제 6장. 비뇨기계 항생제 사용법 편집하기 (부분)

=Others=

== Tuberculosis ==
1) 역학: 국내 결핵의 발생은 다소 증가 하는 추세이다. 요로생식기 결핵은 폐외 결핵의 2%에 해당한다 (2,000년이후).

2) 원인: 결핵균 복합체에 의해 발생되며 초기 감염과 재활성화 단계로 나뉜다. 초기 폐감염시 25%정도가 혈행성으로 사구체를 침범하게 된다. 이후 항결핵제 투여시 다발성육아종 형태로 신장실질에 존재하게 된다. 신장결핵의 진행은 크게 조직 파괴 과정과 섬유화 및 육아종 형성의 치유과정으로 나눌 수 있는데, 신장의 기능 소실은 신실질의 파괴와 섬유화로 인한 2차적인 폐색에 의한다.

3) 진단

:(1) 병력 청취 및 증상: 초기 폐결핵 혹은 폐외결핵 병력 유무, 남성의 경우 부고환염이 동반된다. 또한 치료에 반응하지 않는 방광염의 유무. 증상은 주로 배뇨증상이며, 상치골 불편감, 혈뇨, 빈뇨 등이 나타난다.
:(2) 검사실 소견
::① 투베르쿨린 검사 (purified protein derivative tuberculin, PPD): 약 88%에서 양성을 보이나 음성으로 나오더라도 배제 할 수는 없다.
::② 소변검사: 무균성 농뇨가 고식적인 소견이나 20% 환자에서는 세균성 감염을 동반한다 (주로 E.coli).
::③ Acid fast stain: 24시간 소변에서 약 60%정도가 양성소견을 보이나 위양성도 있으므로 배양검사를 시행하는 것이 좋다.
::④ 요배양검사: 진단에 있어 가장 좋은 방법이나 완전요로폐색이 동반된 경우에는 소변을 통한 균배출 경로가 차단되므로 음성으로 나오기도 한다. 따라서 영상학적 검사 등을 통한 감별이 필요하다.
::⑤ CBC, 전해질검사, ESR: 치료에 반응을 평가하기 위해 한 달마다 시행한다.
::⑥ PCR: 진단의 민감도와 특이도가 높다.
::⑦ Quantiferon test (interferon-gamma release assays):latent 결핵 감염의 진단에 도움이 되나 아직까지 요로생식기 결핵의 진단에 대한 역할은 연구가 미비하다.
:(3) 영상검사
::① Chest X-ray: 약 30% 정도에서 이상 소견
::② KUB: 침범된 신장의 크기 증가, 신실질의 석회화, 10%에서 신결석의 동반

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::③ IVP: 요관의 다발성 협착, 신배의 소실

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::④ CT: 질병의 침범 정도를 아는데 도움이 되나, 초기 병변인 경우에는 진단에 제한이 있다.

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4) 치료

:(1) 내과적 치료
::① 초기치료: WHO 권고안 (2009)- 초기 2개월간 isoniazid(300mg/d), rifampin (600mg/d), pyrazinamide (25mg/kg/d), ethambutol(15mg/kg/d) 을 공복시 복용하는 4제요법과 이후 4개월간 isoniazid 와 rifampin을 투여하는 6개월간의 치료가 추천된다.
::(*부작용으로 isoniazid: 간독성, 뇌병증 ethambutol:시신경염 발생이 가능하므로 주의한다. Isoniazid에 의한 뇌병증을 예방하기 위해 vitamin B6인 pyridoxine(25mg-50mg/d)병용한다. 또한 vitamin C 1g을 1주일에 3번 4개월간 투여하는 것도 추천된다.)
::② 재치료: 재발시에는 초기치료 했던 약제로 3개월간 연장 치료를 시행한다.
::③ 약제 내성 결핵의 치료: isoniazid, rifampin에만 내성인 경우, 
::streptomycin+prothinamide+quinolone+pyrazinamide±ethambutol로 치료한다. 모든 약제에 내성인 경우에는 주사제+quinolone+paraamino-salicylic acid나 cycloserine 혹은 prothionamide중 2가지로 6개월간 치료후 주사제를 제외한 나머지 약제로 18개월간 치료한다.
::④ 임산부에서의 치료: 1차약제인 isoniazid, rifampin, ethambutol 3가지로 안전하게 치료 가능하다.
:(2) 수술적 치료
::① 신절제술: 고혈압, 폐색, 신우신염등 증상이 있는 무기능신에서 시행
::② 부고환 절제술: 항결핵제에 반응하지 않는 괴사 및 농양이 있는 경우
::③ 요관 협착: 요관 스텐트나 혹은 재건술을 시행한다.
::④ 방광확대술: 방광용적이 적은 경우 나 섬유화된 방광에서 시행한다.

5) 추적관찰: 약물치료 후 5년간 시행한다. 소변검사는 첫 2년간 6개월마다, 이후 3년간 해마다 시행한다. 또한 혈액검사 및 영상검사를 정기적으로 시행하여 재발 및 합병증 발생을 감시하는 것이 좋다.

== Fourniers gangrene ==
1) 정의: 감염에 의해 회음, 외부 생식시, 항문주변에 발생하는 괴사성 근막염 (necrotizing fasciitis)을 말한다.

2) 원인: 회음부주변 감염 및 면역이 억제된 경우, 유발인자로는 DM, alcoholic abuse, paraphimosis, circumcision, 회음부 주변 수술 등이 있다.

3) 임상양상: 침범부위의 부종, 홍반, 동통 등이 발생하고 근막을 침범하게 되면 심한 통증, 발열, 전신증상이 빠르게 나타나며 이후 패혈증, 다발성 장기 부전으로 사망에 이른다.

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4) 검사실 소견: 빈혈 (패혈증인 경우), 백혈구증가증, 저혈당, 저나트륨, 저칼슘혈증, 크레아티닌 상승을 보인다.

5) 영상검사: CT가 질병의 범위 확인과 정확한 진단에 도움을 준다.

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6) 치료: 빠른 진단이 치료에 가장 중요하다. 치료 목표는 환자의 혈액학적 안정과 광범위 항생제의 사용 및 괴사조직의 광범위한 외과적 절제이다. 항생제는 그람양성, 음성 및 혐기균을 효과적으로 억제하는 penicillin 계열, aminoglycoside, metronidazole의 병합요법을 시행하는 것이 좋다. 일부에서 고압 산소요법이(hyperbaric oxygen therapy) 사망과 합병증을 줄인다는 보고도 있다.

7) 예후: 사망률이 약 20-30%에 이른다. 사망률과 관련된 인자로 DM, alcoholic abuse, colorectal infection, 고령 등이 있다.

== Fungal infection ==
1) Candiduria

:(1) 원인균: 대개의 경우 Candida albicans에 의해 발생하나, C glabrata, C tropicalis에 의해서도 발생 가능하다.
:(2) 발생기전: 정상인에서는 거의 발생하지 않으나 DM, 도뇨관, 요관카테터, PCN 등과 연관되어 나타난다. 또한 광범위 항생제의 장기간 투여에도 위험이 증가한다.
:(3) 임상증상: 무증상인 경우가 많으나 감염부위에 따라 다르게 나타난다. 즉 칸디다방광염의 경우 빈뇨, 배뇨통증, 요절박, 혈뇨 등이 나타나며, 칸디다 신우신염의 경우 세균성 신우신염과 같은 증상을 호소한다.
:(4) 진단: 진성 감염을 확인하기가 어려운 경우가 많다. 정량소변집락측정법 (CFU/mL)이 도움이 되나 치료여부 결정에 사용하기는 어렵다.
:＞10,000 CFU/mL: 진성감염, 1,000-10,000 CFU/mL: 집락화
:(5) 치료: 무증상 candiduria 는 일반적으로 치료하지 않으며, 증상이 있는 경우에 치료하는것을 권장한다. Fluconazole 200mg/d IV or PO 1-2weeks 혹은 Amphotericin B 0.3- 0.5mg/kg/d IV 1-2weeks 혹은 Flucytosine 25mg/kg/d PO 1-2weeks

2) Aspergillosis

:대개 면역억제 환자에서 기회감염으로 나타난다.
:(1) 진단: 소변이나 제거된 조직에서 methenamine silver stain 혹은 acid-Schiff (PAS) stain을 통해 확진한다.
:(2) 치료: Amphotericin B 1-1.5mg/kg/d 10weeks 혹은 Voriconazole 6mg/kg q12hr for 2days then 4mg/kg q12hr for 10weeks 혹은 Itraconazole 200mg IV bid for 4days then 200mg/d for 12days, then 200mg bid po 9days then 200mg bid po 10weeks