KO 13. 고위험 전립선암 환자에서 근치적 전립선 절제술 시행 시 확장 골반림프절절제술 시행한 경우는 확장 골반림프절절제술을 시행하지 않은 경우에 비해 생존율이 높은가?
| 권고사항 | 권고수준 | 근거수준 |
|---|---|---|
| 고위험 전립선암 환자에서 근치적 전립선 절제술과 함께 시행하는 확장 골반림프절절제술(extended pelvic lymph node dissection)이 환자의 생존율을 높인다고 할 수는 없으나 정확한 병기 결정을 위해서 도움이 되므로 확장 골반림프절절제술 시행을 고려할 수 있다. | C | III |
개요
고위험 전립선암 환자들은 PSA 실패나 이차 치료의 필요, 질병의 진행 또는 전이 및 전립선암으로 인한 사망의 가능성이 높은 환자군이다. 모든 고위험 전립선암 환자들이 다 좋지 않은 경과를 보이는 것은 아니지만 보존적 방법으로 질환을 치료할 경우 이 환자들의 10년 및 15년 전립선암 특이 사망률은 각각 28.8% 및 35.5%였다[1]. 고위험 전립선암에 대해 정해진 표준 치료법은 없지만 한 연구에서는 림프절 전이의 확률이 15-40%인 경우 확장 골반림프절절제술을 시행해야 한다고 주장한 바 있다[2].
확장 골반림프절절제술의 범위는 외장골동/정맥, 폐쇄 신경 주위, 내장골동맥의 내/외측을 포함하는데 이 부위 외에 총장골 및 천골 앞 부위까지 포함하여 림프절을 제거해야 더 완전한 림프절절제술이라는 의견도 있다. 유럽비뇨기과학회 전립선암 가이드라인 2016년 판에서는 각각의 부위를 별도의 통에 담아 병리과로 보내는 것을 권고하고 있다.
기존 가이드라인 요약 및 수용성, 적용성 평가
확장 골반림프절절제술을 시행하면 제한 골반림프절절제술을 시행하는 것에 비해 약 2배 정도 림프절 전이를 더 잘 발견할 수 있어 정확한 병기 결정이 가능하다고 하였다[3,4]. 또한, 확장된 림프절 절제술을 통한 생존율의 증가가 몇몇 후향적 연구에서 관찰되었는데 그 이유는 현미경적 전이가 제거되었기 때문으로 생각된다[5,6].
이러한 연구 결과들에 의거하여 국내 2015 KUOS 전립선암진료지침에서는 고위험 전립선암 환자군에서 확장 골반림프절 절제술을 시행할 것을 권고하고 있다. 2016 유럽비뇨기과학회 전립선암 가이드라인 2016년 판에서는 Briganti, MSKCC, 또는 Roach 노모그램(nomogram)에서 림프절 전이의 가능성이 5% 이상일 경우 확장 골반림프절절제술을 시행해야 한다고 권고하였다. NCCN 2016 전립선암 가이드라인에서는 고위험군에서의 치료 방법 중 하나로 전립선절제술 및 골반림프절절제술을 권고하고 있으나, AUA 2007 전립선암 가이드라인에서는 고위험군 전립선암에 대한 기술이 별도로 없다. Cancer Council Australia/Australian Cnacer Network (CCAACN) 2010 국소 진행성 전립선암 가이드라인에서는 표준 골반림프절 절제술과 확장 골반림프절 절제술의 효용성을 비교한 무작위 연구는 아직까지 없다고 기술하고 있다. 요약하면 고위험 전립선암 환자군에서 확장 골반림프절 절제술을 시행하는 것이 생존율을 높인다고 할 수는 없으나 정확한 병기 결정을 위해서 도움이 되므로 이러한 환자군에 대해 확장 골반림프절절제술 시행을 고려할 수 있다.
| KQ 13. 고위험 전립선암 환자에서 근치적 전립선 절제술 시행 시 확장 골반림프절절제술(extended pelvic lymph node dissection)을 시행한 경우는 확장 골반림프절절제술을 시행하지 않은 경우에 비해 생존율이 높은가? | ||||
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| 지침(제목) | 권고 | 권고등급 | 근거수준 | page |
| 1. 2015 KUOS | 생존율에 대한 내용 없음. 참고) 골반림프절절제술(pelvic lymph node dissection)의 치료 효과 에 대해서는 논란이 있으나, 최근 시행된 한 단일기관 전향적 무작위 연구에서 확장 골반림프절 절제술을 시행할 시 고위험 전립선암에서 제한 골반림프절절제술을 시행한 것에 비하여 생화학적 재발의 결과가 우수한 것으로 보고되었다. 따라서 고위험 전립선암환자에서 선별적으로 근치전립선절제술을 시행할 시 확장 골반림프절절제술(extended pelvic lymph node dissection)을 시행하여야 한다. 골반림프절절제술의 치료적인 효과에 대해서는 아직 논란이 많은 상황인데, 최근에 중국에서 보고 된 무작위 연구에서 중등도 혹은 고위험 전립선암 환자에서는 생화학적 재발율 성적이 제한 골반림프절절제술을 시행한 그룹보다 확장 골반림프절절제술을 시행한 그룹이 더 우수함을 보고하였다. | n/c | n/c | 29, 31 |
| 2. EAU 2016 | Extended LND should be performed in all high-risk PCa cases, as the estimated risk for positive lymph nodes is 15-40% [328]. (p33) Indication and extent of pelvic lymph node dissection. It is generally accepted that extended pelvic lymph node dissection (eLND) provides important information for prognosis which cannot be matched by any other currently available procedure [245]. (p34) In another series, it was demonstrated that a more extensive LND was associated with improvement in CSS in patients with lymph node invasion [370]. Retrospective findings suggest, but do not prove that men with nodal metastases may benefit from more extended nodal dissection. (p35) 림프절 전이가 있는 전립선암 환자에서 더 광범위한 extended LND를 시행한 경우 종양 특이 생존율이 높았다. | n/c | 3 | 33-35 |
| 3. AUA 2007 | Pelvic lymphadenectomy can be performed concurrently with radical prostatectomy and is generally reserved for patients with higher risk of nodal involvement. 골반 림프절 절제술은 림프절 전이가 많이 의심되는 경우 근치적 전립선 절제술과 동시에 시행되어야 한다. | n/c | n/c | 14 |
| 5. NCCN 2016 | 고위험군에서의 치료 방법 중 하나로 전립선절제술 및 골반림프절절제술을 권고하고 있음. 참고) An extended PLND will discover metastases approximately twice as often as a limited PLND. Extended PLND provides more complete staging and may cure some men with microscopic metastases; therefore, an extended PLND is preferred when PLND is performed. (Pros-E page) 확장된 PNLD는 제한된 PNLD 보다 2 배 정도의 전이를 발견한다. 확장 된 PLND는 병기 설정을 보다 정확하게 하고 현미경적전이가 있는 일부 남성을 치료할 수 있다. 그러므로 PLND 시행 시에는 확장 PLND가 바람직하다. A survival advantage with more extensive lymphadenectomy has been suggested by several studies, possibly due to elimination of microscopic metastases. (MS 13) 확장된 림프절 절제술을 통한 생존율의 증가가 몇몇 연구에서 관찰되었는데, 기전은 현미경적 전이가 제거됨으로 생각되고 있다.(MS13) | n/c | n/c | Pros-E, MS 12-13 |
| 9. CCAACN 2010 | For locally advanced disease there are no RCTs examining the efficacy of extended lymph node dissection compared with standard lymph node dissection. 국소진행성 전립선 암에서 표준 림프절 절제술과 광범위 림프절 절제술의 효용성을 비교한 무작위 연구는 아직까지 없다. | n/c | 2 | 33 |
| 지침(제목) | 1. 2015 KUOS | 2. EAU 2016 | 3. AUA 2007 | 5. NCCN 2016 | 9. CCAACN 2010 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 수용성 | 인구 집단(유병률, 발생률 등)이 유사하다. | 예 | 아니오 | 아니오 | 아니오 | 아니오 |
| 가치와 선호도가 유사하다. | 예 | 예 | 예 | 예 | 예 | |
| 권고로 인한 이득은 유사하다 | 예 | 예 | 예 | 예 | 예 | |
| 해당 권고는 수용 할 만하다. | 예 | 예 | 예 | 예 | 예 | |
| 적용성 | 해당 중재/장비는 이용 가능하다. | 예 | 예 | 예 | 예 | 예 |
| 필수적인 전문기술이 이용 가능하다. | 예 | 예 | 예 | 예 | 예 | |
| 법률적/제도적 장벽이 없다. | 예 | 예 | 예 | 예 | 예 | |
| 해당 권고는 적용 할 만하다. | 예 | 예 | 예 | 예 | 예 | |
가이드라인 모두 수용 가능한 것으로 판단되고 적용성에 있어서 기존 치료 방법의 적용 집단에 관한 특별한 문제는 없는 것으로 보인다.
업데이트 근거 요약
Abdollah 등은 315명의 림프절 전이가 있는 전립선암 환자들에 대해 전립선절제술 및 확장 림프절 절제술을 시행한 후 제거된 림프절의 수와 질병특이생존율과의 관계를 분석한 후향적 연구 결과를 2015년 발표하였다. 그들의 연구 결과에 의하면 중간 추적 기간 54개월 하에서 10년 질병특이생존율은 제거된 림프절 개수가 8개일 때 75%였으나 45개였을 때 98%로 림프절 제거를 많이 할수록 질병 특이생존율이 증가함을 보고하였고 제거된 림프절 개수가 질병특이생존율을 낮추는 유의한 인자임을 보고하였다[7]. Ledezma 등이 수행한 로봇 전립선절제술 및 확장 림프절 절제술에 대한 다기관 연구에서 림프절 전이가 있는 환자들의 경우 1년 생화학적 무재발 생존율이 42%, 3년 생화학적 무재발 생존율이 28%라고 하였고, 림프절 전이가 2개 이하 및 글리손 점수 7점 이하인 경우 보조적 치료 없이 생화학적 재발에 대한 성적이 좋음을 보고하였다[8]. 림프절 전이가 있는 전립선암에 대해 전립선 절제술과 확장 골반림프절제술을 시행한 결과를 보고한 또 다른 후향적 연구에서 평균 추적 기간 5.3년 기간 동안 질병 특이생존율은 8.8년, 질병 특이 사망률 13.6%로 확장 골반림프절절제술이 이러한 환자군에서의 적절한 치료법이 될 수 있음을 시사하였다[9]. 1,586명의 국소 진행성 병기 이상의 전립선암 환자들에서의 전립선절제술과 확장 골반림프절제술의 효용성을 분석한 Moschini의 연구에서 제거된 림프절의 개수 및 보조 방사선 치료 시행 여부가 질병 특이 사망률을 낮추어 주는 유의한 인자들이라고 하였다[10]. Narita 등은 확장 골반림프절절제술과 신보조 치료(남성호르몬 차단 요법 및 estramustine 투여) 및 제한 골반림프절절제술과의 종양학적 결과를 분석한 비 무작위 후향적 연구 결과를 보고하였는데 5년 생화학적 무재발 생존율이 각각 55%, 85%로 신보조 치료 및 제한 골반림프절절제술의 성적이 유의하게 더 좋음을 보고하였다[11]. 또한 확장 골반림프절절제술이 제한 골반림프절절제술에 비해 더 많은 림프절 절제가 가능하고 림프절 전이 여부에 대해 더 정확하게 알 수 있다는 것이 2017년 체계적인 문헌 고찰을 통해 밝혀졌다[12].
림프절 전이가 있는 전립선암의 경우 림프절 전이 개수가 많은 경우 치료 예후가 안 좋고 림프절 제거를 많이 할수록 질병 특이 생존율이 증가한다는 연구 결과는 앞에서 언급한 것처럼 많이 보고되었지만 제한 골반림프절절제술과 비교하여 확장 골반림프절절제술의 생존율의 향상에 대한 전향적 연구가 없었기 때문에 확장 골반림프절절제술이 생존율을 높인다고 단언할 수는 없겠다. 하지만 확장골반림프절절제술 시행은 정확한 병기 결정에 도움이 되고 이로 인해 치료 예후 및 방법을 결정하는데 도움이 될 수 있으므로 고위험 전립선암 환자에 대해 근치적 전립선 절제술 시행 시 확장 골반림프절절제술 시행을 고려할 수 있을 것이다.
참고문헌
1. Rider JR, et al. Long-term outcomes among noncuratively treated men according to prostate cancer risk category in a nationwide, population-based study. Eur Urol 2013;63:88.
2. Briganti A, et al. Updated nomogram predicting lymph node invasion in patients with prostate cancer undergoing extended pelvic lymph node dissection: the essential importance of percentage of positive cores. Eur Urol 2012;61:480.
3. Heidenreich A, Varga Z, Von Knobloch R. Extended pelvic lymphadenectomy in patients undergoing radical prostatectomy: high incidence of lymph node metastasis. J Urol 2002;167:1681-6.
4. Kim KH, Lim SK, Kim HY, et al. Extended vs standard lymph node dissection in robot-assisted radical prostatectomy for intermediate- or high-risk prostate cancer: a propensity-score-matching analysis. BJU Int 2013;112:216-23.
5. Joslyn SA, Konety BR. Impact of extent of lymphadenectomy on survival after radical prostatectomy for prostate cancer. Urology 2006;68(1):121-5. Epub 2006 Jun 27.
6. Wagner M, Sokoloff M, Daneshmand S. The role of pelvic lymphadenectomy for prostate cancer--therapeutic? J Urol 2008;179(2):408-13.
7. Abdollah F, Gandaglia G, Suardi N, Capitanio U, Salonia A, Nini A, Moschini M, Sun M, Karakiewicz PI, Shariat SF, Montorsi F, Briganti A. More extensive pelvic lymph node dissection improves survival in patients with node-positive prostate cancer. Eur Urol 2015;67(2):212-9.
8. Ledezma RA, Negron E, Razmaria AA, Dangle P, Eggener SE, Shalhav AL, Zagaja GP. Robotic-assisted pelvic lymph node dissection for prostate cancer: frequency of nodal metastases and oncological outcomes. World Journal of Urology 2015;33(11):1689-94.
9. Muck A, Langesberg C, Mugler M, Rahnenführer J, Wullich B, Schafhauser W. Clinical outcome of patients with lymph node-positive prostate cancer following radical prostatectomy and extended sentinel lymph node dissection. Urol Int 2015;94(3):296-306.
10. Moschini M, Fossati N, Abdollah F, Gandaglia G, Cucchiara V, Dell’Oglio P, Luzzago S, Shariat SF, Dehò F, Salonia A, Montorsi F, Briganti A. Determinants of long-term survival of patients with locally advanced prostate cancer: the role of extensive pelvic lymph node dissection. Prostate Cancer Prostatic Dis 2016;19(1):63-7.
11. Narita T, Koie T, Ookubo T, Mitsuzuka K, Narita S, Yamamoto H, Inoue T, Hatakeyama S, Kawamura S, Tochigi T, Habuchi T, Arai Y, Ohyama C. The impact of extended lymph node dissection versus neoadjuvant therapy with limited lymph node dissection on biochemical recurrence in high-risk prostate cancer patients treated with radical prostatectomy: a multi-institutional analysis. Med Oncol 2017;34(1):1.
12. Fossati N, Willemse PM, Van den Broeck T, van den Bergh RCN, Yuan CY, Briers E, Bellmunt J, Bolla M, Cornford P, De Santis M, MacPepple E, Henry AM, Mason MD, Matveev VB, van der Poel HG, van der Kwast TH, Rouvière O, Schoots IG, Wiegel T, Lam TB, Mottet N, Joniau S. The Benefits and Harms of Different Extents of Lymph Node Dissection During Radical Prostatectomy for Prostate Cancer: A Systematic Review. Eur Urol 2017;72(1):84-109.
근거표
| KQ13 | |
|---|---|
| Reference | 1. Abdollah F, Gandaglia G, Suardi N, Capitanio U, Salonia A, Nini A, Moschini M, Sun M, Karakiewicz PI, Shariat SF, Montorsi F, Briganti A More extensive pelvic lymph node dissection improves survival in patients with node-positive prostate cancer. Eur Urol 2015;67(2):212-9. |
| Study type | Multicenter longitudinal Observational Study |
| Patients | 315 pN1 PCa patients treated with radical prostatectomy (RP) and anatomically ePLND between 2000 and 2012 at one tertiary care centre |
| Purpose of Study | The relationship between the number of removed lymph nodes (RLNs) and cancer-specific mortality (CSM) was tested in patients with LNI |
| Study Results | The average number of RLNs was 20.8 (median: 19; interquartile range: 14-25). Mean and median follow-up were 63.1 and 54 mo, respectively. At 10-yr, the CSM-free survival rate was 74.7%, 85.9%, 92.4%, 96.0%, and 97.9% for patients with 8, 17, 26, 36, and 45 RLNs, respectively. By multivariable analyses, the number of RLNs independently predicted lower CSM rate (hazard ratio [HR]: 0.93; p=0.02). Other predictors of CSM were Gleason score 8-10 (HR: 3.3), number of positive nodes (HR: 1.2), and aRT treatment (HR: 0.26; all p≤0.006). The study is limited by its retrospective nature. |
| Level of Study | 4 |
| Reference | 2. Ledezma RA, Negron E, Razmaria AA, Dangle P, Eggener SE, Shalhav AL, Zagaja GP. Robotic-assisted pelvic lymph node dissection for prostate cancer: frequency of nodal metastases and oncological outcomes. World Journal of Urology 2015;33(11):1689-94. |
| Study type | Multicenter longitudinal observational Study |
| Patients | 1,740 consecutive patients who underwent RALP and extended PLND |
| Purpose of Study | determine the frequency of pelvic lymph node metastasis and oncological outcomes following RALP with PLND in patients who did not receive adjuvant androgen deprivation therapy (ADT) |
| Study Results | One hundred and eight patients (6%) with positive LNs were identified. The median number of LNs removed was 17 (IQR 11-24), and median follow-up was 26 months (IQR 14-43). Ninety-one (84%) patients did not receive adjuvant ADT of whom 60% had BCR with a median time to recurrence of 8 months. The 1- and 3-year BCR-free probability was 42 and 28%, respectively. Patients with <=2 LN+ had significantly better biochemical-free estimated probability compared to those with >2 LN+ (p=0.002). The total number of LN+ (HR=1.1; 95% CI 1.01-1.2, p=0.04) and Gleason 8-10 (HR=1.96; 95% CI 1.1-3.4, p=0.02) were predictors of BCR on multivariate analysis. |
| Level of Study | 4 |
| Reference | 3. Muck A, Langesberg C, Mugler M, Rahnenführer J, Wullich B, Schafhauser W. Clinical outcome of patients with lymph node-positive prostate cancer following radical prostatectomy and extended sentinel lymph node dissection. Urol Int. 2015;94(3):296-306 |
| Study type | longitudinal observational study |
| Patients | 819 patients with clinically localized PCa, confirmed by biopsy, were treated with RRP plus eSLND |
| Purpose of Study | evaluate the clinical outcome after extended sentinel lymph node dissection (eSLND) and radical retropubic prostatectomy (RRP) in patients with clinically localized prostate cancer(PCa) |
| Study Results | The mean follow-up was 5.3 years. Lymph node (LN) metastases occurred in 140 patients. We removed an average of 10.9 LNs via eSLND from patients with pN1 PCa. Postoperatively, 121 pN1 patients temporarily received adjuvant androgen deprivation therapy. The mean survival periods for RFS, RFS after secondary treatment, CSS, and OS were 4.7, 7.0, 8.8, and 8.1 years, respectively. The cancer-specific death rate of the 140 pN1 patients was 13.6%. RFS, CSS, and OS were significantly correlated with pathological margin status, LN density, the total diameter of evident metastases, and membership in the subgroup ‘micrometastases only’. |
| Level of Study | 4 |
| Reference | 4. Moschini M, Fossati N, Abdollah F, Gandaglia G, Cucchiara V, Dell’Oglio P, Luzzago S, Shariat SF, Dehò F, Salonia A, Montorsi F, Briganti A. Determinants of long-term survival of patients with locally advanced prostate cancer: the role of extensive pelvic lymph node dissection. Prostate Cancer Prostatic Dis 2016;19(1):63-7. |
| Study type | longitudinal observational study |
| Patients | 1,586 pT3-T4 PCa patients treated with RP and extended PLND between 1987 and 2012 |
| Purpose of Study | Assessing the impact of more extensive PLND on cancer-specific mortality (CSM) in patients treated with surgery for locally advanced PCa. |
| Study Results | The average number of nodes removed was 19 (median: 17; interquartile range: 11-23). Mean and median follow-up were 80 and 72 months, respectively. At multivariable analyses, Gleason score 8-10 (hazard ratio (HR): 2.5) and a higher number of positive nodes (HR: 1.06) were independently associated with higher CSM rate (all P<0.05). Conversely, higher number of removed LNs (HR: 0.94) and adjuvant radiotherapy (HR:
0.54) were independent predictors of lower CSM rates (all P≤0.03). |
| Level of Study | 4 |
| Reference | 5. Fossati N, Willemse PM, Van den Broeck T, van den Bergh RCN, Yuan CY, Briers E, Bellmunt J, Bolla M, Cornford P, De Santis M, MacPepple E, Henry AM, Mason MD, Matveev VB, van der Poel HG, van der Kwast TH, Rouvière O, Schoots IG, Wiegel T, Lam TB, Mottet N, Joniau S. The Benefits and Harms of Different Extents of Lymph Node Dissection During Radical Prostatectomy for Prostate Cancer: A Systematic Review. Eur Urol 2017;72(1):84-109. |
| Study type | Systematic Review |
| Patients | 29 studies were included. Specifically, 21 studies (15 full-text articles and six conference abstracts) compared no PLND versus any form of PLND, whereas eight studies (four full-text articles and four conference abstracts) compared lPLND or sPLND versus ePLND or sePLND. |
| Purpose of Study | To systematically review the relevant literature assessing the relative benefits and harms of PLND for oncological and non-oncological outcomes in patients undergoing radical prostatectomy for PCa. |
| Study Results | Overall, 66 studies recruiting a total of 275,269 patients were included (44 full-text articles and 22 conference abstracts). Oncological outcomes were addressed by 29 studies, one of which was a randomized clinical trial (RCT). Non-oncological outcomes were addressed by 43 studies, three of which were RCTs. There were high risks of bias and confounding in most studies. Conflicting results emerged when comparing biochemical
and clinical recurrence, while no significant differences were observed among groups for survival. Conversely, the majority of studies showed that the more extensive the PLND, the greater the adverse outcomes in terms of operating time, blood loss, length of stay, and postoperative complications. No significant differences were observed in terms of urinary continence and erectile function recovery. |
| Level of Study | 1 |
| Reference | 6. Narita T, Koie T, Ookubo T, Mitsuzuka K, Narita S, Yamamoto H, Inoue T, Hatakeyama S, Kawamura S, Tochigi T, Habuchi T, Arai Y, Ohyama C. The impact of extended lymph node dissection versus neoadjuvant therapy with limited lymph node dissection on biochemical recurrence in high-risk prostate cancer patients treated with radical prostatectomy: a multi-institutional analysis. Med Oncol 2017;34(1):1. |
| Study Results | Multicenter non-randomized longitudinal observational Study |
| Patients | 2,403 consecutive Pca patients treated with RP |
| Purpose of Study | To assess whether e-PLND confers an oncological benefit for high-risk Pca compared to neoadjuvant luteinizing hormone-releasing hormone and estramustine (LHRH + EMP) |
| Study Results | In the e-PLND group, we identified 238 high-risk Pca patients who underwent RP and e-PLND, with lymphatic tissue removal around the obturator and the external iliac regions, and hypogastric lymph node dissection. The neoadjuvant therapy with limited PLND (l-PLND) group included 280 high-risk Pca patients who underwent RP and removal of the obturator node chain between September 2005 and June 2014 at Hirosaki University.
The outcome measure was BRFS. The 5-year biochemical recurrence-free survival rates for the neoadjuvant therapy with l-PLND group and e-PLND group were 84.9 and 54.7%, respectively (P<0.0001). The operative time was significantly longer in the e-PLND group compared to that of the neoadjuvant therapy with l-PLND group. Grade 3/4 surgery-related complications were not identified in both groups. |
| Level of Study | 4 |