통한 생검으로 조직검사는 필수적이다.

D 항문생식기사마귀를 가진 모든 여성들에 대해 질경검사가 권장된다.

====요도구경검사 (Meatoscopy)====

*작은 speculum (spreader) 나 이경으로 남성 요도구의 양쪽을 면봉으로 뒤집어 fossa navicularis까지 전부 정밀검사하는 것을 요도구경검사라고한다. 약 5%의 환자는 근위부의 정확한 기술을 위해서 비뇨기과적 조사가 필요하다. 그러나 원칙적으로 요도구사마귀가 이전에 혹은 동시에 자라지 않았으면 남성환자의 후부요도는 침범되지 않는다.

====항문경검사 (Anoscopy)====

*항문경검사는 항문사마귀 환자에서 반드시 고려되어야 한다.

*첨규콘딜롬의 3분의 1의 환자에서 회음부와 항문주위 사마귀가 동시에 존재하므로 이러한 영역에 이환된 경우 항문경검사는 반드시 고려되어야 한다.

*만약 항문사마귀가 발견되면 dentate line 상부까지 확인 하여야 한다.

*항문암의 선별검사로 항문 Pap검사와 바이러스검사가 시행되어야 한다. 여기에서 양성인 환자는 high-resolution anoscopy로 임상검사를 받은 후 치료받는다. 이는 HIV 감염인에서 특히 중요하다.

====Aceto-whitening 또는 aceto-acid test====

*생식기피부에 5% acetic acid 용액을 1-3분 동안 도포하면, HPV에 감염된 상피는 백색화가 일어난다. 그러나 이 검사는 남녀 모두 높은 위양성율을 보인다.

*이 검사는 비정상 Pap검사 혹은 외부생식기사마귀를 가진 환자의 파트너라 할지라도 사마귀 혹은 무증상 병변의 선별검사로 추천되지는 않는다.

*이 검사는 질경검사에 보조하여 무증상병변을 더 잘 보이게 하기 위해 시행될 수 있다.

*생검이나 수술적 치료의 범위를 정하여 병변을 확인하는데 유용하다.

*위양성율은 염증소견으로 인하여 흔하다. (lichen sclerosus etatrophicus, lichen planus, 건선, 귀두포피염과 외음부질염, 습진, 생식기 헤르페스, 외상성 microabrasion) 이러한 병변은 aceto-acid test시 보다 거칠고 불규칙한 백색경계를 나타낸다.

====요도경검사 (Urethroscopy)====

*요도경검사는 다른 치료법에 반응하지 않는 광범위 요도사마귀 환자에서 고려될 수 있다.

===감별진단===

*HPV 감염증과 감별진단으로 고려해야 할 병변들은 다음과 같다.

[[File:Condyloma Acuminata_3.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

===조직검사===

*새롭게 생긴, 다발성, 첨규형태는 생검이 필요하지 않다. 그러나 비전형인 경우에는 감별진단을 위하여 생검이 요구된다. 또한 bowen양구진증 (bowenoid papulosis), Bowen씨병 (Bowen’s disease)과 ‘Giant condyloma’ (Buschke-Lowenstein tumor)이 의심되는 경우에는 생검이 요구된다.

*국소마취하에 생검을 시행하는데 국소마취제를 도포 후 10분 뒤 punch생검, 절제술 혹은 생검겸자를 이용하여 시행한다.

 다음 소견이 하나라도 있다면 종양을 의심해야 한다
⋅색소침착 병변
⋅출혈
⋅지속성 궤양
⋅지속성 가려움증
⋅난치성 병변
이러한 의심되는 병변을 가진 환자들은 생검이 필요하다.

==치료==

*HPV 박멸을 보장하는 치료법은 없다.

*10대와 젊은 성인의 세포성 면역 (cell-mediated immunity)이 시간이 지나면서 대부분의 HPV 감염을 박멸한다.

*사마귀는 대체로 지속율/재발율이 높지만 외부생식기사마귀 환자의 90% 이상은 치료에 관계없이 2년 이내에 완전히 사라진다. 그러나 사마귀의 소멸은 HPV 박멸을 뜻하는 것은 아니다.

 생식기사마귀나 자궁경부 편평상피내병변(squamous intraepithelial lesion, SIL)이 없을 때, 질경검사, 생검, acetic acid
도포 또는 검사실 검사로 검출된 무증상 생식기 HPV 감염은 치료가 권장되지 않는다.

*생식기 HPV감염은 흔히 자연치유되며 감염을 박멸할 수 있는 치료법은 아직 확인되지 않았다. SIL과의 혼재 시에는 조직병리학적 소견에 기초하여 치료하여야 한다.

===치료의 목표===

 눈에 보이는 생식기사마귀 치료의 일차 목표는 사마귀의 제거이다.

*치료없이 둔다면 눈에 보이는 생식기사마귀가 없어질 수 있지만, 변화 없이 남아있거나 크기와 수가 커질 수 있다. 생식기사마귀의 치료가 HPV를 감소시키지만 HPV의 박멸을 보장하지는 않는다. 치료에 의한 HPV viral DNA의 감소가 향후 전염에 영향을 주는지는 불명확하다. 생식기사마귀의 존재나 치료가 자궁경부암의 발달과 관련이 있다는 증거는 없다.

===치료방법의 선택===

*생식기사마귀의 치료는 환자의 선호, 가능한 자원, 의사의 경험에 따라 결정 되어야 한다. 다른 치료보다 나은 치료나 모든 환자나 모든 사마귀에 이상적인 단일치료에 대한 명확한 증거는 없다.

*HPV의 자연 소실의 가능성 때문에 치료에 앞서 자연치유를 기다리는 것도 가능한 대안이다.

*대부분의 환자들은 총 사마귀 영역이 0.5-1.0 cm2 이하인 10개 이하의 생식기사마귀를 가진다. 이러한 사마귀는 여러가지 치료법에 반응한다. 많은 환자에서 단일치료보다는 복합치료가 필요하며, 치료선택에 영향을 미치는 인자들은 사마귀 크기, 사마귀 수, 사마귀의 해부학적 위치, 사마귀의 형태, 환자의 선호도, 치료 비용, 간편성, 부작용, 시술자의 경험 등이다. 치료의 반응에 영향을 주는 인자들로는 면역억제의 존재와 치료의 순응도이다.

 일반적으로 각질화가 잘 되어있지 않아 부드럽고 습한 표면을 가진 사마귀는 각질화가 잘 되어있어 건조하고 단단한 표면을 가진
사마귀보다 국소치료에 반응이 좋다.

*병변의 실제적인 호전이 없으면 치료법을 바꿔야 한다. 생식기 사마귀의 대부분은 치료 3개월 이내에 반응한다. 치료에 대한 반응과 부작용은 치료기간 내내 확인되어야 한다.

*사마귀 치료가 적절하게 시행되었다면합병증은 드물게 일어난다. 환자에게는사마귀 절제술 후피부의 지속적인 색소침착저하증혹은 과다색소침착이 흔히 일어날 수 있다는 것을 미리 설명한다. 패이거나 증식된 흉터는 흔하지 않지만 일어날 수 있으며, 특히 치료와 회복 사이의기간이 충분하지 않은 경우 더 잘 일어난다. 드물게 만성 통증증후군(예를 들어 여성외음부통혹은항문통, 치료 영역의 감각과민)이 발생할 수 있으며, 직장 사마귀의 경우 배변통이나 누공이 생길 수 있다.

*치료방법은 크게 환자직접치료법(자가치료법)과 시술자치료법(외래치료법)으로 분류한다. 환자직접치료법은 환자의 가정에서 환자 스스로 시행할 수 있기 때문에 일부 환자에서 선호된다. 환자직접치료법을 효과적으로 사용하기 위해서는 치료의 순응도와 환자 스스로 모든 생식기 사마귀를 확인하고 근접할 수 있는 능력이 필요하다.

====환자자가치료법====
*Imiquimod 5% 크림이나 Podofilox/podophyllotoxin 0.5% 용액 또는 겔이 추천된다.<ref name="A randomized, controlled, molecular study of condylomata acuminata clearance during treatment with imiquimod.">Tyring SK, Arany I, Stanley MA, et al. A randomized, controlled, molecular study of condylomata acuminata clearance during treatment with imiquimod. J Infect Dis 1998;178:551-555. </ref><ref name="Double-blind randomized clinical trial of self-administered podofilox solution vehicle in the treatment of genital warts.">Kirby P, Dunne A, King DH, Corey L. Double-blind randomized clinical trial of self-administered podofilox solution vehicle in the treatment of genital warts. Am J Med 1990;88:465-470. </ref>(근거수준 1)

*그러나 아직까지 두 가지 환자자가치료법을 비교한 연구는 없다.

[[File:Condyloma Acuminata_4.2.1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====시술자치료법 (외래치료법)====

*냉동 치료,Podophyllin 10-25%, Bi- or trichloracetic acid (BCA or TCA) 80-90% 이 추천된다.<ref name="Cryotherapy versus electrocautery in the treatment of genital warts.">Simmons PD, Langlet F, Thin RN. Cryotherapy versus electrocautery in the treatment of genital warts. Br J Vener Dis 1981;57:273-274. </ref><ref name="Cryotherapy compared with trichloroacetic acid in treating genital warts.">Godley MJ, Bradbeer CS, Gellan M, Thin RN. Cryotherapy compared with trichloroacetic acid in treating genital warts. Genitourin Med 1987;63:390-392. </ref><ref name="Treatment of external genital warts comparing cryotherapy (liquid nitrogen) and trichloroacetic acid.">Abdullah AN, Walzman M, Wade A. Treatment of external genital warts comparing cryotherapy (liquid nitrogen) and trichloroacetic acid. Sex Transm Dis 1993;20:344-345. </ref>(근거수준 1)

*Podophyllin resin은 전신독성 등의 심각한 부작용 가능성으로 첨규콘딜롬 치료제로 더 이상 권장되지 않는다.<ref name="Neurologic manifestations of podophyllin toxicity.">Filley CM, Graff-Richard NR, Lacy JR, et al. Neurologic manifestations of podophyllin toxicity. Neurology 1982;32:308–11. </ref><ref name="Delayed recognition of podophyllum toxicity in a patient receiving epidural morphine.">Conard PF, Hanna N, Rosenblum M, et al. Delayed recognition of podophyllum toxicity in a patient receiving epidural morphine. Anesth Analg 1990;71:191–3. </ref><ref name="Podophyllum: suspected teratogenicity from topical application.">Karol MD, Conner CS, Watanabe AS, et al. Podophyllum: suspected teratogenicity from topical application. Clin Toxicol 1980;16:283–6. </ref>(근거수준 3)

*외래치료 시 통증 경감을 위해 리도카인 국소 마취나 리도카인과 프릴로카인 크림 혼합물이 사용될 수 있다.

*광범위한 생식기, 회음부 혹은 항문사마귀에는 전기소작술, CO2레이저소작술, 수술적 제거 등이 권장된다.<ref name="Human Papillomavirus Infection: A Clinical Atlas">Gross GE, Barasso R, eds. Human Papillomavirus Infection: A Clinical Atlas. Wiesbaden: Ullstein Mosby; 1997. </ref>(근거수준 3)

[[File:Condyloma Acuminata_4.2.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====전기소작이나 레이저소작 시 발생하는 연기 (Plume)====

*Ferenczy 등<ref name="Carbon dioxide laser enery disperses human papillomavirus deoxyribonucleic acid onto treatment fields.">Ferenczy A, Bergeron C, Richart RM. Carbon dioxide laser enery disperses human papillomavirus deoxyribonucleic acid onto treatment fields. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1271-1274. </ref>은첨규콘딜롬의레이저소작시발생하는연기에HPV 입자가 포함되어 있으며, 이 바이러스 입자가 시술자에게 전파될 수 있음을 보고하였고, Hallmo와 Naess<ref name="Laryngeal papillomatosis with human papillomavirus DNA contracted by a laser surgeon.">Hallmo P, Naess O. Laryngeal papillomatosis with human papillomavirus DNA contracted by a laser surgeon. Eur Arch Otorhinolaryngol 1991;248:425-427. </ref>는 레이저 시술의사에서 실제로 HPV와 관련된 후두유두종증 (laryngeal papillomatosis)이 발생하였다고 보고하였다. 그러므로 시술자나 시술보조자가 첨규콘딜롬의 소작 시 발생하는 연기를 흡입하는 것은 호흡기 유두종증을 유발할 수 있으므로 특별히 주의하여야 한다.

*전기소작술이나 CO2 레이저소작술을 시행할 때는 필터를 갖춘 연기흡입장치를 갖추어야하며, 시술 시 최대한 공기 중에 입자가 날리지 않도록 흡입기를 시술부위에 가깝게 하여야 한다. 또한 시술공간에 대한 적절한 환기를 유지하며, 흡입감염의 위험을 최소화 할 수 있도록 시술자는 특수 마스크를 착용하는 것이 권장된다.

D 첨규콘딜롬의 소작 시 발생할 수 있는 HPV 바이러스 입자의 흡입에 대한 보호장치가 갖추어지지 않았다면,
전기소작술이나 CO2레이저소작술은 1차 치료법으로 권장되지 않는다.

===그 밖의 치료법===

*최근 환자자가치료법으로 녹차추출물이 주성분인 sinecatechins 15% 연고가 소개되어 연구가 진행되었다.<ref name="Sinecatechins, a defined green tea extract, in the treatment of external anogenital warts: a randomized controlled trial.">Tatti S, Swinehart JM, Thielert C, et al. Sinecatechins, a defined green tea extract, in the treatment of external anogenital warts: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008;111:1371-1379. </ref><ref name="Topical Polyphenon E in the treatment of external genital and perianal warts: a randomized controlled trial.">Stockfleth E, Beti H, Orasan R, et al. Topical Polyphenon E in the treatment of external genital and perianal warts: a randomized controlled trial. Br J Dermatol 2008; 158:1329-1338. </ref><ref name="A randomized, double-blind, four-arm parallel-group, placebo-controlled Phase II/III study to investigate the clinical efficacy of two galenic formulations of Polyphenon E in the treatment of external genital warts.">Gross G, Meyer KG, Pres H, et al. A randomized, double-blind, four-arm parallel-group, placebo-controlled Phase II/III study to investigate the clinical efficacy of two galenic formulations of Polyphenon E in the treatment of external genital warts. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:1404-412. </ref>

*병변내 interferon 주입

*5% 5-Fluorouracil (5-FU) 크림

*5-Aminolaevulinic acid photodynamic therapy (ALA-PDT)

*Bacille Calmette-Gurin (BCG)

*국소 cidofovir

====무증상병변====

*환자가 자각하지 못하고 aceto-whitening 도포검사 후에 보이는 병변이다. 무증상병변은 임상적으로 사마귀의 재발이나 파트너로의 전염 모두에 영향을 주지 않는다. 따라서 특별한 치료는 필요없다.<ref name="Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Disease Control and Prevention.">Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-6):1-78. </ref>(근거수준 3)

D 외부항문생식기 피부의 무증상병변에 대한 특별한 치료는 권장되지 않고, 필요하지 않다.

====1차진료에서 병변에 따른 진료흐름도====

[[File:Condyloma Acuminata_4.2.6.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

==추적관찰==

*눈에 보이는 생식기사마귀 치료 후에는 반드시 추적검사를 시행한다. 치료방법에따라 1-4주마다 추적관찰하며, 3개월 후 치료 및 재발여부를 판정한다. 추적관찰은 환자교육과 상담을 위한 추가적인 기회를 제공하는데 도움이 된다. 여성환자들도 생식기사마귀가 없는 여성에게 추천되는 것처럼 Pap선별검사를 시행받도록 권유한다.

===다른 성매개감염에 대한 고려===

*첨규콘딜롬, 자궁경부의 이상 소견과 성매개감염 위험인자를 가진 환자에서는 클라미디아와 임균 감염의 진단을 위한 검사를 시행한다.

*HIV 검사와 상담은 권장된다.

*B형 간염 예방접종은 권장된다.

 특히 비전형적인 첨규콘딜롬소견이 있어 편평콘딜롬 (condylomata lata)와 감별이 어려울 경우에는 반드시 매독혈청검사를 시행한다.

===성 파트너에 대한 통지===

*환자 자신이 외부생식기사마귀를 가지고 있거나 Pap검사에서 이상이 있었다는 사실을 자신의 성 파트너에게 알리는 것은 권장되지만, 통지만으로 파트너의 감염위험성을 낮춘다는 증거는 없다.

*자각 증상이 없는 성 파트너의 치료나 의뢰는 권장되지 않는다.<ref name="Carbon dioxide laser enery disperses human papillomavirus deoxyribonucleic acid onto treatment fields.">Ferenczy A, Bergeron C, Richart RM. Carbon dioxide laser enery disperses human papillomavirus deoxyribonucleic acid onto treatment fields. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1271-1274. </ref>

==특수집단에서의 고려사항==

===HIV 환자===

*외부 생식기 사마귀에 대한 치료법이 HIV 감염인에서 다르지는 않다. 그러나 HIV와 같이 면역이 억제된 환자는정상면역을 가진 사람보다 더 크거나 더 많은 수의 사마귀를 가질 것이고, 치료에 잘 반응하지 않으며, 치료 후 더 자주 재발한다.<ref name="Relapses after treatment of external genital warts are more frequent in HIV-positive patients than in HIV- negative controls.">De Panfilis G, Melzani G, Mori G, Ghidini A, Graifenberghi S. Relapses after treatment of external genital warts are more frequent in HIV-positive patients than in HIV- negative controls. Sex Transmit Dis 2002;29:121-125. </ref><ref name="The impact of HIV infection and immunodeficiency on human papillomavirus type 6 or 11 infection and on genital warts.">Silverberg MJ, Ahdieh L, Munoz A, et al. The impact of HIV infection and immunodeficiency on human papillomavirus type 6 or 11 infection and on genital warts. Sex Transmit Dis 2002;29:427-435. </ref>그러므로 HIV 감염 환자들은 특별 관리가 필요하다.

*생식기 사마귀에서 발생한편평세포암종이 면역이 억제된 환자에서 더 자주 발생하므로 확진을 위한 생검이 필요하다. HIV에 감염된 동성애 남성에서 항문암의 발병이 증가하기 때문에 세포검사에 의한 항문 SIL의 선별검사가 몇몇 전문가들에 의해권장되기도 한다. 그러나 항문 상피내 신생물의 자연경과, 선별검사 방법의 신뢰도, 안전 및 치료에 대한 반응 등에 대한 증거는 제한적이다. 따라서 항문 SIL에 대한 선별검사의 필수 권장여부 결정을 위해서는 추가적인 자료가 필요하다.

===소아와 임신부 환자===

====소아====

*정신과학적 측면이 고려되어야 하며 치료가 어려울 수 있기 때문에 전문가에게 환자를 의뢰한다.

*다른 성매개감염과는 달리 첨규콘딜롬은 생식기의 특징적인 병변을 보이기 때문에 시진만으로 쉽게 진단이 가능하다. 따라서 성에 대한 인지능력이 없는 소아에서 생식기 사마귀가 발견되었을 경우에는 성적 학대에 의한 전염가능성을 고려해야 한다. 다시말해, 생식기 사마귀는 성적 접촉이 아니고서는 발생하기 어렵기 때문에 성적 접촉이 있을 수 없는 소아에서 생식기 사마귀가 보인다면 그 자체만으로 첨규콘딜롬을 가진 성인으로부터의 성적 학대를 추정할 수 있다는 것이다.하지만 다른 성매개감염들은 시진만으로 진단 가능한 특징적인 징후가 없기 때문에 이 사항을 똑같이 적용할 수 없다.

 아동 성매개감염 확진 시, 아동학대 의심 및 신고 조치
- 성매개감염 확진 시, 아동학대로 인한 감염가능성을 판단하여 의심이 되는 경우 112, 지역 아동보호전문기관 또는 관할 경찰서에 신고하여야 한다.
『아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법』 제 10조, 『아동•청소년의 성보호에 관한 법률』 제34조
※ 아동 성매개감염병 확진을 위한 검사는 특이도가 높은 검사법을 사용하며, 필요 시 재검사를 통해 위양성의 가능성을 배제해야 한다.

====임신부====

*임신과 관련된 첨규콘딜롬의 약 50%에서는 출산 후 첫 3개월에 자연적으로 퇴화된다. 따라서 사마귀가 산도를 막지 않는 한 제왕절개술은 추천되지 않는다.<ref name="Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Disease Control and Prevention.">Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-6):1-78. </ref>(근거수준 2)

 임신부의 첨규콘딜롬에서 병변이 산도를 막는 경우를 제외하고는 제왕절개술이 권장되지 않는다.

*생식기사마귀는 임신기간 동안 증식하여 자랄 수 있기 때문에 임신기간내의 치료는 완전치 않을 수 있다.

*HPV 6 과 11형은 유아와 소아에서 호흡기 유두종증(papillomatosis)의 원인이 될 수 있다. 전염 경로는태반경유인지 출생전 또는 출생 후인지 완전히 알려져 있지는 않다. 제왕절개가 유아와 소아의 호흡기 유두종증을 예방하는지에 대한 것은 분명하지 않다. 그러므로 신생아에게 단지 HPV 전염의 예방만을 위해 제왕절개를 시행하는 것은 옳지 않다. 생식기 사마귀 여성에서 제왕절개는 사마귀로 인해 골반출구가 막혔거나 질식 분만 시 과다 출혈이 예상되거나 발생하는 경우 적응증이 된다.

*생식기 사마귀를 가진 산모의 아이는 재발성 호흡기 유두종증(recurrent respiratorypapillomatosis)에 걸릴 위험이 높다.<ref name="Condyloma in pregnancy is strongly predictive of juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis.">Silverberg MJ, Thorsen P, Lindeberg H, Grant LA, Shah KV. Condyloma in pregnancy is strongly predictive of juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis. Obstet Gynecol 2003;101:645-652. </ref>하지만 제왕 절개가 이러한 위험을 예방한다는 증거는 아직 없다.

==참고문헌==

1. Gross G, Ikenberg H, Gissmann L, et al. Papillomavirus infection of the anogenital region: correlation between histology, clinical picture and virus type. J Invest Dermatol 1985;85:147-52.

2. Syrjänen K, Syrjänen S. Epidemiology of human papillomavirus infections and genital neoplasia. Scand J Infect Suppl 1990;60:7-17.

3. Syrjänen KJ. Long-term consequences of genital HPV infections in women. Ann Med 1992;24:233-45.

4. Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med 2003;348:518-527.

5. Franco EL, Duarte-Franco E, Ferenczy A. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papillomavirus infection. CMAJ 2001;164:1017-1025.

6. Koutsky LA, Galloway DA, Holmes KK. Epidemiology of genital human papillomavirus infection. Epidemiol Rev 1988;10:122-163.

7. Burk RD, Kelly P, Feldman J, et al. Declining prevalence of cervicovaginal human papillomavirus infection with age is independent of other risk factors. Sex Transm Dis 1996;23:333-341.

8. Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women. N Engl J Med 1998;338:423-428.

9. International Agency for Research on Cancer. Cervix Cancer Screening. IARC Handbooks of Cancer Prevention, vol. 10. Oxford: Oxford University Press, 2005.

10. Thomas KK, Hughes JP, Kuypers JM, et al. Concurrent and sequential acquisition of different genital human papillomavirus types. J Infect Dis 2000;182:1097-1102.

11. Liaw KL, Hildesheim A, Burk RD, et al. A prospective study of human papillomavirus (HPV) type 16 DNA detection by polymerase chain reaction and its association with acquisition and persistence of other HPV types. J Infect Dis 2001;183:8-15.

12. Rousseau MC, Pereira JS, Prado JC, Villa LL, Rohan TE, Franco EL. Cervical coinfection with human papillomavirus (HPV) types as a predictor of acquisition and persistence of HPV infection. J Infect Dis 2001;184:1508-1517.

13. Syrjänen S. HPV infections in children. Papillomavirus Rep 2003;14:93-109.

14. Joo WD et al. Prevalence of human papillomavirus infection in Korean women: Risks of abnormal pap smear and cervical neoplasia. Korean J Gynecol Oncol Colposc. 2004;15(4):309-316.

15. Shin HR et al. Prevalence of human papillomavirus infection in women in Busan, South Korea. Int J Cancer. 2003;103(3):413-421.

16. Shin HR et al. Prevalence and determinants of genital infection with papillomavirus, in female and male university students in Busan, South Korea. J Infect Dis. 2004; 190:468-476.

17. Choi BS et al. Genital human papillomavirus genotyping by HPV oligonucleotide microarray in Korean commercial sex workers. J Med Virol. 2003:71(3):440-445.

18. Min SK et al. Prevalence of HPV infection and HPV Genotype Spectrum among Sexually High-Risk Woman in Busan. Korean J Life Science. 2009:19;234-240.

19. 이승주, 조용현. 바이러스성 성병 유병률 및 역학적 특성 연구. 질병관리본부; 2009.

20. Park YI, Lim JH, Oh BY, Ryu SB, Choi C, Park CS. Detection of human papillomavirus DNA in invasive squamous cell carcinoma of the penis using polymerase chain reaction and in situ hybridization. Korean J Urol 1997;38:823-831.

21. Dunne EF, Unger ER, Sternberg M et al. Prevalence of HPV infection among females in the United States. JAMA 2007;297:813-819.

22. Ahmed AM, Madkan V, Tyring SK. Human papillomaviruses and genital disease. Dermatol Clin 2006;24:157-165.

23. Jay N, Moscicki AB. Human papillomavirus infections in women with HIV disease: prevalence, risk, and management. AIDS Read 2000;10:659-668.

24. Manhart LE, Koutsky LA. Do condoms prevent genital HPV infection, external genital warts, or cervical neoplasia? A meta-analysis. Sex Transm Dis 2002;29:725-735.

25. Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, et al. Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR RecommRep 2014;63(No. RR-05).

26. CDC. Use of 9-Valent Human Papillomavirus (HPV) Vaccine: Updated HPV Vaccination Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64:300-304.

27. Cook LS, Koutsky LA, Holmes KK. Clinical presentation of genital warts among circumcised and uncircumcised heterosexual men attending an urban STD clinic. Genitourin Med 1993;69:262-264.

28. Chuang T-Y, Perry HO, Kurland LT, et al. Condyloma acuminatum in Rochester, Minn, 1950-978. I. Epidemiology and clinical features. Arch Dermatol 1984;120:469-475.

29. Oriel JD. Natural history of genital warts. Br J Ven Dis 1971;47:1-13.

30. Sonnex C, Schofield JH, Kocjan G, et al. Anal human papillomavirus infection in heterosexuals with genital warts: prevalence and relation with sexual behavior. BMJ 1991;303:1243.

31. Barrasso R, Gross G. External genitalia: diagnosis. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human Papillomavirus Infection. A Clinical Atlas. Berlin-Wiesbaden: Ullstein-Mosby, 1997:291-361.

32. Demeter LM, Stoler MH, Bonnez W, et al. Penile intraepithelial neoplasia: clinical presentation and an analysis of the physical state of human papillomavirus DNA. J Infee Dis 1993;168:38-46.

33. Von Krogh G, Gross G, Barrasso R. Warts an HPV-related squamous cell tumours of the genitoanal area in adults. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human Papillomavirus Infections in Dermato-Venereology. Boca Raton: CRC Press Inc, 1997:2590304.

34. Van Beurden M, ten Kate FJ, Smits HL, et al. Multifocal vulvar intraepithelial neoplasia is associated witg transcriptionally active human papillomavirus. Cancer 1995;75: 2879-2884.

35. Hording U, Daugaard S, Junge J, et al. Human papillomaviruses and multifocal genital neoplasia. Int J Gynecol Pathol 1996;15:230-234.

36. Tyring SK, Arany I, Stanley MA, et al. A randomized, controlled, molecular study of condylomata acuminata clearance during treatment with imiquimod. J Infect Dis 1998;178:551-555.

37. Kirby P, Dunne A, King DH, Corey L. Double-blind randomized clinical trial of self-administered podofilox solution vehicle in the treatment of genital warts. Am J Med 1990;88:465-470.

38. Simmons PD, Langlet F, Thin RN. Cryotherapy versus electrocautery in the treatment of genital warts. Br J Vener Dis 1981;57:273-274.

39. Godley MJ, Bradbeer CS, Gellan M, Thin RN. Cryotherapy compared with trichloroacetic acid in treating genital warts. Genitourin Med 1987;63:390-392.

40. Abdullah AN, Walzman M, Wade A. Treatment of external genital warts comparing cryotherapy (liquid nitrogen) and trichloroacetic acid. Sex Transm Dis 1993;20:344-345.

41. Filley CM, Graff-Richard NR, Lacy JR, et al. Neurologic manifestations of podophyllin toxicity. Neurology 1982;32:308–11.

42. Conard PF, Hanna N, Rosenblum M, et al. Delayed recognition of podophyllum toxicity in a patient receiving epidural morphine. Anesth Analg 1990;71:191–3.

43. Karol MD, Conner CS, Watanabe AS, et al. Podophyllum: suspected teratogenicity from topical application. Clin Toxicol 1980;16:283–6.

44. Gross GE, Barasso R, eds. Human Papillomavirus Infection: A Clinical Atlas. Wiesbaden: Ullstein Mosby; 1997.

45. Ferenczy A, Bergeron C, Richart RM. Carbon dioxide laser enery disperses human papillomavirus deoxyribonucleic acid onto treatment fields. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1271-1274.

46. Hallmo P, Naess O. Laryngeal papillomatosis with human papillomavirus DNA contracted by a laser surgeon. Eur Arch Otorhinolaryngol 1991;248:425-427.

47. Tatti S, Swinehart JM, Thielert C, et al. Sinecatechins, a defined green tea extract, in the treatment of external anogenital warts: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008;111:1371-1379.

48. Stockfleth E, Beti H, Orasan R, et al. Topical Polyphenon E in the treatment of external genital and perianal warts: a randomized controlled trial. Br J Dermatol 2008; 158:1329-1338.

49. Gross G, Meyer KG, Pres H, et al. A randomized, double-blind, four-arm parallel-group, placebo-controlled Phase II/III study to investigate the clinical efficacy of two galenic formulations of Polyphenon E in the treatment of external genital warts. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:1404-412.

50. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-6):1-78.

51. De Panfilis G, Melzani G, Mori G, Ghidini A, Graifenberghi S. Relapses after treatment of external genital warts are more frequent in HIV-positive patients than in HIV- negative controls. Sex Transmit Dis 2002;29:121-125.

52. Silverberg MJ, Ahdieh L, Munoz A, et al. The impact of HIV infection and immunodeficiency on human papillomavirus type 6 or 11 infection and on genital warts. Sex Transmit Dis 2002;29:427-435.

53. Silverberg MJ, Thorsen P, Lindeberg H, Grant LA, Shah KV. Condyloma in pregnancy is strongly predictive of juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis. Obstet Gynecol 2003;101:645-652.

첨규콘딜롬

2016-08-04T07:07:39Z

Seungju: /* HIV 환자 */

==서론==

===병인===

*인간유두종바이러스 (human papillomavirus, HPV) 감염에 의해 일어나는 양성 항문생식기사마귀 (warts)

*90% 이상 대부분 HPV 6형 또는 11형과 관련있다.<ref name="Papillomavirus infection of the anogenital region: correlation between histology, clinical picture and virus type.">Gross G, Ikenberg H, Gissmann L, et al. Papillomavirus infection of the anogenital region: correlation between histology, clinical picture and virus type. J Invest Dermatol 1985;85:147-52.</ref>

*눈에 보이는 사마귀를 가진 환자들은 발암성 고위험 HPV 16형, 18형과 동시에 감염되었을 수 있으며, 이들은 상피내암(intraepithelial neoplasia, IN)과 항문생식기암과 연관된 무증상 병변을 일으킬 수 있다.<ref name="Papillomavirus infection of the anogenital region: correlation between histology, clinical picture and virus type.">Gross G, Ikenberg H, Gissmann L, et al. Papillomavirus infection of the anogenital region: correlation between histology, clinical picture and virus type. J Invest Dermatol 1985;85:147-52.</ref><ref name="Epidemiology of human papillomavirus infections and genital neoplasia.">Syrjänen K, Syrjänen S. Epidemiology of human papillomavirus infections and genital neoplasia. Scand J Infect Suppl 1990;60:7-17. </ref><ref name="Long-term consequences of genital HPV infections in women">Syrjänen KJ. Long-term consequences of genital HPV infections in women. Ann Med 1992;24:233-45. </ref>

[[File:Condyloma Acuminata_1.1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]
<ref name="Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer.">Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med 2003;348:518-527. </ref>

===역학===

====일반적 특성====

*HPV는 가장 흔한 성매개감염 중 하나이다.<ref name="Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papillomavirus infection.">Franco EL, Duarte-Franco E, Ferenczy A. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papillomavirus infection. CMAJ 2001;164:1017-1025. </ref>

*바깥으로 자라는 사마귀의 잠복기는 1-8개월이다.

*성인 인구의 70%는 일생 동안 적어도 한번의 생식기 HPV 감염을 경험한다.<ref name="Epidemiology of genital human papillomavirus infection.">Koutsky LA, Galloway DA, Holmes KK. Epidemiology of genital human papillomavirus infection. Epidemiol Rev 1988;10:122-163. </ref>

*HPV 감염은 종종 이른 시기에 일어나며 (15-19세),<ref name="Declining prevalence of cervicovaginal human papillomavirus infection with age is independent of other risk factors.">Burk RD, Kelly P, Feldman J, et al. Declining prevalence of cervicovaginal human papillomavirus infection with age is independent of other risk factors. Sex Transm Dis 1996;23:333-341. </ref> 이들 감염의 대부분(> 80%)은 18개월 이내에 자연적으로 치유된다.<ref name="Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women.">Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women. N Engl J Med 1998;338:423-428. </ref>

*HPV 감염은 청소년기와 젊은 성인에서 자주 일어나지만, 모든 연령의 남녀에 영향을 줄 수 있다.

*바깥으로 자라는 사마귀로 발현되는 비발암성(non-oncogenic) 혹은 저위험성 HPV는 암 발생 위험도가 낮다.

*13가지 고위험 HPV 아형들은 항문암과 음경암과 마찬가지로 자궁경부암의 원인이 된다.<ref name="Cervix Cancer Screening.">International Agency for Research on Cancer. Cervix Cancer Screening. IARC Handbooks of Cancer Prevention, vol. 10. Oxford: Oxford University Press, 2005. </ref>

*HPV의 고위험성 유전자형(genotype) 획득 후 자궁경부암의 진단까지의 평균 시간은 20년이 걸린다.<ref name="Prevalence of human papillomavirus infection in women in Busan">Shin HR et al. Prevalence of human papillomavirus infection in women in Busan, South Korea. Int J Cancer. 2003;103(3):413-421. </ref>

*한가지 HPV 유전자형의 감염으로 다른 형의 감염까지 막을 수는 없다.<ref name="Concurrent and sequential acquisition of different genital human papillomavirus types.">Thomas KK, Hughes JP, Kuypers JM, et al. Concurrent and sequential acquisition of different genital human papillomavirus types. J Infect Dis 2000;182:1097-1102. </ref><ref name="A prospective study of human papillomavirus (HPV) type 16 DNA detection by polymerase chain reaction and its association with acquisition and persistence of other HPV types.">Liaw KL, Hildesheim A, Burk RD, et al. A prospective study of human papillomavirus (HPV) type 16 DNA detection by polymerase chain reaction and its association with acquisition and persistence of other HPV types. J Infect Dis 2001;183:8-15. </ref>

*다발성 형의 HPV 동시 감염은 HPV를 가진 여성의 5-30%에서 보고되고 있다.<ref name="Cervical coinfection with human papillomavirus (HPV) types as a predictor of acquisition and persistence of HPV infection.">Rousseau MC, Pereira JS, Prado JC, Villa LL, Rohan TE, Franco EL. Cervical coinfection with human papillomavirus (HPV) types as a predictor of acquisition and persistence of HPV infection. J Infect Dis 2001;184:1508-1517. </ref>

*증상이 있는 주산기 전염은 드물지만 대부분 임상적으로 2년 이내에 나타난다. 일단 발생하면 신생아의 항문생식기와 성대 병변과 관련이 있다.<ref name="HPV infections in children.">Syrjänen S. HPV infections in children. Papillomavirus Rep 2003;14:93-109. </ref>

====국내====

*우리나라에서는 전염병예방법 3군에 속하며, 표본감시체계에 의해 전국 보건소 및 300여개 표본의료기관을 중심으로 발생현황을 파악하고 있는 성매개감염병이다. 표본감시의료기관의 의료인은 신고의 의무가 있다.

:- 신고범위: 전염병환자, 의사환자 (임상적 특징 및 역학적 연관성을 고려하여 감염이 의심되나 검사방법에 의하여 해당 병원체 감염이 확인되지 아니한 자)

:- 신고시기: 7일 이내

*2003년도 발표된 자료에서는 일반 인구집단의 HPV 유병율이 10.4%로 나타났으며, 2004년도의 자료에서는 12.6%로 나타났다.<ref name="Prevalence of human papillomavirus infection in women in Busan">Shin HR et al. Prevalence of human papillomavirus infection in women in Busan, South Korea. Int J Cancer. 2003;103(3):413-421. </ref><ref name="Prevalence of human papillomavirus infection in Korean women: Risks of abnormal pap smear and cervical neoplasia.">Joo WD et al. Prevalence of human papillomavirus infection in Korean women: Risks of abnormal pap smear and cervical neoplasia. Korean J Gynecol Oncol Colposc. 2004;15(4):309-316. </ref>

*대학생을 대상으로 한 연구에서는 남자 8.7%, 여자 15.2%의 HPV 유병율을 보였다.<ref name="Prevalence and determinants of genital infection with papillomavirus, in female and male university students in Busan, South Korea">Shin HR et al. Prevalence and determinants of genital infection with papillomavirus, in female and male university students in Busan, South Korea. J Infect Dis. 2004; 190:468-476. </ref>

*이에 대해 직업여성을 대상으로 한 연구에서는 39.1-46.8%의 높은 HPV 유병율을 보였다.<ref name="Genital human papillomavirus genotyping by HPV oligonucleotide microarray in Korean commercial sex workers.">Choi BS et al. Genital human papillomavirus genotyping by HPV oligonucleotide microarray in Korean commercial sex workers. J Med Virol. 2003:71(3):440-445. </ref><ref name="Prevalence of HPV infection and HPV Genotype Spectrum among Sexually High-Risk Woman in Busan.">Min SK et al. Prevalence of HPV infection and HPV Genotype Spectrum among Sexually High-Risk Woman in Busan. Korean J Life Science. 2009:19;234-240. </ref>

*첨규 콘딜롬에 대한 유병율은 보고된 자료가 거의 없으나 2009년 국내 비뇨기과와 산부인과 내원환자를 대상으로 한 역학조사에서 첨규콘딜롬의 유병률은 0.37%(남자 0.77%, 여자 0.19%)였다.<ref name="바이러스성 성병 유병률 및 역학적 특성 연구">이승주, 조용현. 바이러스성 성병 유병률 및 역학적 특성 연구. 질병관리본부; 2009. </ref>

*한국 남성의 음경의 침윤성 편평세포암 조직에서 HPV DNA가 50%에서 검출되고 모두가 HPV DNA 16형 이었다는 보고가 있다.<ref name="Detection of human papillomavirus DNA in invasive squamous cell carcinoma of the penis using polymerase chain reaction and in situ hybridization.">Park YI, Lim JH, Oh BY, Ryu SB, Choi C, Park CS. Detection of human papillomavirus DNA in invasive squamous cell carcinoma of the penis using polymerase chain reaction and in situ hybridization. Korean J Urol 1997;38:823-831. </ref>

====국외====

*최근 미국의 HPV 유병율은 26.8%로 보고되고 있고 연령층으로는 20-24세에서 44.8%로 가장 높은 유병율이 관찰되었다.<ref name="Prevalence of HPV infection among females in the United States.">Dunne EF, Unger ER, Sternberg M et al. Prevalence of HPV infection among females in the United States. JAMA 2007;297:813-819. </ref>

*전세계적으로 첨규콘딜롬의 매년 발생율은 20-24세에서 1.2%로 알려져 있다.<ref name="Human papillomaviruses and genital disease.">Ahmed AM, Madkan V, Tyring SK. Human papillomaviruses and genital disease. Dermatol Clin 2006;24:157-165. </ref>

*임상적으로 확인되는 저위험성 HPV의 외부 생식기 사마귀는 미국 인구의 성생활이 활발한 성인 (15-49세)의 1% 이내이다.<ref name="Human papillomavirus infections in women with HIV disease: prevalence, risk, and management.">Jay N, Moscicki AB. Human papillomavirus infections in women with HIV disease: prevalence, risk, and management. AIDS Read 2000;10:659-668. </ref>

===예방===

*콘돔이 HPV의 성매개전염을 확실하게 예방하지는 못할지라도 생식기사마귀와 자궁경부이형성증 (cervical dysplasia), 침윤성 자궁경부암 (invasive cervical cancer)의 일부 공동 위험인자들은 막을 수 있다.<ref name="Do condoms prevent genital HPV infection, external genital warts, or cervical neoplasia? A meta-analysis.">Manhart LE, Koutsky LA. Do condoms prevent genital HPV infection, external genital warts, or cervical neoplasia? A meta-analysis. Sex Transm Dis 2002;29:725-735. </ref> 게다가 콘돔은 세균성 성매개감염의 전염을 효과적으로 예방한다.

*HPV 감염환자와 위험감소에 대해 다음내용을 상담하여야 한다:

:- HPV 유전자형들과 가능한 증상들을 포함한 질병의 자연경과.

:- 재발 가능성.

:- 성매개 전염의 가능성.

*HPV 감염의 역학에서 일관되게 나타나는 유일한 위험인자는 평생 동안의 성 파트너의 수이다. 그밖에 자궁경부암에서 추정되는 공동 위험인자는 다음과 같다.

:- 담배흡연과 간접흡연

:- 경구피임제의 장기간 사용 (5년 이상)

:- 다빈도 임신

:- 다른 성매개감염 (예를 들어 클라미디아감염증, HSV-2, HIV).

:- 불충분한 식사

:- 면역억제상태 (예를 들어 HIV/AIDS, 장기 이식과 면역억제제 치료).

:- 다수의 성 파트너들, 어린 나이의 성경험과 HPV 감염된 상대와의 성관계

:- 유전적 감수성: p53과 같은 세포조절 유전자들의 다형태성 (polymorphisms)

===국내 HPV 예방백신===

*우리나라에서 사용이 허가된 여러 HPV 백신이있다. HPV 16형및 18형감염을예방하는2가백신(서바릭스®), 6, 11, 16 및 18형감염을 예방하는 4가백신(가다실®), 그리고6, 11, 16 및 18형에 31, 33 , 45, 52 및 58형이 추가된 9가 백신(가다실®9)이다. 2가및4가백신은모든 자궁경부암의 66 %를차지하는 HPV16 및 18형에대한예방을제공한다.2016년 새롭게 허가된 9가백신은16 및 18형 이외로 자궁경부암의 15%를차지하는 5개의추가유형을예방한다. 또한 4가 및 9가 백신은생식기사마귀의 90%의원인이되는 6 및 11형을 예방한다.<ref name="Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).">Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, et al. Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR RecommRep 2014;63(No. RR-05). </ref>(근거수준 1)

*HPV 백신은 첫 성경험 이전에 접종하는게 가장 효과적이다. 하지만 성경험 이후에도 백신 접종으로 얻을 수 있는 HPV 예방효과가 충분히 존재하므로, 성경험에 유무에 관계없이 접종이 권장된다.<ref name="Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).">Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, et al. Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR RecommRep 2014;63(No. RR-05). </ref>임신부에서는 HPV 백신 접종이 권장되지 않는다.

*HPV 백신은 HPV 감염을 치료하는 것은 아니며, 향후 일어날 수 있는 새로운 감염을 예방하는 것이다. 항문생식기 사마귀의 병력, Pap/HPV 검사 이상소견, 항문생식기의 전구암 병력이 있더라도 HPV 백신의 효과를 기대할 수 있으므로 접종이 권장된다.<ref name="Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).">Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, et al. Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR RecommRep 2014;63(No. RR-05). </ref>

A 11-12세 여아에서 자궁경부암 예방을 위해 HPV 백신 접종이 권장된다. 백신 접종시기는 9세부터 가능하다.
A 9-12세의 접종시기를 놓치거나 접종을 종료하지 못한 여아나 여성은 13-26세에 HPV 백신 접종이 권장된다.
A 성경험 유무에 관계없이 HPV 백신 접종이 권장된다.
A HPV 감염 병력에 관계없이HPV 백신 접종이 권장된다.

*HPV 백신은 여성 뿐만 아니라 남성에서도 권장되며, 이전의 HPV 감염 병력에 상관없이 백신의 효과를 기대할 수 있다.<ref name="Use of 9-Valent Human Papillomavirus (HPV) Vaccine: Updated HPV Vaccination Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices.">CDC. Use of 9-Valent Human Papillomavirus (HPV) Vaccine: Updated HPV Vaccination Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64:300-304. </ref>

A 남성에서는 4가 또는 9가 HPV 백신 접종이 권장된다. 백신 접종시기는 9세부터 가능하며, 11-12세 접종이 권장된다.
A 9-12세의접종시기를 놓치거나 접종을 종료하지 못한 청소년이나 남성은 13-26세에 4가 또는 9가 HPV 백신 접종이 권장된다.
A 27세 이상의 남성이라도 동성애 등의 HPV 감염 위험인자를 가지는 경우에는4가 또는 9가 HPV 백신 접종이 권장된다.

===임상소견===

*대부분의 첨규콘딜롬은 자각증상이 없고 무증상이다.

*신체검사에서 첨규콘딜롬의 위치, 수 그리고 형태를 평가한다.

*위치

:- 여성: 자궁경부, 질, 음문(vulva), 항문

:- 남성: 성기, 항문, 회음부, 음낭, 치골상부

*수

:- Single = 1개

:- Few = 1-5개

:- Multiple = > 5개

:- Extensive = > 10개 또는 큰 부피나 면적

*형태

:- 습한 피부/점막의 부드러운 증식형 (hyperplastic)

:- 건조한 피부의 각질화된 고착형 (sessile keratotic)

:- 광범위성 (extensive)

====다발성 발생====

*단일성으로 나타날 수 있으나 대부분 다발성으로 나타난다. (1-10mm 직경으로 5-15개의 병변)

*첨규콘딜롬은 면역억제환자와 당뇨 환자에서 큰 판상으로 합쳐지기도 한다.

*남성에서 첨규콘딜롬의 가장 흔한 위치는 음경 혹은 항문이다.

*포경수술 안한 남성에서는 음경포피 공간 (음경귀두, 관상구, 주름띠, 포피의 안쪽 면)이 가장 흔하고 포경한 남성에서는 음경몸통에서 흔하다.<ref name="Clinical presentation of genital warts among circumcised and uncircumcised heterosexual men attending an urban STD clinic.">Cook LS, Koutsky LA, Holmes KK. Clinical presentation of genital warts among circumcised and uncircumcised heterosexual men attending an urban STD clinic. Genitourin Med 1993;69:262-264. </ref> 또한 음낭, 사타구니, 회음부와 항문 주위에도 발생할 수 있다.

*여성에서 첨규콘딜롬의 가장 흔한 위치는 자궁경부, 질, 외음부 혹은 항문이다. 특히 음순소대, 소음순, 대음순, 음핵, 요도구, 회음부, 항문 주위, 전정, 질구, 처녀막, 질과 외자궁경부에 흔하다.<ref name="Epidemiology of human papillomavirus infections and genital neoplasia.">Syrjänen K, Syrjänen S. Epidemiology of human papillomavirus infections and genital neoplasia. Scand J Infect Suppl 1990;60:7-17. </ref><ref name="Long-term consequences of genital HPV infections in women">Syrjänen KJ. Long-term consequences of genital HPV infections in women. Ann Med 1992;24:233-45. </ref><ref name="Condyloma acuminatum in Rochester, Minn, 1950-978.">Chuang T-Y, Perry HO, Kurland LT, et al. Condyloma acuminatum in Rochester, Minn, 1950-978. I. Epidemiology and clinical features. Arch Dermatol 1984;120:469-475. </ref>

*요도구에는 남성의 20-25%, 여성의 4-8%에서 발생한다.<ref name="Epidemiology of human papillomavirus infections and genital neoplasia.">Syrjänen K, Syrjänen S. Epidemiology of human papillomavirus infections and genital neoplasia. Scand J Infect Suppl 1990;60:7-17. </ref><ref name="Natural history of genital warts.">Oriel JD. Natural history of genital warts. Br J Ven Dis 1971;47:1-13. </ref>

*항문사마귀는 dentate line 근위부에서는 거의 발견되지 않는다. 항문내 사마귀는 항문성교시 흔하지만<ref name="Anal human papillomavirus infection in heterosexuals with genital warts: prevalence and relation with sexual behavior.">Sonnex C, Schofield JH, Kocjan G, et al. Anal human papillomavirus infection in heterosexuals with genital warts: prevalence and relation with sexual behavior. BMJ 1991;303:1243. </ref>, 항문성교가 없더라도 발생할 수 있다.

====Multiform 형태====

*색깔은 비각질화 사마귀는 핑크 혹은 붉은색을, 과각질화 부위는 회백색, 착색 부위는 쟃빛회색에서 흑갈색까지 다양하다. 콘딜롬은 비착색성 경향을 가지나 착색되었다면 착색피부 (대음순, 음경 몸통, 치골부위, 사타구니, 회음부와 항문)에서 대부분 볼 수 있다.

*자연 경과는 사마귀의 크기와 숫자에 따라 차이가 심하지만 마지막에는 대부분 사라진다.

*임신과 함께 사마귀의 크기와 숫자가 증가할 수 있다.

*대부분의 외부생식기사마귀들은 저위험성 HPV 감염에 의해 발생한다.

====분류====

*첨규콘딜롬 (condylomata acuminate)

:- 전형적인 외부 생식기 사마귀로 항문생식기의 피부 혹은 점액질의 막에서 구진성으로 성장하여 바깥으로 자라는 양치잎 모양 혹은 꽃양배추(cauliflower) 모양으로 나타난다. 그들은 자주 다발성, 비대칭성과 다형성(polymorphic)이며 때로 출혈, 가려움증, 국소 분비물의 원인이 된다.

*상피내신생물 (intraepithelial neoplasia): bowen양구진증 (bowenoid papulosis)과 Bowen씨병 (Bowen’s disease)

:- 외부 생식기 사마귀의 흔하지 않은 소견으로 주로 HPV 16형인 암유발성 고위험 HPV와 연관된 병변이다. 이 두 병변은 임상적 근거로 구분되며, 이중 환자의 나이가 가장 중요하다. Bowen양 구진증은 25-35세에 나타나고 Bowen씨 병은 40-50세 혹은 그 이후에 나타난다. Bowen양 구진증은 구진(papular) 혹은반상(macular)병변으로 부드러운 비단과 같은 표면을 가진다. 색깔은 점막은 갈색 혹은 적색, 회백색이며 피부는 잿빛 회색에서 흑갈색을 띤다.<ref name="External genitalia: diagnosis. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human Papillomavirus Infection.">Barrasso R, Gross G. External genitalia: diagnosis. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human Papillomavirus Infection. A Clinical Atlas. Berlin-Wiesbaden: Ullstein-Mosby, 1997:291-361. </ref><ref name="Penile intraepithelial neoplasia: clinical presentation and an analysis of the physical state of human papillomavirus DNA.">Demeter LM, Stoler MH, Bonnez W, et al. Penile intraepithelial neoplasia: clinical presentation and an analysis of the physical state of human papillomavirus DNA. J Infee Dis 1993;168:38-46. </ref>

*‘Giant condyloma’ (Buschke-Lowenstein tumor)

:- HPV 6과 11과 연관된 외부 생식기 사마귀의 매우 드문 변형으로 피부구조 아래로 활발하게 자라 내려가는 특성을 가지고 있다. 양성 콘딜롬 영역이 비정형 상피세포 혹은 분화된 편평세포암 병소와 혼재하는 복잡한 조직소견을 보인다. Buschke-Lowenstein tumor를 진단하기 위해서는 종종 다발성 외과적 생검, CT 혹은 MRI가 필요하다.<ref name="Warts an HPV-related squamous cell tumours of the genitoanal area in adults. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human Papillomavirus Infections in Dermato-Venereology.">Von Krogh G, Gross G, Barrasso R. Warts an HPV-related squamous cell tumours of the genitoanal area in adults. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human Papillomavirus Infections in Dermato-Venereology. Boca Raton: CRC Press Inc, 1997:2590304. </ref>

===임상사진===

==핵심 권장사항==

===검사===

D 항문생식기사마귀를 가진 모든 여성들에 대해 질경검사가 권장된다.
D 항문사마귀를 가진 모든 환자에서 항문경검사는 권장된다.
D 비전형적인 사마귀는 감별진단을 위해 생검이 권장된다.

===치료===

A 첨규콘딜롬에서 imiquimod 5% 크림의 자가도포요법은 재발률을 낮춘다.
A 첨규콘딜롬에서 podofilox/podophyllotoxin 등은 임신부에서 금기이다..
A 병의원에서의 치료방법으로는 냉동 치료, podophyllin 10-25%, Bi- or trichloracetic acid (BCA or TCA) 80-90% 등이 1차 치료로 권장된다.
D 광범위한 생식기, 회음부 혹은 항문사마귀에는 전기소작술, CO2 레이저소작술, 수술적 제거 등이 권장된다.
D 외부 항문생식기 피부의 무증상 병변에 대한 특수치료는 추천되거나 필요하지 않다.

===예방 및 추적관찰===

A 11-12세 여아에서 자궁경부암 예방을 위해 HPV 백신 접종이 권장된다. 백신 접종시기는 9세부터 가능하다.
A 9-12세의 접종시기를 놓치거나 접종을 종료하지 못한 여아나 여성은 13-26세에 HPV 백신 접종이 권장된다.
A 남성에서는 4가 또는 9가 HPV 백신 접종이 권장된다. 백신 접종시기는 9세부터 가능하며, 11-12세 접종이 권장된다.
A 9-12세의접종시기를 놓치거나 접종을 종료하지 못한 청소년이나 남성은 13-26세에 4가 또는 9가 HPV 백신 접종이 권장된다.
D 첨규콘딜롬은 첫 3개월에 가장 자주 재발이 일어나므로 이 기간 추적관찰이 권장된다.

==진단==

===검체 수집과 검사실 검사에 의한 진단===

*검사의 목적은 적절한 진단과 치료를 위하며 성심리의 후유증을 최소하 하기 위함이다. 질병을 치료하여 HPV의 전염의 위험성을 줄일 수 있다. 동반하는 다른 성매개감염에 대한 검사도 함께 필요하다. 치료전에 단발성 혹은 다발성 병변의 위치와 범위를 기록하는 것은 이후에 원래 병변의 제거와 새 병변의 발생을 조사할 수 있게 한다.

*남녀 모두에서 강한 조명으로 항문을 포함한 외부생식기의 꼼꼼한 확인을 시행한다. 작은 병변에 대해서는 확대경을 사용하도록 한다.

*외음부상피내암 (vulval intraepithelial neoplasia (VIN)) 환자의 삼분의 일 정도는 자궁상피내암 (CIN) 혹은 질상피내암 (VAIN)과 연관이 있다.<ref name="Multifocal vulvar intraepithelial neoplasia is associated witg transcriptionally active human papillomavirus.">Van Beurden M, ten Kate FJ, Smits HL, et al. Multifocal vulvar intraepithelial neoplasia is associated witg transcriptionally active human papillomavirus. Cancer 1995;75: 2879-2884. </ref><ref name="Human papillomaviruses and multifocal genital neoplasia.">Hording U, Daugaard S, Junge J, et al. Human papillomaviruses and multifocal genital neoplasia. Int J Gynecol Pathol 1996;15:230-234. </ref>

따라서 항문생식기사마귀를 가진 모든 여성들에 대해서는 질경검사로 질 혹은 자궁 사마귀가 같이 있는지 확인하여야 한다. 외음부사마귀와는 달리 자궁 마귀는 치료할때마다 질경검사를 통한 생검으로 조직검사는 필수적이다.

D 항문생식기사마귀를 가진 모든 여성들에 대해 질경검사가 권장된다.

====요도구경검사 (Meatoscopy)====

*작은 speculum (spreader) 나 이경으로 남성 요도구의 양쪽을 면봉으로 뒤집어 fossa navicularis까지 전부 정밀검사하는 것을 요도구경검사라고한다. 약 5%의 환자는 근위부의 정확한 기술을 위해서 비뇨기과적 조사가 필요하다. 그러나 원칙적으로 요도구사마귀가 이전에 혹은 동시에 자라지 않았으면 남성환자의 후부요도는 침범되지 않는다.

====항문경검사 (Anoscopy)====

*항문경검사는 항문사마귀 환자에서 반드시 고려되어야 한다.

*첨규콘딜롬의 3분의 1의 환자에서 회음부와 항문주위 사마귀가 동시에 존재하므로 이러한 영역에 이환된 경우 항문경검사는 반드시 고려되어야 한다.

*만약 항문사마귀가 발견되면 dentate line 상부까지 확인 하여야 한다.

*항문암의 선별검사로 항문 Pap검사와 바이러스검사가 시행되어야 한다. 여기에서 양성인 환자는 high-resolution anoscopy로 임상검사를 받은 후 치료받는다. 이는 HIV 감염인에서 특히 중요하다.

====Aceto-whitening 또는 aceto-acid test====

*생식기피부에 5% acetic acid 용액을 1-3분 동안 도포하면, HPV에 감염된 상피는 백색화가 일어난다. 그러나 이 검사는 남녀 모두 높은 위양성율을 보인다.

*이 검사는 비정상 Pap검사 혹은 외부생식기사마귀를 가진 환자의 파트너라 할지라도 사마귀 혹은 무증상 병변의 선별검사로 추천되지는 않는다.

*이 검사는 질경검사에 보조하여 무증상병변을 더 잘 보이게 하기 위해 시행될 수 있다.

*생검이나 수술적 치료의 범위를 정하여 병변을 확인하는데 유용하다.

*위양성율은 염증소견으로 인하여 흔하다. (lichen sclerosus etatrophicus, lichen planus, 건선, 귀두포피염과 외음부질염, 습진, 생식기 헤르페스, 외상성 microabrasion) 이러한 병변은 aceto-acid test시 보다 거칠고 불규칙한 백색경계를 나타낸다.

====요도경검사 (Urethroscopy)====

*요도경검사는 다른 치료법에 반응하지 않는 광범위 요도사마귀 환자에서 고려될 수 있다.

===감별진단===

*HPV 감염증과 감별진단으로 고려해야 할 병변들은 다음과 같다.

[[File:Condyloma Acuminata_3.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

===조직검사===

*새롭게 생긴, 다발성, 첨규형태는 생검이 필요하지 않다. 그러나 비전형인 경우에는 감별진단을 위하여 생검이 요구된다. 또한 bowen양구진증 (bowenoid papulosis), Bowen씨병 (Bowen’s disease)과 ‘Giant condyloma’ (Buschke-Lowenstein tumor)이 의심되는 경우에는 생검이 요구된다.

*국소마취하에 생검을 시행하는데 국소마취제를 도포 후 10분 뒤 punch생검, 절제술 혹은 생검겸자를 이용하여 시행한다.

 다음 소견이 하나라도 있다면 종양을 의심해야 한다
⋅색소침착 병변
⋅출혈
⋅지속성 궤양
⋅지속성 가려움증
⋅난치성 병변
이러한 의심되는 병변을 가진 환자들은 생검이 필요하다.

==치료==

*HPV 박멸을 보장하는 치료법은 없다.

*10대와 젊은 성인의 세포성 면역 (cell-mediated immunity)이 시간이 지나면서 대부분의 HPV 감염을 박멸한다.

*사마귀는 대체로 지속율/재발율이 높지만 외부생식기사마귀 환자의 90% 이상은 치료에 관계없이 2년 이내에 완전히 사라진다. 그러나 사마귀의 소멸은 HPV 박멸을 뜻하는 것은 아니다.

 생식기사마귀나 자궁경부 편평상피내병변(squamous intraepithelial lesion, SIL)이 없을 때, 질경검사, 생검, acetic acid
도포 또는 검사실 검사로 검출된 무증상 생식기 HPV 감염은 치료가 권장되지 않는다.

*생식기 HPV감염은 흔히 자연치유되며 감염을 박멸할 수 있는 치료법은 아직 확인되지 않았다. SIL과의 혼재 시에는 조직병리학적 소견에 기초하여 치료하여야 한다.

===치료의 목표===

 눈에 보이는 생식기사마귀 치료의 일차 목표는 사마귀의 제거이다.

*치료없이 둔다면 눈에 보이는 생식기사마귀가 없어질 수 있지만, 변화 없이 남아있거나 크기와 수가 커질 수 있다. 생식기사마귀의 치료가 HPV를 감소시키지만 HPV의 박멸을 보장하지는 않는다. 치료에 의한 HPV viral DNA의 감소가 향후 전염에 영향을 주는지는 불명확하다. 생식기사마귀의 존재나 치료가 자궁경부암의 발달과 관련이 있다는 증거는 없다.

===치료방법의 선택===

*생식기사마귀의 치료는 환자의 선호, 가능한 자원, 의사의 경험에 따라 결정 되어야 한다. 다른 치료보다 나은 치료나 모든 환자나 모든 사마귀에 이상적인 단일치료에 대한 명확한 증거는 없다.

*HPV의 자연 소실의 가능성 때문에 치료에 앞서 자연치유를 기다리는 것도 가능한 대안이다.

*대부분의 환자들은 총 사마귀 영역이 0.5-1.0 cm2 이하인 10개 이하의 생식기사마귀를 가진다. 이러한 사마귀는 여러가지 치료법에 반응한다. 많은 환자에서 단일치료보다는 복합치료가 필요하며, 치료선택에 영향을 미치는 인자들은 사마귀 크기, 사마귀 수, 사마귀의 해부학적 위치, 사마귀의 형태, 환자의 선호도, 치료 비용, 간편성, 부작용, 시술자의 경험 등이다. 치료의 반응에 영향을 주는 인자들로는 면역억제의 존재와 치료의 순응도이다.

 일반적으로 각질화가 잘 되어있지 않아 부드럽고 습한 표면을 가진 사마귀는 각질화가 잘 되어있어 건조하고 단단한 표면을 가진
사마귀보다 국소치료에 반응이 좋다.

*병변의 실제적인 호전이 없으면 치료법을 바꿔야 한다. 생식기 사마귀의 대부분은 치료 3개월 이내에 반응한다. 치료에 대한 반응과 부작용은 치료기간 내내 확인되어야 한다.

*사마귀 치료가 적절하게 시행되었다면합병증은 드물게 일어난다. 환자에게는사마귀 절제술 후피부의 지속적인 색소침착저하증혹은 과다색소침착이 흔히 일어날 수 있다는 것을 미리 설명한다. 패이거나 증식된 흉터는 흔하지 않지만 일어날 수 있으며, 특히 치료와 회복 사이의기간이 충분하지 않은 경우 더 잘 일어난다. 드물게 만성 통증증후군(예를 들어 여성외음부통혹은항문통, 치료 영역의 감각과민)이 발생할 수 있으며, 직장 사마귀의 경우 배변통이나 누공이 생길 수 있다.

*치료방법은 크게 환자직접치료법(자가치료법)과 시술자치료법(외래치료법)으로 분류한다. 환자직접치료법은 환자의 가정에서 환자 스스로 시행할 수 있기 때문에 일부 환자에서 선호된다. 환자직접치료법을 효과적으로 사용하기 위해서는 치료의 순응도와 환자 스스로 모든 생식기 사마귀를 확인하고 근접할 수 있는 능력이 필요하다.

====환자자가치료법====
*Imiquimod 5% 크림이나 Podofilox/podophyllotoxin 0.5% 용액 또는 겔이 추천된다.<ref name="A randomized, controlled, molecular study of condylomata acuminata clearance during treatment with imiquimod.">Tyring SK, Arany I, Stanley MA, et al. A randomized, controlled, molecular study of condylomata acuminata clearance during treatment with imiquimod. J Infect Dis 1998;178:551-555. </ref><ref name="Double-blind randomized clinical trial of self-administered podofilox solution vehicle in the treatment of genital warts.">Kirby P, Dunne A, King DH, Corey L. Double-blind randomized clinical trial of self-administered podofilox solution vehicle in the treatment of genital warts. Am J Med 1990;88:465-470. </ref>(근거수준 1)

*그러나 아직까지 두 가지 환자자가치료법을 비교한 연구는 없다.

[[File:Condyloma Acuminata_4.2.1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====시술자치료법 (외래치료법)====

*냉동 치료,Podophyllin 10-25%, Bi- or trichloracetic acid (BCA or TCA) 80-90% 이 추천된다.<ref name="Cryotherapy versus electrocautery in the treatment of genital warts.">Simmons PD, Langlet F, Thin RN. Cryotherapy versus electrocautery in the treatment of genital warts. Br J Vener Dis 1981;57:273-274. </ref><ref name="Cryotherapy compared with trichloroacetic acid in treating genital warts.">Godley MJ, Bradbeer CS, Gellan M, Thin RN. Cryotherapy compared with trichloroacetic acid in treating genital warts. Genitourin Med 1987;63:390-392. </ref><ref name="Treatment of external genital warts comparing cryotherapy (liquid nitrogen) and trichloroacetic acid.">Abdullah AN, Walzman M, Wade A. Treatment of external genital warts comparing cryotherapy (liquid nitrogen) and trichloroacetic acid. Sex Transm Dis 1993;20:344-345. </ref>(근거수준 1)

*Podophyllin resin은 전신독성 등의 심각한 부작용 가능성으로 첨규콘딜롬 치료제로 더 이상 권장되지 않는다.<ref name="Neurologic manifestations of podophyllin toxicity.">Filley CM, Graff-Richard NR, Lacy JR, et al. Neurologic manifestations of podophyllin toxicity. Neurology 1982;32:308–11. </ref><ref name="Delayed recognition of podophyllum toxicity in a patient receiving epidural morphine.">Conard PF, Hanna N, Rosenblum M, et al. Delayed recognition of podophyllum toxicity in a patient receiving epidural morphine. Anesth Analg 1990;71:191–3. </ref><ref name="Podophyllum: suspected teratogenicity from topical application.">Karol MD, Conner CS, Watanabe AS, et al. Podophyllum: suspected teratogenicity from topical application. Clin Toxicol 1980;16:283–6. </ref>(근거수준 3)

*외래치료 시 통증 경감을 위해 리도카인 국소 마취나 리도카인과 프릴로카인 크림 혼합물이 사용될 수 있다.

*광범위한 생식기, 회음부 혹은 항문사마귀에는 전기소작술, CO2레이저소작술, 수술적 제거 등이 권장된다.<ref name="Human Papillomavirus Infection: A Clinical Atlas">Gross GE, Barasso R, eds. Human Papillomavirus Infection: A Clinical Atlas. Wiesbaden: Ullstein Mosby; 1997. </ref>(근거수준 3)

[[File:Condyloma Acuminata_4.2.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====전기소작이나 레이저소작 시 발생하는 연기 (Plume)====

*Ferenczy 등<ref name="Carbon dioxide laser enery disperses human papillomavirus deoxyribonucleic acid onto treatment fields.">Ferenczy A, Bergeron C, Richart RM. Carbon dioxide laser enery disperses human papillomavirus deoxyribonucleic acid onto treatment fields. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1271-1274. </ref>은첨규콘딜롬의레이저소작시발생하는연기에HPV 입자가 포함되어 있으며, 이 바이러스 입자가 시술자에게 전파될 수 있음을 보고하였고, Hallmo와 Naess<ref name="Laryngeal papillomatosis with human papillomavirus DNA contracted by a laser surgeon.">Hallmo P, Naess O. Laryngeal papillomatosis with human papillomavirus DNA contracted by a laser surgeon. Eur Arch Otorhinolaryngol 1991;248:425-427. </ref>는 레이저 시술의사에서 실제로 HPV와 관련된 후두유두종증 (laryngeal papillomatosis)이 발생하였다고 보고하였다. 그러므로 시술자나 시술보조자가 첨규콘딜롬의 소작 시 발생하는 연기를 흡입하는 것은 호흡기 유두종증을 유발할 수 있으므로 특별히 주의하여야 한다.

*전기소작술이나 CO2 레이저소작술을 시행할 때는 필터를 갖춘 연기흡입장치를 갖추어야하며, 시술 시 최대한 공기 중에 입자가 날리지 않도록 흡입기를 시술부위에 가깝게 하여야 한다. 또한 시술공간에 대한 적절한 환기를 유지하며, 흡입감염의 위험을 최소화 할 수 있도록 시술자는 특수 마스크를 착용하는 것이 권장된다.

D 첨규콘딜롬의 소작 시 발생할 수 있는 HPV 바이러스 입자의 흡입에 대한 보호장치가 갖추어지지 않았다면,
전기소작술이나 CO2레이저소작술은 1차 치료법으로 권장되지 않는다.

===그 밖의 치료법===

*최근 환자자가치료법으로 녹차추출물이 주성분인 sinecatechins 15% 연고가 소개되어 연구가 진행되었다.<ref name="Sinecatechins, a defined green tea extract, in the treatment of external anogenital warts: a randomized controlled trial.">Tatti S, Swinehart JM, Thielert C, et al. Sinecatechins, a defined green tea extract, in the treatment of external anogenital warts: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008;111:1371-1379. </ref><ref name="Topical Polyphenon E in the treatment of external genital and perianal warts: a randomized controlled trial.">Stockfleth E, Beti H, Orasan R, et al. Topical Polyphenon E in the treatment of external genital and perianal warts: a randomized controlled trial. Br J Dermatol 2008; 158:1329-1338. </ref><ref name="A randomized, double-blind, four-arm parallel-group, placebo-controlled Phase II/III study to investigate the clinical efficacy of two galenic formulations of Polyphenon E in the treatment of external genital warts.">Gross G, Meyer KG, Pres H, et al. A randomized, double-blind, four-arm parallel-group, placebo-controlled Phase II/III study to investigate the clinical efficacy of two galenic formulations of Polyphenon E in the treatment of external genital warts. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:1404-412. </ref>

*병변내 interferon 주입

*5% 5-Fluorouracil (5-FU) 크림

*5-Aminolaevulinic acid photodynamic therapy (ALA-PDT)

*Bacille Calmette-Gurin (BCG)

*국소 cidofovir

====무증상병변====

*환자가 자각하지 못하고 aceto-whitening 도포검사 후에 보이는 병변이다. 무증상병변은 임상적으로 사마귀의 재발이나 파트너로의 전염 모두에 영향을 주지 않는다. 따라서 특별한 치료는 필요없다.<ref name="Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Disease Control and Prevention.">Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-6):1-78. </ref>(근거수준 3)

D 외부항문생식기 피부의 무증상병변에 대한 특별한 치료는 권장되지 않고, 필요하지 않다.

====1차진료에서 병변에 따른 진료흐름도====

[[File:Condyloma Acuminata_4.2.6.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

==추적관찰==

*눈에 보이는 생식기사마귀 치료 후에는 반드시 추적검사를 시행한다. 치료방법에따라 1-4주마다 추적관찰하며, 3개월 후 치료 및 재발여부를 판정한다. 추적관찰은 환자교육과 상담을 위한 추가적인 기회를 제공하는데 도움이 된다. 여성환자들도 생식기사마귀가 없는 여성에게 추천되는 것처럼 Pap선별검사를 시행받도록 권유한다.

===다른 성매개감염에 대한 고려===

*첨규콘딜롬, 자궁경부의 이상 소견과 성매개감염 위험인자를 가진 환자에서는 클라미디아와 임균 감염의 진단을 위한 검사를 시행한다.

*HIV 검사와 상담은 권장된다.

*B형 간염 예방접종은 권장된다.

 특히 비전형적인 첨규콘딜롬소견이 있어 편평콘딜롬 (condylomata lata)와 감별이 어려울 경우에는 반드시 매독혈청검사를 시행한다.

===성 파트너에 대한 통지===

*환자 자신이 외부생식기사마귀를 가지고 있거나 Pap검사에서 이상이 있었다는 사실을 자신의 성 파트너에게 알리는 것은 권장되지만, 통지만으로 파트너의 감염위험성을 낮춘다는 증거는 없다.

*자각 증상이 없는 성 파트너의 치료나 의뢰는 권장되지 않는다.<ref name="Carbon dioxide laser enery disperses human papillomavirus deoxyribonucleic acid onto treatment fields.">Ferenczy A, Bergeron C, Richart RM. Carbon dioxide laser enery disperses human papillomavirus deoxyribonucleic acid onto treatment fields. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1271-1274. </ref>

==특수집단에서의 고려사항==

===HIV 환자===

*외부 생식기 사마귀에 대한 치료법이 HIV 감염인에서 다르지는 않다. 그러나 HIV와 같이 면역이 억제된 환자는정상면역을 가진 사람보다 더 크거나 더 많은 수의 사마귀를 가질 것이고, 치료에 잘 반응하지 않으며, 치료 후 더 자주 재발한다.<ref name="Relapses after treatment of external genital warts are more frequent in HIV-positive patients than in HIV- negative controls.">De Panfilis G, Melzani G, Mori G, Ghidini A, Graifenberghi S. Relapses after treatment of external genital warts are more frequent in HIV-positive patients than in HIV- negative controls. Sex Transmit Dis 2002;29:121-125. </ref><ref name="The impact of HIV infection and immunodeficiency on human papillomavirus type 6 or 11 infection and on genital warts.">Silverberg MJ, Ahdieh L, Munoz A, et al. The impact of HIV infection and immunodeficiency on human papillomavirus type 6 or 11 infection and on genital warts. Sex Transmit Dis 2002;29:427-435. </ref>그러므로 HIV 감염 환자들은 특별 관리가 필요하다.

*생식기 사마귀에서 발생한편평세포암종이 면역이 억제된 환자에서 더 자주 발생하므로 확진을 위한 생검이 필요하다. HIV에 감염된 동성애 남성에서 항문암의 발병이 증가하기 때문에 세포검사에 의한 항문 SIL의 선별검사가 몇몇 전문가들에 의해권장되기도 한다. 그러나 항문 상피내 신생물의 자연경과, 선별검사 방법의 신뢰도, 안전 및 치료에 대한 반응 등에 대한 증거는 제한적이다. 따라서 항문 SIL에 대한 선별검사의 필수 권장여부 결정을 위해서는 추가적인 자료가 필요하다.

===소아와 임신부 환자===

====소아====

*정신과학적 측면이 고려되어야 하며 치료가 어려울 수 있기 때문에 전문가에게 환자를 의뢰한다.

*다른 성매개감염과는 달리 첨규콘딜롬은 생식기의 특징적인 병변을 보이기 때문에 시진만으로 쉽게 진단이 가능하다. 따라서 성에 대한 인지능력이 없는 소아에서 생식기 사마귀가 발견되었을 경우에는 성적 학대에 의한 전염가능성을 고려해야 한다. 다시말해, 생식기 사마귀는 성적 접촉이 아니고서는 발생하기 어렵기 때문에 성적 접촉이 있을 수 없는 소아에서 생식기 사마귀가 보인다면 그 자체만으로 첨규콘딜롬을 가진 성인으로부터의 성적 학대를 추정할 수 있다는 것이다.하지만 다른 성매개감염들은 시진만으로 진단 가능한 특징적인 징후가 없기 때문에 이 사항을 똑같이 적용할 수 없다.

 아동 성매개감염 확진 시, 아동학대 의심 및 신고 조치
- 성매개감염 확진 시, 아동학대로 인한 감염가능성을 판단하여 의심이 되는 경우 112, 지역 아동보호전문기관 또는 관할 경찰서에 신고하여야 한다.
『아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법』 제 10조, 『아동•청소년의 성보호에 관한 법률』 제34조
※ 아동 성매개감염병 확진을 위한 검사는 특이도가 높은 검사법을 사용하며, 필요 시 재검사를 통해 위양성의 가능성을 배제해야 한다.

====임신부====

*임신과 관련된 첨규콘딜롬의 약 50%에서는 출산 후 첫 3개월에 자연적으로 퇴화된다. 따라서 사마귀가 산도를 막지 않는 한 제왕절개술은 추천되지 않는다.50(근거수준 2)

 임신부의 첨규콘딜롬에서 병변이 산도를 막는 경우를 제외하고는 제왕절개술이 권장되지 않는다.

*생식기사마귀는 임신기간 동안 증식하여 자랄 수 있기 때문에 임신기간내의 치료는 완전치 않을 수 있다.

*HPV 6 과 11형은 유아와 소아에서 호흡기 유두종증(papillomatosis)의 원인이 될 수 있다. 전염 경로는태반경유인지 출생전 또는 출생 후인지 완전히 알려져 있지는 않다. 제왕절개가 유아와 소아의 호흡기 유두종증을 예방하는지에 대한 것은 분명하지 않다. 그러므로 신생아에게 단지 HPV 전염의 예방만을 위해 제왕절개를 시행하는 것은 옳지 않다. 생식기 사마귀 여성에서 제왕절개는 사마귀로 인해 골반출구가 막혔거나 질식 분만 시 과다 출혈이 예상되거나 발생하는 경우 적응증이 된다.

*생식기 사마귀를 가진 산모의 아이는 재발성 호흡기 유두종증(recurrent respiratorypapillomatosis)에 걸릴 위험이 높다.53하지만 제왕 절개가 이러한 위험을 예방한다는 증거는 아직 없다.

==참고문헌==

1. Gross G, Ikenberg H, Gissmann L, et al. Papillomavirus infection of the anogenital region: correlation between histology, clinical picture and virus type. J Invest Dermatol 1985;85:147-52.

2. Syrjänen K, Syrjänen S. Epidemiology of human papillomavirus infections and genital neoplasia. Scand J Infect Suppl 1990;60:7-17.

3. Syrjänen KJ. Long-term consequences of genital HPV infections in women. Ann Med 1992;24:233-45.

4. Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med 2003;348:518-527.

5. Franco EL, Duarte-Franco E, Ferenczy A. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papillomavirus infection. CMAJ 2001;164:1017-1025.

6. Koutsky LA, Galloway DA, Holmes KK. Epidemiology of genital human papillomavirus infection. Epidemiol Rev 1988;10:122-163.

7. Burk RD, Kelly P, Feldman J, et al. Declining prevalence of cervicovaginal human papillomavirus infection with age is independent of other risk factors. Sex Transm Dis 1996;23:333-341.

8. Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women. N Engl J Med 1998;338:423-428.

9. International Agency for Research on Cancer. Cervix Cancer Screening. IARC Handbooks of Cancer Prevention, vol. 10. Oxford: Oxford University Press, 2005.

10. Thomas KK, Hughes JP, Kuypers JM, et al. Concurrent and sequential acquisition of different genital human papillomavirus types. J Infect Dis 2000;182:1097-1102.

11. Liaw KL, Hildesheim A, Burk RD, et al. A prospective study of human papillomavirus (HPV) type 16 DNA detection by polymerase chain reaction and its association with acquisition and persistence of other HPV types. J Infect Dis 2001;183:8-15.

12. Rousseau MC, Pereira JS, Prado JC, Villa LL, Rohan TE, Franco EL. Cervical coinfection with human papillomavirus (HPV) types as a predictor of acquisition and persistence of HPV infection. J Infect Dis 2001;184:1508-1517.

13. Syrjänen S. HPV infections in children. Papillomavirus Rep 2003;14:93-109.

14. Joo WD et al. Prevalence of human papillomavirus infection in Korean women: Risks of abnormal pap smear and cervical neoplasia. Korean J Gynecol Oncol Colposc. 2004;15(4):309-316.

15. Shin HR et al. Prevalence of human papillomavirus infection in women in Busan, South Korea. Int J Cancer. 2003;103(3):413-421.

16. Shin HR et al. Prevalence and determinants of genital infection with papillomavirus, in female and male university students in Busan, South Korea. J Infect Dis. 2004; 190:468-476.

17. Choi BS et al. Genital human papillomavirus genotyping by HPV oligonucleotide microarray in Korean commercial sex workers. J Med Virol. 2003:71(3):440-445.

18. Min SK et al. Prevalence of HPV infection and HPV Genotype Spectrum among Sexually High-Risk Woman in Busan. Korean J Life Science. 2009:19;234-240.

19. 이승주, 조용현. 바이러스성 성병 유병률 및 역학적 특성 연구. 질병관리본부; 2009.

20. Park YI, Lim JH, Oh BY, Ryu SB, Choi C, Park CS. Detection of human papillomavirus DNA in invasive squamous cell carcinoma of the penis using polymerase chain reaction and in situ hybridization. Korean J Urol 1997;38:823-831.

21. Dunne EF, Unger ER, Sternberg M et al. Prevalence of HPV infection among females in the United States. JAMA 2007;297:813-819.

22. Ahmed AM, Madkan V, Tyring SK. Human papillomaviruses and genital disease. Dermatol Clin 2006;24:157-165.

23. Jay N, Moscicki AB. Human papillomavirus infections in women with HIV disease: prevalence, risk, and management. AIDS Read 2000;10:659-668.

24. Manhart LE, Koutsky LA. Do condoms prevent genital HPV infection, external genital warts, or cervical neoplasia? A meta-analysis. Sex Transm Dis 2002;29:725-735.

25. Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, et al. Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR RecommRep 2014;63(No. RR-05).

26. CDC. Use of 9-Valent Human Papillomavirus (HPV) Vaccine: Updated HPV Vaccination Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64:300-304.

27. Cook LS, Koutsky LA, Holmes KK. Clinical presentation of genital warts among circumcised and uncircumcised heterosexual men attending an urban STD clinic. Genitourin Med 1993;69:262-264.

28. Chuang T-Y, Perry HO, Kurland LT, et al. Condyloma acuminatum in Rochester, Minn, 1950-978. I. Epidemiology and clinical features. Arch Dermatol 1984;120:469-475.

29. Oriel JD. Natural history of genital warts. Br J Ven Dis 1971;47:1-13.

30. Sonnex C, Schofield JH, Kocjan G, et al. Anal human papillomavirus infection in heterosexuals with genital warts: prevalence and relation with sexual behavior. BMJ 1991;303:1243.

31. Barrasso R, Gross G. External genitalia: diagnosis. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human Papillomavirus Infection. A Clinical Atlas. Berlin-Wiesbaden: Ullstein-Mosby, 1997:291-361.

32. Demeter LM, Stoler MH, Bonnez W, et al. Penile intraepithelial neoplasia: clinical presentation and an analysis of the physical state of human papillomavirus DNA. J Infee Dis 1993;168:38-46.

33. Von Krogh G, Gross G, Barrasso R. Warts an HPV-related squamous cell tumours of the genitoanal area in adults. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human Papillomavirus Infections in Dermato-Venereology. Boca Raton: CRC Press Inc, 1997:2590304.

34. Van Beurden M, ten Kate FJ, Smits HL, et al. Multifocal vulvar intraepithelial neoplasia is associated witg transcriptionally active human papillomavirus. Cancer 1995;75: 2879-2884.

35. Hording U, Daugaard S, Junge J, et al. Human papillomaviruses and multifocal genital neoplasia. Int J Gynecol Pathol 1996;15:230-234.

36. Tyring SK, Arany I, Stanley MA, et al. A randomized, controlled, molecular study of condylomata acuminata clearance during treatment with imiquimod. J Infect Dis 1998;178:551-555.

37. Kirby P, Dunne A, King DH, Corey L. Double-blind randomized clinical trial of self-administered podofilox solution vehicle in the treatment of genital warts. Am J Med 1990;88:465-470.

38. Simmons PD, Langlet F, Thin RN. Cryotherapy versus electrocautery in the treatment of genital warts. Br J Vener Dis 1981;57:273-274.

39. Godley MJ, Bradbeer CS, Gellan M, Thin RN. Cryotherapy compared with trichloroacetic acid in treating genital warts. Genitourin Med 1987;63:390-392.

40. Abdullah AN, Walzman M, Wade A. Treatment of external genital warts comparing cryotherapy (liquid nitrogen) and trichloroacetic acid. Sex Transm Dis 1993;20:344-345.

41. Filley CM, Graff-Richard NR, Lacy JR, et al. Neurologic manifestations of podophyllin toxicity. Neurology 1982;32:308–11.

42. Conard PF, Hanna N, Rosenblum M, et al. Delayed recognition of podophyllum toxicity in a patient receiving epidural morphine. Anesth Analg 1990;71:191–3.

43. Karol MD, Conner CS, Watanabe AS, et al. Podophyllum: suspected teratogenicity from topical application. Clin Toxicol 1980;16:283–6.

44. Gross GE, Barasso R, eds. Human Papillomavirus Infection: A Clinical Atlas. Wiesbaden: Ullstein Mosby; 1997.

45. Ferenczy A, Bergeron C, Richart RM. Carbon dioxide laser enery disperses human papillomavirus deoxyribonucleic acid onto treatment fields. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1271-1274.

46. Hallmo P, Naess O. Laryngeal papillomatosis with human papillomavirus DNA contracted by a laser surgeon. Eur Arch Otorhinolaryngol 1991;248:425-427.

47. Tatti S, Swinehart JM, Thielert C, et al. Sinecatechins, a defined green tea extract, in the treatment of external anogenital warts: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008;111:1371-1379.

48. Stockfleth E, Beti H, Orasan R, et al. Topical Polyphenon E in the treatment of external genital and perianal warts: a randomized controlled trial. Br J Dermatol 2008; 158:1329-1338.

49. Gross G, Meyer KG, Pres H, et al. A randomized, double-blind, four-arm parallel-group, placebo-controlled Phase II/III study to investigate the clinical efficacy of two galenic formulations of Polyphenon E in the treatment of external genital warts. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:1404-412.

50. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-6):1-78.

51. De Panfilis G, Melzani G, Mori G, Ghidini A, Graifenberghi S. Relapses after treatment of external genital warts are more frequent in HIV-positive patients than in HIV- negative controls. Sex Transmit Dis 2002;29:121-125.

52. Silverberg MJ, Ahdieh L, Munoz A, et al. The impact of HIV infection and immunodeficiency on human papillomavirus type 6 or 11 infection and on genital warts. Sex Transmit Dis 2002;29:427-435.

53. Silverberg MJ, Thorsen P, Lindeberg H, Grant LA, Shah KV. Condyloma in pregnancy is strongly predictive of juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis. Obstet Gynecol 2003;101:645-652.

첨규콘딜롬

2016-08-04T07:07:05Z

Seungju: /* HIV 환자 */

==서론==

===병인===

*인간유두종바이러스 (human papillomavirus, HPV) 감염에 의해 일어나는 양성 항문생식기사마귀 (warts)

*90% 이상 대부분 HPV 6형 또는 11형과 관련있다.<ref name="Papillomavirus infection of the anogenital region: correlation between histology, clinical picture and virus type.">Gross G, Ikenberg H, Gissmann L, et al. Papillomavirus infection of the anogenital region: correlation between histology, clinical picture and virus type. J Invest Dermatol 1985;85:147-52.</ref>

*눈에 보이는 사마귀를 가진 환자들은 발암성 고위험 HPV 16형, 18형과 동시에 감염되었을 수 있으며, 이들은 상피내암(intraepithelial neoplasia, IN)과 항문생식기암과 연관된 무증상 병변을 일으킬 수 있다.<ref name="Papillomavirus infection of the anogenital region: correlation between histology, clinical picture and virus type.">Gross G, Ikenberg H, Gissmann L, et al. Papillomavirus infection of the anogenital region: correlation between histology, clinical picture and virus type. J Invest Dermatol 1985;85:147-52.</ref><ref name="Epidemiology of human papillomavirus infections and genital neoplasia.">Syrjänen K, Syrjänen S. Epidemiology of human papillomavirus infections and genital neoplasia. Scand J Infect Suppl 1990;60:7-17. </ref><ref name="Long-term consequences of genital HPV infections in women">Syrjänen KJ. Long-term consequences of genital HPV infections in women. Ann Med 1992;24:233-45. </ref>

[[File:Condyloma Acuminata_1.1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]
<ref name="Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer.">Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med 2003;348:518-527. </ref>

===역학===

====일반적 특성====

*HPV는 가장 흔한 성매개감염 중 하나이다.<ref name="Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papillomavirus infection.">Franco EL, Duarte-Franco E, Ferenczy A. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papillomavirus infection. CMAJ 2001;164:1017-1025. </ref>

*바깥으로 자라는 사마귀의 잠복기는 1-8개월이다.

*성인 인구의 70%는 일생 동안 적어도 한번의 생식기 HPV 감염을 경험한다.<ref name="Epidemiology of genital human papillomavirus infection.">Koutsky LA, Galloway DA, Holmes KK. Epidemiology of genital human papillomavirus infection. Epidemiol Rev 1988;10:122-163. </ref>

*HPV 감염은 종종 이른 시기에 일어나며 (15-19세),<ref name="Declining prevalence of cervicovaginal human papillomavirus infection with age is independent of other risk factors.">Burk RD, Kelly P, Feldman J, et al. Declining prevalence of cervicovaginal human papillomavirus infection with age is independent of other risk factors. Sex Transm Dis 1996;23:333-341. </ref> 이들 감염의 대부분(> 80%)은 18개월 이내에 자연적으로 치유된다.<ref name="Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women.">Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women. N Engl J Med 1998;338:423-428. </ref>

*HPV 감염은 청소년기와 젊은 성인에서 자주 일어나지만, 모든 연령의 남녀에 영향을 줄 수 있다.

*바깥으로 자라는 사마귀로 발현되는 비발암성(non-oncogenic) 혹은 저위험성 HPV는 암 발생 위험도가 낮다.

*13가지 고위험 HPV 아형들은 항문암과 음경암과 마찬가지로 자궁경부암의 원인이 된다.<ref name="Cervix Cancer Screening.">International Agency for Research on Cancer. Cervix Cancer Screening. IARC Handbooks of Cancer Prevention, vol. 10. Oxford: Oxford University Press, 2005. </ref>

*HPV의 고위험성 유전자형(genotype) 획득 후 자궁경부암의 진단까지의 평균 시간은 20년이 걸린다.<ref name="Prevalence of human papillomavirus infection in women in Busan">Shin HR et al. Prevalence of human papillomavirus infection in women in Busan, South Korea. Int J Cancer. 2003;103(3):413-421. </ref>

*한가지 HPV 유전자형의 감염으로 다른 형의 감염까지 막을 수는 없다.<ref name="Concurrent and sequential acquisition of different genital human papillomavirus types.">Thomas KK, Hughes JP, Kuypers JM, et al. Concurrent and sequential acquisition of different genital human papillomavirus types. J Infect Dis 2000;182:1097-1102. </ref><ref name="A prospective study of human papillomavirus (HPV) type 16 DNA detection by polymerase chain reaction and its association with acquisition and persistence of other HPV types.">Liaw KL, Hildesheim A, Burk RD, et al. A prospective study of human papillomavirus (HPV) type 16 DNA detection by polymerase chain reaction and its association with acquisition and persistence of other HPV types. J Infect Dis 2001;183:8-15. </ref>

*다발성 형의 HPV 동시 감염은 HPV를 가진 여성의 5-30%에서 보고되고 있다.<ref name="Cervical coinfection with human papillomavirus (HPV) types as a predictor of acquisition and persistence of HPV infection.">Rousseau MC, Pereira JS, Prado JC, Villa LL, Rohan TE, Franco EL. Cervical coinfection with human papillomavirus (HPV) types as a predictor of acquisition and persistence of HPV infection. J Infect Dis 2001;184:1508-1517. </ref>

*증상이 있는 주산기 전염은 드물지만 대부분 임상적으로 2년 이내에 나타난다. 일단 발생하면 신생아의 항문생식기와 성대 병변과 관련이 있다.<ref name="HPV infections in children.">Syrjänen S. HPV infections in children. Papillomavirus Rep 2003;14:93-109. </ref>

====국내====

*우리나라에서는 전염병예방법 3군에 속하며, 표본감시체계에 의해 전국 보건소 및 300여개 표본의료기관을 중심으로 발생현황을 파악하고 있는 성매개감염병이다. 표본감시의료기관의 의료인은 신고의 의무가 있다.

:- 신고범위: 전염병환자, 의사환자 (임상적 특징 및 역학적 연관성을 고려하여 감염이 의심되나 검사방법에 의하여 해당 병원체 감염이 확인되지 아니한 자)

:- 신고시기: 7일 이내

*2003년도 발표된 자료에서는 일반 인구집단의 HPV 유병율이 10.4%로 나타났으며, 2004년도의 자료에서는 12.6%로 나타났다.<ref name="Prevalence of human papillomavirus infection in women in Busan">Shin HR et al. Prevalence of human papillomavirus infection in women in Busan, South Korea. Int J Cancer. 2003;103(3):413-421. </ref><ref name="Prevalence of human papillomavirus infection in Korean women: Risks of abnormal pap smear and cervical neoplasia.">Joo WD et al. Prevalence of human papillomavirus infection in Korean women: Risks of abnormal pap smear and cervical neoplasia. Korean J Gynecol Oncol Colposc. 2004;15(4):309-316. </ref>

*대학생을 대상으로 한 연구에서는 남자 8.7%, 여자 15.2%의 HPV 유병율을 보였다.<ref name="Prevalence and determinants of genital infection with papillomavirus, in female and male university students in Busan, South Korea">Shin HR et al. Prevalence and determinants of genital infection with papillomavirus, in female and male university students in Busan, South Korea. J Infect Dis. 2004; 190:468-476. </ref>

*이에 대해 직업여성을 대상으로 한 연구에서는 39.1-46.8%의 높은 HPV 유병율을 보였다.<ref name="Genital human papillomavirus genotyping by HPV oligonucleotide microarray in Korean commercial sex workers.">Choi BS et al. Genital human papillomavirus genotyping by HPV oligonucleotide microarray in Korean commercial sex workers. J Med Virol. 2003:71(3):440-445. </ref><ref name="Prevalence of HPV infection and HPV Genotype Spectrum among Sexually High-Risk Woman in Busan.">Min SK et al. Prevalence of HPV infection and HPV Genotype Spectrum among Sexually High-Risk Woman in Busan. Korean J Life Science. 2009:19;234-240. </ref>

*첨규 콘딜롬에 대한 유병율은 보고된 자료가 거의 없으나 2009년 국내 비뇨기과와 산부인과 내원환자를 대상으로 한 역학조사에서 첨규콘딜롬의 유병률은 0.37%(남자 0.77%, 여자 0.19%)였다.<ref name="바이러스성 성병 유병률 및 역학적 특성 연구">이승주, 조용현. 바이러스성 성병 유병률 및 역학적 특성 연구. 질병관리본부; 2009. </ref>

*한국 남성의 음경의 침윤성 편평세포암 조직에서 HPV DNA가 50%에서 검출되고 모두가 HPV DNA 16형 이었다는 보고가 있다.<ref name="Detection of human papillomavirus DNA in invasive squamous cell carcinoma of the penis using polymerase chain reaction and in situ hybridization.">Park YI, Lim JH, Oh BY, Ryu SB, Choi C, Park CS. Detection of human papillomavirus DNA in invasive squamous cell carcinoma of the penis using polymerase chain reaction and in situ hybridization. Korean J Urol 1997;38:823-831. </ref>

====국외====

*최근 미국의 HPV 유병율은 26.8%로 보고되고 있고 연령층으로는 20-24세에서 44.8%로 가장 높은 유병율이 관찰되었다.<ref name="Prevalence of HPV infection among females in the United States.">Dunne EF, Unger ER, Sternberg M et al. Prevalence of HPV infection among females in the United States. JAMA 2007;297:813-819. </ref>

*전세계적으로 첨규콘딜롬의 매년 발생율은 20-24세에서 1.2%로 알려져 있다.<ref name="Human papillomaviruses and genital disease.">Ahmed AM, Madkan V, Tyring SK. Human papillomaviruses and genital disease. Dermatol Clin 2006;24:157-165. </ref>

*임상적으로 확인되는 저위험성 HPV의 외부 생식기 사마귀는 미국 인구의 성생활이 활발한 성인 (15-49세)의 1% 이내이다.<ref name="Human papillomavirus infections in women with HIV disease: prevalence, risk, and management.">Jay N, Moscicki AB. Human papillomavirus infections in women with HIV disease: prevalence, risk, and management. AIDS Read 2000;10:659-668. </ref>

===예방===

*콘돔이 HPV의 성매개전염을 확실하게 예방하지는 못할지라도 생식기사마귀와 자궁경부이형성증 (cervical dysplasia), 침윤성 자궁경부암 (invasive cervical cancer)의 일부 공동 위험인자들은 막을 수 있다.<ref name="Do condoms prevent genital HPV infection, external genital warts, or cervical neoplasia? A meta-analysis.">Manhart LE, Koutsky LA. Do condoms prevent genital HPV infection, external genital warts, or cervical neoplasia? A meta-analysis. Sex Transm Dis 2002;29:725-735. </ref> 게다가 콘돔은 세균성 성매개감염의 전염을 효과적으로 예방한다.

*HPV 감염환자와 위험감소에 대해 다음내용을 상담하여야 한다:

:- HPV 유전자형들과 가능한 증상들을 포함한 질병의 자연경과.

:- 재발 가능성.

:- 성매개 전염의 가능성.

*HPV 감염의 역학에서 일관되게 나타나는 유일한 위험인자는 평생 동안의 성 파트너의 수이다. 그밖에 자궁경부암에서 추정되는 공동 위험인자는 다음과 같다.

:- 담배흡연과 간접흡연

:- 경구피임제의 장기간 사용 (5년 이상)

:- 다빈도 임신

:- 다른 성매개감염 (예를 들어 클라미디아감염증, HSV-2, HIV).

:- 불충분한 식사

:- 면역억제상태 (예를 들어 HIV/AIDS, 장기 이식과 면역억제제 치료).

:- 다수의 성 파트너들, 어린 나이의 성경험과 HPV 감염된 상대와의 성관계

:- 유전적 감수성: p53과 같은 세포조절 유전자들의 다형태성 (polymorphisms)

===국내 HPV 예방백신===

*우리나라에서 사용이 허가된 여러 HPV 백신이있다. HPV 16형및 18형감염을예방하는2가백신(서바릭스®), 6, 11, 16 및 18형감염을 예방하는 4가백신(가다실®), 그리고6, 11, 16 및 18형에 31, 33 , 45, 52 및 58형이 추가된 9가 백신(가다실®9)이다. 2가및4가백신은모든 자궁경부암의 66 %를차지하는 HPV16 및 18형에대한예방을제공한다.2016년 새롭게 허가된 9가백신은16 및 18형 이외로 자궁경부암의 15%를차지하는 5개의추가유형을예방한다. 또한 4가 및 9가 백신은생식기사마귀의 90%의원인이되는 6 및 11형을 예방한다.<ref name="Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).">Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, et al. Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR RecommRep 2014;63(No. RR-05). </ref>(근거수준 1)

*HPV 백신은 첫 성경험 이전에 접종하는게 가장 효과적이다. 하지만 성경험 이후에도 백신 접종으로 얻을 수 있는 HPV 예방효과가 충분히 존재하므로, 성경험에 유무에 관계없이 접종이 권장된다.<ref name="Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).">Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, et al. Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR RecommRep 2014;63(No. RR-05). </ref>임신부에서는 HPV 백신 접종이 권장되지 않는다.

*HPV 백신은 HPV 감염을 치료하는 것은 아니며, 향후 일어날 수 있는 새로운 감염을 예방하는 것이다. 항문생식기 사마귀의 병력, Pap/HPV 검사 이상소견, 항문생식기의 전구암 병력이 있더라도 HPV 백신의 효과를 기대할 수 있으므로 접종이 권장된다.<ref name="Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).">Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, et al. Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR RecommRep 2014;63(No. RR-05). </ref>

A 11-12세 여아에서 자궁경부암 예방을 위해 HPV 백신 접종이 권장된다. 백신 접종시기는 9세부터 가능하다.
A 9-12세의 접종시기를 놓치거나 접종을 종료하지 못한 여아나 여성은 13-26세에 HPV 백신 접종이 권장된다.
A 성경험 유무에 관계없이 HPV 백신 접종이 권장된다.
A HPV 감염 병력에 관계없이HPV 백신 접종이 권장된다.

*HPV 백신은 여성 뿐만 아니라 남성에서도 권장되며, 이전의 HPV 감염 병력에 상관없이 백신의 효과를 기대할 수 있다.<ref name="Use of 9-Valent Human Papillomavirus (HPV) Vaccine: Updated HPV Vaccination Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices.">CDC. Use of 9-Valent Human Papillomavirus (HPV) Vaccine: Updated HPV Vaccination Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64:300-304. </ref>

A 남성에서는 4가 또는 9가 HPV 백신 접종이 권장된다. 백신 접종시기는 9세부터 가능하며, 11-12세 접종이 권장된다.
A 9-12세의접종시기를 놓치거나 접종을 종료하지 못한 청소년이나 남성은 13-26세에 4가 또는 9가 HPV 백신 접종이 권장된다.
A 27세 이상의 남성이라도 동성애 등의 HPV 감염 위험인자를 가지는 경우에는4가 또는 9가 HPV 백신 접종이 권장된다.

===임상소견===

*대부분의 첨규콘딜롬은 자각증상이 없고 무증상이다.

*신체검사에서 첨규콘딜롬의 위치, 수 그리고 형태를 평가한다.

*위치

:- 여성: 자궁경부, 질, 음문(vulva), 항문

:- 남성: 성기, 항문, 회음부, 음낭, 치골상부

*수

:- Single = 1개

:- Few = 1-5개

:- Multiple = > 5개

:- Extensive = > 10개 또는 큰 부피나 면적

*형태

:- 습한 피부/점막의 부드러운 증식형 (hyperplastic)

:- 건조한 피부의 각질화된 고착형 (sessile keratotic)

:- 광범위성 (extensive)

====다발성 발생====

*단일성으로 나타날 수 있으나 대부분 다발성으로 나타난다. (1-10mm 직경으로 5-15개의 병변)

*첨규콘딜롬은 면역억제환자와 당뇨 환자에서 큰 판상으로 합쳐지기도 한다.

*남성에서 첨규콘딜롬의 가장 흔한 위치는 음경 혹은 항문이다.

*포경수술 안한 남성에서는 음경포피 공간 (음경귀두, 관상구, 주름띠, 포피의 안쪽 면)이 가장 흔하고 포경한 남성에서는 음경몸통에서 흔하다.<ref name="Clinical presentation of genital warts among circumcised and uncircumcised heterosexual men attending an urban STD clinic.">Cook LS, Koutsky LA, Holmes KK. Clinical presentation of genital warts among circumcised and uncircumcised heterosexual men attending an urban STD clinic. Genitourin Med 1993;69:262-264. </ref> 또한 음낭, 사타구니, 회음부와 항문 주위에도 발생할 수 있다.

*여성에서 첨규콘딜롬의 가장 흔한 위치는 자궁경부, 질, 외음부 혹은 항문이다. 특히 음순소대, 소음순, 대음순, 음핵, 요도구, 회음부, 항문 주위, 전정, 질구, 처녀막, 질과 외자궁경부에 흔하다.<ref name="Epidemiology of human papillomavirus infections and genital neoplasia.">Syrjänen K, Syrjänen S. Epidemiology of human papillomavirus infections and genital neoplasia. Scand J Infect Suppl 1990;60:7-17. </ref><ref name="Long-term consequences of genital HPV infections in women">Syrjänen KJ. Long-term consequences of genital HPV infections in women. Ann Med 1992;24:233-45. </ref><ref name="Condyloma acuminatum in Rochester, Minn, 1950-978.">Chuang T-Y, Perry HO, Kurland LT, et al. Condyloma acuminatum in Rochester, Minn, 1950-978. I. Epidemiology and clinical features. Arch Dermatol 1984;120:469-475. </ref>

*요도구에는 남성의 20-25%, 여성의 4-8%에서 발생한다.<ref name="Epidemiology of human papillomavirus infections and genital neoplasia.">Syrjänen K, Syrjänen S. Epidemiology of human papillomavirus infections and genital neoplasia. Scand J Infect Suppl 1990;60:7-17. </ref><ref name="Natural history of genital warts.">Oriel JD. Natural history of genital warts. Br J Ven Dis 1971;47:1-13. </ref>

*항문사마귀는 dentate line 근위부에서는 거의 발견되지 않는다. 항문내 사마귀는 항문성교시 흔하지만<ref name="Anal human papillomavirus infection in heterosexuals with genital warts: prevalence and relation with sexual behavior.">Sonnex C, Schofield JH, Kocjan G, et al. Anal human papillomavirus infection in heterosexuals with genital warts: prevalence and relation with sexual behavior. BMJ 1991;303:1243. </ref>, 항문성교가 없더라도 발생할 수 있다.

====Multiform 형태====

*색깔은 비각질화 사마귀는 핑크 혹은 붉은색을, 과각질화 부위는 회백색, 착색 부위는 쟃빛회색에서 흑갈색까지 다양하다. 콘딜롬은 비착색성 경향을 가지나 착색되었다면 착색피부 (대음순, 음경 몸통, 치골부위, 사타구니, 회음부와 항문)에서 대부분 볼 수 있다.

*자연 경과는 사마귀의 크기와 숫자에 따라 차이가 심하지만 마지막에는 대부분 사라진다.

*임신과 함께 사마귀의 크기와 숫자가 증가할 수 있다.

*대부분의 외부생식기사마귀들은 저위험성 HPV 감염에 의해 발생한다.

====분류====

*첨규콘딜롬 (condylomata acuminate)

:- 전형적인 외부 생식기 사마귀로 항문생식기의 피부 혹은 점액질의 막에서 구진성으로 성장하여 바깥으로 자라는 양치잎 모양 혹은 꽃양배추(cauliflower) 모양으로 나타난다. 그들은 자주 다발성, 비대칭성과 다형성(polymorphic)이며 때로 출혈, 가려움증, 국소 분비물의 원인이 된다.

*상피내신생물 (intraepithelial neoplasia): bowen양구진증 (bowenoid papulosis)과 Bowen씨병 (Bowen’s disease)

:- 외부 생식기 사마귀의 흔하지 않은 소견으로 주로 HPV 16형인 암유발성 고위험 HPV와 연관된 병변이다. 이 두 병변은 임상적 근거로 구분되며, 이중 환자의 나이가 가장 중요하다. Bowen양 구진증은 25-35세에 나타나고 Bowen씨 병은 40-50세 혹은 그 이후에 나타난다. Bowen양 구진증은 구진(papular) 혹은반상(macular)병변으로 부드러운 비단과 같은 표면을 가진다. 색깔은 점막은 갈색 혹은 적색, 회백색이며 피부는 잿빛 회색에서 흑갈색을 띤다.<ref name="External genitalia: diagnosis. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human Papillomavirus Infection.">Barrasso R, Gross G. External genitalia: diagnosis. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human Papillomavirus Infection. A Clinical Atlas. Berlin-Wiesbaden: Ullstein-Mosby, 1997:291-361. </ref><ref name="Penile intraepithelial neoplasia: clinical presentation and an analysis of the physical state of human papillomavirus DNA.">Demeter LM, Stoler MH, Bonnez W, et al. Penile intraepithelial neoplasia: clinical presentation and an analysis of the physical state of human papillomavirus DNA. J Infee Dis 1993;168:38-46. </ref>

*‘Giant condyloma’ (Buschke-Lowenstein tumor)

:- HPV 6과 11과 연관된 외부 생식기 사마귀의 매우 드문 변형으로 피부구조 아래로 활발하게 자라 내려가는 특성을 가지고 있다. 양성 콘딜롬 영역이 비정형 상피세포 혹은 분화된 편평세포암 병소와 혼재하는 복잡한 조직소견을 보인다. Buschke-Lowenstein tumor를 진단하기 위해서는 종종 다발성 외과적 생검, CT 혹은 MRI가 필요하다.<ref name="Warts an HPV-related squamous cell tumours of the genitoanal area in adults. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human Papillomavirus Infections in Dermato-Venereology.">Von Krogh G, Gross G, Barrasso R. Warts an HPV-related squamous cell tumours of the genitoanal area in adults. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human Papillomavirus Infections in Dermato-Venereology. Boca Raton: CRC Press Inc, 1997:2590304. </ref>

===임상사진===

==핵심 권장사항==

===검사===

D 항문생식기사마귀를 가진 모든 여성들에 대해 질경검사가 권장된다.
D 항문사마귀를 가진 모든 환자에서 항문경검사는 권장된다.
D 비전형적인 사마귀는 감별진단을 위해 생검이 권장된다.

===치료===

A 첨규콘딜롬에서 imiquimod 5% 크림의 자가도포요법은 재발률을 낮춘다.
A 첨규콘딜롬에서 podofilox/podophyllotoxin 등은 임신부에서 금기이다..
A 병의원에서의 치료방법으로는 냉동 치료, podophyllin 10-25%, Bi- or trichloracetic acid (BCA or TCA) 80-90% 등이 1차 치료로 권장된다.
D 광범위한 생식기, 회음부 혹은 항문사마귀에는 전기소작술, CO2 레이저소작술, 수술적 제거 등이 권장된다.
D 외부 항문생식기 피부의 무증상 병변에 대한 특수치료는 추천되거나 필요하지 않다.

===예방 및 추적관찰===

A 11-12세 여아에서 자궁경부암 예방을 위해 HPV 백신 접종이 권장된다. 백신 접종시기는 9세부터 가능하다.
A 9-12세의 접종시기를 놓치거나 접종을 종료하지 못한 여아나 여성은 13-26세에 HPV 백신 접종이 권장된다.
A 남성에서는 4가 또는 9가 HPV 백신 접종이 권장된다. 백신 접종시기는 9세부터 가능하며, 11-12세 접종이 권장된다.
A 9-12세의접종시기를 놓치거나 접종을 종료하지 못한 청소년이나 남성은 13-26세에 4가 또는 9가 HPV 백신 접종이 권장된다.
D 첨규콘딜롬은 첫 3개월에 가장 자주 재발이 일어나므로 이 기간 추적관찰이 권장된다.

==진단==

===검체 수집과 검사실 검사에 의한 진단===

*검사의 목적은 적절한 진단과 치료를 위하며 성심리의 후유증을 최소하 하기 위함이다. 질병을 치료하여 HPV의 전염의 위험성을 줄일 수 있다. 동반하는 다른 성매개감염에 대한 검사도 함께 필요하다. 치료전에 단발성 혹은 다발성 병변의 위치와 범위를 기록하는 것은 이후에 원래 병변의 제거와 새 병변의 발생을 조사할 수 있게 한다.

*남녀 모두에서 강한 조명으로 항문을 포함한 외부생식기의 꼼꼼한 확인을 시행한다. 작은 병변에 대해서는 확대경을 사용하도록 한다.

*외음부상피내암 (vulval intraepithelial neoplasia (VIN)) 환자의 삼분의 일 정도는 자궁상피내암 (CIN) 혹은 질상피내암 (VAIN)과 연관이 있다.<ref name="Multifocal vulvar intraepithelial neoplasia is associated witg transcriptionally active human papillomavirus.">Van Beurden M, ten Kate FJ, Smits HL, et al. Multifocal vulvar intraepithelial neoplasia is associated witg transcriptionally active human papillomavirus. Cancer 1995;75: 2879-2884. </ref><ref name="Human papillomaviruses and multifocal genital neoplasia.">Hording U, Daugaard S, Junge J, et al. Human papillomaviruses and multifocal genital neoplasia. Int J Gynecol Pathol 1996;15:230-234. </ref>

따라서 항문생식기사마귀를 가진 모든 여성들에 대해서는 질경검사로 질 혹은 자궁 사마귀가 같이 있는지 확인하여야 한다. 외음부사마귀와는 달리 자궁 마귀는 치료할때마다 질경검사를 통한 생검으로 조직검사는 필수적이다.

D 항문생식기사마귀를 가진 모든 여성들에 대해 질경검사가 권장된다.

====요도구경검사 (Meatoscopy)====

*작은 speculum (spreader) 나 이경으로 남성 요도구의 양쪽을 면봉으로 뒤집어 fossa navicularis까지 전부 정밀검사하는 것을 요도구경검사라고한다. 약 5%의 환자는 근위부의 정확한 기술을 위해서 비뇨기과적 조사가 필요하다. 그러나 원칙적으로 요도구사마귀가 이전에 혹은 동시에 자라지 않았으면 남성환자의 후부요도는 침범되지 않는다.

====항문경검사 (Anoscopy)====

*항문경검사는 항문사마귀 환자에서 반드시 고려되어야 한다.

*첨규콘딜롬의 3분의 1의 환자에서 회음부와 항문주위 사마귀가 동시에 존재하므로 이러한 영역에 이환된 경우 항문경검사는 반드시 고려되어야 한다.

*만약 항문사마귀가 발견되면 dentate line 상부까지 확인 하여야 한다.

*항문암의 선별검사로 항문 Pap검사와 바이러스검사가 시행되어야 한다. 여기에서 양성인 환자는 high-resolution anoscopy로 임상검사를 받은 후 치료받는다. 이는 HIV 감염인에서 특히 중요하다.

====Aceto-whitening 또는 aceto-acid test====

*생식기피부에 5% acetic acid 용액을 1-3분 동안 도포하면, HPV에 감염된 상피는 백색화가 일어난다. 그러나 이 검사는 남녀 모두 높은 위양성율을 보인다.

*이 검사는 비정상 Pap검사 혹은 외부생식기사마귀를 가진 환자의 파트너라 할지라도 사마귀 혹은 무증상 병변의 선별검사로 추천되지는 않는다.

*이 검사는 질경검사에 보조하여 무증상병변을 더 잘 보이게 하기 위해 시행될 수 있다.

*생검이나 수술적 치료의 범위를 정하여 병변을 확인하는데 유용하다.

*위양성율은 염증소견으로 인하여 흔하다. (lichen sclerosus etatrophicus, lichen planus, 건선, 귀두포피염과 외음부질염, 습진, 생식기 헤르페스, 외상성 microabrasion) 이러한 병변은 aceto-acid test시 보다 거칠고 불규칙한 백색경계를 나타낸다.

====요도경검사 (Urethroscopy)====

*요도경검사는 다른 치료법에 반응하지 않는 광범위 요도사마귀 환자에서 고려될 수 있다.

===감별진단===

*HPV 감염증과 감별진단으로 고려해야 할 병변들은 다음과 같다.

[[File:Condyloma Acuminata_3.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

===조직검사===

*새롭게 생긴, 다발성, 첨규형태는 생검이 필요하지 않다. 그러나 비전형인 경우에는 감별진단을 위하여 생검이 요구된다. 또한 bowen양구진증 (bowenoid papulosis), Bowen씨병 (Bowen’s disease)과 ‘Giant condyloma’ (Buschke-Lowenstein tumor)이 의심되는 경우에는 생검이 요구된다.

*국소마취하에 생검을 시행하는데 국소마취제를 도포 후 10분 뒤 punch생검, 절제술 혹은 생검겸자를 이용하여 시행한다.

 다음 소견이 하나라도 있다면 종양을 의심해야 한다
⋅색소침착 병변
⋅출혈
⋅지속성 궤양
⋅지속성 가려움증
⋅난치성 병변
이러한 의심되는 병변을 가진 환자들은 생검이 필요하다.

==치료==

*HPV 박멸을 보장하는 치료법은 없다.

*10대와 젊은 성인의 세포성 면역 (cell-mediated immunity)이 시간이 지나면서 대부분의 HPV 감염을 박멸한다.

*사마귀는 대체로 지속율/재발율이 높지만 외부생식기사마귀 환자의 90% 이상은 치료에 관계없이 2년 이내에 완전히 사라진다. 그러나 사마귀의 소멸은 HPV 박멸을 뜻하는 것은 아니다.

 생식기사마귀나 자궁경부 편평상피내병변(squamous intraepithelial lesion, SIL)이 없을 때, 질경검사, 생검, acetic acid
도포 또는 검사실 검사로 검출된 무증상 생식기 HPV 감염은 치료가 권장되지 않는다.

*생식기 HPV감염은 흔히 자연치유되며 감염을 박멸할 수 있는 치료법은 아직 확인되지 않았다. SIL과의 혼재 시에는 조직병리학적 소견에 기초하여 치료하여야 한다.

===치료의 목표===

 눈에 보이는 생식기사마귀 치료의 일차 목표는 사마귀의 제거이다.

*치료없이 둔다면 눈에 보이는 생식기사마귀가 없어질 수 있지만, 변화 없이 남아있거나 크기와 수가 커질 수 있다. 생식기사마귀의 치료가 HPV를 감소시키지만 HPV의 박멸을 보장하지는 않는다. 치료에 의한 HPV viral DNA의 감소가 향후 전염에 영향을 주는지는 불명확하다. 생식기사마귀의 존재나 치료가 자궁경부암의 발달과 관련이 있다는 증거는 없다.

===치료방법의 선택===

*생식기사마귀의 치료는 환자의 선호, 가능한 자원, 의사의 경험에 따라 결정 되어야 한다. 다른 치료보다 나은 치료나 모든 환자나 모든 사마귀에 이상적인 단일치료에 대한 명확한 증거는 없다.

*HPV의 자연 소실의 가능성 때문에 치료에 앞서 자연치유를 기다리는 것도 가능한 대안이다.

*대부분의 환자들은 총 사마귀 영역이 0.5-1.0 cm2 이하인 10개 이하의 생식기사마귀를 가진다. 이러한 사마귀는 여러가지 치료법에 반응한다. 많은 환자에서 단일치료보다는 복합치료가 필요하며, 치료선택에 영향을 미치는 인자들은 사마귀 크기, 사마귀 수, 사마귀의 해부학적 위치, 사마귀의 형태, 환자의 선호도, 치료 비용, 간편성, 부작용, 시술자의 경험 등이다. 치료의 반응에 영향을 주는 인자들로는 면역억제의 존재와 치료의 순응도이다.

 일반적으로 각질화가 잘 되어있지 않아 부드럽고 습한 표면을 가진 사마귀는 각질화가 잘 되어있어 건조하고 단단한 표면을 가진
사마귀보다 국소치료에 반응이 좋다.

*병변의 실제적인 호전이 없으면 치료법을 바꿔야 한다. 생식기 사마귀의 대부분은 치료 3개월 이내에 반응한다. 치료에 대한 반응과 부작용은 치료기간 내내 확인되어야 한다.

*사마귀 치료가 적절하게 시행되었다면합병증은 드물게 일어난다. 환자에게는사마귀 절제술 후피부의 지속적인 색소침착저하증혹은 과다색소침착이 흔히 일어날 수 있다는 것을 미리 설명한다. 패이거나 증식된 흉터는 흔하지 않지만 일어날 수 있으며, 특히 치료와 회복 사이의기간이 충분하지 않은 경우 더 잘 일어난다. 드물게 만성 통증증후군(예를 들어 여성외음부통혹은항문통, 치료 영역의 감각과민)이 발생할 수 있으며, 직장 사마귀의 경우 배변통이나 누공이 생길 수 있다.

*치료방법은 크게 환자직접치료법(자가치료법)과 시술자치료법(외래치료법)으로 분류한다. 환자직접치료법은 환자의 가정에서 환자 스스로 시행할 수 있기 때문에 일부 환자에서 선호된다. 환자직접치료법을 효과적으로 사용하기 위해서는 치료의 순응도와 환자 스스로 모든 생식기 사마귀를 확인하고 근접할 수 있는 능력이 필요하다.

====환자자가치료법====
*Imiquimod 5% 크림이나 Podofilox/podophyllotoxin 0.5% 용액 또는 겔이 추천된다.<ref name="A randomized, controlled, molecular study of condylomata acuminata clearance during treatment with imiquimod.">Tyring SK, Arany I, Stanley MA, et al. A randomized, controlled, molecular study of condylomata acuminata clearance during treatment with imiquimod. J Infect Dis 1998;178:551-555. </ref><ref name="Double-blind randomized clinical trial of self-administered podofilox solution vehicle in the treatment of genital warts.">Kirby P, Dunne A, King DH, Corey L. Double-blind randomized clinical trial of self-administered podofilox solution vehicle in the treatment of genital warts. Am J Med 1990;88:465-470. </ref>(근거수준 1)

*그러나 아직까지 두 가지 환자자가치료법을 비교한 연구는 없다.

[[File:Condyloma Acuminata_4.2.1.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====시술자치료법 (외래치료법)====

*냉동 치료,Podophyllin 10-25%, Bi- or trichloracetic acid (BCA or TCA) 80-90% 이 추천된다.<ref name="Cryotherapy versus electrocautery in the treatment of genital warts.">Simmons PD, Langlet F, Thin RN. Cryotherapy versus electrocautery in the treatment of genital warts. Br J Vener Dis 1981;57:273-274. </ref><ref name="Cryotherapy compared with trichloroacetic acid in treating genital warts.">Godley MJ, Bradbeer CS, Gellan M, Thin RN. Cryotherapy compared with trichloroacetic acid in treating genital warts. Genitourin Med 1987;63:390-392. </ref><ref name="Treatment of external genital warts comparing cryotherapy (liquid nitrogen) and trichloroacetic acid.">Abdullah AN, Walzman M, Wade A. Treatment of external genital warts comparing cryotherapy (liquid nitrogen) and trichloroacetic acid. Sex Transm Dis 1993;20:344-345. </ref>(근거수준 1)

*Podophyllin resin은 전신독성 등의 심각한 부작용 가능성으로 첨규콘딜롬 치료제로 더 이상 권장되지 않는다.<ref name="Neurologic manifestations of podophyllin toxicity.">Filley CM, Graff-Richard NR, Lacy JR, et al. Neurologic manifestations of podophyllin toxicity. Neurology 1982;32:308–11. </ref><ref name="Delayed recognition of podophyllum toxicity in a patient receiving epidural morphine.">Conard PF, Hanna N, Rosenblum M, et al. Delayed recognition of podophyllum toxicity in a patient receiving epidural morphine. Anesth Analg 1990;71:191–3. </ref><ref name="Podophyllum: suspected teratogenicity from topical application.">Karol MD, Conner CS, Watanabe AS, et al. Podophyllum: suspected teratogenicity from topical application. Clin Toxicol 1980;16:283–6. </ref>(근거수준 3)

*외래치료 시 통증 경감을 위해 리도카인 국소 마취나 리도카인과 프릴로카인 크림 혼합물이 사용될 수 있다.

*광범위한 생식기, 회음부 혹은 항문사마귀에는 전기소작술, CO2레이저소작술, 수술적 제거 등이 권장된다.<ref name="Human Papillomavirus Infection: A Clinical Atlas">Gross GE, Barasso R, eds. Human Papillomavirus Infection: A Clinical Atlas. Wiesbaden: Ullstein Mosby; 1997. </ref>(근거수준 3)

[[File:Condyloma Acuminata_4.2.2.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

====전기소작이나 레이저소작 시 발생하는 연기 (Plume)====

*Ferenczy 등<ref name="Carbon dioxide laser enery disperses human papillomavirus deoxyribonucleic acid onto treatment fields.">Ferenczy A, Bergeron C, Richart RM. Carbon dioxide laser enery disperses human papillomavirus deoxyribonucleic acid onto treatment fields. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1271-1274. </ref>은첨규콘딜롬의레이저소작시발생하는연기에HPV 입자가 포함되어 있으며, 이 바이러스 입자가 시술자에게 전파될 수 있음을 보고하였고, Hallmo와 Naess<ref name="Laryngeal papillomatosis with human papillomavirus DNA contracted by a laser surgeon.">Hallmo P, Naess O. Laryngeal papillomatosis with human papillomavirus DNA contracted by a laser surgeon. Eur Arch Otorhinolaryngol 1991;248:425-427. </ref>는 레이저 시술의사에서 실제로 HPV와 관련된 후두유두종증 (laryngeal papillomatosis)이 발생하였다고 보고하였다. 그러므로 시술자나 시술보조자가 첨규콘딜롬의 소작 시 발생하는 연기를 흡입하는 것은 호흡기 유두종증을 유발할 수 있으므로 특별히 주의하여야 한다.

*전기소작술이나 CO2 레이저소작술을 시행할 때는 필터를 갖춘 연기흡입장치를 갖추어야하며, 시술 시 최대한 공기 중에 입자가 날리지 않도록 흡입기를 시술부위에 가깝게 하여야 한다. 또한 시술공간에 대한 적절한 환기를 유지하며, 흡입감염의 위험을 최소화 할 수 있도록 시술자는 특수 마스크를 착용하는 것이 권장된다.

D 첨규콘딜롬의 소작 시 발생할 수 있는 HPV 바이러스 입자의 흡입에 대한 보호장치가 갖추어지지 않았다면,
전기소작술이나 CO2레이저소작술은 1차 치료법으로 권장되지 않는다.

===그 밖의 치료법===

*최근 환자자가치료법으로 녹차추출물이 주성분인 sinecatechins 15% 연고가 소개되어 연구가 진행되었다.<ref name="Sinecatechins, a defined green tea extract, in the treatment of external anogenital warts: a randomized controlled trial.">Tatti S, Swinehart JM, Thielert C, et al. Sinecatechins, a defined green tea extract, in the treatment of external anogenital warts: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008;111:1371-1379. </ref><ref name="Topical Polyphenon E in the treatment of external genital and perianal warts: a randomized controlled trial.">Stockfleth E, Beti H, Orasan R, et al. Topical Polyphenon E in the treatment of external genital and perianal warts: a randomized controlled trial. Br J Dermatol 2008; 158:1329-1338. </ref><ref name="A randomized, double-blind, four-arm parallel-group, placebo-controlled Phase II/III study to investigate the clinical efficacy of two galenic formulations of Polyphenon E in the treatment of external genital warts.">Gross G, Meyer KG, Pres H, et al. A randomized, double-blind, four-arm parallel-group, placebo-controlled Phase II/III study to investigate the clinical efficacy of two galenic formulations of Polyphenon E in the treatment of external genital warts. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:1404-412. </ref>

*병변내 interferon 주입

*5% 5-Fluorouracil (5-FU) 크림

*5-Aminolaevulinic acid photodynamic therapy (ALA-PDT)

*Bacille Calmette-Gurin (BCG)

*국소 cidofovir

====무증상병변====

*환자가 자각하지 못하고 aceto-whitening 도포검사 후에 보이는 병변이다. 무증상병변은 임상적으로 사마귀의 재발이나 파트너로의 전염 모두에 영향을 주지 않는다. 따라서 특별한 치료는 필요없다.<ref name="Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Disease Control and Prevention.">Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-6):1-78. </ref>(근거수준 3)

D 외부항문생식기 피부의 무증상병변에 대한 특별한 치료는 권장되지 않고, 필요하지 않다.

====1차진료에서 병변에 따른 진료흐름도====

[[File:Condyloma Acuminata_4.2.6.png|thumbnail|upright=2.0|none|]]

==추적관찰==

*눈에 보이는 생식기사마귀 치료 후에는 반드시 추적검사를 시행한다. 치료방법에따라 1-4주마다 추적관찰하며, 3개월 후 치료 및 재발여부를 판정한다. 추적관찰은 환자교육과 상담을 위한 추가적인 기회를 제공하는데 도움이 된다. 여성환자들도 생식기사마귀가 없는 여성에게 추천되는 것처럼 Pap선별검사를 시행받도록 권유한다.

===다른 성매개감염에 대한 고려===

*첨규콘딜롬, 자궁경부의 이상 소견과 성매개감염 위험인자를 가진 환자에서는 클라미디아와 임균 감염의 진단을 위한 검사를 시행한다.

*HIV 검사와 상담은 권장된다.

*B형 간염 예방접종은 권장된다.

 특히 비전형적인 첨규콘딜롬소견이 있어 편평콘딜롬 (condylomata lata)와 감별이 어려울 경우에는 반드시 매독혈청검사를 시행한다.

===성 파트너에 대한 통지===

*환자 자신이 외부생식기사마귀를 가지고 있거나 Pap검사에서 이상이 있었다는 사실을 자신의 성 파트너에게 알리는 것은 권장되지만, 통지만으로 파트너의 감염위험성을 낮춘다는 증거는 없다.

*자각 증상이 없는 성 파트너의 치료나 의뢰는 권장되지 않는다.<ref name="Carbon dioxide laser enery disperses human papillomavirus deoxyribonucleic acid onto treatment fields.">Ferenczy A, Bergeron C, Richart RM. Carbon dioxide laser enery disperses human papillomavirus deoxyribonucleic acid onto treatment fields. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1271-1274. </ref>

==특수집단에서의 고려사항==

===HIV 환자===

*외부 생식기 사마귀에 대한 치료법이 HIV 감염인에서 다르지는 않다. 그러나 HIV와 같이 면역이 억제된 환자는정상면역을 가진 사람보다 더 크거나 더 많은 수의 사마귀를 가질 것이고, 치료에 잘 반응하지 않으며, 치료 후 더 자주 재발한다.<ref name="Relapses after treatment of external genital warts are more frequent in HIV-positive patients than in HIV- negative controls.">De Panfilis G, Melzani G, Mori G, Ghidini A, Graifenberghi S. Relapses after treatment of external genital warts are more frequent in HIV-positive patients than in HIV- negative controls. Sex Transmit Dis 2002;29:121-125. </ref><ref name="Relapses after treatment of external genital warts are more frequent in HIV-positive patients than in HIV- negative controls.">Silverberg MJ, Ahdieh L, Munoz A, et al. The impact of HIV infection and immunodeficiency on human papillomavirus type 6 or 11 infection and on genital warts. Sex Transmit Dis 2002;29:427-435. </ref>그러므로 HIV 감염 환자들은 특별 관리가 필요하다.

*생식기 사마귀에서 발생한편평세포암종이 면역이 억제된 환자에서 더 자주 발생하므로 확진을 위한 생검이 필요하다. HIV에 감염된 동성애 남성에서 항문암의 발병이 증가하기 때문에 세포검사에 의한 항문 SIL의 선별검사가 몇몇 전문가들에 의해권장되기도 한다. 그러나 항문 상피내 신생물의 자연경과, 선별검사 방법의 신뢰도, 안전 및 치료에 대한 반응 등에 대한 증거는 제한적이다. 따라서 항문 SIL에 대한 선별검사의 필수 권장여부 결정을 위해서는 추가적인 자료가 필요하다.

===소아와 임신부 환자===

====소아====

*정신과학적 측면이 고려되어야 하며 치료가 어려울 수 있기 때문에 전문가에게 환자를 의뢰한다.

*다른 성매개감염과는 달리 첨규콘딜롬은 생식기의 특징적인 병변을 보이기 때문에 시진만으로 쉽게 진단이 가능하다. 따라서 성에 대한 인지능력이 없는 소아에서 생식기 사마귀가 발견되었을 경우에는 성적 학대에 의한 전염가능성을 고려해야 한다. 다시말해, 생식기 사마귀는 성적 접촉이 아니고서는 발생하기 어렵기 때문에 성적 접촉이 있을 수 없는 소아에서 생식기 사마귀가 보인다면 그 자체만으로 첨규콘딜롬을 가진 성인으로부터의 성적 학대를 추정할 수 있다는 것이다.하지만 다른 성매개감염들은 시진만으로 진단 가능한 특징적인 징후가 없기 때문에 이 사항을 똑같이 적용할 수 없다.

 아동 성매개감염 확진 시, 아동학대 의심 및 신고 조치
- 성매개감염 확진 시, 아동학대로 인한 감염가능성을 판단하여 의심이 되는 경우 112, 지역 아동보호전문기관 또는 관할 경찰서에 신고하여야 한다.
『아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법』 제 10조, 『아동•청소년의 성보호에 관한 법률』 제34조
※ 아동 성매개감염병 확진을 위한 검사는 특이도가 높은 검사법을 사용하며, 필요 시 재검사를 통해 위양성의 가능성을 배제해야 한다.

====임신부====

*임신과 관련된 첨규콘딜롬의 약 50%에서는 출산 후 첫 3개월에 자연적으로 퇴화된다. 따라서 사마귀가 산도를 막지 않는 한 제왕절개술은 추천되지 않는다.50(근거수준 2)

 임신부의 첨규콘딜롬에서 병변이 산도를 막는 경우를 제외하고는 제왕절개술이 권장되지 않는다.

*생식기사마귀는 임신기간 동안 증식하여 자랄 수 있기 때문에 임신기간내의 치료는 완전치 않을 수 있다.

*HPV 6 과 11형은 유아와 소아에서 호흡기 유두종증(papillomatosis)의 원인이 될 수 있다. 전염 경로는태반경유인지 출생전 또는 출생 후인지 완전히 알려져 있지는 않다. 제왕절개가 유아와 소아의 호흡기 유두종증을 예방하는지에 대한 것은 분명하지 않다. 그러므로 신생아에게 단지 HPV 전염의 예방만을 위해 제왕절개를 시행하는 것은 옳지 않다. 생식기 사마귀 여성에서 제왕절개는 사마귀로 인해 골반출구가 막혔거나 질식 분만 시 과다 출혈이 예상되거나 발생하는 경우 적응증이 된다.

*생식기 사마귀를 가진 산모의 아이는 재발성 호흡기 유두종증(recurrent respiratorypapillomatosis)에 걸릴 위험이 높다.53하지만 제왕 절개가 이러한 위험을 예방한다는 증거는 아직 없다.

==참고문헌==

1. Gross G, Ikenberg H, Gissmann L, et al. Papillomavirus infection of the anogenital region: correlation between histology, clinical picture and virus type. J Invest Dermatol 1985;85:147-52.

2. Syrjänen K, Syrjänen S. Epidemiology of human papillomavirus infections and genital neoplasia. Scand J Infect Suppl 1990;60:7-17.

3. Syrjänen KJ. Long-term consequences of genital HPV infections in women. Ann Med 1992;24:233-45.

4. Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med 2003;348:518-527.

5. Franco EL, Duarte-Franco E, Ferenczy A. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papillomavirus infection. CMAJ 2001;164:1017-1025.

6. Koutsky LA, Galloway DA, Holmes KK. Epidemiology of genital human papillomavirus infection. Epidemiol Rev 1988;10:122-163.

7. Burk RD, Kelly P, Feldman J, et al. Declining prevalence of cervicovaginal human papillomavirus infection with age is independent of other risk factors. Sex Transm Dis 1996;23:333-341.

8. Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women. N Engl J Med 1998;338:423-428.

9. International Agency for Research on Cancer. Cervix Cancer Screening. IARC Handbooks of Cancer Prevention, vol. 10. Oxford: Oxford University Press, 2005.

10. Thomas KK, Hughes JP, Kuypers JM, et al. Concurrent and sequential acquisition of different genital human papillomavirus types. J Infect Dis 2000;182:1097-1102.

11. Liaw KL, Hildesheim A, Burk RD, et al. A prospective study of human papillomavirus (HPV) type 16 DNA detection by polymerase chain reaction and its association with acquisition and persistence of other HPV types. J Infect Dis 2001;183:8-15.

12. Rousseau MC, Pereira JS, Prado JC, Villa LL, Rohan TE, Franco EL. Cervical coinfection with human papillomavirus (HPV) types as a predictor of acquisition and persistence of HPV infection. J Infect Dis 2001;184:1508-1517.

13. Syrjänen S. HPV infections in children. Papillomavirus Rep 2003;14:93-109.

14. Joo WD et al. Prevalence of human papillomavirus infection in Korean women: Risks of abnormal pap smear and cervical neoplasia. Korean J Gynecol Oncol Colposc. 2004;15(4):309-316.

15. Shin HR et al. Prevalence of human papillomavirus infection in women in Busan, South Korea. Int J Cancer. 2003;103(3):413-421.

16. Shin HR et al. Prevalence and determinants of genital infection with papillomavirus, in female and male university students in Busan, South Korea. J Infect Dis. 2004; 190:468-476.

17. Choi BS et al. Genital human papillomavirus genotyping by HPV oligonucleotide microarray in Korean commercial sex workers. J Med Virol. 2003:71(3):440-445.

18. Min SK et al. Prevalence of HPV infection and HPV Genotype Spectrum among Sexually High-Risk Woman in Busan. Korean J Life Science. 2009:19;234-240.

19. 이승주, 조용현. 바이러스성 성병 유병률 및 역학적 특성 연구. 질병관리본부; 2009.

20. Park YI, Lim JH, Oh BY, Ryu SB, Choi C, Park CS. Detection of human papillomavirus DNA in invasive squamous cell carcinoma of the penis using polymerase chain reaction and in situ hybridization. Korean J Urol 1997;38:823-831.

21. Dunne EF, Unger ER, Sternberg M et al. Prevalence of HPV infection among females in the United States. JAMA 2007;297:813-819.

22. Ahmed AM, Madkan V, Tyring SK. Human papillomaviruses and genital disease. Dermatol Clin 2006;24:157-165.

23. Jay N, Moscicki AB. Human papillomavirus infections in women with HIV disease: prevalence, risk, and management. AIDS Read 2000;10:659-668.

24. Manhart LE, Koutsky LA. Do condoms prevent genital HPV infection, external genital warts, or cervical neoplasia? A meta-analysis. Sex Transm Dis 2002;29:725-735.

25. Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, et al. Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR RecommRep 2014;63(No. RR-05).

26. CDC. Use of 9-Valent Human Papillomavirus (HPV) Vaccine: Updated HPV Vaccination Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64:300-304.

27. Cook LS, Koutsky LA, Holmes KK. Clinical presentation of genital warts among circumcised and uncircumcised heterosexual men attending an urban STD clinic. Genitourin Med 1993;69:262-264.

28. Chuang T-Y, Perry HO, Kurland LT, et al. Condyloma acuminatum in Rochester, Minn, 1950-978. I. Epidemiology and clinical features. Arch Dermatol 1984;120:469-475.

29. Oriel JD. Natural history of genital warts. Br J Ven Dis 1971;47:1-13.

30. Sonnex C, Schofield JH, Kocjan G, et al. Anal human papillomavirus infection in heterosexuals with genital warts: prevalence and relation with sexual behavior. BMJ 1991;303:1243.

31. Barrasso R, Gross G. External genitalia: diagnosis. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human Papillomavirus Infection. A Clinical Atlas. Berlin-Wiesbaden: Ullstein-Mosby, 1997:291-361.

32. Demeter LM, Stoler MH, Bonnez W, et al. Penile intraepithelial neoplasia: clinical presentation and an analysis of the physical state of human papillomavirus DNA. J Infee Dis 1993;168:38-46.

33. Von Krogh G, Gross G, Barrasso R. Warts an HPV-related squamous cell tumours of the genitoanal area in adults. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human Papillomavirus Infections in Dermato-Venereology. Boca Raton: CRC Press Inc, 1997:2590304.

34. Van Beurden M, ten Kate FJ, Smits HL, et al. Multifocal vulvar intraepithelial neoplasia is associated witg transcriptionally active human papillomavirus. Cancer 1995;75: 2879-2884.

35. Hording U, Daugaard S, Junge J, et al. Human papillomaviruses and multifocal genital neoplasia. Int J Gynecol Pathol 1996;15:230-234.

36. Tyring SK, Arany I, Stanley MA, et al. A randomized, controlled, molecular study of condylomata acuminata clearance during treatment with imiquimod. J Infect Dis 1998;178:551-555.

37. Kirby P, Dunne A, King DH, Corey L. Double-blind randomized clinical trial of self-administered podofilox solution vehicle in the treatment of genital warts. Am J Med 1990;88:465-470.

38. Simmons PD, Langlet F, Thin RN. Cryotherapy versus electrocautery in the treatment of genital warts. Br J Vener Dis 1981;57:273-274.

39. Godley MJ, Bradbeer CS, Gellan M, Thin RN. Cryotherapy compared with trichloroacetic acid in treating genital warts. Genitourin Med 1987;63:390-392.

40. Abdullah AN, Walzman M, Wade A. Treatment of external genital warts comparing cryotherapy (liquid nitrogen) and trichloroacetic acid. Sex Transm Dis 1993;20:344-345.

41. Filley CM, Graff-Richard NR, Lacy JR, et al. Neurologic manifestations of podophyllin toxicity. Neurology 1982;32:308–11.

42. Conard PF, Hanna N, Rosenblum M, et al. Delayed recognition of podophyllum toxicity in a patient receiving epidural morphine. Anesth Analg 1990;71:191–3.

43. Karol MD, Conner CS, Watanabe AS, et al. Podophyllum: suspected teratogenicity from topical application. Clin Toxicol 1980;16:283–6.

44. Gross GE, Barasso R, eds. Human Papillomavirus Infection: A Clinical Atlas. Wiesbaden: Ullstein Mosby; 1997.

45. Ferenczy A, Bergeron C, Richart RM. Carbon dioxide laser enery disperses human papillomavirus deoxyribonucleic acid onto treatment fields. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1271-1274.

46. Hallmo P, Naess O. Laryngeal papillomatosis with human papillomavirus DNA contracted by a laser surgeon. Eur Arch Otorhinolaryngol 1991;248:425-427.

47. Tatti S, Swinehart JM, Thielert C, et al. Sinecatechins, a defined green tea extract, in the treatment of external anogenital warts: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008;111:1371-1379.

48. Stockfleth E, Beti H, Orasan R, et al. Topical Polyphenon E in the treatment of external genital and perianal warts: a randomized controlled trial. Br J Dermatol 2008; 158:1329-1338.

49. Gross G, Meyer KG, Pres H, et al. A randomized, double-blind, four-arm parallel-group, placebo-controlled Phase II/III study to investigate the clinical efficacy of two galenic formulations of Polyphenon E in the treatment of external genital warts. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:1404-412.

50. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-6):1-78.

51. De Panfilis G, Melzani G, Mori G, Ghidini A, Graifenberghi S. Relapses after treatment of external genital warts are more frequent in HIV-positive patients than in HIV- negative controls. Sex Transmit Dis 2002;29:121-125.

52. Silverberg MJ, Ahdieh L, Munoz A, et al. The impact of HIV infection and immunodeficiency on human papillomavirus type 6 or 11 infection and on genital warts. Sex Transmit Dis 2002;29:427-435.

53. Silverberg MJ, Thorsen P, Lindeberg H, Grant LA, Shah KV. Condyloma in pregnancy is strongly predictive of juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis. Obstet Gynecol 2003;101:645-652.