남성 하부요로증상

하부요로증상은 환자의 삶의 질에 영향을 미치는 대표적인 배뇨증상이다. 대부분의 환자들은 이러한 증상으로 1차 의료기관을 방문하게 되는데, 소변줄기가 약해지거나 소변이 바로 나오지 않는 폐색증상 혹은 소변을 참지 못하고 화장실을 자주 가게 되는 저장증상으로 나눌 수 있다. 이러한 남성하부요로증상을 진단하고 치료하는 과정을 서술하고자 한다.

남성의하부요로증상의 정의

하부요로증상이라 함은 배뇨자극증상과 폐색증상을 모두 포함하는 배뇨불편감을 이르는 용어이다. 이 용어는 성별이나 배뇨기능과 연관된 신체구조를 특정하여 사용하지 않는다. 남성은 전립선의 증식으로 인한 2차적인 방광유출부폐색증상이 가장 흔한 원인으로 알려져 있지만, 신경학적인 이상이나 호르몬의 변화를 비롯한 배뇨기능을 담당하는 다른 신체구조의 이상 소견도 반드시 고려해야 한다.

하부요로증상을 호소하는 대부분의 환자들은 1차 의료기관의 진료를 통해서 적절한 치료를 받을 수 있다. 이 단원에서는 배뇨증상을 호소하는 남성 환자들의 1차적인 진료 및 치료의 알고리즘과 상급의료기관으로 의뢰를 고려해야 하는 중요한 증상 및 소견 등을 중점적으로 이야기하고자 한다.

저장증상은 빈뇨, 절박뇨, 야간뇨, 요실금 등을 의미하며 배뇨증상은 소변줄기가 약해지거나 갈라지는 것, 배뇨말기의 점적, 소변이 끊어지고 바로 안나오고 힘을 주어야하는 증상을 의미한다. 배뇨후 증상은 배뇨후에 소변이 방울방울 떨어지는 것이나 소변을 보고 나서도 다 보지 못한 것 같고 남은 것 같은 잔뇨감을 의미한다.

남성 하부요로증상의 진단

1차 진료를 요하는 하부요로증상을 호소하는 남성. 이중에는 전립선암의 위험인자를 가지고 있거나 배뇨증상으로 인한 불편함이 심한 환자들이 포함되어 있고 이를 감별하는 것이 중요하다.

상담은 반드시 환자의 의학적 사회적 병력을 청취하는 것으로 시작한다. 이를 바탕으로 환자의 증상을 저장증상, 배뇨증상 및 배뇨후 증상으로 나누어서 살펴보고 이에 따른 처치를 고려해야 한다. 성기능장애를 동시에 호소하는 경우 특별히 관리하여야 하며, 동반질환으로 인해 복용하고 있는 약제가 있다면 이를 반드시 파악해야 하며 여기에는 한약이나 건강보조식품과 같은 것도 포함하여야 한다.

신체검사는 증상에 맞추어 진행되어야 하며 여기에는 외부생식기의 신체검사와 직장수지검사가 포함되어야 한다.

하부요로증상을 호소하는 모든 환자는 소변 검사를 통해서 혈뇨, 당뇨 및 단백뇨의 검출 여부를 확인하여야 하며 72시간 배뇨일지를 작성하여 환자의 배뇨양상을 파악하는 것이 중요하다. 하부요로증상을 객관적으로 평가하기 위해서 국제전립선증상점수표와 같은 자가 기입형 설문지를 작성하는 것이 필요하며 요속검사 및 잔뇨량 측정, 휴대용 장치를 이용한 배뇨후 잔뇨량 측정, 경직장 전립초음파검사등과 같은 세부검사를 시행한다. 국제전립선증상점수표의 점수에 따라서 0~7점은 경증, 8~19점은 중등도, 20점 이상은 중증의 하부요로증상으로 나눌 수 있다.

만성적인 요폐색, 신장기능의 악화, 재발성요로감염 및 야뇨증과 같은 증상이 있거나 진단검사에서 혈중크레아티닌 수치 상승이나 수신증이 관찰되는 경우에는 신장초음파 및 복부전산화단층촬영등과 같은 검사를 고려할 수 있고 시행이 불가능한 경우에는 상급의료기관으로의 의뢰나 영상의학과와의 협진을 시행할 수 있다.

직장수지검사를 통해 전립선 증식을 확인하고 전립선특이항원수치(PSA) 검사를 시행한다.

위에서 열거한 중요한 증상이 있는 경우에는 해당 증상의 원인 감별을 위한 추가 검사를 고려하거나 검사 시행이 불가능한 경우 상급의료기관으로의 전원이나 의뢰를 결정한다.

남성하부요로증상으 진단을 위한 검사
병력 청취 및 신체검사
과거력 및 가족력 외부생식기 검사 직장수지검사 72시간 배뇨일지 국제전립선증상점수료
검사실 검사
소변검사 소변배양검사 혈액검사 요속검사 및 잔뇨량 측정검사
영상검사
경직장전립선초음파검사 복부초음파검사 복부전산화단층촬영검사

남성하부요로증상의 치료

중요한 증상이 없는 환자는 바로 치료를 시작한다. 하부요로증상을 호소하는 모든 환자들에게 과도한 수분섭취를 금하고 카페인과 인공감미료의 제한과 같은 생활습관변화를 1차적으로 권유한다. 이러한 생활습관변화는 치료 효과의 유지에도 매우 중요한 요소이다.

하부요로증상이 환자에게 크게 불편감을 주고 있지 않다면 보존적인 치료만으로도 충분하다

하부요로증상이 환자에게 큰 불편감을 주고 있다면 우선적으로 국제전립선증상점수표를 작성하게 하여 환자의 증상을 객관적으로 파악한다. 이러한 환자에게는 즉각적인 생활습관변화와 더불어서 알파차단제를 기본으로 하는 약물치료를 시행한다. 환자의 나이가 70세 이상이거나 국제전립선증상점수표의 점수가 7점 이상, 최대 요속이 12ml/sec 이하, PSA 1.4 ng/dl 이상, 잔뇨량이 150 ml 이상이며 1차적인 알파차단제의 치료에 잘 반응하지 않는 경우 그리고 경직장 전립선초음파검사에서 전립선 크기 가 큰 환자들은 진행성 하부요로증상의 위험성이 높은 환자로 판단한다. 이러한 환자들은 5알파전환효소억제제의 추가 투약을 고려하며, 약물 투약 후 환자의 증상호전 여부를 추적 관찰한다. 항콜린제제 또는 베타3 작용제(agonist)는 환자의 저장증상을 호전시키는데 도움이 되지만, 배뇨후 잔뇨량측정검사에서 200 ml 이상의 잔뇨가 확인되는 경우에는 요폐색의 위험성이 있으므로 주의를 요한다. 이러한 약물 치료의 효과 판정을 위한 추적 관찰은 상태 및 약물 반응에 따른 적절한 간격으로 주기적인 검사를 통해서 확인한다.

알파차단제 투약 후 6주 후에 1차 치료효과를 판정하며 불만족스러운 경우에는 추가적인 치료를 고려한다.

소변이 바로 안나오고 갈라지며, 힘을 주어야만 소변이 나오는 폐색증상을 호소하는 환자들은 dutasteride나 finasteride와 같은 5알파환원효소억제제가 효과적일 수 있다. 알파차단제를 통해서 방광유출부의 긴장을 완화시켜서 소변의 원활한 배출을 도울 수 있는데, 이러한 효과는 투약후 1~2일만에 비교적 빠른 시기에 나타나는 반면에, 5알파환원효소억제제는 남성호르몬의 변환을 억제하여 전립선의 증식을 막아주는 효과가 있는데 이러한 효과는 투약 후 수개월에 걸쳐서 서서히 나타나게 된다.

절박뇨나 빈뇨, 야간뇨와 같은 저장증상이 지속되는 경우에는 항콜린제나 베타3 작용제의 추가 투약을 고려할 수 있다. 절박뇨는 소변이 마려운 증상을 참기가 어려운 증상인데, 절박뇨와 같은 저장증상은 다른 하부요로증상과 관련된 배뇨증상보다도 환자들에게 큰 불편감을 주는 경우가 많다. 항콜린제는 방광의 자극증상을 효과적으로 감소시킬 수 있고 방광의 기능적 용적을 늘려줌으로서 절박뇨와 절박요실금과 같은 저장 증상의 개선에 도움을 주지만, 배뇨후 잔뇨량이 200 ml 이상의 경우에는 요폐의 위험성이 있으므로 주의하여야 한다. 베타3 작용제의 방광자극증상 개선 효과는 항콜린제와 비슷한 것으로 알려져 있고 상대적으로 구갈 부작용은 항콜린제와 비교해서 적은 장점이 있고 약리 기전의 차이로 항콜린제와는 다르게 방광수축력에 미치는 영향은 없는 것으로 알려져 있다. 서로 다른 약리 기전을 가지기 때문에 항콜린제와 베타3 작용제의 병합투여도 가능하다.

배뇨후점적이나 잔뇨감과 같은 하부요로증상을 배뇨후증상으로 정의한다. 이러한 배뇨후증상이 알파차단제를 비롯한 1차적인 약물치료에 만족스러운 호전을 보이지 않 으면 방광훈련이나 골반근육강화요법 등을 시행해 볼 수 있다.

하부요로증상을 호소하는 많은 남성환자들이 남성기능부전을 동시에 호소한다. 이러한 환자들의 경우에는 sildenafil, tadalafil 등과 같은 PDE-5 억제제들의 병용투약 을 고려해야 한다. 이러한 약제들은 알파차단제와 병합 혹은 단독으로 사용하였을 때 하부요로증상의 개선을 기대할 수도 있다.

1차 치료에 실패한 경우

적절한 1차 치료에도 불구하고 증상호전이 만족스럽지 못한 경우나 요폐색, 재발성 요로감염, 혈뇨와 같은 동반 증상이 있는 경우에는 약물 치료 뿐만 아니라 수술적 치료를 고려하여야 하며 레이저를 포함한 경요도 내시경 수술이나 개복 혹은 복강경을 이용한 전립선절제술과 같은 특수한 치료를 반드시 고려하여야 한다. 특히 전립선암에 대한 추가적인 감별 과정이 필요하다.

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