제 2장. 비뇨기계 응급실 질환 - 편집 역사

2019년 5월 20일 (월) 06:49에 Sjlee님의 편집

2019-05-20T06:49:11Z

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2019년 5월 20일 (월) 03:08에 Sjlee님의 편집

2019-05-20T03:08:46Z

Sjlee: /* Paraphimosis */

2019-05-20T03:07:10Z

Paraphimosis

Sjlee: /* Fournier’s gangrene */

2019-05-20T03:06:37Z

Fournier’s gangrene

Sjlee: /* Penile fracture */

2019-05-20T03:06:15Z

Penile fracture

Sjlee: /* Urethral injury */

2019-05-20T03:05:52Z

Urethral injury

Sjlee: /* Bladder injury */

2019-05-20T03:05:34Z

Bladder injury

Sjlee: /* Ureteral injury */

2019-05-20T03:05:14Z

Ureteral injury

Sjlee: /* Renal injury: */

2019-05-20T03:04:38Z

Renal injury:

Sjlee: /* 임상적 특징 */

2019-05-20T03:03:33Z

임상적 특징

@@ 117번째 줄: / 117번째 줄: @@
 .5cm 미만이면서 임신 가능성이 없고 출혈성경향이 없어야 하며 distal ureter나 UPJ obstruction이 없어야 한다. 최근에는 nonenhanced CT가 진단적 도구로 많이 활용되므로 warfarin 등을 복용하지 않는 환자에서 aortic dissection이 없다는 것을 image에서 알 수 있다. 이러한 환자에서는 distal ureter stone이 없다는 전제하에 renal stone에 대한 ESWL을 시행할 수 있다. 사진은 renal stone에 대한 ESWL 후 추적관찰에서 파쇄된 stone들이 proximal, distal ureter로 이동하는 모습을 보여준다.
-<figure-inline><figure-inline><figure-inline><figure-inline><figure-inline>[[파일:전공의핸드북 그림1.png|500x500픽셀]]</figure-inline></figure-inline></figure-inline></figure-inline></figure-inline>
+[[파일:전공의핸드북 그림1.png|500x500픽셀]]
 === Renal stone (PCNL) ===
 .5 cm 이상의 renal stone이거나, inferior calyceal stone인 경우, Hounsfield scale (unit) >1,000 이상일 경우, 해부학적으로 stone보다 distal ureter stricture 또는 obstruction이 증명된 경우에는 ESWL보다 PCNL이 추천된다.
-<figure-inline><figure-inline><figure-inline><figure-inline><figure-inline>[[파일:전공의핸드북 그림2.png|500x500픽셀]]</figure-inline></figure-inline></figure-inline></figure-inline></figure-inline>
+[[파일:전공의핸드북 그림2.png|500x500픽셀]]
 === Ureter stone (ESWL) ===
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 참조). 특히 남성에서, proximal ureter stone 의 크기가 1cm 이상일 때, 최근 laparoscopic ureterolithotomy 이 더 효과적일 수 있다 (ESWL에 대한 내용은 외래 술기 편을 참고).
-<figure-inline><figure-inline><figure-inline><figure-inline><figure-inline>[[파일:전공의핸드북 그림3.png|229x229픽셀]]</figure-inline></figure-inline></figure-inline></figure-inline></figure-inline>
+[[파일:전공의핸드북 그림3.png|229x229픽셀]]
 === Ureter stone (URSL) ===
 mid 및 distal ureter stone은 크기에 관계없이 URSL이 ESWL 보다 성공율이 더 높아 단기간 추적관찰에서 stone이 배출되지 않을 경우 수술적 치료가 선호된다.
-<figure-inline><figure-inline><figure-inline><figure-inline><figure-inline>[[파일:전공의핸드북 그림4.png|218x218픽셀]]</figure-inline></figure-inline></figure-inline></figure-inline></figure-inline>
+[[파일:전공의핸드북 그림4.png|218x218픽셀]]
 === 비전형적 urinary stone 예시 및 주의사항 ===
@@ 144번째 줄: / 144번째 줄: @@
 사진설명: nonenhanced CT에서 Rt. hydronephrosis및 proximal ureter stone이 보임.
-<figure-inline><figure-inline><figure-inline><figure-inline><figure-inline>[[파일:전공의핸드북 그림5.png|400x400픽셀]]</figure-inline></figure-inline></figure-inline></figure-inline></figure-inline>
+[[파일:전공의핸드북 그림5.png|400x400픽셀]]
 환자는 진통제 투여 후 통증이 호전되어 외래에서 추적관찰을 하기로 함.
-<figure-inline><figure-inline><figure-inline><figure-inline><figure-inline>[[파일:전공의핸드북 그림6.png|400x400픽셀]]</figure-inline></figure-inline></figure-inline></figure-inline></figure-inline>
+[[파일:전공의핸드북 그림6.png|400x400픽셀]]
 사진설명: 2주 후 nonenhanced CT에서 Rt. hydronephrosis 소실 소견이 보이지만 Rt. mid-ureter에 stone이 지속되고 있음.
-<figure-inline><figure-inline><figure-inline><figure-inline><figure-inline>[[파일:전공의핸드북 그림7.png|400x400픽셀]]</figure-inline></figure-inline></figure-inline></figure-inline></figure-inline>
+[[파일:전공의핸드북 그림7.png|400x400픽셀]]
 진단 및 치료적 ureteroscopy을 시행하기로 함.
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 URSL 시행당시 요관벽의 부종 및 염증 소견이 보인다. 조직검사상 urotheilal carcinoma (TCC high grade) 소견이 보였고 washing cytology에서 비정상세포의 모습이 보였다.
-<figure-inline><figure-inline><figure-inline><figure-inline><figure-inline>[[파일:전공의핸드북 그림8.png|500x500픽셀]]</figure-inline></figure-inline></figure-inline></figure-inline></figure-inline>
+[[파일:전공의핸드북 그림8.png|500x500픽셀]]
 == Urinary stone ER note ==
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 여성: huge mass (myoma), pregnancy 등
-<figure-inline><figure-inline><figure-inline><figure-inline>[[파일:전공의핸드북 그림9.png|500x500픽셀]]</figure-inline></figure-inline></figure-inline></figure-inline>
+[[파일:전공의핸드북 그림9.png|500x500픽셀]]
 그림은 좌측에서부터 BPH (bladder 내로 protruding), urethral stone, huge myoma 임. 이들 환자에서 발생한 acute urinary retention 은 그 underlying disease가 명확하므로 수술적 치료가 원칙임. 특히 BPH의 경우 노인 5대 질환중 하나로 만약 AUR이 발생했다면 BPH의 progression을 의미하므로 수술적 치료가 원칙임.

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 (1) manual manipulation (squeezing)
 (2) severe case: needle puncture, constricted ring 완화를 위해 음경포피에 작은 절개 (Dorsal slit)
 (3) 동반된 감염치료를 위해 antibiotics
 ) 예후 및 예방: 재발방지위해 Circumcision

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1,092번째 줄:		1,092번째 줄:

	2) 역학: F<M, 60-80세 남성 (m/c)		2) 역학: F<M, 60-80세 남성 (m/c)
		+
		+	[[파일:전공의핸드북 그림20.png\|200픽셀]]

	사진은 기저질환으로 DM을 앓고 있는 환자가 penile prosthesis를 삽입한 후 발생한 Fournier’s gangrene으로 우측은 prosthesis removal 및 pus drainage, debridement 후 호전된 사진이다.		사진은 기저질환으로 DM을 앓고 있는 환자가 penile prosthesis를 삽입한 후 발생한 Fournier’s gangrene으로 우측은 prosthesis removal 및 pus drainage, debridement 후 호전된 사진이다.

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	3) 치료 : 응급 수술 요함 (hematoma removal, primary repair, urethroplasty)		3) 치료 : 응급 수술 요함 (hematoma removal, primary repair, urethroplasty)
		+
		+	[[파일:전공의핸드북 그림19.png\|200픽셀]]

	백색막의 손상이 관찰되고 있다.		백색막의 손상이 관찰되고 있다.

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	type II-partial urethral tear but some continuity remains type III-complete tear with no evidence of continuity		type II-partial urethral tear but some continuity remains type III-complete tear with no evidence of continuity
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		+	[[파일:전공의핸드북 그림18.png\|400픽셀]]

	Urethral injury는 손상자체의 일차치료 (일차정렬술, primary realignment)보다는 이후 발생하는 urethral stricture가 더 큰 문제이다. 응급실에 urethral injury환자가 왔을 경우에는 먼저 초기 손상부위를 인지하기 위해 양압요도조영술 (urethrography)를 시행하는 것이 원칙이다. 도뇨관으로 primary realignment를 시행했다고 하더라도 추후 urethral stricture에 대해 환자에게 설명해야 한다. 치골상부천자술(cystostomy)가 추후 치료에 도움이 되므로 최초 환자 내원시 시행하는 것이 바람직하다.		Urethral injury는 손상자체의 일차치료 (일차정렬술, primary realignment)보다는 이후 발생하는 urethral stricture가 더 큰 문제이다. 응급실에 urethral injury환자가 왔을 경우에는 먼저 초기 손상부위를 인지하기 위해 양압요도조영술 (urethrography)를 시행하는 것이 원칙이다. 도뇨관으로 primary realignment를 시행했다고 하더라도 추후 urethral stricture에 대해 환자에게 설명해야 한다. 치골상부천자술(cystostomy)가 추후 치료에 도움이 되므로 최초 환자 내원시 시행하는 것이 바람직하다.

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	수술적 교정이 필요로 하고 이때 복강내 유출된 소변의 제거와 동반손상의 유무 확인이 필요. 복막 안으로 유출된 소변은 복막자극증상을 일으키고, 감염이 되면 acute peritonitis를 유발하므로 파열의 크기정도와 관계없이 개복술이나 복강경하 방광의 primary repair를 시행. 통상 urethral catheter나 cystostomy는 7-10일(혹은 2주) cystogram시행 후 요누출이 없음을 확인후 제거한다.		수술적 교정이 필요로 하고 이때 복강내 유출된 소변의 제거와 동반손상의 유무 확인이 필요. 복막 안으로 유출된 소변은 복막자극증상을 일으키고, 감염이 되면 acute peritonitis를 유발하므로 파열의 크기정도와 관계없이 개복술이나 복강경하 방광의 primary repair를 시행. 통상 urethral catheter나 cystostomy는 7-10일(혹은 2주) cystogram시행 후 요누출이 없음을 확인후 제거한다.
		+
		+	[[파일:전공의핸드북 그림17.png\|400픽셀]]

	좌측은 음주 후 복부타박으로 내원한 환자로 복강내로 조영제가 유출되는 소견이고, 우측은 낙상으로 인한 pelvic bone fracture 환자에서 조영제의 복강외 유출 소		좌측은 음주 후 복부타박으로 내원한 환자로 복강내로 조영제가 유출되는 소견이고, 우측은 낙상으로 인한 pelvic bone fracture 환자에서 조영제의 복강외 유출 소

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 :⑧ paralytic ileus
 ) 진단: 우선 IVP로 손상받은 쪽의 non-visualized kideney,hydronephrosis, ureteral dilatation, dye 유출 등을 관찰할 수 있음. 때로는 ureteral obstruction이나 요 유출의 정확한 부위를 알기 위해 RGP가 필요할 때가 있다. 이때 vesicovaginal fistula 등의 bladder의 이상도 함께 확인할 수 있다. Indigo carmine을 정맥주사하거나 bladder내로 주입 해보면 ureterovaginal fistula와 vesicovaginal fistula 를 감별할 수 있음.
 사진은 부인과적 수술을 시행하고 지속적으로 Rt. flank pain을 호소하는 환자에서 시행한 IVP 이다. IVP소견상 하부 ureter의 손상을 의심할 수 있다. 사진은 조영제 주입 후 30분 이상 경과한 것으로 좌측 신장을 통한 조영제는 이미 방광으로 배설되어 있으나 우측 신장은 hydronephrosis를 보이고 있고 조영제는 distal ureter까지 조영되고 있다. 만약 손상된 쪽의 kidney-ureter가 조영되지 않는 경우 retrograde pyelogram을 통해 손상부위를 파악할 수 있다.
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 ) 치료: ureteral injury치료 방법은 손상의 정도, 부위, 발견시기, 동반손상의 유무 등을 잘 고려하여 결정. ureter에 작은 perforation이나 laceration이 있지만 소변누출이 경미한 경우는 자연치유될 수도 있음. ureter의 일부가 손상된 경우 내비뇨기과적인 방법으로 ureteral stent나 PCN을 우선 시행하기도 함. 심한 경우에는 수술적 치료가 필요함. 수술 중 발견된 경우는 즉시 교정해주는 것이 원칙이며, 수술 후 발견된 경우에도 7-10일 안에 발견되고 감염이나 기타 합병증이 동반되지 않고 전신상태가 양호한 경우는 즉시 수술로 교정하지만, 너무 늦게 발견되고 합병증이 동반된 경우는 ureteral stent나 PCN을 시행한 뒤 3-6개월 후에 개복교정술을 시행.
 복강경 수술 당시 ureter injury를 인지하였을 때에는 복강경으로 직접 ureteral end to end anastomosis을 시행할 수 있으며, 열손상이 있을 경우에는 손상범위를 제거한 후 문합을 시행해야 한다. 이때에는 ureteroscope으로 요관점막의 viability를 확인하는 것이 도움이 된다. 수술 후 수일 이상 경과하였을 경우에는 복강내 유착으로 복강경 수술이 쉽지 않다. 만약 ureteral injury의 길이가 4cm 미만이라면 ureteral end to end anastomosis이 추천되고 잘린 길이가 길고, 잘린 요관의 아랫쪽 부분이 가용하지 않을 경우 위치에 따라 ureteral reimplantation, Boari’s flap 등을 시행해 볼수 있지만 그 길이가 10-12cm 이상 이라면 transuretero-ureterostomy가 필요할 수 있다.
 좌측 사진은 수술중 복강경으로 uretero-ureterosotmy 시행한 경우이고, 우측 사진은 개복하 transuretero-ureterostomy 시행한 경우이다. 수술중 삽입한 ureteral stent는 3-6주 후 제거하는 것을 권고한다.

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 나. Vascular: renal pedicle or avulsion, thromboembolism
 그림의 환자는 우측 lower pole의 shattered injury를 받았으나 생체활력징후가 양호하고 연령이 어려서 집중관찰한 경우이다. 우측 사진은 동일 환자에서 1개월 후 CT사진이다(Grade V).
 그림의 환자는 pedicle손상을 받고 acute bleeding이 있는 경우로 수혈에도 불구하고 생체활력징후가 불량하여 응급 nephrectomy 를 시행한 경우이다 (Grade V).

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 ) Epididymitis or Epididymo-orchitis: 사춘기 acute scrotum의 20% 정도를 차지. 사춘기 이전 소아의 1% 미만에서 발생. 이학적 검사상 epididymis가 커져 있으며 심한 압통을 호소하고 cremasteric reflex와 Prehn sign이 확인됨. Color doppler US 에서 epididymis내 혈류가 매우 증대된 소견이 보임.
-[[파일:전공의핸드북 그림11.png|500픽셀]]
+[[파일:전공의핸드북 그림11.png|200픽셀]]
 testis 및 epididymis의 혈류가 매우 증가된 소견이 보인다.
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 ) Torsion of the appendix testis or appendix epdidymis: 극도로 드물게 관찰되는 경우로 임상적으로 큰 의미는 알려져있지 않지만 수술적 치료가 필요하다.
-[[파일:전공의핸드북 그림12.png|500픽셀]]
+[[파일:전공의핸드북 그림12.png|200픽셀]]
 영상은 testicular upper pole의 appendix torsion을 나타내는 소견임. 환자는 통증이 있지만 신체검사에서 고환 압통 이외에 특이소견이 없을 수 있다.