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역행성 요로조영술 동의서

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{| class="wikitable"

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|'''등록번호:'''

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| colspan="2" |'''연령/성별:'''

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|'''이름:'''

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| colspan="4" |'''진단명:'''

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| colspan="4" |'''예정 수술명:'''

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| colspan="2" |'''시행 예정일:'''

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| colspan="2" |'''수술과:'''

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| colspan="2" |'''집도의사:'''

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| colspan="2" |'''설명의사:'''

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|}

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다음의 설명 내용은 의료진이 환자 본인이나 대리인(보호자)에게 환자가 시행 받을 검사에 대한 정보를 제공하여 환자 본인이나 대리인(보호자)이 자주적 의사에 따라 검사 여부를 결정할 수 있도록 하기 위한 것입니다. 설명 내용 중 이해가 되지 않는 부분이 있다면 설명의사에게 추가 설명을 요청할 수 있으며, 동의서 사본이 필요한 경우 의무기록사본 발급절차에 따라 교부 받을 수 있습니다.

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'''확인함     서명  '''  '''     '''

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'''환자의 기왕력 및 현재 상태'''

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□ 고혈압      □ 당뇨        □ 알레르기     □ 특이체질     □ 출혈소인     □ 흡연

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□ 심장질환    □ 신장질환    □ 호흡기질환   □ 기도이상     □ 마약사고     □ 복용약물    

+

□ 없음       □ 기타 

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'''I. 검사의 이유/목적/필요성'''

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역행성 요로조영술은 초음파, 전산화 단층촬영 (CT) 및 경정맥신우조영술(IVP) 등의 검사에서 신우, 신배, 요관의 영상이 만족스럽지 못하거나 병변이 의심되는 경우, 상부요로계의 폐쇄 및 협착 위치, 범위 및 모양을 확인하고 필요한 경우 선택적 세포검사 등을 시행할 목적으로 합니다

+

'''II. 검사의 방법/내용'''

+

1) 쇄석위 자세에서 요도 주위를 소독합니다.

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2) 방광경을 요도를 통하여 방광 내로 삽입하여 요관 입구를 찾습니다.

+

3) 요관 입구에 가이드와이어를 삽입한 후 스텐트를 넣습니다.

+

4) 스텐트를 요관 입구에서 신장 내까지 올리면서 조영제를 삽입하여 병변을 확인합니다. 필요시 선택적으로 소변을 체취하여 세포 검사 등을 시행합니다. 

+

'''III. 검사를 받을 경우 발생할 수 있는 합병증 및 부작용'''

+

1) 실패: 요로 폐색이 심하여 가이드와이어나 스텐트 진입이 힘들여 검사가 실패할 수 있습니다. 필요시 선행성 요로조영술로 대체될 수 있습니다.

+

2) 요관부목 삽입: 역행성 요로조영술 후 검사 소견에 따라 요관 부목을 삽입할 수 있습니다.

+

3) 통증: 침습 정도가 높은 검사로 대부분 부분 마취 하에 진행합니다. 통증이 심하여 환자 협조가 힘든 경우에는 검사가 중단될 수 있습니다. 

+

4) 요로감염, 발열: 검사 중 세균이 방광, 요관 등에 침투하여 자극증상, 발열 등을 유발할 수 있습니다. 이를 예방하기 위하여 항생제를 사용하고 있으며 이러한 치료로 대부분 예방과 치료가 됩니다. 그러나 매우 드물게는 균이 혈액까지 침범하는 패혈증이 발생할 수 있어 수술 후 열이 심하게 나거나 갑자기 어지러운 경우는 즉시 의사에게 알려주시기 바랍니다.

+

5) 혈뇨: 혈뇨가 하루 내지 이틀 정도 있을 수 있지만 별다른 문제없이 좋아집니다. 하지만 정도가 심하거나 오래 지속될 때에는 의사와 상의하여 적절한 조치를 취하여야 합니다.

+

6) 요관, 방광 손상: 검사 중 방광경이나 스텐트 등에 의해 요관이나 방광에 손상이 발생할 수 있습니다. 대부분 별도의 치료 없이 도뇨관이나 요관부목 유치만으로 회복이 되지만 심한 경우 수술이 필요할 수 있습니다. 

+

7) 배뇨장애: 방광 자극 증상 (빈뇨, 절박뇨, 배뇨통 등) 이 발생할 수 있으며, 심할 경우 별도의 약물 치료가 필요할 수 있습니다.

+

8) 추가 검사: 검사 후 정확한 진단을 위해 추가 검사가 필요할 수 있습니다.

+

기타 환자 상태에 따라 예측이 어렵고 불가항력적인 합병증이 발생할 수 있습니다.

+

'''IV. 검사를 받지 아니하는 경우의 예상결과/예후'''

+

정확한 진단이 불가능하여 적절한 치료 시기를 놓칠 수 있습니다.

+

'''V. 검사 관련 주의사항'''

+

1) 검사에 따른 불편감, 통증, 혈뇨를 호전시키기 위해 충분한 수분 섭취가 권장됩니다. 

+

2) 검사 후 배뇨통이나 육안적 혈뇨가 지속되거나 심해지면 추가 조치가 필요할 수 있으므로 내원 바랍니다.

+

'''VI. 다른 검사 방법 및 제한점'''

+

1) 선행성 요로조영술: 경피적 신루를 설치해야 하고 조영제를 신우, 신배에 주입하면서 촬영하는 술기로 역행성 요로조영술보다 침습적인 검사입니다.             

+

'''VII. 기타 추가설명'''

+

{| class="wikitable"

+

|

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|}

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'''1. 본인은 본인(환자)의 현재 상태, 시술의 목적 및 효과, 시술의 과정 및 방법, 발생 가능한 합병증 및 부작용, 시행 가능한 다른 치료방법, 치료를 받지 않았을 경우의 예후 등에 대하여 담당의사로부터 충분한 설명을 들었습니다.'''

+

''' '''

+

'''2. 본인은 본 시술로 인해 불가항력으로 야기될 수 있는 합병증 또는 환자의 특이체질로 인한 우발적 사고에 대하여 사전설명을 충분히 듣고 이해하였습니다.'''

+

''' '''

+

'''3. 본인은 예정된 시술에 변동사항이 생길 경우 보호자에게 설명할 수 있음을 충분히 이해하였습니다.'''

+

''' '''

+

'''4. 본인은 시술에 대한 설명이 이루어지는 과정에서 추가 질문을 할 수 있음을 고지 받았고 이를 행사함에 어떠한 제약도 없었습니다.''' 

+

''' '''

+

'''5. 따라서 시술에 협력할 것을 서약하고 ‘환자의 현재 상태(병력)’에 대해 성실히 고지하며 이에 따른 의학적 처리를 주치의 판단에 위임하여 시술을 하는데 동의합니다.'''

+

{| class="wikitable"

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| colspan="2" |'''환자 이름:'''

+

|-

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|'''대리인 이름:'''

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|'''환자와의 관계:'''

+

|-

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|'''주민등록번호:'''

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|'''연락처:'''

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| colspan="2" |'''주 소:'''

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|-

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|'''설명의사:'''

+

|'''설명의사 소속:'''

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|}

+

'''작성시간:       년      월      일     시'''

+

'''설명의사 성명:                                           서 명             ''' 

+

'''환자 (대리인)성명:                                       서 명             ''' 

+

※ 환자 본인이 아닌 대리인이 서명하게 된 사유(대리인이 서명한 경우 '''반드시 표기'''해야 함)

+

□ 환자의 신체, 정신적 장애로 인하여 설명 내용에 대하여 이해하지 못하는 경우

+

□ 미성년자로서 설명 내용에 대하여 이해하지 못하는 경우

+

□ 설명하는 것이 환자의 심신에 중대한 나쁜 영향을 미칠 것이 명백한 경우

+

□환자본인이 승낙에 관한 권한을 특정인에게 위임한 경우   

+

'''[위임 확인: 환자 성명                    (서명)          ]'''

+

□응급환자가 의사결정 능력이 없는 경우

+

□ 환자가 긴급 또는 불가피한 의료 처치를 거부할 것이 예상

+

□ 기타   

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2019년 9월 3일 (화) 00:33에 Mskimuro님의 편집

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−	11	+	역행성 요로조영술 동의서
		+	{\| class="wikitable"
		+	\|'''등록번호:'''
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		+	다음의 설명 내용은 의료진이 환자 본인이나 대리인(보호자)에게 환자가 시행 받을 검사에 대한 정보를 제공하여 환자 본인이나 대리인(보호자)이 자주적 의사에 따라 검사 여부를 결정할 수 있도록 하기 위한 것입니다. 설명 내용 중 이해가 되지 않는 부분이 있다면 설명의사에게 추가 설명을 요청할 수 있으며, 동의서 사본이 필요한 경우 의무기록사본 발급절차에 따라 교부 받을 수 있습니다.
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		+	'''확인함 서명 ''' ''' '''
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		+	'''환자의 기왕력 및 현재 상태'''
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		+	□ 고혈압 □ 당뇨 □ 알레르기 □ 특이체질 □ 출혈소인 □ 흡연
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		+	□ 심장질환 □ 신장질환 □ 호흡기질환 □ 기도이상 □ 마약사고 □ 복용약물
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		+	□ 없음 □ 기타
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		+	'''I. 검사의 이유/목적/필요성'''
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		+	역행성 요로조영술은 초음파, 전산화 단층촬영 (CT) 및 경정맥신우조영술(IVP) 등의 검사에서 신우, 신배, 요관의 영상이 만족스럽지 못하거나 병변이 의심되는 경우, 상부요로계의 폐쇄 및 협착 위치, 범위 및 모양을 확인하고 필요한 경우 선택적 세포검사 등을 시행할 목적으로 합니다
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		+	'''II. 검사의 방법/내용'''
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		+	1) 쇄석위 자세에서 요도 주위를 소독합니다.
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		+	2) 방광경을 요도를 통하여 방광 내로 삽입하여 요관 입구를 찾습니다.
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		+	3) 요관 입구에 가이드와이어를 삽입한 후 스텐트를 넣습니다.
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		+	4) 스텐트를 요관 입구에서 신장 내까지 올리면서 조영제를 삽입하여 병변을 확인합니다. 필요시 선택적으로 소변을 체취하여 세포 검사 등을 시행합니다.
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		+	'''III. 검사를 받을 경우 발생할 수 있는 합병증 및 부작용'''
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		+	1) 실패: 요로 폐색이 심하여 가이드와이어나 스텐트 진입이 힘들여 검사가 실패할 수 있습니다. 필요시 선행성 요로조영술로 대체될 수 있습니다.
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		+	2) 요관부목 삽입: 역행성 요로조영술 후 검사 소견에 따라 요관 부목을 삽입할 수 있습니다.
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		+	3) 통증: 침습 정도가 높은 검사로 대부분 부분 마취 하에 진행합니다. 통증이 심하여 환자 협조가 힘든 경우에는 검사가 중단될 수 있습니다.
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		+	4) 요로감염, 발열: 검사 중 세균이 방광, 요관 등에 침투하여 자극증상, 발열 등을 유발할 수 있습니다. 이를 예방하기 위하여 항생제를 사용하고 있으며 이러한 치료로 대부분 예방과 치료가 됩니다. 그러나 매우 드물게는 균이 혈액까지 침범하는 패혈증이 발생할 수 있어 수술 후 열이 심하게 나거나 갑자기 어지러운 경우는 즉시 의사에게 알려주시기 바랍니다.
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		+	5) 혈뇨: 혈뇨가 하루 내지 이틀 정도 있을 수 있지만 별다른 문제없이 좋아집니다. 하지만 정도가 심하거나 오래 지속될 때에는 의사와 상의하여 적절한 조치를 취하여야 합니다.
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		+	6) 요관, 방광 손상: 검사 중 방광경이나 스텐트 등에 의해 요관이나 방광에 손상이 발생할 수 있습니다. 대부분 별도의 치료 없이 도뇨관이나 요관부목 유치만으로 회복이 되지만 심한 경우 수술이 필요할 수 있습니다.
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		+	7) 배뇨장애: 방광 자극 증상 (빈뇨, 절박뇨, 배뇨통 등) 이 발생할 수 있으며, 심할 경우 별도의 약물 치료가 필요할 수 있습니다.
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		+	8) 추가 검사: 검사 후 정확한 진단을 위해 추가 검사가 필요할 수 있습니다.
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		+	기타 환자 상태에 따라 예측이 어렵고 불가항력적인 합병증이 발생할 수 있습니다.
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		+	'''IV. 검사를 받지 아니하는 경우의 예상결과/예후'''
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		+	정확한 진단이 불가능하여 적절한 치료 시기를 놓칠 수 있습니다.
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		+	'''V. 검사 관련 주의사항'''
		+
		+	1) 검사에 따른 불편감, 통증, 혈뇨를 호전시키기 위해 충분한 수분 섭취가 권장됩니다.
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		+	2) 검사 후 배뇨통이나 육안적 혈뇨가 지속되거나 심해지면 추가 조치가 필요할 수 있으므로 내원 바랍니다.
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		+	'''VI. 다른 검사 방법 및 제한점'''
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		+	1) 선행성 요로조영술: 경피적 신루를 설치해야 하고 조영제를 신우, 신배에 주입하면서 촬영하는 술기로 역행성 요로조영술보다 침습적인 검사입니다.
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		+	'''VII. 기타 추가설명'''
		+	{\| class="wikitable"
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		+	\|}
		+	'''1. 본인은 본인(환자)의 현재 상태, 시술의 목적 및 효과, 시술의 과정 및 방법, 발생 가능한 합병증 및 부작용, 시행 가능한 다른 치료방법, 치료를 받지 않았을 경우의 예후 등에 대하여 담당의사로부터 충분한 설명을 들었습니다.'''
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		+	''' '''
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		+	'''2. 본인은 본 시술로 인해 불가항력으로 야기될 수 있는 합병증 또는 환자의 특이체질로 인한 우발적 사고에 대하여 사전설명을 충분히 듣고 이해하였습니다.'''
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		+	''' '''
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		+	'''3. 본인은 예정된 시술에 변동사항이 생길 경우 보호자에게 설명할 수 있음을 충분히 이해하였습니다.'''
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		+	''' '''
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		+	'''4. 본인은 시술에 대한 설명이 이루어지는 과정에서 추가 질문을 할 수 있음을 고지 받았고 이를 행사함에 어떠한 제약도 없었습니다.'''
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		+	''' '''
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		+	'''5. 따라서 시술에 협력할 것을 서약하고 ‘환자의 현재 상태(병력)’에 대해 성실히 고지하며 이에 따른 의학적 처리를 주치의 판단에 위임하여 시술을 하는데 동의합니다.'''
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		+	\|'''설명의사:'''
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		+	'''작성시간: 년 월 일 시'''
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		+	'''설명의사 성명: 서 명 '''
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		+	'''환자 (대리인)성명: 서 명 '''
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		+	※ 환자 본인이 아닌 대리인이 서명하게 된 사유(대리인이 서명한 경우 '''반드시 표기'''해야 함)
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		+	□ 환자의 신체, 정신적 장애로 인하여 설명 내용에 대하여 이해하지 못하는 경우
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		+	□ 미성년자로서 설명 내용에 대하여 이해하지 못하는 경우
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		+	□ 설명하는 것이 환자의 심신에 중대한 나쁜 영향을 미칠 것이 명백한 경우
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		+	□환자본인이 승낙에 관한 권한을 특정인에게 위임한 경우
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		+	'''[위임 확인: 환자 성명 (서명) ]'''
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		+	□응급환자가 의사결정 능력이 없는 경우
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		+	□ 환자가 긴급 또는 불가피한 의료 처치를 거부할 것이 예상
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		+	□ 기타