II. 보험청구 Tip 각론

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검사

PSA 및 free PSA 검사의 보험급여기준

보험급여 인정/삭감 사례

- 전립선암에서 PSA 월2-3회 시행시 월 1회로 조정됨

- 남/29세에서 (주) 전립선의증식증 (N400), (부) 기타만성방광염 (N302) 상병으로 청구시 삭감됨

- 40세 미만에서 타 검사상 암의심 등 특이소견 없이 시행한 PSA는 인정기준 외로 심사조정됨

- BPH에 시행되어 삭감(N400)

- 남성불임에 시행 삭감(N46)

- 조직으로부터의 검사물의 상세불명의 이상 소견 상병으로 시행하여 삭감(R899)

- 암상병없이 시행된 종양표지자 검사 삭감(N391)

- 월2회시행(N400)으로 삭감

- 첫 처방시 바로 free PSA 시행하면 삭감됨. 유리전립선특이항원검사 선행검사결과 누락으로 삭감

보험 급여기준

PSA 보험 급여기준

- 40세 이상: 하부요로증상 등 임상소견, 병력 또는 검사결과 암이 의심되는 경우

- 40세 미만: 가족력이 있거나 직장수지검사 또는 전립선초음파검사에서 전립선암의 의심되거나 과거 PSA가 2.0 이상인 경우

Free PSA 보험 급여기준

- PSA (total)가 2.0 이상인 경우

- 직장수지검사나 전립선초음파에서 암이 의심되는 객관적 소견 있는 경우

검토의견

- PSA 급여기준 중 40세이상의 경우를 해석함에 있어 (하부요로증상 등 임상소견 및 병력) 또는 (검사결과 암이 의심되는 경우)로 두 가지 경우에 인정하는 것이 아니라, (하부요로증상 등 임상소견, 병력 또는 검사결과)로 암이 의심되는 경우로 해석하여 결국 “암이 의심되는 경우” 한가지에만 인정됨. 전립선비대증 상병으로 청구하여도 보험급여가 가능하나, 전립선암이 의심되는 경우라는 기록을 남겨두어야 삭감의 우려가 적음. 실제로 BPH 상병만으로 삭감되는 사례가 있어, 보험청구시 이 러한 기록이 필수적임. BPH 이외의 상병에서는 하부요로증상이 있음을 주장하기가 어려워 삭감의 위험이 더 높으며, 역시 전립선암이 의심된다는 기록이 필요함.

- 직장수지검사나 전립선초음파에서 암이 의심되는 객관적 소견 있는 경우에는 PSA 와 free PSA를 동시에 시행하여도 됨. 

보험청구 Tip
전립선암 이외의 상병에서 PSA를 시행할 때에는, 전립선암이 의심되어 시행한다는 기록을 작성하거나, 급여기준에 맞는 조건을 명시함.
PSA는 월 2회 이상 시행하면 삭감의 위험이 높으므로, 월 1회만 시행
Free PSA는 PSA를 우선 시행하여 PSA 2.0 ng/ml 이상인 경우에 시행
처음부터 PSA와 free PSA를 같이시행하고자 할 때에는 DRE에서 전립선암이 의심된다는 기록작성

비뇨기과 영역의 CT 검사 보험급여기준 (Non-constract CT, 2D-CT, 3D-CT)

보험급여 인정/삭감 사례

- 현미경적 혈뇨에 촬영한 3D CT는 일반 검사와 차액조정 (R311)

- 신우암에 추적관찰로 시행한 요로 조영제 주입후 3D CT는 3D차액조정 (c66)

- 요관결석이 의심되지만, 복부 통증 양상이 결석의 전형적인 통증 양상이 아니어서, 요로결석 (N20.1, 주진단) 및 상세불명의 복통 (R1049, 부진단) 입력하고 조영제를 사용한 복부 CT 검사를 시행한 경우 삭감.

<실제사례> 여/42세

상병명 : (주) 요관의 결석 (N201), (부) 상세불명의 복통 (R1049)

청구내역 : 각종 검사와 약물 (생략)

조영제를 사용하지 않는 Stone CT로 조정 및 조영제도 조정됨

심사 조정 이유 : 요관의 결석 상병에서는 조영제 사용 복부 CT 촬영을 요하는 여타의 사유가 확인되지 않아 stone CT로 심사조정됨.

- 요로결석환자에서 결석 CT시행간격에 따라서 삭감 (환자요청에 따른 시행도 안됨)

3일 입원기간동안 결석 CT 2번 촬영으로 자문심사 → 과잉진료로 보고 결석 CT 1회만 인정됨

ESWL 시행환자로 5일간 입원에 CT 2회 촬영 중 1회는 과잉으로 조정

- CT cystogram시행시 사용된 조영제 삭감 (타과에서 precontrast AP-CT 시행시 방광내 조영제 주입하여 같이 확인할 경우)

보험 급여기준

조영증강 CT 보험 급여기준 (일반기준)

- 악성종양과 감별을 요하는 종괴성 질환 (양성종양, 육아종, 비전형적인 낭종, 농양 등)의 진단, 감별진단

- 악성종양의 병기 결정 및 추적검사

- 급성외상 (뇌, 흉부, 복부, 골반강, 척추 등)

- 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때

- 선천성 질환 중 해부학적 구조확인이 필요한 경우 (뇌, 안구, 안면, 측두골, 척추 및 체부의 심부)

- 대동맥질환, 동맥류

조영증강 CT 보험 급여기준 (비뇨기과 영역 기준)

- 선행검사상 원인을 알 수 없는 혈뇨

- 선행검사상 원인을 알 수 없는 요로폐쇄

보험청구 Tip
3D CT는 삭감 및 조정의 위험이 높으므로 2D CT를 시행하거나 꼭 필요할 경우 소견을 명시
요관결석과 관련하여 조영제 사용 CT를 시행할 경우 감염성 질환 동반, 상세 불명의 혈뇨, 상세 불명의 수신증 등 추가 상병 및 다른 소견 의심 된다는 기록을 작성

비뇨기과 영역의 PET CT 검사 보험급여기준

보험급여 인정/삭감 사례

- 남/85세, 신우의 미상의 신생물 (D411) 및 상세불명의 방광의 악성신생물 (C679) 상병코드로 미토마이신씨 10밀리그람주, 방광내약액주입, 복부 CT-조영제 미사용 [외부병원필름판독], F-18 FDG PET-토르소 (비고: 신우암 확진위해) 보험청구함 → PET 검사에 대하여 암 진단목적으로는 시행하지 않는 것이 원칙으로 조직학적진단이 어렵고 타 검사방법이 적절하지 않을 때만 인정한다고하여 삭감됨.

- Whole body Fusion PET(두개골기저-대퇴부) → 1차 시행으로는 삭감.

- FDG 주사액 → PET 삭감되면서 조영제 동반 삭감 (c61)

보험 급여기준

보건복지부 고시 제2015-196호(2015.11.17) 중 비뇨기과 관련 부분만 발췌

비뇨기계 고형종양에서

- 진단과정(병기설정)시 : 조직학적 검사에서 암으로 진단되거나 타 영상검사에서 암일 가능성이 높아 병기설정시 필요하여 시행한 경우

- 치료 중 효과판정 : 계획된 치료 과정 중 반응을 평가하여 치료방침 변경 여부 결정을 위해 필요하여 시행한 경우

- 병기 재설정

1) 치료 후 완치여부 판정 : 치료완료 후 잔여병소 확인을 위해 필요하여 시행한 경우

2) 재발판정 : 재발이 의심되는 증상, 증후, 검사결과 등이 있거나 재발의 범위를 결정하기 위해 촬영한 경우 인정함 (재발의 임상적 소견 없이 촬영한 경우는 이에 해당되지 아니함)

- 상기 질환의 범주이지만 언급되지 아니한 질환의 경우에는 진료내역 등을 고려하여 임상적으로 의학적 필요성이 인정되는 경우 사례별로 인정할 수 있음.

검토의견

- 개정고시의 주요 내용은 병기 설정시 이전에 포함되지 않았던 신장암, 전립선암, 방광암, 자궁내막암을 포함하여 모든 고형종양, 악성림프종, 형질세포종에 대하여 제한없이 FDG PET-CT촬영이 급여 인정 됨.

- 진단과정에서 조직학적 검사에서 암으로 진단되거나 타 영상검사에서 암일 가능성이 높아 병기설정 시 필요하여 시행한 경우 인정된다고 하고 있으나 일괄적인 적용 및 청구는 삭감 가능성이 매우 높고 반드시 필요한 경우만 인정 될 것으로 생각됨. 예를 들어 타 영상 검사 판독지에서 결과가 불분명하거나 PET CT 검사 권유 등의 소견 필요함

- 치료 중 효과판정에서도 계획된 치료 과정 중 반응을 평가하여 치료방침 변경 여부 결정을 위해 필요하여 시행한 경우 인정 된다고 하고 있으나 일괄적인 적용 및 청구는 삭감 가능성이 매우 높고 반드시 필요한 경우만 인정 될 것으로 생각됨. 예를 들어 타 영상 검사 판독지에서 결과가 분분명하거나 PET CT 검사 권유 등의 소견 필요함

- 병기 재설정에 대해서도 치료 완료 후 잔여병소 확인을 위해 필요하여 시행한 경우와 재발이 의심되는 증상, 증후, 검사결과 등이 있거나 재발의 범위를 결정하기 위해 촬영한 경우 인정함 (재발의 임상적 소견 없이 촬영한 경우는 이에 해당되지 아니함) 으로 되어 있으나 일괄적인 적용 및 청구는 삭감 가능성이 매우 높고 반드시 필요한 경우만 인정 될 것으로 생각됨. 예를 들어 타 영상 검사 판독지에서 결과가 분분명하거나 PET CT 검사 권유 등의 소견 필요함

- 재발 판정에 관하여 재발이 의심되는 경우는 반드시 증상, 증후, 검사 결과 등 (암표지자, 체중감소, 통증호소, 등)을 보험소견에 입력 해 주기 바람. 

보험청구 Tip
암의 진단과정(병기설정)시 조직학적 검사에서 암으로 진단되거나 타 영상검사에서 암일 가능성이 높아 병기설정시 필요하여 시행한 경우는 급여 인정
치료 중 효과판정에서도 계획된 치료 과정 중 반응을 평가하여 치료방침 변경 여부 결정을 위해 필요하여 시행한 경우 급여 인정
치료 후 완치여부 판정 즉 치료완료 후 잔여병소 확인을 위해 필요하여 시행한 경우 급여 인정
재발이 의심되는 증상, 증후, 검사결과 등이 있거나 재발의 범위를 결정하기 위해 촬영한 경우 인정함(재발의 임상적 소견 없이 촬영한 경우는 이에 해당되지 아니함)으로 되어 있으나 모든 사례에서 다 인정되는 것은 아니므로 꼭 필요한 경우에 한하여 시행하는 것이 좋음, 예를 들어 타영상검사 판독지에 소견이 불분명하거나 PET CT 권유 등의 내용 필요
재발판정을 위한 검사시 재발의 의심 증상, 증후 등이 반드시 있어야 하며 명시 되어야함

비뇨기과 영역의 초음파검사 보험급여기준

보험 급여기준

- 초음파검사는 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 의한 산정특례 대상 중 급여대상으로 정한 경우에만 요양급여하며, 그 이외에는 비급여 대상임

- 비뇨기과 영역에서 등록한 암환자가 등록일로부터 5년간 해당상병으로 진료를 받은 경우 치료 전 1회, 치료 후 1회이후의 추적검사 매1년마다 2회 급여 인정 됨.

- 희귀난치성질환 산정특례 대상으로 등록한 환자가 등록일로부터 5년간 해당상병으로 진료를 받은 경우 매1년마다 2회. 다만, 장기이식 환자의 경우(V005, V013, V014, V015)에는 장기 이식 수술 시 2회 추가 인정받도록 조치 되었음.

- 산정횟수

진단시 1회 인정하되, 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 별도 인정함.

수술후 (중재적시술 포함) 1개월 경과 후 1회

방사선 치료후 3개월 경과 후 1회

항암치료중 2-3주기간격

양성종양의 경우 매 1년마다 1회씩 2년간, 그 이후부터 매 2년마다 1회씩 4년간

악성종양의 경우 매 1년마다 2회씩 2년간, 그 이후부터 매 1년마다 1회씩

수술, 방사선, 항암치료등을 시행하지 않은 종양의 경우 양성종양의 장기추적검사와 동일하게 적용

이외 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 별도 인정, 새로운 병변이 발생되어 추가촬영한 경우에도 인정

- 2015년 9월 1일 부터는 4대중증질환 의증 환자, 즉 비뇨기과 부분은 비뇨기계 암의심 환자에서도 보험 적용됨

검토의견

- 비뇨기과 영역에서는 암환자 확진자에 한해 상기 산정 횟수는 보험 적용됨, 또한 2015년 9월 1일 부터는 비뇨기계 암 의심 환자에서도 R/O) 상병명으로 보험 적용됨

- 예를 들어 PSA 높거나 DRE 이상 소견 있는 경우 TRUS 보험 적용됨, renal mass에서도 신장초음파, scrotal mass에서도 음낭초음파 보험 적용 가능함, gross hematuria 등에서도 신장초음파, 방광초음파 보험 적용 가능함

- 4대중증질환 확진자 및 의증 환자에서 초음파 급여 확대 시행은 현재 예정중인 2017년 초음파 전면 급여화를 앞두고 시범 사업 성격으로 시행하는 부분도 있는것으로 판단되어 산정 횟수만 지키면 당분간은 삭감 가능성이 높지 않을 것으로 판단됨. 

보험청구 Tip
향후 초음파 전면 급여화 이전까지는 현행 비뇨기계 암환자 및 의증 환자에서 초음파 급여는 시행 횟수만 적절하다면 대부분 인정 될것이며 삭감 가능성은 높지 않을것으로 판단됨.
오히려 적극적인 보험 적용 초음파 검사 및 청구를 하는 것이 비뇨기과 영역의 초음파 검사의 중요성 및 검사 건수에 대한 공감대를 이끌어 내는데 도움이 될것으로 판단됨

비뇨기과 영역의 MRI 검사 보험급여기준

보험 급여기준 및 검토의견

- 원발성 암의 경우 뇌종양, 두경부암, 연조직 육종 및 골 육종, 척추(척수)를 침범한 경우, 생식기관암의 경우

- 전이성 암의 경우 원발 종양에 관계없이 전이 혹은 침범된 부위별로 인정되는데 뇌, 척추(척수), 연조직 및 골, 생식기관의 경우 인정이 됨.

- 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우, 간암, 담낭암, 췌장암, 요로계암, 내분비샘암, 직장암 등에도 보험 급여가 인정이 됨. 이런 경우에는 타 진단방법으로 진단이 불분명한 경우로서 진료담당의사가 필요하다고 판단하여 MRI를 2차적으로 시행할 필요가 있는 경우에는 소견서를 첨부하여야 함

요속검사 (Uroflowmetry) 보험급여기준

보험급여 인정/삭감 사례

- 방광염 상병에 시행하여 삭감 (배뇨기능 장애의 진단을 판단하는 검사로 진단명 누락)

- 상세불명의 전립선의 장애, 전립선염 등의 상병으로 시행하여 심사조정 (배뇨기능 장애의 진단을 판단하는 검사로 진단명 누락)

- 스트레스요실금 진단시 시행한 요류역학검사에 요속검사가 포함되므로 이전에 시행한 요속검사는 심사조정

- 상세불명의 남성 발기장애 진단에 시행되어 삭감

검토의견

- 배뇨기능장애의 진단 목적이라는 한가지 경우에만 보험청구가 가능함. 

보험청구 Tip
처방시 배뇨기능장애 관련코드를 넣고 청구
전립선비대증, 신경인성방광 등의 병명 코드 반드시 필요함
요속검사와 요류역학검사를 동시에 시행할시 요속검사는 중복되지 않게 청구

성매개감염 원인균 PCR 검사 보험급여기준

보험급여 인정/삭감 사례

- 수집중에 있음.

보험 급여기준

- 하부요로감염 등에 중합효소연쇄반응법 (Polymerase Chain Reaction, PCR)으로 시행하는 Chlamydiatrachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasmagenitalium, Mycoplasma hominis,Ureaplasmaurealyticum 균주검사는 검체 채취를 위한 요도 및 질의 swab이 필요없어 환자의 불편이 없을뿐만 아니라 배양검사에 비해 민감도와 특이도가 높고 정확한 진단이 가능하며 무엇보다도 2-4시간내 균검출이 가능하여 비뇨기과 영역의 하부요로감염 원인규명 및 치료에 큰 기여를 할 수 있으므로 나595 중합효소연쇄반응검사(기타)로 산정함.

검토의견

- 성매개감염 원인균에 의하 감염 의심시로 한정되어 있으므로 성매개감염성 질환의 진단 목적으로만 청구

- 원인균 검사 종류 수에 따라 검사 비용이 차등지급되는 것은 아니므로 6종까지는 같은 수가를 받게 됨을 주지

- 다중 실시간 중합효소연쇄반응법 (Multiplex Real-time PCR with Probe Hybridization; 분류번호 나-589-1; 코드 C5896)과 다중 중합효소연쇄반응법 (Multiplex Polymerase Chain Reaction; 분류번호 나-595-5; 코드 C6014)은 방법에 따른 수가 차이가 있으므로 병원 검사실의 셋팅 상황이나 검사 의뢰 업체에 확인하여 검사 방법 구분을 명확히 할 필요가 있음. 

보험청구 Tip
성매개감염이 의심되는 경우에 한하여 보험급여 검사를 하는 것을 권장함. 즉 확실한 병력 및 관련증상이 있는 경우가 좋겠고 이를 의무기록에 명시
치료후 균 소멸 여부를 재판정하기 위한 검사도 증상 및 요검사에서 농뇨가 지속되는 경우 등으로 한정하는 것이 좋겠음
감염균의 소멸여부를 재판정하기 위한 재검사는 향후 삭감 가능성이 높아 권장하지 않음.
성매개감염 원인균에 의한 만성전립선염이 의심되는 경우에는 EPS나 VB3, 정액검체에서도 검사가 필요하며 이 경우에도 급여가 인정될 것으로 판단됨.

수술 치료

두 가지 이상의 수술을 동시에 시행한 경우의 수술료 산정법

보험 급여기준

<동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술시 수가 산정방법>

『건강보험 행위 급여ㆍ비급여목록표 및 급여 상대가지 점수』 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 [산정지침] (6)항에 의거 주된 수술은 소정점수에 의하여 산정하고, 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 50%를 산정함. 종합병원(상급종합병원 포함)의 경우 동일 피부 절개에 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 70%를 산정토록 되어 있음.

이 때, 2가지 이상 수술이란 서로 다른 수술로 별도 소정점수의 산정이 가능한 경우를 의미함. 

보험청구 Tip
주된 수술은 소정점수에 의하여 산정하고, 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 50%를 산정함. 종합병원(상급종합병원 포함)의 경우 동일 피부 절개에 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 70%를 산정토록 되어 있음.
이 때, 2가지 이상 수술이란 서로 다른 수술로 별도 소정점수의 산정이 가능한 경우를 의미함.

동측 여러 부위에 있는 요관결석을 관헐적 또는 요관경으로 제거하는 수술의 경우

보험 급여기준

- 요관경(또는 방광경)을 이용하여 요관 이상 부위에서 동일 수술을 동시에 양측으로 시술하는 경우에는 한 측은 소정점수의 100%, 다른 측은 소정점수의 50% [종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함

검토의견

- 관혈적 요관결석 제거술로 동측 상부의 결석과 하부 (또는 중부) 요관결석을 동시에 제거하는 경우에는 상부 100% + 하부 (또는 중부) 50-70% 로 산정함. (절개창이 2곳이 필요하므로)

- 중부 + 하부 요관결석을 관혈적요관절석술로 제거할 경우 중부 100%만 인정됨 (동일 절개로 제거가 가능).

- 요관경하 결석 제거술의 경우에는 상부, 중부, 하부 결석이 각각 있는 경우 100% + 50-70% + 50-70% 청구 가능함 

보험청구 Tip
동측 상부의 요관 결석과 하부 (또는 중부) 요관결석을 동시에 제거하는 경우 - 상부 100% + 하부(또는 중부) 70% 로 산정함.
중부 + 하부 요관결석을 관헐적 요관절석술로 제거할 경우하부 100%만 인정됨 (동일 절개로 제거가 가능).
요관경하 결석 제거술의 경우에는 상부, 중부, 하부 결석이 각각 있는 경우 100% + 50-70% + 50-70% 청구 가능함

방광경 검사와 RGP 검사를 같이 시행한 경우 및 경요도적 방광내수술과 RGP를 같이 시행한 경우

보험 급여기준

- 요관스텐스설치술의 행위정의에 RGP가 포함되어 있음

- 요관경하 요관절석술의 행위정의에 요관스텐트설치술이 포함되어 있음

참조 행위 정의

신장-역행성 신우조영 - 편측의 행위정의

1. Scout(KUB)을 촬영함(방사선사)

2. Bulb tip catheter를 cystoscopy하에서 orifice로 삽입하여 뇨관을 따라 역행시키고, catheter의 선단부분을 신우내, 또는 요관의 폐쇄 또는 협착부분까지 삽입함.

3. Catheter가 삽입되면 위치의 확인을 위해 KUB를 촬영함.

4. Catheter가 수뇨관 하부까지 넣어졌을 때 서서히 조영제를 약 7-10 ml 정도 주입한 후 KUB를 촬영함.(hydronephrosis가 있는 경우의 조영제량은 1회 약 20 ml 정도를 주입)

5. 목적하는 검사가 이루어졌을 경우 AP, both obliique view를 촬영하고 catheter를 빼냄.

6. Catheter를 완전히 제거하고 약 5분후에 drainage 사진을 촬영함.

7. 영상을 판독.

요관스텐트설치술 (방광경하)의 행위정의

1. 쇄석위(lithotomy position)에서 남성의 경우 음경 및 음낭, 회음부 주변을 넓게 소독하고, 여성의 경우 요도구, 질, 소음순, 대음순 부위를 넓게 소독

2. 마취를 위해 요도를 통해 국소마취제 젤을 투여

3. 방광경을 요도를 통해 방광내로 삽입 후 요관스텐트를 삽입할 요관구를 관찰.

4. 방광경을 이용하여 open ended ureteral catheter를 요관구에 삽입한 다음 역행성 요관촬영을 하여 요관의 해부학적인 구조의 변형을 확인 한 다음 유도철선(guidewire)이 삽입하여 유도철선이 신장까지 다다르게 한 다음 요관스텐트를 요관구를 통해 삽입 후 계속 진입시켜 요관스텐트가 신장에까지 다다르게 한다. 이때 요관스텐트의 표시점을 확인하며 요관스텐트가 제대로 신장까지 올라가는지 확인

5. 유도철선을 제거하고 요관스텐트의 한쪽끝이 방광내부에 제대로 위치한 것을 확인 후 시술을 종료.

단순 요관경하 요관절석술 (상부 결석 1 cm 미만) 행위정의

- 시술시 필수 인력 : 의사 + 의사 보조인력 2명 + 간호 보조인력 1

1. 남성의 경우 요도에 10-15ml의 리도케인이 포함된 젤리를 주입 후에 요도 입구를 막은 채 10-15분 기다린다.

2. 방광경을 요도 입구를 통해 삽입하고 방광을 관찰하며 요관구를 확인한다.

3. 방광경을 통해 양쪽 끝이 뚫린 요관카테터를 요관구까지 위치시키고 X-선 투시 검사하에 유도철선을 이 요관카테터 안으로 넣어서 요관내로 진입시킨다. 전립선비대가 심하거나 결석에 의해 요관이 막혀 있서 유도 철선이 잘 들어가지 않는 경우 J-shaped 유도 철선 또는 친수성 유도 철선을 이용한다.

4. 이 유도 철선을 X-선 투시 검사하에 신우까지 진입시켜 안전용 유도 철선으로 사용한다.

5. 요관 입구가 좁은 경우나 요관내 협착 부위가 있는 경우 풍선 확장 카테터를 이용하여 요관 입구나 요관 협착 부위를 확장한다. 또는 ureteral dilator를 사용하여 확장한다.

6. 요관경을 요도에 삽입하고 미리 삽입된 유도 철선을 보면서 방광까지 진입시킨다. 또는 삽입된 유도 철선을 요관경 working channel 내부로 넣어 요관경을 요관내로 진입시킨다.

7. 요관경으로 요관 내부를 관찰하고 상부 요관에 위치한 결석을 확인한다. 시야를 확보하기 위해 pressure bag, infusion pump를 이용하여 irrigation fluid 주입 속도를 늘리거나 직접 50cc 주사기를 연결하여 irrigation fluid를 주입한다.

8. Lithoclast, EHL, UHL, laser probe 등을 요관경내로 삽입한 후 결석을 분쇄한다.

9. 다양한 forcep, 3 prong, stone basket 등을 요관경 내부로 삽입하여 분쇄된 결석 조각들을 체외로 꺼낸다. 이 때 요관경은 수십차례 계속해서 체외로 나왔다가 요관 내부로 삽입되게 되고 이 때마다 안전용 유도 철선을 이용하여 시술한다. 필요하면 유도 철선을 1개 더 요관으로 삽입하여 안전용 유도 철선 외에 요관경 진출입에 이용한다.

10. 요관 점막의 부종이 심하거나 손상이 있는 경우, 또는 요관 폐색이 의심되는 경우 안전용 유도 철선을 이용하여 pig-tail 요관 카테터를 x-선 투시 검사하에 신우부터 방광까지 삽입한다.

11. 유도 철선을 제거하고 요관 카테터가 잘 위치해 있는 지 확인한다.

12. Foley 카테터를 요도를 통하여 방광내로 삽입한다.

검토의견

- 방광경 검사와 RGP 검사를 같이 시행한 경우에는 RGP 1가지만 인정됨.

- RGP후 방광경하 요관스텐트설치술을 시행한 경우에는 방광경하 요관스텐트설치술만 산정 가능

- 요관결석으로 URS 수술 전 contrast를 이용해서 요관상태 확인 후 수술하는 경우 RGP 별도 산정 가능.

- URS와 요관스텐트 설치술 동시 청구는 불가능함, 단 D-J stent 재료비는 별도 보상 

보험청구 Tip
RGP후 방광경하 요관스텐트설치술을 시행한 경우, 방광경 검사와 RGP 검사를 같이 시행한 경우에는 1가지만 인정됨.
나머지 경우들은 일련의 과정으로 보아 주, 부 개념으로 RGP는 70% -100% 산정 및 인정이 되고 있음.
요관결석으로 URS 수술 전 contrast를 이용해서 요관상태 확인 후 수술하는 경우 RGP 별도 산정 가능.

요관 확장술과 요관스텐트 설치술을 동시에 시행한 경우

보험급여기준

- 요관확장후 시행한 요관스텐트삽입술은 협착 수술 후 시행되는 일련의 과정으로 판단 하여 요관스텐트설치술은 추가로 인정되지 않음.

참조 행위 정의

요관확장술 행위정의

1. 의무기록 및 방사사선 사진 review. (요관의 구조 및 병변 부위확인)

2. 수술 동의서 및 보호자 면담

3. 수술장 착의

4. 장비 준비 및 확인

5. 환자를 쇄석위 자세로 취함

6. Scrubbing 및 draping

7. C-arm draping 및 positioning함

8. 요도로 lubricating jelly를 주입함 (남자)

9. 방광내시경을 삽입하여 방광 내를 관찰한 후 해당 요관구를 확보

10. Open ended catheter 삽입하여 조영제를 주입 후 C-arm 또는 Fluoroscopy로 요관의 anatomy를 확인함

11. 유도 철선을 삽입함

12. 풍선 확장기(balloon dilator)를 유도철선을 따라서 해당 병변 또는 부위에 위치시킴

13. 10ml LeVeen pressure guage syringe로 조영제를 적절한 압력을 확인하면서 주입함

14. “waist"가 없어질때 까지 fluoro를 보면서 조영제를 계속 주입함

15. 1-2분간 풍선 확장을 유지함.

16. 풍선을 deflation 시킨 후 풍선확장기 제거

17. 유도철선 제거 (필요시 제거 전에 stent 유치)

18. 방광내시경 제거

19. 수술기록지 작성

20. 수술 후 order작성

21. 환자 관찰

검토의견

- 요관확장술의 행위정의에 RGP 및 요관스텐트설치술이 포함되어 있음. 

보험청구 Tip
요관확장후 시행한 요관스텐트삽입술은 협착 수술 후 시행되는 일련의 과정으로 판단 하여 요관스텐트설치술은 추가로 인정되지 않음.

요관손상 관련 협진수술 요관스텐트 삽입술 등의 수술을 시행한 경우

급여기준 및 검토의견

타과 수술 중 요관이 일부 절개되어 절개 부위를 통해 요관부목 만 삽입한 경우

- 내시경 없이 요관부목을 삽입하는 경우에는 요관부목의 재료비만 인정됨.

- 방광내시경을 통해서 삽입한 경우에는 부수술로 인정되어 급여 청구할 수 있음.

- 따라서 부득이 하게 개복하에 손상된 요관을 복원하고 부목을 삽입한 경우만으로는 수술 비용 청구가 어려우니 내시경을 통해 삽입 하거나 삽입 후 내시경을 통해 확인하여 내시경적 삽입으로 청구하면 합당함. 

보험청구 Tip
타과 수술 중 요관이 일부 절개되어 절개 부위를 통해 요관부목 만 삽입한 경우.,내시경 없이 요관부목을 삽입하는 경우에는 요관부목의 재료비만 인정됨.
방광내시경을 통해서 삽입한 경우에는 부수술로 인정되어 급여 청구할 수 있음.

URS 시행후 요관스텐트삽입술을 다시 시행한 경우

검토의견

결석으로 URS 수술 후 요관 부목을 삽입하지 않고 수술을 종료 한 후 수술한 다음날 환자가 극심한 통증을 호소하여서, 국소마취 하에 수술 부위에 요관 부목을 삽입한 경우

- URS를 시행한 모든 환자에서 요관부목을 삽입할 필요는 없음.

- URS 시행시 필요한 경우에만 요관스텐트를 삽입하는 것으로 정의되어 있음.

- 따라서, 수술 후 다음날 환자가 예상치 못한 통증 과 같이 요관부목이 필요하다고 판단되어 추가로 다른 날에 시행한 경우는 각각 100% 인정됨.

참조 행위 정의

단순 요관경하 요관절석술 (상부 결석 1 cm 미만) 행위정의

- 시술시 필수 인력: 의사 + 의사 보조인력 2명 + 간호 보조인력 1

1. 남성의 경우 요도에 10-15ml의 리도케인이 포함된 젤리를 주입 후에 요도 입구를 막은 채 10-15분 기다린다.

2. 방광경을 요도 입구를 통해 삽입하고 방광을 관찰하며 요관구를 확인한다.

3. 방광경을 통해 양쪽 끝이 뚫린 요관카테터를 요관구까지 위치시키고 X-선 투시 검사하에 유도철선을 이 요관카테터 안으로 넣어서 요관내로 진입시킨다. 전립선비대가 심하거나 결석에 의해 요관이 막혀 있서 유도 철선이 잘 들어가지 않는 경우 J-shaped 유도 철선 또는 친수성 유도 철선을 이용한다.

4. 이 유도 철선을 X-선 투시 검사하에 신우까지 진입시켜 안전용 유도 철선으로 사용한다.

5. 요관 입구가 좁은 경우나 요관내 협착 부위가 있는 경우 풍선 확장 카테터를 이용하여 요관 입구나 요관 협착 부위를 확장한다. 또는 ureteral dilator를 사용하여 확장한다.

6. 요관경을 요도에 삽입하고 미리 삽입된 유도 철선을 보면서 방광까지 진입시킨다. 또는 삽입된 유도 철선을 요관경 working channel 내부로 넣어 요관경을 요관내로 진입시킨다.

7. 요관경으로 요관 내부를 관찰하고 상부 요관에 위치한 결석을 확인한다. 시야를 확보하기 위해 pressure bag, infusion pump를 이용하여 irrigation fluid 주입 속도를 늘리거나 직접 50cc 주사기를 연결하여 irrigation fluid를 주입한다.

8. Lithoclast, EHL, UHL, laser probe 등을 요관경내로 삽입한 후 결석을 분쇄한다.

9. 다양한 forcep, 3 prong, stone basket 등을 요관경 내부로 삽입하여 분쇄된 결석 조각들을 체외로 꺼낸다. 이 때 요관경은 수십차례 계속해서 체외로 나왔다가 요관 내부로 삽입되게 되고 이 때마다 안전용 유도 철선을 이용하여 시술한다. 필요하면 유도 철선을 1개 더 요관으로삽입하여 안전용 유도 철선 외에 요관경 진출입에 이용한다.

10. 요관 점막의 부종이 심하거나 손상이 있는 경우, 또는 요관 폐색이 의심되는 경우 안전용 유도 철선을 이용하여 pig-tail 요관 카테터를 x-선 투시 검사하에 신우부터 방광까지 삽입한다.

11. 유도 철선을 제거하고 요관 카테터가 잘 위치해 있는 지 확인한다.

12. Foley 카테터를 요도를 통하여 방광내로 삽입한다.

보험청구 Tip
수술 후 다음날 환자가 예상치 못한 통증과 같이 요관부목이 필요하다고 판단되어 추가로 다른 날에 시행한 경우는 각각 100% 인정됨. 다만 수술 한 당일 날 다시 시행 한 경우는 삭감당할 여지가 많음.

근치적 방광전적출술 시행시 시행한 appendectomy

급여기준 및 검토의견

- 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에서 부인과적 개복수술 또는 기타 개복수술시 병변없이 시행한 충수절제술 인정여부를 보면 부인과적 또는 기타 개복수술시 충수절제술을 한 경우에는 충수에 병변이 있는 경우에 한하여 충수절제술의 50%를 산정하며, 예방적 appendectomy 시 충수절제술은 별도 산정하지 아니함.

- appendectomy의 수술료를 인정받으려면 충수에 병변이 있다는 내용이 필요.

참조 행위정의

방광전적출술 (근치적-림프절적출포함) 행위정의

<수술전>

1. 수술장으로 이동 전 수술부위와 환자명을 확인한다.
2. 환자를 수술침대로 옮긴다.
3. 회장도관술이 필요한 경우에는 마취전 환자가 앉은 자세와 선 자세에서 편안한 곳을 찾아 회장도관의 개구부가 될 부위를 우측 측하복부에 표시를 한다.
4. 신전된 앙와위에서 양측 다리를 외전시키고 무릎을 다소 굽힌 자세를 취하게 하고 복부와 치골부위를 제모한다.
5. 수술전 항생제를 투여한다.
6. 생체징후 감시 장비를 설치한다(심전도, 혈압, 산소포화도 등)
7. 마취후 도뇨관 및 비위관을 삽입하고 위치를 확인한다. 경우에 따라 도뇨관은 소독포 거치 후 유치할 수도 있다.
8. 중심정맥관 및 동맥혈 감시 카테터를 삽입한다.
9. 수술자 및 보조인력의 손소독 및 멸균 가운을 착용한다.
10. 수술부위 소독 및 소독포를 거치한다.

<수술중>

1. 제대 5 cm 상방에서 시작하여 치골 부위까지 피부를 절개하고, 복직근의 백선에 절개를 가하여 정중부를 찾아 절개를 연장한 후 복직근을 벌려서 분리한다.
2. 복막층을 거상한 상태에서 절개를 조금 가하여 복막을 연 다음 두 손가락을 넣어 벌리면서 복막을 절개해 나간다. 하부에서는 V자 모양으로 펼쳐서 절개하며, 절개된 복막의 첨부는 겸자로 잡아두어 시야를 확보한다.
3. 간, 비장 등 복강내 장기를 촉지하여 전이 여부를 확인한다.
4. 외장골동맥부터 총장골동맥의 분기부위까지 체측 복막을 절개해 나간다. 남성의 경우 정관을 발견하게 되며 결찰하고 절개한다.
5. 외장골 동맥에서 시작하여 서혜부의 회선 장골동맥 부위까지 림프절 절제를 시행하며 각 림프관을 hemoclip으로 결찰한다.
6. 폐쇄공 부위에서 폐쇄 동맥, 정맥, 신경을 찾아 동맥과 정맥을 결찰하여 절개하고 신경 주위의 림프절 절제를 시행하며 각 림프관을 hemoclip으로 결찰한다. 상기 림프절 절제술은 양측을 모두 시행한다.
7. 절제된 림프절 조직을 병리과에 보내 동결절편조직검사 의뢰하고 결과 기다린다.
8. 림프절 침윤이 없는 것으로 판명되면 양측 요관을 박리하여 분리한 후 하부를 결찰하고 절단한다.
9. 내장골동맥의 첫번째 분지인 상둔부동맥의 원위부를 결찰하고 절개한다.
10. 방광 후면을 박리하여 내골반근막 전면을 절개하고 cul-de-sac의 가장 깊은 곳에 절개를 가해 복막을 분리한다.
11. 남성의 경우 전립선의 측면과 정낭을 박리하고 신경혈관색을 주의하면서 후측 혈관경을 결찰하고 절개한다. 치골전립선 인대를 절개하고 음경의 배부정맥을 찰하고 절개한다. 요도를 당겨 전립선 근처에서 절개하여 분리한다.
12. 여성의 경우 cardinal 인대와 함께 후측 혈관경을 결찰하고 절개한 후 자궁 및 난소 절제술을 시행한다.(산부인과에 의뢰) 요도구 부위까지 질전벽에 절개선을 가하여 절제하며, 남은 질 부위를 봉합하여 Cooper인대에 봉합 결찰한다.
13. 방광 및 전립선과 정낭 또는 자궁과 난소를 복강에서 추출한다. 요도 절제연을 병리과에 보내어 동결절편 조직검사로 침윤여부를 확인하고, 침윤이 있는 경우 요도절제술을 시행한다.
14. 장(일반적으로 회장)을 혈관경을 보존한 상태로 일정 길이를 절단하여 도관 형태 또는 방광과 비슷한 구 형태로 만든 후 요관장피부문합술 또는 요관장요도문합술을 시행 준비한다.
15. 배액관을 삽입하고 절개창의 근육, 피하 및 피부 봉합을 층별로 시행한다.

<수술후>

1. 창상부위와 배액관 및 도뇨관을 삽입한 요도구를 소독후 드레싱을 시행한다.
2. 신체징후 모니터를 제거후 산소마스크를 유지한채 회복실로 이동한다.
3. 조직병리검사를 위한 수술검체 처치를 시행한다.
4. 의사지시 및 수술기록을 작성한다.
보험청구 Tip
요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에서 부인과적 개복수술 또는 기타 개복수술시 병변 없이 시행한 충수절제술 인정여부를 보면 부인과적 또는 기타 개복수술시 충수절제술을 한 경우에는 충수에 병변이 있는 경우에 한하여 충수절제술의 50%를 산정하며, 예방적 appendectomy 시 충수절제술은 별도 산정하지 아니함

경요도전립선절제술 (TURP) 시행시 함께 시행한 방광루설치술

삭감사례 및 검토의견

- BPH 상병으로 TURP한 것은 인정되나 TURP와 함께 산정한 방광루설치술은 추가로 인정되지 않음.

- 일례로 TURP시행 후 발생할지도 모르는 합병증 (dysuria, retention 등)에 대한 예방목적으로 방광루설치술을 시행한 경우 신경인성방광에 대한 검사 (urodynamic study 등)가 시행되지 않아 삭감된 사례가 있음.

- 다만 몇일전 미리 시행한 경우에는 각각 100% 인정됨

참조 행위정의

경요도적 전립선절제술 (단순) 행위정의

1. 마취를 시행 후 환자를 쇄석위로 위치시킨다.

2. 전기절연성 용액을 장착한 절제경을 이용하여 방광, 요관구, 방광경부, 전립선, 정구, 및 외괄약근을 관찰한다.

3. 절제경루우프를 이용하여 먼저 12시 방향의 전립선의 조직을 제거한 후 시계 방향 혹은 반시계 방향으로 전립선의 피막이 보일 때까지 전립선을 제거한다.

4. 절제경으로 전립선조직을 제거할 때 출혈로 인한 수술 시야를 확보하기 위하여 출혈점을 지혈한다.

5. 절제경을 이용하여 정구로부터 방광경부까지 제거되지 않은 전립선조직이 있는지를 관찰하고 이를 제거한다.

6. 전립선조직을 제거한 후 출혈이 있는지를 다시 관찰하고 출혈 부위를 응고시킨다.

7. 방광내 절제된 전립선조직 조각을 Ellick을 이용하여 제거한다.

8. 22Fr. 혹은 24Fr. Three-way 카테터를 삽입 후 생리식염수를 이용하여 세척한다.

9. 지혈 목적으로 요도 카테터를 견인하여 생리식염수를 이용하여 지속적 방광 세척을 시행한다.

방광루설치술 (경피적) 행위정의

1. 환자에게 소변을 참게하거나 생리식염수로 방광을 채운다.

2. 제모를 시행한 후 천자할 부위를 소독 후 부분마취 한다.

3. 치골 상방 두 손가락 위를 10 cc 주사기 침으로 치골천자하여 방광 위치를 확인한다.

4. 주사기 침으로 천자한 지점에 약 0.5 cm 가량의 횡절개 한다.

5. 투관침방광루설치술 장비를 이용하여 방광을 천자한 후 카테터를 방광내 삽입한다.

6. 식염수를 이용하여 irrigation하여 카테터가 방광 내 적정 위치에 있는지를 확인하고 카테터를 ballooning하고 고정시킨 후 절개부위를 봉합한다.

보험청구 Tip
TURP시행 후 발생할지도 모르는 합병증 (dysuria, retention 등)에 대한 예방목적으로 방광루설치술을 시행한 경우 TURP와 함께 산정한 방광루설치술은 추가로 인정되지 않음.
다만 몇일전 미리 시행한 경우에는 각각 100% 인정됨

요실금 수술과 골반장기탈출증 동시수술

급여 인정 사례 및 검토의견

- POP-UP repair system을 사용한 cystocele repair와 TVT-O 함께 시행한 건으로 수술기록지 참조하여 자문 하 주수술과 부수술로 인정 되었음.

- 검토시수술기록지 참조하므로 질부 접근으로 시행한 인접부위의 procedure에 대해 적절한 기술이 필요함

참조 행위정의

질강을 통한 요실금수술, 기타의 경우 행위정의

1. 제모를 실시한 후 쇄석위에서 하복부에서 항문 주위까지 소독한다.

2. 양쪽 대음순을 안쪽 대퇴부 피부와 실크봉합사를 이용해 회음부가 노출되게 한다.

3. 18Fr 요도도관을 삽입하여 방광을 비운다.

4. 국소마취하에 시행할 경우-약 80 ml의 국소마취제를 치골상부 피부, 치골후방을 따라 Rezius강까지 주사하고 이어서 질 쪽으로 전질벽과 요도주위 및 치골후부 공간까지 주사한다.

5. 방광경을 이용하여 방광내 이상유무와 양쪽 요관구로부터의 소변 배출, 방광 경부의 상태 등을 확인한다.

6. 치골직상부에 약 5 cm 간격으로 중앙에서 양쪽으로 1 cm 정도의 하복부 피부 절개를 가한 후 질쪽에서 외요도구 1 cm 하방에 1.5 cm 정도의 피부 절개를 가하고 요도 양쪽으로 요도주위의 공간을 확보한다.

7. 18Fr 요도도관을 삽입하고 도관 안에 금속으로된 유도철심을 넣어 시술하는 같은 방향으로 젖힌다.

8. 요도와 방광 손상을 주지 않도록 조심하여 tape에 연결된 바늘을 요도옆을 공간을 따라 치골 후면으로 진입시켜 하복부의 피부절개 창으로 뚫고 나오게 한다.

9. 요도도관을 빼내고 방광경을 삽입하여 tape에 연결된 바늘이 방광 손상을 주지 않는지 확인한다.

10. 방광경을 제거하고 요도도관을 다시 유치한다.

11. U자 모양의 테이프가 중부요관에 걸려 있는 상태에서 Mayor 가위에 테이프를 걸어서 적당한 장력을 조절한 후 방광을 채우고 환자에게 기침을 유도하여 요실금이 발생하지 않도록 장력을 유지하면서 테이프를 유치시킨다.

12. 질벽의 절개창은 흡수사를 이용하여 봉합한다.

13. 질강내에 소독액을 충분히 적신 여러장의 거즈를 채운다.

방광류교정술 행위정의

1. 환자를 쇄석위로 한 다음 소독액을 도포하고 소독포를 덮은 후18Fr 도뇨관을 유치하고 무게질경(Weighted vaginal speculum)을이용해 질을 노출한다.

2. 전질벽에 생리식염수를 주사해 박리를 쉽게하고 전질벽 정중절개를 가한다.

3. 수술겸자로 절개부의 양측 질점막을 잡은 후 양측 치골요도인대,방광골반인대, 기인대로부터 질점막을 박리한다.

4. 방광류에 의해 늘어난 질점막은 봉합을 위한 충분한 길이를 남겨두고 절제한다.

5. 양측 치골요도인대, 방광골반인대, 기인대는 2-0 흡수성봉합사를 이용하여 비연속봉합한다. 방광주위근막의 손상이 심한 중앙부결손인 경우는 mesh를 방광주위근막에 사용하여 유착을 유발함으로써 결손을 보강하는 방법을 사용한다.

6. 방광내시경을 이용하여 방광과 양측 요관이 손상되지 않음을 확인 한다.

7. 질점막을 2-0 흡수성봉합사를 이용하여 연속봉합한다.

영상의학과에서 경피적신루설치술 (percutaneous nephrostomy, PCN)을 시행한 후 시행한 경피적신절석술 (percutaneous nephrolithotomy, PNL)

급여기준

- 보험 규정에서 PNL을 할 때 기존 신루를 이용하는 경우 50%만 인정한다는 조항이 삭제되었음. 즉 기존 신루를 이용한 경우에도 PNL 100% 인정됨.

검토의견

- 같은날 PCN을 영상의학과에서 시행후 수술실에서 PNL을 시행한 경우에는 경피적신절석술(신루조성술포함) 단일 수가만 인정될 수 있음.

- 몇일전 미리 PCN 시행후 몇일후 PNL 시행시에는 각각 PCN 과 PNL (기존신루이용) 수가 각각 100% 인정됨. 

보험청구 Tip
기존 신루를 이용한 경우에도 PNL 100% 인정됨.
다만 같은날 PCN을 영상의학과에서 시행후 수술실에서 PNL을 시행한 경우에는 경피적신절석술(신루조성술포함) 단일 수가만 인정될 수 있음.
몇일전 미리 PCN 시행후 몇일후 PNL 시행시에는 각각 PCN 과 PNL (기존신루이용) 수가 각각 100% 인정됨.

방광암에 실시한 Bricker’s op의 수기료 산정방법

급여기준

방광암에 실시하는 Bricker’s op

- 요관장피부문합술 (자323-1)및 방광적출술 (자348)은처치 및 수술료 등의 산정지침제9장에 의거하여, 방광적출술은 주된 수술 100%, 요관장피부문합술은 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.

참조 행위정의

방광전적출술 (근치적-림프절적출포함) 행위정의

1. 제대 5 cm상방에서 시작하여 치골 부위까지 피부를 절개하고, 복직근의 백선에 절개를 가하여 정중부를 찾아 절개를 연장한 후 복직근을 벌려서 분리한다.
2. 복막층을 거상한 상태에서 절개를 조금 가하여 복막을 연 다음 두 손가락을 넣어 벌리면서 복막을 절개해 나간다. 하부에서는 V자 모양으로 펼쳐서 절개하며, 절개된 복막의 첨부는 겸자로 잡아두어 시야를 확보한다.
3. 간, 비장 등 복강내 장기를 촉지하여 전이 여부를 확인한다.
4. 외장골동맥부터 총장골동맥의 분기부위까지 체측 복막을 절개해 나간다. 남성의 경우 정관을 발견하게 되며 결찰하고 절개한다.
5. 외장골 동맥에서 시작하여 서혜부의 회선 장골동맥 부위까지 림프절 절제를 시행하며 각 림프관을 hemoclip으로 결찰한다.
6. 폐쇄공 부위에서 폐쇄 동맥, 정맥, 신경을 찾아 동맥과 정맥을 결찰하여 절개하고 신경 주위의 림프절 절제를 시행하며 각 림프관을 hemoclip으로 결찰한다. 상기 림프절 절제술은 양측을 모두 시행한다.
7. 절제된 림프절 조직을 병리과에 보내 동결절편조직검사 의뢰하고 결과 기다린다.
8. 림프절 침윤이 없는 것으로 판명되면 양측 요관을 박리하여 분리한 후 하부를 결찰하고 절단한다.
9. 내장골동맥의 첫번째 분지인 상둔부동맥의 원위부를 결찰하고 절개한다.
10. 방광 후면을 박리하여 내골반근막 전면을 절개하고 cul-de-sac의 가장 깊은 곳에 절개를 가해 복막을 분리한다.
11. 남성의 경우 전립선의 측면과 정낭을 박리하고 신경혈관색을 주의하면서 후측 혈관경을 결찰하고 절개한다. 치골전립선 인대를 절개하고 음경의 배부정맥을 찰하고 절개한다. 요도를 당겨 전립선 근처에서 절개하여 분리한다.
12. 여성의 경우 cardinal 인대와 함께 후측 혈관경을 결찰하고 절개한 후 자궁 및 난소 절제술을 시행한다.(산부인과에 의뢰) 요도구 부위까지 질전벽에 절개선을 가하여 절제하며, 남은 질 부위를 봉합하여 Cooper인대에 봉합 결찰한다.
13. 방광 및 전립선과 정낭 또는 자궁과 난소를 복강에서 추출한다. 요도 절제연을 병리과에 보내어 동결절편 조직검사로 침윤여부를 확인하고, 침윤이 있는 경우 요도절제술을 시행한다.
14. 장(일반적으로 회장)을 혈관경을 보존한 상태로 일정 길이를 절단하여 도관 형태 또는 방광과 비슷한 구 형태로 만든 후 요관장피부문합술 또는 요관장요도문합술을 시행 준비한다.
15. 배액관을 삽입하고 절개창의 근육, 피하 및 피부 봉합을 층별로 시행한다.

요관장피부문합술 [양측], 실금성 행위정의

1. 정중앙 복부 절개를 시행한다
2. 에스장 결장 주위의 복막을 절개하여 좌측 요관을 좌측 장골 혈관으로부터 박리하여 노출시키고 우측 요관도 같은 방법으로 박리하여 노출시킴.
3. 회장을 꺼내어 창자 간막 혈관을 확인 후 돌막 창자 판막으로부터 15 cm 정도 떨어진 부위에서부터 10에서 15 cm 가량 회장을 절개함
4. 절개된 회장은 재연결함.
5. 분리된 회장통로를 항생제 용액을 사용하여 세척함.
6. 회장통로의 근위부 끝부분을 봉합함.
7. 복벽 절개 부위의 오른쪽에 회장통로가 위치할 입구를 정함.
8. 피부를 절개하고 복부 근육들을 통하여 회장통로의 입구를 만듬
9. 각각 요관을 비스듬히 절제하여 주걱모양으로 성형한 후 요관을 회장통로의 근위부에 흡수성 봉합사로 봉합함.
10. 회장통로를 복부 입구의 피부에 연결시킴.
11. 흡입 배농관을 삽입하고 복막, 근막, 피하, 피부 봉합함.

Deflux injection의 수술료

급여 인정 사례

- Vesicoureteral reflux with reflux nephropathy, with hydroureter 상병으로 Deflux injection을 양측으로 시행하는 경우 경요도적 방광내수술 (결석,이물등) (자351가)를 경요도적방광내수술(요관구절개술) ((자351다)R3514)의 170%로 대치 인정"

참조 행위정의

경요도적 방광내수술 (결석,이물등) (자351가) 행위정의

1. 쇄석위를 취함.
2. 남성의 경우 소식자(urethral sound)를 이용하여 26 Fr.까지 요도를 확장하며 여성도 필요한 경우 요도구를 확장함.
3. 방광경 sheath를 요도를 통해 방광에 삽입하고 렌즈를 삽입함.
4. 양측 요관구를 관찰한 후 방광석이나 이물을 확인함.
5. 방광경을 통하여 방광석을 확인하면서 내시경용 분쇄겸자, lithoclast, 레이저 등을 이용하여 분쇄한 후 파악겸자로 큰 파편을 제거하고 작은 파편이나 가루는 Ellik 흡인기로 제거함.
6. 파편이 많은 경우 파악겸자로 여러번 제거함. 남은 파편이나 가루는 Ellik 흡인기로 제거함.
7. 생리 식염수로 방광을 세척하고 방광경을 제거한 후 Foley 도뇨관을 유치함.

경요도적 방광내수술 (요관구절개술) 행위정의

1. 쇄석위를 취함.
2. 남성의 경우 소식자(urethral sound)를 이용하여 26 Fr.까지 요도를 확장하며 여성도 필요한 경우 요도구를 확장함.
3. 방광경 sheath를 요도를 통해 방광에 삽입하고 렌즈를 삽입함.
4. 양측 요관구를 관찰한 후 환측 요관구를 방광경용 가위나 knife로 절개함.
5. 요관구의 재협착 방지를 위해 요관부목을 유치함.
6. 생리 식염수로 방광을 세척하고 방광경을 제거한 후 Foley 도뇨관을 유치함.

음경만곡증수술 / 음경성형술 수술의 급여기준

보험급여 인정/삭감 사례 및 검토의견

- 환자 말에 의해서 성관계시 본인의 통증이 심하다고 하여 외과적 만곡교정술 (plication, 음경단측수술)을 시행한 경우 수술 동의서상 불만족스러운 신체 상태를 보완하고자 시행하는 미용성형수술이라 생각하여 비보험 수술 비용으로 받았으나 환자가 동의하였어도 페이로니씨병 교정술에 해당, 음경 만곡 교정술을 요양급여로 인정하여 음경만곡증 수술의 급여 인정에 따른 환불처리 하였음

- 결국 진료기록부상 페이로니씨병으로 기록한 경우, 음경만곡증 (peyronie’s disease)에 대해 급여인정을 받으므로 비보험 수술로 시행하면 안됨.

- 음경의 양성 신생물에 산정한 음경성형술의 경우, 외성기종양적출술-양성은 『외성기에 발생한 종양을 절제한 후 냉동생검을 실시, 필요시변연을 추가 절제』하는 시술로 보고 Penile shaft cyst등의 환자에서 시행한 음경형술을 외성기종양적출술(양성)로 인정함

참조 행위정의

페이로니씨병 교정술 - 단순 행위정의

1. 음경기저부에 압박밴드를 조이고 음경해면체내 식염수를 주입하여 음경이 휜 정도와 부위를 명확히 확인하고 절개 부위를 결정한다.

2. 피부에 환상절개를 가하여 Buck씨 근막을 노출시킨다.

3. 다시 음경을 인공발기시켜 휜 정도를 보고 Buck씨 근막의 복부측에 절개를 가할 부위를 결정하고 종절개를 가한다.

4. 휜부위의 정반대 백막에 주름을 잡기 위해 엘리스로 요도 양측의 박막을 잡는다.

5. 인공발기를 시켜 음경이 펴지는지 확인한다.

6. 음경이 정상적으로 펴지면 엘리스로 잡은 백막에 비흡수사로 주름이 잡히도록 매듭을 만든다.

7. 요도의 다른 한쪽에도 같은 거리로 대측에도 백막에 비흡수사로 주름이 잡히도록 매듭을 만든다.

8. 다시 인공발기를 시켜 음경이 펴지는지 확인한다.

9. 완전하게 펴지지 않으면 다시 엘리스로 요도 양측의 백막을 조금 잡는다.

10. 같은 요령으로 비흡수사로 요도 양측의 백막에 주름을 잡는다.

11. 인공발기를 시켜 음경이 펴지는지 확인한다.

12. 충분히 펴지면 Buck씨 근막을 봉합한다.

13. 음경 피부의 절개창을 봉합한다.

음경성형술 (비급여) 행위정의

1. 먼저 심전도 리드를 몸에 부착한다.

2. 심박동수와 혈압 측정을 위한 센서를 손가락에 부착한다.

3. 환자를 마취한다.

4. 환자를 침대에 쇄석위로 눕힌다.

5. 음경과 전 외성기를 철저하게 소독한다.

6. 음낭과 외성기만 노출되게 소독포를 이중으로 충분하게 덮는다.

7. 시술자는 손을 소독 후 멸균 글러브 및 수술복을 입는다.

8. 도뇨관을 삽입한다.

9. 음경음낭이행부 부위 또는 성형이 필요한 음경 피부를 절개한다.

10. 절개한 피부를 통해 Dartos 층을 따라 박리하여 corpora를 확인한다.

11. 적절히 음경조직을 이동하여 성형된 음경의 모양을 확인한다.

12. 절개된 피부를 봉합한다.

13. 환자가 마취에서 무사히 깸을 확인 후 회복실로 이송한다.

음경성형술 (급여) 행위정의

1. 진피를 박리하기 위하여 둔부와 허벅지 사이 주름 부위를 설정한다.

2. 음경을 둘러싸기에 적절한 진피층의 크기를 측정한다.

3. 적절한 진피의 크기가 결정되면 펜을 이용하여 절개할 부위를 표시한다.

4. 표시에 따라 절개를 가한다.

5. 상피를 제거한 후 진피를 타원형 모양으로 적절히 채취한다.

6. 음경의 두께에 따라 지방층의 두께를 적절히 가감하여 준비한다.

7. 채취부위의 지방층, 진피층, 피부를 적절히 봉합한다.

8. 환자를 다시 앙와위로 체위를 변경한다.

9. 음경을 포함하는 수술부위를 소독한다.

10. 음경 귀두의 약 1 cm 후방에서 환상절개를 가한다.

11. 출혈이 되지 않게 Buck씨 근막을 남기고 음경을 박리한다. 피하층을 가능한 피부에 많이 남겨 포피의 괴사를 방지한다.

12. 음경의 포피를 최대한 기저부 방향으로 젖혀 진피가 생착할 부위를 마련한다.

13. 요도해면체 부위를 제외하고 Buck씨 근막 위에 채취된 진피를 덮는다.

14. Chromic 3.0로 진피의 끝 쪽을 6~8부위 정도 Buck시 근막에 고정한다.

15. 요도가 압박되지 않는지 확인하고 음경의 포피를 진피위로 덮는다.

16. 음경 포피의 외형에 굴곡이 심하면 해당 부위의 내부 진피의 층을 조절하여 평탄하게 모양을 잡는다.

17. 환상 절개부위를 chromic 3.0로 봉합한다.

18. 출혈이나 혈종이 발생하지 않게 음경전체를 약하게 압박한다. 이때 음경 내 혈행에 문제가 생기지 않도록 한다.

음경첨규콘딜로마 / 피부 양성종양 적출술 수술료

종합 검토의견

- 음경첨규콘딜롬 처치 시 아래 다양한 청구 방법 참조해 주시고, 다만 정확한 규정에 의한 것이 아니며 따라서 법적 효력이 없고, 건수가 많은 기관은 사례별 심사로 조정 당할 수 있음.

청구 가능한 기관별 청구 사례 및 청구 방법

크기, 개수별 청구방법

1. 크기가 작은 것 1-3개

- R4305 음부콘딜로마치료법, 수술적치료 절제술, [전기소작술, 냉동소작술, 레이저절제술포함] (의원: 35,410, 병원: 33,740) + C5911 생검 1-3개 (의원: 20,390, 병원: 19,430)

- 필요시 피부마취제 인스틸라젤 비급여로 환자에게 청구함

2. 3개 이상

- R4305 음부콘딜로마치료법, 수술적치료 절제술, [전기소작술, 냉동소작술, 레이저절제술포함] × 2 + C5911 생검 1-3개 혹은 C5912 생검 4-6개 (의원: 27,470, 병원: 26,180)

- R4305을 × 2로 청구해도 일부 병 의원에서 삭감은 없었다고 함.

3. 크기가 크고 여러 개 있는 경우

- 큰 것은 피부 양성종양 적출술 (N0141 혹은 N0142) 넣고 조직검사 (c5911 혹은 c5912 혹은 c5916) + 나머지는 피부전기소작술 (N0121 혹은 N0122) 기타 청구방법 및 수가

1. 양성종양적출술 (N0141가) 간단한것 [표재성인 것] simple (의원: 35,020, 병원: 33,370)

2. 양성종양적출술 (N0142나) 기타의 것 [근육층에 달하는 것] Others (의원: 52,400, 병원: 49,930)

3. 피부전기소작술 또는 냉동술 (N0121) 25 cm2 미만 (의원: 27,580, 병원 26,280)

4. 피부전기소작술 또는 냉동술(N0122) 25 cm2 이상 (의원: 34,120, 병원: 32,510)

5. 음경 양성 신생물 (D29.0) 코드 넣고 R4001 외성기종양적출술 [가. 양성 benign] + 조직검사 (c5911 혹은 c5912 혹은 c5916) + 나머지는 피부전기소작술 (N0121 혹은 N0122), 수가가 가장 높다 + 인정비급여로 HPV microarray (선택사항, 환자 민원제기시 문제)

6. R4001 양성 benign (의원: 131,240, 병원: 125,060)

7. C5916 절편 파라핀 블록 6개 이하 (의원: 32,190, 병원: 30,680)

참조 행위정의

음부 콘딜로마 치료법 - 수술적치료 [절제술, 전기소작술, 냉동소작술, 레이저절제술포함] 행위정의

1. 환자를 Lithotomy 자세로 한다.

2. 수술부위를 잘 소독하고 소독포를 덥는다.

3. 생검을 시행하고 전기소작(혹은 레이져)으로 병변을 제거한다.

4. 지혈을 하고 드레싱한다.

피부 양성 종양 적출술 (간단한표재성) 및 (기타근육층에달하는것) 행위정의

1. 시술전 수술동의서 작성을 위한 보호자 및 환자 면담, 수술계획 수립(Chart review, X-선 필름 review 등), 의료자문(방사선, 마취과 내과 전문의 등), 치료할 병변을 시진하고 의무기록을 검토하며 치료에 관련한 필요한 양식을 작성한다.

2. 수술복 착의, 수술시 사용할 suction, bovie 등 주요 수술장비 점검한다.

3. 수술전 피부소독액을 이용하여 양손을 소독하고 환자의 수술부위를 scrub 한다.

4. 병변의 크기, 형태, 해부학적 구조, 피부 긴장선 및 주름 등으로 고려하여 방추형절제술, 쐐기형 절제술, Z-성형술, M-성형술, S-성형술, T-성형술, 피판술, 이식술 등의 상처 복원 방법을 결정하고 시술할 부위에 그린다.

5. 시술 부위를 소독액으로 소독한다.

6. 일반적으로 국소마취를 이용하여 마취를 시행한다.

7. No.15 외과용칼을 이용하여 병변부을 절제한다. 양성병변를 제거하는 경우에는 일반적으로 0-2mm의 경계를 두고 정상 피부조직을 포함하여 절제한다.

8. 보비등 전기소작기를 이용하여 지혈한다.

9. 봉합 후 긴장이 심하지 않도록 해부학적 위치를 고려하여 진피 직하면 박리, 모상 건막하 박리등을 시행한다.

10. 층을 잘 맞추어 사강이 남아있지 않도록 진피내 봉합 등을 시행한 후 피부 봉합을 시행한다. 이때 결손부의 해부학적 위치, 크기, 모양, 피부 긴장도의 정도 등을 고려하여 simple interrupted suture, vertical mattress suture, horizontal mattress suture, 등의 다양한 봉합방법 중 적절한 것을 선택하여 시행한다.

11. 봉합 후에는 소독액, 국소 항생제 연고, 바셀린 거즈 등을 이용하여 창상감염을 예방하고 상처 치유를 촉진 시키도록 적절한 드레싱을 한다.

외성기 종양 적출술 - 양성 행위정의 <수술전>

1. 수술장으로 이동 전 수술부위와 환자명을 확인한다.

2. 환자를 수술침대로 옮긴다.

3. 수술전항균제를 투여한다.

4. 생체징후 감시 장비를 설치한다(심전도, 혈압, 산소포화도 등)

5. 마취후 수술부위를 소독하고, 필요에 따라 도뇨관 또는 비위관을 삽입한다.

6. 수술자 및 보조인력의 손소독 및 멸균 가운을 착용한다.

7. 수술부위 소독 및 소독포를 거치한다.

<수술중>

1. 외성기에 발생한 종양을 절제하고 냉동생검을 실시한다.

2. 필요시 변연을 추가 절제한다.

3. 절제부위를 봉합한다.

<수술후>

1. 창상부위와 도뇨관이 삽입된 요도구를 소독후 드레싱을 시행한다.

2. 신체징후 모니터를 제거후 산소마스크를 유지한채 회복실로 이동한다.

3. 조직병리검사를 위한 수술검체 처치를 시행한다.

4. 의사지시 및 수술기록을 작성한다.

개복수술 중 복강경 도구를 사용하는 경우. 결석 수술 도중 여러 개의 도구를 사용하는 경우

급여기준 및 검토의견

- 일부 수술을 복강경으로 시행하고 복강경 수술 코드를 넣으면 각종 복강경 수술 도구를 모두 사용 가능함,

- 동일 기능을 하는 재료의 중복 사용은 1종류만 인정됨.

경피적신석제거술 (PNL)에 사용한 stone basket 삭감

급여기준 과 삭감사례 및 검토의견

- PNL 수술에 필요한 재료대는 상대가치점수에 포함되어 있다고 판단하여, PNL 시 사용한 stone basket 삭감 됨

- Stone basket은 PNL에서는 보험청구가 되지 않음, 일부 잔석이 상부 요관으로 이동하여 URS를 같이 시행 하는 경우에는 URS 수술료를 추가 청구하고 stone basket을 추가 청구 할 수 있을것으로 보이나, 이 또한 URS 삭감에 대한 고려를 하여야 함

참조 행위정의

경피적 신절석술 [경피적 신루설치술 포함] 행위정의

<수술전>

1. 수술장으로 이동 전 수술부위와 환자명을 확인한다.
2. 환자를 수술침대로 옮긴다.
3. 쇄석위 자세를 취하게 하고 필요시 복부를 제모한다.
4. 수술전 항생제를 투여한다.
5. 생체징후 감시 장비를 설치한다(심전도, 혈압, 산소포화도 등)
6. 중심정맥관 및 동맥혈 감시 카테터를 삽입한다.
7. 수술자 및 보조인력의 손소독 및 멸균 가운을 착용한다.
8. 수술부위 소독 및 소독포를 거치한다.

<수술중>

1. 전신마취유도 후 쇄석위 자세에서 환측에 요관 카테터를 유치한다.
2. 앙와위로 체위를 변경시킨 후 요관 카테터를 통해 조영제를 주입하고 천자할 신배의 해부학적 위치를 확인한다.
3. 천자 부위는 주로 신장 하극으로, 최대 흡기 상태에서 늑골하천자를 시도하고 신장하극이 제12 늑골상부에 위치한 경우 최대 호기상태에서 11번째와 12번째 늑골 사이를 천자한다. 결석의 위치에 따라 신장의 상극과 중간부분의 경로도 만들 수 있다.
4. 천자침을 통해 유도철선을 신우까지 넣은 후 투시하에 30Fr.까지 확장한다.
5. 고강도 유도선을 방광까지 내린다.
6. 경성신장경으로 결석을 확인한 후 lithoclast, ultrasound 및 Holmium:Yag laser 등을 이용하여 쇄석을 시행한 후 파악겸자를 이용하여 결석을 제거한다. 이후 고강도 유도선을 통해 신루카테터를 유치한다.
7. 절개된 근육과 피하조직을 봉합함

<수술후>

1. 창상부위와 도뇨관이 삽입된 요도구를 소독후 드레싱을 시행한다.
2. 신체징후 모니터를 제거후 산소마스크를 유지한채 회복실로 이동한다.
3. 조직병리검사를 위한 수술검체 처치를 시행한다.
4. 의사지시 및 수술기록을 작성한다.

경요도 수술후 도뇨관 삽입 및 방광세척 추가산정

급여기준 및 검토의견

TURB 수술 이후 수술을 종료하면서 도뇨관을 삽입 후 혈뇨가 관찰되어 enema syringe를 이용하여 NS200ml 정도 방광 세척을 시행한 경우.

- 내시경 수술 이후에는 방광세척 (R3490, 의보수가 12,946원) 청구 가능함.

Foley catheterization을 하면서, 혈뇨가 약간 관찰되어서 방광세척을 시행한 경우

- 도뇨관 삽입과 방광세척은 동시에 청구 불가능, 둘 중 한가지 청구 가능함.

참조 행위정의

요도 및 방광세척 행위정의

1. 남성은 앙와위로, 여성은 앙와위에서 양측 다리를 외전시키고 무릎을 다소 굽힌 자세를 취하게 한다.
2. 회음부와 외성기를 소독하고 소독포를 거치한다.
3. 윤활액을 도뇨관 (Foley catheter)에 충분히 뭍힌후 겸자를 이용하여 요도구에 삽입한다.
4. 50ml 주사기를 이용하여 도뇨관을 통하여 증류수 혹은 생리식염수를 넣은 후 다시 빼내기를 반복하여, 혈액 응고물이나 부유물 혹은 이물질을 제거한다.
5. 요도 및 방광세척은 혈액 음고물이나 부유물 혹은 이물질의 제거가 충분히 이루어질때까지 시행한다.
6. 시행후 도뇨관은 제거한다. 경우에 따라 도뇨관은 유치할 수 도 있다.

비수술 치료

Docetaxel 항암치료

삭감 사례

- 병의 진행에도 지속 투여 되어 모노탁셀주사액 (도세탁셀무수물) 삭감

- Multiple LN (+)인 PCa에서 PSA 소견만으로 병의 진행여부가 인정 안되어 모노탁셀주사액 (도세탁셀무수물) 삭감 (2013년 6월 이후 연계삭감)

- CRPC에서 pelvic bone metastasis 의심되어 모노탁셀주사액 (도세탁셀무수물) 사용하였으나, L-spine CT상 골전이가 확실하지 않아 삭감

삭감 사례 공개 증례

영상평가 없이 PSA 상승만으로 투약한 탁소텔주 항암치료에 대한 삭감사례

주요내용 : 71세 남자환자로 전립선암으로 MRI 및 bone scan에서 전이가 없는 상태에서 hormonal therapy를 시작하였고, 5년후 MRI 및 bone scan에서 골전이 의심되는 병변이 발생하여 estracyst를 투약하였음. Estracyst 투약 1년후 PSA 상승 (0.04 → 1.3 ng/ml, 1년동안)으로 영상검사 없이 탁소텔주 항암요법으로 변경하였으며 이에 대하여 1,2,3차 항암에 대한 삭감이 이루어짐. 또한,탁소텔 항암요법 3차이후 영상검사 시행 후 6차까지 진행하였으나, 3차 시행후 시행한 영상검사 소견을 직전검사와 비교할 수 없고,이전의 검사에 비하여 진행된 소견으로 가 이전의 검사에 비하여 진행된 소견이어서 4,5,6차 항암요법 또한 삭감됨.

배경 :

- 전원 후 첫 영상검사 자료: MRI 및 bone scan, no evidence of metastasis
- 탁소텔주투약전 치료병력:로렐린(2005.8.3 ~ 2005.12.7) → 카소덱스(2006.1.19 ~ 2010.1.3)→ 에스트라시트(2010.2.17 ~ 2011.2.9) → 탁소텔주(2011.4.6 ~)
- 호르몬치료중 영상자료: MRI, presumed bone metastasis involving right acetabulum, r/o bone metastasis
- 탁소텔주투약전PSA 자료: 0.04 ng/ml (2009.5.13) → 0.52 ng/ml (2009.11.18) → 0.15ng/ml (2010.3.17) → 0.20 ng/ml (2010.10.6) → 0.80 ng/ml (2011.2.9) → 1.3 ng/ml(2011.4.6)
- 탁소텔 투약 중 영상자료: 2011.6.9 CT, 이전 MRI 소견 (2009)과 비교하여 osteoblastic metastasis in the right acetabulum extent of the bony metastasis is increased.

조정근거 :

- 국민건강보험법 제 41조,제66조
- 카소덱스정 투여 후 뼈전이가 확인되어 에스트라시트 약제로 변경한 골전이성전립선암 환자에게 측정가능 병변이 존재함에도 영상검사 없이 PSA로 반응평가를 시행하고 탁소텔주로 항암제를 변경한 점

조정결과 :

- 영상검사로 반응평가 없이 시작된 탁소텔주 항암화학요법에 대하여 삭감이 정당한 것으로 판정

관련법령:

- 국민건강보험법 제41조,제66조
- 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제3항
- 항암화학요법의 일반원칙

보험 급여기준

항암화학요법의 일반원칙

1. 투여주기는 고형암 및 악성림프종은 매 2-3 cycle 마다 반응을 평가하여 (항암화학요법별 투여주기 특성과 반응평가가 필요한 환자상태등을 고려하여 매 2-3개월 마다 반응평가 가능) 질병이 진행되거나, 심각한 부작용이 있는 경우에는 투여를 중단하여야 하며, 환자상태에 따라 안정병변 (stable disease) 이상의 효능을 보이는 경우에는 투가 투여가 가능함
2. 고형암 및 악성림프종은WHO 또는 RECIST criteria 모두 인정 가능함. 고형암에서 수술 후 보조요법 시의 반응평가는 수술후 보조요법을 시행하고 있는 중에는 필요치 아니하며 완료시점에서 평가함 (Tumor marker 검사 등). 다만, 수술 후 보조요법 중이라도 항암화학요법에 실패하였거나 종양표지자 (Tumor marker) 검사 상승시에는 영상진단 (X-선 촬영, CT, 초음파 검사 등)검사를 하여 재발여부를 평가함이 바람직함.

전립선암 상병에 항암제 투여후 반응평가 자료로서 PSA 검사의 타당성 여부

- 전립선암 상병에 항암제 투여 후 반응평가는 측정 가능한 병변 (measurable lesion)이 있는 경우에는 영상자료, 뼈 전이가 있는 경우에는 bone scan을 포함한 영상자료로 하여야 하며, 병변이 없는 경우에는 PSA 검사만으로 가능함

검토의견

- 전립선암은 고형암에 해당하며, 측정 가능한 병변이 있는 경우 반드시 영상검사를 시행하여야 함.

- 이전 검사가 있더라도 치료가 바뀌는 경우에는 투약 전 반드시 재검사를 시행하여 진행여부를 확인하여야 함.

- 측정가능한병변이 있는 한 최소 3 cycle 마다 영상검사를 시행하여야 함.

- 첫 투약 전 영상검사를 시행하지 않고 항암치료를 시작하고 나중에 영상검사를 시행할 경우, 첫번째 3 cycle이 삭감되면 비교가능한 기준자료가 없어 추가치료 또한 연계되어 삭감가능성이 높기 때문에 첫 투약 전 반드시 영상검사를 시행하여야 함. 

보험청구 Tip
전립선암은고형암에 해당하며, 다른 장기의 고형암에 대한 항암치료와 마찬가지로 측정 가능한 병변이 있는 경우 항암치료 시작 전에 치료의 효과를 판정하기 위한 기준이 되는 영상검사를 반드시 시행하여야 함.
이전 검사가 있더라도 치료가 바뀌는 경우에는 투약 전 반드시 재검사를 시행하여 진행여부를 확인하여야 함.
측정가능한병변이 있는 한 최소 3 cycle 마다 (또는 최소 3개월마다) 영상검사를 시행하여야 함.
첫 투약 전 영상검사를 시행하지 않고 항암치료를 시작하고 나중에 영상검사를 시행할 경우, 첫번째 3cycle이 삭감되면 비교가능한 기준자료가 없어 추가치료 또한 연계되어 삭감가능성이 높기 때문에 첫 투약 전 반드시 영상검사를 시행하여야 함.
항암치료 초기에는 치료 중에도 PSA가 상승하는 경우가 많으므로, 측정가능 병변이 있는 경우에는 불필요한 PSA 검사는 시행하지 않는 것이 유리함.

CRPC 환자에서 항암치료 개시 이후의 호르몬제제 사용

삭감 사례

- 호르몬 치료와 항암치료 병용한 경우 삭감

(비카루드 + 에스타시트캅셀, 졸라덱스엘에이데포주사 + 탁소텔)

삭감 사례 공개 증례

거세불응성전립선암 환자에서 항암치료 시행후 투약한 항호르몬제제에 대한 삭감

주요내용 : 83세 남자 환자로, 거세 저항성 전립선암으로 Mitoxantrone + PD 항암치료 시행 이후 부작용으로 중단하였음. Docetaxel 치료에 거부하여 LHRH agonist (졸라덱스엘에이데포주) 투약하였으며 이에 대한 삭감이 이루어짐.

조정근거:

- 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항
- 이미 거세 저항성 전립선암으로 기존에 효과가 없었던 항호르몬제를재투여함은 적정 투여로 판단되지 않는다.

조정결과:

- 졸라덱스엘에이데포주 삭감 유지

관련법령:

- 국민건강보험법 제41조, 제66조
- 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조
- 국민겅강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제3항
- 항암화학요법의 일반원칙

보험 급여기준

GnRH 주사제 보험급여기준

가. 급여대상품목: 허가받은 GnRH (Gonadotropin-Releasing Hormone) Analogue 계열제제 (성분명: Buserelin, Goserelin, Leuprorelin, Nafarelin, Triptorelin 등)
나. 급여범위: 전립선암, 「암환자에게 처방ㆍ투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 참조

검토의견

- 이미 거세 저항성 전립선암으로 진단받은 경우에 기존에 효과가 없었던 항남성호르몬제를 재투여함은 적정 투여로 판단하지 않음.

- 거세 저항성 전립선암으로 진단된 이후에 사용된 호르몬치료요법은 전부 삭감됨.

- 다만, 호르몬치료요법이 아닌 수술적치료요법 (Orchiectomy, bilat.)은 진행할 수 있음. 

보험청구 Tip
해외진료지침에 따르면 거세 저항성 전립선암의 경우, 항암치료를 하면서 LHRH agonist를 같이 투여하는 것이 유리하지만, 현재 국내 보험기준에는 거세 저항성 전립선암으로 진단된 이후에 사용된 항호르몬요법은 적정 투여로 판단되지 않아 전부 삭감됨.
다만, 항호르몬요법이 아닌 수술적치료요법 (Orchiectomy, bilat.)은 진행할 수 있음.

알파차단제

보험급여 인정/삭감 사례

- 급성방광염 (N300) 상병으로 청구시하루날디정은 인정기준 외로 삭감
- 2종의 알파차단제 사용시 1종만 인정
- 여성환자에서 트루패스 사용시 삭감되며, 전립선비대증 (N400) 상병에서만 인정
- 만성전립선염 상병으로 청구시 알파차단제는 삭감

삭감 사례 공개 증례

급성방광염 여성환자에서 투약된 알파차단제의 삭감

주요내용 : 급성방광염이 의심되는 68세 여자 환자에서, 배뇨통과 함께 배뇨가 힘들다고 호소하여서, 요속검사를 시행하였음. 요속검사 상에서 잔뇨량이 약 100 ml 정도로 측정되고, 요속감소 소견이 관찰되어서, 경구항생제와 함께 tamsulosin을 처방하였으며 이에 대한 삭감이 이루어짐
조정결과 :
- 신경인성방광 진단명을 입력하지 않은 경우에는 요속검사 및 tamsulosin은 삭감처리됨. 의료기기 및 의약품 허가외사용, 고시 기준 위반 관련 문제들임.

보험 급여기준

Alfuzosin경구제 (품명: 자트랄엑스엘정 10밀리그람 등)

1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함.
2. 허가사항 범위 (효능·효과 등)를 초과하여 신경인성방광에도 요양급여를 인정함.

Silodosin 경구제 (품명: 트루패스캡슐 4 mg, 2 mg)

1. 허가사항 범위 (전립선 비대증에 수반하는 배뇨장애) 내에서 투여 시 요양급여를 인정함.

TamsulosinHCl경구제 (품명: 보령염산탐스로신캡슐 0.2밀리그람 등)

1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함.
2. 허가사항 범위 (효능·효과 등)를 초과하여 신경인성방광에도 요양급여를 인정함.

Doxazosin 경구제 (품명: 카딜정 등)

1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함.
2. 허가사항 범위 (효능·효과 등)를 초과하여 신경인성방광에 투여한 경우에도 요양급여를 인정함.

알파차단제 중복 사용

1. 품목 처방으로 치료효과 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정되는 경우에 한하며, 병용투여 관련 근거 미비한 경우 1종만 인정 [요양급여 적용기준 및 방법 3.가(6)]

검토의견

- 알파차단제의 보험인정 기준은 모두 식약청 허가사항 이내임.

- 식약청 허가사항 범위를 초과하여 신경인성방광에서 사용가능한 약제는 Terazocin, Alfuzosin, Tamsulosin HCl, Doxazosin 4종임. 따라서 임상적으로 필요하다면 신경인성방광 상병을 입력하여 본 4종의 알파차단제를 사용할 수 있음.

- 다만, 2종 이상의 알파차단제 병용 투여는 인정되지 않음. 

보험청구 Tip
알파차단제의 보험인정 기준은 모두 식약청 허가사항 이내임.
남성 성인 환자의 경우 전립선비대증 상병 (N400 등)을 이용할 경우 모든 알파차단제의 처방이 가능함.
식약청 허가사항 중 전립선비대증 이외에 신경인성방광에서 사용가능한 약제는 Terazocin, Alfuzosin, Tamsulosin HCl, Doxazosin 4종임. 따라서 임상적으로 필요하다면 신경인성방광 상병을 입력하여 본 4종의 알파차단제를 사용할 수 있음.
이는 급셩방광염 이외에도 임상적으로 알파차단제의 처방이 필요한 경우(하부요관결석, 만성전립선염 등)에도 사용 가능한 청구 방법임.
다만, 2종 이상의 알파차단제 병용 투여는 인정되지 않음.

Urovaxom

삭감 사례

- 급성방광염 (N300), 부위가 명시되지 않은 요로감염 (N390), 만성전립선염 등 상병으로 청구시 유로박솜 삭감

보험급여 기준

Standardized lyophyllized of bacterial lysate (품명: 유로박솜캡슐 60밀리그람) 급여기준

- 재발성 또는 만성요로감염에 사용함.

허가 초과약제 비급여 사용승인에 관한 기준 및 절차 (고시 제2008-73호, 제2010-43호)

- 요양기관에서 요청할 경우 심의를 통해 허가 외 사용이 가능하도록 하였음. 이 경우 의약품이 허가 또는 신고 범위를 벗어나 처방, 투여할 수 있는 경우를
■ 대체 가능한 약제가 없는 경우,
■ 대체 가능한 약제가 있으나 투여금기 등으로 투여를 못하는 경우,
■ 대체 가능한 약제의 투여나 대체치료법보다 비용 효과적이거나 부작용이적고 치료효과가 높을 것으로 기대되는 경우로 한정함.

검토의견

- 유로박솜 처방시 만성방광염 (N302), 만성신우신염 등 chronic UTI 관련 상병이 포함되어야 보험 인정됨. 

보험청구 Tip
유로박솜처방시 만성방광염 (N302), 만성신우신염 등 상병이 포함되어야 보험인정됨.

혈정액증이 동반된 만성전립선염환자에서 5ARI 사용

삭감 사례

- 전립선비대증 상병 없이 청구시 인정기준 외로 삭감

보험급여 기준 및 검토의견

Finasteride 경구제 급여 기준

- 양성 전립선 비대증의 치료 (5 mg 제제), 성인남성 (만 18~41세)의 남성형 탈모증 (안드로겐 탈모증)의 치료 (1 mg 제제)

검토의견

- 5ARI 제제는 BPH에서는 보험급여가 가능하며, 남성형 탈모에서는 비보험으로 처방이 가능한 약제임.
- BPH란 질환의 특성상 일반적으로 고령층 남자에게 진단이 내려지고 실제 40세 이하의 성인남성에게서 BPH 상병이 붙기란 어려울 것임. 하지만 급여기준 등을 고려할 때 BPH 검사나 약물 처방에 나이 제한은 없음.
- 만성전립선염환자, 혈정액중 환자에서, 특히 40세 이하의 성인 남성의 경우에서 5ARI 제제를 사용하고자 한다면 정확한 Hx, 임상증상, TRUS, DRE 등의 객관적인 검사 결과를 반드시 확보 하고 의무 기록에 남겨야 할 것이며, 이후에 처방을 하는 것이 권장됨.
보험청구 Tip
권장사항은 혈정액증시 병명은 seminal vesiculitis 등 권장,
만성전립선염의 경우 단기간 사용 권장함.
일괄적 사용시 삭감 가능성 높으나 일부 환자에서 사례별 인정 가능할것으로 판단됨.

전립선맛사지

삭감 사례

- 전립선맛사지 만성전립선염에서 주3회 초과시 삭감

보험급여 기준

전립선맛사지 급여기준

- 만성화된 전립선염에 실시하는 자398 전립선맛사지는 주 2회 이내로 산정함.

- 전립선질환에 자398 전립선 맛사지와 나705 직장수지검사를 동시에 시행한 경우에는 자398 전립선맛사지만 산정함.

검토의견

- 만성전립선염에서 전립선맛사지는 주 2회 청구하며, 직장수지검사 동시 청구는 불가함. 

보험청구 Tip
만성전립선염에서 전립선맛사지는 주 2회 청구하며, 직장수지검사 동시 청구는 불가함.

유로시트라

삭감 사례

- 요로결석 치료시 동반된 검사나 치료 없이 Potassium citrate를 사용할 경우 삭감

보험급여 기준 및 검토의견

Potassium citrate, Citric acid 경구제 (품명: 유로시트라케이 10mEq서방정, 유로시트라씨산)

- 칼슘결석이 있는 신세뇨관산증, 저구연산염뇨성 수산칼슘 신결석증 및 칼슘결석 유무에 상관없이 요산결석증 처치에서
- 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
■ 내시경하쇄석술 또는 절석술 (절개 후 제거) 시행 후 잔석이 있는 것으로 확인되는 경우
■ 체외충격파쇄석술 (ESWL) 시술 시에는 1차 시술 후라도 잔석이 남아 있으면 총 30일간은 인정함을 원칙으로 하며, 이후에는 잔석이 확인되는 경우에 인정함.
■ 요로결석이 동반된 통풍
■ 요로결석이 동반된 신세뇨관산증
■ 저구연산뇨증 [24시간 소변 검사결과 구연산 (Citrate) 320mg 미만]을 동반한 요로결석

검토의견

- 요로결석이 동반된 통풍이나 신세뇨관산증, 24시간 소변검사상 저구연산뇨증 등 검사 소견 있어야 인정

- 요로결석치료 (내시경하쇄석술, 절석술 또는 체외충격파쇄석술 등) 후 잔석이 있는 경우에만 Potassium citrate, Citric acid 제제 투여가 급여 인정 가능함. 

보험청구 Tip
요로결석 환자의 경우 일반적으로 간단한 검사 (일반뇨검사, KUB 등) 만으로 추적 관찰을 하는 경우가 많으나, 이런 경우에 Potassium citrate 사용은 삭감됨
치료 방향을 결정하고 추후 삭감의 위험을 피하기 위해서라도 24시간 소변 검사를 통한 결석대사이상검사를 치료 전이나 치료 과정 중에 시행하는 것이 유리할 것으로 판단됨.

체외충격파쇄석술 시행 후 내시경하쇄석술을 시행한 경우

보험급여 인정/삭감 사례

- 체외충격파쇄석술 시행 후 잔석이 남아 내시경하쇄석술을 시행한 경우 3회까지 체외충격파쇄석술 50% 삭감 인정

- KUB만으로 신결석 진단 후 체외충격파쇄석술 시행 후 삭감

삭감 사례 공개 증례

증례1 : 신결석환자에서 체외충격파쇄석술 시행이후 내시경하수술을 시행한 이후 삭감사례

주요내용 : 좌측 신장상부요관결석으로 체외충격파쇄석술을 시행한 이후 다음날에 좌측 방광요관이행부 상방의 결석에 대하여 내시경하수술을 시행함. 이후 체외충격파쇄석술에 대한 50% 삭감이 이루어짐
조정결과 : 하부요로결석 제거 후 상부요로결석을 처치함이 타당하다하여 체외충격파쇄석술이 조정됨.

증례2 : 확진검사 없이 KUB 만으로 진단한 신결석으로 체외충격파쇄석술 시행 후 삭감사례

주요내용 : 68세 여자 환자로 첫 내원시 신장초음파 검사에서 정상소견을 보였다가, 4개월 후 KUB 하부신배에 5mm 크기의 결석이 확인되어, ESWL을 시행함. 하지만 확진검사인 IVP, CT 등의 검사를 시행하지 않아 ESWL 시행이 삭감되었음. 시술 이후에 추적관찰로 시행한 KUB에서 fragmentation을 보여 신장결석이 확실하였던 것을 근거로 삭감이 부당함을 주장하였지만 받아들여지지 않음.
배경
- 첫 내원시 신장초음파검사 자료: 2011.4.28 신장초음파 검사 결과 정상소견
- ESWL 시행 당시의 영상검사 자료: 2011.8.8 KUB 신장음영내 하부신배에 5 mm 크기 결석, 초음파촬영, IVP, CT 검사 시행하지 않음.
조정근거
1. 국민건강보험법 제 41조, 제66조
2. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조
3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 자350 체외충격파쇄석술 (Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy)의 인정기준
조정결과 : 영상확진검사 없이 시행한 ESWL 대하여 삭감이 정당한 것으로 판정

보험 급여기준

체외충격파쇄석술 (Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy)의 인정기준

1. 적응증

4 mm 미만의 하부요관결석이 무증상이거나 통증이 있더라도 1회의 진통제 투여로 통증이 완화되는 경우는 일정기간 (1주) 대기요법 또는 보존적 치료를 원칙으로 하되, 다음의 경우에는 1차로 시행 가능함.
가. 신장이 한 개인 경우
나. 양측성 결석
다. 반대편 신장의 기능이 정상이 아닌 경우
라. 요독증 (azotemia)이 있는 경우
마. 진통제를 반복적으로 사용해야 할 정도의 통증이 있는 경우
바. 기타 임상적으로 신속한 시술이 필요한 경우 (의사 소견서 제출)

2. 금기증

가. 출혈경향이 있는 사람
나. 신동맥류
다. 임신 등

3. ESWL 시술여부 판단을 위한 사전검사

ESWL은 초음파촬영, IVP, precontrast CT 등으로 결석을 확인한 후 실시하는 경우에 인정함

체외충격파쇄석술 수기료 산정방법 (최근 3. 항목 일부 변경)

1. 동측 신장과 뇨관에 결석이 각각 있는 경우의 체외충격파쇄석술 진료수가 산정방법은 하부(뇨관)에 대한 쇄석술을 먼저 시행하여 배출구를 만들어준 후 상부(신장)에 대한 쇄석술을 시행함이 원칙이므로, 신장과 뇨관은 별개의 시술행위로 보아 같은 날에 쇄석술을 실시하더라도 각각 의 소정금액을 산정함.
2. 장경 2.5cm 이상 결석과 다발성 결석이 산재되어 있어 큰 결석부터 체외충격파쇄석술을 여러 번 시술하는 경우, 쇄석술의 재실시 여부는 결석의 크기, 성분, 개수 등에 의해 복합적으로 결정되는 것이므로 결석의 크기가 2.5cm 이상이거나 다발성 결석으로 합친 장경의 크기가 2.5cm 이상이더라도 자359 ‘주1’에 의한 소정금액만을 산정함.
3. 체외충격파쇄석술을 시행한 후 결석이 배출되지 않아 내시경하수술 또는 관혈적수술을 병용한 경우에 수가산정방법은 다음과 같이 함
- 다 음 -
가) 체외충격파쇄석술을 3회 이내로 실시한 경우에는 내시경하수술 또는 관혈적수술의 소정점수와 체외충격파쇄석술 1회부터 3회까지 소정점수의 50%로 산정함.
나) 체외충격파쇄석술을 3회 초과하여 실시한 경우에는 내시경하수술 또는 관혈적수술의 소정점수와 체외충격파쇄석술 1회부터 3회까지 소정점수의 50%로 산정하며, 4회~10회까지의 체외충격파쇄석술은 산정하지 아니하고, 체외충격파쇄석술에 소요된 Electrode재료와 내시경하수술 또는 관혈적수술의 소정점수만을 산정함.
4. 내시경하수술 또는 관혈적수술을 시행하였으나 일부 제거되지 아니한 결석이 있어 체외충격파쇄석술을 실시한 경우 날짜를 달리하여 체외충격파쇄석술 (ESWL)을 시행시수기료는 내시경하 수술 또는 관혈적수술의 소정금액과 자350 체외충격파쇄석술의 50%를 산정함.

검토의견

- 체외충격파쇄석술 시행 후 잔석이 남아 내시경하수술 또는 관혈적수술을 시행한 경우 3회까지만 인정되며 3회까지의 체외충격파쇄석술이 50% 삭감됨. 내시경하수술 또는 관혈적수술을 시행 후 잔석이 남아 체외충격파쇄석술을 시행한 경우 체외충격파쇄석술이 50% 삭감됨.

- ESWL은 초음파촬영, IVP, precontrast CT 등으로 결석을 확인한 후 실시하는 경우에 인정함. 단 2차 이후 쇄석시에는 KUB 만으로도 잔석 확인시 가능 

보험청구 Tip
체외충격파쇄석술 시행 전에 초음파촬영, IVP, precontrast CT 등으로 반드시 결석을 확인해야 함.
체외충격파쇄석술 시행 후 잔석이 남아 내시경하수술 또는 관혈적수술을 시행한 경우 3회까지만 인정되며 3회까지의 체외충격파쇄석술이 50% 삭감됨.
내시경하수술 또는 관혈적수술을 시행 후 잔석이 남아 체외충격파쇄석술을 시행한 경우 체외충격파쇄석술의 50%만 인정됨.
치료의 순서는 하부 요로의 결석부터 치료하는 것이 원칙임.

PCN과 함께 시행한 AGP

보험급여 인정/삭감 사례

- 하행성 신우조영술은 신우강에 PCN catheter로 천자하여 조영제 주입하는 수기료를 포함하므로 이미 천자된 PCN tube를 통한 조영촬영시 튜브조영술로 인정

관련 참조 행위정의

신루설치술 (경피적[방사선료포함]) 행위정의

적응증

1. 수신증으로상부요로전환술이 필요하다고 판단될 때
2. 하부요로손상 및 요누출 등으로 상부요로전환술이 필요하다고 판단될 때

실시방법

초음파 및 방사선 투시 하에서 신배를 확인 후 천자침을 삽입한 후 천자침이 집뇨계에 위치하였다고 판단되면 이를 통해 유도철선을 신우내로 삽입한 후 천자부위에서 신우까지의 통로를 12Fr.까지 확장한 후 신루카테터를 삽입한다.

튜브 조영 (Tubography) 행위정의

적응증

수신증으로 이미 요로에 관이 삽입된 환자에서 신우신배 혹은 요관의 상태 및 잔여결석 확인

실시방법

삽입되어 있는 tube를 통해 조영제 주입하면서 투시하에 관찰 및 spot 촬영한다.
영상을 판독한다.

신장-하행신우조영 (Antegrade pyelography) 행위정위

적응증

IVP & DIP image에서 조영제의 집적이 안되고 RGP를 시행할 수 없을 경우에 pelvocalyceal system과 ureter를 관찰하기 위해 시행

실시방법

천자된 신우강에 삽입된 PCN catheter로 조영제를 20-30 ml 정도 주입하면서 투시하에 AP, Lateral, both oblique view를 촬영함.
영상을 판독한다.

검토의견

PCN시행시 AGP를 동시 시행할 경우 Tubography (HA360)를 산정할 수 있음.
보험청구 Tip
PCN시행시 AGP를 동시 시행할 경우 Tubography (HA360)를 산정할 수 있음.

요루관련 소모재료

보험 급여기준

2014년 5월 10일부터 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」중 요루 (Urostomy)용피부판 (Flange) & 주머니 (Bag)의 인정기준이 개정고시됨 (제2014-66호)

장루 (Colostomy)와요루 (Urostomy)용 피부판 (Flange) & 주머니 (Bag)의 인정기준

1. 피부판과 주머니 (분리형 또는 일체형)는 입원기간 중에는 실사용량으로 인정하고, 외래기간 중에는 일주일에 4개까지 인정하되, 다음과 같은 경우에는 1일 1개까지 인정함. 다만, 상기 인정 개수를 초과하여 사용한 경우에는 사례별로 인정함.
가. 장루, 요루 관련 피부 합병증
나. 3세 미만 소아, 치매 환자
다. 장루, 요루 수술 후 외래 진료시 2개월간
2. 자연적으로 형성된 루 (fistula)를 통해 분변 (뇨) 배출이 이루어지는 환자의 경우 식약처 허가사항을 초과하여 Colostomy 와 Urostomy용 Flange & Bag을 사용한 경우 요양급여를 인정하되, 인정개수는 상기 1과 같이 함.

Ostomy용 액세사리 급여 인정기준

피부보호용 액세서리는 다음과 같이 요양급여를 인정하고 인정개수를 초과하여 사용한 경우에는 사례별로 인정함.

1. Powder
- 상처보호 및 피부자극을 감소하기 위해 사용하는 제품으로 연간 60 g 이내 인정
2. Paste와 피부보호판
- 피부판(Flange)과 루(Ostomy)의 틈새를 메워서 피부자극을 최소화하는 제품으로 Paste는 60 g/월 이내 인정
- 피부보호판은 대 1개/주, 소 2개/주, 믹대형 2개/주 중 한가지를 인정
- Paste와 피부보호판은 기능이 동일하고 제형만 다른 점을 감안하여 동시 사용은 인정하지 아니함을 원칙으로 함. 다만 피부 관련 합병증 등 발생시 사례별로 동시 사용을 인정함.
3. Stoma Cap
- 장세척 후 잔여 배설물을 받아내는 재료로 1일 1개 인정함
- 장루 주머니(Bag) 대용으로 사용하는 점을 감안하여 장루 주머니와 동시 사용은 인정하지 아니함.
4. Leg Bag
- 요루 환자가 장시간 외출 또는 취침 시 하용하는 재료로 1개/월 인정함.
5. 복대
- 탈장 또는 루(Ostomy)의 탈출 등이 발생한 경우 사례별로 인정함.
6. 결장루 환자가 장 세척 시 사용하는 장세척기, 고정용 belt, Sleeve는 각각 사례별로 인정함.

장루ㆍ요루 장애인의 외래진료시 본인부담액 경감 적용 관련 치료재료 인정기준

국민건강보험법시행령[별표2] 제1호나목비고4)의 규정에 의하여 「장애인복지법시행령」 별표1 제14호에 따른 장루ㆍ요루장애인이 외래진료시 보건복지부장관이 정하여 고시하는 치료재료를 의사의 처방에 따라 요양기관에서 구입한 경우 해당 치료재료 총액의 100분의 20에 해당하는 금액을 본인이 부담하도록 되어있는바, 해당 치료재료의 적용 범위는 다음과 같이함.
가. 항목
「치료재료급여ㆍ비급여목록및급여상한금액표」에서 L3 (colostomy bag류)로 분류된 장루ㆍ요루주머니 및 피부보호부착판(Bag & Flange)
나. 인정개수
장루ㆍ요루주머니 및 피부보호부착판(Colostomy·Urostomy Bag & Flange)의 인정 기준에 따름.

검토의견

- 요루용 피부관과 주머니의 경우 입원기간 중에는 실사용량, 요루 수술 후 2개월간의 외래진료 시에는 1일 1개까지 인정됨. 이후 외래 기간 중에는 1주 4개까지 인정되나, 요루 관련 피부 합병증 발생 시, 3세 미만 소아, 치매 환자의 경우에는 1일 1개까지 인정됨.

- 요루용 powder는 연간 60 g 이내,

- paste는 월 60 g 이내 (혹은 피부보호판 주당 대1개 or 소2개 or 막대형 2개)로 인정됨.

- Paste와 피부보호판은 피부관련 합병증 발생시 사례별로 동시 사용이 인정됨.

- Leg bag은 월 1개 인정됨.

- 탈장 또는 요루 탈출이 발생한 경우 사례별로 복대 인정됨. 

보험청구 Tip
요루용피부관과 주머니의 경우 입원기간 중에는 실사용량, 요루 수술 후 2개월간의 외래진료 시에는 1일 1개까지 인정됨. 이후 외래 기간 중에는 1주 4개까지 인정되나, 요루 관련 피부 합병증 발생시, 3세미만 소아, 치매 환자의 경우에는 1일 1개까지 인정됨.
요루용 powder는 연간 60 g 이내 인정
paste는 월 60 g 이내 (혹은 피부보호판 주당 대1개 or 소2개 or 막대형 2개)로 인정됨.
Paste와 피부보호판은 피부관련 합병증 발생시 사례별로 동시 사용이 인정됨.
Leg bag은 월 1개 인정됨.
탈장 또는 요루 탈출이 발생한 경우 사례별로 복대 인정됨.

Foley catheter를 가진 환자에서 추가 가능한 처방 종류

보험급여 인정/삭감 사례

- 도뇨관 제거 전 생리식염수로 방광을 채운 후 도뇨관 제거와 함께 요속검사를 시행

- 도뇨관 제거 전에적응증에 맞는다면 요도 및 방광세척술(R3490) 추가 청구 가능

- 1회용 리도카인 젤리 같은 경우 인정비급여 항목으로 침습적이거나 방광내 삽입을 하는 모든 경우에 사용이 가능

참조 행위정의

요도 및 방광세척 (1일당) 행위정의

적응증
1. 요로의 출혈로 인한 응고물의 배출
2. 방광내 부유물로 인한 카테터의 폐색
실시방법
1. 방광에는 Foley 카테터를 삽입한다.
2. 방광에 일회에 50 ml의 증류수를 넣고 방광내부의 혈액응고물이나 부유물의 제거하는 것을 반복하여 총 500-1000 ml 정도를 시행한다.

검토의견

Foley catheter를 가진 환자에서 침습적이거나 방광내 삽입을 하는 시술을 시행하는 경우 각각의 임상상태에 따라서 요도 및 방광세척술 청구 및 1회용 리도카인 젤리 등의 사용이 가능함. 

보험청구 Tip
Foley catheter를 가진 환자에서 필요하다면 도뇨관 제거 전 생리식염수로 방광을 채운 후 도뇨관 제거와 함께 요속검사를 시행.
Foley catheter를 가진 환자에서 침습적이거나 방광내 삽입을 하는 시술을 시행하는 경우 적응증에 맞는다면 각각의 임상상태에 따라서 요도 및 방광세척술 청구 및 1회용 리도카인 젤리 등의 사용이 가능함.
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