제 1장. 비뇨기계 질환에 대한 처방 및 동의서 작성

기본 order

Order의 기본형식

1. Check V/S q 8hrs (상황에 따라 시간간격을 줄일 수 있다. q 8/6/4/2/1 hr (s))

2. Activity (ABR, BR, ward ambulation, Encourage ward ambulation, Wheel chair ambulation 등)

3. Diet (normal regular diet: NRD, tolerable diet: TD, soft diet: SD, liquid diet: LD, seeps of water: SOW)

DM 식이 경우 DMRD, DMSD, 등으로 표기 (보통 남 1,800kcal, 여 1,600kcal)

4. I/O (qd, q8hr, q4hr, hour urine), BST*4/D (DM의 경우 필수), Bwt 등 check 할 내용 표기

5. Injection

6. PO medication (환자가 갖고 있는 self PO를 확인해서 명시해준다.)

7. 필요한 study나 술기

8. Lab.

9. prn

Order 넣기의 순서

1. 처치 order

1) V/S check (q8hr, q4hr…)

2) Ambulation

- ABR, BR, Ward ambulation, Encourage ward ambulation

3) Diet

- NPO, SOW, SFD, SBD, NRD

- DMRD (kcal 계산해서 줄 것), Ulcer, Low salt, High protein, Low protein 등

4) I/O check (qd, q8hr, q4hr, hour urine)

5) Bwt (qd, 2/wk)

6) Etc

- BST

- A/C, D/B, C/H

- Foley in situ, Foley removal

- Abdominal binder or antiembolic stocking apply

2. 투약 order

1) Fluid

2010년 기준으로 JCI 인증 및 EMR 거치면서 gtt에서 cc/hr or ml/hr 로 단위 계정이 되었음.

10gtt → 40cc/hr

20gtt → 80cc/hr 정도로 ×4 정도 생각하면 됨.

대부분: 5% DS 1L

NPO시 DM 환자: N/S 1L+GIK solution

소아 수술 시: S/D 1:4 500mL

♣ 장기간의 금식이 필요한 경우 Cocktail Fluid

10% DW 800ml+50% DW 200ml+2M NaCl 40mEq+2M KCl 20mEq+Calcos 1ample/Mix IV

▶ Cocktail fluid 1L+glucose mix된 fluid 1L+500ml의 fluid

제제: 성인의 경우 하루 유지량을 2,500ml 정도로 하면 큰 무리는 없다.

▶ DM 환자에서 RI, KCL mix 해줄 것 또는 NS으로 줄 것.

5% DW 1L+RI 12unit+KCL 20mEq (기본)

- BST check 하면서 RI 조절

2) 예방적 항생제

EAU guideline 참조하였으나 최근 변하는 항생제 상용에 대한 정부고시를 꼭 참조한다.

▶ 예방적 항생제는 경구의 경우 처치 또는 수술 1시간전, 정맥의 경우 처치 또는 수술 직전에 투여한다. 예방적 항균제는 감염으로부터 환자를 보호하는 역할을 하지만 내성을 일으키는 원인이 되므로 최대한 단기적으로 사용한다. Cotrimoxazole (trimethoprim/sulphametoxazole)은 항생제 감수성검사의 결과 없이 우리나라에서 권고되지 않는다.

(1) 진단적 시술

① 전립선 조직검사: Fluoroquinolone제제

② 방광경, 요관경, 요역동학검사:

2세대 cephalosporins 제제가 추천되며, 가능하면 위험요소 (고령, 당뇨, 요폐색, 카테터, 장기 입원환자 등)가 있는 환자들에게 투여한다.

(2) 내시경 수술 및 ESWL

① ESWL: 2세대/3세대 cephalosporins 제제, fluoroquinolone 제재 또는 Augmentin 과 같은 Aminopenicillin/Betalactamase inhibitor 혼합제제를 사용한다.

② 요관내시경 수술: Fluoroquinolones제제, 2세대/3세대 cephalosporins 제제 또는 Augmentin과 같은 Aminopenicillin/Beta-lactamase inhibitor 혼합제제를 사용한다.

③ TUR-P, TUR-B: 2세대/3세대 cephalosporins 항생제 또는 Augmentin과 같은 Aminopenicillin/Beta-lactamase inhibitor 혼합제제를 사용한다.

(3) 복강경 수술 및 절개 수술

① 청결창상 (clean wound): varicocele 등 감염의 위험이 극히 적은 수술은 항생제를 사용하지 않는 것을 권장한다.

② 청결-오염창상 (clean-contaminated wound; urinary tract): 2세대/3세대 cephalosporins 항생제 또는 Augmentin과 같은 Aminopenicillin/Beta-lactamase inhibitor 혼합제제를 사용한다.

③ 청결-오염창상 (clean-contaminated wound; bowel segment를 이용할 경우): 2세대/3세대 cephalosporins 항생제 또는 Metronidazole을 사용한다.

※ Fluoroquinolones 제제

- 소아에겐 절대로 쓰지 않는다. (부작용으로 성장장애를 초래한다.).

- 고령의 cytopenia 증상이 있는 환자에겐 사용하지 않는다(pancytopenia를 일으킬 수 있음.).

- 우리나라에서는 Fluoroquinolone제제의 항생제 내성이 최근 80% 미만으로 보고되고 있으므로 성인에서 사용시 장기간 사용하지 말 것을 권고한다.

3) 기타

- H2 antagonist, analgegics, MgO etc

4) Self medication

5) Prn 제제

6) 수혈

7) 기타

3. 검사 order

- CBC, Admission panel, Electrolyte panel

- CRP

- U/A, U/C

- Chest PA, Abdomen erect/supine

- 각종 W/U

- fever w/u, cardiac w/u, anemia w/u, adrenal w/u

4. Text order

- 중요한 내용을 메모하는 기능

- 다른 의료진과 정보 공유 (너무 난잡하면 안 됨.)

Ex) 2월 14일 cystography 예정

내일 EchoCG arrange 필요

내일 퇴원 예정

Cr 높음-NSAID 같은 신독성 약제 금지

자주 실수하는 order

1. I/O check

- 대개 기본 order에서 일반적으로 q8hr로 되어 있음. 오전, 오후 회진 시 배액량을 체크하는 데에 도움이 된다.

Cf)“J-P drain check”라는 처치order도 있음.

- 배액관이 제거되고, 특이한 임상적 문제가 없다면 I/O check q8hr는 굳이 필요가 없다.

- 양측 요관폐색 (bilateral obstructive uropathy) 환자에서 신후성 신부전 (postrenal ARF)가 발생하였을 때, 신루설치술 (PCN: percutaneous nephrostomy) 또는 요관부목설치술 (ureteral catheter insertion)을 시행하고 나면 postobstructive diuresis가 발생하는데, 이때에는 철저한 I/O (적어도 2시간이내)를 시행해야 한다.

- 중증 감염, 대량 출혈이 의심되는 환자에서도 철저한 I/O가 필요하다.

- 순환기계 문제가 있거나 고령 환자에서 지나치게 많은 수액을 투여하게 되면 폐부종이 올 수 있으므로 유의한다.

필요하면 흉부 X-선을 촬영하는 것이 도움이 될 수 있다.

2. Diet

- 다양한 식이 order 존재

ex) 당뇨식이, 신부전식이, 간경변식이, 저잔사식이

- TPN 제제는 NPO, SOW까지만 보험 인정 (심평원 고시 참조)

- NPO가 필요한 상황

- 수술이 예정되어 있거나 수술이 필요할 수 있는 상황

- ileus가 지속될 때

- contrast CT or MRI, PET

except) Brain MRI는 식이와 상관 없음.

- abdomen USG

- PCN insertion, renal biopsy 등 침습적 처치가 필요한 상황에서

3. Fluid

- Preop fluid: N/S, H/S

- DM pt: dextrose 포함 수액은 피할 것.

- TPN

ex) Nutriflex, Combiflex

NPO, SOW만 보험 인정

DM 환자에서 BST control 주의

LFT abnormality

식이가 원활한 환자들은 Fluid를 빨리 끊는 것이 좋다.

더불어 IV 제제도 oral form으로 교체

4. Antibiotics

- 대개의 항생제가 신기능 저하 시 감량해줘야 함.

3세대 cephalosporin에서는 ceftriaxone이 2세대에서는 cefuroxime이 비교적 안전하다. 다음은 자주 사용하는 항생제의 신기능에 따른 용량조절 방법이다.

1) 3세대 cephalosporins 제제

Cefotaxime (예: Cefatam^Ⓡ): CrCl>50이면, 1-2g을 8시간마다 투여, CrCl가 10-50일 경우 12시간마다, 10이하에서는 하루 1번 투여한다.

Ceftizoxime (예: Epocelin^Ⓡ): CrCl>30 이면, 1-2g을 하루 2번 투여, CrCl가 10-30일 경우 절반으로 감량, 10 이하에서는 그 절반으로 감량한다.

Ceftriaxone (예: Rocephin^Ⓡ): 대략 50%에서 신배설이 되지만 50%에서 간배설이 되므로 CrCl에 거의 영향을 받지 않는다.

2) 2세대 cephalosporins 제제

Cefoxitin (예: Mefoxin^Ⓡ): CrCl>50이면, 1-2g을 8시간마다 투여, CrCl가 10-50일 경우 12시간마다, 10이하에서는 하루 1번 투여한다.

Cefotetan (예: Yamatetan^Ⓡ): CrCl>30 이면, 1-2g을 하루 2번 투여, CrCl가 10-30 일 경우 절반으로 감량, 10 이하에서는 그 절반으로 감량한다.

Cefuroxime (예: Zinacef^Ⓡ): 보통 CrCl>20이면, 0.75-1.5g을 8시간마다 투여, CrCl가 10-20일 경우 12시간마다, 10이하에서는 하루 1번 투여한다.

3) Fluoroquinolones

Ciprofloxacin (IV, 예: Ciplus^Ⓡ): 200-400mg을 하루 2회 사용하나, CrCl이 30이하에서는 1회로 감량한다.

Ciprofloxacin (PO, 예: Cycin^Ⓡ): 상용량은 250mg-750mg을 하루 2회 사용할 수 있으나 CrCl이 30이하에서는 1회로 감량한다.

4) Aminoglycosides

Amilkacin: 대표적인 신독성 약물로 대개 3일 이상 사용하지 않는다. CrCl>60에서는 5mg/kg으로 하루 3회까지 사용할 수 있다. 보통 1V에 250mg이므로 정상 성인에서 하루 3V까지 사용할 수 있다. 그러나 CrCl이 40-60에서는 2회, 20-40에서는 1회로 줄여써야 한다.

5. MgO

- 삼투 효과로 장관내에 물을 저류시켜 부피 증가

- 신기능저하 환자에서 금기

hypermagnesemia 유발

대체약-alaxyl (아락실), Agio granule

6. Postop Lab.

- immediate postop

- major op인 경우 CBC f/u (9pm or 10pm)

- POD #1

6am CBC, AdmBattery, Electrolyte

- 이후 Lab.은 정규 Lab.으로

- CRP: routine f/u은 필요 없음.

Admission order

Admission order
1. check V/S c BP q 8hrs. 2. Ambulation. 3. RD (DM diet, if DM(+)) 4. check I/O c BWt. 5. check BS (FBS, PP2, 4p, 9p. if DM(+)) 6. inj) a. fluid (10gtt or 20ugtt if child) b. anti. 7. prn) AAP, Tarasyn, Pontal, Adalat... 8. Lab.) CBC, Electro, U/A 등 Routine Lab. Study를 위한 Special Lab. → special Lab.인 경우 꼭 예약시간을 확인한다. 9. call) 수술에 따라 → shaving, Betadine S.B, V.T.

**nephrectomy (Radical 및 simple-Donor 모두 포함)는 preop. Hydration을 충분히 하도록 한다.

**Radical cystectomy or radical prostatectomy는 Bowel preparation이 필요하다.

**당일 입원 시, 입원환자의 차트와 필름을 꼭 챙기고 미리 본다.

기본 Lab. & Study

# CBC and WBC differential count

# Admission panel (16 test)

# Electrolyte panel II

# PT/aPTT

# ABO, Rh typing

# Antibody screening test

# HBs-Ag (EIA)/Anti-HBs Ag (EIA)/HIV Ag/Ab combi

(AIDS)/RPR (정성)

# Routine urine analysis/Bacteria culture and Sensitivity (Urogenital)

# PSA (Prostate-specific Ag) ☞ 40세 이상 남성

# Blood gas analysis (BGA) ☞ 65세 이상, pulmonary problem 등

# ESR/CRP ☞ infection 의심 환자의 경우

# Chest PA ☞ 65세 이상, pulmonary problem 등이 있는 환자는 Chest PA & both lat.

# KUB

# EKG

# PFT I ☞ 65세 이상, pulmonary problem 등

Bowel Preparation order

<RRP>

Pre-op #1D: NPO와 함께

Colyte powder 4L

Glycerin enema pm2

Glycerin enema pm8

<Cystectomy>

Pre-op #2D: NPO와 함께

Colyte powder 4L

Glycerin enema 3pm

Glycerin enema 8pm

Pre-op #1D: NPO와 함께

Colyte powder 6L

Glycerin enema 8am

Glycerin enema 3pm

Betadine enema 8pm

# NPO때 Fluid 3L 투여 예

1. 5% DS 1L+KCl 30mEq

2. H-D 1L

3. 5% DW 1L+KCl 30mEq

Preoperative order

Pre-op order

1. Vital sign q 8hr (s) 2. Activity 제한없음. 3. 식이처방 MN NPO (일반적), clear LD-NPO (bowel prep.) 4. I/O (Input/Output) 5. B/W (Body Weight)-check 6. BST q 4times (당뇨환자의 경우) 7. 간호처치 (기타의 지시사항을 입력할 것.) - Get Op permission - Get premedication order from anesth dept. - Cleansing & Shaving on Op site (내시경 수술 시 shaving은 하지 않음.) - Send Pt. to OR c chart on call or 8:00am - Get PCA permission: major op시 1) 입원 당일 8. Dulcolax 2P # 1R (소아는 1P 만) - 입원 당일 자기 전에 줄 것. 9. Colyte powder & Glycerin enema - Bowel preparation이 필요한 경우 2) 수술 당일 H/S 1L IV or 소아는 S/D 1:4 500mL - DM Pt.의 경우 NS 1L IV 2. IV antibiotics-AST 기입할 것. 3. Prepare 사항 - Urine bag: 내시경 수술, Major op - Urine hourly bag: postop로 ICU care 요할 때 - Abd Binder 복대: open surgery - Anti Embolism Stocking: Major op 시에 준비 신장에 따라 size 조절 (L, M, S) - Levin tube 16Fr.: bowel decompression이 필요한 개복 또는 복강경 수술 시 - Packed RBC 3pints, FFP 3pints: 출혈이 예상되는 major op 시 - IV antibiotics for irrigation: 5vial prepare 4. 기타 - KUB: stone 환자의 경우, 당일 오전 6시

Postoperative order

Post-op order

1. Vital sign - q 15min×2, 30min×2, 60min×2, if stable q 4/6/8 hrs (ICU 환자는 q 1hr) 2. Activity - BR or ABR 3. 식이처방 - Major OP: NPO until next order or gas-out - Minor OP: NPO for 6hrs-SOW-SD 4. I/O (Input/Output) - ICU care 환자는 q 1hr - q 4/6/8hrs 5. B/W (Body Weight) 6. BST q 4times (당뇨환자의 경우) 7. 간호처치 - Spinal anesth.: ABR c head flat for 8hrs - General anesth.: EC & DB - I/O balance 유지가 중요한 환자의 경우 Urine output 시간당 100cc 미만 시 notify to R1 1. 5% DS 1L or H/S 1L or 소아는 DNK3 (5% Dextrose+Na77meq+K30meq) 500ml - glucose가 포함된 수액 - 특히 TURP (or TURB) 수술은 TUR synd 발생 가능 성 있어 NS 1L 2. IV antibiotics 3. mucolytics-전신마취한 경우 4. transamin/botropase-출혈이 심한 경우 5. H2 blocker (curan)-stress induced gastric ulcer 예방 목적 6. 진통제 7. X-ray - KUB: stone 환자 및 D-J stent insertion - Abdomen flat: peritoneum을 열고 수술한 경우, 복강경 수술, 경우에 따라 retroperitoneum을 열고 수술한 경우 → 가능하면 upright도 같이 - Chest PA or AP: 수술 시간이 길었던 전신마취 환자 8. Lab. - CBC and WBC differential count - Chemistry Panel (9test)삭제 - Electrolyte Panel II (4test)삭제 - Blood Gas Analysis (BGA): 장시간의 전신마취 ☞ bleeding이 많았던 수술, TUR 수술, Major OP 시 에 시행, URS 및 소아는 굳이 post OP Lab.을 할 필요 는 없다. ☞ Chemistry Panel 대신 간단하게 Urea Nitrogen (BUN)/Creatinine ☞ Rationale가 있게 Lab. 검사를 할 것. 9. 기타 - Stone Analysis정성 : stone 환자에서

Kidney & Ureter

Renal angio or PCN

1. check V/S. → V/S q 2hr*2, 4Hr*2 2. BR. → ABR after procedure (sand bag on wound) 3. NPO for procedure. → RD after procedure. but, if, HTN (+) HTN self-med by sips of water 4. check I/O c BWt. 5. check BS (FBS if DM(+)) if, BS<80, 50% D/W 30cc/#od iv. 6. inj) a. fluid (30gtt) → 10GTT b. anti. 7. send Pt to DR angio room after self-voiding after Demerol 1/2@/#od im c (if PCN) bile bag 1개 8. inj) a. Tarasyn 1@/#od im 9. Lab.) (if PCN) aspiration urine analysis-U/A c m, GS, culture, AFB, cytology

▣ 마취: 마약성 진통제로 통증을 조절한 뒤 부분마취로 시술한다.

▣ 시술시간: 대략적으로 30분-1시간 정도가 소요된다.

▣ 입원기간: 시술 후 1-2일 뒤에 퇴원한다.

▣ 검사방법: 초음파를 옆구리 쪽에 대고, 초음파 하에 신장을 겨냥하여 주사침을 집어 넣은 후에 장기 요로 전환을 위한 도관을 집어 넣는다.

▣ 검사합병증:

1. 심한 출혈이 있을 수 있다(즉각적 응급수술이 필요할 수 있다, 수혈이 필요할 수 있다.).

2. 요로계 감염이 발생할 수 있다.

3. 도관이 막히거나 빠질 경우 다시 이 시술을 시행해야 한다.

URS

Pre-OP order

post-OP order

1. check V/S q 8hrs. 2. BR. 3. NPO for OP. but, if, HTN (+) HTN self-med by sips of water 4. check I/O c BWt. 5. check BS (FBS if DM(+)) if, BS<80, 50% D/W 30cc/#od iv. 6. pre-OP med, as ANE order. 7. inj) a. fluid (30gtt) DNK se+Na77meq +K30meq) Harmann solution b. anti. 8. send Pt to OR after self-voiding c 16Fr 2-way Foley cath. c urine-bag, c chart, X-ray 9. Lab.) KUB am 6:00 & on the way to OR

1. check V/S q 1hr → stable, 2hr (×2) → 4hrs. 2. Ambulation c encouraged coughing. 3. NPO → if G.O (+), SOW → TD 4. check I/O. 5. check BS (post-OP BS if DM (+)) if, BS<80, 50% D/W 30cc/#od iv. 6. keep Foley cath. 7. inj) a. fluid (30gtt) b. anti. c. 지혈제 (esbix) d. 진통제 (Tarasyn) (Ketorolac) e. bisolvon, curan 8. post-OP Lab.) KUB: on the way to G.W.

# C-arm 및 조영제 (Telebri×30ml ×2) 준비

마취는 주로 General로 한다.

# URS

POD#1-if no hematuria → Foley out (on call) & discharge

▣ 마취: 전신마취 (폐렴, 폐부전, 간염, 간부전, 신우신염, 신부전 등이 올 수 있으며, 확률은 1/10만 정도이다.) 로 시행하게 된다.

▣ 수술시간: 대략적으로 1시간 정도이다. 만일 개복할 경우 3시간 정도가 소요된다.

▣ 입원기간: 대략적으로 수술 후 2일 내에 퇴원 가능하며, 만일 개복할 경우 수술 후 7일 정도가 소요된다.

▣ 수술방법: 내시경이 요도를 통해 들어가 방광을 지난 뒤 요관구를 지나, 요관석이 있는 곳을 찾아, 집게 등으로 뽑아내게 되며, 체내 쇄석장비를 사용할 수 있다. 수술 후 요관 안에 요관 부목 (D-J cath.)을 넣을 수도 있다. 그리고 도뇨관을 유치하고 나오게 된다.

▣ 수술합병증:

1. 개복할 수 있다.

2. 요로 결석이 신장 내로 이동할 수 있다. (본래의 위치보다 올라갈 수 있다.)

이럴 경우 체외 충격파를 이용한 치료가 부가적으로 필요 할 수 있다.

3. 요로계 손상이 있을 수 있다.

4. 요로계 감염이 있을 수 있다.

5. 혈뇨가 있게 된다.

6. 요관부목은 수술 후 보통 1-2주정도 후에 외래에서 간단히 제거한다.

오랜 기간 제거하지 않을 경우 심한 합병증이 발생할 수 있다.

환자가 퇴원 전에 이를 꼭 확인하도록 한다.

Open ureterolithotomy

pre-OP order	post-OP order
1. check V/S. 2. BR. 3. NPO for OP. but, if, HTN (+) HTN self-med by sips of water 4. check I/O c BWt. 5. check BS (FBS if DM(+)) if, BS<80, 50% D/W 30cc/#od iv. 6. pre-OP med, as ANE order. 7. inj) a. fluid (30gtt) b. anti. 8. send Pt to OR after self-voiding c 16Fr, 18Fr 2-way Foley cath. c urine-bag, 9. Lab.) KUB : am6:00 & on the way to OR	1. check V/S. 2. Ambulation c encouraged coughing. 3. NPO → if G.O (+) → W.P 4. check I/O. 5. check BS (post-OP BS if DM (+)) if, BS<80, 50% D/W 30cc/#od iv. 6. keep Foley cath 7. inj) a. fluid (30gtt) b. anti. c. 지혈제 (Botropase, Esbix) d. 진통제 (Tarasyn) e. bisolvon, curan 8. post-OP Lab.) KUB: on the way to G.W. BUN/Cr, bleeding 심했을 시, CBC c PLT.

# Open ureterolithotomy

wound dressing에 신경 쓴다. drain out은 order가 있기 전엔 시행하지 말 것.

▣ 마취: 전신마취 (폐렴, 폐부전, 간염, 간부전, 신우신염, 신부전 등이 올 수 있으며, 확률은 1/10만 정도이다.)로 시행하게 된다.

▣ 수술시간: 대략적으로 3시간 정도이다.

▣ 입원기간: 대략적으로 수술 후 7일 정도에 퇴원한다.

▣ 수술방법: 요관석의 위치에 맞추어, 개복 후 요관을 찾아 만지면서, 요관결석의 위치에서 요관을 절개 후 요관석을 제거한다. 그 자리에 (요관 안에) 요관부목 (D-J cath)을 넣는다. 개복 부위를 봉합한 후 도뇨관을 삽입하고 나오게 된다.

▣ 수술합병증:

1. 소변이 수술부위로 셀 수 있다. 하지만 대부분 일주일 정도 이내에는 멈게 된다. 상처 감염으로 피부 봉합부위가 벌어질 수 있다.

2. 요로계 손상이 있을 수 있다 (요도협착이 발생할 수 있다.).

3. 요로계 감염이 있을 수 있다.

4. 혈뇨가 있게 된다.

5. 요관부목은 수술 후 보통 2-3주 내에 뽑는다. 그렇지 않을 경우 심한 합병증이 올 수 있다.

6. 소변이 세어서 요종 (urinoma)이 생길 수 있다.

PNL

Pre-OP order	post-OP order
1. check V/S. 2. BR. 3. NPO for OP. but, if, HTN (+) HTN self-med by sips of water 4. check I/O c BWt. 5. check BS (FBS if DM (+)) if, BS<80, 50% D/W 30cc/#od iv. 6. pre-OP med, as ANE order. 7. inj) a. fluid (30gtt) b. anti. 8. send Pt to OR after self-voiding c 16Fr 2-way Foley cath. c 22Fr nephrostomy cathc urine-bag, 9. Lab.) KUB (am 6:00)	1. check V/S. 2. Ambulation c encouraged coughing. 3. NPO → if G.O (+) → W.P 4. check I/O. 5. check BS (post-OP BS if DM (+)) if, BS<80, 50% D/W 30cc/#od iv. 6. keep Foley cath 7. inj) a. fluid (30gtt) b. anti. c. 지혈제 (esbix) d. 진통제 (Tarasyn) e. bisolvon, curan 8. post-OP Lab.) KUB: on the way to G.W.

# 수술당일 아침 정형외과, 성형외과와 상의하여 C-arm을 쓸 수 있도록 조치한다.

POD#7-AGP 촬영 후 이상 없으면 discharge.

▣ 마취: 전신마취 (폐렴, 폐부전, 간염, 간부전, 신우신염, 신부전 등이 올 수 있으며, 확률은 1/10만 정도이다.) 로 시행하게 된다.

▣ 수술시간: 대략적으로 1시간 이상이다. 만일 개복할 경우 3시간 정도가 소요된다.

▣ 입원기간: 대략적으로 수술 후 7일 이후 퇴원 가능하며, 만일 개복할 경우 수술 후 7일 정도가 소요된다.

▣ 수술방법: 역행성요로조영을 통해 방사선기계를 보면서(C-arm) 신장의 위치 및 접근방향을 설정한 뒤 옆구리에 작은 구멍을 뚫고 신장의 실질을 통해 집뇨계로 접근한 후 결석을 찾아, 집게 등으로 뽑아내게 되며, 체내 쇄석장비를 사용할 수 있다. 수술 후 요관 안에 요관 부목 (D-J cath)을 넣을 수도 있다. 그리고 도뇨관을 유치하고 나오게 된다.

▣ 수술합병증:

1. 개복할 수 있다.

2. 결석을 다 제거하지 못할 수 있으며 이런 경우 체외 충격파를 이용한 치료가 부가적으로 필요 할 수 있다.

3. 요로계 손상이 있을 수 있다.

4. 요로계 감염이 있을 수 있다.

5. 혈뇨가 있게 된다 (도뇨관 및 경피적신루를 통해서).

6. 요관부목을 넣을 수 있으며 수술 후 보통 2주정도 후에 외래에서 간단히 제거한다.

7. 오랜 기간 제거하지 않을 경우 심한 합병증이 발생할 수 있다.

8. 환자가 퇴원 전에 이를 꼭 확인하도록 한다.

9. 도뇨관은 수술 후 1-2일 후 제거하며 경피적신루는 수술 후 7일쯤 요로조영술 (AGP) 시행 후 이상 없으면 제거한다.

Simple nephrectomy (Donor nephrectomy 포함)

pre-OP order	post-OP order
1. check V/S. 2. BR. 3. NPO for OP. but, if, HTN (+) HTN self-med by sips of water 4. check I/O c BWt. 5. check BS (FBS if DM(+)) if, BS<80, 50% D/W 30cc/#od iv. 6. pre-OP med, as ANE order. 7. inj) a. fluid (30gtt) b. anti. 8. send Pt to OR after self-voiding c 16Fr, 18Fr 2-way Foley cath. c urine-bag, urinebottle,	1. check V/S. 2. Ambulation c encouraged coughing 3. NPO → if G.O (+) → W.P 4. check I/O. c check H.U.O. 5. check BS (post-OP BS if DM (+)) if, BS<80, 50% D/W 30cc/#od iv. 6. keep Foley cath 7. inj) a. fluid (30gtt) b. anti. c. 지혈제 (Botropase, Esbix) d. 진통제 (Tarasyn) e. bisolvon, curan 8. post-OP Lab.) - chest AP (on the way to G.W) - CBC c PLT, BUN/Cr, E' 9. if, H.U.O.<40cc → notify to Dr.

# Simple nephrectomy (*: Donor nephrectomy인 경우)

☞ Pre-OP NE나 GS에 입원해 있는 Recipient병실 및 HLA typing, renal angiography, OP schedule, History, Recipient 와의 관계 확인

# OP day-chest AP에서 Pneumothorax있으면, CS에 consult

일단 minor Peumothorax면, O2 5L를 준다

major Pneumothorax면, chest tube insertion.

# POD#1-만일 PNx가 atelectasis로 바뀌면, O2는 1L로 바꾸고, 계속 PNx가 있으면, O2는 5L를 유지한다.

# Post op에 Donor 및 Recipient 의 HUO 및 BUN/Cr, I/O Check!!

▣ 마취: 전신마취 (폐렴, 폐부전, 간염, 간부전, 신우신염, 신부전 등이 올 수 있으며, 확률은 1/10만 정도이다.)로 시행하게 된다.

▣ 수술시간: 대략적으로 3시간 정도 소요된다.

▣ 입원기간: 대략적으로 수술 후 7일 정도에 퇴원한다.

▣ 수술방법: 떼려는 신장부위 피부를 13-15cm 정도 피부 절개 후 주변 부위 박리 후 신장으로 가는 혈관 (동,정맥) 및 요관을 자른 후에 신장을 드러낸다. 떼어낸 신장은 그 자리에서 신장을 받으려는 환자에게 가게 된다.

▣ 수술합병증:

4. 출혈 및 감염이 있을 수 있다 (수혈 가능성이 있다).

5. 폐기흉이 동반될 수 있다 (흉관 삽입술을 시행할 수도 있다.).

무기폐가 생길 수 있다.

6. 수술 이후, 급성 신부전 및 만성신부전이 발생할 수 있다 (투석할 가능성도 있다.).

7. 상처 감염으로 피부 봉합부위가 벌어질 수 있다.

8. 전해질이상이 생길 수 있다.

9. 심부정맥혈전증, 폐색전증이 생길 수 있다.

Radical nephrectomy

pre-OP order

post-OP order

1. check V/S. 2. BR. 3. NPO for OP. but, if, HTN (+) HTN self-med by sips of water 4. check I/O c BWt. 5. check BS (FBS if DM (+)) if, BS<80, 50% D/W 30cc/#od iv. 6. pre-OP med, as ANE order. 7. inj) a. fluid (30gtt) b. anti. 8. Blood 준비: P/C 3pint, W/B 2pint FFP 5pint. 9. Frozen 예약 10. send Pt to OR after self-voiding c 16Fr, 18Fr 2-way Foley cath. c urine-bag, urinebottle,

1. check V/S. 2. Ambulation c encouraged coughing. c 가습기. 3. NPO → if G.O (+) → W.P 4. check I/O. c check H.U.O. 5. check BS (post-OP BS if DM (+)) if, BS<80, 50% D/W 30cc/#od iv. 6. keep Foley cath 7. keep central cath, A-line. 8. keep epidural cath. 9. inj) a. fluid (40gtt) b. anti. c. 지혈제 (Botropase, Esbix) d. 객담제거제 (Bisolvon) e. 위궤양방지제 (Curan) f. 진통제 (Tarasyn) g. 수혈 (필요 시) 10. post-OP Lab.) chest AP (on the way to G.W) CBC c PLT, BUN/Cr, E' 필요 시 ABGA, CVP (7- 12 nl) 11. if H.U.O<40cc → notify to Dr.

# Nephrectomy (Radical, total/partial)

OP day-chest AP에서 peumothorax 있으면, 흉부외과에 자문을 구한다.

일단 minor peumothorax면, O2 5L를 준다

major peumothorax면, chest tube insertion.

# POD#1-만일 peumothorax가 atelectasis로 바뀌면, O2는 1L로 바꾸고, 계속 PNx가 있으면, O2는 5L를 유지한다.

retroperitoneal approach로 위장관손상 가능성 매우 희박하여 bowel prep필요하지 않음.

수술 후 간혹 peritoneum 열리는 경우 있을 수 있고 그 경우 외에는 gas out되면 바로 식이 가능.

대개 POD#7-10 경 퇴원 (total S/O 후)

드물게 transperitoneal 로 접근 필요한 경우 있는데, 수술 2일 전 입원하여 D-1 에는 조식 LD 후 NPO 유지하면서 당일 자정까지 Colyte 3L 복용하도록 한다 (bowel prep).

이때는 수술 시작 전 14Fr L-tube 삽입하고 수술 후에도 gas out 될 때까지 L-tube 유치과 금식 유지해야 함 (장 운동 돌아올 때 까지-Abd X-ray).

길게는 POD#3-4까지 금식 가능함. 이 경우 환자 가글 하도록 하고, ambulation 격려한다.

# Laparoscopic surgery (Nephrectomy, Nephroureterectomy(HALS)/Renal cyst marsupialization)

transperitoneal approach, 수술 2일 전 입원하여 D-1 에는 조식 LD 후 NPO 유지하면서 당일 자정까지 Colyte 3L 복용하도록 한다. 수술 전일 입원하는 경우는 입원이후부터 금식하면서 Colyte 3L 복용하도록 한다 (bowel prep).

이때는 수술 시작 전 14Fr L-tube 삽입하고 수술 후에도 gas out 될 때까지 L-tube 유치과 금식 유지해야 함 (장 운동 돌아올 때 까지-Abd X-ray).

길게는 POD#3-4까지 금식 가능함. 이 경우 환자 가글 하도록 하고, ambulation 격려한다.

** Nephroureterectomy의 경우 방광쪽 배액관을 오래 유지하는 것이 좋으므로 함부로 배액관을 제거해선 안됨.

▣ 마취: 전신마취 (폐렴, 폐부전, 간염, 간부전, 신우신염, 신부전 등이 올 수 있으며, 확률은 1/10만 정도이다.)로 시행하게 된다.

▣ 수술시간: 대략적으로 3시간 정도 소요된다.

▣ 입원기간: 대략적으로 수술 후 7일 정도에 퇴원한다.

▣ 수술방법: 떼려는 신장부위 피부를 13-15cm 정도 피부 절개 후 주변 부위 박리 후 신장으로 가는 혈관 (동,정맥) 및 요관을 자른 후에 신장을 드러낸다. 수술 중 Frozen Bx. 에 의해 수술 방법이 달라질 수 있어서 urothelial ca인 경우 ureterectomy with/bladder cuffing를 부가적으로 시행하는 경우가 있다.

▣ 수술합병증:

1. 출혈 및 감염이 있을 수 있다 (수혈 가능성이 있다).

2. 폐기흉이 동반될 수 있다 (흉관 삽입술을 시행할 수도 있다.).

3. 무기폐가 생길 수 있다.

4. 급성 신부전 및 만성신부전이 올 수 있다 (투석할 가능성도 있다.).

5. 상처 감염으로 피부 봉합부위가 벌어질 수 있다.

6. 전해질이상이 생길 수 있다.

7. 심부정맥혈전증, 폐색전증이 생길 수 있다.

Renal rupture/injury (ICU order)

ICU order
1. Check V/S q 1hr. 2. ABR. 3. NPO. 4. Check I/O q 8hrs c hourly urine check 5. Check AC (*2회/D), Bwt 6. Check CVP (*2회/D) 7. Check BST (*4회/D) 8. fluid: 수액처방은 NPO 맞춰 충분히 주도록 한다. 2,500-4,000ml 까지 가능 9. anti. 10. 진통제 11. Req) CBC, e', BUN/Cr, OT/PT/t-bil at 06:00, 18:00 (경우에 따라 조절, routine Lab. 섞어가며 냄.) 12. prn) if fever ≥ 37.4℃ → notify if AC 2cm 이상 증가 시 SBP≥150 or ≤100 or HR≥100

vital sign 이 흔들리지 않는 이상 대부분 ICU에서 conservative care하면서 지켜본다.

ER에서 올라오는 경우 A-line 잡아달라고 한다.

(상태 걱정되고, 다른과까지 겹친 multiple trauma의 경우 C-line까지 잡아달라고 한다: 그래야 급한 경우 fluid 나, PRC 충분히 줄 수 있다.)

그 외 수술 후나 다른 이유로 환자 상태악화로 ICU 가게 되는 경우 있을 수 있다. 이때의 order도 크게 다르지 않다. 병동에서와 마찬가지로 그 외 injection을 추가로 준다.

trauma의 경우 Hb level이 갑자기 2이상 낮아지거나, 복위 (AC)증가, 심한 복부 통증시 f/u 위해 CT 재촬영 필요하다.

그 외 renal angiogram, CT angio 고려 가능 BP 저하시

- 혈액량 손실시 PRC 효과 제일 좋다.

그 다음으로 volume expansion fluid 주로 사용하고 있다.

가장 빨리 준비되는 것은 NS, HS 종류

우선 NS or HS full drip 하면서 voluven이나 PRC 준비되는대로 달아준다.

(NS등 fluid 다량 들어가는 경우 arrest 상황은 피할 수 있지만 pulmonary edema 생길 확률 높으므로 주의-상태 안정되는 양상 보면서 필요시 이뇨제를 같이 사용하는 것이 좋다.)

♣ Shock <Dopamin> : 1-2ug/kg/min → renal & mesenteric blood flow increase 2-10ug/kg/min → myocardiac contractility increase >10ug/kg/min → a-adrenergic stimuli & vasoconraction <Dobutamin> : 2-20ug/kg/min → used if no shock, but SBP 70- 100mmHg ♣ Dopamine 주는 간단 공식 - 용량=체중×3 (mg)을 시간당 10cc ex) 60kg 남성 60×3=1,800mg dopamine premi×500cc fluid (800mg dopamine mix된 fluid)+1,000mg (5ⓐ) mix 하여 시간당 10cc 씩 투여 - tapering : 시간당 2cc 씩 감량하면서 BP 변화 확인 후 D/C

Bladder

TURB

pre-OP order

post-OP order

1. check V/S. 2. BR. 3. NPO for OP. but, if, HTN (+), HTN self-med by sips of water 4. check I/O c BWt. 5. check BS (FBS if DM (+)) if, BS<80, 50% D/W 30cc/#od iv. 6. pre-OP med, as ANE order. 7. inj) a. fluid (30gtt): DNK 1000ml IV 20gtt/ min+Hartmann solution 1000ml IV b. anti 8. send Pt to OR after self-voiding c 22Fr, 24Fr 3-way Foley cath. c urine-bag, c N/S 2L, extension set, c Urosol 48L (monopolar인 경우)

1. check V/S q 1hr → stable, 2hr (x2) → 4hr. 2. BR and supine position c encouraged coughing. 3. NPO → if G.O (+), SOW → TD 4. check I/O. 5. check BS (post-OP BS if DM (+)) if, BS<80, 50% D/W 30cc/#od iv. 6. keep Foley cath c N/S irrigation (120gtt) 7. inj) a. fluid (30gtt) b. anti. c. 지혈제 (Botropase, Esbix) d. bisolvon, curan e. 진통제 (Tarasyn) 8. post-OP Lab.) CBC c PLT, BUN/Cr, E' 9. If obst sign & Sx. → Irrigation cut & Notify to DR

# TURB

POD#1-N/S irrigation (120-60gtt)

POD#2-N/S irrigation (60-0gtt)

POD#3-no irrigation

POD#4-no irrigation, Foley out (on call), discharge

# if G.O (+) → MgO 750mg/#3 TP (힘주어 대변 보지 말라고 함.) (∵OP site bleeding 발생 가능성 때문)

** Irrigation이나 deballooning 일정은 variation이 있을 수 있다.

▣ 마취: 전신마취 (폐렴, 폐부전, 간염, 간부전, 신우신염, 신부전 등이 올 수 있으며, 확률은 1/10만 정도 이다.)로 시행하게 된다.

▣ 수술시간: 심한 정도에 따라 다르나 대략적으로 1시간 내외가 소요된다.

▣ 입원기간: 대략적으로 수술 후 3-4일간 소요되며, 추가 수술이 예상될 경우 (조직검사에서 근육층까지 종양이 뿌리를 내린 경우) 조직검사가 나올 때까지 5-6일간 입원해야 할 수 있다.

▣ 수술방법: 내시경이 요도를 통과하여, 방광에 이르게 된다. 방광에 도달하여 종양으로 의심되는 부위를 깊이 절제하게되며 (근육층까지) 수술 후엔 굵은 도뇨관이 필요하다. 지속적 생리 식염수 방광세척을 시행한다.

▣ 수술합병증:

1. 출혈이 있을 수 있다 (심한 경우 재 수술 및 수혈을 필요로 하게 되는 경우도 있다.).

2. 추가 수술이 필요한 경우가 있다 (광범위 방광 절제술 또는 2차 TURBT (2nd look, repeat TURBT).

3. 방광 목 부위에 종양이 생긴 경우 소변이 줄줄 샐 수도 있다.

4. 요로계 감염이 있을 수 있다.

5. 방광파열, 요폐증상, 요도협착 및 요관구가 막혀 수신증이 생길 수도 있다.

6. monopolar TUR 장비와 urion 관류액 사용시 TUR syndrome (경내시경적 수술 후 증후군) 이 발생할 수 있다.

Radical cystectomy (Bowel Preparation 필요)

pre-OP order

post-OP order

1. check V/S. 2. BR. 3. NPO for OP. but, if, HTN (+) HTN self-med by sips of water 4. check I/O c BWt. 5. check BS (FBS if DM (+)) if, BS<80, 50% D/W 30cc/#od iv. 6. pre-OP med, as ANE order. 7. inj) a. fluid (30gtt) b. anti. 8. Blood 준비: P/C 3pint, W/B 2pint FFP 5pint. 9. Frozen 예약. 10. send Pt to OR after self-voiding c 18Fr, 20Fr 2-way Foley cath. c 22Fr, 24Fr 3-way Foley cath. c urine-bag, urinebottle,

1. check V/S. 2. Ambulation c encouraged coughing c 가습기 3. NPO → if G.O (+) → W.P 4. check I/O. c check H.U.O. 5. check BS (post-OP BS if DM (+)) if, BS<80, 50% D/W 30cc/#od iv. 6. keep Foley cath 7. keep central cath, A-line. 8. keep epidural cath. 9. inj) a. fluid (40gtt) b. anti. c. 지혈제. (Botropase, Esbix) d. 객담제거제 (Bisolvon) e. 위궤양방지제 (Curan) f. 진통제 (Tarasyn) g. 수혈 (필요 시) 10. post-OP Lab.) chest AP (on the way to G.W) CBC c PLT, BUN/Cr, E' ABGA, CVP. 11. if H.U.O<40cc → notify to Dr.

# Radical cystectomy

- OP전 필요시 GS cooperator에게 연락, 마지막으로 schedule 확인

- ambulation이 중요!

- ARF에 빠지지 않도록 I/O가 중요!

- POD#2-3부터는 요루 (Stoma)로 점액 (mucus)이 많이 나오므로 자주 dressing을 해주는 것이 좋다. 점액질이 요루입구 또는 요관부목을 막아서 요폐색이 발생할 수도 있다. 신방광대체술 (Neobladder)를 시행한 경우에는 자주 manual irrigation 해 주어는 것이 좋다.

- NPO를 유지한다면 POD#3부터는 TPN시작한다.

- 수술 후 stitch out 시기에 맞추어 (대략 POD#7일) urostoma를 붙인다.

▣ 마취: 전신마취 (폐렴, 폐부전, 간염, 간부전, 신우신염, 신부전 등이 올 수 있으며, 확률은 1/10만 정도이다.)로 시행하게 된다

▣ 수술시간: 대략적으로 7-10시간 정도 소요된다.

▣ 입원기간: 대략적으로 수술 후 2-3주 후 정도에 퇴원한다.

▣ 수술방법: 배꼽위쪽에서 아래쪽으로 수직복부 절개한 후 전립선과 정낭, 전립선요도 및 방광을 절제한 후 회장의 일부로 새로운 방광을 만들어 복부를 통하거나 남은 요도를 통하여 소변을 배출시킬 통로를 만들어 준다.

▣ 수술합병증:

1. 출혈이 있을 수 있다 (심한 경우 수혈할 수도 있다: 15%).

2. 위염, 영양부족, 장연결부 누출, 설사 등이 있을 수 있다.

3. 심한 감염이 있을 수 있다.

4. 상처 감염으로 피부 봉합부위가 벌어질 수 있다.

5. 요누공, 직장손상이 있을 수 있다.

6. 발기부전이 있을 수 있다.

7. 부정맥혈전증, 폐색전증이 있을 수 있다.

8. 신부전 및 심부전이 올 수 있다.

Anti-reflux OP

pre-OP order	post-OP order
1. check V/S. 2. BR. 3. NPO for OP. 4. check I/O c Bwt. 5. pre-OP med, as ANE order. 6. inj) a. fluid (30gtt, if child-60ugtt) b. anti. 7. send Pt to OR after self-voiding c 16, 18Fr Foley cath (if child 8,10,12 Fr Foley cath) c urine bag 1개 c nelaton 7,8,9 번 (if child 3,4,5 번)	1. check V/S. 2. Ambulation c encouraged coughing or crying. 3. NPO → if G.O (+), or 6Hr delay after OP (child) → W.P 4. check I/O. c check H.U.O.  5. inj) a. fluid (30gtt, if child-60ugtt) b. anti. c. 지혈제 (Botropase, Esbix) d. bisolvon, curan e. 진통제 (Tarasyn) 6. if fever >37.8 → Tapid or AAP 1T (갈아서) 7. keep Foley cath. 8. if H.U.O<40cc (if child H.U.O<1cc/kg) → notify to Dr

▣ 마취: 전신마취 (폐렴, 폐부전, 간염, 간부전, 신우신염, 신부전 등이 올 수 있으며, 확률은 1/10만 정도이다.)로 시행하게 된다.

▣ 수술시간: 대략적으로 2시간-3시간 정도이다.

▣ 입원기간: 대략적으로 수술 후 7일 정도에 퇴원한다.

▣ 수술방법: 도뇨관을 삽입한 후에 팬티선에 맞추어 아랫배를 절개한 후에 방광을 찾은 후 세로로 절개 후에 요관구를 찾아 그 각도를 눕혀 준다. 각도를 눕히는 동시에 요관구 내에서의 요관길이를 길게 하여 소변이 역류하는 것을 막게 되는 것임. 다시 방광은 닫게 되며, 도뇨관은 삽입한 채로 수술을 끝내게 된다 (도뇨관은 1주간 유치한다.).

▣ 수술합병증:

1. 소변이 수술부위로 셀 수 있다. 상처 감염으로 피부 봉합부위가 벌어질 수 있다.

2. 요로계 손상이 있을 수 있다.

3. 요로계 감염이 있을 수 있다.

4. 혈뇨가 있게 된다.

5. 필요 시 요관부목을 꽂았다면, 요관부목은 수술 후 2-3주 내에 뽑아야 한다.

6. 그렇지 않을 경우, 심한 합병증이 올 수 있다.

7. 재발할 수 있다.

8. 요관구의 막힘으로 수신증이 생길 수 있다.

9. 도뇨관의 유치로 통증을 호소 할 수 있으나 이는 2-3일 지나면 가라 앉는다.

Macroplastique Injection

pre-OP order	post-OP order
1. check V/S. 2. BR. 3. NPO for OP. but, if, HTN (+) HTN self-med by sips of water 4. check I/O c BWt. 5. 5. check BS (FBS if DM (+)) if, BS<80, 50% D/W 30cc/#od iv. 6. pre-OP med, as ANE order. 7. inj) a. fluid (30gtt) b. anti 8. send Pt to OR after self-voiding c 18Fr 2-way Foley cath. (if, child 8,10,12 Fr Foley cath.) c suprapubic cath. set c urine-bag	1. check V/S. 2. Ambulation. 3. NPO → if G.O (+) → W.P 4. check I/O. 5. check BS (post-OP BS if DM (+)) if, BS<80, 50% D/W 30cc/#od iv. 6. keep Foley cath. 7. inj) a. fluid (30gtt or 10gtt) b. anti. c. 진통제 (Tarasyn) d. bisolvon, curan 8. post-OP Lab.) none

▣ 마취: 전신마취 (폐렴, 폐부전, 간염, 간부전, 신우신염, 신부전 등이 올 수 있으며, 확률은 1/10만 정도 이다.)로 시행하게 된다.

▣ 수술시간: 심한 정도에 따라 다르나 대략적으로 1시간 내외가 소요 된다.

▣ 입원기간: 대략적으로 수술 후 3-4일간 후 퇴원할 수 있다.

▣ 수술방법: 내시경이 요도를 통과하여, 방광에 이르게 된다.

방광에 도달하여 요관구를 찾아 요관구에 macroplastique을 주입하여 역류되지 않는 형태의 요관구로 성형한다. 시술 후 도뇨관을 삽입하게 된다.

▣ 수술합병증:

1. 출혈이 있을 수 있다.

2. 요로계 감염이 있을 수 있다.

3. 신장기능의 이상이 올 수 있으며, 소아의 경우 배뇨 불편감을 호소하기도 한다.

4. 필요 시, PCN 시행 가능성 있다.

5. 역류 교정이 불충분하거나 재발 가능성이 있다.

Hydrodistension

pre-OP order	post-OP order
1. check V/S. 2. BR. 3. NPO for OP. but, if, HTN (+) HTN self-med by sips of water 4. check I/O c BWt. 5. check BS (FBS if DM (+)) if, BS<80, 50% D/W 30cc/#od iv. 6. pre-OP med, as ANE order. 7. inj) a. fluid (30gtt) b. anti. 8. send Pt to OR after self-voiding c 18Fr, 20Fr 3-way Foley cath. c 16Fr 2-way Foley cath. c urine-bag,	1. check V/S. 2. BR. c encouraged coughing. 3. NPO if G.O (+) → W.P 4. check I/O. 5. check BS (post-OP BS if DM (+)) if, BS<80, 50% D/W 30cc/#od iv. 6. keep Foley cath. c N/S irrigation (120gtt) 7. inj) a. fluid (30gtt) b. anti. c. 지혈제 (Botropase, Esbix) d. bisolvon, curan e. 진통제 (Tarasyn) 8. post-OP Lab.) CBC c PLT, BUN/Cr, E'

# cystoscope을 준비한다

▣ 마취: 전신마취 (폐렴, 폐부전, 간염, 간부전, 신우신염, 신부전 등이 올 수 있으며, 확률은 1/10만 정도 이다.)로 시행하게 된다

▣ 수술시간: 심한 정도에 따라 다르나 대략적으로 1시간 내외가 소요된다.

▣ 입원기간: 대략적으로 수술 후 1-2일간 소요되며 상황에 따라 다르다.

▣ 수술방법: 방광용적을 넓히기 위한 수술로 도뇨관을 넣은 후 한쪽으로는 방광을 식염수로 채운 후 일정압력과 일정시간 (80cmH2O, 2min정도) 동안 확장한 후 식염수를 배출 시킨다. 그 후 다시 식염수를 채워 같은 압력에서 8분 정도 다시 시행한다. 그 후 조직검사를 시행할 수도 있다. 모든 과정이 끝나면 내시경으로 방광상태를 확인한 후 수술을 마치게 된다. 도뇨관은 1-2일 정도 유지하게 된다.

▣ 수술합병증:

1. 출혈, 혈뇨가 있을 수 있다.

2. 방광파열이 있을 수 있다.

3. 요로계 감염

4. 치료 효과가 충분치 않거나 오래 지속되지 않을 수 있다.

Cystolitholapaxy & Bladder foreign body removal

Pre-op order	Post-op order
1. Check V/S q 8hrs 2. BR. 3. NPO. 4. H/S 1L iv c 80cc/hr (1/D) 4-1. DM 있는 경우 N/S 1L+GIK solution 5. anti 6. OP 시행 : send pt to OR c chart on call (첫타임인 경우 08:00으로 시간명시) 7. HTN self PO (소량의 물 이용): 환자가 혈압약 복 용중인 경우에.	1. Check V/S. 2. ABR c headflat position for 6hrs (spinal을 한 경우) BR c cold humidification (general을 한 경우) 3. NPO till gas out → S.O.W → SD 4. Keep 3-way Foley catheter & continuous bladder irrigation c cold N/S 3L 1,000cc/hr (or full drip) 5. Remained fluid iv c 80cc/hr 6. N/S 1L iv c 80cc/hr 12. req) post op CBC, e', BUN/Cr, OT/PT/ T-bil (em) 13. prn) if pain → 진통제 if fever (≧37.4℃) → notify

레이저가 들어온 이후 대개의 경우 방광내시경수술로 해결되고 있으나 환자와 보호자에게 방광경으로 되지 않는 경우 개복수술 필요할 수 있음 설명하고, 준비하도록 한다.

- 잘 모르는 경우 개복가능성에 대해 물어보도록 하자.(개복가능성이 높은 경우 수술 전 준비가 달라진다.)

방광경 수술한 경우 수술 이후 continuous bladder irrigation 하면서 혈뇨양상 호전시 대개 POD#3부터 퇴원 가능하다. 그러나 개복한 경우 장기간 (1주일 이상) 도뇨관의 유치가 필요하며 이후 필요하다면 cystogram 촬영 후 도뇨관을 제거한다.

Prostate

1-4-1. TRUS-Bx order (TRUS-Bx day)

▣ 마취: 국소 마취를 하기도 하며, 마약성 진통제로 통증을 조절한 뒤 시행한다.

▣ 검사시간: 대략적으로 30분 정도가 소요된다.

▣ 입원기간: 검사 후 1일 뒤에 퇴원한다.

▣ 검사방법: 초음파를 항문을 통해 집어넣고, 직장 앞 전립선을 투시하는 상황에서 의심되는 부위를 주사침으로 12군데 정도 찔러 조직을 얻게 된다. 이후 경우에 따라 도뇨관을 유치하게 되며, 항문 쪽으로도 소독액이 묻어 있는 거즈를 넣게 된다.

▣ 검사합병증:

1. 패혈증이 발생할 수 있다 (당뇨, 간 및 신장 질환 등 기질적 질환이 있는 경우엔 더 흔하게 일어 날 수 있다.).

2. 요로계 감염이 발생할 수 있다.

3. 혈뇨 및 혈변이 있을 수 있다.

4. 사정 시 혈정액이 나올 수 있다.

5. 조직검사 결과는 약 5-6일이 걸리므로 퇴원 후 외래에서 확인하게 된다.

1-4-2. TURP

1. if G.O(+) → MgO 1.5g/#3 TP (힘주어 대변 보지 말라고 함)

• 가급적 앉는 자세는 피한다 (특히, 정좌자세는 절대 하지 않도록 교육!!).

• Irrigation 이나 deballooning은 수술 후 환자 상태에 따라 다를 수 있다.

(병원 별 입원 기간은 다르므로 병원 사정에 맞추어 적용) 예시)

1. POD#1-N/S irrigation (120-60gtt), 만약 필요시 당겨놓은 도뇨관 은 hematuria가 심하지 않으면 풀어주어도 된다.
2. POD#2-N/S irrigation (60-30gtt), 혈뇨가 없다면 → 20cc deballooning
3. POD#3-N/S irrigation (30-0gtt), 혈뇨가 없다면 → 20cc deballooning
4. POD#4-no irrigation, 도뇨관을 제거하고 퇴원

▣ 마취: 하반신마취 (= 척추마취)로 시행하게 되며, 수술 후 약 6-8시간은 머리를 들면 안 된다. 머리를 들면, 심한 두통을 초래하게 되며, 구토등의 증세가 동반될 수 있다. 필요 시 마취과 의뢰가 필요하다.

만일 척추 마취 실패 시 환자의 상태가 전신 마취가 가능한 컨디션이면 전신마취 (폐렴, 폐부전, 간염, 간부전, 신우신염, 신부전 등이 올 수 있으며, 확률은 1/10만 정도 이다.)로 시행하기도 한다.

▣ 수술시간: 대략적으로 1시간 30분 정도 소요된다.

▣ 입원기간: 대략적으로 수술 후 4-5일간이 소요된다.

▣ 수술방법: 내시경이 요도를 통과하여 방광 밑의 전립선에 도달하면, 요도를 막고 있는 전립선을 칼로 깎으며, 피가 날 경우 그 부위를 고온으로 지져 피가 나지 않게 한다. 수술 후 보통 굵은 3-way 폴리 카테터를 유치하고 지혈목적으로 발룬도 30cc 까지한다. 도뇨관은 당겨서 허벅지 또는 복부 쪽으로 당겨서 고정한다. 이쪽 발을 절대 움직여서는 안 된다. (지혈을 목적으로 시행한다.)

▣ 지속적 생리식염수 방광세척을 시행한다.

▣ 수술합병증:

1. 출혈이 있을 수 있다 (심한 경우엔 수혈하는 경우도 있으며).

2. 역행성 사정이 생길 수 있다.(임신이 안되고, 소변에 정액이 섞여 나올 수 있다.)

3. 전립선 비대가 다시 생길 수 있다.

4. 도뇨관을 뽑은 후에 일시적으로 소변을 보기 아주 힘들거나, 소변이 줄줄 샐 수 있다.

5. 요로계 감염이 있을 수 있다.

6. Monopolar TUR 장비와 urion 관류액 사용시 TUR syndrome (경내시경적 수술 후 증후군)이 발생할 수 있다.

7. 요도협착, 방광목수축, 성기능 약화가 있을 수 있다.

1-4-3. Open prostatectomy

1. Open prostatectomy

POD#1-N/S irrigation (120gtt), if G.O (+) → MgO1.5g/#3TP

POD#2-N/S irrigation (60gtt)

POD#3-N/S irrigation (30gtt)

POD#4-N/S irrigation cut, deballoonig 20cc

POD#5-deballooning 20cc

POD#6-Foley out, suprapubic cath. clamping → well self voiding 확인, half S/O & drain out

POD#7-total S/O. discharge.

▣ 마취: 전신마취 (폐렴, 폐부전, 간염, 간부전, 신우신염, 신부전 등이 올 수 있으며, 확률은 1/10만 정도이다.) 로 시행하게 된다.

▣ 수술시간: 대략적으로 3시간 정도 소요된다.

▣ 입원기간: 대략적으로 수술 후 7-8일에 퇴원한다.

▣ 수술방법: 팬티선에 맞추어 약 10-12cm 정도의 피부 절개 후 방광을 찾아 방광절개를 시행한 뒤 전립선의 비대 부위를 손가락으로 떼어 낸다. 이때 출혈이 있는 부위는 고열로 지져 지혈시키며, 열었던 방광은 다시 봉합한다. 도뇨관을 삽입하고, 때때로 경피적 방광루를 설치하기도 한다. 지속적 생리식염수 방광세척이 필요하다.

▣ 수술합병증:

1. 출혈이 있을 수 있다 (심한 경우 수혈할 수도 있다: 15%).

2. 혈뇨의 응고혈로 인해 도뇨관이 막히는 경우가 있으며, 이때 방광파열이 생길 수 있다.

3. 도뇨관을 뽑은 후에 소변이 줄줄 샐 수도 있다.

4. 요로계 감염이 있을 수 있다.

5. 사정이 되지 않을 수도 있다 (역행성 사정이 일어날 수

있다.).

6. 상처 감염으로 피부 봉합부위가 벌어질 수 있다.

7. 요누공, 직장손상, 발기부전, 부고환염, 고환염이 발생 할 수 있다.

1-4-4. Radical prostatectomy (Bowel Preparation 필요)

1. Radical prostatectomy

- 기본적으로 술전 NPO 및 bowel preparation이 필요하다.

- PCA 동의서도 받는다.

- metronidazole은 peritoneum이 열린 경우를 제외하고는 routine하게 주지 않는다.

- 모든 major op는 post op Lab.과 x-ray를 f/u하여 JP와 L-tube 등의 위치를 확인한다.

- post-op #1 일 째 bleeding sing이 없으면 early ambulation 시킨다. ambulation이 중요!

- ARF에 빠지지 않도록 I/O가 중요!

- 식이 진행은 abd. 사진을 확인 후 시행한다.

- peri-urethrography 시행하여 leakage 없는 것 확인 후에 Foley removal 여부 결정한다.

▣ 마취: 전신마취 (폐렴, 폐부전, 간염, 간부전, 신우신염, 신부전 등이 올 수 있으며, 확률은 1/10만 정도이다.) 로 시행하게 된다.

▣ 수술시간: 대략적으로 3-5시간 정도 소요된다.

▣ 입원기간: 대략적으로 수술 후 2-3주 후 정도에 퇴원한다.

▣ 수술방법: 배꼽위쪽에서 아래쪽으로 수직복부 절개한 후 Obturator 림프절을 절제하여 전이여부를 파악한 후 전이가 없을 시에는 전립선과 정낭, 전립선요도를 절제한 후 방광과 요도를 연결하고 굵은 도뇨관을 유치하게 되며 (1-3주간) 제거전 periurethrogram을 시행한 후 새지 않으면 도뇨관을 뺄 수 있다. 전립선특이항원을 지속적으로 검사함으로써 수술 예후나 재발여부를 확인해야 한다.

▣ 수술합병증:

1. 출혈이 있을 수 있다 (심한 경우 수혈할 수도 있다: 15%).

2. 혈뇨의 응고혈로 인해 도뇨관이 막히는 경우가 있으며, 이때 방광파열이 생길 수 있다.

3. 도뇨관을 뽑은 후에 소변이 줄줄 샐 수도 있다 (요실금).

4. 발기부전이 있을 수 있다.

5. 사정이 일어나지 않는다.

6. 상처 감염으로 피부 봉합부위가 벌어질 수 있다.

7. 요누공, 직장손상, 요로계 감염이 발생할 수 있다.