독일 Nordrhein주 의사협회산하 감정예시 사례

전립선암에 대한 진단상의 과실

사례 1

4개월 이내에 PSA 임계수치를 크게 상회한 전립선생검 (Stanzbiopsie)의 결과는 11개월 정도 지연되었다. 조직학적 검사 결과가 지체없이 전달되지 않았다. 촉진은 기록되지 않았다. 전립선암은 뼈 전이가 발견된 지 5개월 만에 환자에게 알려지게 되었다. 따라서 다수의 진료과실이 존재하고 있기 때문에 중대한 진료과실의 전반적인 관점에서 판단해야 한다.

예후의 악화와 함께 암의 치료지연이 인정되며, 종양이 시기적절한 진단에도 불구하고 건강상의 손해가 발생했을 것이라는 입증의 부담은 의사에게 있다.

사례 2

비뇨의학과 의사는 환자에서 관찰된 혈청에서 PSA 수치의 지속적인 증가에 적절하게 대응하지 않았으며 적시에 후속적인 진단을 내리지 못하게 되었다. 환자의 “순응하지 않는 태도”는 지도설명의무의 형식으로 문서화되어 있어야 한다. 이로 인해 전립선 암의 진단을 지체하여 이에 따른 예후의 악화를 가져왔다.

사례 3

PSA 수치의 증가에 대한 원인으로서 전립선염 (Prostatitis)의 판단은 추가적인 진단정보들을 뒷받침 될 수 없는 경우 진료과실이 있다. 환자가 이미 수치의 증가로 인해 전원되었고 PSA 지수가 2회 연속 검사에서 0.15보다 작기 때문에 특히 2차 상담부터 생검 (Biopsie)의 필요하였을 것이다. 추가적인 항생제와 PSA 수치를 저하하는 약물투여는 더 이상 필요하지 않았다.

진단 지연은 약 7개월. 감정위원회는 그 당시 보다 나은 치료 전망 또는 더 나은 예후가 존재하는지 여부를 판단할 수 없었다.

사례 4

환자가 이전에 조사된 PSA 수치의 증가에 대한 정보를 제공하지 않은 경우 의사는 7.61 ng/ml의 자체 조사한 수치들을 분류할 수 있도록 의학적 결과를 요청하여 정보를 확인해야 한다. 의사가 1년 6개월전에 2.6 ng/ml의 낮은 수준에 대해 알고 있었다면, 전립선암을 암시할 수 있는 중요한 수치의 증가를 올바로 해석하고 환자에게 “기다리는 전략”의 필요한 설명과 위험에 대한 지도설명의무의 범위에서 정보를 제공해야 한다.

사례 5

오르락 내리락하는 PSA 수치값은 대체로 정상 범위에 있었고, 이를 촉각검진에 의해 확인되었다. 의심스러운 촉각 검사 후 생검이 제대로 수행되었다. 관리를 위한 조언과 함께 지도설명의무는 의사에 의해 이행되었다. 그동안 환자는 다른 곳에서 치료를 받았다. PSA 수치들은 통설에 따라 중요한 한계수치인 4 ng/ml를 넘은 시점이 없었다.

낮은 수치값에서도 1년 이내에 0.75-1.00 ng/ml를 초과하는 치명적인 증가는 전체 관찰 기간동안 알 수 없었다. 따라서 진료과실은 없다.

방광암에 대한 진단상의 과실

사례 1

요양지도의무위반은 만성 요로감염 및 미분혈관 (HWI und Mikrohämaturie)으로 환자가 여러번 방광내시경을 거부하는 악성질환의 위험을 감안하여 인정된다. 가능한 한 초기 진단에 치명적인 결과를 방지할 수 있었던 점에서 높은 등급의 악성 종양 및 방광의 편평 세포 암종의 전형적인 초기전이의 관점에서 의심 할 여지없이 확정할 수 있다.

사례 2

모든 혈뇨는 암으로 의심되는 것으로 종양이 발견 혹은 다른 출혈원인이 입증될때까지 치료해야 한다. 종양은 장시간에 걸쳐 만성 요로감염으로 발견하기 힘들 수 있다. 출혈이 없는 치료 단계 후에 출혈이 다시 발생하면 종양의 배제를 위한 추가 진단을 해야 한다. 충분한 개연성을 가지고 그 시점부터 우측요관의 폐쇄로 진행된 진행성 방광암이 발견되었을 수 있었다.

사례 3

부인과 수술후에 혈뇨가 나온 경우 내시경 검사를 하지 않아 방광 암종에 대한 진단이 늦어지게 되었다.

사례 4

불충분한 검사로 방광암의 진단을 지연시켰다는 주장은 근거가 없다.: 환자는 어떠한 증상도 없었다. 비뇨의학과 의사의 판단에 있어서 우선 결혼을 계획하고 있을 당시 발기부전 치료에 주된 관심이 있었다. 진단 당시에는 요도암 (Urothelial carcinoma)의 보존적인 요도내수술이 더 이상 불가능하였다는 점을 의사에게 부담시킬 수 없다.

사례 5

방광 조직 생검은 방광내시경에서 현저한 증상이 발견되는 경우, 뇨 침전물에서 변동사항 또는 소변 세포학 또는 NMP22-Test에서 병리학적 소견이 있을 경우에만 의학적 적응성이 추정된다.

기타암에 대한 진단상의 과실

사례 1

고도의 악성 요관암 (Harnleiterkarzinom)의 수술적 치료가 조직상의 이유로 6주간 지연된다면 이는 좋지 않은 예후의 경우 전이가 빨리 되는 진료과실로 평가될 수 있다.

사례 2

악성 질환이 의심되는 경우 (여기서 요도암 (Urothelial carcinoma)) 진단은 지체없이 시행되어야 한다. 의학적 적응성이 추정되는 조직생검이 34일 후에야 비로소 시행된 경우 이는 진료과실이 있다. 요관삽입술 (Harnleitereinpflanzung)은 여러번의 요관카테터 교환, 삽입부위의 협착 및 방광 마비와 같은 합병증과 관련이 있을 수 있으나 진료과실로 인한 것은 아니다.

사례 3

환자에게는 분명히 고환 염전에 대한 해부학적 경향이 있었으며 이는 또한 의사가 알고 있었다. 다시 염전이 생겼을 때, 의사는 현재의 출혈을 확인하지 않고 고환이 72시간 전에 이미 상실되었다고 추정해서는 안 된다. 진료과실은 수술을 할 수 있는 병원진료로 전원조치를 하지 않은 점에 있다. 수술을 할 수 있도록 전원이 이루어졌다면 고환을 보존할 수 있었는지 여부는 직후에 시행된 수술과정에서 수집된 검진결과를 고려하여 감정위원회가 실무적으로 확실하게 결정할 수 없다.

전립선에 대한 수술상의 과실

사례 1

경요도 전립선 절제술 중에 과도한 괄약근 조직이 제거되었다면 이는 회피가능한 진료과실이다. 한편으로 “입을 딱 벌리고 있는” 괄약근이 존재하고 다른 한편으로는 이미 누출된 방광 경부가 조영제검사를 통해 근위부 요도에서 발견되었기 때문에 사실상의 추정의 관점에서 요실금의 원인으로 인정될 수 있다.

사례 2

생식능력의 상실로 역행성 사정은 전립선 절제술 후 전형적인 부작용이다. 여기서, 수술과정(방광벽에 보툴리눔 독소의 주사)에서 비로소 좁아진 방광출구를 보완하기 위해 전립선 조직을 부분적으로 절제하는 결정을 하게 되었다. 이러한 전문적인 이유들로 인해서 시행된 수술확대에 대해서 법적으로 유효한 동의는 얻지 못했다. 그러나, 역행성 사정이 여전히 불임이나 성생활의 만족에 침해를 주는 것이 아니기 때문에 올바른 설명을 하였더라면 원고가 이러한 수술확대에 대해 동의하지 않을 개연성은 적고 환자가 이미 14세에 불임수술을 받았기 때문에 생식능력의 상실의 논거는 여기서 의미가 없다.

사례 3

전립선을 완전히 제거한 경우, 이에 따른 누공치료 (요도-직장)와 함께 직장의 손상은 항상 피할 수 있는 것은 아니며 매우 드문 합병증이다. 이 때문에 성공적인 치료사례도 일반적으로 많지는 않다. 항문우회술과 요로우회술을 통한 누공의 제거는 의학적으로 납득할 수 있는 치료방법이다. 그러나 환자는 수술의 어려움 및 누공의 직접적인 외과적 폐쇄와 같은 대체 치료방법에 대해 조언을 받아야 한다. 이것은 외과 의사와 비뇨의학과 전문의에게 모두 적용된다. 그 수술경과가 다른 수술방법의 결과와 다를 지 여부는 확정할 수 없다.

사례 4

단지 전립선 축면이 암이 있는 경우, 의학적인 이유에서 양측으로 신경 얼기를 제거하는 것(생식능력을 살려주는 것은 아닌 수술)은 정당화된다. 그러나 생식능력을 유지하는 수술도 가능하기 때문에, 환자는 이러한 치료방법의 대안에 대해 설명을 받고 환자의 결정을 따라야 한다. 신경 혈관덩어리의 계획된 양측성 절제술의 경우 잠재적인 발기부전의 가능성에 대해 환자에게 설명을 해야 한다.

사례 5

수술 후 혈종은 확실하게 예방할 수 없는 근치적 전립선 절제술의 합병증들 중 하나이다. 혈종 제거, 후속 농양형성 및 장 손상은 질병의 경과에서 치료상의 과실 또는 수술상의 과실에 기인하는 것은 아니다. 여러 가지 관점에서 제대로 된 누공 폐쇄에도 불구하고 창상 치유장애는 누공의 재발로 이어질 수 있다. 인공항문 (anus praeter)이 안전을 위해 필요하다.

사례 6

환자의 예후가 좋지 않은 전립선비대증 (Prostatahyperplasie: BPH)은 수술적인 치료가 필요할 수 있다. 그 부작용 (보통의 요실금, 발기부전에 대한 잠재성과 정액흐름의 부족 (fehlender Samenfluss)은 확실히 발생한다는 점)에 대해 충분히 설명을 받았다.

사례 7

종양 동태를 광범위하게 배제한 후 근치적 전립선 절제술이 필요하였다. 수술은 암과 관련하여 성공적으로 시행되었다. 수술 후 요실금의 발생비율은 통계적으로 2%에서 10% 사이이다. 이러한 확률은 개별적인 요인들에 달려 있다. 수술 후 요실금의 발생은 수술상의 과실에 기인하는 것은 아니다.

음경 및 요도에 대한 수술상의 과실

사례 1

다른 병환 (다발성 경화증, 비만, 당뇨병, 고혈압, 부정맥)의 경우 포피가 좁아지게 되기 때문에 포경이 의학적으로 필요하게 되었지만 여기서 많은 조직을 제거함으로써 잘못 실행되었다. 이로 인해 발기시 고통과 성기능의 장애가 발생하였다.

사례 2

음경만곡증에 대한 교정수술의 하자: 수술의 통합적인 구성부분으로서 외측 포피 제거 수술은 수술전에 설명하고 시행되어야 한다. 포경 (Phimose)의 형성은 그와 같이 예방되어야 한다. 그러나, 페이로니병 (Induratio penis plastica)의 재발은 어쩔수 없는 부분이었다.

사례 3

재발성 염증이 있는 포경의 경우 포경수술이 필요하다. 수술후 신경병증성 통증증후군이 발생했다. “거세 불안”에 대한 심리 치료가 필요하였다. Penile root 블록의 실시는 신경을 손상 시키거나 심지어 절단하는 데는 적합하지 않다.

사례 4

적절하고 질병의 상황에 따라 불가피하게 필요한 전체 포경수술이 문제가 되었다. 환자가 필요한 수술확대에 대해 동의했기 때문에 환자가 비록 일부 포경수술만 원했다하더라도 전체 포경 수술의 동의로 볼 수 있다. 물론 위의 검진결과 일부 포경수술이 실현가능성도 없었다.

사례 5

요도하열 (Hypospadie)을 적절히 치료하지 않았다는 환자의 주장은 이유가 없다. 비록 의사는 Snodgrass방법을 완전히 시행하지는 않았지만 수정하고 특히 요도가 그 방향으로 되어 있지 않고 음경피부가 바닥까지 떨어지지 않았다는 것이 사실이다. 그러나 타박상과 누공의 합병증은 전통적인 수술방법의 사용일 경우에도 발생할 수 있기 때문에 이러한 합병증은 이러한 수술을 통해서 증가되었다고 볼 수 없다.

다른 장기에 대한 수술상의 과실

사례 1

담낭 절제술 후 카테터와 배액관을 통한 배설량에 대한 부적절한 관리는 중대한 진료과실이다. 늦어도 수술후 6일째 배설이 중지되면 재수술을 해야 한다. 8일째부터 환자의 상태가 급격히 악화되었음에도 불구하고 재수술은 11일후 수술 부위 터짐 (Platzbauch)이 발생한 후에야 시행되었다. 환자의 사망은 중대한 과실의 간접적인 결과이다 (입증책임전환).

사례 2

복부제거를 통해서 시행된 신장제거술을 하는 과정에서 눈에 띄지 않는 영구적인 결장손상을 유발할 수 있습니다. 손상이 나중에 인식되면 즉각적인 재개복술 (relaparotomy)이 필요하다.“수용능력의 병목현상”의 경우 3일의 지체는 중대한 진료과실로서 인과관계에 대한 입증책임의 전환을 인정할 수 있다: 불필요한 3일에 대한 고통의 지속, 또한 필요한 회장조루술 (ileostomy)의 4개월 정도 지체된 후방전위.

사례 3

환자가 수축된 신장 (Schrumpfniere)으로 진단된 경우 외과적 치료를 위해 입원되었다면 수술 의사는 적절한 검진결과 (방광경 검사, CT)를 통해서 수술을 시행하기 전에 진단 결과가 올바른지 확인해야 한다. 여기서 실제로는 신부전증 (Nierenaplasie)이었다. 부신이 초음파로 수축된 신장 (geschrumpfte Niere)으로 오진되는 것을 비난할 수 없다.

사례 4

질내 성형수술의 경우 성교능력의 소실위험에 대해 설명해야 한다. 환자가 추정하는 바와 같이 전원의무위반은 성립하지 않는다. 골반에 있는 장기들의 밀접한 근접성은 중복분야들에서 비뇨의학과 의사들 조차도 치료를 할 수 있도록 요구된다. 직장병변 (Rectal lesions) 및 방광-질누공 (Blasen-Scheiden-Fistel)은 이러한 시술의 내재된 합병증이다.

비수술상의 과실

사례 1

체외충격파쇄석술 (ESWL)의 적절한 시행에도 불구하고 신장혈종 (perirenal hematoma)의 발생은 확실히 피할 수는 없는 합병증이다. 침대에서의 휴식을 기다리는 것이 적절했다.

사례 2

체외충격파쇄석술 (ESWL)의 올바른 실행은 진료기록의무위반으로 인해 입증될 수 없다. 혈종의 출현을 통해 야기하는 통증 및 체외충격파쇄석술의 재수술의 필요성은 진료과실의 결과이다.

사례 3

요로결석이 URS에 의한 쇄석술을 통해서 올바로 진료하고 수술중 요관천공이 인식하고 관리를 했기 때문에 완치가 되었다는 점에서 비뇨의학과 의사에게 진료과실이 있다고 할 수 없다. 그러나, 실무적으로 확실하게 요관손상을 촉발시키는 환자의 격렬한 몸움직임을 야기한 마취시술의 하자를 마취과의사에게 인정할 수 있다. 건강상의 손해는 추가적인 수술의 필요성과 시행 및 치유 과정이 연장되었다는 점에서 인정된다.

사례 4

신장의 좁은 calyx통로 (Kelchhals)가 있는 방광게실 (Kelchdivertikel)에서 신장결석을 제거하려는 시도는 심한 출혈로 중단되어야 한다면 진료과실을 도출할 수 없다. 중지된 calyx 거대결석(Kelchsteine)은 대개는 치료가 필요하지 않다. 하지만 결석이 증가될 것으로 예상되거나 calyx비정상 (Kelchanomaly)인 경우에는 제거가 필요하다.

사례 5

6살 소녀에 대한 요관내시경으로 신장에 요관손상이 발생하였던 경우 이러한 방법은 혈뇨(hematuria)의 경우 세균성 요로감염으로 추정되고 나중에 확인된 세균성 요로감염에 대한 항생제치료의 시도를 하지 않았다는 점에서 의학적 적응성이 없다. 비록 내시경으로 종양이 의심되는 조영제누출검사 (KM-Aussparung)가 납득할 수 있는 것이지만 이는 방사선상의 오진인 경우가 아닌 경우에만 납득할 수 있다. 부분적으로 중첩되는 창자 (intestinal loops)를 통해서 조영제누출검사가 잘못된 판단을 할 수 있고 이는 중대한 진료과실이다. 손해는 신장의 기능 장애로 인한 요관손상의 모든 부작용을 포함한다.

사례 6

필요한 수술을 하기 전에 아스피린과 클로피도그렐 (Clopidogrel)을 가지고 혈소판 치료의 중단과 혈전증의 또 다른 형태로의 전환은 필수적이었다. 비록 클로피도그렐의 중단 및 항 혈소판 치료의 필요성에 대한 장단점에 대한 설명은 진료기록에 문서화되어 있지 않았기 때문에 하지 않은 것으로 본다. 그러나 가정적 승낙의 요건이 존재한다. 환자는 그 당시에 시행하지 않은 수술을 2년 후에 같은 병원에서 시행하도록 했다. 환자가 실제로 나중에 시행한 것보다 다르게 행위하였을 것이라고 하는 정황은 없다.

사례 7

환자가 전립선의 펀치생검 (Stanzbiopsie) 하루후에 자신이 오한으로 고통했다는 설명과 함께 의사에게 전화한 경우 이를 두고 환자가 병원에 와서 더 강한 약품을 가지고 가도록 하고 추가적인 체온상승이 있는 경우에 병원을 찾도록 하였다고 볼 수 없다. 오히려 의사는 환자를 직접 진찰하거나 검사를 다른 곳에서 받도록 하였어야 했다.