다뇨 등 상병에 처방된 Demopression acetate (품명: 미니린 정 등) 삭감 주의

(2015.09.)

회원들이 잘 알고 있으신 것처럼 소아 야뇨증이나 성인의 야간 다뇨 등의 치료에 사용하는 데스모프레신의 요양급여기준은 다음과 같다 (고시_제2013-127호).

1. 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값전액을 환자가 부담토록 함.

○ 일차성 야뇨증(5세 이상)

- 기존에 사용하던 약제(이미프라민정)에 효과가 적거나 부작용이 있는 경우에만 인정.

○ 야간다뇨와 관련이 있는 야간뇨 증상의 치료(성인에 한함)

- 배뇨일지(frequency volume chart)등으로 야간다뇨로 인한 야간뇨가 확진된 경우에만 인정.

2. 허가사항 범위(효능ㆍ효과 등)를 초과하여 요붕증에 투여하는 경우도 주사제 및 nasal spray와 동일하게 요양급여를 인정함.

(고시 제 2005-5호, '05.2.1)

사실 이들 기준은 현실적으로 부적절한 기준임이 분명하다. 1차성 야뇨증에는 여러 문헌들에서 데스모프레신을 1차 약으로 권장 하고 있으며, 성인 야간 다뇨증인 경우 고령환자들에서 배뇨일지를 전부 작성시키고 확인하기는 현실적으로 불가능하다. 하지만 이와 관련하여 2013년부터 상병명 전산심사를 통해서 위의 경우에 해당되지 않는 경우 삭감이 되고 있고, 그 동안 학회 보험위원회에서도 수 차례 급여 기준 개선 건의서를 제출한 상태이나 아직 반영이 안되고 있는 문제이다.

또한 그 동안 배뇨일지가 없는 성인 야간뇨 환자의 경우에도 야뇨, 다뇨 상병이 입력된 경우에는 일부 인정이 되고 있었으나, 최근 건강보험심사평가원 진료심사평가 위원회에서 데스모프레신과 관련된 심의사례를 다시 보내와서 이를 다시 안내하고자 한다.

삭감 조정되었던 2건 중 한 건은 51세 남자에서 배뇨일지 없이 전립선비대증 및 다뇨 상병 코드로 데스모프레신을 사용한 경우였고, 다른 한건은 27세 남자에서 상세불명의 요실금 및 다뇨 진단명으로 이미프라민과 데스모프레신을 사용한 경우였다. 전자는 배뇨일지 없이 야간뇨를 확진하였다는 이유로, 후자는 이미프라민과 데스모프레신을 동시에 초진 당일부터 같이 처방하여서 모두 삭감 조정되었다.

비뇨기과 회원이라면 상기 기준의 불합리성은 다시 설명할 필요는 없을 것이고, 이의 개선도 언젠가는 학회 보험위원회에서 해결해야 될 문제 일 것이다. 하지만, 아직까지 급여 기준이 상기와 같기 때문에 회원들은 번거롭더라도 상기 기준에 맞게 성인이라면 꼭 배뇨일지를, 소아 야뇨증에서는 이미프라민 사용 후 데스모프레신을 처방하여서 삭감을 당하지 않도록 주의 해주시기 바란다.

- 공개 사례 -

○ 「합병증을 동반하지 않은 전립선의 증식증, 야뇨」 상병에 미니린 정 투여 시 인정

○ 「합병증을 동반하지 않은 전립섭의 증식증」 단독 상병에 미니린 정 투여 시 불인정(E조정)

○ 「혈뇨를 동반한 급성 전립선염」 단독 상병에 미니린정 투여 시 불인정(C조정).