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'''요역동학 검사 동의서'''

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{| class="wikitable"

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|'''등록번호:'''

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| colspan="2" |'''연령/성별:'''

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|'''이름:'''

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| colspan="4" |'''진단명:'''

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| colspan="4" |'''예정 수술명:'''

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| colspan="2" |'''시행 예정일:'''

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| colspan="2" |'''수술과:'''

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|-

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| colspan="2" |'''집도의사:'''

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| colspan="2" |'''설명의사:'''

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|}

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다음의 설명 내용은 의료진이 환자 본인이나 대리인(보호자)에게 환자가 시행 받을 검사에 대한 정보를 제공하여 환자 본인이나 대리인(보호자)이 자주적 의사에 따라 검사 여부를 결정할 수 있도록 하기 위한 것입니다. 설명 내용 중 이해가 되지 않는 부분이 있다면 설명의사에게 추가 설명을 요청할 수 있으며, 동의서 사본이 필요한 경우 의무기록사본 발급절차에 따라 교부 받을 수 있습니다.

+

'''확인함     서명  '''  '''     '''

+

'''환자의 기왕력 및 현재 상태'''

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□ 고혈압      □ 당뇨        □ 알레르기     □ 특이체질     □ 출혈소인     □ 흡연

+

□ 심장질환    □ 신장질환    □ 호흡기질환   □ 기도이상     □ 마약사고     □ 복용약물    

+

□ 없음       □ 기타 

+

'''I. 검사의 이유/목적/필요성'''

+

요역동학 검사는 환자의 방광이나 괄약근, 요도 등 배뇨에 영향을 주는 기관의 기능을 평가함으로써 각종 배뇨기능장애, 즉 배뇨곤란, 요실금, 신경계 질환이나 척수손상 등으로 인한 신경인성방광 그리고 과민성 방광 등을 진단하고 그 치료방침을 결정하는 데 필요한 검사입니다.

+

'''II. 검사의 방법/내용'''

+

1) 소변이 마려운 상태에서 검사용 변기에 배뇨하게 하여 소변 속도와 양상을 확인하고 초음파를 이용하여 방광에 남아 있는 잔뇨량을 측정합니다.

+

2) 요도를 통해 방광에 도뇨관을 삽입하여 방광 내 소변을 완전히 제거합니다..

+

3) 방광 내압을 측정하기 위한 관을 요도에 삽입하고, 복부 압력을 측정하기 위한 도관을 항문에 삽입합니다.

+

4) 검사장비를 이용하여 방광에 삽입된 관을 통해 방광에 식염수를 천천히 채웁니다. 이 과정에서 환자의 첫 방광 채움감과 절박감 등을 확인합니다. 이 때 필요시 기침 등을 통해 복압을 상승시켜 요실금 등을 직접 확인합니다.

+

5) 환자가 요절박감을 느끼는 상태까지 방광에 식염수를 채운 후 배뇨를 장려합니다. 이때 필요하다면 조영제와 X-ray를 이용하여 방광의 모양이나 배뇨 모습을 비디오로 촬영할 수도 있습니다.

+

6) 요도에 삽입한 관을 천천히 뽑으면서 요도의 압력을 측정합니다.

+

'''III. 검사의 제한점'''

+

'''1)''' 생리 기간 중에는 검사를 할 수 없으니, 검사 예약일에 생리 중이라면 전화로 예약 변경을 하시기 바랍니다.

+

'''2)''' 검사 도중 항문에 관을 삽입하는 과정에서 변의를 자극할 수 있으므로 대변을 보고 오시길 바랍니다.

+

'''IV. 검사를 받을 경우 발생할 수 있는 합병증 및 부작용'''

+

'''1) 감염, 발열:''' 검사 중 세균이 방광, 요관 등에 침투하여 자극증상, 발열 등을 유발할 수 있습니다. 이를 예방하기 위하여 항생제를 사용하고 있으며 이러한 치료로 대부분 예방과 치료가 됩니다. 그러나 매우 드물게는 균이 혈액까지 침범하는 패혈증이 발생할 수 있어 검사 후 열이 심하게 나거나 어지러운 경우는 즉시 내원하시기 바랍니다.

+

'''2) 혈뇨:''' 혈뇨가 하루 내지 이틀 정도 있을 수 있지만 별다른 문제없이 좋아집니다. 하지만 정도가 심하거나 오래 지속될 때에는 의사와 상의하여 적절한 조치를 취하여야 합니다

+

'''3) 요도 및 항문 불편감:''' 검사 후 요도와 항문의 자극으로 요도가 화끈거리고 불편하거나 변의가 지속적으로 느껴질 수 있습니다.

+

'''4) 배뇨장애 악화:''' 요도관의 삽입으로 인해 일시적으로 요도부종에 의한 요정체와 같은 배뇨장애의 일시적인 악화가 2-3일 동안 있을 수 있으며 좌욕과 하복부 온찜질, 수분섭취로 완화될 수 있지만 상기 증상이 지속되면 내원하여 요도관 재삽입이나 약물치료 등의 추가적인 치료가 필요할 수도 있습니다.

+

'''5)''' 이 밖에 아주 드물게 요로협착, 방광파열, 배뇨곤란 등이 발생할 수 있습니다.

+

기타 환자 상태에 따라 예측이 어렵고 불가항력적인 합병증이 발생할 수 있습니다.

+

'''V. 검사를 받지 아니하는 경우의 예상결과/예후'''

+

요역동학 검사는 여러 가지 불편한 배뇨 증상들이 배뇨과정 중 어느 부분에 문제가 있는지, 방광과 요도의 기능과 배뇨 중 문제를 평가할 수 있는 가장 정확한 검사이며, 검사를 시행하지 않을 경우 배뇨 장애에 대한 정확한 진단이 힘들 수 있습니다.

+

'''VI. 검사 관련 주의사항'''

+

1) 검사에 따른 불편감, 통증, 혈뇨를 호전시키기 위해 충분한 수분 섭취가 권장됩니다. 

+

2) 검사 후 배뇨통이나 육안적 혈뇨가 지속되거나 심해지면 추가 조치가 필요할 수 있으므로 내원 바랍니다.

+

'''VII. 다른 검사 방법 및 제한점'''

+

요역동학 검사는 방광의 기능을 평가할 수 있는 가장 정확한 검사입니다. 

+

'''VIII. 기타 추가설명'''

+

'''1. 본인은 본인(환자)의 현재 상태, 시술의 목적 및 효과, 시술의 과정 및 방법, 발생 가능한 합병증 및 부작용, 시행 가능한 다른 치료방법, 치료를 받지 않았을 경우의 예후 등에 대하여 담당의사로부터 충분한 설명을 들었습니다.'''

+

''' '''

+

'''2. 본인은 본 시술로 인해 불가항력으로 야기될 수 있는 합병증 또는 환자의 특이체질로 인한 우발적 사고에 대하여 사전설명을 충분히 듣고 이해하였습니다.'''

+

''' '''

+

'''3. 본인은 예정된 시술에 변동사항이 생길 경우 보호자에게 설명할 수 있음을 충분히 이해하였습니다.'''

+

''' '''

+

'''4. 본인은 시술에 대한 설명이 이루어지는 과정에서 추가 질문을 할 수 있음을 고지 받았고 이를 행사함에 어떠한 제약도 없었습니다.''' 

+

''' '''

+

'''5. 따라서 시술에 협력할 것을 서약하고 ‘환자의 현재 상태(병력)’에 대해 성실히 고지하며 이에 따른 의학적 처리를 주치의 판단에 위임하여 시술을 하는데 동의합니다.'''

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{| class="wikitable"

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| colspan="2" |'''환자 이름:'''

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|'''대리인 이름:'''

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|'''환자와의 관계:'''

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|'''주민등록번호:'''

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|'''연락처:'''

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| colspan="2" |'''주 소:'''

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|-

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|'''설명의사:'''

+

|'''설명의사 소속:'''

+

|}

+

'''작성시간:       년      월      일     시'''

+

'''설명의사 성명:                                            서 명             ''' 

+

'''환자 (대리인)성명:                                       서 명             ''' 

+

※ 환자 본인이 아닌 대리인이 서명하게 된 사유(대리인이 서명한 경우 '''반드시 표기'''해야 함)

+

□ 환자의 신체, 정신적 장애로 인하여 설명 내용에 대하여 이해하지 못하는 경우

+

□ 미성년자로서 설명 내용에 대하여 이해하지 못하는 경우

+

□ 설명하는 것이 환자의 심신에 중대한 나쁜 영향을 미칠 것이 명백한 경우

+

□환자본인이 승낙에 관한 권한을 특정인에게 위임한 경우   

+

'''[위임 확인: 환자 성명                    (서명)          ]'''

+

□응급환자가 의사결정 능력이 없는 경우

+

□ 환자가 긴급 또는 불가피한 의료 처치를 거부할 것이 예상

+

□ 기타   

Urodynamic Study - 편집 역사

2019년 9월 11일 (수) 10:10에 Mskimuro님의 편집

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−	,,	+	'''요역동학 검사 동의서'''
		+	{\| class="wikitable"
		+	\|'''등록번호:'''
		+	\| colspan="2" \|'''연령/성별:'''
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		+	\| colspan="4" \|'''예정 수술명:'''
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		+	\|-
		+	\| colspan="2" \|'''집도의사:'''
		+	\| colspan="2" \|'''설명의사:'''
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		+	다음의 설명 내용은 의료진이 환자 본인이나 대리인(보호자)에게 환자가 시행 받을 검사에 대한 정보를 제공하여 환자 본인이나 대리인(보호자)이 자주적 의사에 따라 검사 여부를 결정할 수 있도록 하기 위한 것입니다. 설명 내용 중 이해가 되지 않는 부분이 있다면 설명의사에게 추가 설명을 요청할 수 있으며, 동의서 사본이 필요한 경우 의무기록사본 발급절차에 따라 교부 받을 수 있습니다.
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		+	'''확인함 서명 ''' ''' '''
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		+	'''환자의 기왕력 및 현재 상태'''
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		+	□ 고혈압 □ 당뇨 □ 알레르기 □ 특이체질 □ 출혈소인 □ 흡연
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		+	□ 심장질환 □ 신장질환 □ 호흡기질환 □ 기도이상 □ 마약사고 □ 복용약물
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		+	□ 없음 □ 기타
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		+	'''I. 검사의 이유/목적/필요성'''
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		+	요역동학 검사는 환자의 방광이나 괄약근, 요도 등 배뇨에 영향을 주는 기관의 기능을 평가함으로써 각종 배뇨기능장애, 즉 배뇨곤란, 요실금, 신경계 질환이나 척수손상 등으로 인한 신경인성방광 그리고 과민성 방광 등을 진단하고 그 치료방침을 결정하는 데 필요한 검사입니다.
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		+	'''II. 검사의 방법/내용'''
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		+	1) 소변이 마려운 상태에서 검사용 변기에 배뇨하게 하여 소변 속도와 양상을 확인하고 초음파를 이용하여 방광에 남아 있는 잔뇨량을 측정합니다.
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		+	2) 요도를 통해 방광에 도뇨관을 삽입하여 방광 내 소변을 완전히 제거합니다..
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		+	3) 방광 내압을 측정하기 위한 관을 요도에 삽입하고, 복부 압력을 측정하기 위한 도관을 항문에 삽입합니다.
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		+	4) 검사장비를 이용하여 방광에 삽입된 관을 통해 방광에 식염수를 천천히 채웁니다. 이 과정에서 환자의 첫 방광 채움감과 절박감 등을 확인합니다. 이 때 필요시 기침 등을 통해 복압을 상승시켜 요실금 등을 직접 확인합니다.
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		+	5) 환자가 요절박감을 느끼는 상태까지 방광에 식염수를 채운 후 배뇨를 장려합니다. 이때 필요하다면 조영제와 X-ray를 이용하여 방광의 모양이나 배뇨 모습을 비디오로 촬영할 수도 있습니다.
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		+	6) 요도에 삽입한 관을 천천히 뽑으면서 요도의 압력을 측정합니다.
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		+	'''III. 검사의 제한점'''
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		+	'''1)''' 생리 기간 중에는 검사를 할 수 없으니, 검사 예약일에 생리 중이라면 전화로 예약 변경을 하시기 바랍니다.
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		+	'''2)''' 검사 도중 항문에 관을 삽입하는 과정에서 변의를 자극할 수 있으므로 대변을 보고 오시길 바랍니다.
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		+	'''IV. 검사를 받을 경우 발생할 수 있는 합병증 및 부작용'''
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		+	'''1) 감염, 발열:''' 검사 중 세균이 방광, 요관 등에 침투하여 자극증상, 발열 등을 유발할 수 있습니다. 이를 예방하기 위하여 항생제를 사용하고 있으며 이러한 치료로 대부분 예방과 치료가 됩니다. 그러나 매우 드물게는 균이 혈액까지 침범하는 패혈증이 발생할 수 있어 검사 후 열이 심하게 나거나 어지러운 경우는 즉시 내원하시기 바랍니다.
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		+	'''2) 혈뇨:''' 혈뇨가 하루 내지 이틀 정도 있을 수 있지만 별다른 문제없이 좋아집니다. 하지만 정도가 심하거나 오래 지속될 때에는 의사와 상의하여 적절한 조치를 취하여야 합니다
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		+	'''3) 요도 및 항문 불편감:''' 검사 후 요도와 항문의 자극으로 요도가 화끈거리고 불편하거나 변의가 지속적으로 느껴질 수 있습니다.
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		+	'''4) 배뇨장애 악화:''' 요도관의 삽입으로 인해 일시적으로 요도부종에 의한 요정체와 같은 배뇨장애의 일시적인 악화가 2-3일 동안 있을 수 있으며 좌욕과 하복부 온찜질, 수분섭취로 완화될 수 있지만 상기 증상이 지속되면 내원하여 요도관 재삽입이나 약물치료 등의 추가적인 치료가 필요할 수도 있습니다.
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		+	'''5)''' 이 밖에 아주 드물게 요로협착, 방광파열, 배뇨곤란 등이 발생할 수 있습니다.
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		+	기타 환자 상태에 따라 예측이 어렵고 불가항력적인 합병증이 발생할 수 있습니다.
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		+	'''V. 검사를 받지 아니하는 경우의 예상결과/예후'''
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		+	요역동학 검사는 여러 가지 불편한 배뇨 증상들이 배뇨과정 중 어느 부분에 문제가 있는지, 방광과 요도의 기능과 배뇨 중 문제를 평가할 수 있는 가장 정확한 검사이며, 검사를 시행하지 않을 경우 배뇨 장애에 대한 정확한 진단이 힘들 수 있습니다.
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		+	'''VI. 검사 관련 주의사항'''
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		+	1) 검사에 따른 불편감, 통증, 혈뇨를 호전시키기 위해 충분한 수분 섭취가 권장됩니다.
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		+	2) 검사 후 배뇨통이나 육안적 혈뇨가 지속되거나 심해지면 추가 조치가 필요할 수 있으므로 내원 바랍니다.
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		+	'''VII. 다른 검사 방법 및 제한점'''
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		+	요역동학 검사는 방광의 기능을 평가할 수 있는 가장 정확한 검사입니다.
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		+	'''VIII. 기타 추가설명'''
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		+	'''1. 본인은 본인(환자)의 현재 상태, 시술의 목적 및 효과, 시술의 과정 및 방법, 발생 가능한 합병증 및 부작용, 시행 가능한 다른 치료방법, 치료를 받지 않았을 경우의 예후 등에 대하여 담당의사로부터 충분한 설명을 들었습니다.'''
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		+	''' '''
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		+	'''2. 본인은 본 시술로 인해 불가항력으로 야기될 수 있는 합병증 또는 환자의 특이체질로 인한 우발적 사고에 대하여 사전설명을 충분히 듣고 이해하였습니다.'''
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		+	''' '''
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		+	'''4. 본인은 시술에 대한 설명이 이루어지는 과정에서 추가 질문을 할 수 있음을 고지 받았고 이를 행사함에 어떠한 제약도 없었습니다.'''
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		+	'''5. 따라서 시술에 협력할 것을 서약하고 ‘환자의 현재 상태(병력)’에 대해 성실히 고지하며 이에 따른 의학적 처리를 주치의 판단에 위임하여 시술을 하는데 동의합니다.'''
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		+	'''환자 (대리인)성명: 서 명 '''
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		+	※ 환자 본인이 아닌 대리인이 서명하게 된 사유(대리인이 서명한 경우 '''반드시 표기'''해야 함)
		+
		+	□ 환자의 신체, 정신적 장애로 인하여 설명 내용에 대하여 이해하지 못하는 경우
		+
		+	□ 미성년자로서 설명 내용에 대하여 이해하지 못하는 경우
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		+	□ 설명하는 것이 환자의 심신에 중대한 나쁜 영향을 미칠 것이 명백한 경우
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		+	□환자본인이 승낙에 관한 권한을 특정인에게 위임한 경우
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		+	'''[위임 확인: 환자 성명 (서명) ]'''
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		+	□응급환자가 의사결정 능력이 없는 경우
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		+	□ 환자가 긴급 또는 불가피한 의료 처치를 거부할 것이 예상
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		+	□ 기타