제 4장. 일반적 전신증상 치료법 편집하기 (부분)

=ARF & Postobstructive diuresis=

== ARF ==
1) 검사상의 정의는 Cr<3.0에서 하루 0.5이상의 상승을 보이던지 Cr>3.1에서 하루 1.0이상의 Cr 상승을 보일 때

2) daily UO (urine output): non-oliguric, oliguric (<400cc/d), anuric (<100cc/d)

3) SR & PE: 환자의 약물복용력, 이전 신장질환력, crackle, abdominal bruit, pitting edema, CVAT, purple toe, livedo reticularis, urinary Sx 확인

4) Lab.: 요검사, 기본적인 혈액검사, kidney USG, 과거 검사 수치 등 (dehydration 등의 prerenal type이나 obstruction 등의 post renal type은 가역적이므로 먼저 확인해야 함.)

5) ARF의 합병증으로 pulmonary edema, electrolyte imbalance, acidosis, uremic Sx 나타날 수 있으므로 volume status 및 electrolyte, acid-base balance에 대해 하루 1회 이상 check

6) ARF type 감별
{| class="wikitable"
!
!pre-renal
!renal, post-renal 
|-
|BUN/Cr
|>10:1
|<10:1
|-
|urine Na
|<20mEq
|>40mEq
|-
|urine OSM
|>500mEq
|<300-400mEq
|-
|Fractional excretion of sodium (%) 

{(UNa×PCr)/(PNa ×UCr)}×100
|<1
|>1
|}
7) Prerenal ARF에서의 기본 order
{| class="wikitable"
|(1) Check V/S q 6-8hrs 

(2) BR. 

(3) ARF diet (protein, K, Mg, P restriction) 

(4) Check I/O q 6-8hrs 

(5) Check BW daily 

(6) Check CVP (CVP<15 → NS 200cc loading) 

(7) If oliguric, fluid challenge /c NS 500-1,000cc (over 30-60min) → if no response: Lasix trial → urine output에 맞추어 input restriction 

(8) FENa, urine index check 

(9) Electrolyte, BUN/Cr 1-2회/d f/u 

(10) CXR f/u 

(11) Medication-renal dose reduction (CCr < 10ml/min), avoid nephrotoxic drug (NSAIDs, aminoglycoside, contrast) 

(12) Fluid keep (환자 Sx, I/O, Lab. (CXR) 확인하면서 gtt조절
|}
① renal type과 pre-renal type의 감별 → renal type은 곧바로 NE로 T.O

② pre-renal type의 ARF 환자는 POD#1-4일 가장 많으므로 central line이 있는 경우가 많음.

▶ CVP재서 CVP<15 → NS 200cc loading하고 CVP<15, no crackle → NS 200 loading

③ Hemodialysis at ARF (no urination state) 적응증

- 체액과다에 의한 pul. Edema

- severe hyperkalemia	

- hypocalcemia, hyperphsphatemia

8) CRF: kidney의 구조적 혹은 기능적 이상 또는 GFR < 60mL/mm/1.73m<sup>2</sup> 이 3개월 이상 지속시 정의

== Post-obstruction diuresis ==

=== 정의 ===
양측 요관이나 신장의 obstruction이 갑작스럽게 풀리면서 심한 polyuria와 natriuresis가 보이는 상태를 말하며, 이러한 diuresis와 natriuresis는 다음과 같은 4가지 원인에 의해 2차적으로 발생한다.

(1) retained urines, sodium and water during obstruction

(2) an impaired concentrating ability of the renal tubules

(3) an impaired ability to reabsorb sodium in the renal tubules

(4) circulating hormones

=== 치료전 필요한 Lab. ===
(1) vital, BWt q 12hr, I/O q 8hrs, hourly urine output

(2) serum-BUN/Cr, E’(Na/K/Cl/Mg), Osm

(3) urine-E’, U/A c m(S.G), Osm

=== 치료 ===
(1) 일단 obstruction site를 풀어줌 (Foley insertion시 hematuria 나오는 것은 자연스러운 것이므로 걱정하지 않아도 됨.).

(2) cognitive function이 좋으면: free access to oral fluids

(3) half saline (0.45%)으로 하고 시간 당 소변량을 check하여 2시간에 나온 소변량의 반을 IV로 2시간 동안 공급.

이때 NPO state라면 5% DW를 부가적으로 줄 수 있음. 만일 환자가 congestive heart failure나 pulmonary edema가 있을 경우에는 edema가 빠질때까지 기다렸다가 half saline으로 따라감. 이런 과정 중 6시간에서 12시간 간격으로 E’(serum & urine)를 check하여 부족량을 채워주어 hyponatremia나 hypokalemia가 발생하지 않도록 주의