검사실 진단 편집하기 (부분)

==검체==

*이상적인 검체는 검사자가 검사실에서 요구하는대로 검체를 채취하는 것이다.

*최근 민감도가 매우 높은 NAAT법 개발과 성병 진단의 익명성과 편의성이 강조되어 환자가 직접 질분비물 검체를 채취하거나 착용한 패드(pad)를 우편이나 택배로 검사 기관에 보내는 방법이 외국에서 시도되고 있다. 

*올바른 방법으로 검체를 채취하였는가를 확인하기 위해 검체에서 원주(columnar)상피 수를 현미경으로 확인할 수 있다. 

*최근 면봉채취보다는 소변검체를 통해 클라미디아나 임균을 진단하기도 한다.

===자궁경부 (Cervix)===

*환자에게 검체 채취 방법에 대해 구체적으로 설명한다.

*질경(speculum)으로 질을 노출시킨 후 자궁경부를 찾는다. 질과 자궁경부에서 나오는 분비물을 솜을 이용하여 제거한 후 준비된 면봉이나 그 외 채취기구를 이용하여 자궁경부 안으로 1-2cm 밀어 넣은 후 반회전(180˚) 2회 이상 회전한 후 면봉을 조심스럽게 꺼낸다.

*채취기구는 어떠한 방법으로 검사를 시행할 것인가에 다르다.

*일반적으로 면봉은 가격이 가장 저렴하지만 클라미디아나 임균 배양에는 사용되지 않는다. 최근 개발된 합성물질로 Rayon, Dacron swab이 배양검사에 사용된다. 하지만 NAAT법으로 진단할 경우는 높은 민감도때문에 면봉으로 검체를 채취하여도 된다.

*성공적인 ''C. trachomatis'' 배양을 위해서는 가능한 한 자궁경부 안쪽(endocervix)의 원주상피에 있는 감염균 검체를 얻어야 한다. 사용되는 swab tip은 rayon이나 Dacron으로 된 것을 사용하고, 면봉이나 calcium alginate가 첨가된 sawb은 피해야 한다. 또한 tip을 지지하는 지지대는 세포 독성을 고려하여 나무로 된 것은 피한다. 최근에는 Pap검사에 사용되는 endo-cervical brush가 사용된다. 요도와 내자궁경부에서 동시에 클라미디아를 검출하려면 각각 검체를 채취하고 한 이송 박스에 넣어 이송할 수 있다.

*먼저 임균진단을 위한 검체 채취를 한 후 ''C. trachomatis'' 검체를 채취한다. 임균의 경우 검체 배양판에 바로 도말을 시행하여 검사실에 보내고, 클라미디아 배양을 위해 배양액에 넣어 이송 시킨다. 하지만 NAAT법을 이용하여 진단할 경우 한 가지 검체로 2가지 성병 진단이 가능하다.

*외자궁경부(exocervix)에 있는 분비물을 채취하여 herpes simplex virus (HSV), human papillomavirus (HPV)를 진단한다.

===요도 (Urethra)===

*임균이나 클라미디아 진단을 위해 남성이나 여성 모두 요도점막에서 검체 채취를 시행할 수 있다. 

*검사를 시행하기 전에 환자에게 시행할 검사와 검체 채취 방법을 설명하고, 통증이 발생할 수 있다고 인지시킨다.

*NAAT법으로 클라미디아나 임균감염을 진단하고자 하면 면봉에 소독된 물을 뭍인 후 남자의 경우 3-4cm, 여자인 경우 1-2cm 깊이로 면봉을 요도에 넣고 천천히 면봉을 돌려 한 방향으로 1번 이상 회전하여 염증에 의해 약해진 요도 점막이 면봉에 잘 부착되도록 한다. 면봉을 꺼내 이송 용기에 담고 면봉 상부 3-4cm을 부려 트려 이송용기에 넣는다. 

*배양을 위해서는 특별한 배양액에 담근다. 

*Direct fluorescent antibody (DFA) 검사법을 위해서는 슬라이드에 천천히 면봉을 돌려 도말을 시행한다.

*임균 검체를 먼저 채취한 후 클라미디아 검체를 나중에 채취한다.  

*요도 분비물이 있는 경우 음경 하부 요도를 손으로 눌러 요도구로 천천히 진행하면 고여 있는 분비물을 비교적 쉽게 얻을 수 있다.

*소아의 경우 요도 안쪽으로부터 검체 채취 보다는 첫 소변을 받아 NAAT법을 이용하여 검사하거나, 면봉을 이용한다면 요도구(urethral meatus)에서 검체를 채취한다.

===소변 (Urine)===

*면봉 등을 이용한 검체 채취는 환자에게 수치심과 통증을 동반한다. 

*최근 민감도가 매우 높은 NAAT법이 개발된 후 환자 자신이 채취한 소변으로 검체를 대체하고 있다. 첫소변검체를 이용한 NAAT법은 ''C. trachomatis'', ''N. gonorrhoeae''진단에 있어서 미국 FDA에 승인을 받을 정도로 그 민감도나 특이도가 높다.

*최소한 2시간 이상 소변을 참고, 첫 소변 10-20mL를 받는다. 여자의 경우 소변이 방광, 요도, 질을 통해 나오게 한다.

===인두 (pharynx) 및 직장 (Rectum)===

*구강 성교나 항문 성교 후 구강 혹은 항문에 무증상의 임균감염이나 클라미디아 감염이 많이 보고되고 있다.

*NAAT법을 이용한 검사는 상주하는 commensal organism의 유사한 염기서열 때문에 위양성의 가능성이 높다. 배양검사를 통해 진단함이 원칙이다.

*최근 들어 인두나 직장 검체를 대상으로 NAAT법을 이용한 진단 검사가 이루어 지고 있다. 정확한 검사가 되기 위해서는 몇 가지 지켜야 할 원칙이 있다.

:가) 임균은 배양검사를 시행한다. 

:나) ''C. trachomatis''는 배양의 어려움으로 NAAT법을 이용하여 검사할 수 있다. 하지만 증폭하려는 염기서열은 cryptic plasmid를 대상으로 하지 말고 클라미디아의 고유 염기서열인 ompA 유전자를 대상으로 증폭을 한다. 양성이 나오면 다른 염기서열을 대상으로 증폭하여 확인하고, 그 증폭된 염기서열을 염기자동분석장치를 통해 재 검증을 시행한다.

*인두에서 swab을 이용하여 후부인두와 편도움(tonsillar crypts)에서 검체를 채취한 후 이송 용기에 담아 이송한다. 소아의 경우 코인두(nasopharynx) 부분을 흡입하여 검체를 확보한다. 

*면봉을 항문으로부터 2–3 cm 위로 올려 점막에서 검체를 채취한다. 이때 대변이 묻지 않도록 하고, 육안적으로 묻었을 경우 검체를 다시 채취한다. 대변에 의한 오염을 줄이고, 정확한 검체 채취를 위해 unlubricated anoscopy가 사용되기도 한다.

*성 행위를 한 후 증상이 있는 환자의 경우 항문경(anoscope)을 이용하여 정확히 검체 채취하는 것이 좋다.

===물집 혹은 궤양===

====물집 (vesicle)====

*면봉을 이용하여 물집을 눌러 스며 나오는 검체를 채취한다. 많은 양이 요구될 경우에는 상처 부위를 잘 소독한 후 말린 후 1mL 주사기를 이용하여 물집 안의 검체를 채취한 후 그대로 검사실에 보낸다. 

====궤양 (ulcer)====

*환자에게 궤양에서 검체 채취는 고통이 수반된다고 설명한다.

*검체에 물기가 많으면 마른 면봉으로 검체를 채취하고, 물기가 없으면 생리 식염수를 적신 면봉을 이용하여 궤양의 바닥에 힘을 주어 검체를 채취하여 직접 검체를 현미경을 이용하여 확인하거나 유전자 증폭법 혹은 배양에 사용될 시료로 한다.

*배양을 위해서는 전용 진단 배양 용기에 담아 이송한다.
 
*암시야에서 현미경을 통한 DFA를 이용하여 ''Treponema pallidum''을진단하기위해서는성기표피에붙어있는딱지등을제거한후소독된생리식염수를이용하여이물질을제거한다. 병변을 잘 말린 후 마른 거즈를 이용하여 궤양에서 약간의 출혈과 진물이 있을 정도로 병변의 이물질을 제거한다. 첫 몇 방물의 진물은 버리고 병변을 손으로 눌러 깨끗한 물이 나오면 검체 용기나 실린지에 담고 검사실에 보내거나 이송할 경우는 잘 포장한 후 4℃에 보관하여 24시간 내 검사실에 도착하도록 한다.

*''Haemophilus ducreyi''의 배양은 궤양의 바닥에서 채취한 검체를 배양에 적당한 배양액에 넣고 이송용기에 옮겨 중앙 검사실에 보낸다.

===질 (Vagina)===

*질경을 이용하여 질 안을 조사하고, 분비물이 있으면 면봉을 이용하여 채취한다. 분비물이 많지 않으면 면봉을 이용하여 뒤천장(posterior fornix)이 있는 질벽에서 분비물을 채취한다. 

*Wet-mount, 그람염색, 혹은 배양검사를 통해 세균성 vulvovaginitis, Candidiasis, bacterial vaginosis, Trichomoniasis 혹은 desquamative inflammatory vaginitis 등을 진단할 수 있다.
 
*소아의 경우 질경을 사용할 수 없어 질 세척 검체를 사용하거나 혹은 면봉에 물을 무친 후 질을 넣어 검체를 얻는다. 특히 사춘기 이전의 여아의 경우 자궁경부 분비물 보다는 질 분비를 채취한다. 또한 성학대 혹은 성폭행을 받은 여아의 경우도 가이드라인에 맞게 검체를 채취한다.

*과거 질에서 추출한 검체는 성매매감염 진단에 적합하지 않다고 알려져 왔다. 하지만 NAAT법을 사용한다면 매우 뛰어난 민감도로 자궁경부에서 채취한 검체 대용으로 ''C. trachomatis'', ''N.gonorrhoeae'', ''M.genitalium'', ''T.vaginalis''등의 진단에 질검체를 사용될 수 있다.

*과거에 자궁 제거술을 받은 환자의 경우 질분비물로 임균감염이나 클라미디아 검사를 시행할 할 수 있다.

===사마귀 (Warts) 혹은 인간유두종 바이러스 (HPV) 병변===

*고위험군의 인간유두종바이러스(human papillomavirus)는 자궁경부암과 음경암의 원인이 되고, 저위험군의 인간유두종바이러스감염은 사마귀 병변이나 첨규콘딜롬의 원인이 된다.

*여성의 경우 질경을 이용하여 질 내면을 잘 관찰한 후 자궁 경부 외벽의 점막을 면봉을 이용하여 얻거나 cytobrush를 이용하여 squamo-columnar junction 부위에서 검체를 얻는다. 검체를 이송 용기에 담아 중앙연구실에 보내면 gene-chip 등을 이용하여 감염의 유무와 고위험군, 저위험군의 감염을 확인할 수 있다.
 
*남성의 경우 음경에 사마귀 진단을 위해 확대경이나 1.5% acetic acid 도포 후 확대경을 이용하여 진단을 하기도 한다. 하지만 acetic acid 도포 방법은 염증같은 병변이 위양성으로 진단될 수 있으므로 주의한다.