여성의 배뇨통과 비정상배뇨

일반적으로 여성에서 “Dysuria”는 배뇨통을 일컫는 용어로 사용되지만, 드물게 배뇨곤란증상(소변주저, 약뇨, 단속뇨, 복압배뇨, 배뇨후지림)으로 묘사되기도 한다. 배뇨 중 작열감은 여성에서 dysuria의 가장 흔한 형태이다. 이런 증상은 보통 세균성 방광염을 의심하게 하지만, 다른 감염질환(요도염, 결핵, 질염) 및 비감염 질환(여성 갱년기, 방광통증증후군, 방사선방광염, 종양)에서도 보일 수 있다.

여성의 배뇨곤란 관련 증상들은 남성에서보다 훨씬 드문 편인데, 비록 어떤 경우에는 방광의 기능장애 또는 수신증을 동반하기도 하지만, 보통 비뇨기질환에 대한 평가가 급히 이루어질 필요는 없다. 여기서는 여성의 배뇨통, 하부요로감염, 배뇨곤란에 대해 기술하고자 한다.

여성의 배뇨통에 대한 감별진단방법

여성 환자에서 배뇨통이 있을 때, 감염이 있는지에 대한 확인이 우선되어야 한다. 소변배양검사는 요로감염에서 제일 중요한 부분으로, 균을 동정하고 항생제의 적절한 선택에 있어 결정적이지만, 결과확인에 시간이 필요하므로 먼저 소변 검사가 단순요로감염의 빠른 진단을 위해 추천된다.

발열 또는 옆구리 통증이 있는 경우

요 백혈구가 검출되면 급성신우신염인 경우가 대부분이다. 생체징후가 정상이면 초음파검사 등을 시행하여 합병요로감염 소견이 아니라면, 항생제 감수성검사가 나올 때까지 경험적 항생제를 투여한다. 2~3일 이내로 증상의 호전이 되지 않으면 상급기관으로 의뢰하는 것을 고려한다(성인의 비뇨생식기 감염 참조). 초음파검사에서 신농양, 화농신장 등의 합병소견이 있거나 생체징후이상(빈맥, 빈호흡, 저혈압)이 동반되었다면 즉시 상급기관으로 의뢰하는 것을 고려한다.

요 nitrite가 음성일 경우의 진단적 접근법
가) 요배양 양성, 요 백혈구 양성
경험적 항생제 사용(배양검사에 후 항생제 교체 가능)
나) 요배양 음성, 요 백혈구 양성
‌Mycoplasma나 결핵균은 일반적인 배지에서 배양이 되지 않으므로, 성병 가능성이나 결핵 기왕력을 조사한다. ‌ 성병 PCR 검사를 시행한다. 요도 소양감이나 요도분비물이 있으면 요도염을 시사한다. ‌ 요 산도(pH)가 낮거나 과거 결핵기왕력이 있다면 반드시 Tb PCR을 시행한다. 검사는 반복될 수 있으며 결핵약은 근거 없이 투약되어서는 안 된다.
다) 요배양 음성, 요 백혈구 음성
외음부/질염(vulvovaginitis; vulvar dysuria), 질청결제에 의한 자극, 에스트로겐 감소 – 신체검사 방사선 방광염(radiation cystitis) – 문진 방광통증후군(painful bladder syndrome) – 문진 및 방광내시경 ‌ 종양 – 요검사에서 혈뇨, 방광초음파 및 방광내시경

발열 및 옆구리 통증이 없는 경우(배뇨통만 있는 경우)

요 백혈구 소견과 관계없이 nitrite 양성으로 보이면서 요로감염이 매우 의심된다면 경험적 항생제 치료를 시작할 수 있다. 항생제는 배양검사 결과에 따라 교체 가능하다. 요 nitrite가 음성일 경우 요배양결과가 나올 때까지 항생제 치료는 연기할 수 있다.

여성의 하부요로감염에 대한 치료

합병요로감염(complicated UTI)의 위험요소(도뇨관 유치 또는 자가도뇨 환자, 잔뇨량이 많은 환자, 신경인성방광 등의 폐쇄성요로병증이 있는 환자, 방광요관역류, 요 루환자, 신부전, 당뇨병, 면역저하)가 없는 여성의 하부요로감염은 대개 외래에서 치료하는데 무리가 없다.

요배양검사가 반드시 필요한 것은 아니지만 최근 국내 요로감염균의 높은 항생제내성률을 감안하면 요배양검사가 추천된다. 1차 치료로는 Fosfomycin 3 g 단회요법, pivmecillinam 400 mg bid 3일요법이 추천된다. 국제기준에서는 Co-trimoxazole 160/800 mg bid 3일요법으로 치료가 가능하다고 되어 있지만, 우리나라 및 아시아 에서 이 약제에 대한 E. coli의 내성이 20%를 상회하는 것으로 알려져 있어 1차 약제로 추천되지는 않는다. Fluoroquinolone 제제는 하부요로감염에 대한 국제기준(IDSA 권고약물, 유럽권고안에서 2차 권고약물)에 포함되지만, 국내 내성이 높아 주의하여 사용하여야 하며, 현재 국내 건강보험 급여기준에는 대부분의 플루오로퀴놀론 제제는 단순하부요로감염에 1차약제로 사용이 곤란하다. 또한 임신부, 소아에서 사용이 제한 된다. 일반적으로 amoxicillin-clavulanate를 1차 약제로 사용하지는 않지만 임신부에서는 사용할 수 있다.

Cephalosporin 제제는 유럽권고안에서는 2차 약제로 권고되나, 국내에서는 Fluoroquinolone 및 Co-trimoxazole 내성이 높아 1차 약제로 사용할 수 있다. 5~7일 요법으로 가능하며, 소아 및 임신부에서 안전하게 사용할 수 있다. 임신부에서 무증상 세균뇨는 신우신염의 위험인자이고 이는 조산의 위험요소이므로, 소변배양이 필수 적이다.

하부요로감염에서 합병요로감염의 요소가 있는 경우, 재발의 위험이 높아지고 치료에 대한 반응이 낮으며 세균의 내성이 높은 경우가 많다.

재발성요로감염은 12개월간 3회 이상의 단순요로감염이 있는 경우로, 이전의 방광염, 왕성한 성생활, 세정제사용, 당뇨병, 요실금, 폐경 여성이 그 위험인자이다. 세정제를 사용하지 않도록 하고 혈당조절을 잘 하도록 교육하고 요실금을 개선해야 한다. 성관계 후 예방적 항생제 투여가 도움이 될 수 있다. 방광염 증상이 나타날 때마다 조기에 치료가 시작되어야 한다. 크랜베리(cranberry) 추출물이 예방에 도움이 된다고 알려져 있고 폐경 여성의 경우 국소호르몬치료가 도움을 줄 수 있다. 합병요로감염이나 재발성 요로감염의 경우, 특히 치료에 실패한다면, 상급기관으로 의뢰하는 것이 좋다.

여성의 비감염성 배뇨증상에 대한 치료

배뇨곤란을 호소하는 경우

배뇨통 없이 소변줄기가 약하다고 말하는 환자들이 자주 있다. 종종 배뇨를 시작하거나 또는 유지하기 위해서 배에 힘을 준다고 표현한다. 이런 환자의 배뇨장애 이유는 배뇨근 수축력감소 또는 요도폐색을 생각해 볼 수 있다. 대부분의 환자에서 복잡한 검사가 요구되지는 않지만, 정확한 병태생리적 진단을 위해서는 요역동학검사 같은 침습적인 검사가 필요하다.

그러나, 처음에는 배뇨일기를 통해 배뇨습관을 확인하는 것이 중요하다. 종종 배뇨 간격이 4시간 이상 매우 긴 경우가 관찰된다. 만성적으로 방광의 과팽창이 배뇨근의 손상을 일으킬 수 있기 때문에 이는 가장 중요한 교정 가능한 요소 중 하나이다. 3일간의 배뇨일지를 통해 객관적으로 환자의 빈뇨를 평가할 수 있고, 배뇨량을 알 수 있다. 배뇨량은 350 cc를 넘기지 않아야 한다.

신체검사는 골반장기탈출증 여부, 치골상부 복부팽만 등을 관찰해야 한다.

신장-방광 초음파는 배뇨근의 두께, 방광게실, 배뇨 후 잔뇨량 등을 평가할 수 있고 수신증 여부를 볼 수 있어 유용하다. 남성에서와 같이 배뇨근 두께의 증가나 방광게실은 요출구 폐색을 의미한다. 배뇨 후 잔뇨량은 100 cc가 넘을 경우 비정상으로 간주한다. 배뇨 후 잔뇨량의 측정은 요출구 폐색보다는 배뇨근 수축력을 반영하는 것이다.

요역동학검사는 골반저근육의 재활치료, 청결자가도뇨(CIC: clean intermittent catheterization), 천수신경조절술(sacral neuromodulation), 골반장기탈출증 (pelvic organ prolapse)에 대한 수술적 치료 등의 필요성을 제시하는데 중요한 역할을 한다.

배뇨통을 호소하는 경우

감염이 배제된 상태에서 배뇨관련 방광통을 호소하는 경우, 방광내시경을 하는 것은 매우 중요하다. 방광내시경을 통해 방광의 종양, 결석 등을 감별할 수 있다. 미국비뇨기학회에 따르면, 방광통증후군(painful bladder syndrome) 또는 간질성방광염(interstitial cystitis)은 크게 방광궤양 (Hunner’s ulcer)이 동반된 경우와 동반되지않는 경우로 나눌 수 있다고 규정하였고, 궤양이 동반된 경우 수술적 치료시 50%에서 증상의 호전이 있다고 하였다. 그러므로 방광내시경에서 궤양이 확인되면 상급기관으로 의뢰하도록 한다. 미국, 유럽, 캐나다 가이드라인에 따르면 방광통증증후군/간질성 방광염의 약물치료로서 pentosanpolysulfate을 최대용량으로 사용하는 것을 권고하고 있으며, quercetin이 함유된 식이치료가 도움이 된다고 하였다. 감염이 배제된 상태에서 방광내시경 검사에서 궤양이 동반되어 있지 않다면 약물치료를 시도해 볼 수 있으며, 약물에 반응이 없다면 상급기관에 의뢰하도록 한다.

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