매독 편집하기 (부분)

==진단==

===매독검사가 필요한 경우===

*모든 임신 여성

*모든 헌혈자

*성병을 진단받은 모든 환자

*HIV감염인

*B형, C형 간염환자

*초기 신경매독 증상이 의심되는 경우 (갑작스런 시력소실, 갑작스런 청력소실, 수막염 증상)

*매독 위험집단

:- 매독환자와 접촉한 자

:- 남성 동성애자

:- 매춘업계 종사자

:- 낮은 사회적 계층

:- 주사제 마약 상습자

:- 다수의 성 파트너 가진 자

:- 매독, 인체면역결핍바이러스, 또는 다른 성매개감염병에 이환된 과거력이 있는 자

:- 매독의 유병율이 높은 나라에서 태어났거나 그 나라에서 온 개인과 성관계를 가진 자

:- 위에 해당하는 자의 성 파트너

===직접검사<ref name="The laboratory diagnosis of syphilis.">Ratnam S. The laboratory diagnosis of syphilis. Can J Infect Dis Med Microbiol 2005;16:45–51. </ref>===

*조기매독 환자의 병변(굳은궤양 또는 편평콘딜롬)이나 림프절에서 채취한 검체에서 직접 ''T. pallidum'' 균을 확인하는 방법이다.

*직접검사에 의해 T. pallidum 균을 확인하면 매독을 확진할 수 있다.

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  직접 검사가 가능한 경우에는 직접 검사로 확진하는 것이 좋다. 단, 확진 후 치료를 시작하기 전에는 
    비트레포네마검사 역가를 측정하여 치료반응에 대한 기준으로 삼아야 한다.

===혈청검사===

*혈청검사는 직접검사와 같은 확진검사가 아니라 확률에 의한 추정검사이다. 따라서 100%의 경우는 없으며, 혈청학적 검사결과는 이 분야의 전문가와 협력하여 해석하는 것이 오진을 막을 수 있다.

  불필요한 재치료를 피하기 위하여 과거 받았던 치료에 관한 정보와 이전 혈청학적 검사결과를 얻고 기록하는데 노력을 기울여야 한다.

*매독의 혈청검사는 과거 전통적으로 신속혈장리아진검사 (rapid plasma reagin, RPR), 성병연구실험실검사 (Venereal Disease Research Laboratory, VDRL)와같은비트레포네마검사 (non-treponemal tests)를 1차선별검사로시행한후, 반응을보이는경우트레포네마검사를통해확진하였다.<ref name="Clinical and serologic evaluation of neonates for congenital syphilis: a continuing diagnostic dilemma.">Stoll BJ, Lee FK, Larsen S, et al. Clinical and serologic evaluation of neonates for congenital syphilis: a continuing diagnostic dilemma. J Infect Dis 1993;167:1093–9. </ref> 그러나 1기매독으로추정되거나후기잠복매독에이환된환자에서는비트레포네마검사가음성일수있기때문16에최근에는 1차선별검사로비트레포네마검사를단독으로시행하는것이권장되지않는다.

*비트레포네마검사의 종류에는 RPR, VDRL, TRUST (toluidine red unheated serum test) 등이 있다.


 D   비트레포네마검사의 혈청학적 역가는 주로 매독의 활성도와 관련이 있으며, 치료에 대한 반응을 모니터링하고 재감염을 평가하기 위해 사용된다.
 D   조기매독에서 적절한 치료가 이루어지면 비트레포네마검사는 음성으로 전환될 수 있다. 하지만 후기매독에서 치료받은 경우에는 역가가 감소하지만 
     낮은 역가로 지속될 수 있다.<ref name="Acquired syphilis in adults.">Hook EW 3rd, Marra CM. Acquired syphilis in adults. N Engl J Med 1992;326:1060-9</ref><ref name="Serologic responses to treatment of 128 patients with late latent syphilis.">Fiumara NJ. Serologic responses to treatment of 128 patients with late latent syphilis. Sex Transm Dis 1979;6:243-6</ref> (Serofast state)

*‘Serofast state’란 성공적인 치료에도 불구하고 지속적으로 비트레포네마검사 역가가 측정되는 경우인데, 치료 실패와의 감별이 중요하다. 

*치료 후 4배 이상의 역가가 감소하였지만 1:8 이하의 역가를 지속적으로 유지할 때는 ‘Serofast state’일 가능성이 많으며, 평생 지속될 수도 있다.

*최근 트레포네마검사가 1차 선별검사로 권장되고 있으며, 그 중 효소면역법 (enzyme immunoassay, EIA)과 같은 IgG/IgM 항체를 이용한 트레포네마검사가 더 민감한 선별검사가 될 수 있다.

*트레포네마검사의 종류에는 TPI (T. pallidum immobilization), FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorbed), TPHA (T. pallidum hemagglutination) 등과 자동화된 TPPA (T. pallidum particle agglutination), TPLA (T. pallidum latex agglutination), EIA 등이 있으며, 이 중 우리나라에서는 FTA-ABS, TPHA, TPPA가 가장 많이 사용된다.

 D   트레포네마검사는 대부분 치료와 관계 없이 평생 동안 양성 반응을 유지한다. 따라서 트레포네마검사의 혈청학적 역가는 임상적으로 의미가 없으며, 
     매독의 활성 감염과 치료받은 과거의 감염을 구별하지 못한다.

*1기매독 때 치료가 적절히 이뤄지는 경우 15-25%에서 트레포네마검사의 혈청학적 역가가 감소할 수 있다.  

====비트레포네마검사의 민감도 및 특이도====

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====비트레포네마검사의 병기와 치료에 따른 반응====


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====트레포네마검사의 민감도 및 특이도====


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====트레포네마검사의 병기와 치료에 따른 반응====



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===1차 선별검사===

*비트레포네마검사는 1기매독의 초기나 후기잠복매독에서 민감도가 떨어지기 때문에 1차 선별검사로 비트레포네마검사를 단독으로 시행하는 것은 권장되지 않는다.(근거수준 4)

 D   1차 선별검사로 RPR 또는 VDRL 단독검사는 권장되지 않는다.

*트레포네마 항원검사인 EIA가 단독 1차 선별검사로 권장된다.(근거수준 2)
*EIA 검사를 이용할 수 없는 경우는 TPHA + RPR (또는 VDRL) 복합검사가 1차 선별검사 및 확진검사로 권장된다.

 B   트레포네마 항원검사인 EIA가 단독 1차 선별검사로 권장된다.
 B   EIA 검사를 이용할 수 없는 경우는 TPHA (또는 TPPA) + RPR (또는 VDRL) 복합검사가 1차 선별검사 및 확진검사로 권장된다.

*1기매독이 의심되는 경우에는 항트레포네마 IgM 검사를 추가한다. 

  아주 초기의 감염일 경우 ‘window period’의 위음성 가능성이 있으므로, 이 경우가 의심된다면 2-4주 후 재검사를 시행한다.

===확진검사 (1차 선별검사 양성일 때)===

*1차 선별검사로 EIA를 시행한 경우는 TPPA (또는 TPHA)를 확진 검사로 시행한다

*1차 선별검사로 TPPA (또는 TPHA)를 시행한 경우는 EIA를 확진 검사로 시행한다.

*만약 1차 선별검사 양성이지만 확진검사 음성일 경우는 추가적으로 FTA-ABS 검사를 시행하여 확진 한다.

 D   1차 선별검사로 EIA를 시행한 경우는 TPPA (또는 TPHA)를 확진 검사로 시행한다.
 D   1차 선별검사로 TPPA (또는 TPHA)를 시행한 경우는 EIA를 확진검사로 시행한다.

*FTA-ABS는 주관적인 검사로 표준화하기가 어렵다는 단점이 있다. 따라서 TPPA (또는 TPHA)보다 민감도와 특이도가 낮게 나타나는 경우가 많다. 따라서 검사의 정도관리가 확실한 경우가 아니라면 확진 검사로 권장되지 않는 추세이다.

  추가검사를 시행할 때는 이전의 검사에 사용한 혈액이 아닌 새로운 혈액을 채취하여 검사한다.

=== 매독의 활성 검사===

*확진 검사 양성인 경우에는 매독의 활성 검사를 시행하여야 한다. 매독의 활성도는 감염력과 관계가 있으며, 치료여부를 결정하게 된다. 

*비트레포네마검사인 RPR 또는 VDRL의 역가는 매독의 활성도를 반영하며, 동일 환자에서 RPR 역가가 약간 높게 나타나는 경향이 있다.

 B   매독이 확진된 경우는RPR 또는 VDRL 역가검사가 권장된다.

*적절한 치료가 이루어진 경우, VDRL/RPR 역가가 16 이상인 경우는 드물고, 대부분 8 이하에 머물게 된다. 

*하지만 드물게 활성 매독에서 8 이하의 역가나 VDRL/RPR 음성인 경우가 있을 수 있다. 따라서 임상적으로 활성 매독이 의심된 환자에서 낮은 VDRL/RPR 역가나 음성소견을 보이면, 항트레포네마 IgM 검사를 추가하여 활성도를 검사한다.

*혈청 내 항트레포네마 IgM의 검출은 감염력을 가진 초기 감염을 시사하며, 조기에 적절하게 이루어지는 경우는 약 3-9개월 후 측정되지 않게 되지만, 치료가 늦어지면 12-18개월까지 지속된다. 따라서 최근의 치료경력을 가지지 않은 환자에서 항트레포네마 IgM이 검출된다는 것은 활성 감염을 의미하며, 즉각적인 치료가 필요하다.

 B   VDRL 또는 RPR 역가검사로 매독의 활성도 평가가 어려운 경우에는 항트레포네마 IgM 검사가 권장된다.

===치료 후 반응 검사===

*매독 치료에 대한 반응은RPR/VDRL의 역가 감소로 나타난다.

 B   매독 치료에 대한 반응을 추적검사하기 위해 VDRL 또는 RPR 역가검사가 권장된다.

  매독 치료를 시작할 경우는 치료 전 반드시 VDRL 또는 RPR 역가검사를 시행하여 기준 역가를 결정하고, 
    추적검사는 동일한 검사방법으로 되도록 동일기관에서 시행한다. (RPR은 RPR로, VDRL은 VDRL로 추적검사한다.)

*RPR/VDRL 음성인 1기매독을 치료할 경우에는 항트레포네마 IgM EIA 검사를 통해 치료 반응을 추적할 수 있다.

*성공적인 치료의 기준은 RPR 또는 VDRL이 음성으로 전환하거나 역가가 4배 이상 감소하는 경우이다.

===매독검사의 특수 상황===

====위음성 매독 혈청검사====

*‘Window period’– 후천매독에서 감염 직후 2-4주간 트레포네마검사 음성 기간이 나타날 수 있다. 그 이후 IgM과 IgG가 충분히 형성되면 양성으로 바뀐다.

*‘Prozone phenomenon’– 매독의 활성도가 아주 높은 2기매독, 조기잠복매독, 조기신경매독에서 혈청을 희석하지 않고 검사하였을 때 비트레포네마 항원-항체반응이 너무 심하게 나타나 RPR/VDRL 검사가 음성처럼 보이는 경우이다. 이 때는 혈청을 충분히 희석하여 검사하면 양성을 확인할 수 있다. 

*후기매독에서 RPR/VDRL 음성이 나타날 수 있다. 이것은 오랜 시간이 지나면서 cardiolipin 항체가 점점 감소하여 생기는 현상으로 이로써 비트레포네마검사의 민감도는 60-75%정도로 감소한다.

*HIV 양성 환자 또는 다른 이유로 인한 면역억제 환자에서 매독 혈청검사 위음성을 보일 수 있다.

====위양성 매독 혈청검사====

*자가면역질환, HIV 감염, 임신, 마약중독자 등에서 흔히 나타난다. 이 때는 FTA-ABS 검사가 다른 검사에 비해 위양성이 흔하다.

*비트레포네마검사의 생물학적 위양성 반응은 보통 급성반응 (6개월 이내)과 만성반응 (6개월 이상)으로 나누며, 급성반응은 임신, 예방접종, 급성심근경색, 열성감염질환 등에서 흔하고, 만성반응은 마약접종자, 자가면역질환, 한센병, 만성B형/C형간염, 노인 등에서 흔하다.

====Serofast state====

*성공적인 치료에도 불구하고 지속적으로 비트레포네마검사 역가가 측정되는 경우이며, 대부분 1:8 이하의 역가로 평생 지속될 수도 있다. 

*치료 전 기준 역가가 1:256 이상인 경우 성공적인 치료 후 4배 이상의 역가가 감소하더라도 1:32 정도의 높은 역가로 유지될 수 있어 치료실패와의 감별이 어렵게 된다. 확실히 4배 이상의 역가 감소가 있고, 추가적인 상승이 없는 경우는 ‘serofast state’로 간주할 수 있다.

===매독 혈청검사의 순서===

====트레포네마 EIA를 선별검사로 이용할 경우====


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====트레포네마 EIA를 선별검사로 이용할 수 없는 경우====


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===뇌척수액검사===

*매독환자에서다음과같은경우에는뇌척수액검사를시행한다.
:- 신경학적증상또는징후
:- 안구의증상또는징후
:- 선천매독
:- 적절한치료에도혈청학적반응 (비트레포네마검사의역가감소)을보이지않는환자
:- 3기매독<ref name="Update on syphilis: resurgence of an old problem.">Golden MR, Marra CM, Holmes KK. Update on syphilis: resurgence of an old problem. JAMA 2003;290:1510-14</ref>
:- HIV 양성환자중신경학적증상또는징후를보이는경우, 후기잠복매독, RPR 역가≥ 1:64, CD4 임파구수<350/㎕, 또는치료후VDRL/RPR 역가가 4배이상감소하지않은경우<ref name=” Cerebrospinal fl uid abnormalities in patients with syphilis: association with clinical and laboratory features. “>Marra CM, Maxwell CL, Smith SL, et al. Cerebrospinal fl uid abnormalities in patients with syphilis: association with clinical and laboratory features. J Infect Dis 2004;189:369-76</ref>
:- 일부전문가들은 RPR 역가≥1:64인모든환자에서뇌척수액검사를권장하기도한다.

*뇌척수액검사및해석
:- 뇌척수액에서세포수와분포율, 단백질, VDRL/RPR, 그리고/또는 FTA-ABS 검사를시행한다.
:- CSF-VDRL/RPR은특이도가굉장히높으나민감도가떨어진다.
:- CSF FTA-ABS는민감도가굉장히높으나신경매독에특이적이지않다.
:- CSF FTA-ABS가음성인경우신경매독의진단을배제하는데도움이된다.<ref name="Update on syphilis: resurgence of an old problem.">Golden MR, Marra CM, Holmes KK. Update on syphilis: resurgence of an old problem. JAMA 2003;290:1510-14</ref>,<ref name="Neurosyphilis. A study of 241 patients. ">Hooshmand H, Escobar MR, Kopf SW. Neurosyphilis. A study of 241 patients. JAMA 1972;219:726-9</ref>,<ref name="Clinical signifi cance of cerebrospinal fl uid tests for neurosyphilis.">Davis LE, Schmitt JW. Clinical signifi cance of cerebrospinal fl uid tests for neurosyphilis. Ann Neurol 1990;27:211-2</ref>,<ref name="Cerebrospinal fl uid treponemal antibodies in untreated early syphilis.">Marra CM, Critchlow CW, Hook EW 3rd, Collier AC, Lukehart SA. Cerebrospinal fl uid treponemal antibodies in untreated early syphilis. Arch Neurol 1995;52:68-72</ref>
:- 신경매독의진단은일반적으로임상증상의유무와관계없이혈청학적검사결과와뇌척수액세포수의이상 (임파구증가, 백혈구감소<100 wbc/mm3) 또는단백질증가나 CSF-VDRL/RPR 양성결과를종합하여이루어진다.

===Point-of-care (POC) 검사===

*트레포네마 point-of-care (POC) 검사는 설비가 필요하지 않고, 15-20분 정도의 빠른 시간 안에 결과를 확인할 수 있다는 장점이 있다. 실험실 기반 검사와 동일한 수준의 민감도와 특이도를 가지고 있어 실험실 기반 검사가 불가능한 상황에서 매독 선별검사로서 유용함을 보여주었다.<ref name=” Are Treponema pallidum specific rapid and point-of-care tests for syphilis accurate enough for screening in resource limited settings? Evidence from a meta-analysis. “>Jafari Y, Peeling RW, Shivkumar S, Claessens C, Joseph L, Pai NP. Are Treponema pallidum specific rapid and point-of-care tests for syphilis accurate enough for screening in resource limited settings? Evidence from a meta-analysis. PLoS One. 2013;8(2):e54695. </ref>,<ref name=” State of the art syphilis diagnostics: rapid point-of-care tests. “>Kay NS, Peeling RW, Mabey DC. State of the art syphilis diagnostics: rapid point-of-care tests. Expert Rev Anti Infect Ther. 2014 Jan;12(1):63-73. </ref>,<ref name=” A laboratory-based evaluation of four rapid point-of-care tests for syphilis. “>Causer LM, Kaldor JM, Fairley CK, Donovan B, Karapanagiotidis T, Leslie DE, Robertson PW, McNulty AM, Anderson D, Wand H, Conway DP, Denham I, Ryan C, Guy RJ. A laboratory-based evaluation of four rapid point-of-care tests for syphilis. PLoS One. 2014 Mar 11;9(3):e91504. </ref>(근거수준 1)

*하지만 대부분의 트레포네마 POC는 실험실 기반의 트레포네마 검사처럼 현성감염과 치료된 과거감염을 구별할 수 없다. 따라서 정확한 진단을 위해서는 RPR이나 VDRL과 같은 비트레포네마 검사가 추가되어야 한다. 

*최근 트레포네마 검사와 비트레포네마 검사가 복합된 POC 검사가 소개되었다. 이 새로운 POC는 현성감염과 치료된 과거감염을 구별할 수 있다는 점에서 획기적인 검사방법으로 기대된다.<ref name=” An evaluation of a novel dual treponemal/nontreponemal point-of-care test for syphilis as a tool to distinguish active from past treated infection. “>Causer LM, Kaldor JM, Conway DP, Leslie DE, Denham I, Karapanagiotidis T, Ryan C, Wand H, Anderson DA, Robertson PW, McNulty AM, Donovan B, Fairley CK, Guy RJ. An evaluation of a novel dual treponemal/nontreponemal point-of-care test for syphilis as a tool to distinguish active from past treated infection. Clin Infect Dis. 2015 Jul 15;61(2):184-91. </ref>(근거수준 2)

 A     실험실 기반 검사가 불가능한 상황에서는 매독 POC 검사가 권장된다.
 B     트레포네마/비트레포네마 복합 POC 검사는 현성감염과 치료된 과거감염을 구별할 수 있어 기존 POC 검사에 비해 불필요한 치료를 줄일 수 있다.