수술후 요실금 증상 또는 요관손상
요관 (소변을 신장에서 방광으로 보내는 도관)은 후복막 깊숙이 숨어 있고 탄력성이 있으며 쉽게 움직이므로 외력에 의한 손상은 매우 드물다. 다만 총상․자상․둔상과 같은 외력성 손상이나 수술 및 내시경조작 등과 같은 외과적 손상을 입을 수 있으며, 요관경 조작 중에도 손상이 일어날 수 있다. 요관에 염증, 확장, 협착, 종양 등이 있으면 더욱 쉽게 손상을 받을 수 있다. 수술 도중에 요관을 손상시킨 것이 발견되면 즉시 교정해 주는 것이 가장 이상적이다. 시술후 너무 늦게 발견되고, 감염이 있고 합병증 등이 있어 즉시 교정하기가 곤란하면 우선 신루설치술 같은 요로 전환술을 시행하며 감염이 치료되고, 손상 부위의 상처가 치료되고 안정되는 3-6개월 후에 근치적 치료를 하여야 한다. 요관 손상으로 인한 합병증에는 요관협착, 수신증, 후복막요종, 신우신염등이 있다.
요관협착은 선천적, 내시경적 조작, 복강경을 이용한 요관 수술, 관혈적 수술, 요로결석, 방사선 치료 등의 시술 후 발생할 수 있다. 요로결석에 대한 개복 제석술 후 요관협착 발생률은 5%, 2개월 이상 결석이 한 부위에서 움직이지 않는 매복결석의 경우에는 요관경하 제석술 및 개복 제석술에서 요관협착 발생률이 24%로 보고되고 있다.
요관부목 유치는 수술시 시행하는 관혈적 유치, 방광경이나 요관경을 이용하는 역행성 유치 등이 있고, 적응증은 요관폐색을 일으키는 모든 악성 또는 양성 질환이다. 내시경하 요관제석술후와 같이 일시적인 요관폐색을 방지하기 위하여 부목을 설치하기도 한다. 부목의 유치기간은 폐색을 일으키는 원인에 따라 차이가 있으며 급성으로 발생한 천공, 누공에서는 2-3주간이 적당하지만 절개술 후에는 보통 6-8주간 유치시킨다.
신장낭종 절제술 및 전립선 절제술후부터 요실금 증상34)
<사실관계>
원고는 2013. 2. 2. ○○비뇨기과의원에서 신장낭종, 전립성 증식증 진단을 받고 수술적 치료가 필요하다는 소견에 따라 2013. 12. 9. 피고가 운영하는 ○○대학병원 (이하 ‘피고 병원’이라 한다)에 내원하게 되었다. 원고는 피고 병원에서 신장낭종 및 전립성비대증 진단[전립선용적 23ml, 전립선특이항원 (PSA) 0.7ng/ml]을 받고, 2013. 12. 26. 신장낭종 절제술 및 전립선 절제술 (이 사건 수술)을 받았는데, 그 직후부터 요실금 증상이 나타났다.
원고는 2016. 4. 1. ○○병원에서 외괄약근 무력증, 복압성 요실금 진단을 받고 (이하 ‘이 사건 후유장해’라 한다), 이를 치료하기 위해 위 병원에서 2014. 6. 2. 경요도 점막하 주사요법, 2014. 9. 29. 인공요도괄약근 삽입술, 2016. 1. 20. 인공요도조임근 펌프 교정술을 받았다.
<법원판단>
1) 진료과실 판단
피고 병원 의료진이 이 사건 수술을 시행하는 과정에서 원고의 괄약근 부분을 손상시키는 등의 과실에 의하여 이 사건 후유장해가 초래된 것이라고 추정함이 상당하다 (이와 같이 피고의 과실을 인정하는 이상, 원고가 주장하는 다른 과실 유무에 관하여는 더 나아가 판단하지 않는다).
① 이 사건 수술 이전에 원고에게 요실금의 기왕력이 있었다는 자료를 찾아 볼 수 없고, 이 사건 수술 전에 실시된 검사에서도 원고에게 요실금을 일으킬 만한 별다른 문제점이 발견되지 않았다.
② 사실조회결과에 의하면 원고가 평소 복용하였던 트라조돈의 합병증으로 요실금이 나타날 수 있다고 하나, 원고는 이 사건 수술 이전에는 요실금 증상이 전혀 없었고, 요실금은 이 사건 수술 직후에 나타났을 뿐만 아니라 이 사건 수술 부위와 밀접하게 연관되어 있어 이 사건 수술과 이 사건 후유장해 사이에 다른 원인이 게재되었을 가능성은 희박해 보인다.
③ 수술 후 복압성 요실금은 대부분 수술 중 요도괄약근 손상에 의하여 발생한다. 복압성 요실금은 이 사건 수술 후 발생할 수 있는 합병증 중의 하나이긴 하지만 그 비율은 약 0.4% 내지 1.5%에 불과할 정도로 드물기 때문에 일반적인 합병증으로 보기 어렵다 (진료기록감정촉탁결과).
다만 이 사건 수술 당시 원고는 만 69세의 적지 않은 연령이었고, 요실금이 이 사건 수술로 발생할 수 있는 일반적인 합병증은 아니지만 그 발생가능성이 전혀 없지는 않아 수술 자체에 위험성이 내포되어 있었던 것으로 보이는 점 및 그 밖에 이 사건 후유장해의 발생 경위, 원고의 증상 등 기록에 나타난 제반 사정을 피고가 배상해야 할 손해액을 산정함에 있어 참작하는 것이 손해의 공평, 타당한 분담을 그 지도원리로 하는 손해배상제도의 이념에 부합한다고 할 것이므로, 그 비율은 위 사실관계에 비추어 전체의 20%로 정함이 상당하여 피고의 책임비율을 80%로 제한한다.
2) 손해배상의 범위
손해배상책임의 범위와 관련하여 기왕치료비와 향후치료비는 다음과 같다.
가. 기왕치료비: 6,628,820원
나. 향후치료비
1) 인공요도괄약근 삽입술: 1회의 인공요도괄약근 삽입술이 필요하고, 이를 위한 수술비는 1,100만 원35)이 소요되는바, 인공괄약근의 수명이 7년 내지 10년인 점을 고려하여 원고가 ○○병원에서 인공요도괄약근 삽입술을 받은 2014. 9. 29.로부터 7년이 지난 2021. 9. 29. 위 수술비를 지출하는 것으로 보고 계산하였다.
2) 외래진료비: 2023. 6. 17.까지 3개월 마다 11,420원이 소요되는바, 이를 이 사건 변론종결일 다음날인 2016. 10. 13.부터 3개월 간격으로 지출되는 것으로 보고 계산하였다.
3) 혈청, 소변검사: 2023. 6. 17.까지 6개월 마다 40,100원이 소요되는바 (갑 9, 00병원장에 대한 2016. 2. 22.자 사실조회결과), 이를 이 사건 변론종결일 다음날인 2016. 10. 13.부터 6개월 간격으로 지출되는 것으로 보고 현가 계산하였다.
4) 요역동학검사: 2023. 6. 17.까지 3년 마다 321,000원이 소요되는바, 이를 이 사건 변론종결일 다음날인 2016. 10. 13.부터 3년 간격으로 지출되는 것으로 보고 계산하였다.
5) 약제비: 2023. 6. 17.까지 매일 2,482원 (= 720원 + 1,700원 + 62원)36)이 소요되는바, 이를 이 사건 변론종결일 다음날인 2016. 10. 13.부터 4개월 간격으로 지출되는 것으로 보고 계산하였다.
다. 책임의 제한
1) 피고의 책임비율: 80%
2) 계산: 16,700,641원[= (6,628,820원 + 7,927,700원 + 238,514원 + 434,443원 + 754,767원 + 4,891,558원) × 80%]
라. 위자료
1) 참작 사유: 이 사건 수술의 경위와 결과, 원고의 나이, 이 사건 후유장해의 부위, 정도 및 치료 경과, 피고의 과실 정도, 원고가 이 사건 수술일로부터 상당한 시간이 경과한 현재까지도 이 사건 후유장해로 인한 극심한 신체적, 정신적 고통을 호소하고 있는 점, 기타 이 사건 변론에 나타난 제반 사정
2) 결정금액: 1,500만 원
요관경하 결석제거술후 요관협착 등 요관 손상 발생37) - 맥브라이드식 표 비뇨생식기계 손상항 I-B-3항에 해당하여 노동능력 65% 상실
<기초사실>
1) 수술경위
환자는 우측 옆구리 통증, 오심, 구토 등의 증상으로 2010. 9. 7. 피고 병원에 내원하여 초음파검사 결과 우측 수신증 (신장에 소변이 모여 붓는 병), 우측 중부 요관결석의 소견이 보여 입원하였고, 2010. 9. 8. 복부 CT 촬영 결과 우측 수신증, 우측 중부 0.6cm의 요관결석이 발견되었다.
피고 의사는 환자에게 결석이 작아 물과 오렌지주스만 마셔도 제거될 수 있으니 일단 그렇게 하고 기다려 보자고 하여 환자는 2010. 9. 9.까지 물과 오렌지주스를 마시며 기다렸으나 결석은 배출되지 않았다.
피고 의사는 2010. 9. 10. 08:40경 환자에게 요관경 (요관 내부를 보기 위해 만들어진 가늘고 긴 특수 내시경)하 결석제거술 (이하 ‘이 사건 요관경하 결석제거술’이라 한다)을 시행하였는데 위 수술 과정에서 결석을 제거하지 못하고 응급으로 개복수술로 전환하여 관혈적 결석제거술 및 요관문합술을 시행하였다 (이하 ‘이 사건 개복수술’이라 하고, 이 사건 요관경하 결석제거술과 이 사건 개복수술을 통틀어 ‘이 사건 수술’이라 한다). 환자는 13:50경 이 사건 수술을 마치고 15:30경 병실로 돌아왔고, 경과 관찰 후 2010. 9. 21. 퇴원하였다.
2) 이 사건 수술 후의 치료
환자는 2010. 11. 2. 피고 병원에 내원하여 이 사건 수술 당시 설치한 요관부목 (요관의 협착이나 폐색이 확인되는 경우 소변의 원활한 배출을 통해 신장기능을 보존하기 위한 치료적 목적으로 요관 안에 삽입하는 관 형태의 구조물)을 제거하는 시술을 받았는데, 다음날 새벽 우측 옆구리 통증으로 피고 병원 응급실에 내원하였고, 소변검사상 염증 소견 및 초음파 결과 우측 수신증이 확인되어 2010. 11. 5.부터 2010. 11. 13.까지 입원하여 우측 신우신염 치료를 받은 후 호전되 어 퇴원하였다.
이후로도 환자에게 우측 수신증이 확인되었고 2010. 12. 30. CT 촬영 결과 우측 요추 4-5번에 협착 소견이 관찰되었다.
피고 병원 비뇨기과 전문의는 2011. 1. 7. 환자에 대해 역행성 요로조영술을 시행하려 하였으나 방광 내 이물질로 요관 구멍이 명확하지 않아 시행하지 못하였고, 2011. 1. 17. 환자에게 경피적 신루설치술을 시행하였다.
피고 병원 비뇨기과 전문의는 2011. 1. 26. 환자에 대해 상행성 요관부목 삽입술을 시도하였으나 요관부목이 기능하지 않아 경피신루를 유지하였고, 2011. 1. 30. 상행성 요관부목삽입술 및 요관협착 풍선 확장술을 시행하고 2011. 2. 1. 경피신루 제거술을 시행하였다.
환자는 이후 별다른 통증은 없었고 2011. 5. 2. ○○대학교병원에서 요관부목 교환술을 받았으나, 2011. 7.경 갑작스런 복통으로 ××대학교병원에서 경피신루 설치술을 받고 현재까지 등 쪽 허리 윗부분에 경피적 신루를 유지하고 있다.
3) 환자의 현재 상태
환자의 요관은 요추 4번 부분부터 막혀 3분의 1 이상이 협착, 손상되어 기능을 못하고 경피적 신루를 통해 소변이 배출되는 상태이고, 요관협착은 영구적으로 지속될 것으로 예상되며, 수술보다는 경피적 신루를 유지하는 것이 나을 것으로 판단되고, 우측 신장의 기능이 감소되기는 하였으나 좌측 신장이 보완하여 신장 기능은 유지되고 있는 상태이다.
<법원판단>
법원은 이 사건 수술상 과실 및 인과관계과 관련하여 장애가 이 사건 요관경하 결석제거술상의 잘못으로 인한 것이 아니라 전혀 다른 원인으로 말미암은 것이라는 입증을 다하지 못하는 이상 피고 의사는 불법행위자 본인으로서, 피고2 대학병원은 피고 의사의 사용자로서 각자 위와 같은 의료상 과실로 인하여 환자 본인 및 그와 가족관계에 있는 나머지 원고들이 입은 손해를 배상할 책임이 있다고 판시하였다.
1) 진료과실 판단
피고 병원 의료진이 이 사건 요관경하 결석제거술 전인 2010. 9. 8.에 실시한 복부 CT 촬영 결과상으로는 환자에게 우측 수신증 및 우측 중부에 약 0.6cm의 요관결석만이 관찰되었으나, 이 사건 요관경하 결석제거술 후인 2010. 12. 30.에 실시한 복부 CT 촬영 결과에 의하면 환자에게 우측 수신증과 더불어 우측 요추 4-5번 협착 소견이 새롭게 발견된 점, 요관협착은 내시경적 조작, 관혈적 수술, 요로결석 등의 시술로 인한 외과적 손상에 의하여 발생할 수 있는 점, 환자의 요관협착은 이 사건 요관경하 결석제거술을 받기 전에 확인된 요관결석 부위에 국한된 것이 아니라 그 이하 요관의 1/3 이상까지 광범위하게 발생한 것으로 관찰되고 있는데, 요관결석이 요관협착, 요관벽의 비후 등의 변화를 동반하는 경우도 종종 있으나, 장기간 잔존하는 요관결석에 의한 요관협착은 결석이 생긴 부위에만 국소적으로 변화가 생기는 것이어서 환자에게 발생한 위와 같이 광범위한 요관협착이 이 사건 요관경하 결석제거술 전에 존재하던 요관결석으로 인한 것이라고 단정하기 어려운 점, 요관경에 의한 천공 등의 손상이 흔히 발생할 수 있다고는 하지만, 이는 간단한 수술이나 조작으로 극복되는 경우가 일반적이므로 환자에게 발생한 요관협착을 일반적인 요관경하 결석제거술 후 국소적으로 생긴 협착으로 보기는 어려운 점, 성공적인 요관경하결석제거술의 경우는 합병증 발생빈도가 매우 낮고, 합병증이 나타나더라도 환자에게 관찰되는 것과 같이 광범위한 요관협착에까지 이르는 경우는 매우 드문 점, 이 사건 요관경하 결석제거술 후 추적관찰 기간 동안 요로감염에 대한 치료는 적절히 이루어진 것으로 보이고, 이후 환자에게 다량의 요로결석이 추가로 발견되는 등 광범위한 요관협착을 초래할만한 다른 사정은 찾기 어려운 점 등을 고려하였다. 따라서 이 사건 요관경하 결석제거술 후 환자에게 나타난 요관협착 등의 현 장애 (이 사건 장애)는 위 결석제거술을 담당한 피고 의사가 시술과정에서 요관이 손상되지 않도록 주의할 의무가 있음에도 무리하게 요관경을 삽입하여 결석제거를 시도하다가 요관손상을 입힌 잘못으로 인하여 초래된 것이라고 추정할 수밖에 없다고 하였다.
이에 대하여 피고들은, 2002. 9. 16.자 환자에 대한 피고 병원 의무기록상 ‘작년 9월 local에서 초음파 등 기타 방사선과 검사상 요관의 협착이 있다는 말 들었다’는 기재가 있는 점, 2010. 9. 8. 피고 병원에서 시행된 복부 CT 촬영 결과 환자의 우측 중부에 요관결석이 발견된 점, 제1심의 신체감정의가 ‘환자에게 이 사건 수술 이전부터 요관협착 소견이 관찰되었고, 대부분의 장기간 치료 없이 존재하는 요관결석은 요관협착이나 요관벽의 비후 등과 같은 변화를 동반하는 경우가 많으므로 요관에 변화가 있었다는 수술 소견은 당연하다고 판단된다’는 취지의 의견을 개진한 점 등에 비추어 환자에게 이 사건 요관경하 결석제거술 전에 이미 광범위한 요관협착이 존재하였다고 볼 수 있을 뿐만 아니라 요관협착은 요관 결석제거술 후 일반적으로 발생하는 합병증이라 할 것이므로, 결국 환자의 기왕증, 신체적 소인 및 이 사건 요관경하 결석제거술의 불가피한 합병증으로 인하여 환자에게 이 사건 장애가 초래된 것에 불과하다는 취지로 다툰다.
이에 대해 법원은 2002. 9. 16.자 피고 병원 비뇨기과 의무기록에 ‘상기 환자 (환자) 작년 9월 local에서 초음파 등 기타 방사선과 검사상 요관의 협착 있다는 말 들었다고 하며’라고 기재되어있는 사실, 이 사건 수술기록지 (을 제7호증)에 ‘피고 의사가 요관경 삽입을 시도하였으나 환자의 요관협착이 심하여 개복하기로 결정하였다’는 취지의 기재가 있는 사실, 제1심의 신체감정의도 ‘피고 병원 수술기록지 확인 결과 환자에게 이 사건 수술 이전부터 요관협착 소견이 관찰되었는바, 피고 병원 의료진이 환자에게 요관경하 요관 결석제거술을 시도하였으나 하부 요관의 협착으로 인해 요관 내로 내시경이 접근하지 못하여 관혈적 요관 결석제거술을 실시하였다’는 취지의 소견을 제시한 사실, 또한 위 감정의는 제1심의 사실조회에 대하여 ‘대부분의 장기간 치료 없이 존재하는 요관결석은 요관협착이나 요관벽의 비후 등과 같은 변화를 동반하는 경우가 많으므로 요관에 변화가 있었다는 수술 소견은 당연하다고 판단된다’라는 취지로 답변한 사실, 나아가 제1심의 진료기록 감정의는 ‘요로결석에 대한 개복수술시 5% 정도의 비율로 요관협착이 발생할 수 있으므로, 잘못된 요관문합으로 요관협착이 발생하였다고 보기에는 문제가 있다’는 취지로 회신한 사실은 인정된다.
그러나 다른 한편, 환자가 우측 옆구리 통증, 오심, 구토 등의 증상을 호소하며 피고 병원 비뇨기과에 내원한 2010. 9. 7. 당시 피고 병원 의무기록에는 ‘어제 갑자기 옆구리 통증 발생하여 타병원 응급실 내원하였으며, 2달 전 우측 신장에 결석이 있다는 이야기 들었으나 1달 전에는 결석을 찾지 못했다고 함’이라는 기재가 있을 뿐 요관협착에 대하여 별다른 기재가 없는 점, 제1심의 진료기록 감정의는 ‘2010. 4. 타병원 CT 소견에서 신장결석이 확인되며, 요관협착은 관찰되지 않았으나, 중부 요관결석이 언제부터 있었는지는 정확하게 판단할 수 없다’는 의학적 소견을 개진한 점, 제1심의 신체감정의는 제1심의 사실조회에 대하여 ‘이 사건 수술 전 환자에게 요관협착 소견이 관찰되었다고 한 것은 피고 병원의 수술 소견을 인용한 것이고 감정의의 소견은 아니다’라는 취지로 회신한 점 등을 종합하면, 피고들의 주장에 부합하는 듯한 기재만으로 이 사건 수술전 이미 환자에게 광범위한 요관협착이 발생하였다고 단정하기 어렵고, 가사 피고들의 주장과 같이 환자에게 이 사건 요관경하 결석제거술 전에 결석으로 인한 요관협착이 존재하였다 하더라도 ‘요관결석 환자의 경우 요관에 협착과 같은 변화가 생길 수는 있으나, 이는 결석이 생긴 부위에만 국소적으로 생기는 변화에 불과한 반면, 환자의 요관 문제는 요관결석이 있었던 부위가 아니라 그 이하 요관의 1/3 이상에서 광범위하게 존재한다고 판단되므로, 이는 기왕증과는 다른 예외적인 장시간의 내시경적 요관 결석제거술과 관혈적 요관 결석제거술에 따른 합병증으로 판단된다’는 위 제1심 진료기록감정의의 의학적 소견에 비추어 보면, 환자의 이 사건 장애가 전적으로 이 사건 요관경하 결석제거술 전에 확인된 요관결석으로 인한 요관협착에서 비롯되었다고 단정하기 어려울 뿐만 아니라, 앞서 본 바와 같이 성공적인 요관 결석제거술의 경우 합병증의 발생빈도가 매우 낮고, 합병증이 발생하는 경우에도 환자의 경우와 같이 광범위한 요관협착이 발생하는 경우는 드물다는 것이므로, 이 사건 요관경하 결석제거술의 불가피한 합병증으로 인하여 환자에게 이 사건 장애가 초래되었다고 보기도 어렵다. 피고들의 이 부분 주장은 이유 없다.
2) 1심의 신체감정에 따른 인과관계 판단
피고 의사는 환자에 대해 이 사건 요관경하 결석제거술을 시행하는 과정에서 요관이 손상을 입지 않도록 주의할 의무가 있음에도 무리하게 요관경을 삽입하여 결석 제거를 시도하다가 광범위한 요관 손상을 입힌 잘못이 있고, 이로 인해 환자에게 심각한 요관 협착의 부작용이 발생하였다고 봄이 상당하다.
가) ○○대학교병원 (비뇨기과) 신체감정의 이○○의 소견
•환자의 복부 CT 촬영 결과 요추 4번 근처의 요관에서 협착 소견이 관찰되고, 관혈적 요관결석 제거 이후 요관 협착 소견이 악화되었을 가능성이 있다.
•요관경에 의해 천공 등의 손상은 흔히 생길 수 있고 간단한 수술이나 조작으로 극복되는 경우가 일반적이나, 환자의 경우에는 요관의 많은 부위가 소실된 상태로 판단되어 극복이 매우 어려운 상황으로 판단된다.
•요관 결석 환자의 경우 요관에 협착 같은 변화가 생길 수는 있으나, 이는 결석이 생긴 부위에만 국소적으로 생기는 변화에 불과하고, 환자의 요관 문제는 요관 결석이 있었던 부위가 아니라 그 이하 요관의 1/3 이상에서 광범위하게 있다고 판단되므로 이는 기왕증과는 다른 예외적인 장시간의 내시경적 요관결석제거술과 관혈적 요관결석제거술에 따른 합병증으로 판단된다.
•모든 수술에서 합병증이 생길 가능성은 있으나, 성공적인 요관결석 제거술의 경우 요관협착등의 합병증이 생기는 빈도가 매우 낮고, 또 생겨도 환자와 같이 광범위하게 생기는 경우는 드물다.
나) ○○의료원 (비뇨기과) 진료기록감정의 김○○의 소견
•2010. 4. 타병원 CT 소견에서는 신장의 결석이 관찰되며 요관협착은 관찰되지 않았으나 중부요관결석이 언제부터 있었을 것이라 정확하게 판단할 수는 없다.
•결과적으로 환자의 경우 결석은 제거되었으나 추후 요관협착이 발생한 경우이다.
다) 기왕증 여부
한편 진료기록감정의는 ‘요관경 삽입이 실패하여 개복수술로 전환한 사례이므로 요관경으로 인해 요관이 손상된 경우에 해당하지 않는다’는 소견을, 신체감정의는 ‘요관경하 요관결석제거술을 시도하였으나 하부 요관의 협착으로 인하여 요관내로 내시경이 접근하지 못하여 관혈적 요관결석 제거술을 하였다’는 의견을 기재하여 이 사건 수술 전부터 환자에게 심각한 요관협착이 존재하였고 요관경으로 요관이 손상된 것이 아니라는 피고들의 주장에 부합하는 듯하다.
그러나 위 의견들은 피고 의사가 작성한 진료기록38)을 사실이라고 전제하여 기술한 것에 불과한데, 피고들은 2012. 2. 22.자 준비서면에서 ‘요관경을 삽입하여 요관 결석을 제거한 후 위 요관경을 빼내는 과정에서 요관 손상이 발생하여 응급으로 개복을 하고 요관 문합술을 시행하였다’고 진술한 점, 이 사건 요관경하 결석제거술의 경우 약 1시간 정도 소요되는 수술이라고 기재되어 있음에 반하여 실제 수술 시간은 약 5시간으로 긴 시간이 소요된 점, 환자의 요관이 광범위하게 손상된 점, 환자와 피고 병원의 비뇨기과 전문의로서 환자에 대해 2011. 1.경 수술을 시행한이○○와의 대화를 담은 2011. 5. 2.자 녹취록의 기재 내용 등에 비추어 위 진료기록의 내용을 믿기 어렵다.
따라서 위 의견들이나 환자가 2002. 9.경 왼쪽 옆구리 통증으로 피고 병원에 내원하여 ‘2001.9.경 초음파 검사에서 요관협착이 있었다는 말을 들었다’고 진술하였다는 내용의 진단서만으로는 환자에게 이 사건 수술 이전부터 결석 부위를 넘어 광범위한 요관협착이 존재하였음을 인정하기 부족하다.
라) 더욱이 만약 피고들의 주장대로 이 사건 수술을 시작한 후에야 환자에게 심각한 요관 협착이 존재한다는 사실을 알게 되었다면, 피고 의사로서는 무리하게 요관경하 결석제거술을 시행할 것이 아니라 환자에게 이미 심각한 요관협착이 있다는 사실을 알리고 환자와의 상의 하에 요관결석과 요관협착을 치료할 적절한 방법을 선택하여 치료해야 할 것임에도 무리하게 요관경하 결석제거술을 시행하다가 요관 손상을 발생시킨 것으로 보이므로, 설령 환자에게 어느 정도 기왕증인 요관협착이 있었다고 하더라도 피고 의사의 수술 상의 과실과 환자의 이 사건 수술로 인한 후유증 사이에는 인과관계가 있다 할 것이다.
3) 설명의무 위반 여부
피고 의사는 이 사건 요관경하 결석제거술을 시행하기에 앞서 환자에게 이 사건 요관경하 결석제거술의 과정 및 방법, 그로 인한 요관손상의 가능성, 결석제거술 실패 시 개복수술로의 전환 가능성 등에 관하여 설명하고, 환자로부터 ‘수술의 목적 및 효과, 수술의 과정 및 방법, 수술 과정 중 발생할 수 있는 문제점, 수술 후 발생 가능한 합병증 및 후유증에 대한 설명을 듣고 이해하며, 수술 중 예정된 수술에 변동사항이 생길 경우 보호자에게 설명할 수 있음을 충분히 이해하고 수술에 동의한다’는 취지의 수술동의서를 받은 사실을 인정할 수 있는바, 이에 의하면 피고 의사는 이 사건 요관경하 결석제거술을 시행함에 있어 환자에 대한 설명의무를 다하였다 할 것이다. 원고들의 이 부분 주장은 이유 없다.
4) 책임의 제한
다만, 위 기초사실 및 앞서 든 각 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, 요로결석으로 인한 통증은 극도로 심하며, 수신증을 해결하지 않을 경우 신장 손상이 초래될 수 있으므로, 우측 중부 요관결석의 소견이 관찰된 환자에게 이 사건 요관경하 결석제거술의 시행은 반드시 필요하였던 것으로 보이는 점, 피고 의사가 이 사건 요관경하 결석제거술 시행 과정에서 결석을 제거하지 못하자 응급으로 개복수술로 전환하여 환자에게 관혈적 결석제거술 및 요관문합술을 시행한 것은 적절한 조치였던 점, 요관협착은 성공적인 결석제거술 이후에도 발생할 수 있고, 그 확률이 개복수술의 경우 5%, 매복결석으로 인한 수술의 경우 24%까지 증 가하는 점, 피고 병원 의무기록에 의하면, 환자는 피고 병원에 내원한 2010. 9. 7.로부터 약 4개월 전 다른 병원에서 이루어진 검진 결과 우측 요로결석이 관찰되었고, 2개월 전에도 우측 신장결석이 있다는 이야기를 들었으나 1개월 전에는 결석을 찾지 못하였다는 것인바, 위와 같이 장기간 존재한 요관결석으로 인하여 환자의 요관에 이 사건 요관경하 결석제거술 시행 전에 이미 협착 등의 변화가 초래되었다고 볼 여지가 없지 않으며, 이와 같은 기왕증이 환자의 현 상태에 상당히 기여하였을 것으로 여겨지는 점 등을 감안할 때 손해의 공평하고 타당한 분담을 위하여 피고들의 책임비율을 50%로 제한하는 것이 타당하다.
5) 손해배상책임의 범위
이 사건 의료사고로 말미암아 원고들이 입은 재산적, 정신적 손해액의 산출근거, 지출비용, 계산내역과 그 액수는 아래와 같다.
환자의 재산상 손해액
일실수입
인정사실 및 평가내용
생년월일 및 성별: 1948년 7월 15일생, 여자
사고 당시 연령: 62세 1개월 남짓
여명 종료일: 2035. 1. 2. (영구적 요관협착이 발생한 환자의 경우 배뇨장애에 의한 비뇨기계통 감염의 확률이 증가할 수 있으나 이는 여명단축과 연관이 없음에 비추어 볼 때, 특별한 사정이 없는 한 환자는 정상인의 경우와 마찬가지로 이 사건 사고일로부터 2035. 1. 2.까지 생존할 것으로 봄이 상당하다)
직업 및 가동기한
원고들은, 환자가 1982년경부터 이 사건 요관경하 결석제거술 이전까지 화가로 활동하였고, 한국미술협회에 등록되어 있는 화가 중 70세 이상이 12.02%에 이르고 있는 사정 등을 참작하여 환자가 75세가 되는 날까지 화가로서의 수입을 올리며 가동할 수 있다고 주장하고, 이에 대하여 피고들은 화가가 고령이 되어도 활동이 가능하다는 것과 활동에 따른 소득이 있다는 것은 별개이고, 화가로 활동한다고 하여 소득이 발생하는 것도 아니므로 환자의 일실수입 손해는 인정되어서는 안 된다는 취지로 다투므로, 이하 환자가 화가로서 소득을 얻었는지 여부 및 적정 가동연한에 관하여 살펴본다.
환자는 1982년경부터 이 사건 요관경하 결석제거술을 받기 전까지 풍경, 정물 등의 그림을 그리면서 작품을 전시회에 출품하거나 개인전을 여는 등 화가로서 꾸준히 활동하였고, 2002. 6. 21. 사단법인 한국미술협회에 가입하였으며, 개인이나 공공기관 등에 자신의 작품을 1점 당 100만 원에서 950만 원까지 사이의 가격으로 판매하여 소득을 얻은 사실을 인정할 수 있다.
나아가 일반적으로 일실수입의 기초가 되는 가동연한은 사실심이 우리나라 국민의 평균여명, 경제 수준, 고용 조건 등의 사회적, 경제적 여건 외에 연령별 근로자 인구 수, 취업률 또는 근로참가율 및 직종별 근로 조건과 정년 제한 등 제반 사정을 조사하여 이로부터 경험법칙상 추정되는 가동연한을 도출하든가 또는 당해 피해 당사자의 연령, 직업, 경력, 건강 상태 등 구체적인 사정을 고려하여 그 가동연한을 인정할 수 있는바 (대법원 1997. 12. 23. 선고 96다46491 판결 참조), 이 사건에서 문제된 화가로서의 활동은 작품의 구상 및 창작, 판매 과정 등의 특수성에 비추어 볼 때 단순한 노무에 종사하는 일반육체노동과 같다고 할 수 없고, 일반육체노동에 종사할 수 있는 연한을 넘어서도 일정 연한까지는 그 활동이 가능하다고 보는 것이 경험법칙에 합당하다 할 것이다 (대법원 1989. 6. 27. 선고 88다카7924 판결 참조).
따라서 환자의 경우 경험칙상 일반육체노동에 종사할 수 있는 연한인 만 60세를 넘어서 일정한 연한까지는 화가로서의 활동이 가능하다고 할 것인데, 위에서 인정한 바와 같이 환자는 이 사건 사고 당시 62세 1개월 남짓의 나이로 기대 여명이 24.33년에 이르는 점에 더하여 앞서 든 증거들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들 즉, 환자는 이 사건 의료사고 이후인 2011년 혹은 2012년경에도 작품 판매로 소득을 얻은 점, 화가로서 활동이 가능한 시기에 대하여 특별한 정년은 없는 것으로 보이는 점 등을 종합하면, 경험법칙상 환자의 가동연한은 65세가 될 때까지인 2013. 7. 14.까지로 봄이 상당하다.
가동능력에 대한 금전적 평가
환자가 1982년경부터 이 사건 요관경하 결석제거술을 받기 전까지 풍경, 정물 등의 그림을 그리면서 작품을 전시회에 출품하거나 개인전을 여는 등 화가로서 꾸준히 활동하면서 작품 판매로 수익을 얻은 사실은 앞서 본 바와 같으나, 구입처와의 연락, 소득신고 미비 등의 이유로 말미암아 환자가 실제 얻은 수입에 대한 모든 증거가 모두 현출되고 있지 아니하므로, 결국 환자의 화가로서의 소득은 통계소득에 의하여 산정하여야 할 것인바 (대법원 2006. 3. 9. 선고 2005다16904 판결 참조), 이 사건 의료사고일로부터 가동기간 종료일인 65세가 되는 날인 2013. 7. 14.까지 고용노동부 발간의 고용형태별근로실태조사보고서 (갑 제15호증의 1 내지 4) 문화․예술․스포츠 전문가 및 관련직 10년 이상의 경력자 (여자)의 월 급여 및 연간특별급여액을 기초로 계산한 아래와 같은 월 평균 소득액을 기준으로 환자의 소득을 산정한다.
•2010년: 3,528,916원[= 월 급여 3,043,000원 + (연간특별급여 5,831,000원 ÷ 12)]
•2011년: 3,755,333원[= 월 급여 3,142,000원 + (연간특별급여 7,360,000 ÷ 12)]
•2012년: 3,866,750원[= 월 급여 3,743,000원 + (연간특별급여 4,725,000 ÷ 12)]
•2013년: 4,023,250원[= 월 급여 3,527,000원 + (연간특별급여 5,955,000 ÷ 12)]
후유장해 및 노동능력상실률
환자는 맥브라이드식 표 비뇨생식기계 손상항 I-B-3항에 해당하여 노동능력을 65% 상실하였다고 봄이 상당하다.
계산: 78,904,557원
| 기간 초일 | 기간 말일 | 노임단가 | 일수 | 월소득 | 상실률 | m1 | 호프만1 | m2 | 호프만2 | m1-2 | 적용호프만 | 기간일실수입 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2010-9-10 | 2010-12-31 | 72,415 | 22 | 3,528,916 | 65.00% | 3 | 2.9752 | 0 | 0.0000 | 3 | 2.9752 | 6,824,500 |
| 2 | 2011-1-1 | 2011-12-31 | 75,608 | 22 | 3,755,333 | 65.00% | 15 | 14.5205 | 3 | 2.9752 | 12 | 11.5453 | 28,181,689 |
| 3 | 2012-1-1 | 2012-12-31 | 81,443 | 22 | 3,866,750 | 65.00% | 27 | 25.5358 | 15 | 14.5205 | 12 | 11.0153 | 27,685,717 |
| 4 | 2013-1-1 | 2013-7-14 | 83,975 | 22 | 4,023,250 | 65.00% | 34 | 31.7354 | 27 | 25.5358 | 7 | 6.1996 | 16,212,651 |
| 일실수입 합계액 (원): | 78,904,557 | ||||||||||||
기왕 치료비: 21,661,715원
향후 치료비
환자는 여명기간 동안 아래와 같은 비용이 소요되는 향후치료를 받아야 할 것으로 예상되는 바, 당심 변론종결일 직후인 2016. 11. 4.부터 여명기간 종료일인 2035. 1. 2.까지 소요될 것으로예상되는 아래 각 향후 치료비를 이 사건 의료사고 당시의 현가로 계산하면 합계 11,787,372원이다.
향후치료 내역
일반 소변검사: 48,204원/년 (= 4,017원/회 × 12회/년)
소변 배양검사: 270,864원/년 (= 22,572원/회 × 12회/년)
일반 진료 접수 비용: 145,320원/년 (= 12,110원/회 × 12회/년)
경피적 신루 교체 시술비: 596,916원/년 (= 49,743원/회 × 12회/년)
연간 향후 치료비 합계: 1,061,304원
사고 당시 현가 계산: 11,787,372원
원고들은, 그밖에도 환자에게 상처부위 소독 및 관과 거즈 교체가 필요함을 전제로 매월 그에 소요되는 비용 661,300원을 향후 치료비로 구하므로 살피건대, 앞서 인정한 기왕 치료비 (약제비)에 비추어 제1심 신체감정의가 인정한 치료비 외에 상처부위 소독 및 관과 거즈 교체비용이 어느 정도 발생할 것으로는 예상되나, 갑 제20호증의 1, 2의 각 기재만으로는 그 비용이 매월 661,300원이 소요된다는 사실을 인정하기에 부족하다. 다만 앞서 인정한 2011. 9.경부터 2015. 11.경까지 약 4년 동안 지출된 약제비의 평균39)에 가까운 94만 원을 여명기간 동안 매년 소요되는 상처부위 소독 및 관과 거즈 교체비용으로 인정한다. 이를 당심 변론종결일 직후인 2016. 11. 4.부터 1년 간격으로 지출하는 것으로 보아 그 금액을 이 사건 사고 당시의 현가로 계산하면, 아래와 같이 합계 10,440,110원이다.
개호비
원고들은, 환자는 상처 부위를 매일 소독하고 거즈를 갈아야 하는데 상처 부위가 등이어서 물리적으로 손이 닿지 않으므로 개호인이 필요하고, 환자의 신체에 삽입한 호스가 빠지는 긴급 상황에서도 개호인의 도움이 필요하므로 환자에게는 적어도 1일 1시간의 개호인이 필요하다고 주장하며 기왕 개호비와 향후 개호비 합계 63,168,537원의 지급을 구한다.
그러나 제출한 증거 및 당사자신문결과만으로는 환자에게 이 사건 의료사고로 인한 개호의 필요성이나 개호비 지출사실을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으며, 오히려 제1심 신체감정의는 ‘개호인은 필요없다’고 감정하고 있다. 따라서 원고들의 개호비 주장은 받아 들일 수 없다.
책임의 제한
피고들의 책임비율: 50%
책임 제한 후 손해액: 합계 61,396,876원
일실수입 손해: 39,452,278원 (= 78,904,557원 × 50%)
적극 손해: 21,944,598원{= [기왕 치료비 21,661,715원 + 향후 치료비 22,227,482원 (=11,787,372원 + 10,440,110원)] × 50%}
위자료
참작한 사유: 이 사건 사고의 경위 및 결과, 그로 인한 후유장해의 부위와 정도, 치료경과, 환자의 나이 및 가족관계 등 이 사건 변론에 나타난 제반 사정을 참작하여 결정하였다.
인정금액
환자: 15,000,000원
원고 공○○: 5,000,000원
원고 공○○, 공○○: 각 2,000,000원
복압성요실금으로 진단받고 Gyne mesh 삽입술을 시술 이후 방광염, 방광결석 등의 증상을 호소40)
<사실관계>
1) 이 사건 수술
2004. 5. 14. 자궁근종 증상으로 피고 병원 방문, 피고 병원 산부인과 의사로부터 자궁근종, 복압성 (腹壓性) 요실금 (갑작스러운 복압 증가시 소변이 요도 밖으로 흘러나오는 요실금의 유형)으로 진단받음 2004. 5. 17. 피고 병원에서 피고 병원 산부인과 의사로부터 복강경하 질식 전자궁절제술 (자궁적출술), 양측 난소 및 난관 절제술을, 질 전벽 밑으로 Gyne mesh 삽입술을 각 시술받음 (이 사건 수술)
2004. 5. 20. 퇴원
2) 이 사건 수술 이후의 경과
2006. 3. 18.경 하복부통증 등의 증상으로 ○○병원에서 진료, 2007. 10.경부터 복부통증, 배뇨불편감, 배뇨후 통증 등 호소하여 치료받음
2007. 12. 17. ○○○○대학병원에서 방광경부 결석제거술 시술받음
2008. 12. 29.부터 2008. 12. 30.까지 상세불명의 만성방광염 증상으로 ○○○○대학병원에서 입원치료를 받음
2009. 2. 10. 방광부위 통증, 방광염 증상을 호소하면서 피고 병원 내원, 피고 병원 산부인과 의사로부터 약물치료를 받다가 2009. 3. 13.부터 피고 병원 비뇨기과에서 진료받음
2009. 4. 10. 만성 방광염, 방광내 이물질 증상으로 피고 병원 비뇨기과에 입원, 같은 달 27. 방광경 검사 및 경요도적 방광내 이물질 제거술 및 생검 시행, 2009. 4. 29. 퇴원, 그 후 간헐적으로 피고 병원 외래로 내원해서 약물 처방받아 복용
2009. 5. 14.부터 2009. 5. 22.까지 사이에 급성장염, 만성방광염 증상으로 ○○병원에서 입원치료를 받음
2011. 3. 18. ○○대학교병원에서 방광내시경 방광부분절제술, 방광내 돌제거술 및 메쉬 제거술 시술받음
2014. 2. 20. ○○비뇨기과에서 경요도 방광결석제거술 시술받음, 위 병원에서는 잦은 방광결석의 재발 원인은 과거 시술한 요실금테이프에 의한 방광내 천공으로 인한 것으로 사료되고, 향후 방광내 요실금테이프 제거위한 추가적인 치료가 필요하다고 진단
2014. 4. 2. ○○대학교 병원에서 방광 결석, 복압요실금으로 진단받음, 위 병원에서는 현재 방광내 결석 지속되는 이유가 방광내 메쉬로 인한 것으로 메쉬 제거위해 위 병원 비뇨기과를 방문하였으나 현재는 수술 보류하며, 추후 통증 재발시 방광내시경 시행 이후 방광부분 절제술 시행예정으로 진단
2015. 3. 31. ○○○○병원에서 방광내 메쉬로 인해 지속되는 방광결석 소견으로 방광경 검사 결과 방광경부에서 결석 확인, 2015. 5. 31. ○○○○병원에 입원하여 2015. 6. 1. 방광내 돌 제거술, 중부 요도 슬링테잎 제거술 시술받음, 2015. 6. 2. 퇴원
2016. 5. 24. ○○○○병원에서 시행한 방광내시경에서 방광경부로 결석 동반한 메쉬 소견 관찰, 향후 경요도 결석 제거술 및 메쉬 제거술 시행하기로 예정
2016. 8. 10. ○○○○병원에서 방광내 메쉬로 인한 결석 및 돌출메쉬를 제거 예정, 수술 후 재발가능성이 있다는 소견을 받음
3) 원고의 현재 상태
현재까지도 원고의 방광경부에 메쉬 일부가 남아 있어 방광결석, 방광통, 배뇨통, 혈뇨, 요로감염 등 증상의 재발 여부를 주기적으로 관찰할 필요가 있고, 배뇨후 통증을 등을 호소하고 있다.
<법원판단>
1) 이 사건 수술을 시행함에 있어 피고 병원 의료진의 과실 여부
원고가 피고 병원 산부인과 의사로부터 복압성요실금으로 진단받고 메쉬삽입술을 시술받은 사실, 위 각 시술 이후 원고가 방광염, 방광결석 등의 증상을 호소하였고, 수회 방광결석제거술 및 메쉬제거술을 시술받은 사실은 앞서 인정한 바와 같고, 진료기록감정촉탁결과, 신체감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 사건 수술 당시 원고의 질 전벽에 설치한 메쉬가 미란(靡爛, erosion, 피부나 점막의 표피가 박리되어 진피나 점막하조직이 노출된 것)을 일으켜 방광 경부를 뚫고 들어가 방광 내부에 노출되면서 여기에 노폐물이 걸려 원고에게 방광결석 (bladder stone) 등의 증상이 발생된 것으로 인정된다.
그러나 ① 원고가 이 사건 수술을 받고 퇴원할 때까지는 혈뇨 등 방광천공시에 나타나는 일반적인 증상이 없었고, 그 이후 하복부통증 등의 증상으로 세강병원에서 치료 받은 2006. 3.경까지도 원고가 배뇨장애나 배뇨시 통증 등을 호소하였는지 여부를 알 수 없는 점, ② 원고가 방광부위 통증, 방광염 증상을 호소하면서 피고 병원 내원한 시점은 2009. 2.경으로 수술 당시로부터 이미 4년 이상이 경과한 후이므로, 수술 후 어느 시점부터 메쉬가 방광 내부로 노출되었는지 정확히 알 수 없는 점, ③ 원고는 이 사건 수술 이후 대장내시경시술, 상세불명의 난소낭으로 인한 산부인과수술, 대장 게실낭종 등 여러 차례의 수술을 받았으므로, 다른 수술 과정에서 수술 부위의 손상이 발생하여 메쉬가 노출되었을 가능성을 배제할 수 없는 점, ④ 원고는 ○○병원의 수술 기록지 소견상 ‘UB neck에 suture material이 있고 그 주위로 stone이 생김’이라는 기재를 근거로 이 사건 수술 중 방광천공이 발생하였다고 주장하나, 위 병원에서는 원고가 피고 병원에서 요실금 증상에 대하여 ‘MMK 또는 Burch 수술 (요실금에 대한 개복수술의 일종, 근위부요도를 고정하는 수술법)’을 받은 것으로 기재하고 있는 등 사실관계를 정확하게 파악하고 있지 아니하고 있 는 것으로 보여 위 기재만으로 이 사건 수술 도중 중 방광천공이 발생한 것이라고 보기는 어려운점, ⑤ 원고가 진료받은 ○○비뇨기과, ○○병원에서도 원고의 방광결석의 재발의 원인을 요실금테이프가 방광내로 천공된 것을 들고 있는 점 등을 알 수 있는바, 이러한 사정에 비추어보면, 위와 같이 메쉬가 방광내부에 노출되어 방광결석이 발생하였다는 사실만으로는 요실금의 진단 및 이 사건 수술을 시행함에 있어 피고 병원 의료진의 과실이 있었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
2) 경과관찰 과정에서 주의의무 위반 여부
원고가 2009. 2. 10. 방광부위 통증, 방광염 증상을 호소하면서 피고 병원 내원하여 피고 병원 산부인과 의사로부터 약물치료를 받다가 2009. 3. 13.부터 피고 병원 비뇨기과에서 진료 받았고, 2009. 4. 10. 만성 방광염, 방광내 이물질 증상으로 피고 병원 비뇨기과에 입원한 후 같은 달 27. 방광경 검사 및 경요도적 방광내 이물질 제거술 및 생검 시행한 후 2009. 4. 29. 퇴원하였으며, 그 후 간헐적으로 피고 병원 외래로 내원해서 약물을 처방받아 이를 복용한 사실은 앞서 인정한 바와 같다. 따라서 피고 병원이 원고의 경과관찰을 소홀히 하여 조기에 비뇨기과 치료를 받도록 권유하지 않은 과실이 있다고 보기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.
3) 설명의무 위반 여부
이 사건에서 피고 병원 의료진이 이 사건 수술 실시에 앞서 원고로부터 수술동의서에 자필 서명을 받은 사실은 인정된다.
그러나, ① 피고 병원 의료진이 위와 같이 원고로부터 받은 수술동의서 (을 4호증)에는 수술명을 ‘자궁근종, 복강경하 자궁적출술, 난소난관절제술로만 기재하고 있어, 그 기재만으로는 원고가 각 수술의 내용을 정확히 알기 어려웠던 것으로 보이는 점, ② 위 수술동의서에는 이 사건 요실금수술의 내용 및 예상되는 후유증에 대하여는 아무런 기재도 되어 있지 아니하여 담당의사가 원고에 대하여 한 설명의 내용 등을 전혀 알 수 없는 점, ③ 이 사건 수술 이후 피고 병원에 원고에 대하여 발행한 진단서에도 요실금수술에 대하여는 아무런 언급도 없고, ’자궁근종에 대하여 복강경을 이용한 전자궁적출 및 양측난소난관절제술만을 시행한 것으로 기재되어 있는 점 등을 알 수 있는바, 이러한 사정에 비추어보면 위와 같이 수술동의서를 받은 사실만으로는 피고 병원 의료진이 원고에게 사전에 이 사건 수술의 실시 여부에 관하여는 고지하였다 하더라도 이 사건 수술로 인하여 발생할 수 있는 후유증의 내용에 관한 충분한 설명의무를 이행하였다고 보기에는 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 있다.
또한 이에 대하여 피고 학교법인 ○○학원은 원고에게 발생한 방광결석 등의 증상이 피고 병원 의료진의 수술상 과실이 아닌 메쉬삽입술 자체의 한계로 인한 것으로 설명의무의 대상이 되지 않는다는 취지로 주장한다.
하지만 요실금은 골반근육 및 요도 괄약근 부위의 근육이 약해지면서 복압이 증가할 때에 요도괄약근이 압력을 이기지 못하여 발생하는 것으로 수술적 치료는 요도 주변의 근육을 보강해주기 위해 조직이나 인공 물질을 보강해 주는 것에서 이루어지는 점, 이에 대하여 이전에는 근막 등을 이용하여 보강하였지만 최근에는 인공물질의 발달로 여러 종류의 메쉬나 테이프를 이용하는 사실, 위와 같은 수술로 인하여 상처와 연관된 감염, 출혈 및 혈종, 방광손상 (9%), 배뇨장애(4%), 과활동성 방광 (15%), 테이프로 인한 주변장기의 짓무름 등의 합병증이 발생하는 점, 메쉬 자체가 신체에 대한 이물질이므로 그로 인한 후유증이 발생할 가능성이 충분히 예상되는 점 등에 비추어 위 피고의 위 주장은 받아들이지 아니한다.
이 사건에서 피고 병원 의료진의 설명의무위반을 원인으로 하여 이 사건 수술로 발생한 후유 장해에 대한 손해 전부의 배상을 구하는 원고의 주장은 이유 없으나, 다만 원고의 주장에는 설명 의무 위반으로 자기결정권을 행사할 수 없게 된 것에 대한 위자료의 배상을 구하는 취지가 포함되어 있으므로, 이 사건 수술 당시 원고의 연령, 직업, 가족관계, 이 사건 각 수술의 목적과 내용, 결과 등 이 사건 변론에 나타난 여러 사정을 참작하여 원고에 대한 위자료는 20,000,000원으로 정함이 상당하다.
4) 요관경하 제석술 시행중 요관손상으로 신장적출41)
요관 (소변을 신장에서 방광으로 보내는 도관)은 후복막 깊숙이 숨어 있고 탄력성이 있으며 쉽게 움직이므로 외력에 의한 손상은 매우 드물다. 다만 총상ㆍ자상ㆍ둔상과 같은 외력성 손상이나 수술 및 내시경조작 등과 같은 외과적 손상을 입을 수 있으며, 요관경 조작 중에도 손상이 일어날 수 있다.
요관경하 제석술이란 결석이 있는 요관으로 직경이 가느다란 긴 특수 내시경인 요관경을 삽입하여 결석을 제거하거나 분쇄하여 자연배출되도록 하는 수술법으로, 주로 하부 요관의 결석 치료에 이용하며, 좀 더 상방 요관 결석 제거 수술에도 이용할 수 있다. 이 수술 시행시 일시적인 요관 부종, 수술 중 결석의 상방 이동으로 인한 결석의 완전 제거 실패, 요관 점막의 손상 또는 요관천공, 요관 협착 등의 합병증이 발생가능하다.
<사실관계>
1) 원고는 2014. 4. 12. 왼쪽 옆구리의 통증을 호소하면서 피고 병원의 비뇨기과에 내원하였고, 피고 병원의 비뇨기과 의사는 원고에 대한 신체검사 및 복부 CT 촬영 결과 좌측 상부 요관에 6mm 크기의 결석이 있는 것을 확인하였다. 원고는 비뇨기과 의사와의 상담 후 2주간 경과를 관찰하고 그때까지 결석이 자연적으로 배출되지 않을 경우 요관경하 제석술 (URSL;ureterorenoscopic lithotripsy)을 시행하기로 결정하였고, 그로부터 약 2주간 결석이 자연 배출되기를 기다리다가 별다른 차도가 없자 2014. 4. 24. 결석의 수술적 제거를 위하여 피고 병원에 입원하였다.
2) 비뇨기과 의사 등 피고 병원 의료진은 2014. 4. 25. 11:15경 원고에 대한 마취를 시작하고 11:35경부터 요관경 (URS; ureteroscope)을 왼쪽 요관구 (Lt ureteral orifice)를 통해 상부 요관까지 진입시켜 결석 1개가 있는 것을 확인하고 레이저로 이를 파쇄하여 제거하였고, 요관경을 상부 요관 이행부까지 다시 진입시켜 잔석이 없음을 확인하였는데, 그 이후 요관경을 꺼내는 과정에서 요관이 요도 밖으로 함께 뒤집혀 끌려나왔다.
3) 이에 비뇨기과 의사는 수술을 중단하고 수술실 입구에서 대기 중이던 원고의 전처에게 ‘요관 박리 (剝離) 현상이 발생하였고 요관이 더 이상 기능을 하지 못하기 때문에 이 상태에서 신장을 방치할 경우 합병증이 발생할 우려가 있어 신장적출을 시행할 수밖에 없다’는 취지로 설명한 후 수술을 재개하여 복강경을 통해 원고의 복강 내에 진입하였는데 그 과정에서 원고의 요관이 끊어져 있는 상태임을 확인하였고, 곧바로 좌측 신장을 적출한 후 16:45경 원고에 대한 수술을 종료하였다 (이 사건 수술).
4) 원고는 같은 날 17:00경 마취에서 깨어 회복실에서 안정을 취하다가 18:00경 병실로 이송되었고, 좌측 신장 적출로 인하여 크레아티닌 수치가 증가되는 등으로 경과관찰의 필요성이 있어 피고 병원에서 입원치료를 받다가 2014. 5. 2. 퇴원하였다.
원고는 좌측 신장이 없이 우측 신장으로만 생활하고 있고, 그 때문에 우측 신장의 기능이 저하되어 (혈청 크레아티닌 1.55mg/dL, 평가사구체여과율 48.97mL/min) 만성 신부전증 3기에 해당하는 상태이다 (이 사건 후유증).
<법원판단>
가. 의료상 과실 유무에 대한 판단
1) 이 사건 수술 중 요관 손상을 일으킨 과실에 대한 판단
① 요관경하 제석술은 전체 합병증은 발병율이 1-3% 정도에 불과하고, 그 중 요관 천공이 0-4%, 요관 협착이 0.5-4%, 결석이 이동되는 경우가 2%, 요관 점막이 찢어지는 경우가 1% 정도로 나타나는 것으로 보고되어 있으며, 원고의 경우와 같은 요관 결출 (決出)의 발생 가능성은 0.04% 내지 0.8%로 매우 드문 것으로 알려져 있다.
② 요관 결출은 이전의 내비뇨기과적 조작이나 요관 질환에 기인된 기형적인 요관이 거나 또는 요관경의 진퇴, 포획겸자의 조작 실수 등으로 인해 발생하는데 특히 시술 중 요관에 저항이 느껴짐에도 불구하고 사용하는 도구에 지속적인 힘을 가했을 때 자주 발생하는 것으로 알려져 있다. 때문에 요관경하 제석술을 시행할 때에는 요관 내강과 요관경이 완전 접촉되지 않도록 가이드 와이어를 따라 요관경을 삽입하여야 하고, 요관 협착으로 인하여 기구가 잘 삽입되지 않는 등 요관에 저항이 있는 경우에는 무리하게 삽입을 하지 않거나 시술을 중단하는 등 요관경의 진퇴시에 요관이 손상되지 않도록 주의하여 조작하여야 한다.
한편 증거의 영상에 의하더라도 원고의 요관이 기형이었다고 보이지는 않고, 그 밖에 제출된 증거들을 보더라도 비뇨기과 의사 등 피고 병원 의료진의 요관경 조작 실수 외에는 원고에게 이 사건과 같은 광범위한 요관 박리 및 결출을 초래할만한 다른 사정을 찾기 어렵다.
③ 피고 측은, ‘요관 스텐트 설치용 유도 철사를 두고 요관경을 후퇴하는 중에 갑작스럽게 요관에 조임이 발생하였고, 이에 수분간 요관의 조임이 완화되기를 기다렸으나 조임이 완화되지 않고 오히려 요관경의 미동도 어려워져 감돈된 요관경 주위로 2차 요관경을 진입시켜 관찰한 결과 상부 및 하부 요관이 모두 단단히 조여져 박리된 칼집형 요관박리가 관찰되었다’고 주장하였으나, 피고 병원의 수술기록지에는 결석을 제거한 다음 요관경을 후퇴시키자 요관이 뒤집혀 끌려 나왔다는 취지로만 기재되어 있을 뿐 위와 같은 원고의 특수한 신체적 반응 등에 대하여 기재되어 있지 않다.
④ 의료행위에 의하여 후유장해가 발생한 경우, 그 후유장해가 당시 의료수준에서 최선의 조치를 다하는 때에도 당해 의료행위 과정의 합병증으로 나타날 수 있는 것이거나 또는 그 합병증으로 인하여 2차적으로 발생할 수 있는 것이라면, 의료행위의 내용이나 시술 과정, 합병증의 발생 부위, 정도 및 당시의 의료수준과 담당의료진의 숙련도 등을 종합하여 볼 때 그 증상이 일반적으로 인정되는 합병증의 범위를 벗어났다고 볼 수 있는 사정이 없는 한, 그 후유장해가 발생하였다는 사실만으로 의료행위 과정에 과실이 있었다고 추정할 수 없다고 할 것이나 (대법원 2008. 3. 27. 선고 2007다76290 판결 참조), 위와 같은 법리에 비추어 보더라도 요관 결출은 그 발생 빈도 및 심각성 등에 비추어 요관경하 제석술에서 일반적으로 인정되는 합병증의 범위를 벗어난 것이라고 보아야 한다.
위와 같은 사정들을 종합하여 보면 이 사건 수술 과정에서 원고에게 나타난 요관박리 및 결출은 요관경하 제석술을 담당한 비뇨기과 의사 등 피고 병원 의료진이 시술과정에서 요관이 손상되지 않도록 주의할 의무가 있음에도 무리하게 요관경을 삽입 또는 후퇴하는 등의 조작하는 과정에서 요관 손상을 입힌 잘못으로 인하여 초래된 것이라고 추인함이 상당하다.
따라서 원고에게 나타난 요관 박리 및 결출 등의 상해가 이 사건 수술상의 잘못으로 인한 것이 아니라 전혀 다른 원인으로 말미암은 것이라는 증명을 다하지 못하는 이상 피고는 위와 같은 의료상 과실로 인하여 원고가 입은 손해를 배상할 책임이 있다.
2) 원고에게 곧바로 신장 적출술을 시행한 과실 등에 대한 판단
요관이 손상된 경우 손상부위가 짧을 경우에는 요관의 단단문합을 시행하고 요관부목을 삽입하여 손상부위가 회복될 때까지 기다린 후에 요관부목을 제거하는 치료법을 적용할 수 있고, 하부 요관이 방광부근에서 손상된 경우 요관과 방광을 직접 연결해주는 방광요관재문합술을 시행하기도 하며, 상부 요관에 손상에 있는 경우 자가 신이식 (autotransplantation of kidney) 또는 회장을 이용한 요관치환술을 고려할 수 있고, 그 밖에 정상 요관의 길이가 충분하지 않으면 경피적 신루설치술을 시행할 수도 있으며, 위와 같은 수술이 모두 어려울 경우에 신장 적출술을 시행하는 것임에도 비뇨기과 의사 등 피고 병원 의료진은 이 사건 수술 당시 경피적 신루설치술 등을 고려하지 않고 정상 요관의 길이가 부족하다는 이유로 곧바로 신장을 적출한 사실을 인정할 수 있다.
그리고 위와 같은 피고 병원 의료진의 치료방법 선택은 이 사건 수술 당시의 의학적 수준에 비추어 볼 때 의사로서 치료방법 선택에 관한 재량의 범위를 벗어난 것으로서 (대법원 1999. 3. 26. 선고 98다45379,45386 판결 참조) 필요한 최선의 주의를 다하지 않은 것으로 봄이 상당하다.
이에 대하여 피고는, 이 사건 수술 당시 원고의 상부 요관과 하부 요관이 모두 손상되어서 정상 요관의 길이가 부족하였기 때문에 신장 적출술을 시행할 수밖에 없었다고 주장한다. 을 제1호증의 1의 기재에 의하면 ‘수술/시술 부위 표지 및 환자 확인’이라는 명칭의 서류에 원고의 요관 중 손상된 부위에 대한 대략적인 설명과 ‘요관 길이 부족, 신장 제거 필요’라는 기재가 되어 있기는 하나, 한편 이 사건 수술기록지에는 요관이 뒤집혀 끌려나왔다고만 기재되어 있을 뿐 어느 부위의 요관이 얼마나 끌려나오는 등으로 손상되었는지에 대한 아무런 기재가 없고, 정상 요관의 길이가 충분하지 않은 경우에도 경피적 신루설치술 등의 치료법을 적용하는 것은 가능한 것으로 보이므로, 앞서 인정한 사정만으로는 이 사건 수술 당시 신장 적출술 외에 다른 치료방법을 고려할 수 없는 상황이었다는 취지의 피고의 주장은 이를 받아들일 수 없다.
한편 위에서 인정한 바와 같은 피고 병원 의료진의 의료상 과실과 이 사건 후유증 사이에는 상당인과관계가 있다고 추정되므로, 그 사용자인 피고는 이 사건 후유증으로 인하여 원고가 입은 손해를 배상할 책임이 있다.
나. 설명의무 위반 여부에 대한 판단
원고는 수단 출신의 귀화한 한국인으로서 국내에 친척이나 가족이 없는 것으로 보이는 점, 수술 중에 요관 손상이 발견된 경우 즉시 교정하는 것이 원칙인데 당시 원고는 전신마취 상태에 있어 원고에게 직접 신장 적출의 필요성 등에 대하여 설명할 수는 없는 상태였던 것으로 보이는 점, 때문에 집도의 비뇨기과 의사는 원고에 대한 수술을 잠시 중단하고 수술실 입구에서 대기하고 있던 원고의 전처에게 ‘이 사건 수술 과정에서 요관이 손상되었고 손상되지 않은 요관의 길이가 부족하여 왼쪽 신장을 적출하여야 한다’는 취지의 설명을 하였던 사정이 인정되는바, 위와 같은 사정들을 종합하여 보면 비뇨기과 의사가 원고가 아니라 원고의 전처에게 신장 적출에 관한 설명을 한 것이 위법하다고 할 수 없다. 따라서 원고의 설명의무 위반 주장은 이유 없다.
다. 손해배상책임의 제한
① 요로결석으로 인한 통증은 극도로 심하고 이를 해결하지 않을 경우 신장 손상 등이 초래될 수 있으므로, 왼쪽 상부 요관결석 및 수신증의 소견이 관찰된 원고에게 요관경하 제석술의 시행은 반드시 필요하였던 것으로 보이는 점, ② 이 사건 수술 이후 피고 병원 의료진이 원고의 경과를 관찰하며 나름대로 최선의 조치를 취한 것으로 보이는 점, ③ 원고의 요관 결석으로 인해 이 사건 수술 당시 요관 일부에 염증으로 인한 천공 등이 이미 발생하였을 가능성이나 원고의 체질적 소인으로 인해 부작용이 확대되었을 가능성을 완전히 배제하기는 어려운 점과 그 밖에 이 사건 수술 당시 원고의 전반적인 건강 상태, 피고 병원 의료진의 의료상 과실의 정도와 그로 인하여 원고에게 발생한 결과, 이 사건 수술에 내재하는 위험성 등 이 사건 변론에 나타난 여러 사정들을 고려하면, 피고에게 이 사건 수술로 인한 모든 손해를 배상하도록 하는 것은 신의칙과 형평의 원칙에 비추어 부당하다고 할 것이므로, 피고의 손해배상의 범위를 이 사건 수술로 인하여 발생한 손해의 60%로 제한한다.
피고의 책임비율이 60%이므로 피고는 원고에게 합계 100,689,220원[= (일실수입161,958,168원 + 향후치료비 5,857,200원) × 0.6] + 위자료 20,000,000원을 지급할 의무가 있다.