포경수술과 동시에 시행한 음경성형술 (교정 술식 사유) 행위 - 건강보험 청구가 가능한지에 대한 보험위원회 검토 의견 안내

최근 학회 보험위원회에 접수된 하단의 문의 내용에 대한 보험위원회 의견을 회원들께 안내드립니다.

(1) 진성포경 or 감돈포경, 심한 함몰음경이신 분이 포경수술을 하는 경우 일반적인 포경수술이 아닌 몇 가지 교정술식이 필요한데 이 부분이 건강보험적용이 되는지?

('Q556 음경의 기타 선천기형' 상병에 '음경성형술'코드로 청구가 될까요?)

(2) 만약 청구가 가능하다면 어느 정도 수준의 수술을 했을 때 인정이 되는 건가요?

검토의견>

• 현재도 질병으로 인해 시행하는 포경수술은 급여적용이 가능합니다. 그러므로 성인에서도 phimosis가 너무 심하거나 귀두표피염의 재발 등과 같은 질환으로 인해 포경수술을 하는 경우 급여 청구 및 시행이 가능합니다.
• 다만 포경수술과 함께 같이 시행하는 여러 가지 부수적인 수술들을 이유로 음경성형술 행위를 준용하여 건강보험 청구는 어렵다고 판단됩니다.
• 하단의 음경성형술의 행위정의를 살펴보면 포경수술과 함께 부수적으로 동시에 시행하는 행위(수술)의 내용들과 음경성형술 행위 정의의 내용과 매우 상이하고 적응증도 차이가 있습니다.

• 또한 Q 진단 코드의 경우 소아의 선천성 질환에 사용하는 진단 코드로 성인에 사용한다고 하여 음경성형술로 인정받을 수는 없다고 판단됩니다. 실제 청구가 이뤄진 음경성형술의 연령별 빈도를 참고해주시기 바랍니다.

• 성인에서 시행하는 포경수술의 치료적 목적을 생각한다면 심평원측에서는 당연히 포경수술만으로 충분하다고 판단할 것으로 생각되며, 부수적인 함몰음경교정 행위들을 인정해주지는 않을 것 같습니다. 

• 비급여 수술을 시행하면서 급여를 같이 청구하는 경우 이중청구의 문제가 있기 때문에 위와 같은 경우는 현재로서는 건강보험적용이 되는 포경수술만 시행해주고 건강보험 급여 청구하거나, 포경수술과 같이 시행 가능한 부수적인 수술 행위의 필요성에 대해 환자가 원하고 비급여 행위에 동의한다면 전체 수술 행위를 비급여로 시행하고 환자에게 전액 비급여로 비용을 청구하는 방법 밖에 없을 것으로 생각됩니다.