KQ 1. 기대여명이 10년 미만인 저위험도 전립선암 환자에서 경과 관찰 또는 능동적 감시는 근치적 전립선절제술에 비해 생존율이 낮은가?
| 권고사항 | 권고수준 | 근거수준 |
|---|---|---|
| 기대여명이 10년 미만인 초저위험 및 저위험 전립선암 환자는 경과 관찰을 고려할 수 있다. | A | I |
개요
최근 국내에서도 전립선특이항원의 측정이 널리 이용됨에 따라 전립선암의 진단이 증가하고 있으며, 이에 따라 과잉치료에 대한 사회적 관심이 고조되고 있다[1,2]. 기대여명의 예측은 전립선암의 조기진단 및 치료의 의사결정에 중요한 정보를 준다. 각각의 그룹의 기대여명의 예측은 가능하지만 개인의 기대여명의 예측은 쉽지 않다. 저위험도 전립선암에 대해서 과거에는 수술, 방사선 치료 등의 근치적 치료를 흔히 적용해 왔으나 경과 관찰을 적용한 임상연구 결과들이 최근 보고되었고 특히 기대여명이 짧은 환자들을 대상으로는 경과 관찰도 하나의 치료 방법으로 제기되었다[3-5]. 초저위험도 환자이면서 기대여명이 10년에서 20년 사이인 경우 능동적 감시요법의 시행이 추천되고 기대여명이 20년 이상인 초저위험도 환자와 기대여명이 10년 이상인 저위험도 환자의 경우 능동적 감시요법의 시행을 다른 치료법과 같이 고려하도록 한다[6,7]. 기대여명이 10년 미만인 경우 초저위험도 뿐 아니라 저위험도 환자에 있어서도 경과관찰을 고려하여야 한다[6,7]. 능동적 감시요법은 불필요한 치료를 피하고 또한 침습적인 치료를 최대한 연기하여 환자의 삶을 질을 유지하고 전립선암의 치료로 인해 발생할 수 있는 부작용들을 발생을 최소화하고 연기하는 것이 목표이며 신중히 경과를 살펴보아(closely follow up) 암이 진행된다면 즉시 치료하여 완치할 수 있는 기회를 놓치지 않도록 해야 한다[8]. 이에 비해 경과관찰요법은 증상이 발생하거나 전립선암의 급격한 진행 및 악화를 시사하는 검사실 소견의 이상과 전립선특이항원 수치의 상승 소견이 보일 경우 전립선암의 진행 상태에 적절한 고식적 치료를 시행할 수 있도록 전립선암의 진행 경과를 관찰하는 것으로 치료를 결정하는 시기가 전립선암의 완치를 기대할 수 있는 시점을 전제로 하지는 않는다는 점이 능동적 감시요법과는 차이가 있다[8].
기존 가이드라인 요약 및 수용성, 적용성 평가
2015년 대한비뇨기종양학회가 발간한 전립선암 진료지침에 따르면 기대여명이 10년 미만인 경우 초저위험도 전립선암뿐만 아니라 저위험도 전립선암에서도 경과 관찰을 시행할 수 있다고 하였다[9-12]. 국외에서는 전립선암 치료에 대한 EAU (European Association of Urology) 및 NCCN(National Comprehensive Cancer Network) 가이드라인에서도 기대여명이 10년 미만으로 짧거나 근치적 치료에 적합하지 않은 환자의 경우 경과 관찰을 권유하고 있으며[2,13-18], NICE (National Institute for Health and Care Excellence) 가이드라인에서는 이와 같은 경과 관찰을 시행하는 환자에 있어서 빠르게 전립선특이항원 수치가 상승하거나 뼈 통증 등이 나타나면 근치적 치료보다는 다학제적 접근을 통해 삶의 질을 향상시킬 수 있는 각종 치료를 고려할 것을 권하고 있다[4].
| KQ 1. 기대여명이 10년 미만인 저위험도 전립선암 환자에서 경과 관찰 또는 능동적 감시는 근치적 전립선절제술에 비해 생존율이 낮은가? | ||||
|---|---|---|---|---|
| 지침(제목) | 권고 | 권고등급 | 근거수준 | page |
| 1. 2015 KUOS | 기대여명이 10년 미만인 초저위험도 전립선암과 마찬가지로 경과 관찰을 시행한다. | B | 제시안함 | 17 |
| 2. EAU 2016 | Offer watchful waiting to patients not eligible for local curative treatment and those with a short life expectancy | A | 1b | 31 |
| 5. NCCN 2016 | Low (T1-T2a, Gleason score ≤6, PSA <10 ng/mL) risk, life expectancy<10 y인 경우 observation | 2A | low level | 8 (pros-2), 24 (pros-C) |
| 6. NICE 2014 | A member of the urological cancer MDT should review men with localised prostate cancer who have chosen a watchful waiting regimen and who have evidence of significant disease progression (that is, rapidly rising PSA level or bone pain). [2008] | 제시안함 | In the absence of evidence there was GDG consensus that this recommendation would avoid unnecessary investigations. | 213 |
| 지침(제목) | 1. 2015 KUOS | 2. EAU 2016 | 5. NCCN 2016 | 6. NICE 2014 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 수용성 | 인구 집단(유병률, 발생률 등)이 유사하다. | 예 | 아니오 | 아니오 | 아니오 |
| 가치와 선호도가 유사하다. | 예 | 예 | 예 | 예 | |
| 권고로 인한 이득은 유사하다 | 예 | 예 | 예 | 예 | |
| 해당 권고는 수용 할 만하다. | 예 | 예 | 예 | 예 | |
| 적용성 | 해당 중재/장비는 이용 가능하다. | 예 | 예 | 예 | 예 |
| 필수적인 전문기술이 이용 가능하다. | 예 | 예 | 예 | 예 | |
| 법률적/제도적 장벽이 없다. | 예 | 예 | 예 | 예 | |
| 해당 권고는 적용 할 만하다. | 예 | 예 | 예 | 예 | |
가이드라인 모두 수용 가능한 것으로 판단되고 적용성에 있어서 기존 치료 방법의 적용집단에 관한 문제로 특별한 문제는 없는 것으로 보인다.
업데이트 근거 요약
최근 국내 연구에서 근치전립선절제술을 시행한 환자의 14% 가량은 임상적으로 중요하지 않은 암으로 조사되었으며 전립선특이항원 검사의 보급이 많이 확대된 상황에서 초저위험도 및 저위험도 전립선암의 진단은 증가할 것으로 예상된다[19]. 통계청의 2015년 생명표에 따르면 60세, 70세, 75세, 80세 남성의 기대여명은 각각 22.2년, 14.3년, 10.8년, 8.0년으로 조사되었다. 기대여명의 예상은 환자의 전반적인 건강상태가 상위 1/4에 속하는 경우 기대여명에 50%를 추가하게 되고 하위 1/4에 속하는 경우 기대여명에서 50%를 제하게 된다. 최근 대규모 연구들에 따르면 전립선암에 대한 각종 근치적 치료는 각 치료별로 특징적인 부작용들을 유발하며 이는 환자의 삶의 질을 저하시킨다[20-22]. 또한 전립선암에 대한 근치적 치료가 환자의 질병 특이 생존율을 향상시키는가에 대한 논란은 초저위험도만 아니라 저위험도, 중등위험도 전립선암에 대해서까지 확장되어 가고 있으며 근치적 치료를 수년간 늦추어도 생존에는 큰 차이가 없다는 논쟁도 진행중이다[23-25]. 25년 동안 장기 추적관찰한 국외의 연구 결과를 보면 다수의 연구가 진단 후 10년까지는 안정적인 질병특이생존율(82-87%)을 보였으며[2,4,13,16-18], T1/T2 그리고 글리슨 점수 7점 이하의 암의 경우 80-95% 정도의 질병특이생존율을 보고하였다[5]. 15년 이상의 추적이 가능하였던 세 개의 연구에서 15년 질병특이생존율은 각각 80%, 79%, 58%였고[13,16,17], 20년 추적했던 두 개의 연구에서 20년 질병특이생존율은 각각 57%, 32%였다[13,16].
분화도가 좋은, 중간, 나쁜 군으로 나누었을 때 10년 질병특이생존율은 91%, 90%, 74%였으며[5], 경과관찰은 65-75세의 저위험도 환자에서 가장 효과적일 것으로 생각된다[26]. 또한 최근에 시행된 대규모 연구들에서 저위험도 전립선암은 증가하는 추세이나 경과관찰이나 적극적 감시 없이 즉각적으로 이루어지는 근치적 치료는 전립선암의 진행이나 전이를 낮추는 효과는 있었으나 환자의 암특이 생존율의 향상에 도움을 주지는 못하였다[8,27].
따라서 전립선암은 진행 속도가 늦고 종양의 진행과 전이까지 매우 오랜 시간이 소요되는 것을 알수 있었으며 전립선암 진단 후 15년까지는 연간 사망률 증가에서 특별한 변화가 없었다. 이 기간에는 저위험도 전립선암 환자의 적극적 또는 근치적 치료의 필요성이 적고, 기대여명 15년 이상인 환자에서 적극적 치료가 필요하다고 권고하고 있다[3].
참고문헌
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3. Albertsen PC, Hanley JA, Fine J. 20-year outcomes following conservative management of clinically localized prostate cancer. Jama 2005;293:2095-101.
4. Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, Haggman M, Andersson SO, Bratell S, et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2005;352:1977-84.
5. Lu-Yao GL, Albertsen PC, Moore DF, Shih W, Lin Y, DiPaola RS, et al. Outcomes of localized prostate cancer following conservative management. Jama 2009;302:1202-9.
6. Mohler JL, Armstrong AJ, Bahnson RR, D’Amico AV, Davis BJ, Eastham JA, et al. Prostate Cancer, Version 1.2016. J Natl Compr Canc Netw 2016;14:19-30.
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9. Chung JS, Choi HY, Song HR, Byun SS, Seo SI, Song C, et al. Nomogram to predict insignificant prostate cancer at radical prostatectomy in Korean men: a multi-center study. Yonsei Med J 2011;52:74-80.
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14. Bill-Axelson A, Holmberg L, Filen F, Ruutu M, Garmo H, Busch C, et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in localized prostate cancer: the Scandinavian prostate cancer group-4 randomized trial. J Natl Cancer Inst 2008;100:1144-54.
15. Bill-Axelson A, Holmberg L, Garmo H, Rider JR, Taari K, Busch C, et al. Radical prostatectomy or watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2014;370:932-42.
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17. Jonsson E, Sigbjarnarson HP, Tomasson J, Benediktsdottir KR, Tryggvadottir L, Hrafnkelsson J, et al. Adenocarcinoma of the prostate in Iceland: a population-based study of stage, Gleason grade, treatment and long-term survival in males diagnosed between 1983 and 1987. Scand J Urol Nephrol 2006;40:265-71.
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27. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, Mason M, Metcalfe C, Holding P, et al. 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer. N Engl J Med 2016;375:1415-24.
근거표
| KQ1 | |
|---|---|
| Reference | 1. Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, Häggman M, Andersson SO, Bratell S, et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2005;352:1977-84. |
| Study type | Randomized study |
| Patients | 347 radical prostatectomy and 348 watchful waiting |
| Purpose of Study | To compare radical prostatectomy with watchful waiting in the management of early prostate cancer |
| Study Results | During a median of 8.2 years of follow-up, 83 men in the surgery group and 106 men in the watchful-waiting group died (P=0.04). In 30 of the 347 men assigned to surgery (8.6 percent) and 50 of the 348 men assigned to watchful waiting (14.4 percent), death was due to prostate cancer. The difference in the cumulative incidence of death due to prostate cancer increased from 2.0 percentage points after 5 years to 5.3 percentage points after 10 years, for a relative risk of 0.56 (95 percent confidence interval, 0.36 to 0.88; P=0.01 by Gray’s test). For distant metastasis, the corresponding increase was from 1.7 to 10.2 percentage points, for a relative risk in the surgery group of 0.60 (95 percent confidence interval, 0.42 to 0.86; P=0.004 by Gray’s test), and for local progression, the increase was from 19.1 to 25.1 percentage points, for a relative risk of 0.33 (95 percent confidence interval, 0.25 to 0.44; P<0.001 by Gray’s test). |
| Level of Study | 1 |
| Reference | 2. Adolfsson J, Tribukait B, Levitt S. The 20-Yr outcome in patients with well- or moderately differentiated clinically localized prostate cancer diagnosed in the pre-PSA era: the prognostic value of tumour ploidy and comorbidity. Eur Urol 2007;52:1028-35. |
| Study type | Observational cohort study |
| Patients | 119 |
| Purpose of Study | To describe the long-term outcome of patients with clinically localized prostate cancer managed with watchful waiting, the prognostic value of tumour ploidy, and the impact of comorbidity. |
| Study Results | Median age was 68 yr. Median observation time was 24 yr+/-6.25 (SD). Of the 112 patients who died, 42 died of prostate cancer. Disease-specific survival rates were 85% (95% CI: 77-93%), 58% (46-70%), and 32% (19-46%) at 10, 15, and 20 yr, respectively. Treatment-free survival rate was 43% (95% CI: 33-54%) at 10 yr. Patients aged 70 yr and over had a statistically significant increased risk of dying from any cause. There was a statistically significant increased risk of dying from prostate cancer for patients with nondiploid tumours. |
| Level of Study | 2 |
| Reference | 3. Lu-Yao GL, Albertsen PC, Moore DF, Shih W, Lin Y, DiPaola RS, et al. Outcomes of localized prostate cancer following conservative management. JAMA 2009;302:1202-9. |
| Study type | Population-based cohort study |
| Patients | 89,877 |
| Purpose of Study | To evaluate the outcomes of clinically localized prostate cancer managed without initial attempted curative therapy in the PSA era. |
| Study Results | Among men who were a median age of 78 years at cancer diagnosis, 10-year prostate cancer-specific mortality was 8.3% (95% confidence interval [CI], 4.2%-12.8%) for men with well-differentiated tumors; 9.1% (95% CI, 8.3%-10.1%) for those with moderately differentiated tumors, and 25.6% (95% CI, 23.7%-28.3%) for those with poorly differentiated tumors. The corresponding 10-year risks of dying of competing causes were 59.8% (95% CI, 53.2%-67.8%), 57.2% (95% CI, 52.6%-63.9%), and 56.5% (95% CI, 53.6%-58.8%), respectively. Ten-year disease-specific mortality for men aged 66 to 74 years diagnosed with moderately differentiated disease was 60% to 74% lower than earlier studies: 6% (95% CI, 4%-8%) in the contemporary PSA era (1992-2002) compared with results of previous studies (15%-23%) in earlier eras (1949- 1992). Improved survival was also observed in poorly differentiated disease. The use of chemotherapy (1.6%) or major interventions for spinal cord compression (0.9%) was uncommon. |
| Level of Study | 2 |