전이성 거세저항성 전립선암 환자의 치료 - 편집 역사

2019년 5월 16일 (목) 00:56에 Sjlee님의 편집

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2019년 5월 13일 (월) 07:08에 Sjlee님의 편집

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2019년 5월 13일 (월) 04:21에 Mskimuro님의 편집

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2019년 5월 13일 (월) 04:14에 Mskimuro님의 편집

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2019년 5월 13일 (월) 04:12에 Mskimuro님의 편집

2019-05-13T04:12:04Z

Mskimuro: /* KQ 19. 전이성 거세저항성 전립선암 환자에서 docetaxel과 LHRH agonist 병용 요법이 docetaxel 단독요법에 비해 생존율을 향상시킬 수 있는가? */

2019-05-12T13:43:20Z

KQ 19. 전이성 거세저항성 전립선암 환자에서 docetaxel과 LHRH agonist 병용 요법이 docetaxel 단독요법에 비해 생존율을 향상시킬 수 있는가?

2019년 5월 11일 (토) 02:25에 Mskimuro님의 편집

2019-05-11T02:25:59Z

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Mskimuro: /* KQ 19. 전이성 거세저항성 전립선암 환자에서 docetaxel과 LHRH agonist 병용 요법이 docetaxel 단독요법에 비해 생존율을 향상시킬 수 있는가? */

2019-05-10T14:25:12Z

KQ 19. 전이성 거세저항성 전립선암 환자에서 docetaxel과 LHRH agonist 병용 요법이 docetaxel 단독요법에 비해 생존율을 향상시킬 수 있는가?

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2019년 5월 10일 (금) 14:15에 Mskimuro님의 편집

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 비록 호르몬 민감성 전립선암 환자를 대상으로 진행된 연구이기는 하나 낮은 남성호르몬 수치 (<50 ng/dL)의 유지가 전립선암의 생존율 개선과 관련성이 있음이 보고되었다<sup>[3]</sup>. 최근 거세저항성 전립선암으로 발전한 환자들은 다양한 거세 저항기전(e.g. alternative androgen synthesis pathways, androgen receptor overexpression, mutation and splice variations 등)을 가지는 것으로 알려졌고 낮은 수준의 남성호르몬 수치를 유지하는 것이 거세 저항성 전립선암을 치료하는데 유효성을 가지고 있음을 부정하기는 어렵다<sup>[4-6]</sup>.
-전이성 거세저항성 전립선암 환자에서 docetaxel 항암화학요법의 치료 근거가 되는 대표적인 임상 연구인 SWOG 99-16 study 및 Taxanes (TAX) 327 study에서 LHRH agonist을 지속적으로 투여 받거나 고환 절제술을 시행받은 환자들을 대상으로 진행하였다[7,8]. 앞서 언급한 생화학적 이론의 근거가 기반이 되었기 때문이다. 또한 전이성 거세저항성 전립선암에 대한 새로운 치료제(new AR inhibitors or cabazitaxel)에 대한 대규모 전향적 무작위 3상 연구에서 의미있는 생존 기간 연장의 결과를 보였으며 해당 연구 모두가 남성호르몬 박탈요법(ADT)을 지속적으로 시행하는 환자를 대상으로 진행되었고 이는 생존 기간 연장의 잠재적 배경 근거가 될 수 있다<sup>[9-14]</sup>. 이를 바탕으로 전이성 거세저항성전립선암 환자에 대한 여러 외국 진료지침에서 LHRH agonist의 지속적인 사용을 권고하고 있으며 2015년 Merseburger 등이 발표한 검토 논문에서도 LHRH agonist를 기반으로 한 거세저항성 전립선암 치료의 중요성을 확인하였다<sup>[15]</sup>.
+전이성 거세저항성 전립선암 환자에서 docetaxel 항암화학요법의 치료 근거가 되는 대표적인 임상 연구인 SWOG 99-16 study 및 Taxanes (TAX) 327 study에서 LHRH agonist을 지속적으로 투여 받거나 고환 절제술을 시행받은 환자들을 대상으로 진행하였다<sup>[7,8]</sup>. 앞서 언급한 생화학적 이론의 근거가 기반이 되었기 때문이다. 또한 전이성 거세저항성 전립선암에 대한 새로운 치료제(new AR inhibitors or cabazitaxel)에 대한 대규모 전향적 무작위 3상 연구에서 의미있는 생존 기간 연장의 결과를 보였으며 해당 연구 모두가 남성호르몬 박탈요법(ADT)을 지속적으로 시행하는 환자를 대상으로 진행되었고 이는 생존 기간 연장의 잠재적 배경 근거가 될 수 있다<sup>[9-14]</sup>. 이를 바탕으로 전이성 거세저항성전립선암 환자에 대한 여러 외국 진료지침에서 LHRH agonist의 지속적인 사용을 권고하고 있으며 2015년 Merseburger 등이 발표한 검토 논문에서도 LHRH agonist를 기반으로 한 거세저항성 전립선암 치료의 중요성을 확인하였다<sup>[15]</sup>.
 ==== 기존 가이드라인 요약 및 수용성, 적용성 평가[편집 | 원본 편집] ====
-전이성 거세저항성 전립선암에서 LHRH agonist의 지속 투여는 2013 AUA/ASTRO, 2016 EAU, 2016 NCCN 전립선암 진료지침 및 Campbell-Walsh textbook에서 권고되고 있다. AUA guideline 에 의하면 거세저항성 전립선암에서 남성호르몬 억제요법은 지속되어야 하며 그 어떠한 연구도 이를 반하는 증거를 대지 못하고 있다고 하였다<sup>[16]</sup>. 더욱이 전이성 거세저항성 전립선암의 여러 치료제들과 조합을 통해 그 효능을 극대화시킬 수 있는 연구가 필요하다고 역설하였다. 또한 EAU guideline에 도 PSA의 상승, 즉 질환의 진행 증거가 있는 경우라도 LHRH agonist를 이용한 남성호르몬 억제요법은 지속되어야 한다고 권고하고 있다[17]. 또한 NCCN guideline에서는 전이성 거세저항성 전립선암 환자에서 docetaxel 항암치료는 LHRH agonist를 이용한 호르몬 박탈요법의 기반 위에서 시행되어야 함을 권고하고 있다. 여러 진료 지침에서 전이성 거세저항성 전립선 암환자에게 LHRH agonist의 지속적 사용을 권고 하는 생화학적 근거는 Campbell-Walsh textbook 10th edition에서 확인할 수 있다. 거세상태에서도 진행되는 전립선암의 87%에서 exogenous androgen에 tumor flare가 나타난다. 이 같은 반응을 억제 하기 위하여 LHRH agonist를 이용하여 지속적으로 남성호르몬 수치를 낮게 유지하는 것이 치료의 반응과 연계되어 있어 남성호르몬 억제요법 지속의 중요성을 강조하고 있다<sup>[18]</sup>. 이에 근거하여 전이성 거세저항성 전립선암 환자에서 docetaxel 화학요법 시 LHRH agonist의 병용요법을 권고한다.
+전이성 거세저항성 전립선암에서 LHRH agonist의 지속 투여는 2013 AUA/ASTRO, 2016 EAU, 2016 NCCN 전립선암 진료지침 및 Campbell-Walsh textbook에서 권고되고 있다. AUA guideline 에 의하면 거세저항성 전립선암에서 남성호르몬 억제요법은 지속되어야 하며 그 어떠한 연구도 이를 반하는 증거를 대지 못하고 있다고 하였다<sup>[16]</sup>. 더욱이 전이성 거세저항성 전립선암의 여러 치료제들과 조합을 통해 그 효능을 극대화시킬 수 있는 연구가 필요하다고 역설하였다. 또한 EAU guideline에 도 PSA의 상승, 즉 질환의 진행 증거가 있는 경우라도 LHRH agonist를 이용한 남성호르몬 억제요법은 지속되어야 한다고 권고하고 있다<sup>[17]</sup>. 또한 NCCN guideline에서는 전이성 거세저항성 전립선암 환자에서 docetaxel 항암치료는 LHRH agonist를 이용한 호르몬 박탈요법의 기반 위에서 시행되어야 함을 권고하고 있다. 여러 진료 지침에서 전이성 거세저항성 전립선 암환자에게 LHRH agonist의 지속적 사용을 권고 하는 생화학적 근거는 Campbell-Walsh textbook 10th edition에서 확인할 수 있다. 거세상태에서도 진행되는 전립선암의 87%에서 exogenous androgen에 tumor flare가 나타난다. 이 같은 반응을 억제 하기 위하여 LHRH agonist를 이용하여 지속적으로 남성호르몬 수치를 낮게 유지하는 것이 치료의 반응과 연계되어 있어 남성호르몬 억제요법 지속의 중요성을 강조하고 있다<sup>[18]</sup>. 이에 근거하여 전이성 거세저항성 전립선암 환자에서 docetaxel 화학요법 시 LHRH agonist의 병용요법을 권고한다.
 {| class="wikitable mw-collapsible"
 ! colspan="5" |Q 19. 전이성 거세저항성 전립선암 환자에서 docetaxel과 LHRH agonist 병용 요법이 docetaxel 단독요법에 비해 생존 율을 향상시킬 수 있는가?

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 ==== 기존 가이드라인 요약 및 수용성, 적용성 평가[편집 | 원본 편집] ====
-전이성 거세저항성 전립선암에서 LHRH agonist의 지속 투여는 2013 AUA/ASTRO, 2016 EAU, 2016 NCCN 전립선암 진료지침 및 Campbell-Walsh textbook에서 권고되고 있다. AUA guideline 에 의하면 거세저항성 전립선암에서 남성호르몬 억제요법은 지속되어야 하며 그 어떠한 연구도 이를 반하는 증거를 대지 못하고 있다고 하였다[16]. 더욱이 전이성 거세저항성 전립선암의 여러 치료제들과 조합을 통해 그 효능을 극대화시킬 수 있는 연구가 필요하다고 역설하였다. 또한 EAU guideline에 도 PSA의 상승, 즉 질환의 진행 증거가 있는 경우라도 LHRH agonist를 이용한 남성호르몬 억제요법은 지속되어야 한다고 권고하고 있다[17]. 또한 NCCN guideline에서는 전이성 거세저항성 전립선암 환자에서 docetaxel 항암치료는 LHRH agonist를 이용한 호르몬 박탈요법의 기반 위에서 시행되어야 함을 권고하고 있다. 여러 진료 지침에서 전이성 거세저항성 전립선 암환자에게 LHRH agonist의 지속적 사용을 권고 하는 생화학적 근거는 Campbell-Walsh textbook 10th edition에서 확인할 수 있다. 거세상태에서도 진행되는 전립선암의 87%에서 exogenous androgen에 tumor flare가 나타난다. 이 같은 반응을 억제 하기 위하여 LHRH agonist를 이용하여 지속적으로 남성호르몬 수치를 낮게 유지하는 것이 치료의 반응과 연계되어 있어 남성호르몬 억제요법 지속의 중요성을 강조하고 있다[18]. 이에 근거하여 전이성 거세저항성 전립선암 환자에서 docetaxel 화학요법 시 LHRH agonist의 병용요법을 권고한다.
+전이성 거세저항성 전립선암에서 LHRH agonist의 지속 투여는 2013 AUA/ASTRO, 2016 EAU, 2016 NCCN 전립선암 진료지침 및 Campbell-Walsh textbook에서 권고되고 있다. AUA guideline 에 의하면 거세저항성 전립선암에서 남성호르몬 억제요법은 지속되어야 하며 그 어떠한 연구도 이를 반하는 증거를 대지 못하고 있다고 하였다<sup>[16]</sup>. 더욱이 전이성 거세저항성 전립선암의 여러 치료제들과 조합을 통해 그 효능을 극대화시킬 수 있는 연구가 필요하다고 역설하였다. 또한 EAU guideline에 도 PSA의 상승, 즉 질환의 진행 증거가 있는 경우라도 LHRH agonist를 이용한 남성호르몬 억제요법은 지속되어야 한다고 권고하고 있다[17]. 또한 NCCN guideline에서는 전이성 거세저항성 전립선암 환자에서 docetaxel 항암치료는 LHRH agonist를 이용한 호르몬 박탈요법의 기반 위에서 시행되어야 함을 권고하고 있다. 여러 진료 지침에서 전이성 거세저항성 전립선 암환자에게 LHRH agonist의 지속적 사용을 권고 하는 생화학적 근거는 Campbell-Walsh textbook 10th edition에서 확인할 수 있다. 거세상태에서도 진행되는 전립선암의 87%에서 exogenous androgen에 tumor flare가 나타난다. 이 같은 반응을 억제 하기 위하여 LHRH agonist를 이용하여 지속적으로 남성호르몬 수치를 낮게 유지하는 것이 치료의 반응과 연계되어 있어 남성호르몬 억제요법 지속의 중요성을 강조하고 있다<sup>[18]</sup>. 이에 근거하여 전이성 거세저항성 전립선암 환자에서 docetaxel 화학요법 시 LHRH agonist의 병용요법을 권고한다.
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 ! colspan="5" |Q 19. 전이성 거세저항성 전립선암 환자에서 docetaxel과 LHRH agonist 병용 요법이 docetaxel 단독요법에 비해 생존 율을 향상시킬 수 있는가?
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 ==== 업데이트 근거 요약 ====
-Docetaxel 단독요법 기간 동안 LHRH agonist를 중단할 경우 androgen receptor activation, enzymatic androgen synthesis 등의 pathway 가 암세포 활성화로 이어져 궁극적으로는 암을 활성화 시킨다고 보고되고 있다. 전이성 거세저항성 전립선암 환자에서 남성호르몬과 암의 활성화의 관계에 대한 연구는 최근 후향적 연구를 통해서 확인하였다[19]. Docetaxel 화학요법을 받은 47명의 환자 중 26명은 항암 치료 중 LHRH agonist 병용 요법으로 치료를 받았다. Docetaxel 화학요법과 LHRH agonist 병용 요법을 받은 환자 군은 docetaxel 단독요법으로 치료한 환자 군에 비하여 radiologic progression-free survival을 유의하게 향상시킨다는 결과를 확인할 수 있었다.
+Docetaxel 단독요법 기간 동안 LHRH agonist를 중단할 경우 androgen receptor activation, enzymatic androgen synthesis 등의 pathway 가 암세포 활성화로 이어져 궁극적으로는 암을 활성화 시킨다고 보고되고 있다. 전이성 거세저항성 전립선암 환자에서 남성호르몬과 암의 활성화의 관계에 대한 연구는 최근 후향적 연구를 통해서 확인하였다<sup>[19]</sup>. Docetaxel 화학요법을 받은 47명의 환자 중 26명은 항암 치료 중 LHRH agonist 병용 요법으로 치료를 받았다. Docetaxel 화학요법과 LHRH agonist 병용 요법을 받은 환자 군은 docetaxel 단독요법으로 치료한 환자 군에 비하여 radiologic progression-free survival을 유의하게 향상시킨다는 결과를 확인할 수 있었다.
 (1) Docetaxel 기반의 화학요법을 전이성 거세저항성 전립선암 환자에게 도입하기 위한 임상시험의 연구설계, (2) docetaxel 화학요법과 LHRH agonist 병용 요법을 받은 환자 군이 docetaxel 화학요법 단독 군에 비하여 유의하게 생존율을 향상시킨다는 결과 등을 통해 전이성 거제저항성 전립선암 환자에게 docetaxel 화학요법 시 LHRH agonist는 동시에 투여되어야 한다.
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 ==== 개요 ====
-진행성 전립선암 환자에서 발생하는 신경학적 증상은 종양의 직접적인 침범, 뼈전이 및 척수압박에 의해 나타날 수 있다[1]. 전립선암이 진행하는 과정 중 약 50-70%의 환자들에서 궁극적으로 합병증이 발생하게 되며 그 중 뼈 전이 및 이로 인한 합병증이 가장 흔하게 발생한다[1]. 뼈 전이에 의하여 척추 압박골절이 발생하게 되면, 척수 압박이 동반될 수 있다. 전체 전립선암 환자 중 약 10%에서 척추 압박골절에 의한 척수 압박이 발생하며 그 중 가장 흔하게 발생하는 위치는 흉수이다[2]. 척수 압박 에 의한 보행장애, 배뇨 및 배변 장애 및 신경 압박에 의한 통증 발생을 늦추거나 예방하기 위해 척추 뼈의 전이를 조기에 발견하는 것이 중요하다.
+진행성 전립선암 환자에서 발생하는 신경학적 증상은 종양의 직접적인 침범, 뼈전이 및 척수압박에 의해 나타날 수 있다<sup>[1]</sup>. 전립선암이 진행하는 과정 중 약 50-70%의 환자들에서 궁극적으로 합병증이 발생하게 되며 그 중 뼈 전이 및 이로 인한 합병증이 가장 흔하게 발생한다<sup>[1]</sup>. 뼈 전이에 의하여 척추 압박골절이 발생하게 되면, 척수 압박이 동반될 수 있다. 전체 전립선암 환자 중 약 10%에서 척추 압박골절에 의한 척수 압박이 발생하며 그 중 가장 흔하게 발생하는 위치는 흉수이다[2]. 척수 압박 에 의한 보행장애, 배뇨 및 배변 장애 및 신경 압박에 의한 통증 발생을 늦추거나 예방하기 위해 척추 뼈의 전이를 조기에 발견하는 것이 중요하다.
-즉삭적인 고농도 스테로이드 요법(immediate high-dose corticosteroids)은 척수압박이 의심되는 환자에서 1차적 요법으로 권고된다[3]. 스테로이드 요법은 척수의 부종을 줄이고 척수로의 혈액 공급을 원활히 함으로써 척수압박에 의한 증상을 개선시킬 수 있다. 또한 스테로이드 요법은 그 자체만으로 종양을 억제하는 효과를 나타낸다[4]. 가장 널리 사용되는 스테로이드 요법은 dexamethasone I.V. 요법으로 16-100 mg/day 사이의 용량을 사용한다. 10 mg의 초회 투여 후 6시간마다 4-10 mg의 유지요법이 권고된다. 증상이 호전되면 약 2-3주에 걸쳐 dose-tapering을 시행한다. 척수압박을 동반한 환자에서 1차적으로 스테로이드 요법만으로 신경학적 증상이 완화될 수 있지만 방사선 요법을 병용 하는 경우 보다 우월한 효과를 기대할 수 있다. 하지만 이를 증명하기 위한 대규모 무작위 연구가 이뤄진 바는 없기 때문에 실제적인 효과와 적정 방사선량은 정립되어 있지 않다[3,4].
+즉삭적인 고농도 스테로이드 요법(immediate high-dose corticosteroids)은 척수압박이 의심되는 환자에서 1차적 요법으로 권고된다<sup>[3]</sup>. 스테로이드 요법은 척수의 부종을 줄이고 척수로의 혈액 공급을 원활히 함으로써 척수압박에 의한 증상을 개선시킬 수 있다. 또한 스테로이드 요법은 그 자체만으로 종양을 억제하는 효과를 나타낸다<sup>[4]</sup>. 가장 널리 사용되는 스테로이드 요법은 dexamethasone I.V. 요법으로 16-100 mg/day 사이의 용량을 사용한다. 10 mg의 초회 투여 후 6시간마다 4-10 mg의 유지요법이 권고된다. 증상이 호전되면 약 2-3주에 걸쳐 dose-tapering을 시행한다. 척수압박을 동반한 환자에서 1차적으로 스테로이드 요법만으로 신경학적 증상이 완화될 수 있지만 방사선 요법을 병용 하는 경우 보다 우월한 효과를 기대할 수 있다. 하지만 이를 증명하기 위한 대규모 무작위 연구가 이뤄진 바는 없기 때문에 실제적인 효과와 적정 방사선량은 정립되어 있지 않다[3,4].
 척추 감압술(spinal stabilization with anterior decompression)과 같은 수술적 치료도 척수 압박 환자에게 권고할 수 있는 치료 방안이다[5,6]. 단일 척추 병변에 의해 척수 압박이 발생한 경우 48시간 이 내에 하지마비가 발생한 경우 및 3개월 이상의 기대여명을 갖는 척수압박 환자에서 방사선 치료 후 척수 감압술을 시행받은 경우 유의하게 임상증상의 향상을 보고하였다[5,6]. 일부의 환자에서 선택적으로 수술적 요법을 고려해볼 수 있다. 치료 방법의 선택은 각 환자의 전립선 암에 대한 기대 생존율 및 동반질환의 종류 및 중등도에 따라 결정해야 한다.

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 ==== 개요 ====
-전이성 거세저항성 전립선암 환자에서 docetaxel 항암화학요법과 LHRH agonist 병용요법이 docetaxel 단독요법에 비해 생존율을 향상시키는 지에 대해서는 전향적인 3상 연구결과가 없다[1,2]. 만일 거세저항성 전립선 환자에게 LHRH agonist 사용을 중단하게 되면 남성호르몬 수치의 회복 및 상승이 유발되어 궁극적으로는 암을 빠르게 진행시킬 수 있다. 이러한 이유로 거세저항성 전립선 암환자에게 혈중 남성호르몬 수치를 낮은 상태로 유지시키 위하여 LHRH agonist를 지속적으로 사용하여야 한다. 더욱이 남성호르몬 수치를 거세 수준으로 유지하는 것은 항암치료의 반응율을 높이는데 도움을 줄 수 있다.
+전이성 거세저항성 전립선암 환자에서 docetaxel 항암화학요법과 LHRH agonist 병용요법이 docetaxel 단독요법에 비해 생존율을 향상시키는 지에 대해서는 전향적인 3상 연구결과가 없다<sup>[1,2]</sup>. 만일 거세저항성 전립선 환자에게 LHRH agonist 사용을 중단하게 되면 남성호르몬 수치의 회복 및 상승이 유발되어 궁극적으로는 암을 빠르게 진행시킬 수 있다. 이러한 이유로 거세저항성 전립선 암환자에게 혈중 남성호르몬 수치를 낮은 상태로 유지시키 위하여 LHRH agonist를 지속적으로 사용하여야 한다. 더욱이 남성호르몬 수치를 거세 수준으로 유지하는 것은 항암치료의 반응율을 높이는데 도움을 줄 수 있다.
-비록 호르몬 민감성 전립선암 환자를 대상으로 진행된 연구이기는 하나 낮은 남성호르몬 수치 (<50 ng/dL)의 유지가 전립선암의 생존율 개선과 관련성이 있음이 보고되었다[3]. 최근 거세저항성 전립선암으로 발전한 환자들은 다양한 거세 저항기전(e.g. alternative androgen synthesis pathways, androgen receptor overexpression, mutation and splice variations 등)을 가지는 것으로 알려졌고 낮은 수준의 남성호르몬 수치를 유지하는 것이 거세 저항성 전립선암을 치료하는데 유효성을 가지고 있음을 부정하기는 어렵다[4-6].
+비록 호르몬 민감성 전립선암 환자를 대상으로 진행된 연구이기는 하나 낮은 남성호르몬 수치 (<50 ng/dL)의 유지가 전립선암의 생존율 개선과 관련성이 있음이 보고되었다<sup>[3]</sup>. 최근 거세저항성 전립선암으로 발전한 환자들은 다양한 거세 저항기전(e.g. alternative androgen synthesis pathways, androgen receptor overexpression, mutation and splice variations 등)을 가지는 것으로 알려졌고 낮은 수준의 남성호르몬 수치를 유지하는 것이 거세 저항성 전립선암을 치료하는데 유효성을 가지고 있음을 부정하기는 어렵다<sup>[4-6]</sup>.
-전이성 거세저항성 전립선암 환자에서 docetaxel 항암화학요법의 치료 근거가 되는 대표적인 임상 연구인 SWOG 99-16 study 및 Taxanes (TAX) 327 study에서 LHRH agonist을 지속적으로 투여 받거나 고환 절제술을 시행받은 환자들을 대상으로 진행하였다[7,8]. 앞서 언급한 생화학적 이론의 근거가 기반이 되었기 때문이다. 또한 전이성 거세저항성 전립선암에 대한 새로운 치료제(new AR inhibitors or cabazitaxel)에 대한 대규모 전향적 무작위 3상 연구에서 의미있는 생존 기간 연장의 결과를 보였으며 해당 연구 모두가 남성호르몬 박탈요법(ADT)을 지속적으로 시행하는 환자를 대상으로 진행되었고 이는 생존 기간 연장의 잠재적 배경 근거가 될 수 있다[9-14]. 이를 바탕으로 전이성 거세저항성전립선암 환자에 대한 여러 외국 진료지침에서 LHRH agonist의 지속적인 사용을 권고하고 있으며 2015년 Merseburger 등이 발표한 검토 논문에서도 LHRH agonist를 기반으로 한 거세저항성 전립선암 치료의 중요성을 확인하였다[15].
+전이성 거세저항성 전립선암 환자에서 docetaxel 항암화학요법의 치료 근거가 되는 대표적인 임상 연구인 SWOG 99-16 study 및 Taxanes (TAX) 327 study에서 LHRH agonist을 지속적으로 투여 받거나 고환 절제술을 시행받은 환자들을 대상으로 진행하였다[7,8]. 앞서 언급한 생화학적 이론의 근거가 기반이 되었기 때문이다. 또한 전이성 거세저항성 전립선암에 대한 새로운 치료제(new AR inhibitors or cabazitaxel)에 대한 대규모 전향적 무작위 3상 연구에서 의미있는 생존 기간 연장의 결과를 보였으며 해당 연구 모두가 남성호르몬 박탈요법(ADT)을 지속적으로 시행하는 환자를 대상으로 진행되었고 이는 생존 기간 연장의 잠재적 배경 근거가 될 수 있다<sup>[9-14]</sup>. 이를 바탕으로 전이성 거세저항성전립선암 환자에 대한 여러 외국 진료지침에서 LHRH agonist의 지속적인 사용을 권고하고 있으며 2015년 Merseburger 등이 발표한 검토 논문에서도 LHRH agonist를 기반으로 한 거세저항성 전립선암 치료의 중요성을 확인하였다<sup>[15]</sup>.
 ==== 기존 가이드라인 요약 및 수용성, 적용성 평가[편집 | 원본 편집] ====

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 ==== 개요 ====
-남성호르몬 박탈요법은 전이성 전립선암의 표준 치료이다[1]. 그러나 적절한 남성호르몬 박탈요법 에도 불구하고 거세 저항성 전립선암으로 진행 되는 경우가 흔히 발생한다[2]. 거세 저항성 전립선암 으로 진행된 경우 docetaxel 기반 항암화학요법이 mitoxantrone 기반 항암화학요법에 비해 2.4개월 의 생존 연장 효과가 있음이 보고된 이후 docetaxel을 기반으로 한 항암화학요법은 전이성 거세저항 성 전립선암의 1차 치료법으로 시행되어왔다[3]. 2010년 abiraterone acetate, enzalutamide, cabazitaxel과 남성호르몬 박탈요법 병용요법이 docetaxel과 남성호르몬 박탈요법 병용요법을 기반으로 한 항암 화학요법에 실패한 환자에게 2 차 치료제로 승인이 된 후[4-6] 전이성 거세저항성 전립선 암의 1차 치료제로도 abiraterone acetate 및 enzalutamide와 남성호르몬 박탈요법 병용의 효과가 차례로 보고되었다[7-10]. 2014년 발표된 PREVAIL 연구는 docetaxel기반 항암 화학 요법을 치료받지 않는 전이성 거세저항성 전립선암 환 자 1,717명을 대상으로 한 무작위 배정 임상시험으로 enzalutamide와 남성호르몬 박탈요법의 병용 이 placebo와 남성호르몬 박탈요법에 비해 2.2개월의 생존연장 효과가 있으며 17.2개월까지 항암화 학요법의 시행을 늦출 수 있음을 보고하였다. Enzalutamide 군은 placebo 군에 비해 progressionfree survival (65% vs. 14%, p<0.001) 및 overall survivial (72% vs. 63%, p<0.001)에서 우수한 결 과를 보였고 치료 후 항암치료까지 기간 및 symptomatic skeletal-related events에서도 개선의 효 과를 나타내었다[7]. 2015년 발표된 COU-AA-302연구에서는 1,088명의 docetaxel기반 항암화학 요법을 치료받지 않은 남성호르몬 박탈요법을 지속하고 있는 전이성 거세저항성 전립선암 환자 를 대상으로 abiraterone과 prednisone 군과 placebo와 prednisone 단독요법 군으로 나눠 무작위 배 정 임상시험을 진행하였다. 이 연구에서 내장 전이(visceral metastasis)가 확인된 환자는 제외되었 다. Abiraterone acetate 투여군은 placebo군에 비해 4.4개월의 생존 연장 효과가 있는 것으로 보고 하였다. 또한 abiraterone acetate 투여군은 placebo군에 비해 radiographic progression-free survival (HR=0.53, p<0.001) 및 overall survivial (HR=0.81, p=0.003)에서 우수한 효과를 보고하였다. 특히 abiraterone acetate 투여군은 placebo군에 비해 증상 발현까지의 시간, 치료 후 항암치료까지 기간 및 PSA progression-free survival 등에서도 유의한 치료효과를 나타냈다[8].
+남성호르몬 박탈요법은 전이성 전립선암의 표준 치료이다[1]. 그러나 적절한 남성호르몬 박탈요법에도 불구하고 거세 저항성 전립선암으로 진행 되는 경우가 흔히 발생한다[2]. 거세 저항성 전립선암으로 진행된 경우 docetaxel 기반 항암화학요법이 mitoxantrone 기반 항암화학요법에 비해 2.4개월의 생존 연장 효과가 있음이 보고된 이후 docetaxel을 기반으로 한 항암화학요법은 전이성 거세저항성 전립선암의 1차 치료법으로 시행되어왔다[3].
 ==== 기존 가이드라인 요약 및 수용성, 적용성 평가 ====
-Docetaxel 기반의 항암화학요법을 받지 않은 전이성 거세저항성 전립선암 환자의 치료방법으로 여러 가이드라인에서 남성호르몬 박탈요법과 동시에 abiraterone과 prednisone 또는 enzalutamide 를 권고하고 있다. 국내 진료지침(2015 KUOS 전립선암 진료지침)에서는 PREVAIL 연구 및 COUAA-302 연구의 결과를 바탕으로 docetaxel 항암치료를 받지 않은 전이성 거세저항성 전립선암 환자 의 치료로 남성호르몬 박탈요법과 동시에 abiraterone과 prednisone 또는 enzalutamide를 권고하였다. EAU 2016 전립선암 진료지침에서는 전이성 거세저항성 전립선암이 진단된 환자에게 abiraterone 과 prednisone, docetaxel, enzalutamide, radium-223, sipuleucel-T 등은 생존율 향상에 도움이 되 기 때문에 권고등급 A, 근거수준 1b로 권고하였다. AUA 2013 거세 저항성 전립선 암 진료 지침 역시 abiraterone과 prednisone, enzalutamide, docetaxel, sipuleucel-T을 권고등급 A, 근거수준 1로 제시 하였다. 특히 아시아인에게 가장 널리 통용되는 NCCN 2016 전립선암 진료지침에서 abiraterone과 prednisone 또는 enzalutamide의 사용을 권고등급 A, 근거수준 1로 권고하였다.
+Docetaxel 기반의 항암화학요법을 받지 않은 전이성 거세저항성 전립선암 환자의 치료방법으로 여러 가이드라인에서 남성호르몬 박탈요법과 동시에 abiraterone과 prednisone 또는 enzalutamide 를 권고하고 있다. 국내 진료지침(2015 KUOS 전립선암 진료지침)에서는 PREVAIL 연구 및 COUAA-302 연구의 결과를 바탕으로 docetaxel 항암치료를 받지 않은 전이성 거세저항성 전립선암 환자 의 치료로 남성호르몬 박탈요법과 동시에 abiraterone과 prednisone 또는 enzalutamide를 권고하였다. EAU 2016 전립선암 진료지침에서는 전이성 거세저항성 전립선암이 진단된 환자에게 abiraterone 과 prednisone, docetaxel, enzalutamide, radium-223, sipuleucel-T 등은 생존율 향상에 도움이 되기 때문에 권고등급 A, 근거수준 1b로 권고하였다. AUA 2013 거세 저항성 전립선 암 진료 지침 역시 abiraterone과 prednisone, enzalutamide, docetaxel, sipuleucel-T을 권고등급 A, 근거수준 1로 제시 하였다. 특히 아시아인에게 가장 널리 통용되는 NCCN 2016 전립선암 진료지침에서 abiraterone과 prednisone 또는 enzalutamide의 사용을 권고등급 A, 근거수준 1로 권고하였다.
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 |4-1. AUA 2013
-|For men with metastatic prostate cancer who are willing to accept the adverse impact on overall survival and gynaecomastia in the hope of retaining sexual function, offer anti-androgen monotherapy with bicalutamide (150 mg).
+|Clinicians should offer abiraterone + prednisone, enzalutamide, docetaxel, or sipuleucel-T to patients with asymptomatic or minimally symptomatic mCRPC with good performance status and no prior docetaxel chemotherapy.
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 |5. NCCN 2016
-|Patients with metastatic prostate cancer can be treated with either orchidectomy or LHRH agonist based on patient preference. Anti-androgen monotherapy should be avoided as the data indicate this is probably associated with a shorter overall survival.
+|Both abiraterone and enzalutamide are approved in this setting and have category 1 recommendations
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 ==== 업데이트 근거 요약 ====
-Docetaxel 기반의 항암화학요법을 받지 않은 전이성 거세저항성 전립선암 환자에서 abiraterone 과 prednisone 또는 enzalutamide의 우월성을 비교하고자 PREVAIL 및 COU-AA-302를 포함한 제 3상 임상연구들의 결과를 간접적으로 분석한 체계적 문헌고찰 결과에서 abiraterone과 prednisone과 enzalutamide 간 효과는 비슷한 것으로 나타났다(HR: 0.90, 95% CI, 0.73-1.11)[9]. PREVAIL 연구는 enzalutamide 군과 placebo 군과의 치료 반응을 비교한 것이다. 그런데 NCCN guideline에서 전이성 거세저항성 전립선암 환자의 치료 방법으로 권고되고 있는 방법 중 하나인 bicalutamide와 enzalutamide와의 효용성을 비교한 연구가 2016년 발표되었다. TERRAIN 연구에서 enzalutamide의 투여한 환자군이 bicalutamide의 투여에 비해 9.9개월의 병적 진행 연장 효과가 있음 을 보고하였다. 대표적인 부작용으로 피로감은 enzalutamide 군에서 더 많이 확인되었지만 구역, 변 비, 관절통 등은 bicalutamide 군에서 더 많이 관찰되었다[10]. 한국인에 있어 enzalutamide 연구는 Kim 등에 의해 발표된 PREVAIL 사후 비교 분석을 통해 확 인할 수 있다. PREVAIL 임상시험 대상자 1,717명 중 한국인은 78명이 참여하였고 이 중 40명은 enzalutamide 군, 30명은 placebo 군으로 분류되었다. Overall survival (HR=0.23) 및 radiologic progression-free survival (HR=0.77)에서 유의한 향상을 확인할 수 있었다. 더욱이 치료 후 항암치료 까지의 시간의 연장 및 PSA progression까지 시간의 연장에서도 enzalutamide는 한국인에 있어 효용 성을 입증하였을 뿐만 아니라 한국인 이외의 다른 인종과 비슷한 치료 효과를 보여주었다[11]. Docetaxel 기반의 항암화학요법을 받지 않은 전이성 거세저항성 전립선암 환자에서 abiraterone과 prednisone 및 enzalutamide의 유용성을 입증한 PREVAIL 및 COU-AA-302 임상연구 이후 업데이 트된 무작위 대조군 연구나 이들 약제에 치료 반응이 우수할 것으로 예상되는 환자군에 대한 연구는 없었다. 향후 각 약제 선택에 있어서 적정 환자군의 선별 및 각 약제의 sequencing에 대한 장기적 추적 관찰 이 포함된 무작위 대조군 연구가 필요하다.
+Docetaxel 기반의 항암화학요법을 받지 않은 전이성 거세저항성 전립선암 환자에서 abiraterone 과 prednisone 또는 enzalutamide의 우월성을 비교하고자 PREVAIL 및 COU-AA-302를 포함한 제 3상 임상연구들의 결과를 간접적으로 분석한 체계적 문헌고찰 결과에서 abiraterone과 prednisone과 enzalutamide 간 효과는 비슷한 것으로 나타났다(HR: 0.90, 95% CI, 0.73-1.11)[9]. PREVAIL 연구는 enzalutamide 군과 placebo 군과의 치료 반응을 비교한 것이다. 그런데 NCCN guideline에서 전이성 거세저항성 전립선암 환자의 치료 방법으로 권고되고 있는 방법 중 하나인 bicalutamide와 enzalutamide와의 효용성을 비교한 연구가 2016년 발표되었다. TERRAIN 연구에서 enzalutamide의 투여한 환자군이 bicalutamide의 투여에 비해 9.9개월의 병적 진행 연장 효과가 있음 을 보고하였다. 대표적인 부작용으로 피로감은 enzalutamide 군에서 더 많이 확인되었지만 구역, 변 비, 관절통 등은 bicalutamide 군에서 더 많이 관찰되었다[10]. 한국인에 있어 enzalutamide 연구는 Kim 등에 의해 발표된 PREVAIL 사후 비교 분석을 통해 확인할 수 있다. PREVAIL 임상시험 대상자 1,717명 중 한국인은 78명이 참여하였고 이 중 40명은 enzalutamide 군, 30명은 placebo 군으로 분류되었다. Overall survival (HR=0.23) 및 radiologic progression-free survival (HR=0.77)에서 유의한 향상을 확인할 수 있었다. 더욱이 치료 후 항암치료 까지의 시간의 연장 및 PSA progression까지 시간의 연장에서도 enzalutamide는 한국인에 있어 효용 성을 입증하였을 뿐만 아니라 한국인 이외의 다른 인종과 비슷한 치료 효과를 보여주었다[11]. Docetaxel 기반의 항암화학요법을 받지 않은 전이성 거세저항성 전립선암 환자에서 abiraterone과 prednisone 및 enzalutamide의 유용성을 입증한 PREVAIL 및 COU-AA-302 임상연구 이후 업데이 트된 무작위 대조군 연구나 이들 약제에 치료 반응이 우수할 것으로 예상되는 환자군에 대한 연구는 없었다. 향후 각 약제 선택에 있어서 적정 환자군의 선별 및 각 약제의 sequencing에 대한 장기적 추적 관찰 이 포함된 무작위 대조군 연구가 필요하다.
 ==== 참고문헌 ====