제 2장. 비뇨기계 응급실 질환 편집하기 (부분)

=Infection=
<nowiki>***</nowiki>항생제 치료법은 항생제 파트를 참고 바랍니다.***

== Acute Pyelonephritis ==

=== 정의 ===
급성으로 발생하는 콩팥깔때기-콩팥잔계와 콩팥사이질의 세균감염에 의한 요로감염증

=== 병인 ===
대부분 방광으로부터 상행성 감염에 의한 collecting duct의 집락형성

=== 원인균 ===
대부분 G (-) enterococcus, E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas 등

=== 증상 ===
fever, chilling, flank pain, bladder irritative symptoms

=== 검사실검사 ===
CBC상 wbc 증가, CRP 증가. pyuria, bacteriuria, proteinuria

=== 위험 인자 ===
① lower urinary tract infection이 자주 발생할 수 있는 조건 (여성은 요도가 짧고 항문에 가까우며 음순 아래에서 끝나므로 항문주위 normal flora, 성관계시 하부요로감염 발생 가능성 높음. 남성은 BPH에 의한 prostatitis, urethral obstruction)

② pregnancy: ureter의 tension, peristalsis의 감소, 커진 자궁, 나소 혈관 등에 의한 일시적인 incomplete obstruction

③ obstruction: cancer, stricture, stone, BPH

④ VUR

⑤ 유전적 요인: 세균이 부착할 수 있는 요로상피세포 수용체의 수와 종류가 어느 정 도 유전에 의해 결정됨.

=== 치료 ===
(1) 증상이 가벼운 경우: 경구용 항생제 7-10일 (fluoroquinolone or TM P-SM X)

(2) 감염이 심하고 합병증이 있는 경우: 입원치료, urine culture 시행, 약물에 대한 감수성 결과가 나올때까지 fluoroquinolone, aminopenicillin 및 ß-lactamase inhibitor병합, 2-3세대 cephalosporin을 IV 투여.

(3) 열 소실 24시간 후까지 항생제 주사 그 이후 경구용 항생제 2주간 복용

(4) 치료시작 2-3일 후 증상 호전 없으면 sono, CT 등 시행

(5) 치료 후 5-7일에 f/u culture, 치료종결 후 4-6주 후 culture f/u (10-30%에서 재발)

(6) 기종성신우신염 (emphysematous pyelonephritis)은 Xray, 초음파 또는 CT에서 신주위조직의 emphysema가 확인될 경우 진단 할 수 있으며 응급수술치료가 필요함.

== Renal Abscess & perinephric abscess ==

=== 위험인자 ===
DM, dialysis, IV drug abuser…

=== 병인 ===
renal cortex abscess는 주로 혈행성, renal medulla abscess는 주로 urinary stone이나 ureteral obstruction, VUR등과 흔히 동반되며 상행성 감염

=== 임상증상 ===
chilling, fever, flank pain → 2주 이상 지속되는 경우가 많음. Flank mass 촉지 가능, dysuria등의 cystitis 증상을 보이기도 함.

=== 진단 ===
U/A에서 25%정도는 정상 소견, urine culture에서 1/3 정도, blood culture에서 50%정도에서 positive 소견 보임.

CT: Choice, US: echo-free or low echo-density spaceoccupying lesion with increased transmission

=== 치료 ===
(1) 3cm이하의 신농양은 IV antibiotics

(2) 48시간 이후에 치료 반응 없거나 3-5cm 크기의 농양, 3cm 이하이나 면역억제 환자에서의 경우 percutaneous drainage 시행

(3) 대부분의 5cm이상의 renal abscess, 광범위한 신실질 파괴, 심한 renal abscess가 합병된 경우에서 incisional drainage 혹은 nephrectomy 가 필요

=== APN. Renal abscess, perinephric abscess ER note ===
{| class="wikitable"
|· '''C.C''': onset, recent onset, dysuria, chilling, flank pain voding difficulty, AUR, '''NPO time'''
'''·''' '''P.I''': 환자 평소( BPH or VUR or stone or STD의 과거력 있던 자, 

dirty sexual contact history있던 자, 건강했던 자) 로부터 갑자기 

develop된 fever, chilling, flank pain을 주소로 본원 ER내원. 

· '''PHx''': Hepatitis/HTN/DM/Tbc (///) VUR, BPH, stone, 혈액투석, 정맥약물 남용 Hx STD Hx 

· '''ROS''': A/N/V/C/D (////), Fever/Chilling (/) urinary Sx: dysuria (-/+), tenesmus (-/+), flank pain 

· '''P/Ex''': Vital, Mental, General condition Head & Neck: anemic, icteric, soft neck 

Chest: Heart, lung sound 

Abdomen: Bowel Sound, abd scar, 

abd T/RT (/), CVA T(/) 

Extrimities: pitting edema, grossly free

· '''ER Order''': 

1. fluid 10GTT (20UGTT: 소아) (환자 fever심하면 30GTT, 60UGTT:소아) 

2. routine Lab.(CBC, U/A cm, U/GS, U/Culture) 

3. IV antibiotics (항생제 부분 참조) 

· '''Lab.''': 

1. BP, fever 

2. urine study: U/A with microscopy 

3. serum study: BC (BUN/Cr), CBC, ESR, CRP 

· '''Plan: if APN''' 

1. 입원장 줄 것. 

2. 약물 치료 후에도 호전 없으면 sono, CT 등 시행

'''①. Plan: if renal abscess or perinephric abscess''' 

3. 입원장 줄 것. 

4. IV antibiotics start (항생제부분 참조) 

5. sono or CT 시행 (CT choice) 

6. percutaneous drainage 고려
|}

== Acute prostatitis ==

=== 정의 ===
prostatic gland의 심한 bacterial infection

=== 가장 흔한 원인균 ===
E.coli (80%)

=== 원인 ===
요도에서의 상행성 감염, ductal reflux가 주된 기전, 혈행성인 경우 대부분 S.aureus가 m/c

=== 진단 ===
midstream urine culture로 충분, DRE에서 severe tenderness, sweelling, 온열감 등의 소견으로 알 수 있음.

prostate massage는 금기! → severe pain, bacteremia 유발 가능 (urine culture만으로 원인균 알 수 있음.).

=== 치료 ===
conservative care (hydration, analgesics, stool softner…)+antibiotics

- voiding difficulty, AUR가 있으면 suprapubic cystostomy 시행

- EPS, urethral catheterization, cystoscope 등은 sepsis유발 가능성 때문에 일반적으로 금기

- Antibiotics:
a. fluoroquinolone ; 전립선에 therapeutic level 도달, 염증 및 정상 전립선 조직을 모두 통과

b. Bactrim; 전립선조직에 농축됨, chronic prostatitis가 되는것을 예방하기 위해 급성기 치료 후 4-6주간 투여

6) Acute prostatitis ER note
{| class="wikitable"
|· '''C.C''': onset, recent onset, dysuria, fever/chilling, 
suprapubic painvoding difficulty, AUR 

· '''P.I''': 환자 평소 (BPH or stone or STD의 과거력 있던 자, 

dirty sexual contact history있던 자, 건강했던 자)로 부터

갑자기 develop된 fever, chilling, dysuria, voiding difficulty를 

주소로 본원 ER내원. 

· '''PHx''': Hepatitis/HTN/DM/Tbc (///) BPH, stone, STD Hx 

· '''ROS''': A/N/V/C/D (////), Fever/Chilling (/) 

urinary Sx: dysuria (-/+), tenesmu s(-/+), 

flank pain (-) 

· '''P/Ex''': Vital, Mental, General condition Head & Neck: 

anemic, icteric, soft neck 

Chest: Heart, lung sound 

Abdomen: Bowel Sound, abd scar, 

abd T/RT (/), CVAT (/) 

Extrimities: pitting edema, grossly free 

DRE: '''hot/warm, rubbery, tenderness''' 

· '''ER Order''': 

1. fluid 10GTT (20UGTT: 소아) 

(환자 fever심하면 30GTT, 60UGTT: 소아) 

2. routine Lab. 

(CBC, U/A c m, U/GS, U/Culture), PSA 

3. IV antibiotics (항생제 부분 참조), analgesics, stool softer 

· '''Lab.''': 

1. BP, fever 

2. urine study: U/A cm 

3. serum study: BC (BUN/Cr), CBC, ESR, CRP

· '''Plan''': 

1. 입원장 줄 것. 

2. voiding difficulty, AUR; suprapubic cystostomy
|}

== Fournier’s gangrene ==

=== 정의 ===
외음부 및 회음부에 발생하는 acute fulminant necrotizing fascitis

=== 역학 ===
F<M, 60-80세 남성 (m/c)

<figure-inline>[[파일:전공의핸드북 그림20.png|200x200픽셀]]</figure-inline>

사진은 기저질환으로 DM을 앓고 있는 환자가 penile prosthesis를 삽입한 후 발생한 Fournier’s gangrene으로 우측은 prosthesis removal 및 pus drainage, debridement 후 호전된 사진이다.

=== 위험인자 ===
DM, alcoholism, leukemia, immunodeficiency, drug abuser, surgery (rare)

=== 원인균 ===
polymicrobial (aerobic+anaerobic)

E. coli, Klebsiella, Proteus, Staphylococcus, Streptococcus, Bacteroides가 주된 원인균

=== 증상 ===
- Crepitant skin, dead & discolored tissue, Fever, drowsiness, incresing genital pain & redness (erythema), Odor, tenderness, penile and scrotal swelling

=== 진단 ===
- P/Ex. (악취를 동반한 급속히 진행하는 vesicle를 동반한 necrotizing swelling)

=== 치료 ===
(1) 적극적인 debridement → initial debridement의 효과가 의심스러운 경우 24-48시간 이후 secondary debridement 시행

(2) debridement 전 충분한 IV hydration 및 항생제는 초기에 metronidazole을 포함한 삼제요법을 시행해야 함.

(3) orchiectomy는 대부분 불필요; testis는 fascia 및 scrotal blood supply와 독립된 blood supply를 가지기 때문

(4) suprapubic diversion (urethral trauma or extravasation의 경우)

(5) colostomy (colonic or rectal perforation의 경우)

=== 예후: ===
- 평균 20%의 사망률

=== Fournier’s gangrene ER note ===
{| class="wikitable"
|· '''C.C''': onset, recent onset, '''crepitant skin''', dysuria, '''fever/chilling, increasing genital pain & redness (erythema), Odor, tenderness, penile and scrotal swelling, NPO time''' 
· '''P.I''': 환자 평소 '''(DM or alcoholism or leukemia or immunodeficiency or drug abuse or foley insertiion''' 과 거력 있던 자, 건강했던 자) 로부터 갑자기 develop된 fever, chilling, crepitant skin, increasing genital pain & redness (erythema), 를 주소로 본원 ER내원 

· '''PHx''': Hepatitis/HTN/DM/Tbc (///) Alcoholism, BPH, drug abuser Hx 

· '''ROS''': A/N/V/C/D (////), Fever/Chilling (/) urinary Sx: dysuria (-/+), tenesmus (-/+), flank pain (/) 

· '''P/Ex''': Vital, Mental, General condition Head & Neck: anemic, icteric, soft neck 

Chest: Heart, lung sound 

Abdomen: Bowel Sound, 

abd scar, abd T/RT (/), CVAT (/) 

Ext. gentalia: '''crepitant skin, increasing genital pain & redness'''

· '''ER Order''': 

1. fluid 10GTT (환자 fever심하면 30GTT) 

2. routine Lab. (CBC, U/A c m, U/GS, U/Culture), OP에 준하여 Lab. 준비 

3. pelvic CT 고려 

4. IV antibiotics (항생제 부분 참조), analgesics, stool softer 

· '''Plan & recommend''': 

1. 입원장 줄 것. 

2. debridement 준비 (마취과 연락하여 응급으로)
|}