제 3장 비뇨생식기계 관련 의료분쟁과 손해배상 판례 편집하기 (부분)

== 전립선비대증에 대한 치료과실 여부 -방광암을 조기에 발견할 수 있었던 가능성<sup>24)</sup> ==
'''<사실관계>'''

'''1) 피고 병원 내원 경위 및 제1 진료기간 경과'''

원고 전○○은 2009. 4. 30. 3개월 전부터 시작된 혈뇨 등을 호소하며 피고 병원에 내원하였는데, 그 무렵부터 2009. 6. 11.까지 (이하 ‘제1 진료기간’이라 한다) 피고 병원의 의무기록지25)상 원고 전○○의 상태 및 그에 따른 피고 병원 의료진의 처치는 아래 <표 1> 기재와 같다.

'''<표 1>'''
{| class="wikitable"
!일자
!원고 전OO의 상태 및 피고 병원 의료진의 처치 내용
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|2009. 4. 30.
|•3개월 전에 혈뇨가 있었고, 그 이후 전립선약을 복용 중에 있었으며, 어제 혈뇨가 있었음. 가 끔 우측 옆구리가 아팠다고 함. 
•소변검사{검체 U (R)} 시행: 적혈구 3-5/HPF (참고치 0-1), 백혈구 1-3/HPF (참고치 0-1) 

•소변검사{검체 U (V)} 시행: 백혈구 없음. 

•소변세균배양검사 시행: 그람양성균 배양 → 오염 가능성 있으므로 추적검사 권함.

•방광암항원검사 (Nuclear matrix protein 22) 시행: 음성 

•전립선특이항원검사 (Prostate specific antigen) 시행: 1.26ng/ml (참고치 0-3) 

•방광경검사 시행: 전립선비대증이 관찰되었으나, 방광암을 의심할 만한 이상소견 관찰되지 아니함.
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|2009. 5. 4.
|•요세포검사 시행: 악성종양 소견 없음 (negative for malignancy) 
→ 전립선 비대 (hyperplasia of prostate)로 진단 

•요로결핵검사 시행: 음성
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|2009. 5. 12.
|•정맥요로조영술 (IVP) 시행: 특이소견 관찰되지 아니함. 
•전립선약 처방하고, 1달 후 경과관찰하기로 함.
|-
|2009. 6. 11.
|•10일 전에 다시 혈뇨가 발생한 듯하고<sup>26)</sup>, 우측 옆구리가 약간 결리는 듯하다고 함.
•전립선약을 처방하고, 1달 후 경과관찰하기로 하되, 다음 외래 내원 시 소변검사 시행 후 방문 하도록 함.
|-
|2009. 7. 2.
|•소변검사{검체 U (R)} 시행: 적혈구 1-3/HPF (참고치 0-1), 백혈구 0-1/HPF (참고치 0-1) 
•소변검사{검체 U (V)} 시행: 백혈구 없음. 

•소변세균배양검사 시행: 세균 검출되지 아니함. 

•방광암항원검사 시행: 음성
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|2009. 7. 3.
|•요세포검사 시행: 악성종양 소견 없음 → 전립선 비대로 진단
|-
|2009. 7. 9.
|•옆구리 통증은 완전히 없어졌으나 소변이 약하다고 함. 
•전립선약을 처방하고, 2달 후 경과관찰하기로 함.
|}
'''2) 제2 진료기간 경과'''

원고 전○○은 제1 진료기간 경과 마지막 날로부터 약 8개월이 경과한 2010. 3. 18. 피고 병원에 재 내원하였는데, 그 무렵부터 2010. 6. 3.까지 (이하 ‘제2 진료기간’이라 한다) 피고 병원의 의무기록지<sup>27)</sup>상 원고 전○○의 상태 및 그에 따른 피고 병원 의료진의 처치는 아래 <표 2> 기재와 같다.

'''<표 2>'''
{| class="wikitable"
!일자
!원고 전○○의 상태 및 피고 병원 의료진의 처치 내용
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|2010. 3. 18.
|•2009. 12.경부터 아보다트 (전립선 비대증 치료제) 복용 중
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|2010. 3. 25.
|•2010. 3. 18. 이후 소변으로 핏덩어리가 2-3개 정도 나왔으나 그 뒤 혈뇨는 괜찮음. 
•방광 및 신장초음파 검사 시행: 방광에는 특이소견 없으나 우측 신장에서 4.7cm의, 좌측 신 장에서 1.5cm의 각 물혹이 발견됨. 

•2주 후 경과관찰하기로 하되, 다음 외래 내원 시 소변검사 시행 후 방문하도록 함.
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|2010. 4. 8.
|•소변검사{검체 U (R)} 시행: 적혈구 많음, 백혈구 1-3/HDF 
•소변검사{검체 U (V)} 시행: 백혈구 없음. 

•소변세균배양검사 시행: 세균 검출되지 아니함. 

•방광암항원검사 시행: 음성
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|2010. 4. 9.
|•요세포검사 시행: 악성종양 소견 없음 → 전립선 비대로 진단 
•요로결핵검사 시행: 음성
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|2010. 4. 12.
|•혈뇨 호전됨. 
•전립선약을 처방하고, 1달 후 경과관찰하기로 하되, 다음 외래 내원 시 소변검사 시행 후 방 문하도록 함.
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|2010. 5. 4.
|•소변검사{검체 U (R)} 시행: 적혈구 많음, 백혈구 1-3/HPF 
•소변검사{검체 U (V)} 시행: 백혈구 < 10/LPF 

•소변세균배양검사 시행: 세균 검출되지 아니함. 

•방광암항원검사 시행: 음성 

•전립선특이항원검사 시행: 1.28ng/ml
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|2010. 5. 6.
|•요세포검사 시행: 악성종양 소견 없음 → 전립선 비대로 진단 
•요로결핵검사 시행: 음성
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|2010. 5. 11.
|•2010. 5. 10. 아침에 다시 혈뇨 보임. 
•전립선약을 처방하고, 경과관찰하기로 하되, 다음 외래 내원 시 복부골반 CT 시행 후 방문하 도록 함.
|-
|2010. 5. 17.
|•복부골반 CT 검사 시행: 우측 신장의 물혹 크기 증가 (3.0cm → 4.7cm) 및 전립선 비대 외 특이소견 없음.
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|2010. 5. 20.
|•혈뇨는 호전됨. 
•2010. 5. 17.자 CT 검사 결과에 비추어 종양표지검사 및 전립선 초음파조영술 (tumor marker and prostate US) 시행 권유함. 

•6월 초 경과관찰하기로 함.
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|2010. 6. 3.
|•혈뇨 없고, 소변 잘 봄. 
•전립선약을 처방하고, 2개월 후 경과관찰하기로 하되, 다음 외래 내원 시 소변검사 및 혈액검 사 각 시행 후 방문하도록 함.
|}
'''3) 제3 진료기간 경과'''

원고 전○○은 제2 진료기간 경과 마지막 날로부터 약 7개월이 경과한 2011. 1. 18. 피고 병원에 재 내원하였는데, 그 무렵부터 2011. 3. 31.까지 (이하 ‘제3 진료기간’이라 한다) 피고 병원의 의무기록지상 원고 전○○의 상태 및 그에 따른 피고 병원 의료진의 처치는 아래 <표 3> 기재와 같다.

'''<표 3>'''
{| class="wikitable"
!일자
!원고 전○○의 상태 및 피고 병원 의료진의 처치 내용
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|2011. 1. 18.
|•그동안 괜찮다가 감기약 복용 이후 소변이 잘 안 나오다가 혈뇨가 나옴. 2개월 전부터 전립선 영양제 (쏘팔메토) 복용 중 
•전립선특이항원검사 시행: 0.97 ng/ml 

•소변검사{검체 U (R)} 시행: 적혈구 > 100/HPF, 백혈구 6-10/HPF 

•방광암항원검사 시행: 음성 

•전립선약 처방하고, 2주 후 경과관찰하기로 하되, 다음 외래 내원 시 소변검사 및 혈액검사 각 시행 후 방문하도록 함.
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|2011. 1. 19.
|•요세포검사 시행: bloody background, 악성종양 소견 없음 → 전립선 비대로 진단 
•소변검사{검체 U (V)} 시행: 백혈구 10-25/LPF 

•소변세균배양검사 시행: 대장균 (E.coli) 검출 

•요로결핵검사 시행: 음성
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|2011. 2. 1.
|•전립선약 처방하고, 2개월 후 경과관찰하기로 하되, 다음 외래 내원 시 소변검사 시행 후 방문 하도록 함.
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|2011. 3. 24.
|•소변검사{검체 U (R)} 시행: 적혈구 > 100/HPF, 백혈구 < 2/HPF 
•방광암항원검사 시행: 음성
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|2011. 3. 25.
|•요세포검사 시행: bloody background, 드물게 퇴화한 요로상피세포 (few degenerated urothelial cells) 관찰 → 전립선 비대로 진단 
•소변검사{검체 U (V)} 시행: 백혈구 10-25/LPF 

•소변세균배양검사 시행: 대장균 (E.coli) 검출 

•요로결핵검사 시행: 음성
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|2011. 3. 31.
|•혈뇨가 3일째 나오지 아니함. 
•전립선약 및 항생제 (Ozex tab. 150mg) 등을 처방하고, 1달 후 경과관찰하기로 함.
|}
'''4) 방광암의 진단 및 이후의 치료 경과'''

이후 원고 전○○은 간헐적으로 혈뇨 증상이 계속 나타났고, 그 동안 손○○ 내과에서 계속 치료를 받던 중 방광암이 의심되는 증상이 발견되어, 2012. 3. 27. ○○대병원에 내원하여 진료를 받은 결과, 2012. 4. 3. 방광암 3-4기라는 판정을 받았다.

○○대병원 의료진은 원고 전○○에 대하여 2012. 4. 18. 경뇨도적 방광 절제술 (transurethral resection of bladder)을, 2012. 5. 2. 근치방광절제술 (radical cystectomy)을 각 시행하였다. 

원고 전○○은 2012. 7. 13. 2012. 4. 18. 방광 및 뇨관을 전부 적출하는 수술을 받았고, 2012.

7. 13. 장애등급 4급 판정을 받았다. 원고 전○○은 현재 요루를 통해 소변이 배출되고 있는 상태이므로, 영구적인 요루 후유증이 남는다.

'''<법원판단>'''

피고병원의 2011년경 방광암검사를 충분히 하지 않은 과실의 존재 여부에 대해 진단상의 과실과 설명의무위반을 인정하고 손해배상 및 위자료를 포함한 44,264,322원의 손해배상을 인정한 1심과는 달리 항소심에서는 원고의 청구를 모두 기각하고 최종적으로 대법원에서 심리불속행으로 기각되었다.

1심에서는 환자는 2009. 1.경부터 2010. 5.경까지 간헐적으로 혈뇨증상이 나타나고, 그후 상당한 기간 동안 혈뇨증상이 없었다가 2011. 1.경부터는 재차 혈뇨증상이 나타나기 시작하였으며, 이후 혈뇨증상이 주기적으로 지속되다가 2012. 3. 27. 방광암으로 진단 받았다. 따라서 환자의 혈뇨증상이 적어도 2011. 1.경부터는 방광암에 의한 것일 가능성을 합리적으로 배제할 수 없음에도 피고병원은 2011. 1. 18.부터 2011. 3. 31.까지 환자에 대하여 방광암 여부를 정확히 진단할 수 있는 CT검사나 방광경검사를 실시하지 않았고, 단지 요세포검사, 방광암항원검사, 소변세균 배양검사 등만을 시행하였는데, 그 소변세균배양검사상 대장균이 검출되었다는 이유로 환자의
새롭게 나타난 혈뇨 증상이 요로감염에 의한 것이라고 단정하였다는 점, 대한의사협회 역시 ‘환자의 혈뇨가 요로감염에 의한 것인지 여부를 피고병원의 의무기록상으로는 알 수가 없고, 따라서 피고병원이 2011. 1.경 환자에 대하여 모든 검사를 시행하지 않은 것은 논란이 있을 수 있다’는 취지의 의견을 제시하고 있다는 점, 피고병원은 환자의 2010. 5. 17.까지의 혈뇨증상은 전립선비대증을 주된 원인으로 판단한 것으로 보이는데, 피고병원이 환자에 대하여 2009. 4. 30.부터 2010. 5. 17.까지 4차례의 요세포검사와 1차례의 방광검사 및 CT검사를 하여 방광암을 발견하지 못하였지만, 이는 그 당시 환자에게 방광암이 발병되지 않아서 나타난 결과일 수 있고, 그로부터 상당한 기간이 지난 2011. 1.경부터 환자에게 재차 혈뇨 증상이 발생한 이상, 새로이 방광암 발병 가능성을 고려하여 2011. 1.경 이후의 혈뇨증상은 기존의 전립선비대증 외에도 새로운 원인이 있었던 것으로 판단하였다면, 과거의 검사결과를 그대로 받아들이지 말고 새로운 사정변경을 기초로 하여 충분한 검사를 다시 하였어야 한다고 하고 만일 피고병원이 2011. 3. 25.까지 환자에 대하여 CT검사 또는 방광경검사를 하였다면 환자의 방광암을 조기에 발견할 수 있었던 가능성을 부정할 수는 없다고 하여 이에 대해 환자에게 방광암을 조기에 치료할 가능성을 상실케 하여 원고들이 입은 손해를 배상할 책임이 있다고 판시하였다.

이에 대해 항소심은 원고 전○○은 2009년 1월경부터 2010년 5월경까지 간헐적으로 혈뇨 증상이 나타나다 그 후 상당한 기간 동안 혈뇨 증상이 없었다가 2011년 1월경부터 재차 혈뇨 증상이 나타난 사실, 제1, 2, 3, 진료기간 동안의 원고 전○○에 대한 소변검사결과를 정상소견으로 볼 수 없는 사실, 피고 병원 의료진은 제3 진료기간 중의 소변세균배양검사 결과 대장균이 재차 검출되었음을 이유로 원고 전○○을 대장균에 의한 요로감염으로 진단한 후 이에 대한 치료를 하였을 뿐 제3 진료기간 동안 위 원고에 대하여 방광경 검사, 경정맥요로조영술, 방광 및 신장초음파 검사, 복부 CT 검사를 시행하지 않은 사실, 원고 전○○이 2012. 3. 27. 방광암으로 진단받은 사실은 인정되나, 피고 병원 의료진이 원고 전○○에 대하여 제대로 된 진단과정을 거치지 않았다거나 나아가 그로 인하여 원고 전○○에게 발생한 방광암을 진단하지 못하였다고 보기 어렵다고 하였다.

우선 측복통은 다양한 원인에서 발생 가능하나 특히 방광암에서 발견되는 경우는 이례적이고, 발견된다 하더라도 방광암이 상당히 진행된 상태에서 나타나므로 측복통이 방광암의 발병을 의미한다고 보기 어렵고, 나아가 소변 중에 핏덩이가 있다고 해서 방광암이 있다고 단정할 수 없는점, 피고 병원 의료진이 제3 진료기간 동안 방광경 검사 등을 시행하지 않고 요로감염에 대한 검사 및 치료를 진행한 것은 사실이지만 피고 병원 의료진은 제1, 2 진료기간 동안 각종 검사를 시행하였음에도 검사 결과 방광암의 소견은 보이지 아니한 점, 방광경 검사 등의 경우 그 침습성으로 인한 피해 가능성이나 환자의 고통, 비용이 수반되는바, 피고 병원 의료진은 제3 진료기간에 혈뇨의 다른 원인질환을 찾아보는 검사를 진행하는 한편, 요로상피세포암의 발견을 위한 표지자검사인 요세포검사, 방광암항원검사, 전립선특이항원검사도 수시로 시행한 점 (이에 대해 당심의 진료기록감정촉탁에 답변한 감정의는 피고 병원 의료진이 원고 전○○의 혈뇨가 악성종양에 의하여 발생하였을 가능성도 고려하였던 것으로 보인다는 취지의 의견을 제시하였다), 제1심 및 항소심의 각 사실조회에 답변한 감정의가 ‘피고 병원 의료진이 제3 진료기간 동안 원고 전○○의 육안적 혈뇨에 대하여 방광암의 발병 개연성을 가지고 복부 CT 검사나 방광경 검사를 시행하는 것은 타당하지 않다’는 취지의 의견을 제시한 점 등에 비추어 보면, 피고 병원 의료진은 제3진료기간 동안 원고 전○○의 육안적 혈뇨에 대하여 방광암의 발병 개연성을 가지고 복부 CT 검사나 방광경 검사를 시행하지 않았다고 하여 원고 전○○에 대하여 제대로 된 진단과정을 거치지 않았다고 보기 어렵다고 하였다.

뿐만 아니라 환자의 과실 부분도 지적하고 있는데, 피고 병원 의료진은 원고 전○○에 대한 마지막 진료일인 2011. 3. 25. 위 원고에게 전립선약 및 항생제를 처방하고 1달 뒤 내원하도록 권유하였다. 그러나 위 원고는 항생제를 투약한 후에 혈뇨 증상이 여전히 나타났음에도 불구하고 피고 병원이 아닌 손○○ 내과에서 치료를 받았다. 여기에 피고 병원 의료진이 제2 진료기간에 복부-골반 CT를 촬영하기까지의 과정 및 앞서 본 피고 병원 의료진이 혈뇨의 원인질환으로 방광암도 고려한 사정 등을 감안하면 만약 위 원고가 예정대로 피고 병원에 내원하였다면 피고 병원 의료진이 방광경 검사 등을 시행하였을 것으로 예상된다.

또한 2010. 5. 17. 시행한 복부 CT 검사 결과 원고 전○○에게 방광암의 발병을 의심할만한 소견이 없었는데, 이후 2012. 4. 3. 위 원고에게 침윤성 방광암이 발견되었고 그 당시 이미 임파절 전이가 있었다는 점에 대해 당시 조직검사결과를 포함하더라도 제1심 및 당심의 각 진료기록감정촉탁 및 사실조회에 답변한 모든 감정의들은 위 원고의 방광암의 발병 시기를 알 수 없다는 공통된 의견을 제시하였고, 나아가 제1심 및 당심의 각 사실조회에 답변한 감정의는 약 1년간의 기간이 임파절 전이까지 있는 침윤성 방광암으로 진행하기 불가능한 짧은 시간인지도 정확히 알 수 없다는 의견을 제시하였는바, 따라서 제1, 2 진료기간에 원고 전○○에게 방광암이 발병하였
을 가능성이 현저히 낮고 제3 진료기간 이후에 위 원고에게 방광암이 발병하였을 가능성도 배제할 수 없다.

나아가 피고 병원 의료진이 원고 전○○에 대해 2011. 1. 19. 시행한 요세포검사 결과 악성종양의 소견이 없어 설령 그 무렵 복부 CT 검사를 시행하였다 하더라도 방광암을 조기에 발견하지 못할 가능성도 배제할 수 없고, 종양의 크기가 아주 작거나 상피내암인 경우 역시 그 발견이 어려우므로, 방광암의 발병 자체가 불확실하고 발병하였다 하더라도 초기라고 볼 수 있는 제3 진료기간 동안 피고 병원 의료진이 원고 전○○에 대해 복부 CT 검사 내지 방광경검사를 시행하지 않았다 하여 위 원고에게 발생한 방광암의 진단이 지연되었다고 쉽사리 단정할 수 없다.

마지막으로 설명의무위반부분도 항소심은 1심법원과는 달리 ① 원고 전○○에게 발생한 방광암이라는 중대한 결과는 피고 병원 의료진이 시행한 침습적 의료행위로 인하여 발생한 것이 아니므로, 원고들의 주장대로 피고 병원 의료진이 원고 전○○에게 방광암의 발병 가능성 및 이 사건 각 검사의 필요성에 대하여 설명하지 않았다고 하더라도 피고 병원 의료진이 설명의무를 위반하였다고 할 수 없는 점, ② 특히 앞서 판단한 바와 같이 2009. 4. 30.부터 2011. 3. 31.까지 원고 전○○을 진료하는 과정에서 혈뇨 증상의 경과를 관찰하기로 한 피고 병원 의료진의 판단이 통상의 의료수준에 기초한 의사로서의 치료방법 선택에 관한 합리적인 재량범위를 벗어났다고
할 수 없으므로, 피고 병원 의료진이 원고 전○○에게 방광암의 발생 가능성을 고려하여 이 사건 각 검사의 필요성을 설명하지 않았다고 하더라도 설명의무를 위반하였다고 할 수 없는 점, ③나아가 피고 병원 의료진의 원고 전○○에 대한 마지막 진료일인 2011. 3. 31. 위 원고에게 한 달 뒤에 내원하도록 권유하였지만 위 원고가 내원하지 않아 추적 검사를 시행할 수 없었던 점 등을 종합하면, 피고 병원 의료진이 원고 전○○에 대한 설명의무를 위반하여 위 원고의 치료 기회를 상실시키거나 자기결정권을 침해하였다고 할 수 없다고 기각하였다.