머리말(요로감염 항생제 사용지침, 2018)

요로감염은 지역사회에서 흔하게 발생하는 감염질환으로 감염부위에 따라 상부요로감염(신우신염)과 하부요로감염(방광염, 전립선염)으로 나누어지며, 기저질환의 유무나 요로의 해부학적 또는 기능적 이상에 따라 단순 및 복잡성 요로감염으로 구분할 수 있다. 요로감염의 임상 양상은 무증상 세균뇨에서 패혈성 쇼크까지 다양하여 이에 대해 충분히 이해하고 적절하게 항생제를 사용하는 것이 중증 합병증의 예방, 항생제 오남용의 방지 및 내성 세균 발현의 차단을 위해 매우 중요하다.

항생제 내성에 대한 2014년도 세계보건기구의 전 세계적인 감시 보고서에서 요로감염의 주요 원인균에서 세팔로스포린계와 플루오로퀴놀론계 항생제에 대한 내성 증가가 세계 보건에 심각한 문제점으로 제기되었고 우리나라도 이에 대한 대책이 필요한 실정이다. 이러한 문제점들을 국가적으로 홍보하고 해결하려는 노력이 필요하다. 궁극적으로 최신 자료를 바탕으로 항생제 선택의 표준 지침을 제정하고 보급하여 요로감염을 적절하게 치료하고 항생제 내성균의 출현을 차단하는 정책들이 요구되고 있다.

미국과 유럽에서 요로감염에 1차 항생제로 권고되는 trimethoprim-sulfamethoxazole 항생제에 대한 국내 요로감염 원인균의 내성률이 미국이나 유럽에 비해 높아 국내에서 1차 약제로 플루오로퀴놀론계 항생제가 주로 권고되고 있지만 국내 요로감염 원인균의 플루오로퀴놀론계 항생제에 대한 내성률도 미국이나 유럽에 비해 높기 때문에 플루오로퀴놀론계 사용시에 치료 실패의 가능성이 높다. 플루오로퀴놀론계 항생제의 대체 항생제로 니트로푸란토인, 포스포마이신 등이 외국에서 권장되고 있지만 하부 요로감염에만 사용될 수 있다는 단점이 있고 국내에서는 홍보 부족과 약제 도입의 제한 등으로 인해 널리 사용되고 있지 않다. 또한 발열을 동반한 상부 요로감염에는 정주용 세팔로스포린 항생제가 흔하게 투여되는 데 광범위 베타락탐분해효소를 생산하는 내성균이 증가하면서 치료 실패의 가능성이 높아지고 있다.

요로감염을 치료하는 임상 의사에게 과학적 근거를 제시하는 여러 진료지침들이 이미 외국에서 개발되어 있고 2011년 대한감염학회, 대한화학요법학회, 대한요로생식기감염학회, 대한임상미생물학회가, 2016년 대한요로생식기감염학회가 국내 지침을 개발하여 발표하였다. 최근 원인균의 항생제 내성 변화와 최신 논문들의 발표 등으로 국내 지침의 갱신이 요구되고 있었으며 관련 학회의 정책과 질병관리본부의 지원에 의해 본 지침을 개발하게 되었다.

지침개발위원회

개발위원회는 대한화학요법학회 및 대한감염학회에서 추천 받은 위원장 1인(가톨릭의대 위성헌)과 위원 5인(인제의대 김백남, 한양의대 김지은, 고려의대 박대원, 성균관의대 강철인, 분당서울대병원 이희영), 대한요로생식기감염학회에서 추천 받은 위원 2인(가톨릭의대 이승주, 하유신), 대한비뇨기과 학회에서 추천 받은 위원 2인(인제의대 여정균, 경찰병원 민승기), 대한신장학회에서 추천받은 위원 2인(원광의대 이지은, 충남의대 함영록)으로 구성하였다.

지침의 대상 및 범위

이번 지침은 18세 이상 환자에서 발생한 지역사회 획득 요로 감염의 항생제 사용에 관한 지침이며 무증상 세균뇨, 단순 방광염, 단순 급성 신우신염, 요로 폐쇄 관련 복잡성 신우신염, 급성 세균성 전립선염을 대상 질환으로 하였다. 입원 후 48시간 경과 후에 발생한 병원 획득 감염이나 도관 관련 요로감염은 제외하였고 당뇨병 환자, 면역저하자, 기타 만성 기저질환 환자 등 요로 폐쇄 이외의 복잡성 요인이 있는 요로감염환자도 지침 적용 대상에서 제외하였다. 본 지침은 다양한 규모의 병원이나 의원에서 요로감염 환자를 진료하는 다양한 과의 전문의, 전공의, 일반의 모두가 쉽게 참고할 수 있도록 개발하였다.

문헌검색 방법

NGC(National Guideline Clearinghouse)와 OVID MEDLINE에서 5개 질환에 대한 2011년 이후 진료지침을 검색하였다. NGC에서는 질환명으로 검색하였고, Medline에서는 질환에 대한 Mesh term과 진료지침 검색 필터를 이용하여 검색하였다[1]. 검색 결과는 <표 1>과 같으며, 검색된 결과를 위원 2인이 선택하여 5개 질환에 대해 총 7개 지침이 포함되었다.

<표 1> 질환별 진료지침 검색 결과

질환	NGC	OVID MEDLINE (검색식+ 진료지침 검색필터)	중복제거 이후 숫자
Bacterial Prostatitis	검색어 : Prostatitis 결과 : 86 선택 : 1	검색식 : prostatitis.mp. or exp Prostatitis/ 결과 : 17 선택 : 2	3
Cystitis	검색어 : Cystitis 결과 : 19 선택 : 1	검색식 : exp Cystitis, Interstitial/ or exp Cystitis/ or cystitis.mp. 결과 : 89 선택 : 5	6
Bacteriuria	검색어 : Bacteriuria 결과 : 14 선택 : 2	검색식 : Bacteriuria.mp. or exp Bacteriuria/ 결과 : 44 선택 : 3	3
Complicated UTI	검색어 : Urinary Tract Infection 결과 : 113 선택 : 2	검색식 : Urinary Tract Infections.mp. or exp Urinary Tract Infections/ 결과 : 333 선택 : 1	2
Acute pyelonephritis	검색어 : Pyelonephritis 결과 : 12 선택 : 2	검색식 : exp Pyelonephritis, Xanthogranulomatous/ or exp Pyelonephritis/ or pyelonephritis.mp. 결과 : 36 선택 : 6	6

권고의 강도 및 근거 수준

개정의 경우 수정된 핵심질문에 맞게 권고안을 재작성 하였고, 수용개작의 경우 선택된 5개 지침의 권고안을 이용하여 새로운 권고안을 작성하였다. 개정을 하는 무증상 세균뇨, 단순 급성 신우신염, 요로 폐쇄 관련 복잡성 신우신염, 급성 세균성 전립선염에서는 2011년 지침의 권고등급은 아래와 같은 기준으로 변환하였다. 수용개작의 경우 GRADE로 변환하는 것을 원칙으로 하여, 정리내용에 따라 변환 기준을 결정하였다.

2011년 지침 근거수준		근거수준 변환
1	하나 이상의 무작위 대조연구의 근거가 있음	High
2	무작위 연구는 아니지만 잘 고안된 임상연구를 통한 근거가 있음	Moderate
3	임상 경험이나 위원회 보고서를 기초로 한 전문가들의 견해	Very Low
2011년 지침 권고수준		권고수준 변환
A	권장할 만한 충분한 근거가 있다.	Strong
B	충분한 근거가 있는 것은 아니지만 고려할 정도의 근거는 있다.	Weak
C	권장하기에 근거가 불충분하다.	No Specific Recommendation

지침개발 과정

진료지침 개발방법은 진료지침 위원회에서 결정하였다. 2011년 개발된 진료지침의 개정(update)을 기본으로 하고, 기존 핵심질문은 2011년 지침 이후의 근거를 검색하여 근거를 추가한 이후 근거 및 권고 수준을 결정하는 것으로 하였다. 또한 추가가 필요한 핵심질문은 수용개작(adaptation)의 방법으로 진행하기로 하였다. 이에 따라 단순 방광염에 대해서는 수용개작으로 진행하기로 하고, 나머지 네 가지 질환에 대해서는 핵심질문 내용을 정리하여 일부 수정한 후 개정하였다.

핵심 임상 질문의 도출

선택된 7개 진료지침을 참고하여 2011년 진료지침의 핵심질문을 PICO 형식으로 재정리하고, 단순방광염의 임상질문을 새롭게 작성하여 총 23개의 핵심질문을 도출하였다.

진료지침의 평가 및 선정

7개 진료지침에 대해 지침 당 3인이 AGREE II 도구를 이용하여 질평가를 시행하였다. 질평가 결과는 표에 제시하였으며, 질평가 결과에 대해 진료지침 위원회 논의를 거쳐 단순방광염 지침의 수용개작에 포함할 진료지침 최종 5개를 선택하였다. 선택된 진료지침의 특성은 <표 2>와 같다. 2016년 요로생식기감염학회 지침과 2011년 대한감염학회 지침은 AGREE 평가 점수가 높지 않았으나 국내에서 개발된 지침이라는 점을 감안하여 적용 가능성이 높아 선택하였다.

<표 2> 선택된 진료 지침의 특성

지침	발행기관	년도	범위와 목적	이해당사자의 참여	개발의 엄격성	표현의 명확성	적용성	편집의 독립성	종합평가	선택여부
International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases	IDSA	2010	81.5%	42.6%	77.8%	88.9%	36.1%	72.2%	사용을 추천함	선택
Clinical practice guideline: uncomplicated urinary tract infections	DGU	2011	66.7%	57.4%	47.2%	66.7%	29.2%	22.2%	사용을 추천 안함	배제
Management of Suspected Bacterial Urinary Tract Infection in Adults, A National Clinical Guideline	SIGN	2012	92.6%	81.5%	69.4%	88.9%	62.5%	50.0%	사용을 추천함	선택
Guidelines on Urological Infections	EAU	2015	59.3%	42.6%	37.5%	74.1%	22.2%	83.3%	사용을 추천함	선택
Treatment of urinary tract infections in nonpregnant women	ACOG	2016	77.8%	18.5%	29.2%	70.4%	19.4%	5.6%	사용을 추천 안함	배제
단순 요로감염 가이드라인	대한요로생식기 감염학회	2016	33.3%	18.5%	31.9%	64.8%	13.9%	5.6%	사용을 추천함 (수정 필요)	선택
요로 감염 임상진료지침 권고안： 무증상 세균뇨, 단순 요로감염, 복잡성 요로감염, 세균성 전립선염	대한감염학회, 대한화학요법 학회, 대한요로 생식기감염학회, 대한임상 미생물학회	2011	31.5%	25.9%	18.1%	44.4%	16.7%	27.8%	사용을 추천함 (수정 필요)	선택

IDSA, Infectious Diseases Society of America; DGU, German Society of Urology; SIGN, Scottish Intercollegiate Guidelines Network; EAU, European Association of Urology; ACOG, American Congress of Obstetricians and Gynecologists

수용개작

단순 방광염의 경우 5개 지침에서 핵심질문에 대한 권고안과 등급을 추출하고, 이에 대한 수용 가능성과 적용성을 평가하여 지침위원회에서 논의하였다.

추가 근거 검색

개정 및 수용개작에 포함된 지침의 최신성을 검토한 후 필요한 기간에 대해 추가 근거를 검색하였다. 검색결과를 위원회 2인이 선택하여 개정내용에 포함하였다.

권고안 채택을 위한 합의방법론

권고안 내용과 권고등급에 대해 진료지침 위원회에서 합의 회의를 진행하여 결정하였다.

외부 전문가 평가 및 검토

지침 개발위원회 회의를 통해 마련된 지침안을 대한화학요법학회/대한감염학회 춘계학술대회와 대한화학요법학회 연수강좌에서 발표하였고, 발표회에서 논의된 내용을 추가적인 지침 개발위원회의 회의를 거쳐 수정, 보완하였다. 수정된 최종안은 대한화학요법학회, 대한감염학회, 대한비뇨기과학회, 대한요로생식기감염학회, 대한신장학회의 검토와 승인을 받았다.

지침의 제한점 및 향후 과제

개발을 진행하고 있는 시점에서 참고할 수 있는 국내와 국외의 임상 진료지침과 최신 문헌들을 기초로 하여 개발되었다. 요로감염에 대한 항생제 치료 방법이 새로이 개발되거나 원인균의 항생제 내성이 중대하게 변화하는 경우에는 지침의 개정을 고려할 수 있다.

지원

이 지침은 2017년 질병관리본부의 정책연구용역사업의 지원으로 이루어졌다. 지침 개발에 참여한 지침개발 위원들은 정부기관, 학술단체, 제약회사 및 이익단체로부터 어떠한 영향을 받지 않았다.