거세저항성 전립선암 환자의 치료 편집하기 (부분)

==업데이트 근거 요약==
전이성 전립성 환자에서 뼈는 가장 흔한 전이부위로 거세 저항성 전립선암의 경우 대부분 골전이를 동반하게 된다. 골전이는 통증, 병적골절, 척수압박 등의 골관련 합병증을 유발할 수 있으며 골보호제제에 대한 연구들이 있었다. Saad 등은 거세저항성 전립선암 환자 중 골전이가 확인된 경우 bisphosphonate를 사용하여 합병증 줄일 수 있다 보고하였다<sup>[11,12]</sup>. 해당 연구에서 거세 저항성 전립선암 환자 중 221명은 zoledronic acid를 8 mg, 221명은 4 mg, 208명은 위약을 매 3주간 15개월 간 복용하면서 관찰하였다. Zoledronic acid 8 mg을 복용한 환자들은 신장 독성으로 4 mg으로 감량하였으며 위약과 비교하여 합병증 발생 감소에 효과가 없었다. 4 mg은 합병증 발생 감소 효과가 있었으며 (44 vs. 33%, p=0.021) 병적 골절예방은 더욱 예방 효과가 있었다(13.1 vs. 22.1%, p=0.015). 하지만 zoledronic acid 사용 전, 치료필요수(1명의 치료 효과를 올리기 위해 필요한 치료 환자수)가 9명 정도이며 드물지만 치명적인 턱관절 괴사의 부작용이 발생 할 수 있는 점을 환자에게 충분히 설명함이 필요하다<sup>[17]</sup>. 최근 bisphosphonate에 대해 시행된 메타분석에서 통증조절 목적의 사용은 이득이 없으며 골관련 합병증과 병의 진행 예방에 이득이 있을 수 있으나 신기능 저하와 오심의 부작용을 고려하기를 권고하고 있다<sup>[18]</sup>. 

Denosumab은 파골세포의 형성, 기능, 생존을 조절하는 RANKL(receptor activator of nuclear factor κB ligand)에 대한 사람의 단클론항체이다<sup>[6]</sup>. 거세저항성 전립선암 환자 중 골전이가 확인된 전립선암 환자에서 Denosumab (n=950)과 zoledronic acid (n=951)를 비교한 3상 연구에서 denosumab 투여시 zoledronic acid 보다 골관련 합병증 발생시기를 20.7개월 17.1개월의 차이로 (HR: 0.82; p=0.008) 지연시켜 예방에 효과가 뛰어난 것으로 보고되었다<sup>[13]</sup>. 하지만 최근 사후재분 석(post-hoc re-evaluatoin)에서 denosumab과 zoledronic acid의 골관련 합병증 예방에 차이가 없다는 보고가 있었다<sup>[14]</sup>. 두 약제의 부작용은 동일 하게 97%로 보고 되었으며 빈혈, 허리통증, 식욕부진, 오심, 피로, 변비, 뼈통증이 흔하게 관찰되었다. CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) 3 혹은 4단계 합병증은 denosumab와 zoledronic acid 각각 72%, 66% (p=0.01)에서 관찰되었으며 치명적인 부작용(fatal adverse events)은 각각 30%, 29% (p=0.72) 확인되었다<sup>[13]</sup>. 따라서 zoledronic acid와 denosumab의 사용은 거세저항성 전립선암 환자에서 골전이를 동반한 경우 다소 골관련 합병증을 줄일 수 있지만 부작용에 대한 충분한 설명과 주의가 필요하다.