제 1장. 비뇨기계 질환에 대한 처방 및 동의서 작성

기본 order

1-1-1. Order의 기본형식

1.Check V/S q 8hrs (상황에 따라 시간간격을 줄일 수 있다. q 8/6/4/2/1 hr (s))

2.Activity (ABR, BR, ward ambulation, Encourage ward ambulation, Wheel chair ambulation 등)

3.Diet (normal regular diet: NRD, tolerable diet: TD, soft diet: SD, liquid diet: LD, seeps of water: SOW)

DM 식이 경우 DMRD, DMSD, 등으로 표기 (보통 남 1,800kcal, 여 1,600kcal)

4.I/O (qd, q8hr, q4hr, hour urine), BST*4/D (DM의 경우 필수), Bwt 등 check 할 내용 표기

5.Injection

6.PO medication (환자가 갖고 있는 self PO를 확인해서 명시해준다.)

7.필요한 study나 술기

8.Lab.

9.prn

1-1-2. Order 넣기의 순서

1.처치 order

1) V/S check (q8hr, q4hr…)

2) Ambulation

- ABR, BR, Ward ambulation, Encourage ward ambulation

3) Diet

- NPO, SOW, SFD, SBD, NRD

- DMRD (kcal 계산해서 줄 것), Ulcer, Low salt, High protein, Low protein 등

4) I/O check (qd, q8hr, q4hr, hour urine)

5) Bwt (qd, 2/wk)

6) Etc

- BST

- A/C, D/B, C/H

- Foley in situ, Foley removal

- Abdominal binder or antiembolic stocking apply

2.투약 order

1) Fluid

2010년 기준으로 JCI 인증 및 EMR 거치면서 gtt에서 cc/hr or ml/hr 로 단위 계정이 되었음.

10gtt → 40cc/hr

20gtt → 80cc/hr 정도로 ×4 정도 생각하면 됨.

대부분: 5% DS 1L

NPO시 DM 환자: N/S 1L+GIK solution

소아 수술 시: S/D 1:4 500mL

♣ 장기간의 금식이 필요한 경우 Cocktail Fluid

10% DW 800ml+50% DW 200ml+2M NaCl 40mEq+2M KCl

20mEq+Calcos 1ample/Mix IV

▶ Cocktail fluid 1L+glucose mix된 fluid 1L+500ml의 fluid

제제: 성인의 경우 하루 유지량을 2,500ml 정도로 하면 큰 무리는 없다.

▶ DM 환자에서 RI, KCL mix 해줄 것 또는 NS으로 줄 것.

5% DW 1L+RI 12unit+KCL 20mEq (기본)

- BST check 하면서 RI 조절

2) 예방적 항생제

EAU guideline 참조하였으나 최근 변하는 항생제 상용에 대한 정부고시를 꼭 참조한다.

▶ 예방적 항생제는 경구의 경우 처치 또는 수술 1시간전, 정맥의 경우 처치 또는 수술 직전에 투여한다. 예방적 항균제는 감염으로부터 환자를 보호하는 역할을 하지만 내성을 일으키는 원인이 되므로 최대한 단기적으로 사용한다. Cotrimoxazole (trimethoprim/sulphametoxazole)은 항생제 감수성검사의 결과 없이 우리나라에서 권고되지 않는다 . (1) 진단적 시술

① 전립선 조직검사: Fluoroquinolone제제

② 방광경, 요관경, 요역동학검사:

2세대 cephalosporins 제제가 추천되며, 가능하면 위험요소 (고령, 당뇨, 요폐색, 카테터, 장기 입원환자 등)가 있는 환자들에게 투여한다.

(2) 내시경 수술 및 ESWL

① ESWL: 2세대/3세대 cephalosporins 제제, fluoroquinolone 제재 또는 Augmentin 과 같은 Aminopenicillin/Betalactamase inhibitor 혼합제제를 사용한다.

② 요관내시경 수술: Fluoroquinolones제제, 2세대/3세대 cephalosporins 제제 또는 Augmentin과 같은 Aminopenicillin/Beta-lactamase inhibitor 혼합제제를 사용한다.

③ TUR-P, TUR-B: 2세대/3세대 cephalosporins 항생제 또는 Augmentin과 같은 Aminopenicillin/Beta-lactamase inhibitor 혼합제제를 사용한다.

(3) 복강경 수술 및 절개 수술

① 청결창상 (clean wound): varicocele 등 감염의 위험이 극히 적은 수술은 항생제를 사용하지 않는 것을 권장한다.

② 청결-오염창상 (clean-contaminated wound; urinary tract): 2세대/3세대 cephalosporins 항생제 또는 Augmentin과 같은 Aminopenicillin/Beta-lactamase inhibitor 혼합제제를 사용한다.

③ 청결-오염창상 (clean-contaminated wound; bowel segment를 이용할 경우): 2세대/3세대 cephalosporins 항생제 또는 Metronidazole을 사용한다.

※ Fluoroquinolones 제제

- 소아에겐 절대로 쓰지 않는다. (부작용으로 성장장애를 초래한다.).

- 고령의 cytopenia 증상이 있는 환자에겐 사용하지 않는다(pancytopenia를 일으킬 수 있음.).

- 우리나라에서는 Fluoroquinolone제제의 항생제 내성이 최근 80% 미만으로 보고되고 있으므로 성인에서 사용시 장기간 사용하지 말 것을 권고한다.

3) 기타

- H2 antagonist, analgegics, MgO etc

4) Self medication

5) Prn 제제

6) 수혈

7) 기타

3.검사 order

- CBC, Admission panel, Electrolyte panel

- CRP

- U/A, U/C

- Chest PA, Abdomen erect/supine

- 각종 W/U

- fever w/u, cardiac w/u, anemia w/u, adrenal w/u

4.Text order

- 중요한 내용을 메모하는 기능

- 다른 의료진과 정보 공유 (너무 난잡하면 안 됨.)

Ex) 2월 14일 cystography 예정

내일 EchoCG arrange 필요

내일 퇴원 예정

Cr 높음-NSAID 같은 신독성 약제 금지

1-1-3. 자주 실수하는 order

1.I/O check

- 대개 기본 order에서 일반적으로 q8hr로 되어 있음. 오전, 오후 회진 시 배액량을 체크하는 데에 도움이 된다.

Cf)“J-P drain check”라는 처치order도 있음.

- 배액관이 제거되고, 특이한 임상적 문제가 없다면 I/O check q8hr는 굳이 필요가 없다.

- 양측 요관폐색 (bilateral obstructive uropathy) 환자에서 신후성 신부전 (postrenal ARF)가 발생하였을 때, 신루설치술 (PCN: percutaneous nephrostomy) 또는 요관부목설치술 (ureteral catheter insertion)을 시행하고 나면 postobstructive diuresis가 발생하는데, 이때에는 철저한 I/O (적어도 2시간이내)를 시행해야 한다.

- 중증 감염, 대량 출혈이 의심되는 환자에서도 철저한 I/O가 필요하다.

- 순환기계 문제가 있거나 고령 환자에서 지나치게 많은 수액을 투여하게 되면 폐부종이 올 수 있으므로 유의한다.

필요하면 흉부 X-선을 촬영하는 것이 도움이 될 수 있다.

2.Diet

- 다양한 식이 order 존재

ex) 당뇨식이, 신부전식이, 간경변식이, 저잔사식이

- TPN 제제는 NPO, SOW까지만 보험 인정 (심평원 고시 참조)

- NPO가 필요한 상황

- 수술이 예정되어 있거나 수술이 필요할 수 있는 상황

- ileus가 지속될 때

- contrast CT or MRI, PET

except) Brain MRI는 식이와 상관 없음.

- abdomen USG

- PCN insertion, renal biopsy 등 침습적 처치가 필요한 상황에서

3.Fluid

- Preop fluid: N/S, H/S

- DM pt: dextrose 포함 수액은 피할 것.

- TPN

ex) Nutriflex, Combiflex

NPO, SOW만 보험 인정

DM 환자에서 BST control 주의

LFT abnormality

식이가 원활한 환자들은 Fluid를 빨리 끊는 것이 좋다.

더불어 IV 제제도 oral form으로 교체

4.Antibiotics

- 대개의 항생제가 신기능 저하 시 감량해줘야 함.

3세대 cephalosporin에서는 ceftriaxone이 2세대에서는 cefuroxime이 비교적 안전하다. 다음은 자주 사용하는 항생제의 신기능에 따른 용량조절 방법이다.

1) 3세대 cephalosporins 제제

Cefotaxime (예: CefatamⓇ): CrCl>50이면, 1-2g을 8시간마다 투여, CrCl가 10-50일 경우 12시간마다, 10이하에서는 하루 1번 투여한다.

Ceftizoxime (예: EpocelinⓇ): CrCl>30 이면, 1-2g을 하루 2번 투여, CrCl가 10-30일 경우 절반으로 감량, 10 이하에서는 그 절반으로 감량한다.

Ceftriaxone (예: RocephinⓇ): 대략 50%에서 신배설이 되지만 50%에서 간배설이 되므로 CrCl에 거의 영향을 받지 않는다.

2) 2세대 cephalosporins 제제

Cefoxitin (예: MefoxinⓇ): CrCl>50이면, 1-2g을 8시간마다 투여, CrCl가 10-50일 경우 12시간마다, 10이하에서는 하루 1번 투여한다.

Cefotetan (예: YamatetanⓇ): CrCl>30 이면, 1-2g을 하루 2번 투여, CrCl가 10-30 일 경우 절반으로 감량, 10 이하에서는 그 절반으로 감량한다.

Cefuroxime (예: ZinacefⓇ): 보통 CrCl>20이면, 0.75-1.5g을 8시간마다 투여, CrCl가 10-20일 경우 12시간마다, 10이하에서는 하루 1번 투여한다.

3) Fluoroquinolones

Ciprofloxacin (IV, 예: CiplusⓇ): 200-400mg을 하루 2회 사용하나, CrCl이 30이하에서는 1회로 감량한다.

Ciprofloxacin (PO, 예: CycinⓇ): 상용량은 250mg-750mg을 하루 2회 사용할 수 있으나 CrCl이 30이하에서는 1회로 감량한다.

4) Aminoglycosides

Amilkacin: 대표적인 신독성 약물로 대개 3일 이상 사용하지 않는다. CrCl>60에서는 5mg/kg으로 하루 3회까지 사용할 수 있다. 보통 1V에 250mg이므로 정상 성인에서 하루 3V까지 사용할 수 있다. 그러나 CrCl이 40-60에서는 2회, 20-40에서는 1회로 줄여써야 한다.

5.MgO

- 삼투 효과로 장관내에 물을 저류시켜 부피 증가

- 신기능저하 환자에서 금기

hypermagnesemia 유발

대체약-alaxyl (아락실), Agio granule

6.Postop Lab.

- immediate postop

- major op인 경우 CBC f/u (9pm or 10pm)

- POD #1

6am CBC, AdmBattery, Electrolyte

- 이후 Lab.은 정규 Lab.으로

- CRP: routine f/u은 필요 없음.

1-1-4. Admission order

• • nephrectomy (Radical 및 simple-Donor 모두 포함)는 preop. Hydration을 충분히 하도록 한다.

• • Radical cystectomy or radical prostatectomy는 Bowel preparation이 필요하다.

• • 당일 입원 시, 입원환자의 차트와 필름을 꼭 챙기고 미리 본다.

1-1-5. 기본 Lab. & Study

1. CBC and WBC differential count

1. Admission panel (16 test)

1. Electrolyte panel II

1. PT/aPTT

1. ABO, Rh typing

1. Antibody screening test

1. HBs-Ag (EIA)/Anti-HBs Ag (EIA)/HIV Ag/Ab combi

(AIDS)/RPR (정성)

1. Routine urine analysis/Bacteria culture and Sensitivity (Urogenital)

1. PSA (Prostate-specific Ag) ☞ 40세 이상 남성

1. Blood gas analysis (BGA) ☞ 65세 이상, pulmonary problem 등

1. ESR/CRP ☞ infection 의심 환자의 경우

1. Chest PA ☞ 65세 이상, pulmonary problem 등이 있는 환자는 Chest PA & both lat.

1. KUB

1. EKG

1. PFT I ☞ 65세 이상, pulmonary problem 등

1-1-6. Bowel Preparation order

<RRP>

Pre-op #1D: NPO와 함께

Colyte powder 4L

Glycerin enema pm2

Glycerin enema pm8

<Cystectomy>

Pre-op #2D: NPO와 함께

Colyte powder 4L

Glycerin enema 3pm

Glycerin enema 8pm

Pre-op #1D: NPO와 함께

Colyte powder 6L

Glycerin enema 8am

Glycerin enema 3pm

Betadine enema 8pm

1. NPO때 Fluid 3L 투여 예

1. 5% DS 1L+KCl 30mEq

2. H-D 1L

3. 5% DW 1L+KCl 30mEq

1-1-7. Preoperative order

1-1-8. Postoperative order