KO 16. 근치적 전립선 절제술 후 림프절 전이가 확인된 경우 남성호르몬 박탈용법을 보조적으로 투여하는 것이 생화학적 재발이 확인된 이후 시작하는 것보다 생존율이 높은가?
| 권고사항 | 권고수준 | 근거수준 |
|---|---|---|
| 고위험 전립선암 환자에서 근치적 전립선 절제술과 골반림프절절제술 후 림프절 전이가 확인되면 보조적 남성호르몬 박탈요법을 권고한다. | B | II |
개요
고위험 전립선암 환자에서는 근치적 전립선 절제술을 시행한 후에도 생화학적 재발이나 임상적 전이로 인하여 추가적인 치료가 필요한 경우가 많으며[1] 특히 근치적 전립선 절제술 및 골반림프절 절제술을 시행 받은 후 림프절 전이가 확인된 환자들은 예후가 좋지 않다[2,3]. 따라서 근치적 전립선 절제술 후 림프절 전이가 확인된 경우에는 추가적으로 체외방사선요법을 시행하거나[4] 남성호르몬 박탈요법을 시행할 수가 있는데 추가 치료의 적절한 시기와 방법에 대해서는 아직 논란이 존재한다.
Messing 등은 Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) randomized clinical trial에서 98명의 근치적 전립선 절제술 후 림프절 전이가 있는 환자들을 대상으로 남성호르몬 박탈요법을 즉시 시행한 군과 생화학적 재발 때까지 기다린 후 시행한 군을 비교한 후 즉각적인 남성호르몬 박탈 요법이 생존율을 향상시킨다는 연구 결과를 발표하였다. 47명의 남성호르몬 치료 군과 51명의 대조 군을 비교하여 분석하였으며 즉각적인 남성호르몬 박탈요법을 시행한 군에서 전체 생존율이 유의하게 높았음을 확인하였다(Hazard ratio=1.84 [95% CI 1.01 to 3.35], p=0.04)[5]. 하지만 등록된 환자 수가 적고 연구 디자인에 한계점이 발견되어 신뢰성은 떨어지는 것으로 알려져 있다. Boorjian 등은 2007년 507명의 근치적 전립선 절제술 후 림프절 전이가 있는 환자들을 대상으로 즉각적인 남성호르몬 박탈 요법 여부에 따라 생존율을 비교 분석하였다. 총 455명(89.7%)이 수술 후 즉각적인 남성호르몬 박탈요법을 시행 받았으며 이는 생화학적 재발의 위험과(P<0.001) 국소 재발의 위험을 유의하게 낮추었다(P=0.004). 하지만 암의 전신으로의 진행과 질병 특이 생존율에는 영향을 주지 못하였다(p=0.4)[6].
또한 2007년 업데이트된 American Society of Clinical Oncology (ASCO) 가이드라인에선 기존의 임상 연구와 논문들을 메타 분석하여 전이성 또는 진행성 전립선암 환자에서 즉각적인 남성호르몬 박탈 요법은 질병 특이 사망률에 대한 상대적 위험도를 17% 감소시키나 질병 비 특이 사망률에 대한 상대적 위험도는 15% 증가시켜 전체 생존율에는 영향을 주지 않는 것으로 보고하였다[7-11]. 이후 Wong 등에 의한 연구에서도 731명의 림프절 전이가 있는 환자 중에 209명이 120일 이내의 호르몬 박탈 요법을 받았으나 전체 생존율은 증가시키지 못한 것으로 발표되었다(Hazard ratio=0.97 [95% CI 0.71 to 1.27]). 또한 질병 특이 생존율에도 유의한 차이가 없었다(Hazard ratio=0.97 [95% CI 0.56 to 1.68])[12]. 국내에서도 Park 등이 근치적 전립선 절제술 후 림프절 전이가 있는 40명을 대상으로 후향적 분석을 시행하였다. 즉각적인 남성호르몬 박탈요법을 시행 받은 군과(n=18) 대조 군(n=22)을 비교하였으며 5년 무 진행 생존율, 질병 특이 생존율, 전체 생존율은 남성호르몬 치료 군에서 각각 72.2%, 83.3%, 72.2%, 그리고 대조 군에서는 각각 77.2%, 86.4%, 72.8%로 차이가 없음을 발표하였다[13].
따라서 현재까지의 발표된 논문 및 가이드라인에서는 즉각적인 남성호르몬 박탈 요법이 전체 생존율 향상에 기여한다는 확실한 근거는 없으므로 의사의 판단이 가장 중요하며 즉각적인 남성호르몬 박탈 요법을 강하게 권고하지 않고 있다.
기존 가이드라인 요약 및 수용성, 적용성 평가
2015년 대한비뇨기종양학회가 발간한 전립선진료지침에 따르면 골반림프절절제술 후 림프절 전이가 확인된 경우 남성호르몬 박탈요법을 시작하는 것을 권고하고 있으나[5] 경우에 따라 술 후 PSA 감시를 통하여 재발이 확인된 이후 치료를 시작할 수도 있다고 기술되어 있다[11,12]. 2016년 EAU (European Association of Urology) 가이드라인에서는 골반림프절절제술 후 림프절 전이가 확인된 경우 남성호르몬 박탈요법을 시작하는 것을 권고하고는 있으나 광범위림프절 절제술 후 림프절 전이가 2개 이하이면서 PSA <0.1 ng/mL, 전이 림프절의 피막 외 침범이 없을 경우에는 경과 관찰을 할 수 있다고 기술하고 있다[5,14]. 2016년 NCCN (National Comprehensive Cancer Network) 가이드라인에서는 즉각적인 남성호르몬 박탈요법을 시작하거나(category 1) 경과 관찰 후 증상의 발현이나 PSA 상승이 있을 경우 시작할 수 있다고 기술하고 있다[5,11,12]. 그러나 2014년 NICE (National Institute for Health and Care Excellence) 및 2010년 CCAACN (Cancer Council Australia/Australian Cancer Network) 가이드라인에서는 2006년 발표된 Cochrane database of systematic review에서 5년 전체 생존율에 차이가 없는 것을 인용하여(P=0.2) 골반림프절절제술 후 림프절 전이가 확인되더라도 즉각적인 남성호르몬 박탈요법을 시작하는 것은 권고하지 않고 있다[5,15].
가이드라인이 서로 다른 권고를 보여주고 있고 내용상 즉각적인 치료를 권고하지 않는 부분이 있다. 하지만 재발이나 림프절 전이여부에 따라 치료를 권고하고 있다. 이러한 관점에서 적용성과 수용성 여부를 판단하였다.
업데이트 근거 요약
근치적 전립선 절제술 후 림프절 전이가 있는 환자에서 즉각적인 남성호르몬 박탈요법을 시행하는 것이 생존율 향상에 이점이 있는지에 대해서는 대규모 무작위 대조군 시험이 부족한 관계로 아직 논란이 존재한다. 하지만 2017년도 발표된 대규모 다 기관 연구에서 Touijer 등은 1338명의 근치적 전립선 절제술 후 림프절 전이가 있는 환자들을 경과 관찰 군(28%), 남성호르몬 박탈요법 시행 군 (49%), 남성호르몬 박탈요법과 체외방사선요법을 같이 시행한 군(23%)으로 나누어 생존율을 비교한 결과 즉각적인 남성호르몬 박탈요법을 시행한 군이 생화학적 재발 때까지 경과 관찰한 군에 비해 질병 특이 생존율은 유의하게 향상시켰으나(Hazard ratio=0.64, 95% CI: 0.43 to 0.95, p=0.027) 전체 생존율에는 영향을 미치지 못했다고 보고하였다(Hazard ratio=0.9, 95% CI: 0.65 to 1.25, p=0.5)[16].
이러한 결과는 남성호르몬 박탈요법으로 인한 종양학적 생존율 증가가 질병 비특이적 사망률 증가로 인해 상쇄되고 있음을 의미한다. 앞선 연구들에서도 수술 후 남성호르몬 박탈요법은 전체 생존율은 증가시키지 못했으나 질병 특이 사망률에 대한 위험은 감소시키며 생화학적 재발과 국소 재발의 위험을 낮춘다는 결과는 보고되어 왔다[6,11]. 하지만 수술 후 남성호르몬 박탈요법의 명확한 시작 시기에 대해서는 2018년 업데이트된 NCCN (National Comprehensive Cancer Network) 가이드라인에서도 여전히 경과 관찰 후 증상의 발현이나 PSA 상승이 있을 경우 시작 할 수 있다고 기술하고 있어 반드시 즉각적으로 치료를 시작하도록 권고하기는 어렵다.
참고문헌
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