혈정액증

혈정액증(hemospermia 또는 hematospermia)은 정액 내에 혈액이 섞이는 것을 의미한다. 혈정액증은 젊은 남성뿐만 아니라 노인에서도 발생하는 드물지 않은 증상(비뇨의학과 내원 환자의 1~1.5%)이다. 환자들은 큰 두려움을 느끼지만, 대개는 양성 질환이며 빠르게 호전된다. 대부분에서 악성 종양과 같은 생명을 위협하는 경우는 매우 드물며, 대개는 40세 이상의 남성에서 발생한다. 이 연령대는 전립선암을 배제하기 위한 추가 검사가 필요하다. 반대로, 40세 미만에서는 비뇨생식기 감염이 가장 흔한 원인 질환이며, 개원가에서 안전하게 진단, 치료될 수 있지만 증상이 지속된다면 상급병원에 의뢰하는 것을 권유한다. 혈정액증이 혈뇨를 동반할 수 있으며, 이러한 상황에서는 연령에 관계없이 추가 검사를 시행해야 한다. 대부분 혈정액증의 원인질환은 결국 미제로 남게 된다. 본 장에서 혈정액증 처치에 있어 개원의를 위한 실용적인 알고리즘과 상급병원에 의뢰할 필요가 있는 적응증을 제시할 것이다.

혈정액증의 감별진단

병력을 청취할 때, 혈정액증의 빈도 및 정액에 묻은 혈액의 양상에 관심을 가져야 한다. 균일하게 혈액이 포함된 정액은 전립선 또는 정낭이 출혈의 기원임을 시사한다. 반대로, 다른 곳은 정상이면서 정액의 일부에 혈전이 동반되는 경우는 출혈이 요도에서 발생했을 가능성이 높다. 갈색으로 착색된 정액은 전립선 또는 정낭에서 오래 전에 발생해, 자연히 호전된 출혈을 시사한다. 정액이 완전히 배출되기 전까지 수주 동안 지속될 수 있다. 붉은 혈액으로 착색된 정액은 최근에 발생한 출혈을 염두에 두어야 한다. 배우자가 혈액의 원인일 수 있기 때문에(예를 들어, 월경 또는 자궁경부암), 환자에게 그러한 상황에 대해 질문하는 것이 중요하다. 결핵에 대한 노출, 주혈흡충증(schistosomiasis)이 창궐하는 곳을 여행한 병력, 약물 복용력(특히, 항응고제 또는 아스피린) 또한 출혈의 잠재적 원인으로 평가되어야 한다. 혈정액증은 전립선 조직검사의 매우 흔한 합병증이며, 대개는 증상이 없고 특별한 치료 없이도 수주 안에 자연히 호전된다. 요도 기구삽입, 전립선 방사선 치료 또는 브라키테라피(brachytherapy) 또한 원인이 될 수 있으며, 지속되면 상급병원에 의뢰할 필요가 있다.

신체검사는 촉진이 가능한 남성 생식기관에 초점을 맞추어야 한다. 즉, 고환, 부고환, 음낭부 정관, 직장수지검사를 통한 전립선, 요도를 포함하며, 특히 외요도구는 항상 시진해야 한다.

전립선염, 정낭염 부고환염 요도염 악성종양(전립선암, 정낭암) (전립선, 방광경부의) 정맥류 또는 혈관이상 외상 후 혈정액증 출혈성 질환 특발성

흔한 혈정액증의 원인질환에는 전립선염, 정낭염과 같은 요로생식기감염을 포함하며, 혈정액증 환자의 20~25%에서 연루되어 있다. 전립선염의 병력이 있거나, 배뇨통 및 빈뇨를 동반하는 경우에 의심해 볼 수 있으며, 직장수지검사에서 전립선 통증을 동반하는 경우가 많다. 성매개질환 병력이 있는 젊은 환자나 전립선비대증이 있는 노인에서 통증을 동반한 부고환 종물이 만져지는 경우에는 부고환염을 의심해 볼 수 있다. 성매개질환 병력이 있는 젊은 환자에서 요도 분비물, 배뇨통을 동반하면 요도염을 의심해 볼 수 있다.

악성종양은 혈정액증 환자 931명 중 단지 33명(3.5%)에서 발견되었다. 악성종양의 대부분은 전립선암(33명 중 25명)이다. 하지만, 혈정액증은 전립선암에서 매우 드문 증상이다(0.5%). 정낭암 또는 고환암과 같은 악성종양에서 혈정액증이 동반되는 경우는 극히 드물다. 정액이 정구에서 사정관을 통해 배출되고, 전립선관 일부 및 전부요도가 요로상피로 덮여있기 때문에, 혈정액증은 드물게 전립선관 또는 정구를 침범하는 요로상피암의 신호일 수 있다.

전립선, 방광경부의 정맥류 또는 혈관이상에 기인하기도 한다. 이 경우 대개 혈뇨를 동반하며, 직장수지검사에서 전립선이 비대한 경우가 많으며, 사정 후에 배뇨 시 혈뇨가 뒤따를 수 있다. 드물지만, 젊은 환자에서 전립선 혈관종에 기인하기도 한다. 사정시에 전립선의 민무늬 괄약근은 수축하게 되는데, 정맥류가 전립선 또는 방광경부에 있을 때, 이러한 생리적인 현상이 정맥으로부터 출혈을 유발하게 된다.

전립선조직검사, 요도 기구 삽입, 또는 전립선 방사선치료 시에 외상에 따른 혈정액증이 발생할 수 있는데, 요도 출혈 또는 혈뇨가 동반될 수 있지만, 전립선 검진에서는 특이소견이 없을 수 있다. 다양한 출혈성 질환에 의해서도 발생할 수 있는데, 조절되지 않는 심한 고혈압이 있거나 출혈 경향을 일으키는 선천성 또는 후천성 질환의 병력을 가지고 있게 된다. 신체검사에서 비장종대나 피부 점상출혈이 있을 수 있으며, 혈뇨가 동반되기도 한다. 그러나, 대부분(68%)의 경우에 있어서, 단지 혈정액증만을 일으키는 원인질환을 찾는 것은 어렵기 때문에 결국 미제로 남게 된다.

혈정액증의 치료

혈정액증 환자의 병력 청취 및 신체검사에서 중요한 힌트는 이미 앞에서 논의하였다. 가장 유용한 분류 기준 중 하나는 40세를 기준으로 구분하는 것이다.

40세 미만

40세 미만인 환자에서 원인질환으로 악성종양이 발견될 가능성은 낮다. 한 연구에서 40세 미만에서 악성종양의 빈도는 1.4%로, 40세 이상의 6.2%보다 낮았다.

따라서. 자연적으로 호전되는 한두차례 에피소드만 있는 무증상 환자는 더 이상 검사가 필요치 않으며 안심시킬 수 있다.

동반증상이 없더라도 지속되는(계속되거나 재발한) 혈정액증은 환자의 연령에 관계 없이 추가 검사를 필요로 한다. 전체혈구계산(CBC) 및 혈액응고검사를 통해 주요 출혈질환은 배제하고, 이상 소견이 있으면 전문의에게 의뢰한다. 혈정액증 환자의 절반 이상에서 1개월 이상 지속되며, 심각한 스트레스를 야기한다. 상급병원 의뢰를 권유하더라도, 대개는 양성질환이므로 환자를 안심시켜도 된다. 젊은 환자에서도 증상이 지속되면, 전립선(뮬러관 낭종 또는 결석) 또는 정낭(낭종)의 선천적 또는 후천적 이상을 배제하기 경직장초음파를 시행할 필요가 있다. 경직장초음파는 정낭, 사정관 및 전립선을 관찰하기에 유용한 일차검사이다. 선택적으로, 자기공명영상촬영술은 정낭 또는 전립선 내부에 출혈부위를 찾아내는데 도움이 될 수 있다.

혈정액증이 배뇨통, 빈뇨 및 사정통과 동반되었다면, 요로생식기 감염을 의심할 수 있다. 신체검사에서 부고환 종창(부고환염), 직장수지검사에서 전립선 통증(전립선염), 또는 요도 분비물(요도염)이 발견될 수 있다. 전립선 마사지 통해 얻어진 정낭 및 전립선액 또는 요도 도말에 대한 배양, 현미경, 핵산증폭(PCR) 검사는 각각 전립선염과 요도염에서 감염 또는 염증 원인을 확인하는데 도움을 준다. 세균이 특정되지 않더라도, 항생제 치료가 필요하다. 40세 미만에서는, 클라미디아, 임질 등에 효과적인 항생제를 처방하여야 한다; 대개 경구 플루오로퀴놀론 또는 독시사이클린 2주 요법이 적절하다. 증상이 지속되는 환자는 상급병원 의뢰를 고려할 수 있다.

40세 이상

40세 이상 환자는 전립선암 또는 드물지만 다른 악성종양을 배제하기 위하여 상급병원에 의뢰해야 한다.

전립선염을 시사하는 증상이 있는 환자에서는, 상급병원에 의뢰하기에 앞서 소변과 전립선 마사지 통해 얻어진 정낭 및 전립선액에 대한 배양, 현미경 검사를 시행해야 하고 핵산증폭 검사가 도움이 될 수 있다. 모든 배양검사가 정상이더라도 2주 간의 경구 플루오로퀴놀론을 처방한다. 전립선암이 전립선염과 동반될 수 있기 때문에, 증상이 호전되더라도 추후에 상급병원에 의뢰할 것을 추천하다. 전립선염이 있을 때 실시된 PSA 검사는 위양성을 보일 수 있음을 명심해야 한다.

무증상 혈정액증을 보이는 40세 이상 환자는 상급병원에 의뢰할 필요가 있다. 일차적으로 PSA 검사, 직장수지검사, 경직장초음파를 통해 전립선암을 배제하는데 초점을 둘 것이다.

혈뇨 동반

혈정액증이 혈뇨와 동반된다면, 전립선요도의 요로상피암과 같이 두가지 징후를 모두 보일 수 있는 악성종양을 배제하기 위한 검사가 함께 시행되어야 한다. 일차검사로 요세포검사와 방광초음파를 시행하고, 방광내시경검사를 위해 상급병원에 의뢰한다.

외상 후

병력 청취 시 외상에 의한 혈정액증을 배제해야 한다. PSA 검사 후 전립선조직검사를 시행하는 경우가 많아지면서 조직검사 후 혈정액증은 매우 흔한 상황이 되었다. 이러한 경우에 특별한 치료는 필요치 않다. 환자에게 혈정액증이 사라지는데 몇 주가 소요될 수도 있다고 설명해야 한다. 외상 후 혈정액증의 다른 원인으로는 요도 기구 삽입, 고환 손상 또는 회음부 혈종이 있을 수 있으며, 손상의 정도에 따라 상급병원에 의뢰할 수 있다.

혈정액증 환자를 진료하는 개원의에게 가장 중요한 역할은 주의깊은 병력청취와 신체검사와 함께, 악성종양의 위험이 낮으므로 일단 환자를 안심시키는 것이다. 그 후에 제시된 진료흐름도를 이용할 수 있다. 40세 이상이거나, 무증상 이더라도 혈정액증이 지속되거나, 혈뇨가 동반된 경우에는 상급병원에 의뢰하는 것이 도움이 될 수 있다. 40세 미만이고 빠르게 호전되는 환자는 추가 검사 없이 안전하게 지켜볼 수 있다. 요로생식기감염을 시사하는 증상을 동반하는 경우에는 원인균을 확인하기 위한 검사가 시행되어야 하며, 그에 따라 치료한다. 증상이 지속된다면 상급병원에 의뢰할 필요가 있다.

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