비뇨기과 영역의 PET CT 검사 보험급여기준

보험급여 인정/삭감 사례

- 남/85세, 신우의 미상의 신생물 (D411) 및 상세불명의 방광의 악성신생물 (C679) 상병코드로 미토마이신씨 10밀리그람주, 방광내약액주입, 복부 CT-조영제 미사용 [외부병원필름판독], F-18 FDG PET-토르소 (비고: 신우암 확진위해) 보험청구함 → PET 검사에 대하여 암 진단목적으로는 시행하지 않는 것이 원칙으로 조직학적진단이 어렵고 타 검사방법이 적절하지 않을 때만 인정한다고하여 삭감됨.

- Whole body Fusion PET(두개골기저-대퇴부) → 1차 시행으로는 삭감.

- FDG 주사액 → PET 삭감되면서 조영제 동반 삭감 (c61)

보험 급여기준

보건복지부 고시 제2015-196호(2015.11.17) 중 비뇨기과 관련 부분만 발췌

비뇨기계 고형종양에서

- 진단과정(병기설정)시 : 조직학적 검사에서 암으로 진단되거나 타 영상검사에서 암일 가능성이 높아 병기설정시 필요하여 시행한 경우

- 치료 중 효과판정 : 계획된 치료 과정 중 반응을 평가하여 치료방침 변경 여부 결정을 위해 필요하여 시행한 경우

- 병기 재설정

1) 치료 후 완치여부 판정 : 치료완료 후 잔여병소 확인을 위해 필요하여 시행한 경우

2) 재발판정 : 재발이 의심되는 증상, 증후, 검사결과 등이 있거나 재발의 범위를 결정하기 위해 촬영한 경우 인정함 (재발의 임상적 소견 없이 촬영한 경우는 이에 해당되지 아니함)

- 상기 질환의 범주이지만 언급되지 아니한 질환의 경우에는 진료내역 등을 고려하여 임상적으로 의학적 필요성이 인정되는 경우 사례별로 인정할 수 있음.

검토의견

- 개정고시의 주요 내용은 병기 설정시 이전에 포함되지 않았던 신장암, 전립선암, 방광암, 자궁내막암을 포함하여 모든 고형종양, 악성림프종, 형질세포종에 대하여 제한없이 FDG PET-CT촬영이 급여 인정 됨.

- 진단과정에서 조직학적 검사에서 암으로 진단되거나 타 영상검사에서 암일 가능성이 높아 병기설정 시 필요하여 시행한 경우 인정된다고 하고 있으나 일괄적인 적용 및 청구는 삭감 가능성이 매우 높고 반드시 필요한 경우만 인정 될 것으로 생각됨. 예를 들어 타 영상 검사 판독지에서 결과가 불분명하거나 PET CT 검사 권유 등의 소견 필요함

- 치료 중 효과판정에서도 계획된 치료 과정 중 반응을 평가하여 치료방침 변경 여부 결정을 위해 필요하여 시행한 경우 인정 된다고 하고 있으나 일괄적인 적용 및 청구는 삭감 가능성이 매우 높고 반드시 필요한 경우만 인정 될 것으로 생각됨. 예를 들어 타 영상 검사 판독지에서 결과가 분분명하거나 PET CT 검사 권유 등의 소견 필요함

- 병기 재설정에 대해서도 치료 완료 후 잔여병소 확인을 위해 필요하여 시행한 경우와 재발이 의심되는 증상, 증후, 검사결과 등이 있거나 재발의 범위를 결정하기 위해 촬영한 경우 인정함 (재발의 임상적 소견 없이 촬영한 경우는 이에 해당되지 아니함) 으로 되어 있으나 일괄적인 적용 및 청구는 삭감 가능성이 매우 높고 반드시 필요한 경우만 인정 될 것으로 생각됨. 예를 들어 타 영상 검사 판독지에서 결과가 분분명하거나 PET CT 검사 권유 등의 소견 필요함

- 재발 판정에 관하여 재발이 의심되는 경우는 반드시 증상, 증후, 검사 결과 등 (암표지자, 체중감소, 통증호소, 등)을 보험소견에 입력 해 주기 바람.

보험청구 Tip
암의 진단과정(병기설정)시 조직학적 검사에서 암으로 진단되거나 타 영상검사에서 암일 가능성이 높아 병기설정시 필요하여 시행한 경우는 급여 인정
치료 중 효과판정에서도 계획된 치료 과정 중 반응을 평가하여 치료방침 변경 여부 결정을 위해 필요하여 시행한 경우 급여 인정
치료 후 완치여부 판정 즉 치료완료 후 잔여병소 확인을 위해 필요하여 시행한 경우 급여 인정
재발이 의심되는 증상, 증후, 검사결과 등이 있거나 재발의 범위를 결정하기 위해 촬영한 경우 인정함(재발의 임상적 소견 없이 촬영한 경우는 이에 해당되지 아니함)으로 되어 있으나 모든 사례에서 다 인정되는 것은 아니므로 꼭 필요한 경우에 한하여 시행하는 것이 좋음, 예를 들어 타영상검사 판독지에 소견이 불분명하거나 PET CT 권유 등의 내용 필요
재발판정을 위한 검사시 재발의 의심 증상, 증후 등이 반드시 있어야 하며 명시 되어야함