치료재료 실구입가 및 재사용, 보호자 대신진료 및 전화 진료 등에 대한 주의

(심평원 산정기준위반 부당청구 사례 공개에 대한 분석)

(2015.12.)

2015년 11월에 배포된 산정기준위반 부당청구 사례 중 비뇨기과 관련 부분은 다음 두 가지입니다.

<사례>	치료재료대 실구입가 위반 청구
G병원은 2013년 12월 1일부터 2014년 1월 31일까지 치료재료대(URINE BAG 전규격 등)를 저가로 구입하고, 업체에서 실제와 다른 거래명세서를 발급받아 신고 후 요양 급여비용을 부당하게 청구함.

<사례>	치료재료대 재사용 후 부당청구
G병원은 2013년 12월 1일부터 2014년 1월 31일까지 배뇨장애, 요실금 진단시 사용하는 일회용 재료대 (T-DOC UDS CATHETER 2-WAY 등)를 2-3회씩 재사용 후 요양급여비용을 부당하게 청구함.

해당 사례에 대한 근거가 되는 규정은 다음과 같습니다.

“약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준 제4조(구입치료재료대의 산정)에 의거, 요양급여에 사용된 치료재료에 대한 비용은 요양급여기준 제8조 제2항에 따른 「치료재료급여ㆍ비급여 목록 및 상한 금액표」의 상한금액 범위에서 요양기관이 구입한 실구입가로 산정 청구하여야함.”

그러므로, 실구입가 또는 1회용 재료의 재사용 문제 등은 원칙에 맞게 처리해야 될 것입니다.

<사례>	진찰료 부당청구
N의원의 '상세불명의 다발성 관절염, 다발 부위' 상병으로 진료한 수진자 이◯◯은 2013년 12월 1일부터 12월 29일까지 5일간 환자 가족이 내원하여 원외처방전을 발급받았으나, 환자가 직접 내원한 것으로 재진진찰료를 100% 산정하여 요양급여비용을 부당하게 청구함.

<사례>	전화상담 부당청구
G의원의 2013년 3월 17일 '피부에 묻은 약물에 의한 알레르기성 접촉피부염' 등의 상병으로 진료한 수진자 우◯◯은, 진료일자에 직접 내원하지 않고 유선으로 원장에게 원외처방전 발급을 부탁한 후 원장이 약을 수진자에게 택배로 전달한 경우임에도 진찰료 등을 산정하여 요양급여비용을 부당으로 청구함.

해당 사례에 대한 근거가 되는 규정은 다음과 같다.

“건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편제2부제1장 가-1나 주7항 의거 환자가 직접 내원하지 아니하고 환자 가족이 내원하여 진료담당의사와 상담한 후 약제를 수령하거나 처방전만을 발급받는 경우에는 재진진찰료 소정점수의 50%를 산정함.”

상기 내용의 경우 올해 초에 언론 등에서 진료비를 절감할 수 있는 방법처럼 잘못 보도되어서 여러 병원들에서 많은 민원을 일으킨 부분입니다.

기본적으로 의료법 제17조 제1항에 따르면 ‘의료업에 종사하고 직접 진찰하거나 검안한 의사가 아니면 진단서·검안서·증명서 또는 처방전을 작성해 환자에게 교부하거나 발송(전자처방전에 한해)하지 못한다’라고 명시 되어 있습니다. 즉, 환자가 처방전을 교부 받으려면 환자 본인이 직접 의료기관에 내원해 해당 의사의 진찰을 받은 후 발급받을 수 있습니다. 단, 환자를 진찰했던 의사가 ‘보호자’를 대리상담해 처방하더라도 의학적으로 생명·신체·건강에 위험성이 없다고 판단하는 경우에 한해 대리처방전 발급이 가능합니다. 대리처방이 가능한 경우는 ▲해당 의사가 진료해왔던 환자로 동일한 질환으로 장기간 같은 처방을 받아오던 경우(해당질환 처방전만 발급 가능) ▲환자가 거동이 불가능한 상태(이를 증명할 수 있는 자료 소지 시에 가능) 등 입니다. 또한, 보호자도 배우자 및 직계존비속에 한하며 이를 증명할 자료 2가지(▲보호자 신분증 ▲주민등록등본 및 가족관계증명서)를 소지해야 합니다. 그러므로, 보호자에 의한 대진요구 시에 상기와 같은 서류 (일부 병원에서는 환자 및 대진 받으려는 가족의 신분증, 주민등록등본 또는 가족관계증명서, 환자의 자필 동의서를 제출시에만 보호자대진 감면을 적용시키고 있습니다.) 가 준비되어 있고 처방하게 되는 약의 변동이나 진단에 변화 등이 없다면 재진진찰료의 50% 감면을 적용하는 것이 타당하겠으나, 처방하는 약의 변동이나 진단명에 변경이 발생되는 경우나 상기 서류 준비 없이 무조건 재진진찰료의 감면을 부당하게 요구하는 경우에는 상기 규정에 맞게 처리하는 것이 바람직합니다.

또한, 전화상담 및 처방의 경우에는 대면원칙에 위배되기 때문에 어떤 경우에도 해서는 안될 것입니다.