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경직장 초음파유도 전립선 조직검사 동의서

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{| class="wikitable"

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|'''등록번호:'''

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| colspan="2" |'''연령/성별:'''

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|'''이름:'''

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| colspan="4" |'''진단명:'''

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| colspan="4" |'''예정  시술/검사명:'''

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| colspan="2" |'''시행  예정일:'''

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| colspan="2" |'''시행과:'''

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| colspan="2" |'''시행자:'''

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| colspan="2" |'''설명의사:'''

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|}

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다음의 설명 내용은 의료진이 환자 본인이나 대리인(보호자)에게 환자가 시행 받을 검사/시술에 대한 정보를 제공하여 환자 본인이나 대리인(보호자)이 자주적 의사에 따라 검사/시술 여부를 결정할 수 있도록 하기 위한 것입니다. 설명 내용 중 이해가 되지 않는 부분이 있다면 설명의사에게 추가 설명을 요청할 수 있으며, 동의서 사본이 필요한 경우 의무기록사본 발급절차에 따라 교부 받을 수 있습니다.

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'''확인함     서명  '''  '''     '''

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'''환자의 기왕력 및 현재 상태'''

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□ 고혈압      □ 당뇨        □ 알레르기     □ 특이체질     □ 출혈소인     □ 흡연

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□ 심장질환    □ 신장질환    □ 호흡기질환   □ 기도이상     □ 마약사고     □ 복용약물    

+

□ 없음       □ 기타 

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'''I. 검사/시술의 이유/목적/필요성'''

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전립선 초음파 검사, 직장 수지 검사 등에서 이상 소견이 발견되거나, 전립선 특이항원 수치가 높아 전립선 암의 감별이 필요할 때 시행하게 됩니다. 조직 병리 검사 시행 5-7일 후 전립선 암의 유무를 확진 할 수 있습니다.

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'''II. 검사/시술의 방법/내용'''

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1) 조직검사 전 관장을 시행하고 적절한 항생제 주사를 투약 받습니다.

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2) 지시에 따라 쇄석위 혹은 측면으로 누운 자세를 합니다.

+

3) 시술 부위를 소독하고 소독된 천으로 덮은 후 마취를 합니다.

+

4) 경직장 초음파를 통하여 전립선을 확인한 후 보통 10~14 군데 바늘을 삽입하여 조직검사를 시행합니다.

+

5) 초음파 소견상 전립선암이 의심되는 병변이 있을 경우 해당 병변에 추가적으로 조직검사를 시행할 수 있습니다.

+

6) 조직 검사 후 직장 내에 출혈과 감염 예방을 위해 소독 거즈를 2-3 개 정도 삽입하는 경우가 있으며, 이는 배변시 자연스럽게 배출시키면 됩니다

+

7) 조직검사 결과는 검사 1~2주 후 외래에서 확인합니다.

+

'''III. 검사/시술의 제한점'''

+

1) 전립선염이나 심한 요로감염이 있을 경우 검사를 시행할 수 없습니다.

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2) 항문의 입구가 좁아져 있는 경우, 초음파가 진입할 수 없어 검사를 진행할 수 없습니다.

+

3) 아스피린 등 항응고제를 복용하고 있는 경우, 항응고제 중단 후 검사가 가능합니다. 하지만 심혈관 및 뇌혈관 질환과 관련하여 중단이 어려울 경우 예외적으로 위험을 감수하고 시술을 할 수 있습니다.

+

4) 비교적 정확한 검사이나 암 진단률이 100%는 아니므로, 검사에서 정상소견을 보이더라도 담당의사의 지시에 따라 추적관찰을 계속할 수 있습니다. 경우에 따라서는 재검사 가능성도 있습니다.

+

'''IV. 검사/시술을 받을 경우 발생할 수 있는 합병증및 부작용'''

+

1) 통증: 조직검사 시행 시 혹은 직후 발생할 수 있으며 특히 치핵, 치루 등 항문질환이 있는 경우 더욱 심할 수 있습니다. 대부분 특별한 치료 없이 호전되나 필요에 따라서는 추가적인 진통제를 사용할 수 있습니다.

+

2) 출혈: 일부 환자에서 육안적 혈뇨 (23~63%), 혈정액증 (10~50%), 직장출혈 (2~22%) 및 혈변 등이 발생할 수 있으며 아스피린 등의 항응고제를 복용하던 환자에서 더 잘 발생할 수 있습니다. 이러한 증상은 대개 경미하여 특별한 치료를 필요로 하는 경우는 드물지만, 아주 드물게 수혈을 받거나 적절한 치료가 필요한 경우가 있어 출혈량이 심할 경우 병원을 방문해야 합니다.

+

3) 감염: 열, 오한, 배뇨통, 뒤무직함 등으로 나타날 수 있습니다. 직장을 통하여 조직검사를 시행하기 때문에 이를 통한 전립선 및 요로계의 감염 위험성이 있으며 드물지만 패혈증으로 진행하여 사망에 이를 수 있어 증상 발현 시 바로 응급실을 방문해야 합니다.

+

4) 배뇨장애: 요로 감염 등이 없더라도 조직검사 후 일시적으로 전립선이 부으면서 전에 비하여 배뇨 시 불편하거나 힘들어질 수 있습니다.대부분 별도의 치료 없이 호전되지만 일시적인 증상의 경감을 위해 약물 요법을 시행할 수 있으며 급성 요폐가 있는 경우에는 적절한 요배출을 위해 도뇨관 등을 유치해야 될 수도 있습니다.

+

5) 미주신경반응: 검사 중 혈압저하, 서맥, 발한 등 나타날 수 있으며 대부분 합병증 없이 호전 가능합니다.

+

'''V. 검사/시술을 받지 아니하는 경우의 예상결과/예후'''

+

전립선암의 진단이 이뤄지지 않을 경우 적절한 치료 시기를 놓쳐 전립선암의 주변 장기 침범 및 다른 장기로 전이를 초래할 수 있으며 이로 인해 사망에 이를 수도 있습니다. 

+

'''VI. 검사/시술 관련 주의사항'''

+

1) 검사 후 1달간 운동, 부부관계, 사우나, 장거리 여행 등의 활동을 자제하고 휴식을 취합니다.

+

2) 병원에서 받은 약(항생제)을 꾸준히 복용합니다.

+

3) 미온수를 받아 약2~3분간 음낭 부위와 항문 부위에 좌욕을 시행합니다.

+

4) 수분을 충분히 섭취하도록 합니다.

+

5) 딱딱한 부위에 오래 앉아 있는 것을 피하시고 모서리 부위에 앉는 것을 피하도록 합니다.(조직검사 부위의 직접적인 접촉을 피하는 것이 좋습니다.)

+

대부분의 경우에는 특별한 문제를 일으키지 않지만 다음과 같은 경우에는 즉시 병원 외래나 응급실에 내원하셔야 합니다.

+

1) 한기가 들면서 어지럽고 구역질이 나는 경우

+

2) 고열(38.3도 이상)이 나는 경우

+

3) 혈뇨가 지속적으로 심하게 나는 경우(토마토 쥬스와 같은 소변)

+

4) 소변이 마려우나 전혀 소변을 볼 수 없는 경우

+

기타 환자 상태에 따라 예측이 어렵고 불가항력적인 합병증이 발생할 수 있습니다.

+

'''VII. 다른 검사/시술 방법 및 제한점'''

+

현재 조직검사 이외에는 수술을 하지 않고 전립선암을 확진 할 수 있는 방법은 없습니다.

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'''VIII. 기타 추가설명'''

+

{| class="wikitable"

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|

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|}

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'''1. 본인은 본인(환자)의 현재 상태, 시술의 목적 및 효과, 시술의 과정 및 방법, 발생 가능한 합병증 및 부작용, 시행 가능한 다른 치료방법, 치료를 받지 않았을 경우의 예후 등에 대하여 담당의사로부터 충분한 설명을 들었습니다.'''

+

''' '''

+

'''2. 본인은 본 시술로 인해 불가항력으로 야기될 수 있는 합병증 또는 환자의 특이체질로 인한 우발적 사고에 대하여 사전설명을 충분히 듣고 이해하였습니다.'''

+

''' '''

+

'''3. 본인은 예정된 시술에 변동사항이 생길 경우 보호자에게 설명할 수 있음을 충분히 이해하였습니다.'''

+

''' '''

+

'''4. 본인은 시술에 대한 설명이 이루어지는 과정에서 추가 질문을 할 수 있음을 고지 받았고 이를 행사함에 어떠한 제약도 없었습니다.''' 

+

''' '''

+

'''5. 따라서 시술에 협력할 것을 서약하고 ‘환자의 현재 상태(병력)’에 대해 성실히 고지하며 이에 따른 의학적 처리를 주치의 판단에 위임하여 시술을 하는데 동의합니다.'''

+

{| class="wikitable"

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| colspan="2" |'''환자  이름:'''

+

|-

+

|'''대리인  이름:'''

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|'''환자와의  관계:'''

+

|-

+

|'''주민등록번호:'''

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|'''연락처:'''

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| colspan="2" |'''주  소:'''

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|'''설명의사:'''

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|'''설명의사  소속:'''

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|}

+

'''작성시간:       년      월      일     시'''

+

'''설명의사 성명:                                           서 명             ''' 

+

'''환자 (대리인)성명:                                       서 명             ''' 

+

※ 환자 본인이 아닌 대리인이 서명하게 된 사유(대리인이 서명한 경우 '''반드시 표기'''해야 함)

+

□ 환자의 신체, 정신적 장애로 인하여 설명 내용에 대하여 이해하지 못하는 경우

+

□ 미성년자로서 설명 내용에 대하여 이해하지 못하는 경우

+

□ 설명하는 것이 환자의 심신에 중대한 나쁜 영향을 미칠 것이 명백한 경우

+

□환자본인이 승낙에 관한 권한을 특정인에게 위임한 경우   

+

'''[위임 확인: 환자 성명                    (서명)          ]'''

+

□응급환자가 의사결정 능력이 없는 경우

+

□ 환자가 긴급 또는 불가피한 의료 처치를 거부할 것이 예상

+

□ 기타  

TRUS Bx - 편집 역사

2019년 9월 3일 (화) 00:20에 Mskimuro님의 편집

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−	11	+	경직장 초음파유도 전립선 조직검사 동의서
		+	{\| class="wikitable"
		+	\|'''등록번호:'''
		+	\| colspan="2" \|'''연령/성별:'''
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		+	\| colspan="4" \|'''진단명:'''
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		+	다음의 설명 내용은 의료진이 환자 본인이나 대리인(보호자)에게 환자가 시행 받을 검사/시술에 대한 정보를 제공하여 환자 본인이나 대리인(보호자)이 자주적 의사에 따라 검사/시술 여부를 결정할 수 있도록 하기 위한 것입니다. 설명 내용 중 이해가 되지 않는 부분이 있다면 설명의사에게 추가 설명을 요청할 수 있으며, 동의서 사본이 필요한 경우 의무기록사본 발급절차에 따라 교부 받을 수 있습니다.
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		+	'''확인함 서명 ''' ''' '''
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		+	'''환자의 기왕력 및 현재 상태'''
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		+	□ 고혈압 □ 당뇨 □ 알레르기 □ 특이체질 □ 출혈소인 □ 흡연
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		+	□ 심장질환 □ 신장질환 □ 호흡기질환 □ 기도이상 □ 마약사고 □ 복용약물
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		+	□ 없음 □ 기타
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		+	'''I. 검사/시술의 이유/목적/필요성'''
		+
		+	전립선 초음파 검사, 직장 수지 검사 등에서 이상 소견이 발견되거나, 전립선 특이항원 수치가 높아 전립선 암의 감별이 필요할 때 시행하게 됩니다. 조직 병리 검사 시행 5-7일 후 전립선 암의 유무를 확진 할 수 있습니다.
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		+	'''II. 검사/시술의 방법/내용'''
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		+	1) 조직검사 전 관장을 시행하고 적절한 항생제 주사를 투약 받습니다.
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		+	2) 지시에 따라 쇄석위 혹은 측면으로 누운 자세를 합니다.
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		+	3) 시술 부위를 소독하고 소독된 천으로 덮은 후 마취를 합니다.
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		+	4) 경직장 초음파를 통하여 전립선을 확인한 후 보통 10~14 군데 바늘을 삽입하여 조직검사를 시행합니다.
		+
		+	5) 초음파 소견상 전립선암이 의심되는 병변이 있을 경우 해당 병변에 추가적으로 조직검사를 시행할 수 있습니다.
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		+	6) 조직 검사 후 직장 내에 출혈과 감염 예방을 위해 소독 거즈를 2-3 개 정도 삽입하는 경우가 있으며, 이는 배변시 자연스럽게 배출시키면 됩니다
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		+	7) 조직검사 결과는 검사 1~2주 후 외래에서 확인합니다.
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		+	'''III. 검사/시술의 제한점'''
		+
		+	1) 전립선염이나 심한 요로감염이 있을 경우 검사를 시행할 수 없습니다.
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		+	2) 항문의 입구가 좁아져 있는 경우, 초음파가 진입할 수 없어 검사를 진행할 수 없습니다.
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		+	3) 아스피린 등 항응고제를 복용하고 있는 경우, 항응고제 중단 후 검사가 가능합니다. 하지만 심혈관 및 뇌혈관 질환과 관련하여 중단이 어려울 경우 예외적으로 위험을 감수하고 시술을 할 수 있습니다.
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		+	4) 비교적 정확한 검사이나 암 진단률이 100%는 아니므로, 검사에서 정상소견을 보이더라도 담당의사의 지시에 따라 추적관찰을 계속할 수 있습니다. 경우에 따라서는 재검사 가능성도 있습니다.
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		+	'''IV. 검사/시술을 받을 경우 발생할 수 있는 합병증및 부작용'''
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		+	1) 통증: 조직검사 시행 시 혹은 직후 발생할 수 있으며 특히 치핵, 치루 등 항문질환이 있는 경우 더욱 심할 수 있습니다. 대부분 특별한 치료 없이 호전되나 필요에 따라서는 추가적인 진통제를 사용할 수 있습니다.
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		+	2) 출혈: 일부 환자에서 육안적 혈뇨 (23~63%), 혈정액증 (10~50%), 직장출혈 (2~22%) 및 혈변 등이 발생할 수 있으며 아스피린 등의 항응고제를 복용하던 환자에서 더 잘 발생할 수 있습니다. 이러한 증상은 대개 경미하여 특별한 치료를 필요로 하는 경우는 드물지만, 아주 드물게 수혈을 받거나 적절한 치료가 필요한 경우가 있어 출혈량이 심할 경우 병원을 방문해야 합니다.
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		+	3) 감염: 열, 오한, 배뇨통, 뒤무직함 등으로 나타날 수 있습니다. 직장을 통하여 조직검사를 시행하기 때문에 이를 통한 전립선 및 요로계의 감염 위험성이 있으며 드물지만 패혈증으로 진행하여 사망에 이를 수 있어 증상 발현 시 바로 응급실을 방문해야 합니다.
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		+	4) 배뇨장애: 요로 감염 등이 없더라도 조직검사 후 일시적으로 전립선이 부으면서 전에 비하여 배뇨 시 불편하거나 힘들어질 수 있습니다.대부분 별도의 치료 없이 호전되지만 일시적인 증상의 경감을 위해 약물 요법을 시행할 수 있으며 급성 요폐가 있는 경우에는 적절한 요배출을 위해 도뇨관 등을 유치해야 될 수도 있습니다.
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		+	5) 미주신경반응: 검사 중 혈압저하, 서맥, 발한 등 나타날 수 있으며 대부분 합병증 없이 호전 가능합니다.
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		+	'''V. 검사/시술을 받지 아니하는 경우의 예상결과/예후'''
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		+	전립선암의 진단이 이뤄지지 않을 경우 적절한 치료 시기를 놓쳐 전립선암의 주변 장기 침범 및 다른 장기로 전이를 초래할 수 있으며 이로 인해 사망에 이를 수도 있습니다.
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		+	'''VI. 검사/시술 관련 주의사항'''
		+
		+	1) 검사 후 1달간 운동, 부부관계, 사우나, 장거리 여행 등의 활동을 자제하고 휴식을 취합니다.
		+
		+	2) 병원에서 받은 약(항생제)을 꾸준히 복용합니다.
		+
		+	3) 미온수를 받아 약2~3분간 음낭 부위와 항문 부위에 좌욕을 시행합니다.
		+
		+	4) 수분을 충분히 섭취하도록 합니다.
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		+	5) 딱딱한 부위에 오래 앉아 있는 것을 피하시고 모서리 부위에 앉는 것을 피하도록 합니다.(조직검사 부위의 직접적인 접촉을 피하는 것이 좋습니다.)
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		+	대부분의 경우에는 특별한 문제를 일으키지 않지만 다음과 같은 경우에는 즉시 병원 외래나 응급실에 내원하셔야 합니다.
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		+	1) 한기가 들면서 어지럽고 구역질이 나는 경우
		+
		+	2) 고열(38.3도 이상)이 나는 경우
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		+	3) 혈뇨가 지속적으로 심하게 나는 경우(토마토 쥬스와 같은 소변)
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		+	4) 소변이 마려우나 전혀 소변을 볼 수 없는 경우
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		+	기타 환자 상태에 따라 예측이 어렵고 불가항력적인 합병증이 발생할 수 있습니다.
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		+	'''VII. 다른 검사/시술 방법 및 제한점'''
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		+	현재 조직검사 이외에는 수술을 하지 않고 전립선암을 확진 할 수 있는 방법은 없습니다.
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		+	'''VIII. 기타 추가설명'''
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		+	'''1. 본인은 본인(환자)의 현재 상태, 시술의 목적 및 효과, 시술의 과정 및 방법, 발생 가능한 합병증 및 부작용, 시행 가능한 다른 치료방법, 치료를 받지 않았을 경우의 예후 등에 대하여 담당의사로부터 충분한 설명을 들었습니다.'''
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		+	''' '''
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		+	'''2. 본인은 본 시술로 인해 불가항력으로 야기될 수 있는 합병증 또는 환자의 특이체질로 인한 우발적 사고에 대하여 사전설명을 충분히 듣고 이해하였습니다.'''
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		+	''' '''
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		+	'''3. 본인은 예정된 시술에 변동사항이 생길 경우 보호자에게 설명할 수 있음을 충분히 이해하였습니다.'''
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		+	''' '''
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		+	''' '''
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		+	'''작성시간: 년 월 일 시'''
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		+	'''환자 (대리인)성명: 서 명 '''
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		+	※ 환자 본인이 아닌 대리인이 서명하게 된 사유(대리인이 서명한 경우 '''반드시 표기'''해야 함)
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		+	□ 환자의 신체, 정신적 장애로 인하여 설명 내용에 대하여 이해하지 못하는 경우
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		+	□ 미성년자로서 설명 내용에 대하여 이해하지 못하는 경우
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		+	□ 설명하는 것이 환자의 심신에 중대한 나쁜 영향을 미칠 것이 명백한 경우
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		+	□환자본인이 승낙에 관한 권한을 특정인에게 위임한 경우
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		+	'''[위임 확인: 환자 성명 (서명) ]'''
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		+	□응급환자가 의사결정 능력이 없는 경우
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		+	□ 환자가 긴급 또는 불가피한 의료 처치를 거부할 것이 예상
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		+	□ 기타