음낭의 종대와 통증

음낭종대와 통증의 감별진단

음낭의 종대는 통증을 동반 할 수도 있고, 그렇지 않을 수도 있다. 특히 통증을 동반하는 음낭종대를 우리는 “급성 음낭통증, acute scrotum”으로 정의하고, 이는 여러가지 원인이 있다. 여러 급성 통증의 원인 중 고환 염전은 응급 질환으로 허혈 기간에 따라 고환 보존 여부가 결정된다. 따라서 급성 음낭 통증을 호소하는 환자에서 이러한 상태를 인지하고 진단 과정에 임해야 한다. 고환 염전과 비슷한 증상을 보이는 고환 부속물의 염전, 부고환염들은 수술적 치료가 필요하지 않고, 안정 및 적절한 항생제 치료 등으로 호전된다. 주의 깊은 병력 청취 및 신체 검사가 이러한 감별 진단을 가능하게 한다. 하지만 고환염전을 배제하기 어려울 때는 추가적인 정밀 검사나 수술적 치료가 가능한 상급병원으로 전원하는 것이 권고된다.

표 1. 음낭통증의 감별진단

외상병력 유무	외상병력이 있는 경우 약간의 종대의 경우 보존적 치료를 고려하고, 악화 시 음낭초음파를 고려한다.	심한 통증 및 종대를 동반할 경우 비뇨의학과 의뢰가 필요하다.
고환염전 저위험	35세 이상의 점점 심해지는 통증의 경우 급성 부고환염을 의심할 수 있다.	호전이 없다면 비뇨의학과 의뢰가 필요하다.
고환염전 고위험	35세 미만 갑자기 심해지는 통증 및 고환거상을 동반하는 경우 고환염전을 의심해야 한다.	비뇨의학과 의뢰 및 응급수술을 고려해야 한다.

표 2. 음낭종괴 감별진단

고환의 딱딱한 종괴	고환암을 의심하여 음낭초음파 및 비뇨의학과 의뢰를 고려해야 한다.
벌레모양 혈관	정맥류 의심하여 음낭초음파 및 정액검사 시행을 고려하고, 수술이 필요한 경우 비뇨의학과 의뢰가 필요하다.
통증없는 음낭부종 및 빛투과소견	음낭수종을 의심할 수 있고 음낭초음파 시행을 고려해야 한다. 수술이 필요한 경우 비뇨의학과 의뢰가 필요하다.
서혜부 종대를 동반한 음낭종괴	전신 부종 또는 탈장을 의심할 수 있다.

음낭통증의 흔한 원인들

표 3. 음낭통증의 흔한원인

고환염전 부고환염 만성고환통 사혜부탈장 고환외상

고환염전은 신체검사 상 심한 통증 및 종대와 압통을 보이며 비대칭적인 고환의 위치로, 환부의 고환이 음낭 상부에 위치하며, 고환 거상 시에도 통증이 지속된다(Prehn sign is negative). 허벅지 안쪽을 긁었을때 고환올림근(cremasteric muscle)의 수축이 관찰되지 않는다. 일반 초음파에서는 정상 실질소견을 보이므로, 도플러 초음파가 필요하며 수술적 치료가 요구된다.

부고환염은 심한 통증 및 종대와 압통을 보이며, 발열과 배뇨 불편감이 동반되기도 한다. 대개 고환 거상 시 통증이 호전된다(Prehn sign is positive). 일반 초음파에서는 불규칙적인 실질 소견을 보이며, 도플러 초음파에서는 혈류가 증가한 소견을 보인다. 항생제 치료가 가장 우선된다. 만성고환통은 고환 및 부고환의 이상이 관찰되지 않는 음낭 통증으로 초음파소견에서 대부분 정상 소견을 보인다. 염증에 대한 치료가 우선된다. 악화 시 안정가료가 필요하다.

서혜부탈장은 사타구니의 종대 및 통증을 동반하며 초음파에서 탈장낭이 관찰된다. 감돈탈장(incarcerated hernia)이 의심되는 경우 응급 수술이 요구된다.

고환외상은 심한 통증 및 종대와 출혈이 관찰된다. 손상의 병력을 확인하고 초음파에서 불규칙적인 고환 실질 및 고환막 손상을 확인할 수 있다. 손상의 정도에 따라 수술적 치료를 고려한다.

통증 없는 음낭종대의 흔한 원인들

표 4. 통증 없는 음낭종대의 원인

고환암 정계정맥류 음낭수종 부고환낭종 음낭부종

고환암의 경우 통증 없는 고환종괴를 보이며, 고환실질의 딱딱한 종물이 만져진다.

초음파소견 상 불규칙하고, 대게 고환종괴 부위는 음영이 감소되어 있다. 종양표지자및 복부CT 검사를 통해 정확한 상태를 확인한다.

정계정맥류는 통증이 없거나, 약간의 불편감을 동반한다. 벌레가 기어가는 듯한 것이 만져지기도 한다(Bag of worms). 일반초음파에서는 이상소견이 대게 없고, 도플 러 초음파에서 정맥류가 관찰된다. 임상적으로 증상이 있거나 혈관 종대가 심한 경우, 정액검사에서 이상이 있을 경우 수술을 고려한다.

음낭수종은 통증 없는 음낭의 종대로 투과조명법으로 진단한다(Transillumination). 초음파에서 고환에는 이상 없이, 수종이 관찰된다. 경과 관찰하고, 증상이 있거나 크기가 큰 경우 치료를 고려한다.

부고환 낭종의 경우 통증없이, 부고환에 말랑한 종괴가 촉지되며 초음파에서 부고환 물혹 소견이 관찰된다. 경과 관찰을 하고, 증상이 있거나 크기가 큰 경우 치료를 고려한다.

음낭부종은 통증 없는 음낭종대로 초음파 검사 상 고환에 이상소견이 관찰되지 않는다. 원인질환 치료가 필요하고, 증상이 있거나 심한 경우 압박이나 거상이 도움이 된다.

결론

음낭종대와 통증을 주소로 내원한 환자를 진료 하는데 있어 가장 중요한 것은 응급을 요하는지를 판단하는 것이다. 여러 가지 원인 중 고환 염전이 가장 걱정스러운 것 중에 하나 이며, 응급 수술을 요하는 상태이다. 부고환염은 가장 흔한 원인이면서, 고환염전과 가장 혼돈 되는 상태이기도 하다. 부고환염은 쉽게 치료 되지만, 적절한 항생제 사용의 시기를 놓친다면 불임의 원인이 될 수도 있으므로 주의를 요한다. 신중한 병력 청취 및 신체검사와 함께 혈액검사, 소변 검사 및 요배양검사 그리고 음낭 도플러 초음파 검사가 정확한 진단을 하는데 매우 중요한 요소이다.

참고문헌

Lambert SM. Pediatric urological emergencies. Pediatr Clin North Am. 2012 Aug;59(4):965-76.

Stepanov VN, Aboev ZA. Acute scrotum: clinical picture, diagnosis, treatment. Urologiia. 2001 May-Jun;(3):3-8.

Liang T, Metcalfe P, Sevcik W, Noga M. Retrospective review of diagnosis and treatment in children presenting to the pediatric department with acute scrotum. AJR Am J Roentgenol.2013 May;200(5):W444-9.

Wright S, Hoffmann B. Emergency ultrasound of acute scrotal pain. Eur J Emerg Med. 2015 Feb;22(1):2-9.