매독 편집하기 (부분)

==치료==

*매독환자는 다른 감염질환을 획득하기 쉬운 위험군이다. 따라서 모든 매독환자는 HIV, HCV에 대한 검사와 B형 간염백신 미접종 환자에서는 HBV에 대한 검사가 이루어져야 한다. 그리고 다른 성매개감염에 대한 검사도 시행한다.
 
 D   모든 매독환자에서 HIV, HCV, HBV 그리고 다른 성매개감염에 대한 검사가 권장된다.

*매독치료의 원칙은 페니실린을 사용하는 것이다. 다른 항생제를 사용할 경우 치료에 실패할 수 있음을 주의한다. 페니실린에 과민반응이 있는 환자는 탈감작을 우선 고려하고 여의치 않을 경우 대체 항생제를 고려한다.

*현재 페니실린은 다른 감염질환에는 거의 사용되지 않아 약제의 공급이 중단되는 경우가 많다. 또한 페니실린에 심한 과민반응이 예상되는 경우에는 페니실린을 사용하기가 어려울 수 있다. 이 경우 대체요법이 필요하며, doxycycline, ceftriaxone azithromycin에 대한 연구가 수행되었다. Doxycycline은 조기매독과 후기잠복매독에서 페니실린을 대체할 수 있는 것으로 결과가 보고되었다. 하지만 ceftriaxone에 대한 연구는 한계가 많아 대체요법으로 권장되지 않는다. Azithromycin 2g 경구 단회 요법은 조기매독의 대체요법으로 권장되었지만, 매독균인 T. pallidum의 유전자 변이가 최근 계속적으로 보고되고 있으므로 치료 실패에 유의해야 한다. 따라서 페니실린 이외의 대체요법이 사용된 경우에는 주의깊게 추적관찰해야 하며, 치료 실패 시 페니실린 투여를 적극 고려해야 한다. (근거수준 3)

 A   모든 매독환자에서 페니실린요법이 1차 치료제로 권장된다.
 C   페니실린을 사용할 수 없는 경우, 매독치료의 대체요법으로 doxycycline이 권장된다.

*페니실린요법에서는 살균농도에 도달하는 것이 중요하며, 신경매독일 경우 뇌척수액도 살균농도를 유지하여야 한다. 그러기 위해서는 병기별로 적절한 페니실린 제형과 치료기간이 필요하다.

  페니실린요법은 과민반응을 유발할 수 있으므로, 과민반응의 과거력을 철저하게 조사한다. 과민반응이 과거력이 있거나 의심되는 경우는 과민반응을 처치하거나 탈감작을 수행할 수 있는 상급병원으로 전원 시켜 치료한다.
===치료의 시작===

====1기매독과 2기매독====

*''T. pallidum''의 암시야 현미경검사와 DFA/IFA를 하기 위해 1기 또는 2기매독 병변에서 검체를 얻으려는 시도를 한다.

*성기궤양이 생겼을 때 역학적 위험성에 따라 단순포진, 연성하감(chancroid) 또는 성병림프육아종(lymphogranuloma venereum)를 감별 하여야 한다.

*1기매독의 초기에는 비트레포네마 검사와 트레포네마 검사 모두에서 음성이 나올 수 있다는 점에 주의해야 한다. 항상 재검사를 염두에 둔다.

*암시야 현미경검사 또는 DFA/IFA 결과가 음성이고, 치료가 이루어지지 않았다면 2-4주 후 혈청학적 검사를 반복한다. 

*추적관리가 용이하지 않다면 1기 매독으로 추정하고 치료를 시작하는 것이 적절하다.

====잠복매독====

*비트레포네마검사에서 음성이 나오더라도 잠복매독의 진단을 배제할 수 없다는 점에 주의하여야 한다.

*모든 환자에서 3기매독의 징후가 존재하는지 평가하기 위해 신경학적 검사를 포함한 신체검사를 시행해야 한다. 

*심혈관매독이 존재하는지 평가하기 위해서는 흉부 X-선 촬영을 시행한다. (예. 오름대동맥류).

*요추천자가 필요할 수 있다 (3.8 뇌척수액 검사 부분 참조).

*시기에 따라 적절한 치료를 한다.

====3기매독====

*비트레포네마검사에서 음성이 나오더라도 3기매독의 진단을 배제할 수 없다는 점에 주의하여야 한다.

*3기매독이 의심되는 모든 환자는 뇌척수액 검사를 받아야 한다.

*중추신경계 감염과 뇌척수액 소견이 일치하지 않는다면 후기 잠복매독에 준해 치료를 한다.

*중추신경계 감염과 뇌척수액 소견이 일치한다면 신경매독에 준하여 치료를 한다.

====선천매독====

*산모와 영아 모두에게서 혈청학적 검사를 위해 정맥혈액을 채취 한다. 제대혈은 적합하지 않다.

*신생아에서 나온 혈청학적 검사결과를 해석할 때 매독의 병기, 과거의 치료, 매독 혈청학적 검사결과를 포함한 산모의 병력을 고려해야 한다.

*태반, 신생아의 비루, 또는 피부 병변은 암시야 현미경 또는 DFA/IFA 검사를 통해 조사 해야 한다.

*뇌척수액 검사는 선천매독이 의심되는 모든 영아에서 시행하여야 한다.

*장골의 X선 촬영도 시행하여야 한다.

===조기매독 (1기, 2기 조기잠복매독)===

*페니실린요법이 조기매독 치료의 원칙이다. (근거수준 1)

 A   조기매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사단회요법이권장된다.<ref name=” Benzathine penicillin G in the treatment of syphilis.”>Smith C, Kamp M, Olansky S, Price EV. Benzathine penicillin G in the treatment of syphilis. Bull World Health Organ 1956;15:1087-96</ref>, <ref name=” Treatment of primary syphilis. “>Elliot WC. Treatment of primary syphilis. J Am Vener Dis Assoc 1976;3:128-35</ref>, <ref name=” Penicillin in the treatment of syphilis. The experience of three decades. “>Idsoe O, Guthrie T, Wilcox RR. Penicillin in the treatment of syphilis. The experience of three decades. Bull World Health Organ 1972;47:1-68</ref>, <ref name=” A randomized trial of enhanced therapy for early syphilis in patients with and without human immunodeficiency virus infection. “>Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF, et al. A randomized trial of enhanced therapy for early syphilis in patients with and without human immunodeficiency virus infection. The Syphilis and HIV Study Group. N Engl J Med 1997;337:307-14</ref>

  근육주사 시 양쪽 둔부에 120만 IU씩 각각 주사할 수도 있고, 통증을 경감하기 위해서 리도카인 1% 용액에 혼합하여 주사할 수 있다.

*페니실린 과민반응이 있는 경우 페니실린 탈감작이 우선 고려되어야 하며, 여의치 않을 경우 다음과 같은 대체요법으로 치료한다. (근거수준 2,3)

 조기매독의 대체 항균제 요법
   *Doxycyline 100mg 1일 2회또는 200mg 1일 1회경구 14일요법<ref name=” Doxycycline compared with benzathine penicillin for the treatment of early syphilis.”>Ghanem KG, Erbelding EJ, Cheng WW,  Rompalo AM. Doxycycline compared with benzathine penicillin for the treatment of early syphilis. Clin Infect Dis 2006;42:e45–9 </ref>, <ref name="Doxycycline in early syphilis: a long term follow up.">Harshan V, Jayakumar W. Doxycycline in early syphilis: a long term follow up. Indian J Dermatol 1982;27:119-24</ref>, <ref name="Therapeutic effect of oral doxycycline on syphilis. ">Onoda Y. Therapeutic effect of oral doxycycline on syphilis. Br J Vener Dis 1979;55:110-5</ref>, <ref name="Primary syphilis: serological treatment response to doxycycline/tetracycline versus benzathine penicillin.">Wong T, Singh AE, De P. Primary syphilis: serological treatment response to doxycycline/tetracycline versus benzathine penicillin. Am J Med 2008;121:903-8 </ref>

===후기잠복매독, 지속기간을 모르는 잠복매독, 심혈관매독===

*페니실린요법이 후기매독 치료의 원칙이다. (근거수준 1)

 A   후기잠복매독, 지속기간을모르는잠복매독, 심혈관매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일간격으로 3회요법이권장된다.<ref name="Treatment of syphilis, 1993.">Rolfs RT. Treatment of syphilis, 1993. Clin Infect Dis 1995;20(suppl 1):S23-38</ref>, <ref name="Treatment of syphilis, 1998">Augenbraun MH, Rolfs R. Treatment of syphilis, 1998: nonpregnant adults. Clin Infect Dis 1999;29(suppl 1):S21-28</ref>

    근육주사 시 양쪽 둔부에 120만 IU씩 각각 주사할 수도 있고, 통증을 경감하기 위해서 리도카인 1% 용액에 혼합하여 주사할 수 있다.

*페니실린 과민반응이 있는 경우 페니실린 탈감작이 우선 고려되어야 하며, 여의치 않을 경우 다음과 같은 대체요법으로 치료한다. (근거수준 3)
 
 C   후기잠복매독, 지속기간을 모르는 잠복매독, 심혈관매독의 대체 항생제 요법
     *Doxycyline 100mg 1일 2회 또는 200mg 1일 1회 경구 28일 요법<ref name="Therapeutic effect of oral doxycycline on syphilis.">Onoda Y. Therapeutic effect of oral doxycycline on syphilis. Br J Vener Dis 1979;55:110-5</ref>

*대체요법으로 치료하였을 경우 치료에 실패하였다는 증거들이 있으며, 이 경우는 페니실린 탈감작 후 페니실린요법으로 다시 치료한다.

===신경매독===

*페니실린요법이 신경매독 치료의 원칙이다. (근거수준 2)

 B   신경매독에서는 penicillin G potassium crystal 300-400만 IU 정맥주사 4시간 간격으로 18-21일 요법이 권장된다. (1일투여량 1800-2400만 IU)<ref name="Response of latent syphilis or neurosyphilis to ceftriaxone therapy in persons infected with human immunodefi ciency virus">Dowell ME, Ross PG, Musher DM, Cate TR, Baughn RE. Response of latent syphilis or neurosyphilis to ceftriaxone therapy in persons infected with human immunodefi ciency virus. Am J Med 1992;93:481-8</ref>

*페니실린 과민반응이 있는 경우 페니실린 탈감작이 우선 고려되어야 하며, 여의치 않을 경우 다음과 같은 대체요법으로 치료한다. (근거수준 2,3)

     신경매독의 대체 항균제 요법
    ⋅ Doxycyline 200mg 1일 2회 경구 28일 요법
 C   또는
    ⋅ Ceftriaxone 2g 1일 1회 정맥주사 14일 요법<ref name="Treatment of syphilis, 1998">Augenbraun MH, Rolfs R. Treatment of syphilis, 1998: nonpregnant adults. Clin Infect Dis 1999;29(suppl 1):S21-28</ref>, <ref name="Response of latent syphilis or neurosyphilis to ceftriaxone therapy in persons infected with human immunodefi ciency virus">Dowell ME, Ross PG, Musher DM, Cate TR, Baughn RE. Response of latent syphilis or neurosyphilis to ceftriaxone therapy in persons infected with human immunodefi ciency virus. Am J Med 1992;93:481-8</ref>, <ref name="A pilot study evaluating ceftriaxone and penicillin G as treatment agents for neurosyphilis in human immunodefi ciency virus-infected individuals.">Marra CM, Boutin P, McArthur JC, et al. A pilot study evaluating ceftriaxone and penicillin G as treatment agents for neurosyphilis in human immunodefi ciency virus-infected individuals. Clin Infect Dis 2000;30:540-4</ref>

*대체요법으로 치료하였을 경우 치료에 실패할 가능성이 크며, 이 경우는 페니실린 탈감작 후 페니실린요법으로 다시 치료한다.

  말초혈액에서 CD4 임파구 수 < 200/㎕  이하인 HIV 감염인에서는 적절한 치료 후 뇌척수액 소견이 정상화되는 것이 다른 환자에 비해 더 느릴 수 있다.

===임신부에서의 매독===

*임신부에서는 페니실린을 대체할 항생제가 없으므로, 반드시 모든 경우에 페니실린요법으로 치료한다. (근거수준 1)

 A   임신부의 조기매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 단회 요법이 권장된다.<ref name=” Efficacy of treatment for syphilis in pregnancy. “>Alexander JM, Sheffi eld JS, Sanchez PJ, Mayfi eld J, Wendel GD Jr. Efficacy of treatment for syphilis in pregnancy. Obstet Gynecol 1999;93:5-8</ref>

 B   임신으로 인한 약물역동학의 변화(반감기 감소)가 예상되는 임신 20주 이상의 조기매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일 
     간격으로 2회 요법이 권장된다.

 A   임신부의 후기잠복매독, 지속기간을 모르는 잠복매독, 심혈관매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일 간격으로 
     3회 요법이 권장된다. <ref name="Antibiotics for syphilis diagnosed during pregnancy.">Walker GJ. Antibiotics for syphilis diagnosed during pregnancy. Cochrane Library 2002:3</ref>

  선천매독을 예방하고 신생아의 예방적 치료를 위해서 전문가의 자문을 받도록 한다.

===페니실린 과민반응===

*페니실린요법 시 약 2%에서 나타날 수 있다.

*피부반응검사 등을 통해 페니실린 과민반응 위험이 있는 사람을 확인할 수 있다.

*매독의 치료는 페니실린요법이 원칙이므로, 페니실린 과민반응이 예상되는 경우 탈감작 시행을 우선 고려한다. 

*경구 탈감작이 정맥 탈감작 보다 더 안전하고 경제적이지만, 우리나라에서는 경구 탈감작을 시행할 약물이 없어 정맥 탈감작을 시행할 수 밖에 없다.

====Penicillin G 정맥 탈감작 방법====

*준비사항

:- 반드시 입원을 시킨다.

:- 모니터링을 갖춘다. (IV line, epinephrine, diphenhydramine, O2,심폐소생술 장비 등)

:- 환자에게 동의서를 받는다. (쇼크으로 인한 사망 가능성 등)

*전처치

:- 탈감작 1일 전부터 H1과 H2 항히스타민제와 prednisolone을 경구 투여

*탈감작에 사용되는 약물

:- Penicillin G potassium crystal (근화주사용페니실린지칼륨® 500만 IU/바이알)

:- 생리식염수를 섞어 100만 IU/50mL (20,000 IU/mL)의 농도로 만든다.

:- 연속적인 생리식염수 10배 희석을 통해 다음의 3가지 농도를 더 준비한다.

:① 1:10 (2,000 IU/mL): 20 mL of 20,000 IU/mL + 180 mL 생리식염수

:② 1:100 (200 IU/mL): 20 mL of 2,000 IU/mL + 180 mL 생리식염수

:③ 1:1000 (20 IU/mL): 20 mL of 200 IU/mL + 180 mL 생리식염수

*정맥 탈감작

:- 아래 표에 따라 각 투여당 15분씩 연속적으로 정맥 탈감작을 수행한다.

:- 투여농도와 투여시간은 경우에 따라 조절될 수 있다.

:- 탈감작 동안에 가벼운 과민반응 증상(가려움증, 발진 등)이 나타날 수 있다.


[[File:Syphilis_4.6.1.png|thumbnail|upright=1.5|none|]]


*탈감작 후 약물투여

:- 무사히 탈감작을 마쳤다면 마지막 탈감작 정맥주사 2시간 후 benzathine penicillin G를 근육주사한다.

:- 후기매독 치료를 위한 요법에서는 추가적인 탈감작 없이 1주일 간격으로 benzathine penicillin G를 근육주사할 수 있다.

====페니실린 과민반응의 처치====

*임상증상 및 징후

:- Urticaria, 36.7%

:- Maculopapular exanthema, 19.1%

:- Anaphylaxis without shock, 19.1%

:- Anaphylactic shock, 17.6%

*기본 약물처치

:- Epinephrine 1:1000, 0.3 mL 근육주사

:- 항히스타민제 정맥주사

:- Methylprednisolone 40mg 또는 hydrocortisone 100mg 정맥주사

===야리시헤륵스하이머반응 (Jarisch-Herxheimer Reaction)<ref name="Adverse reactions in syphilis therapy.">Brown ST. Adverse reactions in syphilis therapy. J Am Vener Dis Assoc 1976;3:172–6</ref>===

*페니실린요법으로 매독치료시 나타날 수 있다.

*두통, 근육통, 오한, 경직을 동반한 급성 열성질병으로 일반적으로 8-12시간 내 발생하고 24시간 내 사라진다.

*조기매독에 흔하나 신경 또는 안구의 침범이 있거나 태아절박가사(fetal distress)와 조기분만을 초래할 수 있는 임신 중이 아니라면 일반적으로 임상적인 의미는 없다.

*약물에 대한 과민반응이 아니다.

*해열제를 처치할 수 있다.

*심한 반응이 일어났을 때 스테로이드를 처방할 수 있으나 이 분야의 전문가와 상의 후 사용하여야 한다.