서혜부 부종 및 통증
서론
서혜부는 몸통과 허벅지가 만나는 곳이다. 복강내 장기는 하지의 구조물과 구분되어 있지만, 신경, 림프절, 혈관 및 다른 구조물들이 허벅지와 생기기 부위로 연결되는 통로가 필요하다. 이러한 통로 인하여 다양한 종류의 탈장이 발생하게 되며, 서혜부 탈장은 서혜부 부종의 가장 흔한 원인이다. 또한, 서혜부 탈장 교정술은 일반외과에서 시행하는 가장 흔한 수술이다. 그럼에도 불구하고 해부학적인 복잡성과 전복벽 및 골반 근육 및 인대의 다양한 기능으로 인하여 서혜부 탈장 교정술 시 외과의는 다양한 어려움에 직면하게 된다. 그러나, 서혜부의 모든 부종이 탈장을 의미하지는 않는다. 본 장에서는 서혜부 부위에 위치하는 다양한 구조물에 의해서 발생하는 연부조직의 부종에 대한 임상 진단을 돕기 위한 해부학적인 접근법을 제시하고자 한다.
서혜부 부종 및 통증의 원인
서혜부 부종은 환자가 흔하게 호소하는 주증상 중의 하나이며, 과거력에 대한 자세한 문진 및 신체검사를 통하여 감별진단 및 적절한 치료를 시행할 수 있다. 서혜부 부종과 관련된 질환 및 그 임상적 특성은 다음과 같다.
피부와 피하 조직 질환으로 피지낭(Sebaceous cysts), 유피낭(Dermoid cysts),모발둥지낭(Pilonidal cysts) 등은 환원이 불가능하고 cough impulse (환자가 기 침을 할 경우 종물이 튀어 나오는 것)는 관찰되지 않으며, 감염의 소견이 보일 경우에는 배액에 필요하다. 지방종은 피하조직에 위치하며, 부드럽고, 소엽으로 갈라져 있고 cough impulse 소견을 보이지 않는다. 신경섬유종은 다발성이고 전신에 걸쳐 존재하고 커피색 반점을 보인다. 흔하게 나타나는 임상증상으로는 겨드랑이 부위의 주근깨 양상, 피하의 신경섬유종 및 홍채에 나타나는 Lisch nodule을 특징으로 한다. 그 밖에도 다양한 증상들이 나타날 수 있는데 뇌신경계 관련 증상으로는 인지 장애, 간질, 뇌수종, 양성 뇌종양, 시신경 종양 등이 있을 수 있고, 골격계 증상으로는 저신장, 척추 측만증, 가성관절 등이 대표적이며 그 외에도 성조숙증, 고혈압, 신장 동맥 협착 등이 동반 될 수 있다. 또한, 대퇴동맥류(Femoral artery aneurysm)는 모든 방향으로 박동이 있으며, 청진시 잡음이 들리고 양측으로 발생할 수 있다. 복제 정맥류(saphenous varix)는 압축성이 있고, 누운 자세에서는 사라지고, 기침 시 떨림이 촉진될 수 있다. 림프종은 압축성 및 환원성이 없고, 부드러운 고무 같으며, 일반적으로 이동성이 있다. 전이성 림프절은 항문 또는 외음부 암과 골반장기의 종양이나 악성 흑색종 등에 의하여 2차적으로 발생하며, 단단하고 고정되어 있다. 염증에 의한 림프절은 일반적으로 양측성으로 발생하고, 압축성이 없고, 압통 및 통증이 있다. 이는 매독, 성병림프육아종, 임질, 단순포진 및 HIV 등과 같은 성매개 질환이나 경미한 상해로 인한 피부 감염, 발백선증 및 습진 등에 의한 다리의 감염에 의하여 발생할 수 있다. 탈장은 발생한 위치 및 합병증 발생의 유무에 따라 세분될 수 있다. 정계정맥류는 통증이 없으며 벌래 감촉의 주머니가 관찰되고, 음낭수종은 통증이 없는 환원되는 종물의 소견을 보이며, 투과조명 검사에서 빛이 투과된다. 고환꼬임은 고환올림근반사가 소실되고, 고환 종양은 압통이 없는 종괴가 촉지된다. 급성기의 부고환염은 요로계 감염의 증상을 호소할 수 있으며, 잠복고환은 음낭에서 고환이 촉지되지 않으며 요도하열이나 모호한 성별의 존재유무를 확인해야 한다.
서혜부 부종 및 통증의 감별진단
남성에서 발생하는 간헐적인 서혜부 부종은 서혜부탈장(inguinal hernia)의 가능성이 매우 높으며, 문진으로도 이를 진단할 수 있다. 임상적 검사를 통해 확진 할 수 있으며, 탈장의 종류 및 긴급한 치료의 필요성 유무를 결정한다. 탈장은 잠재하고 있는 다른 더 심각한 병의 결과일 수 있으므로, 발생 부위, 지속 기간 및 통증 등에 대한 문진뿐만 아니라 체중 감소, 복부 팽창, 만성적인 호흡곤란, 배뇨장애 및 장 운동 장애 등에 대한 병력을 같이 확인해야 한다. 탈장이 명백한 경우에도 복부 및 흉부에 대한 검사를 시행하여야 한다.
서혜부에 대한 신체검사는 환자가 서있는 자세와 누워있는 자세를 포함하여 검사를 시행해야 한다. Valsalva법이나 기침에 의해서 돌출되는 종괴는 탈장을 시사한다. 신체검사에서 항상 나타나는 것은 아니지만 서혜부의 불쾌감이나 견인감각(dragging sense)을 보일 수 있다. 대부분의 경우 탈장은 병력 및 신체검사로 진단 할 수 있지만 불확실한 경우에는 초음파 검사를 시행하여 다른 원인에 의해서 발생하는 서혜부 부종을 감별해야 한다.
환원성 종물에 대한 감별진단
부종이 환원성이 있고, 병력 및 임상 소견이 서혜부탈장을 시사하면 탈장의 형태에 대한 감별이 필요하다. 서혜부에 발생하는 탈장은 샅굴(inguinal canal)이나 대퇴관 (femoral canal)에서 발생할 수 있다. 서혜부탈장은 남성과 여성 모두에서 대퇴탈장(femoral hernia)보다 훨씬 흔하게 발생한다. 서혜부탈장은 20:1 비율로 여성보다 남성에서 더 자주 발생하며, 남성이 평생 동안 탈장으로 인하여 수술을 받을 위험성은 25%이다. 대퇴탈장은 남성보다 여성에서 더 흔하며, 이는 골반 구조의 차이에 기인한다. 서혜부탈장은 전복벽과 서혜부의 취약 부위인 샅굴에서 발생하게 된다. 이 부위는 남성에서는 후복막으로부터 음낭까지 정삭이 지나가는 길이고, 여성에서는 자궁의 원인대(round ligament)가 대음순으로 연결되는 부위이다. 대퇴관은 대퇴 혈관, 대퇴 신경 및 림프관이 상부 대퇴로 통하는 연결 통로이다. 만성 기침이나 전립선비대증과 같이 복강 내압을 증가시키는 질환과, 고령, 당뇨병 및 흡연과 같이 조직 구조의 완전성을 약화시키는 상태에 의하여 탈장이 유발될 수 있다.
전형적인 단순 서혜부탈장은 서혜부에 발생하며 부드럽고 통증이 없는 부종 및 이로 인한 불편감을 호소할 수 있으며, 부종은 누워있을 때 사라지며 서있을 때 더욱 분명히 나타나는 특징을 보인다. 기침이나 복부에 압력이 증가하는 상황에서 부종의 증가 여부를 확인하여 탈장 유무를 판단할 수 있다. 후복강의 지방, 대장, 소장 및 방광 등의 장기가 서혜부에 돌출되어 나타나는 경우도 있을 수 있다. 서혜부탈장은 직접 및 간접 서혜부탈장으로 구분된다. 직접서혜부탈장은 복벽의 근막이 약해진 부위를 통해 탈장이 발생하는 것으로, 탈장 주머니는 하복벽혈관(inferior epigastric vessels)의 내측에 위치하며, 노인 남성에서 더 흔하게 볼 수 있다. 간접서혜부탈장은 확장되고 약해진 샅굴을 통하여 탈장이 발생하며, 하복벽혈관의 외측으로 발생하며 초상돌기(processus vaginalis)가 완전히 막히지 않았거나 고환 하강의 이상과 같은 선천성 기형과 연관되어 있다.
표 1. 환원성 종물(단순 탈장)의 감별 진단
| 단순 탈장 | 종류 | 임상 특징 |
|---|---|---|
| 서혜부 탈장 | 간접 | - 하복벽 혈관의 외측에 발생
- 압력을 가하면 천천히 감소함 - 음낭으로 내려올 수 있음 |
| 직접 | - 하복벽 혈관의 내측에 발생
- 음낭으로 내려오지 않음 | |
| 대퇴 탈장 | - 여성에게서 흔하게 발생함 |
비환원성 종물에 대한 감별진단
부종이 환원되지 않으면 감별진단의 범주는 훨씬 넓어진다. 이러한 경우 복잡탈장이 가장 흔한 원인이나, 다른 질환에 대한 감별도 필요하다. 자세한 병력 청취가 진단에 가장 중요하며, 필요한 경우 초음파검사나 CT 스캔을 시행한다.
탈출된 부분이 환원되지 못하고 지속되는 경우에는 감돈(incarceration)이 유발되고, 시간이 지속되면 장기로 흐르는 혈류에 장애를 일으킬 수 있는 목조름 (strangulation) 현상에 의하여 발생된 허혈이나 천공에 의하여 급성복증을 유발될 수 있다. 감돈탈장이 통증, 압통 및 복통을 동반하는 경우에는 응급수술을 고려해야 한다. 대퇴탈장은 대개 기침 등에 의해 종물이 커지지 않으며, 두렁구멍(saphenous opening)을 통해 대퇴의 깊은 근막으로 돌출된다. 대퇴탈장 감돈이나 목조름의 위험이 높으므로 신속한 치료가 필요하다.
림프절 병변은 사타구니 부종에 가장 흔한 원인 중의 하나로, 감별 진단을 위해서는 자세한 문진과 신체검사가 필요하다. 서혜대퇴부 림프절은 회음부, 항문 주위, 하복부벽 및 하지의 림프액을 배액하는데, 이 부위에 염증이나 종양이 있을 경우 림프절이 커지게 된다. 그러므로 서혜부 부종이 발생한 환자는 이 부위뿐만 아니라 신체의 다른 부위에 대한 검사를 시행하여 치료 가능한 다른 질환을 간과하지 않아야 한다. 또한, 서혜부에 발생하는 문제에 대한 증상 및 징후에 대한 이해는 질환의 감별 진단에 도움이 된다. 림프절은 보통 다발성으로 발생하며, 이동성이 있고 압축성은 없다. 이는 기침 등에 의하여 크기가 커지지 않으며, 만성적으로 확대된 림프절은 더 깊게 고정되어 있을 수 있다. 경우에 따라, 농양은 사타구니에 부드럽게 변동하는 팽창의 소견을 보이다 고름으로 분비될 수 있다.
서혜부 림프절 병증은 다음과 같은 경우에 발생할 수 있다.
종양
- 원발성 림프종: 겨드랑이나 목 부위의 표재성 림프절 발생 여부를 조사하고, 발열, 식은땀, 피로, 체중 감소 등과 같은 전신 증상 발생 여부를 확인해야 한다. 목부터 서혜부까지 CT 스캔 및 림프절 조직 검사가 필요하다. 림프절은 크고, 부드럽고, 이동성이 있으며, 고무를 만지는 느낌이다.
- 전이성: 하반신의 피부 흑색종에 의하여 이차적으로 발생하며, 드물게 항문, 외음부 또는 질하부1/3 지점에 발생하는 편평상피암(squamous carcinoma)에 의해 서 발생한다. 림프절은 크고, 단단하며 고정된 특징을 보일 수 있다.
염증
- 성매개 질환: 매독, 성병림프육아종, 임질, 단순포진 및 HIV
- 다리의 감염: 경미한 부상, 고양이 찰과상(톡소플라스마증), 백선 및 습진과 같은 만성 피부 질환
흔하지 않게 허리근(psoas) 농양이 서혜부에 팽창하는 종물로 나타날 수 있으며, 일반적으로 장골와 부위의 부종이 동반되어 나타난다. 크론병(Crohn's disease)이나 척추의 결핵성 질환이 원인일 수 있다.
서혜부는 대퇴 동맥, 정맥 및 신경이 골반에서 대퇴부로 이동하는 통로이다. 박동성으로 팽창하는 부종에서 청진 시 잡음이 들리면 대퇴 동맥류의 가능성이 있으며, 이러한 경우에는 다른 병력이나 말초 혈관 질환 등이 있을 수 있다. 복재 정맥류는 긴 복재 정맥과 대퇴 정맥의 교차 부위가 확장된 소견을 보이며, 종괴는 누르면 들어가며 기침할 때 떨림이 촉지될 수 있다. 초음파 검사를 이를 확진 할 수 있으며, 혈관 외과의에게 의뢰해야 한다.
덜 흔하기는 하지만, 서혜부에 나타나는 피지선(표피 양) 낭종과 피하 지방종과 같은 일반적인 피부 병변은 다른 부종과 구분되어야 한다. 이러한 질환은 진단이 어렵지 않으며, 특정한 영상 검사가 필요하지 않다. 고환이나 음낭의 부종과 같은 연부 조직의 부종은 서혜부에 발생하는 다른 부종과 감별에 어려움이 있을 수 있다. 서혜부에서 잠복고환이나 이소고환에 의한 종물이 촉지 될 경우에는 음낭에 고환이 관찰되지 않고, 초음파 검사에 의해서 확진 될 수 있다. 신경초종과 같은 신경 종양 또는 사타구니 섬유종증과 같은 신생물이 발견될 수 있으며, CT 스캔이나 생검이 필요할 수 있다. 음낭 해부학에 대한 명확한 이해는 서혜부에 부종을 유발할 수 있는 대부분의 음낭 병변을 정확하게 식별 할 수 있다.
음낭수종이나 정맥류와 같은 양성 병변은 흔하게 발견된다. 부고환염은 세균성이며, 신체검사에서 압통을 호소하고 항생제에 의해서 치료된다. 고환염(orchitis), 암 및 고환 염전에 의하여 부종이 발생할 수 있다. 고환염은 고환이 부어 커지고 고환을 감싸고 있는 음낭이 붉어지면서 고열과 발한 등의 증상이 나타날 수 있다. 또한 염증이 생긴 부위를 만지면 매우 심한 통증을 호소한다. 고환암은 고환에 통증이 없는 단단한 결절이 천천히 커지는 증상을 호소하며, 신체검사 시 압통이 없다. 고환 꼬임은 고환의 성장이 급속히 일어나는 12~18세 사이에 가장 흔히 발생하지만 신생아나 성인에서도 발생할 수 있다. 고환이 성적 흥분이나 운동, 외상 등으로 자극을 받으면 갑자기 회전하여 정삭이 꼬이면서 고환염전이 발생한다. 고환염전이 일어나면 이환된 고환은 위축되어 있으며 혈관이 새끼처럼 꼬인 상태이므로 꼬임이 촉지되고 혈액순환이 차단되어 통증을 유발한다. 고환의 부종은 응급 질환으로 인식되어야 한다. 병력과 신체검사로 진단이 가능할 수 있으나, 고환 꼬임은 컬러 도플러 초음파 검사에 의해서만 확진될 수 있다. 고환 꼬임이 의심되는 경우 초음파 시행과 병행하여 수술적 치료를 고려해야 하고, 꼬임 후 6시간 이상 경과된 경우 고환을 보존할 수 있는 성공률이 급격하게 감소하게 된다. 촉지되는 탈장 없이 발생하는 서혜부 통증의 가장 흔한 원인은 만성적인 근육 긴장으로, 이러한 경우 서혜부에 검사는 상황을 더욱 악화 시킬 수 있다.
결론
서혜부 부종은 일반적인 진료 상황에서 흔하게 관찰되는 상황으로, 탈장과 림프절 비대가 가장 흔한 원인이지만, 다른 질병이 원인이 되어 나타날 수 있다. 서헤부 병변을 독립된 별개로 질환으로 보지 말고, 철저한 과거력에 대한 조사와 전반적인 임상 검사를 체계적으로 시행하는 것이 서혜부에 발생할 수 있는 질환을 감별하는데 도움이 된다.
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