과민성방광 (Overactive Bladder)
최종 학습성과
1) 저장증상을 호소하는 사람에게서 과민성방광을 진단할 수 있다.
2) 과민성방광 환자의 치료계획을 세울 수 있다.
실습학습목표
1) 배뇨증상을 호소하는 사람에게서 병력청취를 통해 저장증상과 배뇨증상을 감별할 수 있다.
2) 저장증상을 호소하는 사람에게서 과민성방광을 진단할 수 있다.
3) 과민성방광 증상을 호소하는 사람에게서 다른 원인을 감별할 수 있다.
4) 과민성방광 증상을 호소하는 사람에게서 적절한 신체진찰을 할 수 있다.
5) 과민성방광 증상을 호소하는 사람에게서 필요한 검사를 선택하고 결과를 해석할 수 있다.
6) 과민성방광 증상을 호소하는 사람에게서 적합한 치료를 계획하고 교육할 수 있다.
7) 과민성방광 증상을 호소하는 사람에게서 생활습관 교정에 대한 교육을 할 수 있다.
8) 배뇨와 관련된 방광과 요도의 조절기전을 설명할 수 있다.
9) 과민성방광의 병태생리와 관련약물을 설명할 수 있다.
정의
2002년 국제요실금학회 정의에 의하면 과민성방광은 요절박을 핵심증상으로 절박성요실금이 동반될 수 있으며, 보통 주간 빈뇨와 야간뇨가 동반되고 이러한 증상을 일으킬 수 있는 요로감염이나 다른 명백한 질환이 없을 경우로 정의하였다. 그러므로 과민성방광의 진단에 있어서 요절박이 필수적인 요소이며 요절박은 강하고 갑작스러운 요의를 느끼면서 소변이 마려우면 참을 수 없는 증상으로 정의된다.
병인
원인은 명확하지는 않지만 배뇨근과활동성이 대표적 원인이다.
진단
병력 청취
과민성방광을 진단하는 데 있어서 증상의 평가가 가장 중요하다. 간단한 질문들로 이루어진 설문지를 통해 과민성방광 유무 및 정도를 어느 정도 평가할 수 있으며 (그림 1) 이외 증상 지속 기간, 비뇨기과적 혹은 부인과적 병력, 이뇨제 복용 등 빈뇨와 야간뇨를 유발할 수 있는 약물의 복용 여부, 방광 자극 증상을 유발할 수 있는 변비, 요로 감염을 의심할 수 있는 배뇨통, 가능한 원인, 즉 신경학적 원인이나 대사적 원인 등에 대한 조사를 할 수 있다.
신체검사
여성의 경우 골반장기 탈출증 등이 있는지 확인해야 하므로 회음부 내진을 시행하고, 항문 괄약근 상태 및 신경학적 검사를 시행한다. 남성의 경우는 직장 수지검사를 통해 전립선 크기, 항문 괄약근 상태 등을 평가한다.
요 검사
요로 감염은 과민성방광 진단 시 반드시 구별해야 할 질환이다. 요검사는 필수적인 검사이며, 요 검사에서 혈뇨가 확인되면 추가적 비뇨기과적 검사를 시행하게 된다. 당이나 단백뇨가 확인되면 신장 검사가 필요하다. 방광 자극 증상이 심하면 방광암의 가능성을 배제하기 위해 요세포 검사를 추가적으로 시행하는 경우도 있다.
72시간 배뇨양상 기능검사
배뇨일지를 통해서 하루 중 배뇨 시간, 배뇨량, 배뇨 횟수, 수분 섭취량, 요실금 발생 횟수 등 다른 검사로는 알 수 없는 중요한 정보를 얻을 수 있다. 1일에서부터 7일까지 기록할 수 있지만 일반적으로 3일 정도 연속적으로 기록한다.
요역동학 검사
모든 과민성 방광 환자에서 요역동학 검사가 필요한 것은 아니다. 그러나 증상이 복합적인 경우, 신경질환이 동반되었거나 동반되었을 가능성이 있는 경우, 또는 조기 치료에 실패한 경우에는 요역동학 검사가 필요할 수 있다.
기타 검사
추가적으로 방광요도경 검사와 방사선학적 검사가 필요한 경우도 있다.
치료
행동치료
① 환자교육
환자가 하부요로 및 골반저근의 생리와 역할, 본인의 질환에 대해 이해하고 그 기능을 올바르게 사용하도록 하는 것이 목표이다. 골반저근을 강화하고 요절박을 효과적으로 억제할 수 있는 골반저근 운동법 등에 대해 이해할 수 있도록 설명하여 골반저운동과 같은 보존치료의 효과를 높일 수 있게 한다.
② 방광훈련/시간제 배뇨
방광훈련은 환자가 요절박 또는 절박성요실금이 발생하기 전에 배뇨를 하도록 의도적으로 일정한 시간 간격을 유지하며 배뇨하는 것을 말하며, 대개 2-3시간 간격 으로 배뇨하게 한다. 환자의 증상이 호전되면 점차 배뇨 간격을 넓힌다. 약물 치료 및 골반저근 운동을 병행하는 것이 바람직하다.
③ 생활습관 및 식이습관 변화
흡연, 비만, 변비, 카페인, 산성 음료, 술, 탄산음료 등은 증상을 악화시킬 수 있으므로 피하는 것이 좋다. 과도한 수분섭취 제한은 소변이 농축되어 방광이 자극되 며, 과도한 수분섭취는 소변의 양을 증가시켜 증상이 악화될 수 있으며 적절한 수분섭취가 바람직하며 하루 1.5L 정도의 소변량을 유지하는 것이 좋다.
④ 요절박 억제
절박성요실금 환자의 경우 요절박이 있을 때 앉아서 다리를 모으고 골반저근을 수축하여 요절박을 억제한 후 화장실로 가는 것으로 절박성요실금의 발생을 줄일 수 있다.
골반저재활
① 골반저근훈련 (그림 2)
과거에 케겔운동이라 불리던 방법으로 전문가에 의해 교육을 받아 시행하는 반복적인 수의적 골반저근 수축을 말한다. 훈련 초기에는 빠르고 강한 골반저근 수축
을 유도하며 장기간 시행하면 신경의 적응을 유발하여 골반저근이 비대해지고, 골반저근 수축의 시기와 조화를 향상시킨다.
그림 2. 골반저근훈련 (출처: 대한배뇨장애요실금학회 홈페이지)
양쪽다리를 벌린 채로 운동을 하여야 운동이나 다리근육에 힘이 들어가지 않는다. 골반근육 수축운동은 방귀를 참는 생각으로 항문을 위로 당겨 올려서 조여주며 이때 1에서 5까지 천천히 세고나서 힘을 풀어준다. 이 동작이 익숙해지면 질근육도 의로 당겨 올려주는 방법으로 조여준다. 수축할 때 숨을 참지 않는다. 운동을 할 때 엉덩이나 아랫배에 손을 대고 힘이 들어가 있지 않았는가 확인해 본다.
1. 양쪽 다리를 어깨넓이 만큼 벌린채로 똑바로 바닥에 누워서 아랫배와 엉덩이의 근육은 편안하게 이완시킨 상태로 5초간 골반근육을 수축한다.
2. 똑바로 바닥에 누워 무릎을 구부린 상태에서 숨을 들어 마시며 엉덩이를 서서히 들면서 골반근육을 5초간 한다. 이어서 어깨, 등, 엉덩이 순서로 바닥에 내리면서 힘을 뺀다.
3. 양 무릎과 손바닥을 댄후 숨을 들이 마시면서 등을 동그랗게 하고 5초간 골반 근육을 수축한다. 이어서 숨을 내쉬면서 원상태로 돌아간다.
4. 엉덩이를 깔고 앉은 상태에서 양 발끝이 외축으로 향한 상태에서 골반근육을 5초 동안 수축하면서 양발끝을 내축으로 향하게 한다.
5. 마리를 가부좌하고 앉은 자세에서 골반항문, 질을 서서히 조여준다.
6. 선채로 양팔꿈치를 붙이고 의자나 탁자를 이용해서 몸의 균형을 잡는다. 이 상태에서 양발꿈치를 들면서 운동을 한다.
② 바이오피드백
바이오피드백은 질이나 항문에 측정기구를 삽입하여 골반저근의 압력이나 근전도를 모니터를 통해 직접 확인함으로써 환자가 인지하지 못하는 골반근이 제대로 수축하고 있는지를 인지하게 하는 방법으로, 환자 스스로 골반저근을 조절할 수 있는 기술을 가르치기 위한 도구이다 (그림 3).
그림 3. 바이오피드백 (제3판 배뇨장애와 요실금 p. 144)
(A) 바이오피드백 장비와 측정기구(탐색자와 패치)
(B) 바이오피드백 검사 화면(위: 골반저근 근전도, 아래: 복부근육 근전도)
(Courtesy of Laborie Medical Technologies Canada ULC)
골반저훈련은 구두 교육에 의해 느낌으로 시행하는 운동이므로 정확한 운동치료가 되지 못할 수 있어 성공률이 낮고 동기 유발에도 문제가 있어서 중도에 포기하는 경우가 많다. 이에 반해 바이오피드백은 특정한 근육만을 정확하게 반복 훈련하고 강화 정도를 확인함으로써 강한 동기를 부여하는 것으로 교육받은 대로 정확한 골반저운동을 진료실 밖에서도 꾸준히 시행하는 것이 치료 성공에 중요한 요소이다. 치료의 표준화는 정립되지 않았지만 일반적으로 초기에는 30분 이상 지속하고 1주 2회 이상의 치료를 1개월 이상 시행하여야 한다.
약물치료 (그림 4)
① 항무스카린제
배뇨근의 수축은 부교감신경의 말단에서 분비된 아세틸콜린이 배뇨근의 무스카린 수용체에 작용하여 일어난다. 아세틸콜린은 요저장기에도 방광의 긴장도를 유 지한다. 또한 무스카린 수용체는 배뇨반사에 중요한 역할을 하는 요로상피, 요로상피하 신경 및 간질세포에도 분포한다. 사람의 방광에는 모든 아형의 무스카린 수용체가 존재하지만 M2 및 M3 수용체가 가장 많으며 M2 수용체가 M3 수용체에 비해 3:1 정도로 많으나 M3 수용체가 배뇨근 수축에 주로 관여하는 것으로 알려져 있다.
항무스카린제는 배뇨근의 무수카린 수용체에 결합하여 아세틸콜린과 수용체의 결합을 방해하여 효과를 보이는 것으로 알려져 있다. 하지만 방광 이외의 조직에 분포하는 무스카린 수용체 아형은 침샘에 M1, M3 수용체, 위장관계에 M2, M3 수용체, 대뇌에 M1 수용체, 홍체에 M3 수용체, 심장에 M2 수용체이며 이로 인한 부 작용으로 잔뇨량 증가, 구갈, 변비, 두통, 시각장애 등이 있으며 협우각 녹내장의 경우 금기이다.
② 베타3 작용제
사람의 배뇨근에는 베타 수용체가 분포하며 이들을 자극하면 adenylyl cyclase를 활성화하거나 BKCa 통로에 작용하여 방광이 이완된다. 또한 요로상피에 분포하 는 베타 수용체를 자극하면 배뇨근을 억제하는 물질을 분비하여 방광이 이완된다.
그림 4. 과민성방광 치료 약물의 기전
참고문헌
제5판 비뇨기과학 p. 410-413
제3판 배뇨장애와 요실금 p. 144 그림 12-2