고위험도 전립선암 환자의 치료 편집하기 (부분)

== 기존 가이드라인 요약 및 수용성, 적용성 평가 ==
고위험도 전립선암 환자에 대한 세 가지 전향적 무작위 연구에서 보조적 방사선 치료가 관찰군에 비해 생화학 재발률(biochemical recurrence)을 낮춘다고 보고되었다. 먼저 EORTC trial 229111에서는 pT2-3N0R1 환자 1,005명을 관찰군(wait-and-see policy; n=503)과 보조방사선치료군 (postoperative irradiation, 60 Gy; n=502)으로 무작위 배정 후 중간추적 기간 10.6년(2개월-16.6년)동안 추적하였다. 70세 이하 환자들에서 보조방사선치료군 502명 중 198명(39.4%)에서 생화학적/ 임상적 재발 또는 사망이 발생한 반면 관찰군 503명 중 311명(61.8%)에서 생화학적/임상적 재발 또 는 사망이 발생하여, 보조방사선치료는 10년 생화학적 무진행 생존율(biochemical progression-free survival)을 유의하게 낮추었다(HR 0.49 [95% CI 0.41-0.59]; p<0.0001). 국소 재발 또한 보조적 방사선 치료군이 관찰군보다 더 우수하였다. 그러나 전체 생존율(Overall survival)은 보조적 방사선 치료군에서 관찰군보다 유의한 증가를 보여주지 못했다. Grade 4 독성(toxicity)은 두 군에서 관찰되지 않았으며 후기 부작용은 보조적 방사선 치료군에서 더 빈번하였다(10년 누적 발생률 70.8 vs 59.7%; p=0.001). ARO trial[2]은 pT3N0이고 수술 후 PSA <0.1 ng/mL에 도달환 환자 385명을 관찰군(중간 추적기간 113개월)과 보조방사선치료군(60 Gy, 중간추적기간 111개월)으로 무작위 배정하여 진행한 연구이다. 10년 무진행 생존율(progression-free survival)은 보조방사선치료군 56%, 관찰군 35%였으 며(p<0.0001) 특히 관찰군 중 pT3b와 절제면 양성 환자들의 무진행 생존율은 각각 28%와 27%로 더욱 감소하였다. 그러나 무전이 생존율(Metastasis-free survival)이나 전체 생존율은 보조적 방사선 치료군에서 관찰군보다 유의한 증가를 보여주지 못했다. SWOG 8794 trial<sup>[3]</sup>에서는 pT3N0M0 431명의 환자를 보조방사선치료군(60-64 Gy; n=214)과 관찰군(n=211)으로 무작위 배정하였다. 보조방사선치료는 10년 무전이 생존율을 유의하게 증가시켰고(보조방사선치료군 71% vs 관찰군 61%, 중간 생존 연장기간 1.8년; p=0.016) 10년 전체 생존율 또한 보조적 방사선 치료군에서 유의하게 증가하였다(보조방사선치료군 74% vs 관찰군 66%, 중간 생존 연장기간 1.9년; p=0.023).

불량한 병리학적 결과를 보인 환자 중 추가 치료를 시행하지 않은 환자의 50%에서 재발이 관찰되지 않았다는 보고도 있다<sup>[6,7]</sup>. 이런 환자들에게 보조적 방사선 치료를 시행하는 것은 단기간 및 장기간 부작용, 방사선 치료 비용, 치료 기간 등을 고려할 때 과잉치료일 수 있으므로 미국에서는 보조적 방사선 치료가 약 20% 미만의 환자에게만 시행되고 있다<sup>[8]</sup>. pT3N0 환자들을 대상으로 보조 방사선 치료와 조기 구제 방사선 치료의 효과를 비교한 가장 대규모의 후향적 연구에서 2년 생화학적 무재발 생존율이 보조 방사선 치료군에서 91%, 5년 생화학적 무재발 생존율이 78%였고, 구제 방사선 치료 군에서 2년 생화학적 무재발 생존율이 93%, 5년 생화학적 무재발 생존율이 82%로 두 군 간 차이를 보이지 않았다. 이러한 결과로 저자들은 구제 방사선 치료가 과다치료를 줄이면서도 종양학적 성적을 유지할 수 있는 방법이라고 결론내렸다<sup>[9]</sup>. 그러므로 고위험도 전립선암 환자에서 수술적 치료 후 즉각적인 보조적 방사선 치료를 시행하지 않고 생화학적 재발이 확인되었을 시에 시행하는 구제 방사선 치료가 무작위 전향적 연구 결과가 빈약함에도 불구하고 옵션이 될 수 있다<sup>[8]</sup>. 

이러한 연구 결과들을 토대로, 2015년 대한비뇨기종양학회 전립선암 진료지침에서는 불량한 병리학적 결과 즉 pT3, 수술절제면 양성, Gleason 점수 8-10, 정낭 침범 등이 보조 방사선 치료의 적응증이 될 수 있으며 전반적인 종양학적 결과를 향상시킬 수 있다고 기술하였다(근거수준: 1b). 또한 2016 유럽비뇨기과학회 가이드라인에서는 PSA가 측정되지 않을 정도로 감소한 pT3N0M0환자에서 도 최소한 생화학적 재발률은 낮출 수 있으므로 보조적 방사선 치료 요법을 환자에게 설명하라고 권 고하였다(근거수준: 1a). 한편 2014 NICE (National Collaborating Centre for Cancer) 전립선암 가 이드라인에서는 절제면 양성 환자에서 보조적 방사선 치료가 생화학적 재발률은 낮추지만 전반적인 생존율(overall survival) 및 질환 특이 생존율(disease specific survival)은 낮추지 못하기 때문에<sup>[6,7]</sup> 방 사선 치료의 부작용을 고려하여 보조적 방사선 치료를 실시하지 말라는 의견도 제시했다.

{| class="wikitable mw-collapsible"
! colspan="5" |KQ 14. 고위험도 전립선암 환자에서 근치적전립선 절제술 후 병리학적으로 불량한 예후를 보였을 때 술 후 보조적 방사 선 치료(adjuvant RTx)는 구제 방사선 치료(salvage RTx)보다 생존율이 높은가?
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!지침(제목)
!권고
!권고등급
!근거수준
!page
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|1. 2015 KUOS
|수술 후 불량한 병리학적 결과가 보고되었을 때(정낭침범, 피막외확대침범, 수술가장자리양성등) 수술후보조방사선치 료(adjuvant radiotherapy)를 시행하여 전반적인 종양학적 결과를 향상시킬 수 있다 [1-3] .
|제시안함
|1b 
|28
|-
|2. EAU 2016 
|In patients with pT3N0M0 PCa and an undetectable PSA following RP, discuss adjuvant EBRT because it improves at least biochemical-free survival [1-3] .
|A
|1a
|48
|-
|6. NICE 2014
|Do not offer immediate postoperative radiotherapy after radical prostatectomy, even to men with margin- positive disease, other than in the context of a clinical trial [5,6] .
|제시안함
|제시안함
|280
|-
|9. CCAACN 2010
|It is recommended that patients with extracapsular extension, seminal vesicle involvement or positive surgical margins receive postoperative EBRT within four months of progression [1-3] .
|B
|II
|56
|}
{| class="wikitable mw-collapsible"
! colspan="2" |지침(제목)
!1. 2015 KUOS
!2. EAU 2016 
!6. NICE 2014
!9. CCAACN 2010
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| rowspan="4" |수용성
|인구 집단(유병률, 발생률 등)이 유사하다.
|예
|아니오
|아니오
|아니오
|-
|가치와 선호도가 유사하다.
|예
|예
|아니오
|예
|-
|권고로 인한 이득은 유사하다
|예
|예
|아니오
|예
|-
|해당 권고는 수용 할 만하다. 
|예
|예
|아니오
|예
|-
| rowspan="4" |적용성
|해당 중재/장비는 이용 가능하다. 
|예
|예
|예
|예
|-
|필수적인 전문기술이 이용 가능하다.
|예
|예
|예
|예
|-
|법률적/제도적 장벽이 없다. 
|예
|예
|예
|예
|-
|해당 권고는 적용 할 만하다. 
|예
|예
|아니오
|예
|}네 가지 가이드라인 중 NICE 2014의 권고사항은 차이를 보인다. 수용성 및 적용성에서 국내 가이드라인 및 다른 외국 가이드라인과 차이를 보여 배제하였다.