비뇨기과 보험급여 기준에 대한 Q&A 모음 - 학회 홈페이지 정회원 공간 2015년 상반기 자료

(2015. 07.)

(일러두기)

학회 홈페이지 정회원공간을 통해 비뇨기과 보험급여 기준에 대한 여러 가지 좋은 질문을 주셔서 감사드립니다.

학회의 공식적 입장에 따라 자유게시판 익명 질문은 답변 곤란합니다.

심평원의 심사 기준은 본 학회 보험위원회에서도 모든 건에 대하여 정확하게 판단하기 곤란합니다. 따라서 이 내용은 법적 효력은 없으며 정해진 규정이 아님을 양해 바랍니다.

다만 그간의 경험에 따라 보험위원회 생각에 맞추어 답변 드리오니 참고 바라며 혹시 답변에 틀린 부분이 있거나 실제 삭감 사례가 있다면 보험위원회로 다시 알려 주시기 바랍니다. 특히 행위별 심사삭감 사례를 분석해 보면 환자의 특수한 상황에 따라 다른 여러 가지 행위나 재료 들에 대한 청구들은 인정이 되는 경향 인것 같으나, 단일 기관에서 행위별로 모든 환자에 대한 일괄적인 청구들은 삭감 가능성이 높아지는 것 같으므로 환자의 특성에 맞게 소신 진료를 하시고 일괄적인 청구는 지양 하는 것이 좋겠습니다.

Q.

양측성 요관 결석의 경우 당일 양측을 ESWL을 실시하는 경우 삭감되는 사례가 있던데, 그 이유는 무엇인가요 ?

원칙적으로는 Double J를 한족에 삽입하고 시행한다지만, 개인의원에서는 시행이 어렵고 결석의 크기가 비교적 작은 경우에는 양측을 동시에 시행하여 어느 한쪽이라도 Obst.를 해소하는 것이 좋을 것 같은데 ?

A.

ESWL의 경우 양측에 대한 삭감기준은 없는 것으로 알고 있습니다. 이론상 각각 100% 가 맞을 것 같은데요 실제 경우의 수가 작아서 삭감이 어떻게 되는지는 잘 모르겠습니다. 심평원에서 혹시 동시 수술이라고 생각하고 100 + 50 % (병의원급) 정도로 삭감 당할 수는 있을 것 같습니다. 다만, 청구시 일측에 두 번인지 양측에 각각인지 등을 심평원에서 헤아리지 않았을 수 있으므로, 각각의 결석이 ESWL 인정기준에 맞는다면 심평원에 이의신청이 가능하리라 생각됩니다. 현재 본 학회에서는 ESWL 뿐 아니라 양측 URS 수술 등 양측 요관결석의 특수성을 인정받기 위하여 다각도로 노력 중입니다.

Q.

일측에 상부요관과 하부요관에 결석이 있는 경우 각각 100 % 산정이 가능한지요 ?

각각 100% 청구가 불가 하다면, 통증의 원인이 어디에 있을지 모르고, Obst.를 빨리 해소하기위해 하루에 상부요관과 하부요관을 동시에 ESWL을 실시 한 경우 150% 청구가 가능한가요 ?

오늘 하부요관 실시하고, 내일 상부요관 한다면 어차피 150% 이니까요 ?

신장결석과 요관 결석은 하루에 동시 치료가 가능 하다고 알고 있습니다.

A.

일측에 위치한 상부요관결석과 하부요관결석의 경우 URS시행 시에는 150% (병의원급) 로 동시산정이 가능합니다. ESWL의 경우에는 위에서 말씀 드린대로 각각의 결석에 대한 인정기준만 존재하며, 일측에 위치한 상부요관결석과 하부요관결석 등에 대한 특수성은 따로 인정되지 않습니다. ESWL 금기사항에 하부 요로 폐색이 있는 경우가 명시되어 있어서 더구나 동시에 하는 경우는 삭감 우려가 큽니다. 하부요관결석을 ESWL으로 모두 해소한 이후에 상부요관결석을 새로이 시작하는 경우는 각각 100% 인 정될 수 있을 것 같습니다.

신장 결석과 요관 결석은 각각 따로 산정이 가능하지만 요관 결석은 상부 하부 동시에 시행하는 경우라면 하나만 청구가 가능할 것으로 생각됩니다.

하지만 실제 심평원의 정확한 심사 기준은 본 보험위원회에서도 정확히 알기 힘듭니다. 실제 삭감 사례가 있다면 자세히 알려 주시기 바랍니다.

Q.

얼마전 경험인데 비교적 큰 UVJ stone(2cm)을 URS를 시행하려고 했는데 수술실에서 보니 이미 방광에 나와있어서 방광절석술을 시행하고, 남은 결석을 확인하기 위해 ureteroscopy를 시행한 경우 청구는 어떻게 하는 것이 좋습니까 ?

A.

방광절석술과 요관경을 동시 산정할 수 있으며, 부수술은 50% (병의원급) 로 청구가 가능 할 것으로 생각 됩니다.

Q.

사고로 인하여 비교적 깊은 음낭 손상으로 환자가 내원한 경우 고환 손상이나 주위 조직의 손상 유무를 학인하고 변연 절제, layer by layer 봉합을 하였는데 창상봉합술 밖에 청구가 안 된다고 들었습니다.

창상 세척, 동반 손상 유무 확인, 단계별 봉합 등을 고려 해볼때 기존의 음낭 수술과 별다른 수술 시간의 차이도 없고 노력도 더 많이 드는데 수가가 3만원 박에 안된다니억울 했습니다.

음낭 손상 치료에 대한 새로운 수가코드가 필요할 것으로 사료되는데 어떻습니까 ?

A.

음낭재건술 (R3903) 이란 수가 code가 있으며, 수술기록지와 의무기록 등을 충분히 기재하여 청구한다면 별다른 문제가 없으리라 여겨집니다.

Q.

질환별로 청구 가능 한것에 대해 시술 수가 뿐만 아니라 주된 재료 뿐만 아니라 사소한 재료(실, 거즈, 압박붕대 등등)에 대한 부분 까지 공개 해주셨으면 좋겠습니다.

A.

이런 부분은 공개를 안 하는 것이 아니며 대부분 고시 등을 통해 공개가 되어 있습니다.

그렇지 않아도 본 학회 차원에서 이런 부분에 대한 책자 발간 예정이 있습니다.

우선은 “건강보험요양급여비용” 책자 와 “요양급여 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사 지침” 책자 등을 구해서 참고 하시기 바랍니다.

주의 하실 부분은 고가의 치료재료들 중 일부는 별도 보상 고시가 된 것들이 있고 이 부분은 별도 청구가 가능하지만, 위에 언급하신 실, 거즈, 압박붕대 등 중저가 소모품 재료들은 대부분 행위 수가에 포함되어 있습니다. 따라서 이 들 재료는 별도 보상이 거의 불가능합니다.

Q.

방광경하 요관스텐트 제거술은 방광경 검사 수가 보다 낮은데, 스텐트를 제거 하려면 위치 뿐만 아니라 스텐트로 인한 방광내 문제를 같이 확인해주는 것이 일반적인데 수가가 더 낮다니 이해가 잘 안됩니다.

또한 방광경하 스텐트 삽입술도 방광경 검사 수가에 비해 300점 정도 밖에 차이가 안나던데, 시술 노력에 비해 수가 차이가 너무 적은 것 같습니다.

A.

아마 작년 하반기 선택진료보상비 축소 과정의 일환으로 이루어진 고도 처치 수술 수가 50% 인상 과정에서 방광경 수가만 인상되어 이런 결과가 생긴 것 같습니다. 향후 심평원에서 이러한 유사 및 연관 행위 상대가치 점수 역전 부분에 대한 재조정이 이루어 지리라 예상됩니다.

Q.

일측 수신증 환자에서 하부요관의 병변으로 의심이 되어 방광경 검사를 통해 방광내부와 UVJ를 확인 후 이상 소견이 발견되지 않아 요관경을 이용하여 요관을 관찰 한 경우 방광경, 요관경 둘다 청구가 가능 한지요 ?

A.

원칙적으로는 불가능 합니다. 요관경 시술의 행위 정의에 방광을 관찰 하는 부분이 포함되어 있습니다.

요관경만 청구 하는것이 좋겠습니다. 다만 드물게 특수한 상황에서 사안별로, 즉 방광경하 방광내 생검등을 했다 던가, 방광내 응혈이 많아서 응혈 제거술을 시행하고 이차적으로 요관경을 했다던가 하는 경우는 Ureteroscopy를 1.0 청구하고 부수술인 방광경 이나 방광경을 이용한 시술을 0.5로 산정하여 청구 가능하리라 생각됩니다. 하지만 일괄적인 이런 식의 청구는 오히려 불리하게 작용할 수 있으므로 주의 하시기 바랍니다.

Q.

요관결석 환자나 다른 요관 질환자의 경우 요관경의 진입을 시도 하였으나 fail하여, guide만 삽입 후 2-3일 후 다시 요관경을 시술을 시행한 경우 첫번째 수술시 청구 가능 한것은 무었이며, 2차 수술시 청구 가능 한것은 무었인지 궁금합니다.

A.

이런한 부분에 대한 정답은 없습니다. 다만 제 개인적인 생각을 말씀 드리겠습니다. 물론 모든 시술 경우를 이런 방법으로 청구하는 경우는 당연히 더 큰 피해를 입을 수 있으므로 주의 하시기 바랍니다. 1차 수술시 가이드와이어만 삽입을 했다는 것이 조금 이해가 되질 않습니다. 가이드 와이어가 삽입되었다면 요관 부목도 삽입 가능 할 것이고 이런 경우는 1차 방광경하 요관 부목 삽입술, 2차 요관경하 결석 제거술 이 각각 100% 청구가 가능할것 같습니다.

Q.

알파차단제 종류가 자트랄, 카두라, 하루날, 하이트린 이정도로 알고 있습니다. 이 중에서 1T HS가 아니고 2T HS가 가능한 약제가 뭐가 있습니까. 카두라가 가능한 것으로 알고 있습니다만. 자꾸 삭감이 되어서요.

A.

보험인정 기준은 모두 식약청 허가사항 이내입니다. 따라서 현재 모든 약제가 약의 최대용량까지만 보험인정 기준입니다. 현재 제가 알고 있기로는 하루날, 카두라는 2T까지 보험 인정 됩니다. 하이트린은 10 mg까지 가능 합니다. xatral은 공식적으로 2T 불가능 합니다. 이 때 중요한 점은 원칙적으로는 단계별 증량만이 인정된다는 점입니다. 처음부터 2T 사용하는 경우는 삭감 가능성이 있습니다. 또한 기관별로 심사 및 삭감 기준이 조금 다를 수 있다는 점은 이해하시기 바랍니다. 만약 단계적 증량을 했고 의무기록에 1T 사용 후 증상 개선이나 검사 결과 개선이 없어서 증량 했다는 기록이 있다면 이의 신청 하시기 바랍니다.