제 3장 비뇨생식기계 관련 의료분쟁과 손해배상 판례 편집하기 (부분)

== 4) 요관경하 제석술 시행중 요관손상으로 신장적출<sup>41)</sup> ==
요관 (소변을 신장에서 방광으로 보내는 도관)은 후복막 깊숙이 숨어 있고 탄력성이 있으며 쉽게 움직이므로 외력에 의한 손상은 매우 드물다. 다만 총상ㆍ자상ㆍ둔상과 같은 외력성 손상이나 수술 및 내시경조작 등과 같은 외과적 손상을 입을 수 있으며, 요관경 조작 중에도 손상이 일어날 수 있다.

요관경하 제석술이란 결석이 있는 요관으로 직경이 가느다란 긴 특수 내시경인 요관경을 삽입하여 결석을 제거하거나 분쇄하여 자연배출되도록 하는 수술법으로, 주로 하부 요관의 결석 치료에 이용하며, 좀 더 상방 요관 결석 제거 수술에도 이용할 수 있다. 이 수술 시행시 일시적인 요관 부종, 수술 중 결석의 상방 이동으로 인한 결석의 완전 제거 실패, 요관 점막의 손상 또는 요관천공, 요관 협착 등의 합병증이 발생가능하다.

'''<사실관계>'''

1) 원고는 2014. 4. 12. 왼쪽 옆구리의 통증을 호소하면서 피고 병원의 비뇨기과에 내원하였고, 피고 병원의 비뇨기과 의사는 원고에 대한 신체검사 및 복부 CT 촬영 결과 좌측 상부 요관에 6mm 크기의 결석이 있는 것을 확인하였다. 원고는 비뇨기과 의사와의 상담 후 2주간 경과를 관찰하고 그때까지 결석이 자연적으로 배출되지 않을 경우 요관경하 제석술 (URSL;ureterorenoscopic lithotripsy)을 시행하기로 결정하였고, 그로부터 약 2주간 결석이 자연 배출되기를 기다리다가 별다른 차도가 없자 2014. 4. 24. 결석의 수술적 제거를 위하여 피고 병원에 입원하였다.

2) 비뇨기과 의사 등 피고 병원 의료진은 2014. 4. 25. 11:15경 원고에 대한 마취를 시작하고 11:35경부터 요관경 (URS; ureteroscope)을 왼쪽 요관구 (Lt ureteral orifice)를 통해 상부 요관까지 진입시켜 결석 1개가 있는 것을 확인하고 레이저로 이를 파쇄하여 제거하였고, 요관경을 상부 요관 이행부까지 다시 진입시켜 잔석이 없음을 확인하였는데, 그 이후 요관경을 꺼내는 과정에서 요관이 요도 밖으로 함께 뒤집혀 끌려나왔다.

3) 이에 비뇨기과 의사는 수술을 중단하고 수술실 입구에서 대기 중이던 원고의 전처에게 ‘요관 박리 (剝離) 현상이 발생하였고 요관이 더 이상 기능을 하지 못하기 때문에 이 상태에서 신장을 방치할 경우 합병증이 발생할 우려가 있어 신장적출을 시행할 수밖에 없다’는 취지로 설명한 후 수술을 재개하여 복강경을 통해 원고의 복강 내에 진입하였는데 그 과정에서 원고의 요관이 끊어져 있는 상태임을 확인하였고, 곧바로 좌측 신장을 적출한 후 16:45경 원고에 대한 수술을 종료하였다 (이 사건 수술).

4) 원고는 같은 날 17:00경 마취에서 깨어 회복실에서 안정을 취하다가 18:00경 병실로 이송되었고, 좌측 신장 적출로 인하여 크레아티닌 수치가 증가되는 등으로 경과관찰의 필요성이 있어 피고 병원에서 입원치료를 받다가 2014. 5. 2. 퇴원하였다.

원고는 좌측 신장이 없이 우측 신장으로만 생활하고 있고, 그 때문에 우측 신장의 기능이 저하되어 (혈청 크레아티닌 1.55mg/dL, 평가사구체여과율 48.97mL/min) 만성 신부전증 3기에 해당하는 상태이다 (이 사건 후유증).

'''<법원판단>'''

'''가. 의료상 과실 유무에 대한 판단'''

1) 이 사건 수술 중 요관 손상을 일으킨 과실에 대한 판단

① 요관경하 제석술은 전체 합병증은 발병율이 1-3% 정도에 불과하고, 그 중 요관 천공이 0-4%, 요관 협착이 0.5-4%, 결석이 이동되는 경우가 2%, 요관 점막이 찢어지는 경우가 1% 정도로 나타나는 것으로 보고되어 있으며, 원고의 경우와 같은 요관 결출 (決出)의 발생 가능성은 0.04% 내지 0.8%로 매우 드문 것으로 알려져 있다.

② 요관 결출은 이전의 내비뇨기과적 조작이나 요관 질환에 기인된 기형적인 요관이 거나 또는 요관경의 진퇴, 포획겸자의 조작 실수 등으로 인해 발생하는데 특히 시술 중 요관에 저항이 느껴짐에도 불구하고 사용하는 도구에 지속적인 힘을 가했을 때 자주 발생하는 것으로 알려져 있다. 때문에 요관경하 제석술을 시행할 때에는 요관 내강과 요관경이 완전 접촉되지 않도록 가이드 와이어를 따라 요관경을 삽입하여야 하고, 요관 협착으로 인하여 기구가 잘 삽입되지 않는 등 요관에 저항이 있는 경우에는 무리하게 삽입을 하지 않거나 시술을 중단하는 등 요관경의 진퇴시에 요관이 손상되지 않도록 주의하여 조작하여야 한다.

한편 증거의 영상에 의하더라도 원고의 요관이 기형이었다고 보이지는 않고, 그 밖에 제출된 증거들을 보더라도 비뇨기과 의사 등 피고 병원 의료진의 요관경 조작 실수 외에는 원고에게 이 사건과 같은 광범위한 요관 박리 및 결출을 초래할만한 다른 사정을 찾기 어렵다.

③ 피고 측은, ‘요관 스텐트 설치용 유도 철사를 두고 요관경을 후퇴하는 중에 갑작스럽게 요관에 조임이 발생하였고, 이에 수분간 요관의 조임이 완화되기를 기다렸으나 조임이 완화되지 않고 오히려 요관경의 미동도 어려워져 감돈된 요관경 주위로 2차 요관경을 진입시켜 관찰한 결과 상부 및 하부 요관이 모두 단단히 조여져 박리된 칼집형 요관박리가 관찰되었다’고 주장하였으나, 피고 병원의 수술기록지에는 결석을 제거한 다음 요관경을 후퇴시키자 요관이 뒤집혀 끌려 나왔다는 취지로만 기재되어 있을 뿐 위와 같은 원고의 특수한 신체적 반응 등에 대하여 기재되어 있지 않다.

④ 의료행위에 의하여 후유장해가 발생한 경우, 그 후유장해가 당시 의료수준에서 최선의 조치를 다하는 때에도 당해 의료행위 과정의 합병증으로 나타날 수 있는 것이거나 또는 그 합병증으로 인하여 2차적으로 발생할 수 있는 것이라면, 의료행위의 내용이나 시술 과정, 합병증의 발생 부위, 정도 및 당시의 의료수준과 담당의료진의 숙련도 등을 종합하여 볼 때 그 증상이 일반적으로 인정되는 합병증의 범위를 벗어났다고 볼 수 있는 사정이 없는 한, 그 후유장해가 발생하였다는 사실만으로 의료행위 과정에 과실이 있었다고 추정할 수 없다고 할 것이나 (대법원 2008. 3. 27. 선고 2007다76290 판결 참조), 위와 같은 법리에 비추어 보더라도 요관 결출은 그 발생 빈도 및 심각성 등에 비추어 요관경하 제석술에서 일반적으로 인정되는 합병증의 범위를 벗어난 것이라고 보아야 한다.

위와 같은 사정들을 종합하여 보면 이 사건 수술 과정에서 원고에게 나타난 요관박리 및 결출은 요관경하 제석술을 담당한 비뇨기과 의사 등 피고 병원 의료진이 시술과정에서 요관이 손상되지 않도록 주의할 의무가 있음에도 무리하게 요관경을 삽입 또는 후퇴하는 등의 조작하는 과정에서 요관 손상을 입힌 잘못으로 인하여 초래된 것이라고 추인함이 상당하다.

따라서 원고에게 나타난 요관 박리 및 결출 등의 상해가 이 사건 수술상의 잘못으로 인한 것이 아니라 전혀 다른 원인으로 말미암은 것이라는 증명을 다하지 못하는 이상 피고는 위와 같은 의료상 과실로 인하여 원고가 입은 손해를 배상할 책임이 있다.

2) 원고에게 곧바로 신장 적출술을 시행한 과실 등에 대한 판단

요관이 손상된 경우 손상부위가 짧을 경우에는 요관의 단단문합을 시행하고 요관부목을 삽입하여 손상부위가 회복될 때까지 기다린 후에 요관부목을 제거하는 치료법을 적용할 수 있고, 하부 요관이 방광부근에서 손상된 경우 요관과 방광을 직접 연결해주는 방광요관재문합술을 시행하기도 하며, 상부 요관에 손상에 있는 경우 자가 신이식 (autotransplantation of kidney) 또는 회장을 이용한 요관치환술을 고려할 수 있고, 그 밖에 정상 요관의 길이가 충분하지 않으면 경피적 신루설치술을 시행할 수도 있으며, 위와 같은 수술이 모두 어려울 경우에 신장 적출술을 시행하는 것임에도 비뇨기과 의사 등 피고 병원 의료진은 이 사건 수술 당시 경피적 신루설치술 등을 고려하지 않고 정상 요관의 길이가 부족하다는 이유로 곧바로 신장을 적출한 사실을 인정할 수 있다.

그리고 위와 같은 피고 병원 의료진의 치료방법 선택은 이 사건 수술 당시의 의학적 수준에 비추어 볼 때 의사로서 치료방법 선택에 관한 재량의 범위를 벗어난 것으로서 (대법원 1999. 3. 26. 선고 98다45379,45386 판결 참조) 필요한 최선의 주의를 다하지 않은 것으로 봄이 상당하다. 

이에 대하여 피고는, 이 사건 수술 당시 원고의 상부 요관과 하부 요관이 모두 손상되어서 정상 요관의 길이가 부족하였기 때문에 신장 적출술을 시행할 수밖에 없었다고 주장한다. 을 제1호증의 1의 기재에 의하면 ‘수술/시술 부위 표지 및 환자 확인’이라는 명칭의 서류에 원고의 요관 중 손상된 부위에 대한 대략적인 설명과 ‘요관 길이 부족, 신장 제거 필요’라는 기재가 되어 있기는 하나, 한편 이 사건 수술기록지에는 요관이 뒤집혀 끌려나왔다고만 기재되어 있을 뿐 어느 부위의 요관이 얼마나 끌려나오는 등으로 손상되었는지에 대한 아무런 기재가 없고, 정상 요관의 길이가 충분하지 않은 경우에도 경피적 신루설치술 등의 치료법을 적용하는 것은 가능한 것으로 보이므로, 앞서 인정한 사정만으로는 이 사건 수술 당시 신장 적출술 외에 다른 치료방법을 고려할 수 없는 상황이었다는 취지의 피고의 주장은 이를 받아들일 수 없다.

한편 위에서 인정한 바와 같은 피고 병원 의료진의 의료상 과실과 이 사건 후유증 사이에는 상당인과관계가 있다고 추정되므로, 그 사용자인 피고는 이 사건 후유증으로 인하여 원고가 입은 손해를 배상할 책임이 있다.

'''나. 설명의무 위반 여부에 대한 판단'''

원고는 수단 출신의 귀화한 한국인으로서 국내에 친척이나 가족이 없는 것으로 보이는 점, 수술 중에 요관 손상이 발견된 경우 즉시 교정하는 것이 원칙인데 당시 원고는 전신마취 상태에 있어 원고에게 직접 신장 적출의 필요성 등에 대하여 설명할 수는 없는 상태였던 것으로 보이는 점, 때문에 집도의 비뇨기과 의사는 원고에 대한 수술을 잠시 중단하고 수술실 입구에서 대기하고 있던 원고의 전처에게 ‘이 사건 수술 과정에서 요관이 손상되었고 손상되지 않은 요관의 길이가 부족하여 왼쪽 신장을 적출하여야 한다’는 취지의 설명을 하였던 사정이 인정되는바, 위와 같은 사정들을 종합하여 보면 비뇨기과 의사가 원고가 아니라 원고의 전처에게 신장 적출에 관한 설명을 한 것이 위법하다고 할 수 없다. 따라서 원고의 설명의무 위반 주장은 이유 없다.

'''다. 손해배상책임의 제한'''

① 요로결석으로 인한 통증은 극도로 심하고 이를 해결하지 않을 경우 신장 손상 등이 초래될 수 있으므로, 왼쪽 상부 요관결석 및 수신증의 소견이 관찰된 원고에게 요관경하 제석술의 시행은 반드시 필요하였던 것으로 보이는 점, ② 이 사건 수술 이후 피고 병원 의료진이 원고의 경과를 관찰하며 나름대로 최선의 조치를 취한 것으로 보이는 점, ③ 원고의 요관 결석으로 인해 이 사건 수술 당시 요관 일부에 염증으로 인한 천공 등이 이미 발생하였을 가능성이나 원고의 체질적 소인으로 인해 부작용이 확대되었을 가능성을 완전히 배제하기는 어려운 점과 그 밖에 이 사건 수술 당시 원고의 전반적인 건강 상태, 피고 병원 의료진의 의료상 과실의 정도와 그로 인하여 원고에게 발생한 결과, 이 사건 수술에 내재하는 위험성 등 이 사건 변론에 나타난 여러 사정들을 고려하면, 피고에게 이 사건 수술로 인한 모든 손해를 배상하도록 하는 것은 신의칙과 형평의 원칙에 비추어 부당하다고 할 것이므로, 피고의 손해배상의 범위를 이 사건 수술로 인하여 발생한 손해의 60%로 제한한다.

피고의 책임비율이 60%이므로 피고는 원고에게 합계 100,689,220원[= (일실수입161,958,168원 + 향후치료비 5,857,200원) × 0.6] + 위자료 20,000,000원을 지급할 의무가 있다.