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경피적 치골상부 방광루 동의서

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{| class="wikitable"

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|'''등록번호:'''

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| colspan="2" |'''연령/성별:'''

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|'''이름:'''

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|-

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| colspan="4" |'''진단명:'''

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|-

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| colspan="4" |'''예정  수술명:'''

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| colspan="2" |'''시행  예정일:'''

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| colspan="2" |'''수술과:'''

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|-

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| colspan="2" |'''집도의사:'''

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| colspan="2" |'''설명의사:'''

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|}

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다음의 설명 내용은 의료진이 환자 본인이나 대리인(보호자)에게 환자가 시행 받을 검사에 대한 정보를 제공하여 환자 본인이나 대리인(보호자)이 자주적 의사에 따라 검사 여부를 결정할 수 있도록 하기 위한 것입니다. 설명 내용 중 이해가 되지 않는 부분이 있다면 설명의사에게 추가 설명을 요청할 수 있으며, 동의서 사본이 필요한 경우 의무기록사본 발급절차에 따라 교부 받을 수 있습니다.

+

'''확인함     서명   ''' '''     '''

+

'''환자의 기왕력 및 현재 상태'''

+

□ 고혈압      □ 당뇨        □ 알레르기     □ 특이체질     □ 출혈소인     □ 흡연

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□ 심장질환    □ 신장질환    □ 호흡기질환   □ 기도이상     □ 마약사고     □ 복용약물    

+

□ 없음       □ 기타 

+

'''I. 시술의 이유/목적/필요성'''

+

하부 요로폐색 등으로 인해 요도를 통한 소변 배출이 원활하지 않아 급성 방광내 요정체가 생긴 경우나 요도 손상시에 일시적인 요로 전환의 목적으로 시행합니다. 전립선염이 심한 경우, 요도로의 요배출로 인한 전립선염이 심해지는 것을 막기 위해 시행하기도 하며, 심한 배뇨장애 환자에서 장기간의 도뇨관 삽입이 필요한 경우, 치골상부 방광루 설치술을 시행하기도 합니다. 

+

'''II. 시술의 방법/내용'''

+

1) 대부분 국소마취 하에 시행하며, 필요한 경우 드물게 정맥마취, 척수마취 등이 필요할 수도 있습니다.

+

2) 시술 부위를 소독하고 소독된 천을 덮습니다.

+

3) 방광 내에 소변이 가득 차있는 상태에서 초음파 등을 이용하여 방광 위치를 확인합니다.

+

4) 치골 상부에 1~2cm 정동의 피부 절개를 합니다.  

+

5) 천자침을 방광 내로 찔러 넣고 도뇨관을 천차침을 통해 방광에 삽입합니다.

+

6) 출혈을 조절하고 절개된 피부를 봉합 후 시술을 마칩니다.

+

'''III. 시술을 받을 경우 발생할 수 있는 합병증 및 부작용'''

+

1) 장천공: 천자침 및 도뇨관을 삽입하는 과정에서 장천공이 유발될 수 있습니다. 장천공이 유발될 경우 손상 정도에 따라 복막염, 패혈증, 심한 경우 사망에 이를 수 있어 수술 등 추가 치료가 필요할 수 있습니다. 특히, 과거력상 하복부 수술을 받은 경우 장 유착 등으로 위험성이 증가할 수 있습니다.

+

2) 주위 조직 손상: 장천공 외에 방광 파열, 전립선 손상, 혈관 손상 등이 발생할 수 있습니다. 방광 파열이나 전립선 손상의 경우에는 도뇨관의 유치만으로 대부분 치료가 가능하나 드물게 개복 수술이 필요할 수 있습니다. 혈관 손상은 매우 드문 합병증으로 발생할 경우 개복 수술 등 적절한 조치가 필요할 수 있습니다.

+

3) 통증: 대부분 특별한 치료 없이 호전되나 필요에 따라서는 추가적인 진통제를 사용할 수 있습니다.

+

4) 출혈, 혈뇨: 시술 후 드물게 출혈에 의한 멍이나 혈종이 생길 수 있습니다. 대개 저절로 멈추게 되나 일부에서는 지혈을 위한 수술 또는 출혈이 심한 경우 수혈이 필요할 수도 있습니다. 경우에 따라서는 피가 굳어 관을 막을 수 있으며, 이때는 응급조치를 요합니다.

+

5) 감염: 병원에서 받은 약(항생제)를 잘 복용해야 하며, 수술 후 발열, 오한 등 감염 증상 발생시 즉시 병원에 내원해야 합니다.

+

6) 시술 실패: 필요하다면 방광경 하 혹은 개복 수술 하에 경피적 치골상부 방광루 설치술을 시행할 수 있습니다.

+

7) 상처 부위 감염 및 재봉합 가능성

+

8) 방광결석: 방광루를 오랜 기간 유치할 경우, 방광결석이 발생할 수 있으며, 이를 제거하기 위해 수술이 필요할 수도 있습니다. 

+

기타 환자 상태에 따라 예측이 어렵고 불가항력적인 합병증이 발생할 수 있습니다.

+

'''IV. 시술을 받지 아니하는 경우의 예상결과/예후'''

+

급성 요정체가 있는 경우 이를 해결해주지 않으면 방광 등 하부 요로 기관 외에도 상부 요로 기관(신장 포함)의 손상이 유발될 수 있습니다. 급성 요폐가 심할 경우 방광 손상 및 방광 파열 등을 초래할 수 있습니다.

+

'''V. 시술 관련 주의사항'''

+

1) 시술 후 도뇨관이 빠지지 않도록 주의해야 합니다.

+

2) 감염을 예방하기 위해 1달에 한번 주기적인 교환이 필요합니다.

+

3) 적어도 2-3일에 한번씩 도뇨관 삽입 부위의 소독이 필요합니다.

+

'''VI. 다른 시술 방법 및 제한점'''

+

1) 방광경 혹은 개복 수술 하에 경피적 치골상부 방광루 설치술을 시행할 수 있습니다.

+

'''VII. 기타 추가설명'''

+

'''1. 본인은 본인(환자)의 현재 상태, 시술의 목적 및 효과, 시술의 과정 및 방법, 발생 가능한 합병증 및 부작용, 시행 가능한 다른 치료방법, 치료를 받지 않았을 경우의 예후 등에 대하여 담당의사로부터 충분한 설명을 들었습니다.'''

+

''' '''

+

'''2. 본인은 본 시술로 인해 불가항력으로 야기될 수 있는 합병증 또는 환자의 특이체질로 인한 우발적 사고에 대하여 사전설명을 충분히 듣고 이해하였습니다.'''

+

''' '''

+

'''3. 본인은 예정된 시술에 변동사항이 생길 경우 보호자에게 설명할 수 있음을 충분히 이해하였습니다.'''

+

''' '''

+

'''4. 본인은 시술에 대한 설명이 이루어지는 과정에서 추가 질문을 할 수 있음을 고지 받았고 이를 행사함에 어떠한 제약도 없었습니다.''' 

+

''' '''

+

'''5. 따라서 시술에 협력할 것을 서약하고 ‘환자의 현재 상태(병력)’에 대해 성실히 고지하며 이에 따른 의학적 처리를 주치의 판단에 위임하여 시술을 하는데 동의합니다.'''

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{| class="wikitable"

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| colspan="2" |'''환자  이름:'''

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|'''대리인  이름:'''

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|'''환자와의  관계:'''

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|'''주민등록번호:'''

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|'''연락처:'''

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| colspan="2" |'''주  소:'''

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|'''설명의사:'''

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|'''설명의사  소속:'''

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|}

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'''작성시간:       년      월      일    시'''

+

'''설명의사 성명:                                            서 명             ''' 

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'''환자 (대리인)성명:                                       서 명             ''' 

+

※ 환자 본인이 아닌 대리인이 서명하게 된 사유(대리인이 서명한 경우 '''반드시 표기'''해야 함)

+

□ 환자의 신체, 정신적 장애로 인하여 설명 내용에 대하여 이해하지 못하는 경우

+

□ 미성년자로서 설명 내용에 대하여 이해하지 못하는 경우

+

□ 설명하는 것이 환자의 심신에 중대한 나쁜 영향을 미칠 것이 명백한 경우

+

□환자본인이 승낙에 관한 권한을 특정인에게 위임한 경우   

+

'''[위임 확인: 환자 성명                    (서명)          ]'''

+

□응급환자가 의사결정 능력이 없는 경우

+

□ 환자가 긴급 또는 불가피한 의료 처치를 거부할 것이 예상

+

□ 기타  

Cystostomy - 편집 역사

2019년 9월 11일 (수) 10:12에 Mskimuro님의 편집

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−	,,	+	경피적 치골상부 방광루 동의서
		+	{\| class="wikitable"
		+	\|'''등록번호:'''
		+	\| colspan="2" \|'''연령/성별:'''
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		+	다음의 설명 내용은 의료진이 환자 본인이나 대리인(보호자)에게 환자가 시행 받을 검사에 대한 정보를 제공하여 환자 본인이나 대리인(보호자)이 자주적 의사에 따라 검사 여부를 결정할 수 있도록 하기 위한 것입니다. 설명 내용 중 이해가 되지 않는 부분이 있다면 설명의사에게 추가 설명을 요청할 수 있으며, 동의서 사본이 필요한 경우 의무기록사본 발급절차에 따라 교부 받을 수 있습니다.
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		+	'''확인함 서명 ''' ''' '''
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		+	'''환자의 기왕력 및 현재 상태'''
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		+	□ 고혈압 □ 당뇨 □ 알레르기 □ 특이체질 □ 출혈소인 □ 흡연
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		+	□ 심장질환 □ 신장질환 □ 호흡기질환 □ 기도이상 □ 마약사고 □ 복용약물
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		+	□ 없음 □ 기타
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		+	'''I. 시술의 이유/목적/필요성'''
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		+	하부 요로폐색 등으로 인해 요도를 통한 소변 배출이 원활하지 않아 급성 방광내 요정체가 생긴 경우나 요도 손상시에 일시적인 요로 전환의 목적으로 시행합니다. 전립선염이 심한 경우, 요도로의 요배출로 인한 전립선염이 심해지는 것을 막기 위해 시행하기도 하며, 심한 배뇨장애 환자에서 장기간의 도뇨관 삽입이 필요한 경우, 치골상부 방광루 설치술을 시행하기도 합니다.
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		+	'''II. 시술의 방법/내용'''
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		+	1) 대부분 국소마취 하에 시행하며, 필요한 경우 드물게 정맥마취, 척수마취 등이 필요할 수도 있습니다.
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		+	2) 시술 부위를 소독하고 소독된 천을 덮습니다.
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		+	3) 방광 내에 소변이 가득 차있는 상태에서 초음파 등을 이용하여 방광 위치를 확인합니다.
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		+	4) 치골 상부에 1~2cm 정동의 피부 절개를 합니다.
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		+	5) 천자침을 방광 내로 찔러 넣고 도뇨관을 천차침을 통해 방광에 삽입합니다.
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		+	6) 출혈을 조절하고 절개된 피부를 봉합 후 시술을 마칩니다.
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		+	'''III. 시술을 받을 경우 발생할 수 있는 합병증 및 부작용'''
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		+	1) 장천공: 천자침 및 도뇨관을 삽입하는 과정에서 장천공이 유발될 수 있습니다. 장천공이 유발될 경우 손상 정도에 따라 복막염, 패혈증, 심한 경우 사망에 이를 수 있어 수술 등 추가 치료가 필요할 수 있습니다. 특히, 과거력상 하복부 수술을 받은 경우 장 유착 등으로 위험성이 증가할 수 있습니다.
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		+	2) 주위 조직 손상: 장천공 외에 방광 파열, 전립선 손상, 혈관 손상 등이 발생할 수 있습니다. 방광 파열이나 전립선 손상의 경우에는 도뇨관의 유치만으로 대부분 치료가 가능하나 드물게 개복 수술이 필요할 수 있습니다. 혈관 손상은 매우 드문 합병증으로 발생할 경우 개복 수술 등 적절한 조치가 필요할 수 있습니다.
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		+	3) 통증: 대부분 특별한 치료 없이 호전되나 필요에 따라서는 추가적인 진통제를 사용할 수 있습니다.
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		+	4) 출혈, 혈뇨: 시술 후 드물게 출혈에 의한 멍이나 혈종이 생길 수 있습니다. 대개 저절로 멈추게 되나 일부에서는 지혈을 위한 수술 또는 출혈이 심한 경우 수혈이 필요할 수도 있습니다. 경우에 따라서는 피가 굳어 관을 막을 수 있으며, 이때는 응급조치를 요합니다.
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		+	5) 감염: 병원에서 받은 약(항생제)를 잘 복용해야 하며, 수술 후 발열, 오한 등 감염 증상 발생시 즉시 병원에 내원해야 합니다.
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		+	6) 시술 실패: 필요하다면 방광경 하 혹은 개복 수술 하에 경피적 치골상부 방광루 설치술을 시행할 수 있습니다.
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		+	7) 상처 부위 감염 및 재봉합 가능성
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		+	8) 방광결석: 방광루를 오랜 기간 유치할 경우, 방광결석이 발생할 수 있으며, 이를 제거하기 위해 수술이 필요할 수도 있습니다.
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		+	기타 환자 상태에 따라 예측이 어렵고 불가항력적인 합병증이 발생할 수 있습니다.
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		+	'''IV. 시술을 받지 아니하는 경우의 예상결과/예후'''
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		+	급성 요정체가 있는 경우 이를 해결해주지 않으면 방광 등 하부 요로 기관 외에도 상부 요로 기관(신장 포함)의 손상이 유발될 수 있습니다. 급성 요폐가 심할 경우 방광 손상 및 방광 파열 등을 초래할 수 있습니다.
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		+	'''V. 시술 관련 주의사항'''
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		+	1) 시술 후 도뇨관이 빠지지 않도록 주의해야 합니다.
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		+	2) 감염을 예방하기 위해 1달에 한번 주기적인 교환이 필요합니다.
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		+	3) 적어도 2-3일에 한번씩 도뇨관 삽입 부위의 소독이 필요합니다.
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		+	'''VI. 다른 시술 방법 및 제한점'''
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		+	1) 방광경 혹은 개복 수술 하에 경피적 치골상부 방광루 설치술을 시행할 수 있습니다.
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		+	'''VII. 기타 추가설명'''
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		+	'''1. 본인은 본인(환자)의 현재 상태, 시술의 목적 및 효과, 시술의 과정 및 방법, 발생 가능한 합병증 및 부작용, 시행 가능한 다른 치료방법, 치료를 받지 않았을 경우의 예후 등에 대하여 담당의사로부터 충분한 설명을 들었습니다.'''
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		+	''' '''
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		+	'''2. 본인은 본 시술로 인해 불가항력으로 야기될 수 있는 합병증 또는 환자의 특이체질로 인한 우발적 사고에 대하여 사전설명을 충분히 듣고 이해하였습니다.'''
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		+	'''환자 (대리인)성명: 서 명 '''
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		+	※ 환자 본인이 아닌 대리인이 서명하게 된 사유(대리인이 서명한 경우 '''반드시 표기'''해야 함)
		+
		+	□ 환자의 신체, 정신적 장애로 인하여 설명 내용에 대하여 이해하지 못하는 경우
		+
		+	□ 미성년자로서 설명 내용에 대하여 이해하지 못하는 경우
		+
		+	□ 설명하는 것이 환자의 심신에 중대한 나쁜 영향을 미칠 것이 명백한 경우
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		+	□환자본인이 승낙에 관한 권한을 특정인에게 위임한 경우
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		+	'''[위임 확인: 환자 성명 (서명) ]'''
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		+	□응급환자가 의사결정 능력이 없는 경우
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		+	□ 환자가 긴급 또는 불가피한 의료 처치를 거부할 것이 예상
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		+	□ 기타