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,,

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'''요도성형술 동의서'''

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{| class="wikitable"

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|'''등록번호:'''

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| colspan="2" |'''연령/성별:'''

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|'''이름:'''

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| colspan="4" |'''진단명:'''

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|-

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| colspan="4" |'''예정  수술명:'''

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| colspan="2" |'''시행  예정일:'''

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| colspan="2" |'''수술과:'''

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|-

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| colspan="2" |'''집도의사:'''

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| colspan="2" |'''설명의사:'''

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|}

+

다음의 설명 내용은 의료진이 환자 본인이나 대리인(보호자)에게 환자가 시행 받을 수술에 대한 정보를 제공하여 환자 본인이나 대리인(보호자)이 자주적 의사에 따라 수술 여부를 결정할 수 있도록 하기 위한 것입니다. 설명 내용 중 이해가 되지 않는 부분이 있다면 설명의사에게 추가 설명을 요청할 수 있으며, 동의서 사본이 필요한 경우 의무기록사본 발급절차에 따라 교부 받을 수 있습니다.

+

'''확인함     서명   ''' '''     '''

+

'''환자의 기왕력 및 현재 상태'''

+

□ 고혈압      □ 당뇨        □ 알레르기     □ 특이체질     □ 출혈소인     □ 흡연

+

□ 심장질환    □ 신장질환    □ 호흡기질환   □ 기도이상     □ 마약사고     □ 복용약물    

+

□ 없음       □ 기타 

+

'''I. 수술의 이유/목적/필요성'''

+

요도 협착으로 인해 발생 가능한 배뇨 장애, 요로 감염, 방광요관역류 및 장기적으로 방광 기능 장애 유발 가능성 등이 개선될 수 있습니다. 내시경 요도 절개술만으로 원하는 효과를 기대하기 어려울 경우에 요도성형술을 시행하게 됩니다. 요도하열에서도 정상적인 요도의 위치와 기능을 회복하기 위해 요도성형술이 필요합니다.

+

'''II. 수술의 방법/내용'''

+

1) 쇄석위 자세에서 회음부에 피부 절개를 합니다.

+

2) 도뇨관 등을 삽입하여 요도협착 부위를 확인합니다.

+

3) 협착 부위의 원위부 및 근위부 요도를 충분히 박리한 후 협착 부위 요도를 제거하고 양쪽 끝을 문합합니다.

+

4) 협착부 요도를 제거 후 원위부와 근위부 요도가 직접 연결되지 않을 경우, 음경 피부나 구강점막을 이식이 필요할 수도 있습니다.

+

4) 도뇨관을 유치하고 수술을 종료합니다.

+

'''III. 수술의 제한점'''

+

1) 재발: 요도협착은 재발율이 높아 재수술이 필요할 수 있습니다.

+

2) 요도 재연결 실패 가능성 및 수술 자체 못할 가능성: 결손 부위가 크거나 조직의 상태가 좋지 않은 경우 요도 문합에 실패하거나 수술 자체를 시도하지 못할 가능성도 있습니다.

+

3) 도뇨관 유지: 수술 직후 재협착 등을 예방하기 위해 수일에서 수주간 도뇨관 유지가 필요할 수 있습니다. 삽입기간은 수술 소견에 따라 결정됩니다.

+

4) 추가적인 요도 확장술: 필요에 따라 주기적으로 요도를 확장하는 시술이 필요할 수 있습니다.

+

'''IV. 수술을 받을 경우 발생할 수 있는 합병증 및 부작용'''

+

1) 통증: 대부분 특별한 치료 없이 호전되나 필요에 따라서는 추가적인 진통제를 사용할 수 있습니다.

+

2) 출혈: 드물게 출혈량이 심할 경우 수혈이 필요할 수 있으며, 회음부 혈종을 예방하기 위해 수술 후 회음부 압박이 필요합니다.

+

3) 감염: 병원에서 받은 약(항생제)를 잘 복용해야 하며, 수술 후 발열, 오한 등 감염 증상 발생시 즉시 병원에 내원해야 합니다.

+

4) 상처 부위 감염: 요도재건 부위 감염으로 인해 상처치유가 지연될 경우 재봉합 가능성이 있습니다.

+

5) 요실금, 발기부전: 수술 부위가 괄약근 근처이거나 해면체 손상 등이 발생할 경우, 요실금이나 발기부전의 가능성도 있습니다.

+

6) 요도 누공: 요도 봉합부위에서 요누출이 생기면서 정상적인 요도의 기능을 하지 못할 경우, 누공제거술 등의 수술이 재차 필요합니다.

+

7) 요도재협착: 수술 부위 요도가 다시 협착이 발생할 경우, 추가 수술이 필요할 수 있습니다. 

+

기타 환자 상태에 따라 예측이 어렵고 불가항력적인 합병증이 발생할 수 있습니다.

+

'''V. 수술을 받지 아니하는 경우의 예상결과/예후'''

+

요도 협착으로 인해 배뇨 곤란이 발생할 수 있으며, 협착이 심해져서 이후 요도성형술을 시행하더라도 결과가 좋지 못할 수 있습니다. 요도 협착으로 인해 방광 등 상부 요로의 형태와 기능에 문제를 일으킬 수 있습니다.

+

'''VI. 수술 관련 주의사항'''

+

1) 활동을 자제하고 휴식을 취합니다.

+

2) 도뇨관에 무리한 힘이 가해지지 않도록 주의합니다.

+

'''VII. 다른 치료 방법'''

+

1) 경요도 요도절개술: 협착이 경미한 경우에 시행할 수 있으나 재발율이 요도 성형술에 비하여 높고 심한 협착이나 완전히 단절된 요도의 경우에는 적용하기 어렵습니다.

+

2) 약물 치료: 증상에 따라 보존적으로 시행할 수 있으나 효과가 확실하지 않습니다.

+

'''VII. 기타 추가설명'''

+

'''1. 본인은 본인(환자)의 현재 상태, 시술의 목적 및 효과, 시술의 과정 및 방법, 발생 가능한 합병증 및 부작용, 시행 가능한 다른 치료방법, 치료를 받지 않았을 경우의 예후 등에 대하여 담당의사로부터 충분한 설명을 들었습니다.'''

+

''' '''

+

'''2. 본인은 본 시술로 인해 불가항력으로 야기될 수 있는 합병증 또는 환자의 특이체질로 인한 우발적 사고에 대하여 사전설명을 충분히 듣고 이해하였습니다.'''

+

''' '''

+

'''3. 본인은 예정된 시술에 변동사항이 생길 경우 보호자에게 설명할 수 있음을 충분히 이해하였습니다.'''

+

''' '''

+

'''4. 본인은 시술에 대한 설명이 이루어지는 과정에서 추가 질문을 할 수 있음을 고지 받았고 이를 행사함에 어떠한 제약도 없었습니다.''' 

+

''' '''

+

'''5. 따라서 시술에 협력할 것을 서약하고 ‘환자의 현재 상태(병력)’에 대해 성실히 고지하며 이에 따른 의학적 처리를 주치의 판단에 위임하여 시술을 하는데 동의합니다.'''

+

{| class="wikitable"

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| colspan="2" |'''환자  이름:'''

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|'''대리인  이름:'''

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|'''환자와의  관계:'''

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|'''주민등록번호:'''

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|'''연락처:'''

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| colspan="2" |'''주  소:'''

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|'''설명의사:'''

+

|'''설명의사  소속:'''

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|}

+

'''작성시간:       년      월      일    시'''

+

'''설명의사 성명:                                            서 명             ''' 

+

'''환자 (대리인)성명:                                       서 명             ''' 

+

※ 환자 본인이 아닌 대리인이 서명하게 된 사유(대리인이 서명한 경우 '''반드시 표기'''해야 함)

+

□ 환자의 신체, 정신적 장애로 인하여 설명 내용에 대하여 이해하지 못하는 경우

+

□ 미성년자로서설명 내용에 대하여 이해하지 못하는 경우

+

□ 설명하는 것이환자의심신에중대한나쁜 영향을미칠것이 명백한 경우

+

□환자본인이승낙에 관한 권한을 특정인에게위임한 경우   

+

'''[위임 확인: 환자 성명                    (서명)          ]'''

+

□응급환자가 의사결정 능력이 없는 경우

+

□ 환자가 긴급 또는 불가피한 의료 처치를 거부할 것이 예상

+

□ 기타  

Urethroplasty - 편집 역사

2019년 9월 11일 (수) 10:13에 Mskimuro님의 편집

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−	,,	+	'''요도성형술 동의서'''
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		+
		+	다음의 설명 내용은 의료진이 환자 본인이나 대리인(보호자)에게 환자가 시행 받을 수술에 대한 정보를 제공하여 환자 본인이나 대리인(보호자)이 자주적 의사에 따라 수술 여부를 결정할 수 있도록 하기 위한 것입니다. 설명 내용 중 이해가 되지 않는 부분이 있다면 설명의사에게 추가 설명을 요청할 수 있으며, 동의서 사본이 필요한 경우 의무기록사본 발급절차에 따라 교부 받을 수 있습니다.
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		+	'''확인함 서명 ''' ''' '''
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		+	'''환자의 기왕력 및 현재 상태'''
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		+	□ 고혈압 □ 당뇨 □ 알레르기 □ 특이체질 □ 출혈소인 □ 흡연
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		+	□ 심장질환 □ 신장질환 □ 호흡기질환 □ 기도이상 □ 마약사고 □ 복용약물
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		+	□ 없음 □ 기타
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		+	'''I. 수술의 이유/목적/필요성'''
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		+	요도 협착으로 인해 발생 가능한 배뇨 장애, 요로 감염, 방광요관역류 및 장기적으로 방광 기능 장애 유발 가능성 등이 개선될 수 있습니다. 내시경 요도 절개술만으로 원하는 효과를 기대하기 어려울 경우에 요도성형술을 시행하게 됩니다. 요도하열에서도 정상적인 요도의 위치와 기능을 회복하기 위해 요도성형술이 필요합니다.
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		+	'''II. 수술의 방법/내용'''
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		+	1) 쇄석위 자세에서 회음부에 피부 절개를 합니다.
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		+	2) 도뇨관 등을 삽입하여 요도협착 부위를 확인합니다.
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		+	3) 협착 부위의 원위부 및 근위부 요도를 충분히 박리한 후 협착 부위 요도를 제거하고 양쪽 끝을 문합합니다.
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		+	4) 협착부 요도를 제거 후 원위부와 근위부 요도가 직접 연결되지 않을 경우, 음경 피부나 구강점막을 이식이 필요할 수도 있습니다.
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		+	4) 도뇨관을 유치하고 수술을 종료합니다.
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		+	'''III. 수술의 제한점'''
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		+	1) 재발: 요도협착은 재발율이 높아 재수술이 필요할 수 있습니다.
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		+	2) 요도 재연결 실패 가능성 및 수술 자체 못할 가능성: 결손 부위가 크거나 조직의 상태가 좋지 않은 경우 요도 문합에 실패하거나 수술 자체를 시도하지 못할 가능성도 있습니다.
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		+	3) 도뇨관 유지: 수술 직후 재협착 등을 예방하기 위해 수일에서 수주간 도뇨관 유지가 필요할 수 있습니다. 삽입기간은 수술 소견에 따라 결정됩니다.
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		+	4) 추가적인 요도 확장술: 필요에 따라 주기적으로 요도를 확장하는 시술이 필요할 수 있습니다.
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		+	'''IV. 수술을 받을 경우 발생할 수 있는 합병증 및 부작용'''
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		+	1) 통증: 대부분 특별한 치료 없이 호전되나 필요에 따라서는 추가적인 진통제를 사용할 수 있습니다.
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		+	2) 출혈: 드물게 출혈량이 심할 경우 수혈이 필요할 수 있으며, 회음부 혈종을 예방하기 위해 수술 후 회음부 압박이 필요합니다.
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		+	3) 감염: 병원에서 받은 약(항생제)를 잘 복용해야 하며, 수술 후 발열, 오한 등 감염 증상 발생시 즉시 병원에 내원해야 합니다.
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		+	4) 상처 부위 감염: 요도재건 부위 감염으로 인해 상처치유가 지연될 경우 재봉합 가능성이 있습니다.
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		+	5) 요실금, 발기부전: 수술 부위가 괄약근 근처이거나 해면체 손상 등이 발생할 경우, 요실금이나 발기부전의 가능성도 있습니다.
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		+	6) 요도 누공: 요도 봉합부위에서 요누출이 생기면서 정상적인 요도의 기능을 하지 못할 경우, 누공제거술 등의 수술이 재차 필요합니다.
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		+	7) 요도재협착: 수술 부위 요도가 다시 협착이 발생할 경우, 추가 수술이 필요할 수 있습니다.
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		+	기타 환자 상태에 따라 예측이 어렵고 불가항력적인 합병증이 발생할 수 있습니다.
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		+	'''V. 수술을 받지 아니하는 경우의 예상결과/예후'''
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		+	요도 협착으로 인해 배뇨 곤란이 발생할 수 있으며, 협착이 심해져서 이후 요도성형술을 시행하더라도 결과가 좋지 못할 수 있습니다. 요도 협착으로 인해 방광 등 상부 요로의 형태와 기능에 문제를 일으킬 수 있습니다.
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		+	'''VI. 수술 관련 주의사항'''
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		+	1) 활동을 자제하고 휴식을 취합니다.
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		+	2) 도뇨관에 무리한 힘이 가해지지 않도록 주의합니다.
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		+	'''VII. 다른 치료 방법'''
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		+	1) 경요도 요도절개술: 협착이 경미한 경우에 시행할 수 있으나 재발율이 요도 성형술에 비하여 높고 심한 협착이나 완전히 단절된 요도의 경우에는 적용하기 어렵습니다.
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		+	2) 약물 치료: 증상에 따라 보존적으로 시행할 수 있으나 효과가 확실하지 않습니다.
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		+	'''VII. 기타 추가설명'''
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		+	'''1. 본인은 본인(환자)의 현재 상태, 시술의 목적 및 효과, 시술의 과정 및 방법, 발생 가능한 합병증 및 부작용, 시행 가능한 다른 치료방법, 치료를 받지 않았을 경우의 예후 등에 대하여 담당의사로부터 충분한 설명을 들었습니다.'''
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		+	''' '''
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		+	'''2. 본인은 본 시술로 인해 불가항력으로 야기될 수 있는 합병증 또는 환자의 특이체질로 인한 우발적 사고에 대하여 사전설명을 충분히 듣고 이해하였습니다.'''
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		+	'''작성시간: 년 월 일 시'''
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		+	※ 환자 본인이 아닌 대리인이 서명하게 된 사유(대리인이 서명한 경우 '''반드시 표기'''해야 함)
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		+	□ 환자의 신체, 정신적 장애로 인하여 설명 내용에 대하여 이해하지 못하는 경우
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		+	□ 미성년자로서설명 내용에 대하여 이해하지 못하는 경우
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		+	□ 설명하는 것이환자의심신에중대한나쁜 영향을미칠것이 명백한 경우
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		+	□환자본인이승낙에 관한 권한을 특정인에게위임한 경우
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		+	'''[위임 확인: 환자 성명 (서명) ]'''
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		+	□응급환자가 의사결정 능력이 없는 경우
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		+	□ 환자가 긴급 또는 불가피한 의료 처치를 거부할 것이 예상
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		+	□ 기타