Retrograde pyelography

역행성 요로조영술 동의서

등록번호:	연령/성별:		이름:
진단명:
예정 수술명:
시행 예정일:		수술과:
집도의사:		설명의사:

 

다음의 설명 내용은 의료진이 환자 본인이나 대리인(보호자)에게 환자가 시행 받을 검사에 대한 정보를 제공하여 환자 본인이나 대리인(보호자)이 자주적 의사에 따라 검사 여부를 결정할 수 있도록 하기 위한 것입니다. 설명 내용 중 이해가 되지 않는 부분이 있다면 설명의사에게 추가 설명을 요청할 수 있으며, 동의서 사본이 필요한 경우 의무기록사본 발급절차에 따라 교부 받을 수 있습니다.

확인함     서명         

환자의 기왕력 및 현재 상태

□ 고혈압      □ 당뇨        □ 알레르기     □ 특이체질     □ 출혈소인     □ 흡연

□ 심장질환    □ 신장질환    □ 호흡기질환   □ 기도이상     □ 마약사고     □ 복용약물   

□ 없음       □ 기타

I. 검사의 이유/목적/필요성

역행성 요로조영술은 초음파, 전산화 단층촬영 (CT) 및 경정맥신우조영술(IVP) 등의 검사에서 신우, 신배, 요관의 영상이 만족스럽지 못하거나 병변이 의심되는 경우, 상부요로계의 폐쇄 및 협착 위치, 범위 및 모양을 확인하고 필요한 경우 선택적 세포검사 등을 시행할 목적으로 합니다

II. 검사의 방법/내용

1) 쇄석위 자세에서 요도 주위를 소독합니다.

2) 방광경을 요도를 통하여 방광 내로 삽입하여 요관 입구를 찾습니다.

3) 요관 입구에 가이드와이어를 삽입한 후 스텐트를 넣습니다.

4) 스텐트를 요관 입구에서 신장 내까지 올리면서 조영제를 삽입하여 병변을 확인합니다. 필요시 선택적으로 소변을 체취하여 세포 검사 등을 시행합니다.

III. 검사를 받을 경우 발생할 수 있는 합병증 및 부작용

1) 실패: 요로 폐색이 심하여 가이드와이어나 스텐트 진입이 힘들여 검사가 실패할 수 있습니다. 필요시 선행성 요로조영술로 대체될 수 있습니다.

2) 요관부목 삽입: 역행성 요로조영술 후 검사 소견에 따라 요관 부목을 삽입할 수 있습니다.

3) 통증: 침습 정도가 높은 검사로 대부분 부분 마취 하에 진행합니다. 통증이 심하여 환자 협조가 힘든 경우에는 검사가 중단될 수 있습니다.

4) 요로감염, 발열: 검사 중 세균이 방광, 요관 등에 침투하여 자극증상, 발열 등을 유발할 수 있습니다. 이를 예방하기 위하여 항생제를 사용하고 있으며 이러한 치료로 대부분 예방과 치료가 됩니다. 그러나 매우 드물게는 균이 혈액까지 침범하는 패혈증이 발생할 수 있어 수술 후 열이 심하게 나거나 갑자기 어지러운 경우는 즉시 의사에게 알려주시기 바랍니다.

5) 혈뇨: 혈뇨가 하루 내지 이틀 정도 있을 수 있지만 별다른 문제없이 좋아집니다. 하지만 정도가 심하거나 오래 지속될 때에는 의사와 상의하여 적절한 조치를 취하여야 합니다.

6) 요관, 방광 손상: 검사 중 방광경이나 스텐트 등에 의해 요관이나 방광에 손상이 발생할 수 있습니다. 대부분 별도의 치료 없이 도뇨관이나 요관부목 유치만으로 회복이 되지만 심한 경우 수술이 필요할 수 있습니다.

7) 배뇨장애: 방광 자극 증상 (빈뇨, 절박뇨, 배뇨통 등) 이 발생할 수 있으며, 심할 경우 별도의 약물 치료가 필요할 수 있습니다.

8) 추가 검사: 검사 후 정확한 진단을 위해 추가 검사가 필요할 수 있습니다.

기타 환자 상태에 따라 예측이 어렵고 불가항력적인 합병증이 발생할 수 있습니다.

IV. 검사를 받지 아니하는 경우의 예상결과/예후

정확한 진단이 불가능하여 적절한 치료 시기를 놓칠 수 있습니다.

V. 검사 관련 주의사항

1) 검사에 따른 불편감, 통증, 혈뇨를 호전시키기 위해 충분한 수분 섭취가 권장됩니다.

2) 검사 후 배뇨통이나 육안적 혈뇨가 지속되거나 심해지면 추가 조치가 필요할 수 있으므로 내원 바랍니다.

VI. 다른 검사 방법 및 제한점

1) 선행성 요로조영술: 경피적 신루를 설치해야 하고 조영제를 신우, 신배에 주입하면서 촬영하는 술기로 역행성 요로조영술보다 침습적인 검사입니다.             

VII. 기타 추가설명

1. 본인은 본인(환자)의 현재 상태, 시술의 목적 및 효과, 시술의 과정 및 방법, 발생 가능한 합병증 및 부작용, 시행 가능한 다른 치료방법, 치료를 받지 않았을 경우의 예후 등에 대하여 담당의사로부터 충분한 설명을 들었습니다.

 

2. 본인은 본 시술로 인해 불가항력으로 야기될 수 있는 합병증 또는 환자의 특이체질로 인한 우발적 사고에 대하여 사전설명을 충분히 듣고 이해하였습니다.

 

3. 본인은 예정된 시술에 변동사항이 생길 경우 보호자에게 설명할 수 있음을 충분히 이해하였습니다.

 

4. 본인은 시술에 대한 설명이 이루어지는 과정에서 추가 질문을 할 수 있음을 고지 받았고 이를 행사함에 어떠한 제약도 없었습니다.

 

5. 따라서 시술에 협력할 것을 서약하고 ‘환자의 현재 상태(병력)’에 대해 성실히 고지하며 이에 따른 의학적 처리를 주치의 판단에 위임하여 시술을 하는데 동의합니다.

환자 이름:
대리인 이름:	환자와의 관계:
주민등록번호:	연락처:
주 소:
설명의사:	설명의사 소속:

작성시간:       년      월      일     시

설명의사 성명:                                           서 명             

환자 (대리인)성명:                                       서 명             

※ 환자 본인이 아닌 대리인이 서명하게 된 사유(대리인이 서명한 경우 반드시 표기해야 함)

□ 환자의 신체, 정신적 장애로 인하여 설명 내용에 대하여 이해하지 못하는 경우

□ 미성년자로서 설명 내용에 대하여 이해하지 못하는 경우

□ 설명하는 것이 환자의 심신에 중대한 나쁜 영향을 미칠 것이 명백한 경우

□환자본인이 승낙에 관한 권한을 특정인에게 위임한 경우  

[위임 확인: 환자 성명                    (서명)          ]

□응급환자가 의사결정 능력이 없는 경우

□ 환자가 긴급 또는 불가피한 의료 처치를 거부할 것이 예상

□ 기타