제 2장. 비뇨기계 응급실 질환 편집하기 (부분)

=Acute scrotum=

== 정의 및 감별진단: ==

=== 정의 ===
급성으로 온 음낭의 동통

=== 감별진단 ===
① testicular torsion,

② epididymitis or epididymo-orchitis

③ torsion of the appendix testis

④ torsion of appendix epdidymis

⑤ mumps orchitis

⑥ 외상

⑦ 종양

⑧ varicocele

⑨ urinary stone

⑩ testicular torsion-detorsion syndrome 등
이 중 가장 흔한 testicular torsion 과 epididymitis 을 감별하는 것이 중요. 사춘기에 발견되는 acute scrotum 환자들 중 60% 정도는 testicular torsion 에 의한 것으로, 이러한 경우 증상 발현 6-8시간 내에 수술적 교정을 해야 고환의 기능을 보전할 수 있음.

== 임상적 특징 ==

=== Testicular torsion ===
spermatic cord가 꼬임으로 말미암아 testis venous plexus의 폐색이 발생하고 이로 인해 testis의 울혈이 발생하여 결과적으로 arterial blood flow의 감소가 발생하게 되어 나타나게 되는 일련의 증상이다. 모든 소아환자의 25-30% 정도를 차지. 사춘기 acute scrotum의 경우 50-60%에서 해당. 이학적 검사상 거상된 고환이 관찰되고 cremasteric reflex가 나타나지 않으며 Prehn’s sign (ER note 참조)에서 음성소견이 관찰. Color doppler US에서 고환내 혈류가 없는 것으로 확진

<figure-inline>[[파일:전공의핸드북 그림10.png|500x500픽셀]]</figure-inline>

좌측 그림은 좌측 고환의 혈류가 보이지 않음을 나타내고, 가운데 그림은 좌측 고환이 초막내 꼬여있음을 나타내는 영상임. 우측 그림에서 보듯, 수술 중 좌측 고환의 꼬임이 명확히 보이고 있으며, 정상에 비해 색변화가 뚜렷히 나타난다.

만약 acute scrotum으로 응급실을 내원한 환자에서 color doppler US 결과 고환 내부에 특이소견이 관찰되지 않고, 고환통은 있으나 고환압통은 없는 경우 urinary stone을 감별해야 하며, urinary stone이 배제된 경우에 한해서 이러한 증상이 1년에 수차례 반복될 때, testicular torsion-detorsion syndrome 또는 intermittent torsion and detorsion을 의심해야 한다. US에서는 오히려 혈류증가된 소견이 보일 수도 있고 경색된 부분과 혈류가 증가된 소견이 함께 보일 수도 있다. 이런 증상의 반복은 고환실질의 만성적 손상을 줄 수 있으므로 orchiopexy가 권고된다.

=== Epididymitis or Epididymo-orchitis ===
사춘기 acute scrotum의 20% 정도를 차지. 사춘기 이전 소아의 1% 미만에서 발생. 이학적 검사상 epididymis가 커져 있으며 심한 압통을 호소하고 cremasteric reflex와 Prehn sign이 확인됨. Color doppler US 에서 epididymis내 혈류가 매우 증대된 소견이 보임.

<figure-inline>[[파일:전공의핸드북 그림11.png|200x200픽셀]]</figure-inline>

testis 및 epididymis의 혈류가 매우 증가된 소견이 보인다.

=== Torsion of the appendix testis or appendix epdidymis ===
극도로 드물게 관찰되는 경우로 임상적으로 큰 의미는 알려져있지 않지만 수술적 치료가 필요하다.

<figure-inline>[[파일:전공의핸드북 그림12.png|200x200픽셀]]</figure-inline>

영상은 testicular upper pole의 appendix torsion을 나타내는 소견임. 환자는 통증이 있지만 신체검사에서 고환 압통 이외에 특이소견이 없을 수 있다.

== 치료 ==
1) Testicular torsion: 즉각적인 수술적 교정이 필요. 수술을 시행하기 전에 일시적으로 허혈 및 통증의 완화를 위해 manual detorsion을 시행할 수 있음. 일반적으로 환측 고환을 몸 바깥쪽으로 360°회전시킨다. 수술적 교정은 음낭정중앙 절개를 통해 꼬인 정삭을 풀어준 후 반대측 고환의 orchiopexy 를 시행. 이 후 대략 30분 후에 환측 고환이 회복되면 orchiopexy를, 회복되지 않으면 orchiectomy를 시행하게 됨.

2) Epididymitis or Epididymo-orchitis: 급성기의 경우 3-4일간 안정을 취하며 적절한 항생제 투여를 시행. 국소 발열이 있는 경우 환부에 냉습포를 적용하는 것이 도움이 되고 음낭을 거상하 였을 때 통증이 경감될 수 있음.

== Acute scrotum ER noste ==
{| class="wikitable"
|· '''C.C''': onset, recent onset, pain nature, radiation, 
attack Hx, '''NPO time'''

· '''P.I''': 환자 평소 (STD의 과거력 있던 자, dirty sexual 

contact history있던 자, trauma Hx 있던 자, 건강했던 자) 

로 부터 갑자기 develop된 pain을 주소로 본원 ER내원 

· '''PHx''': Hepatitis/HTN/DM/Tbc (///) 

OP Hx 

STD, dirty sexual contact history Hx, Trauma Hx 

· '''ROS''': A/N/V/C/D (////), F/C (/) 

urinary Sx: dysuria (-/+), tenesmus (-/+), 

scrotal pain 

· '''P/Ex''': Vital, Mental, General condition 

Head & Neck: anemic, icteric, soft neck 

Chest: Heart, lung sound 

Abdomen: Bowel Sound, abd scar, 

abd T/RT (/), CVAT (/) 

Extrimities: pitting edema, grossly free 

Scrotal examination: tenderness, swelling, mass 

palpable testis, palpable epididymis 

· Prehn’s sign<blockquote>Prehn's sign (+): elevation and support of the scrotum will </blockquote><blockquote>relieve the pain in epididymo-orchitis, but not in torsion of the testicle.</blockquote>· '''ER Order''': 

1. fluid 10GTT (20UGTT:아이) 

(환자 fever심하면 30GTT, 60UGTT: 아이) 

· '''ER Order''': 

1. fluid 10GTT (20UGTT:아이) 

(환자 fever심하면 30GTT, 60UGTT: 아이) 

2. routine Lab.(CBC, U/A c m, U/GS, U/Culture) 

3. prn inj. (if pain → Tarasyn 1@/#od IM 

· '''Lab.''': 

1. urine study: U/A with microscopy 

2. serum study: BUN/'''Cr''', CBC, electrolyte 

· '''Plan & recommend''' 

1. 입원장 줄 것. 

2. 바로 '''scrotal sono (Color doppler)''' 

①. '''Plan: if epididymitis'''

3. IV antibiotics start 

4. scrotal elevation & cold bag. 

5. prn inj. (1% lidocain 20cc를 고환 상부 정계에 주입 한다.) 

6. 만일 증상이 심각하지 않거나, 환자가 자의 퇴원 시엔 

D/C c medication 

(Cravit 3T/#3, Beszyme 3T/#3, Soleton 3T/#3) * 7일 

GU OPD F/U 

②. '''Plan: if scortal torsion''' 

3. '''Manual detorsion''' ('''Rt:시계 반대방향'''으로, 

'''Lt:시계 방향'''으로 풀어준다. → '''외회전방향''') 

4. Emergency Pre-op Lab, 필요시 shaving 

5. 마취과 연락. 

6. Get Op permission. 

③. '''Plan: if testicular rupture''' 

3. Emergency Pre-op Lab, shaving 

4. 마취과 연락 

5. Get Op permission 

'''# epididymitis와 torsion 감별 위해 필요하면 testicular scan''' 

'''(핵의학검사)을 시행할 수 있다 (요즘 거의 시행 안함.).''' 

<blockquote># testicular scan : Tc-99m pertechnetate 30 mCi </blockquote><blockquote># interpretation: torsion=cold defect epididymo-orchitis=hot spot trauma=hot or cold</blockquote>
|}