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'''고환고정술 동의서'''

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{| class="wikitable"

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|'''등록번호:'''

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| colspan="2" |'''연령/성별:'''

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|'''이름:'''

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| colspan="4" |'''진단명:'''

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| colspan="4" |'''예정  수술명:'''

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| colspan="2" |'''시행  예정일:'''

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| colspan="2" |'''수술과:'''

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| colspan="2" |'''집도의사:'''

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| colspan="2" |'''설명의사:'''

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|}

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다음의 설명 내용은 의료진이 환자 본인이나 대리인(보호자)에게 환자가 시행 받을 수술에 대한 정보를 제공하여 환자 본인이나 대리인(보호자)이 자주적 의사에 따라 수술 여부를 결정할 수 있도록 하기 위한 것입니다. 설명 내용 중 이해가 되지 않는 부분이 있다면 설명의사에게 추가 설명을 요청할 수 있으며, 동의서 사본이 필요한 경우 의무기록사본 발급절차에 따라 교부 받을 수 있습니다.

+

'''확인함     서명   ''' '''     '''

+

'''환자의 기왕력 및 현재 상태'''

+

□ 고혈압      □ 당뇨        □ 알레르기     □ 특이체질     □ 출혈소인     □ 흡연

+

□ 심장질환    □ 신장질환    □ 호흡기질환   □ 기도이상     □ 마약사고     □ 복용약물    

+

□ 없음       □ 기타 

+

'''I. 수술의 이유/목적/필요성'''

+

상부에 위치한 고환을 음낭의 맨 아래 부위에 고정하여 생식 기능을 보호하기 위해 시행합니다. 

+

'''II. 수술의 방법/내용'''

+

1) 병변 측 서혜부 혹은 음낭 피부에 절개를 하여 고환을 찾습니다.

+

2) 복강으로 통하는 열려있는 고환집돌기에 대해 고위 결찰을 시행합니다. (닫혀있는 경우는 시행하지 않음)

+

3) 음낭의 바닥까지 당김 없이 고환을 내리기 위해 고환과 정삭 주변을 정리하여 충분한 길이를 확보합니다. 

+

4) 병변 측 음낭에 주머니를 만들어 고환을 넣고 고정합니다.

+

5) 절개한 서혜부와 음낭피부를 봉합합니다.

+

'''III. 수술의 제한점'''

+

1) 재발: 수술 후 고환이 다시 상부로 올라갈 수 있습니다.

+

2) 고환 절제술: 수술 소견상 고환이 거의 퇴화하여 흔적을 찾아보기 어렵거나 쭉정이 형태로 있는 경우, 외관상 정상적인 기능을 기대하기 어려울 경우, 고환암이 의심되는 경우에 또는 도저히 고환을 정상적인 위치로 내릴 수 없을 경우에 고환절제술을 시행할 수도 있습니다.

+

3) 복강경 수술로의 전환: 고환이 만져지지 않는 경우에는 정확한 진단을 위하여 복강경수술이 필요하기도 합니다.

+

4) 상부 음낭에 고정: 약 10% 내외에서 정삭이 너무 짧아 고환을 음낭의 하부까지 내릴 수 없는 경우가 있을 수 있습니다.

+

'''IV. 수술을 받을 경우 발생할 수 있는 합병증 및 부작용'''

+

1) 통증: 대부분 특별한 치료 없이 호전되나 필요에 따라서는 추가적인 진통제를 사용할 수 있습니다.

+

2) 출혈: 수술 후 드물게 출혈에 의한 멍이나 혈종이 생길 수 있습니다. 대개 저절로 멈추게 되나 일부에서는 지혈을 위한 수술 또는 출혈이 심한 경우 수혈이 필요할 수도 있습니다.

+

3) 감염: 병원에서 받은 약(항생제)를 잘 복용해야 하며, 수술 후 발열, 오한 등 감염 증상 발생시 즉시 병원에 내원해야 합니다.

+

4) 정관 손상: 수술 중 드물게 정관 손상이 발생할 수 있습니다.

+

5) 고환 위축: 수술 중 혈관 손상으로 인해 성장하면서 고환이 위축될 수 있습니다.

+

6) 상처 부위 감염 및 재봉합 가능성

+

7) 음낭 부종

+

8) 서혜부 감각 이상 

+

기타 환자 상태에 따라 예측이 어렵고 불가항력적인 합병증이 발생할 수 있습니다.

+

'''V. 수술을 받지 아니하는 경우의 예상결과/예후'''

+

1) 불임 위험성이 높아집니다. (일측성일 경우 적절한 시기에 치료를 하더라고 약 20%의 불임률을 가지며, 양측성일 경우 치료에 상관없이 불임률이 높습니다) 

+

2) 탈장, 정계염전 (고환으로 가는 동맥이 꼬여서 막힘) 등의 문제가 발생할 수 있습니다. 

+

3) 고환암의 발생율이 정상에 비해 35-48배 가량 높아집니다. 수술을 해도 고환암 발생율이 낮아지지는 않으나 만질 수 있는 위치에 놓이게 되어 생기더라도 빨리 발견할 수 있게 됩니다.

+

'''VI. 수술 관련 주의사항'''

+

1) 활동을 자제하고 휴식을 취합니다.

+

2) 병원에서 받은 약을 꾸준히 복용합니다.

+

3) 음낭 혈종으로 붓기가 심해지는 경우 병원을 내원합니다.

+

'''VII. 다른 치료 방법'''

+

1) 정류 고환은 생후 12개월 이전까진 고환이 저절로 하강하는 경우가 있어 지켜볼 수 있으나 이후에는 저절로 하강하는 경우가 거의 없습니다.

+

2) 환자에 따라 호르몬 치료를 시행해 볼 수 있으나 효과가 매우 낮습니다. 

+

'''VII. 기타 추가설명'''

+

'''1. 본인은 본인(환자)의 현재 상태, 시술의 목적 및 효과, 시술의 과정 및 방법, 발생 가능한 합병증 및 부작용, 시행 가능한 다른 치료방법, 치료를 받지 않았을 경우의 예후 등에 대하여 담당의사로부터 충분한 설명을 들었습니다.'''

+

''' '''

+

'''2. 본인은 본 시술로 인해 불가항력으로 야기될 수 있는 합병증 또는 환자의 특이체질로 인한 우발적 사고에 대하여 사전설명을 충분히 듣고 이해하였습니다.'''

+

''' '''

+

'''3. 본인은 예정된 시술에 변동사항이 생길 경우 보호자에게 설명할 수 있음을 충분히 이해하였습니다.'''

+

''' '''

+

'''4. 본인은 시술에 대한 설명이 이루어지는 과정에서 추가 질문을 할 수 있음을 고지 받았고 이를 행사함에 어떠한 제약도 없었습니다.''' 

+

''' '''

+

'''5. 따라서 시술에 협력할 것을 서약하고 ‘환자의 현재 상태(병력)’에 대해 성실히 고지하며 이에 따른 의학적 처리를 주치의 판단에 위임하여 시술을 하는데 동의합니다.'''

+

{| class="wikitable"

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| colspan="2" |'''환자  이름:'''

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|'''대리인  이름:'''

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|'''환자와의  관계:'''

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|'''주민등록번호:'''

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|'''연락처:'''

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| colspan="2" |'''주  소:'''

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|'''설명의사:'''

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|'''설명의사  소속:'''

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|}

+

'''작성시간:       년      월      일    시'''

+

'''설명의사 성명:                                            서 명             ''' 

+

'''환자 (대리인)성명:                                       서 명             ''' 

+

※ 환자 본인이 아닌 대리인이 서명하게 된 사유(대리인이 서명한 경우 '''반드시 표기'''해야 함)

+

□ 환자의 신체, 정신적 장애로 인하여 설명 내용에 대하여 이해하지 못하는 경우

+

□ 미성년자로서 설명 내용에 대하여 이해하지 못하는 경우

+

□ 설명하는 것이 환자의 심신에 중대한 나쁜 영향을 미칠 것이 명백한 경우

+

□환자 본인이 승낙에 관한 권한을 특정인에게 위임한 경우   

+

'''[위임 확인: 환자 성명                    (서명)          ]'''

+

□응급환자가 의사결정 능력이 없는 경우

+

□ 환자가 긴급 또는 불가피한 의료 처치를 거부할 것이 예상

+

□ 기타  

Orchiopexy 표준동의서 - 편집 역사

2019년 9월 11일 (수) 05:05에 Mskimuro님의 편집

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−	,	+	'''고환고정술 동의서'''
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		+
		+	다음의 설명 내용은 의료진이 환자 본인이나 대리인(보호자)에게 환자가 시행 받을 수술에 대한 정보를 제공하여 환자 본인이나 대리인(보호자)이 자주적 의사에 따라 수술 여부를 결정할 수 있도록 하기 위한 것입니다. 설명 내용 중 이해가 되지 않는 부분이 있다면 설명의사에게 추가 설명을 요청할 수 있으며, 동의서 사본이 필요한 경우 의무기록사본 발급절차에 따라 교부 받을 수 있습니다.
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		+	'''확인함 서명 ''' ''' '''
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		+	'''환자의 기왕력 및 현재 상태'''
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		+	□ 고혈압 □ 당뇨 □ 알레르기 □ 특이체질 □ 출혈소인 □ 흡연
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		+	□ 심장질환 □ 신장질환 □ 호흡기질환 □ 기도이상 □ 마약사고 □ 복용약물
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		+	□ 없음 □ 기타
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		+	'''I. 수술의 이유/목적/필요성'''
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		+	상부에 위치한 고환을 음낭의 맨 아래 부위에 고정하여 생식 기능을 보호하기 위해 시행합니다.
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		+	'''II. 수술의 방법/내용'''
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		+	1) 병변 측 서혜부 혹은 음낭 피부에 절개를 하여 고환을 찾습니다.
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		+	2) 복강으로 통하는 열려있는 고환집돌기에 대해 고위 결찰을 시행합니다. (닫혀있는 경우는 시행하지 않음)
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		+	3) 음낭의 바닥까지 당김 없이 고환을 내리기 위해 고환과 정삭 주변을 정리하여 충분한 길이를 확보합니다.
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		+	4) 병변 측 음낭에 주머니를 만들어 고환을 넣고 고정합니다.
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		+	5) 절개한 서혜부와 음낭피부를 봉합합니다.
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		+	'''III. 수술의 제한점'''
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		+	1) 재발: 수술 후 고환이 다시 상부로 올라갈 수 있습니다.
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		+	2) 고환 절제술: 수술 소견상 고환이 거의 퇴화하여 흔적을 찾아보기 어렵거나 쭉정이 형태로 있는 경우, 외관상 정상적인 기능을 기대하기 어려울 경우, 고환암이 의심되는 경우에 또는 도저히 고환을 정상적인 위치로 내릴 수 없을 경우에 고환절제술을 시행할 수도 있습니다.
		+
		+	3) 복강경 수술로의 전환: 고환이 만져지지 않는 경우에는 정확한 진단을 위하여 복강경수술이 필요하기도 합니다.
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		+	4) 상부 음낭에 고정: 약 10% 내외에서 정삭이 너무 짧아 고환을 음낭의 하부까지 내릴 수 없는 경우가 있을 수 있습니다.
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		+	'''IV. 수술을 받을 경우 발생할 수 있는 합병증 및 부작용'''
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		+	1) 통증: 대부분 특별한 치료 없이 호전되나 필요에 따라서는 추가적인 진통제를 사용할 수 있습니다.
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		+	2) 출혈: 수술 후 드물게 출혈에 의한 멍이나 혈종이 생길 수 있습니다. 대개 저절로 멈추게 되나 일부에서는 지혈을 위한 수술 또는 출혈이 심한 경우 수혈이 필요할 수도 있습니다.
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		+	3) 감염: 병원에서 받은 약(항생제)를 잘 복용해야 하며, 수술 후 발열, 오한 등 감염 증상 발생시 즉시 병원에 내원해야 합니다.
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		+	4) 정관 손상: 수술 중 드물게 정관 손상이 발생할 수 있습니다.
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		+	5) 고환 위축: 수술 중 혈관 손상으로 인해 성장하면서 고환이 위축될 수 있습니다.
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		+	6) 상처 부위 감염 및 재봉합 가능성
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		+	7) 음낭 부종
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		+	8) 서혜부 감각 이상
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		+	기타 환자 상태에 따라 예측이 어렵고 불가항력적인 합병증이 발생할 수 있습니다.
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		+	'''V. 수술을 받지 아니하는 경우의 예상결과/예후'''
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		+	1) 불임 위험성이 높아집니다. (일측성일 경우 적절한 시기에 치료를 하더라고 약 20%의 불임률을 가지며, 양측성일 경우 치료에 상관없이 불임률이 높습니다)
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		+	2) 탈장, 정계염전 (고환으로 가는 동맥이 꼬여서 막힘) 등의 문제가 발생할 수 있습니다.
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		+	3) 고환암의 발생율이 정상에 비해 35-48배 가량 높아집니다. 수술을 해도 고환암 발생율이 낮아지지는 않으나 만질 수 있는 위치에 놓이게 되어 생기더라도 빨리 발견할 수 있게 됩니다.
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		+	'''VI. 수술 관련 주의사항'''
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		+	1) 활동을 자제하고 휴식을 취합니다.
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		+	2) 병원에서 받은 약을 꾸준히 복용합니다.
		+
		+	3) 음낭 혈종으로 붓기가 심해지는 경우 병원을 내원합니다.
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		+	'''VII. 다른 치료 방법'''
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		+	1) 정류 고환은 생후 12개월 이전까진 고환이 저절로 하강하는 경우가 있어 지켜볼 수 있으나 이후에는 저절로 하강하는 경우가 거의 없습니다.
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		+	2) 환자에 따라 호르몬 치료를 시행해 볼 수 있으나 효과가 매우 낮습니다.
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		+	'''VII. 기타 추가설명'''
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		+	'''1. 본인은 본인(환자)의 현재 상태, 시술의 목적 및 효과, 시술의 과정 및 방법, 발생 가능한 합병증 및 부작용, 시행 가능한 다른 치료방법, 치료를 받지 않았을 경우의 예후 등에 대하여 담당의사로부터 충분한 설명을 들었습니다.'''
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		+	''' '''
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		+	'''2. 본인은 본 시술로 인해 불가항력으로 야기될 수 있는 합병증 또는 환자의 특이체질로 인한 우발적 사고에 대하여 사전설명을 충분히 듣고 이해하였습니다.'''
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