핵심 질문 별 권고안 단순 급성 신우신염
Q10. 성인의 단순 급성 신우신염에 대한 효과적인 항생제 치료 요법은?
| 권고사항 | 근거수준 | 권고수준 | |
|---|---|---|---|
| 10-1 모든 급성 신우신염 환자는 경험적으로 항생제를 투여하기 전에 소변배양 검사를 실시한다. | 매우 낮음 | 강함 | |
| 10-2 초기에 투여된 경험적 항생제는 원인 미생물의 항생제 감수성 결과에 따라 조절이 필요하다. | 매우 낮음 | 강함 | |
| 10-3 입원이 필요하지 않은 단순 급성 신우신염의 초기 경험적 항생제는 정주용 ceftriaxone 1-2 g 또는 amikacin 1일 용량을 투여한 후, 배양 결과가 확인될 때까지 경구용 fluoroquinolone을 투여한다. | 매우 낮음 | 강함 | |
| 10-4 입원이 필요하지 않은 단순 급성 신우신염의 초기 경험적 항생제는 정주용 ciprofloxacin 400 mg을 투여한 후, 배양 결과가 확인될 때까지 경구용 ciprofloxacin (500 mg 하루 2회)을 투여할 수 있다. | 낮음 | 약함 | |
| 10-5 배양검사 결과에서 감수성을 보이는 경우, 경구용 항균제로 fluoroquinolone, TMP/SMX, beta-lactam 항생제를 사용할 수 있다. | 높음 | 강함 | |
| 10-6 단순 급성 신우신염에서 감수성을 보이는 경구용 항생제를 7-14일 투여 하는데, | |||
| • ciprofloxacin (500 mg 하루 2회 7일간 또는 서방형 ciprofloxacin 1,000 mg 하루 1회 7-14일간) | 높음 | 강함 | |
| • levofloxacin (500 mg 하루 1회 7일간 또는 750 mg 하루 1회 5일간) | 높음 | 강함 | |
| • TMP/SMX (160/800 mg 하루 2회 14일간) | 높음 | 강함 | |
| • 경구용 beta-lactam 항생제(10-14일간)를 투여한다. | 매우 낮음 | 강함 | |
| 10-7 입원이 필요한 신우신염의 경우 초기 정주용 항생제로 | |||
| • fluoroquinolone, | 낮음 | 약함 | |
| • aminoglycoside ± ampicillin | 낮음 | 약함 | |
| • 2세대 cephalosporin | 낮음 | 약함 | |
| • 광범위 cephalosporin | 높음 | 강함 | |
| • beta-lactam/beta-lactamase inhibitor ± aminoglycoside | 낮음 | 약함 | |
| • aminoglycoside ± beta-lactam | 낮음 | 약함 | |
| • carbapenem을 투여할 수 있으며, | 낮음 | 약함 | |
| • 해열이 된 후에는 분리된 원인균에 감수성이 있는 경구용 항생제 또는 내성률을 토대로 결정된 경구용 항생제로 변경하여 투여한다. | 낮음 | 강함 | |
| 10-8 중증 패혈증이나 패혈 쇼크 등으로 중환자실 입원이 필요한 급성 신우신염 환자에서는 국내 내성률 등을 고려하여 piperacillin/tazobactam 또는 carbapenem을 투여한다. | 낮음 | 강함 | |
<근거 요약>
10-1 모든 급성 신우신염 환자는 경험적 항생제 투여 전에 소변 배양을 실시한다.
소변배양 검사는 세균뇨의 존재를 확인하고 요로감염 원인균의 항생제 감수성 결과를 얻기 위해 시행되는데, 급성 신우신염이 의심되는 모든 환자에서 소변배양 검사가 실시되어야 한다[78, 88, 94] (근거수준: 매우 낮음, 권장강도: 강함). 단순 급성 방광염은 경과가 양호하여 신우신염으로 진행하는 경우가 매우 드물지만, 단순 급성 신우신염은 중증의 질환으로 진행할 수 있어 원인균의 항생제 감수성결과에 따른 적절한 항생제 치료가 필요하다[94].
10-2 초기 경험적 항생제는 원인미생물의 항생제 감수성 결과에 따라 조절이 필요하다.
단순 급성 신우신염은 적절하게 치료가 되지 않을 경우 신농양, 패혈 쇼크, 급성신부전을 포함한 신손상 등 중증 질환으로 진행할 수 있다[78, 95]. 따라서 원인균의 항생제 감수성 결과에 따른 적절한 항생제 투여가 병을 치료하고 병의 진행을 최소화하는데 필수적이다. 초기의 경험적 치료는 원인균의 감수성 결과에 따라서 적절하게 조절되어야 한다[94] (근거수준: 매우 낮음, 권고수준: 강함).
10-3 입원이 필요 없는 단순 급성 신우신염의 초기 경험적 치료는 정주용 ceftriaxone 1-2 g 또는 amikacin의 1일 용량 투여 후, 배양 결과가 확인될 때까지 경구용 fluoroquinolone을 투여한다 (근거수준: 매우 낮음, 권고수준: 강함).
단순 급성 신우신염의 경험적 항생제 사용에 있어서, 원인균이 특정 항생제에 내성이 예상되어서 초기 일반적인 경험적 항생제의 사용을 피하고 좀 더 광범위한 항생제를 사용한 후에 선택적 항생제로 교체하는 치료 전략을 고려할 수 있다. 이러한 치료 전략의 근거가 되는 특정 항생제의 내성 유병률 기준은 단순방광염의 경우와 비교해 상대적으로 낮다. 현재까지 가장 효과적인 권고 항생제인 fluoroquinolone의 경우 그 임계치는 내성 유병률이 10%로, 그 이상으로 내성 유병률을 보이는 경우 대체 항생제를 초기 경험적으로 사용할 것을 권고하고 있으나 그 근거가 되는 자료는 제한적이어서 전문가의 의견을 토대로 결정되었다[94]. 병원별 내성 현황은 종종 입원환자 또는 복잡성 요로감염이나 반복성 감염 환자로부터 얻은 배양 결과를 반영하여 단순 요로감염 환자들의 내성률을 과대 평가할 수 있다[78]. 국내 급성 신우신염 환자로부터 분리된 대장균의 항생제 감수성 결과 <표 5>도 그 대상군의 선정기준이 복잡성 요로감염 환자를 포함하고 있어서 fluoroquinolone에 대한 내성률이 단순 신우신염 환자에게서 과대 평가되었을 수 있으나 그 내성률의 증가 추세는 명확하다고 할 수 있다. 이처럼 국내 또는 지역별 요로감염 원인균의 내성 양상이 잘 알려져 있지 않은 경우 적절한 경험적 치료는 초기 지속형 정주 항생제와 광범위 항생제를 사용한 후 감수성 결과를 토대로 선택적 항생제 치료를 하는 것이다[94].
단순 급성 신우신염은 현재 외래 기반 치료가 대부분으로[96, 97], 최근 한 연구에서 성인 여자의 급성 신우신염의 경우 단지 7%만이 입원치료가 필요하였다[96]. 2011년 미국감염학회(IDSA) 요로감염 진료지침에 따르면 단순 급성신우신염의 외래 기반 경험적 항생제 치료를 위한 경구용 항생제로 단지 fluoroquinolone만을 권고하고 있다[94]. 한편, fluoroquinolone 내성 유병률이 10%를 넘는 지역에서는 ceftriaxone 또는 aminoglycoside 1일 용량 투여를 경험적 요법으로 권고하고 있다[94].
국내 요로감염의 주요 원인균인 대장균의 fluoroquinolone 내성률을 고려하여 초기 경험적 치료로 ceftriaxone 1 g 또는 amikacin 1일 용량을 투여한 후 배양 결과가 확인 될 때까지 경구용 fluoroquinolone (ciprofloxacin 500 mg 하루 2회 또는 서방형 ciprofloxacin 1000 mg 하루 1회 또는 levofloxacin 750 mg 하루 1회)을 투여할 수 있다(근거수준: 매우 낮음, 권고수준: 강함). 배양 결과가 나오면 초기 경험적 항생제는 배양 결과에 따라서 재조정해야 한다.
10-4 입원이 필요 없는 단순 급성 신우신염의 초기 경험적 치료는 정주용 ciprofloxacin 400 mg 투여 후, 배양 결과가 확인될 때까지 경구용 ciprofloxacin (500 mg 하루 2회)을 투여한다(근거수준: 낮음, 권고수준: 약함).
단순 급성 신우신염을 유발하는 원인균의 fluoroquinolone 내성 유병률이 10%를 넘는 경우에서 초기 경험적 항생제로서 fluoroquinolone과 다른 대체 항생제의 무작위 대조시험은 없으나, 지역 사회에서 요로감염을 일으키는 대장균의 ciprofloxacin 내성이 약 20%인 국내에서 시행된 단일 기관의 전향적 관찰연구에서 초기 정주용 ciprofloxacin 400mg을 투여한 후 경구용 ciprofloxacin 500mg을 하루 2회 7~14일간 투여하였고 배양 결과에 따라서 항생제조정을 하였을 때, ciprofloxacin 감수성군(n=216명)과 ciprofloxacin 내성군(n=39)의 임상적 치료율은 조기추적관찰(87.0% versus 76.9%, p=0.135)과 후기추적관찰(98.6% versus 94.0%, p=0.177)에서 두 군간에 차이가 없었으나, 미생물학적 치료율은 조기추적관찰(92.4% versus 41.7%, p<0.001)에서 차이를 보여서 ciprofloxacin 감수성 군이 더 높았다[98]. 비록 조기추적관찰에서 ciprofloxacin 내성군이 미생물학적 치료율이 낮았으나 임상적 치료율에서는 차이가 없었는데, 이것은 다른 부위의 감염과 비교하여 단순 급성 신우신염의 중증도는 비교적 낮고, 비록 배양 검사 결과 이후로 늦더라도 적절한 항생제의 투여가 이루어지고, ciprofloxacin이 소변에서 고농도로 유지되는 점으로 설명할 수 있다. Ciprofloxacin 내성 대장균에 의한 단순 급성신우신염 환자에서 감수성 결과에 따라서 적절히 선택적 항생제를 사용한다면, 초기 경험적으로 정주용 ciprofloxacin을 투여한 후 경구용 ciprofloxacin을 투여해 볼 수 있다(근거수준: 낮음, 권고수준: 약함).
10-5 배양 검사 결과 감수성을 보이는 경우 경구용 항생제로 fluoroquinolone, TMP-SMX, β-lactam 항생제를 사용한다(근거수준: 높음, 권고수준: 강함).
단순 급성 신우신염에서 경구용 항생제 치료 효과를 비교한 연구는 많지 않다. 단순 급성 신우신염 환자 255명을 대상으로 한 무작위 대조시험에서 ciprofloxacin 투여군(500 mg 하루 2회 7일간)은 TMP-SMX 투여군(160/800 mg 하루 2회 14일간)보다 임상적 치료율(96% versus 83%, p=0.002)과 미생물학적 치료율(99% versus 89%, p=0.004)이 더 높았다[99]. 이런 결과는 TMP-SMX에 대한 원인균의 내성률이 더 높았던 점에 기인한다. 따라서 TMP-SMX (160/800 mg 하루 2회 14일간)는 감수성을 보이는 경우 경구용 항생제로 사용할 수 있다[100]. 하루 1회 투여가 가능한 fluoroquinolone (서방형 ciprofloxacin 1000 mg 또는 levofloxacin 750 mg)도 효과적이다. 경증 또는 중등도의 신우신염환자에서 levofloxacin 750 mg 하루 1회 5일간 투여군은 ciprofloxacin 500 mg 하루 2회 10일간 투여군과 비교하여 임상적 치료율(86.2% versus 80.6%)은 차이가 없었다[101]. 또한 서방형 ciprofloxacin 1000 mg 하루 1회 요법도 ciprofloxacin 500 mg 하루 2회처럼 효과적이었다[102]. 3세대 경구용 cephalosporin (ceftibuten 또는 cefpodoxime proxetil)도 fluoroquinolone을 대체할 수 있는데, fluoroquinolone과 비교하여 임상적 치료율은 비슷하나 원인균의 재발은 3세대 경구용 cephalosporin이 더 높았다[103, 104].
<표 6> 단순 급성 신우신염 환자의 외래 치료에서 경구용 항생제와 치료 기간(adapted from [78])
| Antibiotics | Daily dose | Duration of therapy | References |
|---|---|---|---|
| Ciprofloxacin | 500 mg bid | 7 days | [99, 104] |
| Ciprofloxacin | 1000 mg qd | 7-14 days | [102] |
| Levofloxacin | 750 mg qd | 5 days | [101] |
| Ceftibuten | 400 mg qd | 10 days | [103] |
| Cefpodoxime proxetil | 200 mg bid | 10 days | [104] |
| Trimethoprim-sulfamethoxazole | 160/800 mg bid | 14 days | [99] |
10-6 단순 급성 신우신염에서 감수성을 보이는 경구용 항생제는 7-14일 투여하는데, ciprofloxacin (500 mg 하루 2회 7일간 또는 서방형 ciprofloxacin 1000 mg 하루 1회 7-14일간)(근거수준: 높음, 권고수준: 강함), levofloxacin (500 mg 하루 1회 7일간 또는 750 mg 하루 1회 5일간) (근거수준: 높음, 권고수준: 강함), TMP-SMX (160/800 mg 하루 2회 14일간) (근거수준: 높음, 권고수준: 강함), 경구용 beta-lactam 항생제(10-14일간) (근거수준: 매우 낮음, 권고수준: 강함)를 투여한다.
단순 급성 신우신염의 경구용 항균제 치료 기간에 대한 좋은 근거는 많지 않다. 질환의 중증도와 치료 반응의 신속성에 따라서 치료 기간의 조절이 필요하다. 최근 ciprofloxacin 500 mg의 하루 2회 7일 투여군과 14일 투여군을 비교한 무작위 대조연구에서 단기간 임상 치료율은 각각 97%와 96%로 7일 투여군은 14일 투여군에 열등하지 않았다[105]. Ciprofloxacin은 배양 검사 결과 감수성을 보이는 경우 7일 치료 요법이 효과적이다(근거수준: 높음, 권고수준: 강함). 또 다른 연구에서 남자에서 발생한 급성 신우신염의 치료에서 7일 요법은 14일 요법에 비해 단기간 임상 치료율이 낮았으나(86% versus 98%), 여자의 경우 7일 요법은 14일 요법과 차이가 없었다[106]. 서방형 ciprofloxacin 1000 mg 하루 1회 투여한 경우와 ciprofloxacin 500 mg 하루 2회를 각각 7-14일 투여한 경우를 비교하였을 때 임상적, 미생물학적 치료율에 차이가 없어서 서방형 ciprofloxacin 1000 mg 하루 1회 7-14일 투여도 효과적이다[102] (근거수준: 높음, 권고수준: 강함). Levofloxacin 750 mg 하루 1회 5일간 투여법도 우수한 임상적 치료율을 보였다[101] (근거수준: 낮음, 권고수준: 강함).
TMP-SMX는 배양검사 결과에서 감수성을 보이는 경우 신우신염에 아주 효과적이다. 현재 TMP-SMX의 신우신염 치료 효과에 대한 연구들은 14일간 요법을 바탕으로 한다[99] (근거수준: 높음, 권고수준: 강함). 경구용 cephalosporin에 대한 최신 연구자료는 제한적이지만 치료효과는 fluoroquinolone에 비해 열등한 것으로 추정된다. 경구용 cephalosporin으로 신우신염을 치료하는 경우 10-14일간 치료한다[94] (근거수준: 매우 낮음, 권고수준: 강함).
10-7 입원이 필요한 단순 급성 신우신염의 경우 초기 정주용 항균제로 fluoroquinolone (근거수준: 낮음, 권고수준: 약함), aminoglycoside ± ampicillin (근거수준: 낮음, 권고수준: 약함), 2세대 cephalosporin (근거수준: 낮음, 권고수준: 약함), 광범위 cephalosporin (근거수준: 높음, 권고수준: 강함), β-lactam/ β-lactamase inhibitor ± aminoglycoside (근거수준: 낮음, 권고수준: 약함 ), aminoglycoside ± β-lactam (근거수준: 낮음, 권고수준: 약함), carbapenem (근거수준: 낮음, 권고수준: 약함)을 투여하며, 해열이 된 후에는 분리된 원인균에 감수성이 있는 경구용 항생제나 내성률을 토대로 결정된 경구용 항생제로 변경하여 투여한다(근거수준: 낮음, 권고수준: 강함)
단순 급성 신우신염의 중증도에 대한 분류기준은 명확하지 않다. 그러나 실제로 경구용 항생제를 복용할 수 있는 환자와 정주용 항생제가 필요한 환자로 구분할 수 있고, 통원치료와 입원치료로 나눌 수 있다. 입원이 필요한 경우는 지속적인 구토와 탈수가 있고 병이 진행되는 경우 또는 패혈증이 의심되거나 초기 외래 치료 동안 회복이 없는 경우이다[64]. 요로감염균의 fluoroquinolone에 대한 내성률이 10% 이상인 경우에서 입원환자를 대상으로 한 fluoroquinolone의 초기 경험적 치료요법에 대한 연구는 많지 않다. 통원 치료 환자를 대상으로 한 국내 연구를 고려하였을 때[98], 감수성 결과에 따라서 내성이 있는 원인균이 분리되면 적절한 다른 항생제로 교체가 필요하다. 한편 국내의 한 후향적 연구에서 cefuroxime을 초기 경험적 투여하였을 때 cefuroxime 감수성군에서 내성군에 비해 초기 임상적 치료율은 의미 있게 높았으나(90.8% versus 68.2%, p =0.001), 후기 추적 임상 치료율(97.8% versus 88.2%, p =0.078)과 미생물학적 치료율(93.4% versus 90.8%)은 차이가 없었다[107]. 한편 cefuroxime과 cefotaxime을 비교한 후향적연구에서도 cefotaxime과 비교하여 임상적 효과가 떨어지지 않았다[108]. Amikacin은 항균제 내성 그람음성균에 의한 신우신염과 복잡성 요로감염에 경험적으로 사용될 수 있다[109]. 후향적 연구에서 amikacin은 ESBL 생성 균주에 의한 요로감염에서 성공적인 치료효과를 보였다[110].
지역사회 요로감염 원인균의 항생제 내성이 점차 증가함에 따라서 항생제 감수성 결과를 얻을 때까지 3세대 cephalosporin, piperacillin-tazobactam, 또는 carbapenem계 항생제와 같은 광범위 항생제를 사용할 수 있다. 중환자실 입원 치료가 필요한 중증 패혈증이나 패혈 쇼크를 동반한 급성 신우신염 환자를 치료할 때, 요로감염의 원인균에서 ESBL 생성균주의 빈도가 높은 곳에서는 감수성결과를 확인할 때까지 carbapenem계 항생제를 초기 경험적 치료로 고려할 수 있다[111].
<표 7> 단순 급성 신우신염 환자의 입원 치료에서 경험적 정주용 항생제(adapted from [78])
| Antibiotics and dosing |
|---|
| Ciprofloxacin 400 mg iv twice daily |
| Levofloxacin 500-750 mg iv once daily |
| Cefuroxime 750 mg iv every 8 hours |
| Ceftriaxone 1-2 g iv once daily |
| Cefepime 1 g iv twice daily |
| Amikacin 15 mg/kg iv once daily ± ampicillin 1-2 g iv every 6 hours |
| Piperacillin-tazobactam 3.375 g iv every 6 hours or 4.5 g every 8 hours |
| Meropenem 500-1000 mg iv every 8 hours |
| Imipenem-cilastatin 500 mg iv every 6 to 8 hours |
| Doripenem 500 mg every 8 hours |
| Ertapenem 1 g iv once daily |
Q11. ESBL 생성 균주에 의한 단순 급성 신우신염의 non-carbapenem계 항생제 치료 요법은?
| 권고사항 | 근거수준 | 권고수준 |
|---|---|---|
| 감수성을 보이는 ESBL 생성 균주에 대해 fosfomycin, TMP-SMX, cefepime, ceftazidime-avibactam, ceftolozane-tazobactam, amoxicillin-clavulanate, piperacillin-tazobactam, amikacin을 carbapenem 대체로 사용해 볼 수 있다. | 낮음 | 약함 |
<근거 요약>
ESBL 생성균주에 의한 단순 급성 신우신염에서 non-carbapenem계 항생제의 치료 요법에 대한 근거는 많지 않다. 한 후향적 연구에 따르면 ESBL 생성균주에 의한 요로감염에서 경구용 fosfomycin (3 g 매 72시간마다 또는 48시간마다)은 ertapenem (1 g 하루 1회 정맥주사)에 비해 요로감염 치료에 열등하지 않은 것으로 보고하였다[112].
TMP-SMX는 ESBL 생성균주에 의한 요로감염의 경험적 치료요법으로 권고되고 있지 않지만, ESBL 생성균주가 감수성을 보인다면 선택적 치료요법으로 사용해 볼 수 있다[94, 109] (권고수준: 매우 낮음, 권장강도: 낮음).
Cefepime은 AmpC β-lactamase 생성 대장균에 감수성을 보여서 감수성 균주에 의해 발생한 신우신염을 포함한 요로감염에서 치료 선택의 하나가 될 수 있다[113] (권고수준: 매우낮음, 권장강도: 약함). 하지만 ESBL 생성 균주에 의한 중증의 요로감염 환자에게는 사용하지 말아야 한다[109]. Ceftazidime-avibactam 병합요법은 미국 FDA에 신우신염을 포함한 복잡성 요로감염에서 다른 치료 선택이 없거나 제한적일 때 사용을 승인받았다[109]. ESBL 생성균주에 의한 단순 급성 신우신염에서 경험적 및 선택적 치료요법으로 사용해 볼 수 있다[114] (권고수준: 낮음, 권장강도: 약함). Ceftolozanetazobactam (1.5 g 매 8시간마다, 7일간)을 신우신염을 포함한 복잡성 요로감염에서 고용량 levofloxacin (750 mg 하루 1회, 7일간)과 비교한 무작위 이중맹검 연구에서 고용량 levofloxacin에 비해 효과가 더 좋았고, 사후 분석에서 ESBL 생성 균주에 대해 levofloxacin보다 높은 치료율(58.3% versus 34.9%)을 보여[115], ESBL 생성균주에 의한 단순 급성 신우신염에서 경험적 및 선택적 치료요법으로 사용해 볼 수 있다(권고수준: 낮음, 권장강도: 약함).
ESBL 생성균주에 의한 감염증의 치료에서 beta-lactam/beta-lactamase 억제제의 사용에 대해서는 논란이 있으나, 최근 한 사후분석 연구에서 ESBL 생성 대장균 균혈증에서 amoxicillin-clavulanate와 piperacillin-tazobactam이 carbapenem과 비교하여 열등하지 않아 특히 선택적 치료로 carbapenem 대체로 사용해 볼 수 있음을 제시하였다[116]. 국내 한 후향적 연구에서도 ESBL 생성 대장균과 K. pnuemoniae 균혈증에서 piperacillin-tazobactam을 carbapenem 대체약제로 제안하였다[117]. 따라서 amoxicillin-clavulanate는 감수성을 보이는 ESBL 생성 균주의 하부요로감염에 선택적 치료요법으로 사용해 볼 수 있고(근거수준: 낮음, 권고수준: 약함), piperacillin-tazobactam은 감수성을 보이는 ESBL 생성균주에 의한 신우신염을 포함한 복잡성 요로감염에서 선택적 치료요법으로 사용해 볼 수 있다(근거수준: 낮음, 권고수준: 약함).
Amikacin은 ESBL 생성균주에 의한 신우신염을 포함한 복잡성 요로감염의 치료요법으로 사용할 수 있다(근거수준: 낮음, 권장수준: 약함). 한 후향적 연구에 따르면 ESBL 생성 균주, 특히 대장균에 의한 하부요로감염에서 amikacin의 임상적, 미생물학적 성공률은 각각 97.2%와 94.1%였다[110]. 또한 국내 후향적 연구에서도 균혈증이 동반되지 않은 요로감염에서 성공적인 치료효과를 보였다[118]. ESBL 생성균주에 의한 단순 신우신염에서 carbapenem의 대체 항생제로서 위에 언급된 각각의 항생제에 대해 원인균이 감수성을 보이는 경우 이들 항생제들을 제한적으로 사용해 볼 수 있고 충분한 근거를 제시하는 추후 연구가 더 필요하겠다.