서론

목적

우리나라의 고령화 진행 속도는 세계에서 상위권에 진입하였고 그로 인한 노인 인구의 질환도 증 가 일로에 있다. 남성의 대표적인 암인 전립선암은 매우 빠른 고령화에 따른 유병률의 급속한 증가를 보여주고 있다. 하지만 한국 전문가에 의한 전립선암 진료권고안의 개발은 제한적으로 이루어졌고 외국 진료권고안의 번역 수준에 머물렀다. 본 전립선암 진료권고안은 전립선암 질환을 가지고 있는 환자의 치료에 있어 근거중심의 진료를 위한 정보를 제공하고자 한다. 진단에 필요한 검사에 대한 요약 정보와 치료에 대한 전반적인 정보를 제공하며 전립선암의 위험도 및 병기에 따른 적절한 치료에 대한 정보를 제공하고자 한다. 기대성과 로는 향후 전립선암의 치료에 있어 근거기반치료를 확산시키는데 있어 일차적 도구로 활용될 수 있다.

진료지침을 적용할 대상집단

40대 이상 성인 남성 중 전립선암 환자

진료지침의 이용자

본 진료권고안은 전립선암을 진료하는 데 종사하는 일차 및 이차 의료기관의 의사와 비뇨의학과 전문의에게 양질의 진료를 제공하는 데 도움을 주는 근거 중심의 진료 선택을 하도록 하기 위해 만들 게 되었다.

진료지침의 범위

본 진료권고안은 전립선암의 치료에 대한 포괄적인 내용을 담고 있다. 실제 임상에서 적용이 가능 한 내용 위주의 핵심질문을 통하여 도움을 주고자 하였다. 전립선암이 시작되는 40대 이상의 성인을 대상으로 진행한 연구를 근거로 하였다. 과학적 근거가 부족하거나 논란이 큰 부분은 본 진료권고안 에서 제외하였으나 일부 근거가 부족하더라도 임상적 의의가 있고 전문가들의 의견이 일치되는 부분 은 수정 델파이기법(modified Delphi method)으로 합의과정을 통하여 권고안에 포함시켰다.

진료지침 개발 및 검토자

본 진료권고안의 개발을 위해 대한비뇨기과학회, 대한비뇨기종양학회에서 개발을 위임하였다. 전립선암 진료권고안의 작성을 위하여 대한비뇨기과학회, 대한비뇨기종양학회에서 추천한 전립선 암 전문가로 구성된 전문가 그룹이 2016년 10월 17일 첫 회의를 가지면서 구체적인 개발위원회를 만 들어 개발 작업을 진행하였다. 2016년 11월 18일 개발위원회 위원을 대상으로 실무자 워크샵을 진행 하여 진료권고안 개발작업에 대한 교육을 시행하였다. 방법론 전문가로 한국보건의료연구원 최미영 부연구위원이 체계적 문헌고찰을 담당하였고 전반적인 진료권고안 개발방법 자문에 참여하였다.

개발위원회 (27명)

여정균 (인제대 서울백병원, 위원장) 구교철 (연세대 강남세브란스병원, 팀장) 박재영 (고려대 안산병원, 팀장) 심명선 (한림대 평촌성심병원, 팀장) 이승환 (연세대 신촌세브란스병원, 팀장) 정재영 (국립암센터 일산, 팀장) 하유신 (가톨릭대 강남성모병원, 팀장) 권택민 (울산대 울산) 권휘안 (국립암센터 일산) 김광택 (가천대 인천) 김기홍 (순천향대 천안) 김성철 (인제대 부산) 김성한 (국립암센터 일산) 김형준 (건양대 대전) 김완석 (인제대 부산) 김종욱 (고려대 서울) 박상언 (일산병원 일산) 박봉희 (가톨릭대 의정부) 박용현 (가톨릭대 서울) 이광석 (연세대 서울) 이정우 (동국대 일산) 이주용 (연세대 서울) 조인창 (경찰병원 서울) 정문수 (관동대 인천) 정진우 (관동대 인천) 최진봉 (가톨릭대 서울) 추민수 (한림대 동탄)

진료지침 검토자

진료지침 검토를 위해서 대한방사선종양학회의 추천을 받은 방사선종양 전문의, 대한종양내과학회의 추천을 받은 혈액종양내과 전문의를 포함하여 구성하였으며 검토의견을 반영하기 위하여 개발위원회의 회의를 거쳐 수정 반영하였다. 변재호 (가톨릭대 인천성모병원 혈액종양내과 인천) 조재호 (연세대 신촌 세브란스병원 방사선종양과 서울) 조영삼 (대한비뇨기과학회 보험위원회 간사, 성균관대 서울)

진료지침 연구비 지원 및 이해관계 선언

본 진료권고안은 대한비뇨기종양학회의 2016년 임상진료지침개발사업으로 선정되어 개발이 진행 되었다. 대한비뇨기종양학회의 연구비 지원으로 개발되었으나 전립선암 진료권고안 개발위원회의 독립성을 확보하여 개발에 참여한 학회는 권고안의 개발에 일체의 영향을 주지 않았다. 본 진료권고안 개발에 직접 참여한 모든 위원에게 이해관계 선언에 대한 서명을 받았고 선언 내용 은 전립선암 진료권고안 개발이나 인증과정에 참여한 경력, 가이드라인의 주제와 관련 있는 의약품, 재화 및 서비스 관련 회사와 관계를 맺고 있는 경우 등에 대한 것을 내용으로 하였다. 결과적으로 진 료권고안 개발에 영향을 줄 이해관계를 갖는 위원은 없었다.

진료지침의 갱신

본 진료권고안은 새로운 치료 약물의 개발, 새로운 수술법의 출현과 관련된 연구 결과의 축적에 따라 대한비뇨기종양학회 산하 전립선암 진료지침 위원회의 실무검토를 거쳐 4-5년 주기로 개정될 예정이다.

권고안 개발방법

개발 방법에 대한 도움을 위해 임상진료지침 실무를 위한 핸드북 ver 1.0 (한국보건의료연구원 2015)을 참고하여 개발하였다. 수용개작 방법론 및 자료검색을 위해 관련 전문가에게 자문을 구하였다.

핵심질문 도출

핵심 질문의 도출을 위하여 population, intervention, comparison, outcome (PICO)의 원칙 하에 임 상질문에 필요한 필수요소를 포함시키고자 하였다. P (population)는 전립선암 환자 혹은 질병의 특 징에 관한 사항으로 정의되고, I (intervention)는 치료법을 포함한 중재, C (comparison)는 특정 중재 법과 비교가 되는 비교군, O (outcome)는 치료 결과로 정의되며 가급적 이 네 가지 요소를 최대한 포 함시키고자 하였다. 본 진료권고안은 핵심질문 36개를 취합 후 개발위원회 회의를 거쳐 중요도가 높고 개발이 가능한 핵심질문 22개를 선정한 후 이미 개발되어 있는 외국 또는 국내의 다른 권고안을 바탕으로 수용개작을 하기로 하였다.

진료지침 검색

수용개발을 위해 기존의 진료권고안을 검색하였다. 검색을 위해 다양한 검색자료원을 활용하였다. PubMed, Cochrane Library, National Guideline Clearing House, CMA Infobase, SIGN, NICE 그리고 국내 진료권고안 검색을 위해 KoreaMed, KmBase, RISS를 이용하였고 검색이 어려운 경우 대한비뇨기과학회의 자문을 받았다(부록 진료지침검색원). 검색 색인단어는 전립선암 관련 색인단어 ("prostate cancer” OR “prostate carcinoma” OR “prostate malignant” OR “prostate adenocarcinoma")와 진료지침관련 색인단어('guideline" OR guideline prostate cancer" OR “guideline adherence” OR “practice guideline” OR “practice guidelines as topic” OR “clinical guideline" OR consensus" OR "recommendation")의 조합으로 검색하였다. 주제별 혹은 형식별 검 색을 통해 15건의 외국 진료권고안과 1건의 국내 진료권고안을 검토하였다. 출판일자의 범위를 2007년 1월 1일부터 2016년 12월 31일까지로 한정하였고, 영어 또는 한국어로 표기된 권고안 만을 선택하였으며 개정판이 있는 경우 최신판을 선정하였다. 전문가합의에 의한 지침(expert consensus), 단체 등을 대표하지 않고 한 명이 쓴 권고안을 제외하여 최종적으로 9건의 권고안을 선정하였다.

진료지침의 평가 및 선택

수용개발을 위해 검색 기준에 부합하는 진료권고안의 질 평가를 위하여 대한의학회 임상진료지침 전문위원회에서 배포한 K-AGREE 2.0 (AGREE 2.0의 한국형 버전) 평가 개발척도를 활용하여 진료 권고안 질 평가를 하였다. 검색된 9개 권고안에 대하여 전문가 초빙 워크샵을 통해 평가 방법을 교육 받은 개발위원회 위원 6인과 대한의학회 진료지침 워크샵을 통해 교육을 이수한 4인이 평가하였고, 3 점 이상 차이가 난 항목에 대하여 재평가를 실시하였다. 영역별 표준화 점수를 산출하고 각 영역의 점 수를 비교하여 최종적으로 평가영역 3번 개발의 엄격성 표준화 점수가 70% 이상인 5개의 지침과 국내 실정을 반영하기 위해 표준화점수는 낮으나 국내에서 주로 사용되는 진료권고안 1개와 국내 개발 지침 1개를 선정하였다(부록 2. 진료지침평가표).

권고안 결정 및 초안 작성

선정된 기존 가이드라인 이후의 근거 검색을 위한 문헌고찰을 시행하였다. 문헌고찰을 위한 근거 의 검색은 MEDLINE, Embase 및 Cochrane을 사용하였고, 국내 근거 검색은 Koreamed를 이용하였다. 평가 후 선택된 기존 가이드라인 중 가장 최근에 업데이트된 EAU prostate cancer guideline 2016 에서 2015년 4월 24일까지 문헌검색을 시행하였고 이후 업데이트된 문헌을 검색하기 위해 2015년 1월 - 2016년 12월 사이에 인간을 대상으로 하고 영어로 출간된 논문 중 각 각의 치료법 및 모니터링 문항에 적합한 검색식을 만들어 근거를 검색하고 초록을 검토하여 각각의 문항과 관련 있는 근거문헌을 선정하였다. 최근에 출간된 체계적 고찰이나 메타분석이 있는 경우에는 그 이전에 출간된 낮은 근거수준의 문헌은 배제하였고 증례보고 등도 배제하였다. 각각의 검색식은 부록에 표기하였다. (부록 5. 근거 검색식). 근거수준은 문헌의 근거수준을 분류한 후 근거수준 평가기준을 참고로 하여 네 단계로 정의하였고, 권고수준은 EAU prostate cancer guideline 2016에 따라 세 단계로 정의하였다(표 1).

표 1. 근거수준 및 권고수준의 정의

근거수준(Level of evidence)의 등급체계 정의

근거수준	정의
I	Level 1, 여러 개의 Level 2 연구
II	한 개 이상의 Level 2 연구, 여러 개의 Level 3 연구
III	한 개 이상의 Level 3 연구, Level 4 연구
IV	한 개 이상의 Level 5, Level 6 연구

문헌의 근거수준(Level of study) 등급체계 정의

Level	정의
1	Systematic review, Meta-analysis, Randomized controlled trial
2	Non-randomized controlled trial, Cohort study
3	Case-control study
4	Case-series (Single arm before-after study)
5	Cross-sectional study, Case report
6	Expert opinion

권고수준의 정의

근거수준	정의
A	Based on clinical studies of good quality and consistency addressing the specific recommendations and including at least one randomised trial
B	Based on well-conducted clinical studies, but without randomised clinical trials
C	Made despite the absence of directly applicable clinical studies of good quality

도출된 권고안의 합의 및 채택을 위해 수정 델파이 방법을 사용하였다. 권고안 개발그룹의 대표성과 전문성을 담보하기 위하여 각 학회에서 추천한 총 12인의 패널(대한비뇨기과학회 5인, 대한비뇨 기종양학회 5인, 대한비뇨기과의사회 2인)으로 구성하였다. 초안을 바탕으로 한 평가지는 22개의 문 항이었고 이메일 설문도구(구글 온라인 설문지)를 활용한 설문은 총 3회 실시하였다. 각 문항에 대한 권고안이 적절한가에 대한 응답척도는 9점 척도를 이용하였고, 1-3점은 동의 안함, 4-6점은 불명확, 7-9점은 동의함 영역으로 정의하였다. 동의함 영역에 응답한 패널리스트가 75% 이상이면 합의가 된 것으로 정의하였다. 델파이 합의를 위한 조사표에는 응답척도(9점 척도), 기타의견 제시를 위한 공간으로 구성하였고 각 문항별로 선정된 타 권고안들의 권고내용, 권고등급, 근거수준을 별도 표로 제시하였다. 다음 라운드에서는 합의에 이르지 못한 문항에 대해 전체 패널리스트들의 점수에 대한 중앙 값과 질문지를 받는 패널리스트가 이전 라운드에서 응답했던 점수를 표시하였고 이전 라운드에서 합 의된 문항은 제외하였다. 이전 라운드에서 합의에 실패한 문항에 대한 수정을 하였고 패널리스트에 의해 제시된 기타의견은 없었다. 총 22개의 문항 중 1차 설문에서 15개, 2차 설문에서 4개 그리고 3차 설문에서 나머지 3개의 문항에 대한 합의가 이루어졌다. 각 라운드의 응답율은 모두 100%였다. 델파 이 투표 결과표는 부록에 표기하였다. 선정된 권고안에 따라 진료권고안 초안을 집필하였다.

델파이 합의를 위한 패널(가나다 순, 12명) 감성철 (경상대 진주) 김선일 (아주대 수원) 박성우 (부산대 부산) 양승옥 (보훈병원 서울) 오철영 (한림대 평촌) 이민종 (골드만비뇨기과 서울) 장인호 (중앙대 서울) 윤동희 (종로 타워비뇨기과 서울) 정현철 (연세대 원주) 최훈(고려대 안산) 조원진 (조선대 광주) 주관중 (성균관대 서울)

외부 검토 및 승인

진료권고안 개발위원회와 합의에 의해 채택된 권고안의 검증을 위한 검토위원회는 각각 독립적으로 활동하였다. 방사선 치료 관련 권고안에 대하여 대한방사선종양학회의 추천을 받아 외부자문위원 (조재호 연세대 방사선종양학과, 서울)의 자문을 받았고 항암화학 치료 관련 권고안에 대하여 대한종양내과학회의 추천을 받아 외부자문위원(변재호 가톨릭대 인천성모병원 혈액종양내과, 인천)의 자문을 받아 개발위원회의 회의를 거쳐 의견을 반영하였다. 개발에 참여한 대한비뇨기과학회, 대한비뇨기종양학회의 인증을 받았으며 외부공청회를 시행하였다. 외부공청회 후 핵심질문 11번 문항은 아직 국내 실정에 맞지 않아 혼란을 초래 할 수 있다는 개발 위원회의 회의 결과를 반영하여 다음 업데이트에서 추가된 근거를 분석 후 다시 논의하기로 하고 이번 가이드라인에서는 제외하기로 하였다. 대한의학회 임상진료지침 정보센터의 평가시스템을 통해 평가를 받고 대한의학회의 인증을 받았다.