하복부 및 치골상부 통증

서론

하복부는 배꼽 아래의 부위를 말하며, 위치에 따라 중간(middle) 및 좌우측 장골와(iliac fossa)부분으로 구별된다. 대부분의 사람이 일생에 적어도 한 번 이상은 하복부에 발생하는 통증을 경험하게 되며, 이로 인하여 병원을 방문하게 된다. 하복부 통증은 다양한 원인에 의하여 발생하게 되며, 그에 따라 통증의 특성, 강도, 지속 시간 및 위치가 다르게 나타날 수 있다. 이 장에서는 환자의 병력 및 검사에 기초한 질환의 감별 진단에 대하여 기술하고자 한다.

통증의 원인

통증의 원인을 파악하기 위해서는 통증의 기간, 강도 및 초발성 혹은 재발성 통증 여부 등에 대한 정확한 병력 청취가 필요하다. 또한, 통증의 원인이 되는 부위의 감별을 위해서는 복부, 서혜부, 직장수지검사(남성) 및 골반내진(여성) 등과 같은 세심한 이학적 검사가 시행되어야 한다.

요로결석으로 인한 통증은 과거력이 있고, 최근에 발생한 신산통, 배뇨통 등의 증상을 호소하며, 장골와 부위를 압박할 때 심한 통증이 유발되거나, 현미경적 혈뇨의 소견을 보일 수 있다. 급성충수염은 오심, 미열 등의 증상과 동반하여 배꼽주위에서 시작되어 우하복부 방향으로 이동하는 통증을 호소하며, 우하복부 촉진시 압통 및 반사통의 소견을 보일 수 있다. 서혜부 탈장은 서있는 자세나 무거운 물건을 들거나 복압이 증가되는 상황에서 통증이 심해지는 증상을 호소할 수 있으며, 신체검사에서 탈장된 장이 감지될 수 있다. 구불결장 게실증(sigmoid diverticulosis)이나 맹장 천공은 나이가 많은 환자에서 불규칙하게 변화된 배변 습관이나 반복적인 산통(colicky pain)을 호소하며, 장골와 부위의 국소적 압통, 촉지되는 종괴 및 고열 등의 소견을 보일 수 있다. 자궁외 임신은 생리가 없거나 임신 중인 상태에서 복막염, 쇽의 징후 및 임신 검사 양성 소견을 보일 수 있다. 급성 및 만성 요폐는 장기간의 하부요로 증상, 심한 통증, 핍뇨 또는 무뇨 등의 증상을 호소하며, 치골상부에 종괴가 촉지 될 수 있다. 급성 및 만성 전립선염은 고열(급성), 배뇨통, 빈뇨 등의 하부요로 증상을 호소하며, 직장수지검사 시 급성기에는 압통이나 열감의 소견이 있으나 만성기에는 특이 소견이 없을 수 있다. 급성 방광염은 배뇨통이나 빈뇨의 증상을 호소하며, 소변 검사에서 백혈구나 질산염이 검출될 수 있다. 골반염은 보호장치 없이 성행위를 한 젊은 여성이 자궁경부 촉진 시 통증이 있는 경우 의심할 수 있다. 자궁내막증은 생리기간 중 통증이 심해지며, 자궁경부 촉진 시 통증을 호소할 수 있다.

남성에서 하복부 및 치골상부 통증을 유발하는 임상 질환

남성 환자에서 하복부 및 치골상부 통증을 유발하는 질환과 여성 환자에게 영향을 주는 질환은 형태와 빈도가 다르게 나타날 수 있다. 하복부 통증이 비뇨기 증상과 관 련되어 있을 경우에는 요폐의 가능성을 반드시 고려해야 하며, 특히 노약 환자에서 치매 등으로 정신 상태가 저하된 경우에는 이러한 증상을 판단하는데 어려울 수 있다. 하복부 검사에서 치골상부에 종물이 발견된 경우에는 비뇨기 증상이 경미하더라도 요폐를 감별하기 위하여 도뇨관 삽입을 시행하여야 하며, 가능한 경우에는 간편하고 비습적인 방법인 치골상부 초음파 검사를 시행하여 요폐를 감별할 수 있다. 만성 요폐로 인한 방광 확장은 소변량이 2~3 L까지 이를 수 있으며, 이 경우 폐색 후 다뇨(postobstructive dieresis)의 위험 때문에 도뇨관 삽입 후 최소 24시간 동안 환자의 소변량을 감시해야 한다. 방광염이나 방광 결석은 배뇨 시 작열감이나 빈뇨 증상을 동반한다. 그러나 젊은 남성에서 하복부 통증의 가장 흔한 원인은 전립선염이며, 이러한 경우 배뇨곤란, 빈뇨 및 절박뇨와 같은 비뇨기 증상이 일반적이지만 증상이 없을 수도 있다.

배뇨증상과 관련이 없이 나타나는 증상은 장과 관련된 증상을 가장 먼저 고려해야 한다. 젊은 환자에서 반복적이고 이동하는 복부 불편감을 호소하는 병력, 설사와 변비가 교차하는 배변의 변화를 호소하는 경우에는 과민성 대장 증후군을 고려해야 한다. 혈관 위험 인자를 가지고 있거나 동반 질환이 있는 환자에서 급성 하복부 통증은 복부대동맥류 박리나 장 경색을 의심하고, 이러한 경우 응급실로의 전원이 필수적이다.

표 1. 남성에서 하복부 및 치골상부 통증을 유발하는 임상 질환

배뇨증상	임상 증상 및 질환	처치	조치
있음	- 전립선염 - 방광염 - 요폐	- 요배양 검사 - 상치골 초음파 - 도뇨
없음	- 장 관련 질환 - 혈관 관련 질환		일반외과 의뢰

여성에서 하복부 및 치골상부 통증을 유발하는 임상 질환

여성에서 하복부 통증을 일으키는 질환은 남성의 그것과는 근본적으로 다를 수 있다. 배뇨곤란, 빈뇨 및 절박뇨와 같은 비뇨기 증상의 존재는 방광염 가능성을 시사한다. 세균성 방광염의 경우 소변 검사에서 백혈구 또는 질산염 검사에서 양성 소견을 보이며, 소변 배양검사에서 박테리아가 자라게 되며 항생제 투여는 증상 완화 및 세균제거에 효과적이다. 항생제 치료에 대한 반응이 없거나 배양검사에서 음성인 경우를 “무균성방광염”이나 “요도증후군”이라 하는데, 이러한 경우에는 골반 종괴에 의한 압박이나 방광종물에 의한 가능성을 감별해야 한다. 여성에서는 요폐는 비교적 드물며, 골반장기 탈출이나 자궁경부암과 같은 종양을 의심해야 한다.

하복부 통증이 비뇨기 증상을 수반하지 않을 때, 환자의 병력 및 이학적 검사를 통하여 부인과 질환 및 위장관 질환과의 감별 진단이 필요하다. 이학적 검사에서 압통이 질원개(vaginal fornix)에 국한된 경우에는 골반염을 의심할 수 있으며, 촉진시 자궁경부의 통증을 호소할 경우, 염증은 자궁내막증 및 자궁경부염과 같이 자궁에 국한된 질환을 의심해야 된다. 골반 검사에서 특이 소견이 없이 심해지는 하복부 통증을 호소할 경우에는 염증성 장질환을 시사하며, 이러한 경우 외과나 소화기질환 전문가에게 의뢰해야 한다.

표 2. 여성에서 하복부 및 치골상부 통증을 유발하는 임상 질환

배뇨증상	임상 증상 및 질환	처치	조치
있음	- 방광염 - 외인성 방광압박(요폐)	- 요배양 검사 - 상치골 초음파 - 도뇨
없음	- 자궁경부/질원개 통증 - 질검사 특이소견 없음 - 복부압통		산부인과 의뢰 일반외과/소화기내과 의뢰

우측 및 좌측 장골와 통증을 유발하는 임상 질환

우측 장골와 통증에 대한 감별진단 시 환자의 연령과 성별을 고려하는 것이 중요하다. 가임기 여성에서 생리의 지연이나 임신 반응 검사를 시행한 경우에는 임신의 가능성을 고려하고, 자궁외 임신에 의하여 양측 장골와 부위에 통증이 유발될 가능성을 고려해야 한다. 임신 가능성이 제외되면 충수염, 자궁 부속기염(난관 및 난소에 영향을 미치는 염증성 질환) 및 요관통 등을 의심해야 한다. 젊은 성인 남성에서 요관통과 충수염은 감별 진단에 반드시 포함되어야 한다. 노인 환자도 충수염의 가능성은 항상 있지만, 종양에 의한 이차적인 맹장 천공의 가능성도 같이 고려해야 하며, 두 질환의 증상이 비슷하여 감별 진단이 매우 어려울 수 있다. 변비에 의해서도 경미한 증상과 복부 종괴의 소견을 보일 수 있다. 젊은 사람에 비해 가능성은 떨어지지만 요관결석의 가능성은 항상 고려해야 한다.

표 3. 우측 및 좌측 장골와 통증을 유발하는 임상 질환

방향	연령 및 성별	임상질환
우측	- 젋은 여성	- 충수염 - 자궁 부속기염 - 요관통 - 자궁 외 임신
	- 젊은 남성	- 충수염 - 요관통
	- 노인 남녀	- 변비 - 맹장 천공 - 충수염 - 요관통
좌측	- 젊은 성인 남녀	- 요관통 - 자궁외 임신
	- 노인 남녀	- 구불결장 게실염 - 변비

좌측 장골부위의 통증을 평가할 때 구불결장 게실염의 가능성을 배제하는 것이 중요하다. 구불결장 게실염은 노인에서 흔하게 발생할 수 있으며, 염증이나 천공을 유발하여 좌하복부 통증, 고열 및 종물이 촉지될 수 있다. 젊은 연령에서 발생하는 좌측 장골와 통증은 요관결석을 의심하며, 특히 젊은 여성의 경우에는 자궁 부속기염 및 자궁외 임신을 고려해야 한다.

결론

하복부 통증을 유발하는 주요 질환은 환자의 성별, 연령 및 이환된 장기에 따라 다르게 나타나며, 서로 다른 특징을 보일 수 있다. 각각의 질환에서 나타날 수 있는 통증의 특징적인 양상에 대하여 적절한 이해를 한다면 보다 정확한 감별 진단이 가능해지고, 이를 통하여 적절한 치료법의 제공 및 필요한 경우 전문가에게 의뢰가 가능할 것이다.

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