KQ 2. 기대여명이 10년 이상인 저위험도 전립선암 환자에서 근치적 전립선절제술 또는 방사선 치료는 능동적 감시에 비해 생존율이 높은가?
| 권고사항 | 권고수준 | 근거수준 |
|---|---|---|
| 기대여명이 10년 이상인 저위험도 환자는 능동적 감시, 방사선 치료 혹은 근치적 전립선절제술을 권고한다. | A | II |
개요
전립선암은 암 관련 사망 위험도를 기준으로 low risk (저위험도), intermediate risk (중등위험도), high risk (고위험도)로 나눈다. 저위험도의 환자의 치료로는 다른 위험군과 마찬가지로 과거에는 완치 목적의 근치적 전립선절제술이나 방사선 치료를 일차 치료로 많이 권고하였다. 하지만 최근 기대여명이 10년을 넘지 않는 환자들을 대상으로 한 watchful waiting (경과관찰)[1]이나 active surveillance (능동적 감시) 치료방법의 긍정적 결과들이 보고되면서 watchful waiting (경과관찰)이나 active surveillance (능동적 감시)도 저위험도 환자의 치료 방법으로 하나로 제시되고 있다[2,3]. 대표적인 저위험 전립선암 치료 방법 비교 연구들로는 1995년도 Iversen P 연구진들[2]과 2016년도에 보고한 Hamdy FC 연구진들[3]의 연구 결과를 제시할 수 있겠다. Iversen P 등의 연구에서는 근치적 전립선절제술을 받은 환자들과 PSA검사를 통해 능동적 감시를 한 환자군을 비교했을 때 전체 사망률에 유의한 차이가 없음을 보고하였고, 2016년도의 Hamdy FC 등은 10년간 추적 관찰하면서 방사선 치료 환자, 수술한 환자, 치료 안 한 환자들을 비교했을 때 암관련 사망률과 기타 원인 사망률에 차이가 없음을 보고하였다.
기존 가이드라인 요약 및 수용성, 적용성 평가
기존 2015 한국 전립선암 가이드라인에 따르면 저위험도 전립선암 환자에서 기대여명이 10년 이상인 경우 능동적 감시, 방사선치료 혹은 근치적 전립선절제술 중에서 치료를 권고하고 있다. EAU 2016 전립선암 가이드라인은 질병진행위험이 낮은 경우와 기대여명간이 10년 이상 남은 저위험도 전립선암 환자에서는 active surveillance (능동적 감시)를 권유하고 저위험도와 중간위험도를 보이는 전립선암 환자에서 기대여명이 10년 이상인 경우 근치적 전립선절제술을 권유하고 있다. 즉 10년 이상의 기대여명을 가진 저위험도 전립선암 환자에서는 근치적 전립선절제술이나 active surveillance(능동적 감시)를 권유하지만 10년 미만의 기대여명을 가지거나 국소 완치 치료를 받을 수 없는 경우는 watchful waiting (경과 관찰)을 제시하고 있다. 2007 AUA 전립선암 가이드라인은 저위험도 국소전립선암 환자에서는 근치전립선절제술이 단일 치료로는 적절한 치료이지만 Active surveillance (능동적 감시), interstitial prostate brachytherapy (간질성 전립선 근접치료), external beam radiotherapy(외부방사선조사요법), 그리고 수술적 요법인 radical prostatectomy (근치적 전립선절제술) 같은 모든 치료가 적절한 치료 방법임을 제시하고 있다. NCCN 2016 가이드라인의 경우는 T1-T2a병기, PSA 10 미만, Gleason 점수 6 이하인 환자들의 생존기간이 10년 미만인 경우는 관찰치료를 하라고 제시하고 있다. NICE 2014 전립선암 가이드라인에 따르면 수술과 방사선치료가 적합한 저위험도 국소 전립선암 환자들도 active surveillance (능동적 감시)가 하나의 치료 방법으로 택할 수 있다고 제시하고 있다.
| KQ 2. 기대여명이 10년 이상인 저위험도 전립선암 환자에서 근치적 전립선절제술 또는 방사선치료는 능동적 감시에 비해 생존율이 높은가? | ||||
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| 지침(제목) | 권고 | 권고등급 | 근거수준 | page |
| 1. 2015 KUOS | 저위험도 전립선암 환자에서 기대여명이 10년 이상인 경우 능동적 감시, 방사선치료 혹은 근치전립선절제술 중에서 치료를 결정하며 수술 후 수술가장자리 양성, 정낭침범, 전립선피막침범, 수술 후 전립선특이항원 상승 등의 소견이 보이는 경우 추가적인 방사선치료를 고려하며 림프절 전이가 확인될 경우에는 남성호르몬 박탈요법(category 1)을 시행하고 추가적인 방사선치료(category 2B)를 고려한다. | A | 2a | 17 |
| 2. EAU 2016 | 1. Offer watchful waiting to patients not eligible for local curative treatment and those with a short life expectancy. 2. Offer active surveillance to patients with the low risk of cancer progression: >10 years life expectancy, Offer RP to patients with low- and intermidiate-risk Pca and a life expectancy >10 years. | A/A | 2a/1b | 27/37 |
| 3. AUA 2007 | Option: Active surveillance, interstitial prostate brachytherapy, external beam radiotherapy, and radical prostatectomy are appropriate monotherapy treatment options for the patient with low-risk localized prostate cancer. | Standard | Grade A high quality (2013 AUA CRPC 권고 기준을 따르면) | 27 |
| 5. NCCN 2016 | Low (T1-T2a, Gleason score ≤6, PSA <10 ng/mL) risk, life expectancy <10 y인 경우 observation | 제시안함 | 2A | 8 |
| 6. NICE 2014 | Offer active surveillance as an option to men with low-risk localised prostate cancer for whom radical prostatectomy or radical radiotheraphy is suitable. | 제시안함 | Very low quality | 166,173 |
| 지침(제목) | 1. 2015 KUOS | 2. EAU 2016 | 3. AUA 2007 | 5. NCCN 2016 | 6. NICE 2014 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 수용성 | 인구 집단(유병률, 발생률 등)이 유사 하다. | 예 | 아니오 | 아니오 | 아니오 | 아니오 |
| 가치와 선호도가 유사하다. | 예 | 예 | 예 | 예 | 예 | |
| 권고로 인한 이득은 유사하다. | 예 | 예 | 예 | 예 | 예 | |
| 해당 권고는 수용 할 만하다. | 예 | 예 | 예 | 예 | 예 | |
| 적용성 | 해당 중재/장비는 이용 가능하다. | 예 | 예 | 예 | 예 | 예 |
| 필수적인 전문기술이 이용 가능하다. | 예 | 예 | 예 | 예 | 예 | |
| 법률적/제도적 장벽이 없다. | 예 | 예 | 예 | 예 | 예 | |
| 해당 권고는 적용 할 만하다. | 예 | 예 | 예 | 예 | 예 | |
가이드라인 모두 수용 가능한 것으로 판단되고 적용성에 있어서 기존 치료 방법의 적용집단에 관한 문제로 특별한 문제는 없는 것으로 보인다.
업데이트 근거 요약
2017년 NEJM에 실린 Wilt TJ[4,5]의 연구 결과는 PIVOT trial의 20년치 추적관찰 결과를 보여 주고 있다. 이 논문에서는 국소 전립선암 환자에서 364명의 수술을 받은 환자중 223명(61.3%)이 사망하였고 367명의 경과 관찰을 받은 환자 중 245(66.8%)명이 사망하여 양 군간의 절대적 사망 위험차는 5.5%의 차이가 난다고 보고하였다. 하지만 수술적 치료를 받은 환자들과 경과 관찰을 한 환자들 사이에서 전립선암 관련 사망률과 기타 원인 사망률 사이에 유의한 통계학적 차이가 없음을 보고하였다(p값>0.05). PIVOT trial의 하위그룹 분석을 보면 저위험도 환자들에서 근치적 전립선절제술은 10년동안 관찰시 모든 사망원인(HR: 1.15; 95% CI: 0.80-1.66)이나 전립선암 특이 사망률(RR: 0.54; 95% CI: 0.26-1.13)을 유의하게 낮추지 못하였다. 하지만 수술 환자군이 경과 관찰군에 비해 26.2%의 큰 차이를 보이면서 질병진행이 늦었고 성기능장애와 요실금 발생은 수술 환자군이 경과 관찰군에 비해 10년 간 더 높게 발생하였다.
SPCG-4 study[6]에서 695명의 환자를 23.2년 동안 추적관찰한 결과 347명의 수술 환자군에서 200명이 사망하였고 348명의 경과 관찰 환자군에서 247명이 사망하였다. 상대적인 사망 위험(relative risk of death)은 0.56, 절대적 퍼센트 차이(the percentage of absolute difference)는 11%로 수술 환자군에서 낮은 사망률이 관찰되었다. 저위험도 환자들에서 근치적 전립선절제술이 유의하게 전체 사망률(RR: 0.57 [95% CI: 0.40-0.81]과 전이 발생(RR: 0.40; 95% CI: 0.21-0.73)을 낮춘다는 것을 보 여주었지만(p값<0.05) 암특이 생존율은 유의성을 증명하지 못했다(p값>0.05).
2016년 NEJM에 보고한 82,429명의 국소 전립선암 환자들의 10년 추적관찰연구는 수술과 방사선 치료가 질병의 진행 및 전이에 있어서 능동적 감시보다 우수하지만 수술, 방사선치료, 능동적 감시 등 어느 치료를 해도 전립선암으로 인한 사망과는 관련성이 낮다고 하였다[3]. 이들 전체 환자들 중 능동적 감시 군은 8명, 수술 환자군은 5명, 방사선 치료군은 4명에서 전립선암 관련 사망이 관찰되어 각 환자군들의 전립선암으로 인한 사망률의 차이는 없다고 하였다.
ERSPC (the Rotterdam and Helsinki arms of the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer)[7,8] 연구를 보면 509명의 국소 전립선암 환자의 관찰연구에서 7.4년동안 381명의 저위험도 환자들을 관찰했을 때 10년동안 전립선암 특이 생존율은 99.1%로 관찰되고 전체 생존율은 79%로 관찰되어 근치적 수술 등의 치료를 미뤘던 환자들의 관찰 결과 근치적 치료의 부작용을 피하면서 긍정적인 결과 얻은 것을 보고 저위험 전립선암 환자의 긍정적인 능동적 감시 임상적 효과를 제시하였다.
Aizer 연구진들의 2013년도 SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) data를 이용한 연구에서는 PIVOT trial과는 다르게 더 많은 샘플을 가지고 저위험도 전립선암에서 전립선암 특이 사망률에 대해 알아보았고 watchful waiting (경과 관찰)군과 active surveillance (능동적감시)군 같은 비치료 환자군과 수술, 방사선 등의 치료군을 나눠 2.75년 기간동안 관찰비교했을 때 저위험도 환자군에서 비치료군도 좋은 치료 효과를 보이지만 65세 이상의 환자인 비치료군에서 전립선암 특이 사망률이 좀더 유의한 차이를 보였다고 보고하였다[9].
기타 문헌들을 고찰해 보면 능동적 감시와 경과 관찰은 2004-2007년도에는 전립선암이 많은 서구국가들에서 많이 행해지지 않는 치료 방침이었다. 이들 치료 방침이 전립선암에서 인정을 받기 시작한 시점은 2004년 이후로 저위험도 전립선암에 대한 정보들이 증가하면서 2010년도에 NCCN 가이드라인에 제시되고 2013년도 미국 방사선 종양학회에서 권고 치료 방침으로 제시되면서 부터이다[10]. 이 가이드라인에서는 저위험도 환자에 한해서는 항상 능동적 감시를 환자와 상의하도록 권고하기 시작하였다. 이후로 Weiner 등[11]의 SEER data 분석 보고에서 능동적 치료가 21%에서 32%로 상승하고, NCB data에서 13%에서 20%로 능동적 치료가 증가하였다고 보고하였다. 또한 Tward 등[12]의 2011년 방사선치료 현황 보고서에서 2004년도에는 34%를 차지했던 방사선 치료가 28%로 감소하였다고 보고하였다.
Klotz 등[13]도 능동적 감시의 중요 적응증 중에 하나로 저위험 전립선암을 제시하였고, Loeb 등[14]의 13년간 관찰한 스웨덴 인구 통계를 이용한 57,713명의 전립선암의 연구에서도 46%인 13,272명의 저위험도 전립선암 환자에서 나이, 교육수준, 결혼 여부, 기저질환의 유무에 따라 41%의 환자들이 능동적 감시 치료를 받고 치료의 긍정적인 결과를 보고하였다. Banerlie 등은 103명의 능동적 감시와 60명의 방사선치료를 받은 저위험도 환자들을 대상으로 비슷한 치료 효과와 예후를 보인다고 보고하였다. 하지만 삶의 질을 비교했을 때 기저치가 비슷한 점수를 보인 두 환자군에서 방사선 치료가 능동적 치료보다 장 합병증이 조금 더 많아 삶의 질이 저하된다고 보고하였다. Kim 등[15]의 보고에 의하면 저위험도 전립선암 치료를 받은 비뇨기과의사와 방사선 종양학자들을 대상으로 한 연구에서 1,366명 중 52.5%인 717명의 응답자 중 71.9%가 능동적 감시가 효과가 있고 아직도 미국에서 80%가 치료로서 덜 사용되고 있다고 느낀다고 하였다. 그 이유는 의사들이 저위험도 환자들에게 수술과 방사선 치료를 더 권장하기 때문이라고 하였다.
하지만 저위험도 전립선암의 능동적 감시에 대해 일부 문헌들은 치료적 예후의 긍정적인 면을 보고하면서 이 치료의 주의점과 추가 치료 가능한 환자들의 선별의 중요성을 보고하고 있다. Tosoian 등[16]은 7,486명의 능동적 감시의 대상인 환자들이 수술을 받았을 때 그들의 조직 검사를 검토해 본 결과 Gleason점수가 상승하는 환자들이 저위험도 전립선암에서 21.8%가 관찰되었고 8.5%가 국한된 암(non-organ confined cancer)이 아니었다고 보고하여 저위험도 환자에서 환자들을 좀더 세분하여 능동적 감시와 수술적 치료의 적응 환자들을 나눠야 됨을 강조하였다. Herden 등[17]은 468명의 능동적 감시와 126명의 경과 관찰 환자들을 전향적으로 5년간 관찰하였을 때 더 젊고 더 저위험군이 많은 능동적 감시에서 23.9%가 능동적 감시를 중단하고 수술이나 방사선 치료를 선택하였고, 경과관찰군에서는 11.9%가 경과관찰을 중단하고 12명이 약물이나 방사선 치료를 받았다고 보고하면서 능동적 감시군과 경과관찰군을 구분할 필요성이 있음을 언급하였다. Sierra 등[18]의 문헌고찰 리뷰 보고에 의하면 Gleason점수가 6점이지만 PSA density가 높고, 양측 전립선에 종양이 관찰되고 아프리카계 미국인종, 작은 전립선 용적, 낮은 남성호르몬(testosterone level) 수치를 보이는 경우에는 능동적 감시환자라도 병의 진행으로 인해 적극적 치료가 필요할 가능성이 높은 예측 노모그램(nomogram)을 소개하였다. 하지만 능동적 치료는 저위험도 환자에서 수술과 방사선 치료만큼 효과적인 치료임을 제시하고 있었다.
추가적으로 수술과 능동적 감시(active surveillance) 또는 경과 관찰(watchful waiting)에 대한 최근의 연구들을 보면 Hussein 등의 연구진[19]들이 2015년도에 발표한 219명의 저위험도 환자의 능동적 감시 치료 방법으로 시행한 추적 조직검사에서 중간값 23개월 동안 3+4 또는 4+3 글리슨 점수로 바뀐 150 (68%)명 환자들의 예후를 보고하였다. 219명 중 160 (74%)명이 능동적 감시중 치료를 받았고 69%의 환자들이 수술을 선택하였다. 5년간 무치료 생존율(5-year treatment free survival rate)은 3+4 환자군이 22%, 4+3환자군이 10%였고 치료로 수술을 선택한 환자에서 34%는 글리슨 점수가 낮아졌고 오직 6%만이 글리슨 점수가 올라갔다. 수술로 치료 방법을 바꾼 능동적 치료 환자군에서 글리슨 점수가 상향된 시점에서 차지하는 종양 크기가 환자의 불량한 병리 결과와 연관됨을 제시하였다.
Basu 연구진 등[20]이 1996-2002년까지의 SEER 환자 데이터 정보를 가지고 11년간의 모든 사망원인과 전립선암 사망원인에 대한 분석 연구결과를 수술환자군과 경과관찰군으로 나눠 발표하였다. 전체 11,036명 중 8,462 (77%)명이 전립선 제거 수술을 받았고 수술이 경과 관찰보다 좋은 평균 시간은 전체 생존 1.1개월(95%CI, -25, 28; P=0.94)과 암 특이 생존 1.7개월(95%CI, -25, 29; P=0.90)로 통계학적 차이가 없었다. 아주 소수의 1% 환자들이 수술의 혜택을 보았고 기저질환이 수술의 긍정적 효과를 보는데 중요하다고 언급하였다.
이처럼 기존 가이드라인에서 방사선 치료, 수술적 치료가 유의한 사망률에 있어 차이가 없고 ProtecT-trial[3,21]을 포함한 기타 연구에서 방사선치료, 수술적 치료, 치료 안 한(능동적 감시) 군에서의 암관련 사망률의 차이가 없음이 기존 권고안에 반영되어 있다. 그러므로 능동적 감시도 수술적 치료나 방사선 치료에 준해 저위험도 전립선암 환자에서 권고할 수 있는 치료적 방안이다.
참고문헌
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3. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al. 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer. N Engl J Med 2016;375(15):1415-24.
4. Wilt TJ, Jones KM, Barry MJ, et al. Follow-up of Prostatectomy versus Observation for Early Prostate Cancer.N Engl J Med 2017;377(2):132-42.
5. Wilt TJ. The Prostate Cancer Intervention Versus Observation Trial: VA/NCI/AHRQ Cooperative Studies Program #407 (PIVOT): design and baseline results of a randomized controlled trial comparing radical prostatectomy with watchful waiting for men with clinically localized prostate cancer. J Natl Cancer Inst Monogr 2012;2012(45):184-90.
6. Bill-Axelson A, Holmberg L, Garmo H, et al. Radical prostatectomy or watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2014;370(10):932-42.
7. Bul M, van den Bergh RC, Zhu X, et al. Outcomes of initially expectantly managed patients with low or intermediate risk screen-detected localized prostate cancer. BJU Int 2012;110(11):1672-7.
8. Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up N Engl J Med 2012;366(11):981-90.
9. Aizer AA, Chen MH, Hattangadi J, D’Amico AV. Initial management of prostate-specific antigen-detected, low-risk prostate cancer and the risk of death from prostate cancer. BJU Int 2014;113(1):43-50.
10. Haffty BG, Lawton CA, Sandler H. Watchful Waiting-Active Surveillance in Low-Risk Prostate Cancer. JAMA Oncol 2015;1(5):688-9.
11. Weiner AB, Patel SG, Etzioni R, Eggener SE. National trends in the management of low and intermediate risk prostate cancer in the United States. The Journal of Urology 2015;193(1):95-102.
12. Tward J BL, Shrieve D. Definitive treatment of localized prostate cancer: time and geographic trends—2015 Genitourinary Cancers Symposium. J Clin Oncol 2015;33(suppl 7):abstr 132.
13. Klotz L, Emberton M. Management of low risk prostate cancer: active surveillance and focal therapy. Curr Opin Urol 2014;24(3):270-9.
14. Loeb S, Berglund A, Stattin P. Population based study of use and determinants of active surveillance and watchful waiting for low and intermediate risk prostate cancer. The Journal of Urology 2013;190(5):1742-9.
15. Kim SP, Gross CP, Nguyen PL, et al. Perceptions of Active Surveillance and Treatment Recommendations for Low-risk Prostate Cancer: Results from a National Survey of Radiation Oncologists and Urologists. Medical Care 2014;52(7):579-85.
16. Tosoian JJ, JohnBull E, Trock BJ, et al. Pathological outcomes in men with low risk and very low risk prostate cancer: implications on the practice of active surveillance. The Journal of Urology 2013;190(4):1218-22.
17. Herden J, Weissbach L. Utilization of Active Surveillance and Watchful Waiting for localized prostate cancer in the daily practice. World J Urol 2018.
18. Sierra PS, Damodaran S, Jarrard D. Clinical and pathologic factors predicting reclassification in active surveillance cohorts. Int Braz J Urol 2018;44.
19. Hussein AA, Welty CJ, Ameli N, et al. Untreated Gleason Grade Progression on Serial Biopsies during Prostate Cancer Active Surveillance: Clinical Course and Pathological Outcomes. The Journal of Urology 2015;194(1):85-90.
20. Basu A, Gore JL. Are Elderly Patients With Clinically Localized Prostate Cancer Overtreated? Exploring Heterogeneity in Survival Effects. Medical Care 2015;53(1):79-86.
21. Donovan JL, Hamdy FC, Lane JA, et al. Patient-Reported Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. N Engl J Med 2016;375(15):1425-37.
근거표
| KQ2 | |
|---|---|
| Reference[4] | 1. Wilt TJ, Jones KM, Barry MJ, Andriole GL, Culkin D, Wheeler T, Aronson WJ, Brawer MK.Follow-up of Prostatectomy versus Observation for Early Prostate Cancer. N Engl J Med 2017;377(2):132-42. |
| Study type | Case-control study |
| Patients | 731 men with localized Prostate cancer |
| Purpose of Study | To assess our primary outcome, all-cause mortality, and the main secondary outcome, prostate-cancer mortality between radical prostatectomy and active surveillance groups |
| Study Results | During 19.5 years of follow-up (median, 12.7 years), death occurred in 223 of 364 men (61.3%) assigned to surgery and in 245 of 367 (66.8%) assigned to observation (absolute difference in risk, 5.5 percentage points; 95% confidence interval [CI], -1.5 to 12.4; hazard ratio, 0.84; 95% CI, 0.70 to 1.01; P=0.06). Death attributed to prostate cancer or treatment occurred in 27 men (7.4%) assigned to surgery and in 42 men (11.4%) assigned to observation (absolute difference in risk, 4.0 percentage points; 95% CI, -0.2 to 8.3; hazard ratio, 0.63; 95% CI, 0.39 to 1.02; P=0.06). Surgery may have been associated with lower all-cause mortality than observation among men with intermediate-risk disease (absolute difference, 14.5 percentage points; 95% CI, 2.8 to 25.6) but not among those with low-risk disease (absolute difference, 0.7 percentage points; 95% CI, -10.5 to 11.8) or high-risk disease (absolute difference, 2.3 percentage points; 95% CI, -11.5 to 16.1) (P=0.08 for interaction). Treatment for disease progression was less frequent with surgery than with observation (absolute difference, 26.2 percentage points; 95% CI, 19.0 to 32.9); treatment was primㅁarily for asymptomatic, local, or biochemical (prostate-specific antigen) progression. Urinary incontinence and erectile and sexual dysfunction were each greater with surgery than with observation through 10 years. Disease-related or treatment-related limitations in activities of daily living were greater with surgery than with observation through 2 years. |
| Level of Study | 1 |
| Reference[5] | 2. Wilt TJ. The Prostate Cancer Intervention Versus Observation Trial: VA/NCI/AHRQ Cooperative Studies Program #407 (PIVOT): design and baseline results of a randomized controlled trial comparing radical prostatectomy with watchful waiting for men with clinically localized prostate cancer. J Natl Cancer Inst Monogr 2012(45):184-90. |
| Study type | A large multicenter randomized controlled trial : The Department of Veterans Affairs/ National Cancer Institute/Agency for Healthcare Research and Quality Cooperative Studies Program Study #407:Prostate Cancer Intervention Versus Observation Trial (PIVOT) |
| Patients | 13,022 |
| Purpose of Study | The primary aim of PIVOT is to compare all-cause mortality between the RP and WW groups. Secondary aims include comparison of prostate cancer mortality, progression, and disease-specific quality of life. |
| Study Results | As noted previously, approximately 15% of potentially eligible men agreed to randomization. We compared baseline demographic, tumor, and health status characteristics of PIVOT enrollees with that of other cohorts of men with prostate cancer and with that of men eligible but declining randomization to assess external validity. Compared with men who were PIVOT eligible but declined enrollment, PIVOT enrollees were slightly older, more likely to be African American, have well-differentiated prostate cancer, and report their health status as excellent or very good. The cohort of all screen registrants (including those not satisfying eligibility requirements) was slightly older, less likely to be African American, had higher mean PSA values, and a PSA value 20 or higher than PIVOT enrollees. The most frequent reasons for PIVOT exclusion among the cohort of all screened registrants were nonlocalized disease (15%), life expectancy less than 10 years (8.5%), debilitating illness (6.1%), age greater than 75 years (4.9%), and PSA level greater than 50ng/mL (4.3%). We compared results with that in men enrolled in a similar, but smaller, ongoing RCT of RP vs WW conducted in several Scandinavian countries (SPCG-4) (7). Compared with PIVOT enrollees, men in SPCG-4 were slightly younger, had higher mean PSA values, and had many fewer cancers detected by PSA testing, and there appeared to be less racial diversity |
| Level of Study | 1 |
| Reference[7] | 3. Bul M, van den Bergh RC, Zhu X, Rannikko A, Vasarainen H, Bangma CH, Schröder FH, Roobol MJ. Outcomes of initially expectantly managed patients with low or intermediate risk screen-detected localized prostate cancer. BJU Int 2012;110(11):1672-7. |
| Study type | Large, longitudinal observational study: the Rotterdam and Helsinki arms of the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) |
| Patients | 509 |
| Purpose of Study | To assess the longer-term feasibility of active surveillance, we aimed to evaluate outcomes of patients with screen-detected localized prostate cancer (PCa) who initially elected to withhold radical treatment for either low or intermediate risk disease. |
| Study Results | In all, 509 patients with PCa were eligible, of whom 381 were considered low risk and 128 intermediate risk. •During a median follow-up of 7.4 years, a total of 221 patients (43.4%) switched to deferred treatment after a median of 2.6 years. •The calculated 10-year disease-specific survival rates were 99.1% and 96.1% for low and intermediate risk patients, respectively (P=0.44), and for overall survival 79.0% and 64.5%, respectively (P=0.003). •Competing risks analysis showed similar results. |
| Level of Study | 2 |
| Reference[2] | 4. Iversen P, Madsen PO, Corle DK. Radical prostatectomy versus expectant treatment for early carcinoma of the prostate: twenty-three year follow-up of a prospective randomized study. Scand J Urol Nephrol Suppl 1995;172:65-72. |
| Study type | A large multicenter randomized controlled trial: the Veterans Administration Cooperative Urological Research Group (VACURG) |
| Patients | 142 |
| Purpose of Study | To assess the longer-term feasibility of active surveillance, we aimed to evaluate outcomes of patients with screen-detected localized prostate cancer (PCa) who initially elected to withhold radical treatment for either low or intermediate risk disease. |
| Study Results | Median follow-up for survival is 23 years. The prognostic value of Gleason histologic grading was confirmed. A difference in overall survival in favor of radical prostatectomy was observed in stage I patients. However, after adjustment for imbalance in age distribution, no statistically significant differences in survival could be demonstrated in either stage or in both stages combined. |
| Level of Study | 2 |
| Reference[6] | 5. Bill-Axelson A, Holmberg L, Garmo H, et al. Radical prostatectomy or watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2014;370:932-42. |
| Study type | Large, longitudinal observational study: the Rotterdam and Helsinki arms of the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) |
| Patients | 695 |
| Purpose of Study | The primary end points in the Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 4 (SPCG-4) were death from any cause, death from prostate cancer, and the risk of metastases. Secondary end points included the initiation of androgen-deprivation therapy. |
| Study Results | During 23.2 years of follow-up, 200 of 347 men in the surgery group and 247 of the 348 men in the watchful-waiting group died. Of the deaths, 63 in the surgery group and 99 in the watchful-waiting group were due to prostate cancer; the relative risk was 0.56 (95% confidence interval [CI], 0.41 to 0.77; P=0.001), and the absolute difference was 11.0 percentage points (95% CI, 4.5 to 17.5). The number needed to treat to prevent one death was 8. One man died after surgery in the radical-prostatectomy group. Androgendeprivation therapy was used in fewer patients who underwent prostatectomy (a difference of 25.0 percentage points; 95% CI, 17.7 to 32.3). The benefit of surgery with respect to death from prostate cancer was largest in men younger than 65 years of age (relative risk, 0.45) and in those with intermediate-risk prostate cancer (relative risk, 0.38). However, radical prostatectomy was associated with a reduced risk of metastases among older men (relative risk, 0.68; P=0.04). |
| Level of Study | 2 |
| Reference[3] | 6. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al. 10-Year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for localized prostate cancer. N Engl J Med 2016;375:1415-24. |
| Study type | Large, multicenter randomized controlled trial |
| Patients | 82,429 |
| Purpose of Study | The primary outcome was prostate-cancer mortality at a median of 10 years of followup. Secondary outcomes included the rates of disease progression, metastases, and allcause deaths. |
| Study Results | There were 17 prostate-cancer-specific deaths overall: 8 in the active-monitoring group (1.5 deaths per 1000 person-years; 95% confidence interval [CI], 0.7 to 3.0), 5 in the surgery group (0.9 per 1000 person-years; 95% CI, 0.4 to 2.2), and 4 in the radiotherapy group (0.7 per 1000 person-years; 95% CI, 0.3 to 2.0); the difference among the groups was not significant (P=0.48 for the overall comparison). In addition, no significant difference was seen among the groups in the number of deaths from any cause (169 deaths overall; P=0.87 for the comparison among the three groups). Metastases developed in more men in the active-monitoring group (33 men; 6.3 events per 1000 person-years; 95% CI, 4.5 to 8.8) than in the surgery group (13 men; 2.4 per 1000 person-years; 95% CI, 1.4 to 4.2) or the radiotherapy group (16 men; 3.0 per 1000 person-years; 95% CI, 1.9 to 4.9) (P=0.004 for the overall comparison). Higher rates of disease progression were seen in the active-monitoring group (112 men; 22.9 events per 1000 person-years; 95% CI, 19.0 to 27.5) than in the surgery group (46 men; 8.9 events per 1000 person-years; 95% CI, 6.7 to 11.9) or the radiotherapy group (46 men; 9.0 events per 1000 person-years; 95% CI, 6.7 to 12.0) (P<0.001 for the overall comparison). |
| Level of Study | 2 |