거세저항성 전립선암 환자의 치료 - 편집 역사

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Sjlee: 새 문서: KQ 18. 거세저항성 전립선암 환자 중 골전이가 확인된 전립선암 환자에서 골보호제제(bone protective agents)를 사용하는 경우는 사용하지 않는...

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새 문서: KQ 18. 거세저항성 전립선암 환자 중 골전이가 확인된 전립선암 환자에서 골보호제제(bone protective agents)를 사용하는 경우는 사용하지 않는...

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KQ 18. 거세저항성 전립선암 환자 중 골전이가 확인된 전립선암 환자에서 골보호제제(bone
protective agents)를 사용하는 경우는 사용하지 않는 경우에 비해 골관련 합병증
(osseous complication)이 적은가?

개요
전립선암은 남성에 흔한 암 중 하나로[1] 진행된 전립선암에서 약 80% 정도는 골전이를 동반한다[2].
골전이는 통증, 병적골절, 척수압박 등의 골관련 합병증을 유발할 수 있다[3]. 국한된 골전이에 대
한 합병증의 치료로 방사선 치료나 수술을 이용할 수 있으며 광범위한 골전이의 경우 bone-seeking
radionuclide을 이용하여 증상의 완화를 도모할 수 있다[4]. 전립선암의 골전이의 경우 전이 암세포에
의한 반응으로 골아세포가 과도하게 골을 생성하지만 골용해 역시 과도하게 나타나게 된다[5]. 골 보
호제제(bone protective agents)란 병적인 골용해를 억제해함으로 뼈 관련 합병증을 예방할 목적으로
사용되는 약물들을 말한다[6,7]. 다발성 골수증과 유방암에서 골전이 병변의 골용해를 막아 효과적인
치료를 보인 2세대 bisphosphonate, pamidronate를[8,9] 전립선암의 골전이에서 골생성과 골용해를 막
아 치료 효과를 기대하고 이에 대한 3상 연구가 있었다. 하지만 pamidronate는 전립선암의 골전이에
서 골통증이나 골관련 합병증의 감소에 효과가 없었다[10]. 그 후 zoledronic acid, denosumab 등에 대
해서 연구가 진행되었으며 이에 대한 보고들이 있었다[11-14]. 거세저항성 전립선암 환자 중 골전이가
동반된 경우 골보호제제를 사용하는 경우 골관련 합병증(osseous complication)이 적다는 점은 여러
대규모 무작위 대조군 시험에서 확인되었다[11,12,14]. 하지만 예방효과가 위약군에 비하여 현저하지 못
하며 약물 부작용이 상당히 높다는 것 역시 보고되고 있다[13]. 이에 약물 시작 전 환자에게 효과에 부
작용에 대한 충분한 설명과 주의가 필요하다.

기존 가이드라인 요약 및 수용성, 적용성 평가
2015년 대한비뇨기종양학회가 발간한 전립선암 진료지침에 따르면 골보호제제를 통한 골절을 감
소시키는 치료는 골밀도를 증가시키므로 필요한 경우 실시하기를 권유하고 있다[13]. 또한 국외 EAU,
NCCN 및 CCAACN에서 역시 사용을 권고하고 있다[11,14]. 하지만 NICE 가이드라인에서는 사용을
반대하는 상이한 지침을 발표하였다[15,16]. 또한 EAU, CCAACN 가이드라인에서도 부작용 가능성과
치료필요수(1명의 치료 효과를 올리기 위해 필요한 치료 환자수)가 9명 정도라는 점을 치료 시작 전
충분히 설명 후 시작할 것을 권고하고 있다[17]. 따라서 zoledronic acid와 denosumab같은 골보호제제
사용은 거세저항성 전립선암 환자에서 골전이가 동반한 경우 골관련 합병증을 줄일 수 있어 권유할
수 있으나 부작용에 대한 충분한 설명과 주위가 필요하다.

업데이트 근거 요약
전이성 전립성 환자에서 뼈는 가장 흔한 전이부위로 거세 저항성 전립선암의 경우 대부분 골전이
를 동반하게 된다. 골전이는 통증, 병적골절, 척수압박 등의 골관련 합병증을 유발할 수 있으며 골
보호제제에 대한 연구들이 있었다. Saad 등은 거세저항성 전립선암 환자 중 골전이가 확인된 경우
bisphosphonate를 사용하여 합병증 줄일 수 있다 보고하였다[11,12]. 해당 연구에서 거세 저항성 전립선
암 환자 중 221명은 zoledronic acid를 8 mg, 221명은 4 mg, 208명은 위약을 매 3주간 15개월 간 복
용하면서 관찰하였다. Zoledronic acid 8 mg을 복용한 환자들은 신장 독성으로 4 mg으로 감량하였
으며 위약과 비교하여 합병증 발생 감소에 효과가 없었다. 4 mg은 합병증 발생 감소 효과가 있었으며
(44 vs. 33%, p=0.021) 병적 골절예방은 더욱 예방 효과가 있었다(13.1 vs. 22.1%, p=0.015). 하지만 zoledronic acid 사용 전, 치료필요수(1명의 치료 효과를 올리기 위해 필요한 치료 환자수)가 9명 정도
이며 드물지만 치명적인 턱관절 괴사의 부작용이 발생 할 수 있는 점을 환자에게 충분히 설명함이 필
요하다[17]. 최근 bisphosphonate에 대해 시행된 메타분석에서 통증조절 목적의 사용은 이득이 없으며
골관련 합병증과 병의 진행 예방에 이득이 있을 수 있으나 신기능 저하와 오심의 부작용을 고려하기
를 권고하고 있다[18] .
Denosumab은 파골세포의 형성, 기능, 생존을 조절하는 RANKL(receptor activator of nuclear
factor κB ligand)에 대한 사람의 단클론항체이다[6]. 거세저항성 전립선암 환자 중 골전이가 확
인된 전립선암 환자에서 Denosumab (n=950)과 zoledronic acid (n=951)를 비교한 3상 연구에서
denosumab 투여시 zoledronic acid 보다 골관련 합병증 발생시기를 20.7개월 17.1개월의 차이로
(HR: 0.82; p=0.008) 지연시켜 예방에 효과가 뛰어난 것으로 보고되었다[13]. 하지만 최근 사후재분
석(post-hoc re-evaluatoin)에서 denosumab과 zoledronic acid의 골관련 합병증 예방에 차이가 없다
는 보고가 있었다[14]. 두 약제의 부작용은 동일 하게 97%로 보고 되었으며 빈혈, 허리통증, 식욕부진,
오심, 피로, 변비, 뼈통증이 흔하게 관찰되었다. CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse
Events) 3 혹은 4단계 합병증은 denosumab와 zoledronic acid 각각 72%, 66% (p=0.01)에서 관찰
되었으며 치명적인 부작용(fatal adverse events)은 각각 30%, 29% (p=0.72) 확인되었다[13]. 따라서
zoledronic acid와 denosumab의 사용은 거세저항성 전립선암 환자에서 골전이를 동반한 경우 다소
골관련 합병증을 줄일 수 있지만 부작용에 대한 충분한 설명과 주의가 필요하다.
● 참고문헌
1. Parkin DM, Laara E, Muir CS. Estimates of the worldwide frequency of sixteen major cancers in 1980. Int J
Cancer 1988;41(2):184-97.
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patients with prostate carcinoma. Cancer 2000;88(12 Suppl):2989-94.
3. Scher HI, Chung LW. Bone metastases: improving the therapeutic index. Semin Oncol 1994;21(5):630-56.
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bone-seeking radionuclides and bisphosphonates. Semin Nucl Med 2001;31(1):62-8.
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cancer. Br J Urol 1991;68(1):74-80.
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phase II trial of denosumab in patients with bone metastases from prostate cancer, breast cancer, or other neoplasms after intravenous bisphosphonates. J Clin Oncol 2009;27(10):1564-71.
7. Belch AR, Bergsagel DE, Wilson K, O’Reilly S, Wilson J, Sutton D, Pater J, Johnston D, Zee B. Effect of daily
etidronate on the osteolysis of multiple myeloma. J Clin Oncol 1991;9(8):1397-402.
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Knight RD. Efficacy of pamidronate in reducing skeletal complications in patients with breast cancer and lytic
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The new bisphosphonate, Zometa (zoledronic acid), decreases skeletal complications in both osteolytic and
osteoblastic lesions: a comparison to pamidronate. Cancer Invest 2002;20 Suppl 2:45-54.
11. Saad F, Gleason DM, Murray R, Tchekmedyian S, Venner P, Lacombe L, Chin JL, Vinholes JJ, Goas JA, Chen
B, et al. A randomized, placebo-controlled trial of zoledronic acid in patients with hormone-refractory
metastatic prostate carcinoma. J Natl Cancer Inst 2002;94(19):1458-68.
12. Saad F, Gleason DM, Murray R, Tchekmedyian S, Venner P, Lacombe L, Chin JL, Vinholes JJ, Goas JA, Zheng
M, et al. Long-term efficacy of zoledronic acid for the prevention of skeletal complications in patients with
metastatic hormone-refractory prostate cancer. J Natl Cancer Inst 2004;96(11):879-82.
13. Fizazi K, Carducci M, Smith M, Damiao R, Brown J, Karsh L, Milecki P, Shore N, Rader M, Wang H, et al.
Denosumab versus zoledronic acid for treatment of bone metastases in men with castration-resistant
prostate cancer: a randomised, double-blind study. Lancet 2011;377(9768):813-22.
14. Smith MR, Saad F, Coleman R, Shore N, Fizazi K, Tombal B, Miller K, Sieber P, Karsh L, Damiao R, et al.
Denosumab and bone-metastasis-free survival in men with castration-resistant prostate cancer: results of a
phase 3, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2012;379(9810):39-46.
15. Dearnaley DP, Sydes MR, Mason MD, Stott M, Powell CS, Robinson AC, Thompson PM, Moffat LE, Naylor
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metastatic prostate cancer (MRC PR05 Trial). J Natl Cancer Inst 2003;95(17):1300-11.
16. Yuen KK, Shelley M, Sze WM, Wilt T, Mason MD. Bisphosphonates for advanced prostate cancer. Cochrane
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17. Aapro M, Abrahamsson PA, Body JJ, Coleman RE, Colomer R, Costa L, Crino L, Dirix L, Gnant M, Gralow
J, et al. Guidance on the use of bisphosphonates in solid tumours: recommendations of an international
expert panel. Ann Oncol 2008;19(3):420-32.
18. Macherey S, Monsef I, Jahn F, Jordan K, Yuen KK, Heidenreich A, Skoetz N. Bisphosphonates for advanced
prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev 2017;12:CD006250.

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-===KQ 18. 거세저항성 전립선암 환자 중 골전이가 확인된 전립선암 환자에서 골보호제제(bone protective agents)를 사용하는 경우는 사용하지 않는 경우에 비해 골관련 합병증 (osseous complication)이 적은가?===
+=KQ 18. 거세저항성 전립선암 환자 중 골전이가 확인된 전립선암 환자에서 골보호제제(bone protective agents)를 사용하는 경우는 사용하지 않는 경우에 비해 골관련 합병증 (osseous complication)이 적은가?=
 {| class="wikitable"
 !권고사항
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 |I
 |}
-====개요====
+==개요==
 전립선암은 남성에 흔한 암 중 하나로<sup>[1]</sup> 진행된 전립선암에서 약 80% 정도는 골전이를 동반한다<sup>[2]</sup>. 골전이는 통증, 병적골절, 척수압박 등의 골관련 합병증을 유발할 수 있다<sup>[3]</sup>. 국한된 골전이에 대한 합병증의 치료로 방사선 치료나 수술을 이용할 수 있으며 광범위한 골전이의 경우 bone-seeking radionuclide을 이용하여 증상의 완화를 도모할 수 있다<sup>[4]</sup>. 전립선암의 골전이의 경우 전이 암세포에 의한 반응으로 골아세포가 과도하게 골을 생성하지만 골용해 역시 과도하게 나타나게 된다<sup>[5]</sup>. 골 보호제제(bone protective agents)란 병적인 골용해를 억제해함으로 뼈 관련 합병증을 예방할 목적으로 사용되는 약물들을 말한다<sup>[6,7]</sup>. 다발성 골수증과 유방암에서 골전이 병변의 골용해를 막아 효과적인 치료를 보인 2세대 bisphosphonate, pamidronate를<sup>[8,9]</sup> 전립선암의 골전이에서 골생성과 골용해를 막아 치료 효과를 기대하고 이에 대한 3상 연구가 있었다. 하지만 pamidronate는 전립선암의 골전이에서 골통증이나 골관련 합병증의 감소에 효과가 없었다<sup>[10]</sup>. 그 후 zoledronic acid, denosumab 등에 대해서 연구가 진행되었으며 이에 대한 보고들이 있었다<sup>[11-14]</sup>. 거세저항성 전립선암 환자 중 골전이가 동반된 경우 골보호제제를 사용하는 경우 골관련 합병증(osseous complication)이 적다는 점은 여러 대규모 무작위 대조군 시험에서 확인되었다<sup>[11,12,14]</sup>. 하지만 예방효과가 위약군에 비하여 현저하지 못하며 약물 부작용이 상당히 높다는 것 역시 보고되고 있다<sup>[13]</sup>. 이에 약물 시작 전 환자에게 효과에 부작용에 대한 충분한 설명과 주의가 필요하다.
-====기존 가이드라인 요약 및 수용성, 적용성 평가====
+==기존 가이드라인 요약 및 수용성, 적용성 평가==
 년 대한비뇨기종양학회가 발간한 전립선암 진료지침에 따르면 골보호제제를 통한 골절을 감소시키는 치료는 골밀도를 증가시키므로 필요한 경우 실시하기를 권유하고 있다<sup>[13]</sup>. 또한 국외 EAU, NCCN 및 CCAACN에서 역시 사용을 권고하고 있다<sup>[11,14]</sup>. 하지만 NICE 가이드라인에서는 사용을 반대하는 상이한 지침을 발표하였다<sup>[15,16]</sup>. 또한 EAU, CCAACN 가이드라인에서도 부작용 가능성과 치료필요수(1명의 치료 효과를 올리기 위해 필요한 치료 환자수)가 9명 정도라는 점을 치료 시작 전 충분히 설명 후 시작할 것을 권고하고 있다<sup>[17]</sup>. 따라서 zoledronic acid와 denosumab같은 골보호제제 사용은 거세저항성 전립선암 환자에서 골전이가 동반한 경우 골관련 합병증을 줄일 수 있어 권유할 수 있으나 부작용에 대한 충분한 설명과 주위가 필요하다.
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 |예
 |}
-====업데이트 근거 요약====
+==업데이트 근거 요약==
 전이성 전립성 환자에서 뼈는 가장 흔한 전이부위로 거세 저항성 전립선암의 경우 대부분 골전이를 동반하게 된다. 골전이는 통증, 병적골절, 척수압박 등의 골관련 합병증을 유발할 수 있으며 골보호제제에 대한 연구들이 있었다. Saad 등은 거세저항성 전립선암 환자 중 골전이가 확인된 경우 bisphosphonate를 사용하여 합병증 줄일 수 있다 보고하였다<sup>[11,12]</sup>. 해당 연구에서 거세 저항성 전립선암 환자 중 221명은 zoledronic acid를 8 mg, 221명은 4 mg, 208명은 위약을 매 3주간 15개월 간 복용하면서 관찰하였다. Zoledronic acid 8 mg을 복용한 환자들은 신장 독성으로 4 mg으로 감량하였으며 위약과 비교하여 합병증 발생 감소에 효과가 없었다. 4 mg은 합병증 발생 감소 효과가 있었으며 (44 vs. 33%, p=0.021) 병적 골절예방은 더욱 예방 효과가 있었다(13.1 vs. 22.1%, p=0.015). 하지만 zoledronic acid 사용 전, 치료필요수(1명의 치료 효과를 올리기 위해 필요한 치료 환자수)가 9명 정도이며 드물지만 치명적인 턱관절 괴사의 부작용이 발생 할 수 있는 점을 환자에게 충분히 설명함이 필요하다<sup>[17]</sup>. 최근 bisphosphonate에 대해 시행된 메타분석에서 통증조절 목적의 사용은 이득이 없으며 골관련 합병증과 병의 진행 예방에 이득이 있을 수 있으나 신기능 저하와 오심의 부작용을 고려하기를 권고하고 있다<sup>[18]</sup>.
 Denosumab은 파골세포의 형성, 기능, 생존을 조절하는 RANKL(receptor activator of nuclear factor κB ligand)에 대한 사람의 단클론항체이다<sup>[6]</sup>. 거세저항성 전립선암 환자 중 골전이가 확인된 전립선암 환자에서 Denosumab (n=950)과 zoledronic acid (n=951)를 비교한 3상 연구에서 denosumab 투여시 zoledronic acid 보다 골관련 합병증 발생시기를 20.7개월 17.1개월의 차이로 (HR: 0.82; p=0.008) 지연시켜 예방에 효과가 뛰어난 것으로 보고되었다<sup>[13]</sup>. 하지만 최근 사후재분 석(post-hoc re-evaluatoin)에서 denosumab과 zoledronic acid의 골관련 합병증 예방에 차이가 없다는 보고가 있었다<sup>[14]</sup>. 두 약제의 부작용은 동일 하게 97%로 보고 되었으며 빈혈, 허리통증, 식욕부진, 오심, 피로, 변비, 뼈통증이 흔하게 관찰되었다. CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) 3 혹은 4단계 합병증은 denosumab와 zoledronic acid 각각 72%, 66% (p=0.01)에서 관찰되었으며 치명적인 부작용(fatal adverse events)은 각각 30%, 29% (p=0.72) 확인되었다<sup>[13]</sup>. 따라서 zoledronic acid와 denosumab의 사용은 거세저항성 전립선암 환자에서 골전이를 동반한 경우 다소 골관련 합병증을 줄일 수 있지만 부작용에 대한 충분한 설명과 주의가 필요하다.
-====참고문헌====
 . Parkin DM, Laara E, Muir CS. Estimates of the worldwide frequency of sixteen major cancers in 1980. Int J Cancer 1988;41(2):184-97.
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 . Macherey S, Monsef I, Jahn F, Jordan K, Yuen KK, Heidenreich A, Skoetz N. Bisphosphonates for advanced prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev 2017;12:CD006250.
-====근거표====
 {| class="wikitable"
 !KQ18

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 !근거수준
 |-
-|거세저항성 전립선암 환자 중 뼈전이가 확인된 경우, 골 보호제제(bone protective agents)를 사용하는 것이 뼈관련 합병증을 감소시키므로 골 보호 제제 사용을 권고한다.
+|거세저항성 전립선암 환자 중 뼈전이가 확인된 경우, 골 보호제제(bone protective agents)를 사용하는 것이 뼈관련 합병증을 감소시키므로 골 보호제제 사용을 권고한다.
 |B
 |I
 |}
 ====개요====
-전립선암은 남성에 흔한 암 중 하나로 [1] 진행된 전립선암에서 약 80% 정도는 골전이를 동반한다 [2] . 골전이는 통증, 병적골절, 척수압박 등의 골관련 합병증을 유발할 수 있다 [3] . 국한된 골전이에 대 한 합병증의 치료로 방사선 치료나 수술을 이용할 수 있으며 광범위한 골전이의 경우 bone-seeking radionuclide을 이용하여 증상의 완화를 도모할 수 있다 [4] . 전립선암의 골전이의 경우 전이 암세포에 의한 반응으로 골아세포가 과도하게 골을 생성하지만 골용해 역시 과도하게 나타나게 된다 [5] . 골 보 호제제(bone protective agents)란 병적인 골용해를 억제해함으로 뼈 관련 합병증을 예방할 목적으로 사용되는 약물들을 말한다 [6,7] . 다발성 골수증과 유방암에서 골전이 병변의 골용해를 막아 효과적인 치료를 보인 2세대 bisphosphonate, pamidronate를 [8,9] 전립선암의 골전이에서 골생성과 골용해를 막 아 치료 효과를 기대하고 이에 대한 3상 연구가 있었다. 하지만 pamidronate는 전립선암의 골전이에서 골통증이나 골관련 합병증의 감소에 효과가 없었다 [10] . 그 후 zoledronic acid, denosumab 등에 대 해서 연구가 진행되었으며 이에 대한 보고들이 있었다 [11-14] . 거세저항성 전립선암 환자 중 골전이가 동반된 경우 골보호제제를 사용하는 경우 골관련 합병증(osseous complication)이 적다는 점은 여러 대규모 무작위 대조군 시험에서 확인되었다 [11,12,14] . 하지만 예방효과가 위약군에 비하여 현저하지 못 하며 약물 부작용이 상당히 높다는 것 역시 보고되고 있다 [13] . 이에 약물 시작 전 환자에게 효과에 부 작용에 대한 충분한 설명과 주의가 필요하다.
+전립선암은 남성에 흔한 암 중 하나로<sup>[1]</sup> 진행된 전립선암에서 약 80% 정도는 골전이를 동반한다<sup>[2]</sup>. 골전이는 통증, 병적골절, 척수압박 등의 골관련 합병증을 유발할 수 있다<sup>[3]</sup>. 국한된 골전이에 대한 합병증의 치료로 방사선 치료나 수술을 이용할 수 있으며 광범위한 골전이의 경우 bone-seeking radionuclide을 이용하여 증상의 완화를 도모할 수 있다<sup>[4]</sup>. 전립선암의 골전이의 경우 전이 암세포에 의한 반응으로 골아세포가 과도하게 골을 생성하지만 골용해 역시 과도하게 나타나게 된다<sup>[5]</sup>. 골 보호제제(bone protective agents)란 병적인 골용해를 억제해함으로 뼈 관련 합병증을 예방할 목적으로 사용되는 약물들을 말한다<sup>[6,7]</sup>. 다발성 골수증과 유방암에서 골전이 병변의 골용해를 막아 효과적인 치료를 보인 2세대 bisphosphonate, pamidronate를<sup>[8,9]</sup> 전립선암의 골전이에서 골생성과 골용해를 막아 치료 효과를 기대하고 이에 대한 3상 연구가 있었다. 하지만 pamidronate는 전립선암의 골전이에서 골통증이나 골관련 합병증의 감소에 효과가 없었다<sup>[10]</sup>. 그 후 zoledronic acid, denosumab 등에 대해서 연구가 진행되었으며 이에 대한 보고들이 있었다<sup>[11-14]</sup>. 거세저항성 전립선암 환자 중 골전이가 동반된 경우 골보호제제를 사용하는 경우 골관련 합병증(osseous complication)이 적다는 점은 여러 대규모 무작위 대조군 시험에서 확인되었다<sup>[11,12,14]</sup>. 하지만 예방효과가 위약군에 비하여 현저하지 못하며 약물 부작용이 상당히 높다는 것 역시 보고되고 있다<sup>[13]</sup>. 이에 약물 시작 전 환자에게 효과에 부작용에 대한 충분한 설명과 주의가 필요하다.
 ====기존 가이드라인 요약 및 수용성, 적용성 평가====
-년 대한비뇨기종양학회가 발간한 전립선암 진료지침에 따르면 골보호제제를 통한 골절을 감 소시키는 치료는 골밀도를 증가시키므로 필요한 경우 실시하기를 권유하고 있다 [13] . 또한 국외 EAU, NCCN 및 CCAACN에서 역시 사용을 권고하고 있다 [11,14] . 하지만 NICE 가이드라인에서는 사용을 반대하는 상이한 지침을 발표하였다 [15,16] . 또한 EAU, CCAACN 가이드라인에서도 부작용 가능성과 치료필요수(1명의 치료 효과를 올리기 위해 필요한 치료 환자수)가 9명 정도라는 점을 치료 시작 전 충분히 설명 후 시작할 것을 권고하고 있다 [17] . 따라서 zoledronic acid와 denosumab같은 골보호제제 사용은 거세저항성 전립선암 환자에서 골전이가 동반한 경우 골관련 합병증을 줄일 수 있어 권유할 수 있으나 부작용에 대한 충분한 설명과 주위가 필요하다.
+년 대한비뇨기종양학회가 발간한 전립선암 진료지침에 따르면 골보호제제를 통한 골절을 감소시키는 치료는 골밀도를 증가시키므로 필요한 경우 실시하기를 권유하고 있다<sup>[13]</sup>. 또한 국외 EAU, NCCN 및 CCAACN에서 역시 사용을 권고하고 있다<sup>[11,14]</sup>. 하지만 NICE 가이드라인에서는 사용을 반대하는 상이한 지침을 발표하였다<sup>[15,16]</sup>. 또한 EAU, CCAACN 가이드라인에서도 부작용 가능성과 치료필요수(1명의 치료 효과를 올리기 위해 필요한 치료 환자수)가 9명 정도라는 점을 치료 시작 전 충분히 설명 후 시작할 것을 권고하고 있다<sup>[17]</sup>. 따라서 zoledronic acid와 denosumab같은 골보호제제 사용은 거세저항성 전립선암 환자에서 골전이가 동반한 경우 골관련 합병증을 줄일 수 있어 권유할 수 있으나 부작용에 대한 충분한 설명과 주위가 필요하다.
 {| class="wikitable mw-collapsible"
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 ====업데이트 근거 요약====
-전이성 전립성 환자에서 뼈는 가장 흔한 전이부위로 거세 저항성 전립선암의 경우 대부분 골전이 를 동반하게 된다. 골전이는 통증, 병적골절, 척수압박 등의 골관련 합병증을 유발할 수 있으며 골 보호제제에 대한 연구들이 있었다. Saad 등은 거세저항성 전립선암 환자 중 골전이가 확인된 경우 bisphosphonate를 사용하여 합병증 줄일 수 있다 보고하였다 [11,12] . 해당 연구에서 거세 저항성 전립선 암 환자 중 221명은 zoledronic acid를 8 mg, 221명은 4 mg, 208명은 위약을 매 3주간 15개월 간 복 용하면서 관찰하였다. Zoledronic acid 8 mg을 복용한 환자들은 신장 독성으로 4 mg으로 감량하였 으며 위약과 비교하여 합병증 발생 감소에 효과가 없었다. 4 mg은 합병증 발생 감소 효과가 있었으며 (44 vs. 33%, p=0.021) 병적 골절예방은 더욱 예방 효과가 있었다(13.1 vs. 22.1%, p=0.015). 하지만 zoledronic acid 사용 전, 치료필요수(1명의 치료 효과를 올리기 위해 필요한 치료 환자수)가 9명 정도 이며 드물지만 치명적인 턱관절 괴사의 부작용이 발생 할 수 있는 점을 환자에게 충분히 설명함이 필 요하다 [17] . 최근 bisphosphonate에 대해 시행된 메타분석에서 통증조절 목적의 사용은 이득이 없으며 골관련 합병증과 병의 진행 예방에 이득이 있을 수 있으나 신기능 저하와 오심의 부작용을 고려하기 를 권고하고 있다 [18] . Denosumab은 파골세포의 형성, 기능, 생존을 조절하는 RANKL(receptor activator of nuclear factor κB ligand)에 대한 사람의 단클론항체이다 [6] . 거세저항성 전립선암 환자 중 골전이가 확 인된 전립선암 환자에서 Denosumab (n=950)과 zoledronic acid (n=951)를 비교한 3상 연구에서 denosumab 투여시 zoledronic acid 보다 골관련 합병증 발생시기를 20.7개월 17.1개월의 차이로 (HR: 0.82; p=0.008) 지연시켜 예방에 효과가 뛰어난 것으로 보고되었다 [13] . 하지만 최근 사후재분 석(post-hoc re-evaluatoin)에서 denosumab과 zoledronic acid의 골관련 합병증 예방에 차이가 없다 는 보고가 있었다 [14] . 두 약제의 부작용은 동일 하게 97%로 보고 되었으며 빈혈, 허리통증, 식욕부진, 오심, 피로, 변비, 뼈통증이 흔하게 관찰되었다. CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) 3 혹은 4단계 합병증은 denosumab와 zoledronic acid 각각 72%, 66% (p=0.01)에서 관찰 되었으며 치명적인 부작용(fatal adverse events)은 각각 30%, 29% (p=0.72) 확인되었다 [13] . 따라서 zoledronic acid와 denosumab의 사용은 거세저항성 전립선암 환자에서 골전이를 동반한 경우 다소 골관련 합병증을 줄일 수 있지만 부작용에 대한 충분한 설명과 주의가 필요하다.
+전이성 전립성 환자에서 뼈는 가장 흔한 전이부위로 거세 저항성 전립선암의 경우 대부분 골전이를 동반하게 된다. 골전이는 통증, 병적골절, 척수압박 등의 골관련 합병증을 유발할 수 있으며 골보호제제에 대한 연구들이 있었다. Saad 등은 거세저항성 전립선암 환자 중 골전이가 확인된 경우 bisphosphonate를 사용하여 합병증 줄일 수 있다 보고하였다<sup>[11,12]</sup>. 해당 연구에서 거세 저항성 전립선암 환자 중 221명은 zoledronic acid를 8 mg, 221명은 4 mg, 208명은 위약을 매 3주간 15개월 간 복용하면서 관찰하였다. Zoledronic acid 8 mg을 복용한 환자들은 신장 독성으로 4 mg으로 감량하였으며 위약과 비교하여 합병증 발생 감소에 효과가 없었다. 4 mg은 합병증 발생 감소 효과가 있었으며 (44 vs. 33%, p=0.021) 병적 골절예방은 더욱 예방 효과가 있었다(13.1 vs. 22.1%, p=0.015). 하지만 zoledronic acid 사용 전, 치료필요수(1명의 치료 효과를 올리기 위해 필요한 치료 환자수)가 9명 정도이며 드물지만 치명적인 턱관절 괴사의 부작용이 발생 할 수 있는 점을 환자에게 충분히 설명함이 필요하다<sup>[17]</sup>. 최근 bisphosphonate에 대해 시행된 메타분석에서 통증조절 목적의 사용은 이득이 없으며 골관련 합병증과 병의 진행 예방에 이득이 있을 수 있으나 신기능 저하와 오심의 부작용을 고려하기를 권고하고 있다<sup>[18]</sup>.
 ====참고문헌====
 . Parkin DM, Laara E, Muir CS. Estimates of the worldwide frequency of sixteen major cancers in 1980. Int J Cancer 1988;41(2):184-97.

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 ====개요====
-전립선암은 남성에 흔한 암 중 하나로 [1] 진행된 전립선암에서 약 80% 정도는 골전이를 동반한다 [2] . 골전이는 통증, 병적골절, 척수압박 등의 골관련 합병증을 유발할 수 있다 [3] . 국한된 골전이에 대 한 합병증의 치료로 방사선 치료나 수술을 이용할 수 있으며 광범위한 골전이의 경우 bone-seeking radionuclide을 이용하여 증상의 완화를 도모할 수 있다 [4] . 전립선암의 골전이의 경우 전이 암세포에 의한 반응으로 골아세포가 과도하게 골을 생성하지만 골용해 역시 과도하게 나타나게 된다 [5] . 골 보 호제제(bone protective agents)란 병적인 골용해를 억제해함으로 뼈 관련 합병증을 예방할 목적으로 사용되는 약물들을 말한다 [6,7] . 다발성 골수증과 유방암에서 골전이 병변의 골용해를 막아 효과적인 치료를 보인 2세대 bisphosphonate, pamidronate를 [8,9] 전립선암의 골전이에서 골생성과 골용해를 막 아 치료 효과를 기대하고 이에 대한 3상 연구가 있었다. 하지만 pamidronate는 전립선암의 골전이에 서 골통증이나 골관련 합병증의 감소에 효과가 없었다 [10] . 그 후 zoledronic acid, denosumab 등에 대 해서 연구가 진행되었으며 이에 대한 보고들이 있었다 [11-14] . 거세저항성 전립선암 환자 중 골전이가 동반된 경우 골보호제제를 사용하는 경우 골관련 합병증(osseous complication)이 적다는 점은 여러 대규모 무작위 대조군 시험에서 확인되었다 [11,12,14] . 하지만 예방효과가 위약군에 비하여 현저하지 못 하며 약물 부작용이 상당히 높다는 것 역시 보고되고 있다 [13] . 이에 약물 시작 전 환자에게 효과에 부 작용에 대한 충분한 설명과 주의가 필요하다.
+전립선암은 남성에 흔한 암 중 하나로 [1] 진행된 전립선암에서 약 80% 정도는 골전이를 동반한다 [2] . 골전이는 통증, 병적골절, 척수압박 등의 골관련 합병증을 유발할 수 있다 [3] . 국한된 골전이에 대 한 합병증의 치료로 방사선 치료나 수술을 이용할 수 있으며 광범위한 골전이의 경우 bone-seeking radionuclide을 이용하여 증상의 완화를 도모할 수 있다 [4] . 전립선암의 골전이의 경우 전이 암세포에 의한 반응으로 골아세포가 과도하게 골을 생성하지만 골용해 역시 과도하게 나타나게 된다 [5] . 골 보 호제제(bone protective agents)란 병적인 골용해를 억제해함으로 뼈 관련 합병증을 예방할 목적으로 사용되는 약물들을 말한다 [6,7] . 다발성 골수증과 유방암에서 골전이 병변의 골용해를 막아 효과적인 치료를 보인 2세대 bisphosphonate, pamidronate를 [8,9] 전립선암의 골전이에서 골생성과 골용해를 막 아 치료 효과를 기대하고 이에 대한 3상 연구가 있었다. 하지만 pamidronate는 전립선암의 골전이에서 골통증이나 골관련 합병증의 감소에 효과가 없었다 [10] . 그 후 zoledronic acid, denosumab 등에 대 해서 연구가 진행되었으며 이에 대한 보고들이 있었다 [11-14] . 거세저항성 전립선암 환자 중 골전이가 동반된 경우 골보호제제를 사용하는 경우 골관련 합병증(osseous complication)이 적다는 점은 여러 대규모 무작위 대조군 시험에서 확인되었다 [11,12,14] . 하지만 예방효과가 위약군에 비하여 현저하지 못 하며 약물 부작용이 상당히 높다는 것 역시 보고되고 있다 [13] . 이에 약물 시작 전 환자에게 효과에 부 작용에 대한 충분한 설명과 주의가 필요하다.
 ====기존 가이드라인 요약 및 수용성, 적용성 평가====