여성요실금
요실금은 중년 여성의 절반 이상에서 발생되는 흔한 질환으로 가벼운 질환으로 인식되는 경향이 있다. 그러나 요실금이 있는 여성의 경우 이차적으로 사회활동 제약과 같은 사회적 고립이나, 수치심 및 이로 인한 우울증 발생과도 연관성이 깊고 이런 문제는 단순히 소변이 새는 문제가 아닌 삶의 질과도 밀접한 관련성을 가지고 있다.
이 장에서는 요실금 증상으로 내원한 여자 환자에서 초기 평가와 치료가 손쉽게 이루어질 수 있도록 명확하고 이해하기 쉬운 여성 요실금 진단 과정을 제시하고자 한다.
요실금의 분류
요실금은 생명과 직결된 문제는 아니지만 모든 연령대에서 일어날 수 있는 흔한 증상이다. 요실금은 환자로 하여금 수치심을 유발하여 사회적 활동을 제한하는 등 삶의 질에 많은 부정적인 영향을 미친다. 요실금을 치료하여 삶의 패턴을 근본적으로 바꾸어 놓을 수 있음에도 불구하고 대부분의 여성들은 요실금을 노화와 출산으로 인한 자연적인 현상으로 알고 있어 병원을 찾거나 의학적인 도움을 찾는 경우가 적다.
한국에서 2003년 4월 14일부터 4월 27일 사이에 전국의 만 30~79세의 성인 여성 1,303명을 대상으로 전화를 통한 설문조사 결과에 따르면 요실금 유병자들은 총 537 명으로 전체 조사대상자들의 41.2%를 차지하였다. 전체 조사대상자들 중에서 복압성 요실금은 492명(37.8%), 절박성 요실금은 234명(18.0%), 복합성 요실금은 194명 (14.9%)으로 나타났다.
요실금은 병태생리에 따라 크게 복압성 요실금(Stress urinary incontinence), 절박성 요실금(Urge urinary incontinence) 그리고 복합성 요실금(Mixed urinary incontinence)으로 분류한다. 세가지 형태에 따라 치료는 차이점을 가지고 있기 때문에 증상을 통해 3가지 형태의 요실금을 구분하는 것은 매우 중요하다. 그러므로 환자가 호소하는 증상에 따라 세가지 형태를 최대한 구분하려는 노력이 필요하다.
경미한 요실금의 경우 기본적인 생활방식의 변경, 행동치료, 골반근육운동과 같은 보존적 치료방법만으로도 충분한 치료 효과를 얻을 수 있다. 이런 방법으로 증상 개선이 없다면 약물 또는 수술적 치료를 고려해야 한다.
요실금 증상으로 내원한 여성 환자의 진료를 담당하는 1차 진료의사가 시행해야 하는 진단, 검사 등은 다음과 같이 정리할 수 있다.
요실금의 진단 과정과 검사들
국제 요실금학회(International Continence Society, ICS)의 정의에 따르면 요실금은 ‘본인의 의지와는 관계없이 소변이 누출되어 개인 위생과 사회적인 문제를 발생 시키는 것’이라고 할 수 있다. ICS에서는 배뇨와 관련된 여러 증상과 진단에 관련한 용어들에 대한 정의를 2002년도 표준화하여 발표하였고 현재 전세계적으로 사용하고 있다. 요실금 형태에 따른 각각의 정의는 다음과 같다.
- 복압성 요실금(stress urinary incontinence, SUI) - 신체 운동이나 기침, 재채기를 할 때 복압이 상승하며 발생하는 요실금
- 절박성 요실금(urge urinary incontinence, UUI) – 소변이 마려운 느낌이 갑자기 생긴 후 발생하는 요실금
- 복합성 요실금(mixed urinary incontinence, MUI) – 복압성 요실금과 절박성 요실금이 혼재되어 나타나는 요실금
중년 여성에서 요실금을 유발하는 주 기전은 요도 괄약근 약화나 배뇨근의 불수의적 수축이므로 복압성, 절박성 그리고 복합성 요실금이 가장 많다고 할 수 있다.
의사는 환자가 호소하는 여러 가지 증상을 통해 3가지 형태 중 가장 의심되는 요실금 형태를 구분하려는 노력을 해야 한다. 이를 위해서는 자세한 병력청취가 무엇보다도 중요하다.
여성요실금의 유병률은 연령이 증가할수록 증가한다는 것은 잘 알려져 있다. 이처럼 요실금 발생에 영향을 미치는 것으로 생각되는 위험 인자들로는 비만, 고령, 폐경, 임신 및 출산, 골반장기탈출증, 골반수술/방사선치료 병력, 요로감염 및 만성기침 등이 있다. 여성호르몬은 요도 상피세포와 주변의 조직들을 튼튼하게 하여 요도 폐쇄압을 증가시켜 요자제 기전을 유지하는데 중요한 역할을 담당하고 있다. 폐경기 여성들의 경우 여성호르몬이 감소되어 발생하는 성욕 감소, 질 건조증, 성교통 등은 이런 이유로 요실금 발생과 관련성이 있다. 방광의 기능을 조절하는 신경계의 이상을 초래하는 뇌혈관 질환이나 중추신경계 질환은 배뇨근의 불수의적 수축을 유발하여 방광내압을 증가시킴으로써 요실금을 유발할 수 있다. 또한 방광을 자극하는 음식이나 음료 등도 피해야 할위험 요소들이다.
복압성 요실금은 자세한 신체검사로 구별이 가능하다. 신체검사는 크게 신경검사와 골반검사로 나누어 시행한다. 신경검사는 보통 회음부의 감각을 평가하고 항문 괄약 근의 긴장도에 대한 평가로 이루어지며 이를 통해 신경학적 이상 유무를 감별하게 된다. 골반검사에서 복압성 요실금은 일반적으로 쇄석위 상태에서 환자의 방광을 약 300mL 정도 생리식염수로 충만시키고 기침을 시키거나 복압 증가를 유도하여 소변의 누출을 유발하는 검사를 통해 확인할 수 있다. 동시에 환자가 배에 힘을 주는 동안 방광의 하강 정도나 동반된 골반장기들의 질 밖으로의 탈출 여부도 확인한다.
배뇨일지(72시간 배뇨양상 기능검사)를 3일 동안 작성하여 기능성 방광용적, 요실금의 발생 빈도와 정도, 요절박의 정도와 유무를 파악한다. 이 검사는 과도한 수분 섭취에 따른 2차성 빈뇨나 다뇨 그리고 야간뇨의 판단에도 유용하다. 또한 생활습관 문제를 가지고 있는 환자에서 과도한 수분섭취를 줄이고 방광 자극성이 있는 카페인의 소비를 줄이는 것과 같은 환자 교육에 있어서도 72시간 배뇨양상 기능검사는 유용한 도구이다.
요검사나 혈액검사는 요실금 발생과 관련된 방광염이나 신장 기능의 이상 유무 그리고 당뇨 등과 같이 요실금 발생과 밀접한 관련 질환을 확인하기 위해 시행한다. 요검사 등에서 혈뇨 등이 관찰되는 경우에는 추가적인 검사를 시행하고, 방광내시경 등과 같은 추가적인 검사의 준비가 되어 있지 않은 경우 가능한 병원으로 바로 진료를 의뢰해야 한다. 잔뇨량 측정 검사의 경우 보통 작은 도뇨관을 통해 직접 양을 측정하거나, 초음파를 이용하여 간편하게 측정할 수 있다. 배뇨 후 잔뇨량이 방광 전체 용적의 30% (일반적으로 100~150 mL) 이상인 경우 보통 비정상적인 것으로 판단하며 이런 환자에서는 요실금과 동반되었을 가능성이 있는 배뇨기능장애에 대해 추가적으로 자세한 병력 청취를 해야 한다.
요실금 환자에게 요역동학 검사를 하는 목적은 요실금의 정확한 원인을 파악하고, 배뇨근 기능을 평가하여 수술 후 배뇨장애 가능성에 대해 예측하는 것이다. 또한 배뇨근 괄약근 협조장애나 낮은 방광 유순도, 방광출구폐색이나 방광 요관 역류 같은 상부요로 이상을 초래할 수 있는 요인을 확인하는 것이다. 특히 발살바시 요누출압과 요도내압 측정에서 확인되는 최대요도폐쇄압 등이 낮을수록 요실금의 정도가 심하다고 할 수 있으며 발살바시 요누출압이 60 cmH2O 이하이거나 최대요도폐쇄압이 25 cmH2O 이하인 경우 내요도 괄약근 기능부전을 진단할 수 있다.
최근 해외에서 시행된 두 가지 대규모 연구에서 수술 전 요역동학검사의 시행은 수술 성공과 관련성이 없는 것으로 보고되었다. 하지만 이런 연구에서도 수술 전 요역동학검사 시행이 수술 성적에 영향을 주지는 않았지만 요역동학검사를 시행한 경우 요실금 형태 진단의 변화 및 치료 결정에 영향을 주게 되어 술 식의 변경이나 중부요도 수술에서 사용하는 테이프의 장력 결정에 영향을 미친 부분은 확인할 수 있기 때문에 복압성 요실금에서 수술 전 요역동학검사가 무조건 필요 없다는 주장은 잘못된 주장이다.
요실금의 보존적 치료 및 약물치료
요실금의 보존적 치료방법으로는 생활습관 교정(체중감량, 수분섭취 조절), 방광훈련, 골반근육강화운동이 있고 요실금 형태에 따라 다양하게 시행할 수 있다. 이러한 방법들은 요실금 증상이 있을 시 가장 쉽게 할 수 있는 치료법이다. 그러나 모든 여성들에게 효과를 보이는 것은 아니며 이러한 치료의 성공 여부는 증상 정도, 환자 교육 및 동기 부여, 그리고 장기간에 걸친 환자의 치료 의지와 시행 노력에 달려있다. 만약 일정기간의 보존적 치료에도 증상 개선이 없다면 전문적인 진단과 치료를 고려해야 한다.
복압성 요실금의 보존적 치료로는 골반근육운동이 있다. 골반저근(pelvic floor muscle)을 강화시키는 것으로 대표적인 것은 잘 알려진 Kegel 운동이다. 3~4개월은 꾸준히 하여야 효과가 있으며, 6~8초간 골반근육을 수축하는 운동을 8~10회씩 3번 반복하여 시행하고, 훈련빈도는 일주일에 3~4회씩, 적어도 15~20주 지속하여 운동하는 것이다. 그러나 환자 개개인의 골반저근 강도와 특성을 고려하여야 하며, 프로그램을 일률적으로 적용하는 것은 과도한 훈련이나 근육피로 혹은 그 반대로 불충분한 훈련이 될 수 있으므로 피하여야 한다. 골반근육 운동의 단기간 연구 결과를 보면 60~80%에서 증상이 호전되었으며, 3~6개월 이상 꾸준히 시행하여야 효과를 볼 수 있다.
절박성 요실금의 초기 치료는 과도한 카페인 섭취 감소와 방광훈련이 포함된다. 방광훈련은 주로 골반근육운동과 같이 시행을 하는데, 72시간 배뇨양상 기능검사를 기초로 하여 환자의 배뇨 형태와 양상을 파악한 후 배뇨시간을 약간씩 증가시켜 방광용적을 조금씩 늘려가는 방법이다. 이를 통해 방광의 기능적 용적을 증가시키고 요실금 빈도를 감소시키며 방광 기능의 제어를 회복하도록 돕는 것이다. 환자의 증상 조절을 위하여 엄격한 배뇨 일정을 적용할 수 있으나, 환자에게 많은 동기부여가 필요하다. 초기에 환자는 요의에 관계없이 매 시간마다 배뇨하도록 교육을 받게 된다. 환자는 정해진 배뇨시간 사이에 배뇨나 실금하지 않고 다음 배뇨 시점까지 기다려야 한다. 만약 최초 72시간 배뇨양상 기능검사에서 1시간 이하의 평균 배뇨간격이 확인된 경우에는 더 짧은 초기 배뇨간격으로 설정해야 한다. 설정된 배뇨간격 목표에 이르게 되면 배뇨간격을 매주 15~30분씩 연장하여, 배뇨간격이 2~3시간에 이르기까지 시행한다. 만약 6주 후에도 상당한 개선효과가 보이지 않으면, 방광훈련은 포기하고 다른 치료방법을 선택하여야 한다.
방광훈련이 효과가 없거나 방광훈련과 동시에 약물 복용의 금기에 해당하지 않는 경우 항콜린제 치료를 시행할 수 있다. 현재 우리나라에서 처방할 수 있는 약물은 oxybutynin, propiverin, tolterodin, fesoterodin, solifenacin, imidafenacin, trospium 등 7가지로 상용량과 고용량으로 약물 용량을 조절해가며 사용할 수 있다. 최근에는 기존의 항콜린제와는 다르게 방광의 소변 저장기에 작용하여 증상 개선을 유도하는 베타3 작용제(agonist) 약물인 미라베그론도 처방이 가능하다.
만약 질 검진에서 질 위축이 확인된 경우라면 질내 에스트로겐의 단기투약(2주간 매일 1회, 다음 2개월간 매주 1~2회)이 종종 절박증상을 개선할 수 있으며 절박성 요실금 치료에 도움이 된다.
요실금의 수술적 치료
본문에 제시한 여성 요실금 환자의 단순한 초기 평가 과정을 따르는 경우 대부분에서 요실금의 형태 구별 및 이에 따른 치료 접근 방향을 정할 수 있다. 하지만 이런 평가로 정확한 형태 구별이 힘들거나 보존적 치료가 실패한 경우, 그리고 기본검사에서 이상 결과가 확인된 경우에는 좀 더 전문적인 진료를 의뢰해야 한다. 이런 환자들에서는 필수적으로 요역동학검사, 방광경검사 등과 같은 침습적인 검사가 시행될 가능성이 높기 때문에 진료의뢰 과정에서 이런 부분에 대해서 충분한 사전 설명이 필요할 것이다.
복압성 요실금은 약물 치료보다는 수술로 더 좋은 효과를 기대할 수 있다. 하지만 절박성 요실금 환자에서 약물 치료가 우선되어야 하며, 충분한 검사 및 치료 후 예후에 대한 예측없이 수술을 시행 한다면 부작용으로 인해 환자의 고통만 증가할 뿐이다. 복합성 요실금 환자의 치료는 복압성 요실금과 절박성 요실금 중 환자의 주 증상과 검사 결과에서 복압성 요실금이 우선한다고 판단되면 수술을 먼저 하는 것이 옳은 방법이다.
현재 많이 시행되고 있는 복압성 요실금의 대표적인 수술법으로는 슬링수술, tension-free vaginal tape (TVT) 또는 transobturator tape (TOT)을 이용한 요실 금 수술, Remeex를 이용한 요실금 수술, 미니 슬링 그리고 주사 요법 등이 있다. 절박성 요실금의 수술적 치료로는 방광내 보툴리늄톡신 주사나 천수신경조절술 등이 있다. 현재 한국의 경우 요실금 수술을 하는 경우 수술 전 요역동학검사를 시행하고 해당 결과를 건강보험심사평가원에 제출해야 급여 인정이 되기 때문에 요실금 수술들과 관련된 해당 기준들을 정확하게 이해할 필요가 있고 해당 내용은 부록에 정리를 하였다.
이러한 모든 치료는 환자에게 부작용을 유발할 가능성이 있으므로 수술적 치료 결정전 모든 보존적인 치료 방법과 약물 치료를 먼저 시행해 보는 것이 중요하다.
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부록. 여성요실금 수술과 관련된 보험 기준 정리(2018년 10월 현재)
1. 현재 한국에서 요실금 수술을 시행하기 위해서는 요역동학검사가 필수이며 2011년 고시가 계속 적용되고 있음.
인조테이프를 이용한 요실금수술은 요류역학검사로 복압성 요실금 또는 복압성 요 실금이 주된 혼합성 요실금이 확인되어 수술적 치료가 필요한 경우에 인정함. 다만, 진 료담당의사의 요류역학검사 판독소견서는 다음 항목을 포함하여 작성하고, 요양급여 비용 청구 시 판독소견서와 관련 검사결과지를 첨부하여 제출토록 함.
- 다 음 -
가. 총 방광용적(Maximal Cystometric Capacity)
나. 감각(Sensation)의 증감 혹은 정상 여부
다. 유순도(Compliance)의 증감 혹은 정상 여부
라. 비억제성배뇨근수축(Uninhibited Detrusor Contraction)의 유무
- 복압(Pabd), 배뇨근압(Pdet) 포함
마. 요류검사시(Uroflometry) 최고요속 및 배뇨량, 배뇨후 잔뇨량
바. 요누출압(Valsalva Leak Point Pressure, VLPP 또는 Coughing Leak Point Pressure, CLPP) 측정시
(1) 충전 방광용적(Bladder filling Volume)
(2) 요누출(Urine Leakage) 유무
(3) 방광내압(Pves)
사. 최대요도폐쇄압(Maximal Urethral Closing Pressure)
동 인정기준 이외에는 비용효과성이 떨어지고 치료보다 예방적 목적이 크다고 간주 진료실에서 필요한 임상 비뇨의학 102 하여 제반 진료비용(입원료, 마취료 및 치료재료 비용 등)은 요양급여하지 아니함(비급 여). (시행일 : 2011.12.1일부터)
2. 압력 재조절이 가능한 슬링(Sling)을 이식하여 요실금을 조절하는 치료재료인 ARGUS와 SISTEMA REMEEX는 다음의 경우에 요양급여를 인정함.
가. 적응증
(1) 남자의 경우
(가) 전립선적출술로 인해 발생한 요실금
(나) 신경인성 방광으로 인해 발생한 요실금
(다) 외상으로 인해 발생한 요실금
(2) 여자의 경우(Sistema Remeex만 해당): 복압성 요실금으로 아래에 해당하는 경우에 인정함.
(가) 첫 수술 실패 후 재수술시
(나) 배뇨근 수축력 약화(detrusor underactivity)가 있는 경우
(다) 진료상 필요성이 있는 심한 요실금의 경우 (내인성 요도괄약근 부전의 경우)
나. 인정 개수 : 1개 인정
다. 상기 1항의 급여대상 이외 사용한 치료재료 비용은 「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기 준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. (고시 제2016-147호, ‘16.9.1. 시행)
3. 인조테이프를 이용한 요실금수술 후 합병증 등으로 재수술 시 수가산정방법
인조테이프를 이용한 요실금 수술 후 염증, 테이프 노출, 통증 및 배뇨장애 등의 합병증으로 재수술하는 경우 수가산정 방법은 수술의 난이도 등을 감안하여 다음과 같이 적용함.
- 다 음 -
가. 수술 후 테이프의 길이 조절만 시행하는 경우
: 자2 창상봉합술 나. 안면과 경부 이외 (1) 단순봉합 (가) 제1범위 3) 길이 5.0 cm 이상이거나, 근육에 달하는 것으로 산정함.
나. 수술 후 15일 이내에 절단 혹은 제거시
: 자3 피부 및 피하조직, 근육내 이물제거술 가. 근막절개하 이물제거술로 산정함.
다. 수술 후 15일 초과 후 절단 혹은 제거시
: 자356 요실금 수술 가. 질강을 통한 수술 (2) 기타의 경우 소정점수의 50%로 산 정함.
(고시 제2009-180호, 2009.10.1 시행)
4. 과민성방광 및 신경인성 방광에서 방광내 보톡스 주사 요법의 약제 및 행위 급여 적용과 기준
행위에 대한 수가는 경요도 수술(자351) 중 요관구절게술(ureteral meatotomy, 자351다)의 150%를 산정하게 되며 다음과 같이 고시되었음.
약제 급여 범위 중 방광내 주입시는 자351다 요관구절개술(Ureteral Meatotomy) 소정점수의 150%를 산정하되, 방광경검사(나-773)는 소정점수에 포함됨.
(※시행일: 2015년 10월 1일) 보톡스 주사는 별도 보상됨.
Clostridium botulinum A toxin 주사제 (품명∶보톡스주 등)
다. 방광기능장애환자에게 배뇨일지 또는 객관적으로 검증된 설문지를 첨부토록 하며 진료실에서 필요한 임상 비뇨의학 104 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함(허가사항에 따라 ‘보톡스주’만 해당).
1) 투여대상: 적절한 보존요법(행동치료 등)과 항콜린제 치료에 실패한 신경인성 배뇨근 과활동성, 과민성 방광환자
2) 최초 투여 후 증상 호전이 있는 경우 추가투여를 인정하되, 투여간격은 최소 24 주는 경과하여야 함.
(2018년 10월 1일)
적절한 보존요법 및 약물 치료의 내부심사 기준은 약 3개월임.
3개월간 약물 및 보존적 치료에 효과가 없어 수술을 시행한 경우에 급여 인정되고 있음.
5. 천수신경조절술 급여 인정 기준
1. 천수신경조절술은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 시험적 거치술
- 6개월 이상의 적절한 보존적 요법(약물요법과 행동치료 등)으로도 효과가 없는 절 박성요실금(urge incontinence), 빈뇨(urinary frequency), 비폐쇄성 요폐(nonobstruction urinary retention) 증상이 있는 경우. 다만, 약물 부작용이 심하여 약 물요법을 시행할 수 없는 경우는 조기시행 가능함.
- 시험적거치술 전 실시한 나656가(2) 요역동학검사(복잡) 결과와 최소 3일 연속 작성 된 배뇨일지를 첨부토록 함.
나. 영구 자극기 설치술
- 시험적 거치술 후 적어도 50% 이상의 증상(incontinence symptoms or residual urine volume) 호전이 있는 경우이거나 증상호전을 호소하는 경우
- 시험적거치술로 인한 증상 호전을 확인할 수 있는 최소 3일 연속 작성된 배뇨일지를 첨부토록 함.
2. 상기 1.의 급여대상 이외 시행하는 경우에는 수술료와 주된 치료재료비용을 「선별 급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.
(시행일: 2017.7.1.)