전이성 거세저항성 전립선암 환자의 치료 편집하기 (부분)

== 기존 가이드라인 요약 및 수용성, 적용성 평가 ==
EAU 전립선암 진료지침(2016)에서는 척수압박을 동반한 환자에게는 진단 이후 가급적 빠른 시일내에 고용량 스테로이드 요법을 시작해야 하며 수술적 치료의 적응증에 해당되지 않는다면 방사선요법을 시행하는 것을 권고하였다<sup>[3]</sup>. 임상적으로 척수압박이 의심되는 상황에서도 1차적으로 스테로이드 요법이 우선적으로 권고되며, MRI를 이용한 평가는 추후 시행하기를 권고하였다<sup>[3]</sup>. 척수압박 환자에서 방사선 요법과 수술적 요법 또는 스테로이드 요법 간의 우월성을 비교한 대규모 무작위 대조군 연구는 없다. 방사선 요법 시 방사선 조사 선량에 따른 비교연구에서 두 조사량 간 효과가 비등한 것으로 보고되어 가장 적합한 방사선 치료 선량은 제시되어 있지 않다<sup>[4]</sup>. EAU 진료지침과 마찬가지로 CCAACN 2010 치료 지침에서도 진단 이후 가급적 빠른 시일 내에 고용량 스테로이드 요법을 시작하기를 권고하고 있다<sup>[4]</sup>. 

척수압박을 동반한 환자에서 스테로이드 요법의 효과를 관찰한 3개의 임상연구가 보고되어 있다. Sorensen 1994 study에서는 57명의 환자들을 고용량 스테로이드 요법(96 mg initial bolus) 및 방사선 요법 병용군과 방사선 요법 단독군을 무작위 배정한 연구이다<sup>[7]</sup>. 다른 두 연구에서는 방사선 요법을 받는 환자들에서 두 가지 다른 스테로이드 용량 간의 효과를 비교분석 하였다[8,9]. Vecht 1989 trial에 서는 37명의 환자를 스테로이드 초회 용량 100 mg군과 10 mg군을 비교하였다<sup>[9]</sup>. Graham 2006 trial 에서는 20명의 환자들을 스테로이드 초회 용량 96 mg군과 16 mg군을 비교하였는데 대상군 모집 부족으로 조기 종료되었다<sup>[8]</sup>. 위 임상연구들에서 등록된 전체 환자 중 약 9%만이 전립선암 환자들이었다는 점은 주의해서 해석해야 할 부분이다. Sorensen 1994 study 연구에서는 스테로이드 요법(96 mg initial bolus) 및 방사선 요법 병용군의 59%에서 6개월 후 보행이 가능해졌으며 방사선 요법 단독 군 에서는 33%만이 보행이 가능해진 것으로 보고되어(p=0.05) 스테로이드 요법의 중요성을 증명하였다<sup>[7]</sup>. 또한 스테로이드 요법 병용 군에서는 방사선 요법 단독군에 비해 치료 후 1년 시점에서도 지속적인 보행 확률이 높은 것으로 나타났으며(p=0.046) 스테로이드 요법에 따른 주요 합병증의 발생률은 차이가 없었다. Vecht trial에서는 고용량과 저용량 스테로이드 요법 간 통증 및 보행의 개선율에 있어 차이가 없었다. 제한된 환자수로 이루어진 연구결과이지만, 고용량과 저용량 스테로이드 요법군 간 차이가 없는 것으로 나타났고 스테로이드 요법의 적정 용량에 대해서 여러 진료지침에서 정립된 권고를 제시하지 못하고 있다<sup>[3,4]</sup>.
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! colspan="5" |KQ 20. 척수 압박을 동반한 전립선암 환자에서 즉각적인 고농도 스테로이드 요법(immediate high-dose corticosteroids)와 방사선 치료를 시행한 경우는 방사선 치료만을 시행한 경우보다 신경학적 합병증이 적은가?
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!지침(제목)
!권고
!권고등급
!근거수준
!page
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|2. EAU 2016
|(1) In patients with spinal cord compression, start immediate high-dose corticosteroids and assess for spinal surgery followed by irradiation. Offer radiation therapy alone if surgery is not appropriate. (2) Once suspected, high-dose corticosteroids must be given and MRI performed as soon as possible.
|(1) A/ (2) NA
|(1) 1b/ (2) Opinion
|(1) p.73, p.92/ (2) p.91
|-
|9.
CCAACN 2010
|(1-1) Patients being treated with radiation for spinal cord compression should be given dexamethasone at time of diagnosis. (1-2) Patients being treated with radiotherapy for malignant spinal cord compression should also receive dexamethasone. (1-3) The optimal dose of dexamethasone remains to be defined. 
(2-1) There are no randomised trials comparing radiotherapy with either surgery or dexamethasone alone for spinal cord compression. There is one randomised trial comparing two different fractionation schedules for unfavourable risk malignant spinal cord compression. It demonstrated no significant differences between the schedules, though clinically important differences cannot be excluded. (2-2) For patients with malignant spinal cord compression the use of radiation is recommended. The optimal fractionation schedule of radiotherapy is unknown. (23) Patients being treated with radiation for spinal cord compression should be given dexamethasone at time of diagnosis. (3-1) There is one small trial of high-dose dexamethasone and radiotherapy versus radiotherapy alone. This demonstrated a significant improvement in ambulation rates in the steroid arm. (3-2) The optimal dose of steroids is unknown, with one small trial demonstrating no significant difference in efficacy of higher-dose dexamethasone over lower doses.
|(1-1) B/ (1-2) C/ (1-3) D/ (2-1) II/ (2-2) NA/ (2-3) NA/ (2-1) NA/ (2-2) D/ (2-3) B / (3-1) C/ (3-2) D 
|(1-1) NA/ (1-2) NA/ (1-3) NA/ (3-1) II/ (3-2) II 
|(1-1) p.16/ (1-2) p.16/ (1-3) p.16/ (2-1) p.82/ (2-2) p.82/ (2-3) p.82/ (3-1) p.84/ (3-2) p.84
|}
{| class="wikitable"
! colspan="2" |지침(제목)
!2. EAU 2016
!9. CCAACN 2010 
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| rowspan="4" |수용성
|인구 집단(유병률, 발생률 등)이 유사하다.
|예
|예
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|가치와 선호도가 유사하다.
|예
|예
|-
|권고로 인한 이득은 유사하다.
|예
|예
|-
|해당 권고는 수용할 만하다. 
|예
|예
|-
| rowspan="4" |적용성
|해당 중재/장비는 이용 가능하다. 
|예
|예
|-
|필수적인 전문기술이 이용 가능하다.
|예
|예
|-
|법률적/제도적 장벽이 없다. 
|예
|예
|-
|해당 권고는 적용할 만하다. 
|예
|예
|}
가이드라인 모두 수용 가능한 것으로 판단되고 적용성에 있어서 기존 치료 방법의 적용집단에 관 한 문제로 특별한 문제는 없는 것으로 보인다.