옆구리 통증

많은 종류의 병적 상황이 옆구리의 통증을 유발할 수 있다. 이들 중 대부분은 동반된 명확한 특징이 부족하여 때로는 정확한 진단을 어렵게 한다. 상부요로에 발생한 몇몇 비뇨기 질환들은 감별진단을 고려하여야 한다. 그들 중 남, 여 모두에서 가장 발생 가능성이 높은 질환인 요로결석으로 인한 요로집합계의 갑작스런 팽창 또는 신장피막의 확장으로 급작스럽게 발생하는 신산통(renal colic)의 주요 원인이 된다.

이 장에서는 신산통의 까다로운 감별진단에 도움을 주는 목적으로, 통증의 유형을 세심하게 고려하는 것으로 시작하여 가능한 흔한 임상 상황을 간략하게 서술하고 마지막으로 진단 결정에 필요한 과정을 설명할 것이다.

통증의 유형

옆구리 통증의 정확한 원인을 파악하는 것이 어려운 경우가 많다. 통증의 원인이 신장 같은 장기의 팽창이 원인인지 혹은 복막의 자극같은 체강에 의한 원인인지를 파악하는 노력이 필요하다. 이들을 감별하기 위해서 첫째로, 장기에 의해 유발된 통증은 신장같은 실질기관 혹은 장이나 담낭 같은 속이 빈 기관에서 기원하며 이들 장기의 팽창이나 수축이 원인이 되어 간헐적이고, 경련을 일으키는 통증이 나타나게 되지만 통증의 위치를 정확히 국한하기 어려운 특징을 가진다. 환자는 통증으로 인해 행동에 제약을 받지는 않는다. 둘째로 체강에 의해 유발된 통증은 복벽이나 복막 또는 후복막강에서 기원하며 복막의 자극에 의해 통증이 유발되어 지속적이고 찌르는듯한 통증을 특징으로 하며 어느 정도 통증의 위치를 국한할 수 있다. 환자는 신체의 움직임에 의해 통증이 악화되므로 움직이기 어렵다. 이러한 두 유형의 통증의 특징 비교가 정확한 진단의 도움이 된다.

신장에서 기원한 옆구리 통증의 가장 흔한 증상이 신산통이다. 신산통은 전형적인 장기통증인 급성 옆구리통증으로 신장피막이나 요로집합계의 갑작스런 팽창에 의해 유발된다. 통증의 가장 흔한 원인은 요로결석으로 이는 상부요로계의 어떤 단계에서 요배출을 갑자기 막아 통증이 발생한다. 이로 인하여 전형적인 극심한 강도의 허리/옆구리 통증이 갑자기 시작되고 간헐적인 유형의 통증으로 진행된다. 이 통증은 앞쪽으로 갈비뼈 아래를 향하여 진행되어 복부장기통증과 감별이 어렵게 하거나 또는 전하방으로 장골와 방향으로 진행되어 복막 자극에 의한 체강통증과 유사하게 된다. 또는 더 흔하게 남성의 서혜부 또는 고환 그리고 여성에서는 음문이나 음순으로 통증이 진행된다. 흔히 구역과 구토가 신산통의 악화된 임상 양상으로 발생한다. 요로결석이 요관방광이행부에 위치할 경우 배뇨통과 빈뇨 등의 증상이 흔히 동반된다.

신산통이 원인이 아닌 옆구리 통증은 특징적으로 둔하고, 지속적인 통증이며 강도면 에서 신산통에 비하여 가벼운 강도를 나타낸다. 그리고 동반된 증상이 없다. 이는 “무거운” 감각이나 혹은 끊임없는 “가려움” 등으로 표현될 수 있다. 서서히 진행되는 요로계의 폐색으로 발생한 통증의 경우는 여러 질환을 고려하여야 하므로 정확한 진단을 내리기가 어렵다.

신산통의 원인과 감별진단

신산통이 항상 요로결석과 동일시하지 않아야 하듯이 옆구리 통증이 항상 신질환과 동일시 해서는 안된다. 항상 염두에 두어야 할 점들은 다음과 같다. 첫째로 요로결석 이외의 몇몇 상부요로계 질환이 신산통이나 옆구리 통증을 유발할 수 있다. 둘째로 몇 가지 신장 외 질환이 신산통과 유사하여 즉각적인 식별이 요구된다.

표 1. 신산통을 유발하는 상부요로계나 신장에 발생하는 임상 질환

요로결석 요관신우이음부폐색 신우신염 신농양 신유두 괴사 혈전에 의한 요관 폐색 급성신경색

신경색은 드물게 발생하는 것으로, 초기에 급성 신산통, 신우신염 또는 급성 복부증으로 잘못 진단할 수 있다. 조직 괴사로 인한 통증은 전형적인 옆구리 통증이 발생한다. 특히 심방 세동과 같은 혈전 현상을 일으킬 수 있는 질환을 가진 노인들에게 신경색이 더 흔한 것으로 나타난다.

표 2. 옆구리 통증이나 신산통과 유사한 증상을 유발하는 상부요로계 외부의 임상질환

복부 대동맥류 근육통 척수 신경근염 흉막염과 폐렴 담석산통 급성 충수돌기염 자궁 외 임신 급성 췌장염 대상포진

복부 대동맥류는 동맥경화증의 위험인자를 가진 고령의 환자들에서 발생하며 비정상적인 복부중앙(mesogastric)의 맥박이 촉진된다. 근육통은 무거운 물건을 들거나 반복적으로 허리를 굽히는 일을 한 과거력이 있는 경우에 발생한다. 둔하고 아픈 불편감이 흉요추 부위에 나타나며 발생 부위는 흔히 촉진 시에 압통이 발생한다. 척수 신경근염(요추 혹은 하흉추 신경근의 손상)은 대부분이 여성이며 늑골 골절이나 관절염 또는 개복 신장 수술의 과거력이 있다. 10번, 11번, 12번 늑골 부위의 통증이 발생하고 불편감이 신산통의 분포와 유사하지만 날카롭고 찌르는 듯한 통증이 발생한다. 움직임이 통증을 악화 시킨다. 흉막염과 폐렴은 호흡기 증상 혹은 흉부와 관련된 비전형적인 통증이 발생한다. 흉요추 부위의 예리한 찌르는 듯한 통증이 신산통처럼 보이게 한다. 담석산통은 담석의 과거력이 있다. 우측 늑골하부의 통증과 견갑골 사이로의 방사통이 동반된다(Murphy’s sign).

급성 충수돌기염은 복막쇼크의 징후(신산통의 경우에는 항상 나타나지 않는다)가 나타나고 환자는 반듯이 누운 자세에서 통증의 악화를 회피하기 위해 움직이지 않는다. 자궁 외 임신의 경우 젊은 여성에서 생리 주기가 늦거나 빠진 과거력이 있다. 임신검사에서 양성이며 질 출혈이 발생한다. 급성 췌장염은 알코올 남용자에서 발생한다. 상복부의 통증이 특징이다. 대상포진의 경우 중등도에서 고도의 작열통이 전형적인 통증이다. 옆구리 부위의 피부절(dermatome)과 일치하는 아주 한정적이고 띠 모양의 경계로 국한된다. 일반적으로 통증이 특징적인 물집보다 먼저 나타난다.

치료

옆구리 통증/신산통 환자를 평가할 때 두 가지의 주된 임상 시나리오를 직면하게 된다. 하나는 환자는 급성 옆구리 통증이 신산통으로 진행될 가능성이 있으므로 극도의 고통을 해소할 수 있는 도움을 요구하는 상황이다. 다른 흔한 상황으로는 현재는 증상이 없지만 급성 옆구리 통증/신산통의 과거력으로 방문하는 경우이다.

환자가 급성 옆구리 통증/신산통을 호소하는 경우

신산통이 추정되는 급성 옆구리 통증환자의 검사에서 임상적 결정을 할 때 합병증이 동반된 임상 상태인지 아닌 임상 상태인지가 가장 중요하다. 개원가에서의 간략한 병력 청취와 신체검사는 급히 상급 병원으로 전원이 필요한 합병증이 동반된 환자인지, 보존적인 치료가 가능한 환자인지 구분을 가능하게 한다.

가) 고령이나 동맥류의 위험성이 있는 만성 혈관질환자, 단일 신, 무뇨증, 임신, 발열과 같은 상황이나 합병증이 동반되었다면 진통제를 사용하면서 상급병원에 이송을 계획한다.

고령이나 합병증 동반환자
진통제 투여 – 사용에 주의하면서 신속히 상급병원으로 의뢰

이때 사용하는 진통제는 옆구리 통증/신산통에서 NSAIDs계나 opioid계의 약물로 통증 완화에 사용된다. NSAIDs계 약물 투여는 신기능이 저하된 또는 신기능이 저하된 것으로 여겨지는 환자에게 사용할 때 신동맥의 수축으로 인한 신기능의 악화가 발생할 수 있으므로 아주 주의를 하여야 한다. 이 경우 opioid계 약물이 안전한 치료 옵션이다.

임신 기간 중 paracetamol이 투여할 수 있는 그나마 안전한 약물이고 통증이 지속되는 경우 NSAIDs계 약물이 금기약물이므로 opioid계 약물이 두 번째로 선택될 수 있는 옵션이다.

나) 임상상태가 양호하고, 소변량이 정상이고 발열이 없으며 기타 합병증이 동반되지 않는 경우 에는 진통제를 투여하여 통증이 지속 되는 경우에는 상급병원에 이송을 계획하고 통증이 완화된 경우는 지연성 치료를 계획한다.

합병증이 동반되지 않는 환자
진통제 투여 후 호전 → 지연성 치료(아래 2번 환자 참고)
진통제 투여 후 완화 안되거나 재발 → 상급병원으로 의뢰

신산통으로 추정되는 증상으로 극심한 고통을 호소하는 환자라도 심각한 혈관 질환이 없는 임상 상태가 양호하거나 발열이 없고 정상적인 소변 배출량을 보이는 경우 “합병증이 동반되지 않은” 신산통으로 고통 받고 있다고 볼 수 있다.

NSAIDs계 또는 opioid계 약물의 근주 또는 정주는 일차 치료 방법이다. 특별한 금기가 없는 경우 NSAIDs계 약물이 일차 치료 방법으로 대표되고, opioid계 약물은 이차 치료로서 통증이 지속되는 경우에 선택된다. 통증의 급성기에는 요로결석이 근본적인 원인일 경우 통증을 악화 시킬 수 있으므로 많은 양의 수분 섭취는 권고하지 않는다.

NSAIDs계나 opioid계 약물을 투여하여도 극심한 통증이 지속되는 경우에는 상급병원으로 전원을 한다.

통증이 안정되고 더 이상의 진통제 투여가 요구되지 않을 경우 환자는 아래 환자의 경우에 따라 안전하게 치료할 수 있다.

최근에 급성 옆구리 통증/신산통을 경험한 무증상의 환자가 내원한 경우

급성 옆구리 통증/신산통이 연상되는 증상을 경험한 어떠한 환자라도 추가적인 검사가 반드시 필요하다. 모든 환자는 다음의 검사를 시행하는 것을 권고한다, 가장 기본 적인 검사로는 소변 검사 시험지 또는 소변 침전물 검사, 혈청 크레아티닌, 요로계 초음파 검사, KUB가 있다. 이러한 검사 결과로서 현미경적 혈뇨, 초음파 검사에서 수신증(결석의 유무와 관계 없이), 단순 영상검사인 KUB에서 요로 결석이 의심되는 경우와 같은 하나 이상의 비정상적인 결과가 나왔을 때 추가적인 검사 시행의 근거가 된다. 개원가에서는 추가적인 검사를 진행하는 대신에 상급병원으로의 즉시 전원을 결정할 수도 있다.

기본검사 시행 후 모든 검사에서 음성 소견 → 귀가 및 관찰

기본검사에서 혈뇨, 수신증이나 결석 의심 소견 → 비조영 CT, 제한된 배설성 요로조영술 또는 조영 CT가 대안

요로계 초음파 검사는 요로계 패색을 진단하는데 90%의 민감도를 가지나 요관 결석이 수신증을 유발 하지 않을 경우 놓칠 수 있다.

복부 전체의 초음파검사는 담석산통, 복부 대동맥류, 췌장염 등의 급성 옆구리 통증의 다른 원인을 배제하기 위한 방법이다.

요즘에는 요로계 내의 결석을 발견하는데 비조영 CT가 가장 정확한 방법이다. 이는 과거 요로계 폐색의 진단에 최적의 표준으로 여겨진 배설성요로조영술(IVP) 보다 상위의 검사 방법이다. 비조영 CT가 불가능한 경우는 제한된 배설성 요로조영술 또는 조영 CT가 대안으로 사용될 수 있다.

조영제 검사나 비조영 CT에서 결과가 어떻게 나오더라도 급성 옆구리 통증/신산통의 과거력이 있고 현미경적 혈뇨 또는 수신증 또는 요로 결석 중 어느 하나라도 동반된 경우에는 비뇨의학적인 정밀 검사가 요구된다.

소변시험지검사, 초음파검사, 복부 KUB등이 모두 정상으로 회복되었을 때, 전문가에게 전원을 할 위험성은 없으며 환자를 안심시키는 것이 필요하다.

결론

급성 옆구리 통증/신산통 환자를 조사할 때, 요로결석이 가장 흔한 근본적인 원인이지만 다른 신장 감염 같은 신장 질환 또는 복부 대동맥류 같은 신장 외적인 질환들을 배제해야 하는 것을 반드시 명심해야 한다. 복잡한 신산통의 증상 또는 징후 그리고, 진통제 투여에 대한 반응 등을 포함한 몇 가지 요인들이 환자를 상급병원으로 응급전원을 할 것인지 혹은 신중한 관리적 방법을 선택하는데 도움을 준다.

급성 옆구리 통증/신산통은 하나 또는 그 이상의 임상상태(노인 환자 또는 하나 이상의 혈관 만성 질환, 발열, 임신, 무뇨, 단신 부위의 통증, NSAIDs 혹은 합성진통마취제를 근주 혹은 정주 후에도 지속되는 통증)가 동반된 경우에는 즉각적인 전원이 요구된다. 급성 옆구리 통증/신산통의 과거력이 있지만 현재 증상이 없는 환자는 위에 언급한 합병증이 없는 경우는 즉각적인 치료를 미루고 평가를 진행할 수 있다. 소변시험지검사, 복부 초음파 검사 그리고, KUB같은 단순 영상검사 등의 최소한의 정밀 진단검사를 권하고 비정상적인 결과가 도출된 경우 상급병원으로 전원으로 이어져야 한다.

참고문헌

Antopolsky M, Simanovsky N, Stalnikowicz R, Salameh S, Hiller N. Renal infarction in the ED: 10-year experience and review of the literature. Am J Emerg Med. 2012 Sep;30(7):1055-60.

Goel RH, Unnikrishnan R, Remer EM. Acute Urinary Tract Disorders. Radiol Clin North Am. 2015 Nov;53(6):1273-92.

Wang LJ, Nq CJ, Chen JC, Chiu TF, Wong YC. Diagnosis of acute flank pain caused by ureteral stones : value of combined direct and indirect signs on IVU and unenhanced helical CT. Eur Radiol. 2004 Sep;14(9):1634-40.

Moon YJ, Kim HW, Kim JB, Kim HJ, Chang YS. Distribution of ureteral stones and factors affecting their location and expulsion in patients with renal colic. Korean J Urol. 2015 Oct;56(10):717-21.

Oh YK, Yang CW, Kim YL, Kang SW, Park CW, Kim YS, et al. Clinical Characteristics and Outcomes of Renal Infarction. Am J Kidney Dis. 2016 Feb;67(2):243-50.