KQ 20. 척수 압박을 동반한 전립선암 환자에서 즉각적인 고농도 스테로이드 요법와 방사선 치료를 시행한 경우는 방사선 치료만을 시행한 경우보다 신경학적 합병증이 적은가?

권고사항	권고수준	근거수준
척수 압박을 동반한 전립선암 환자에서는 즉각적인 고농도 스테로이드 요법 및 방사선 요법을 권고한다.	A	I

개요

진행성 전립선암 환자에서 발생하는 신경학적 증상은 종양의 직접적인 침범, 뼈전이 및 척수압박 에 의해 나타날 수 있다^[1]. 전립선암이 진행하는 과정 중 약 50-70%의 환자들에서 궁극적으로 합병 증이 발생하게 되며 그 중 뼈 전이 및 이로 인한 합병증이 가장 흔하게 발생한다^[1]. 뼈 전이에 의하여 척추 압박골절이 발생하게 되면, 척수 압박이 동반될 수 있다. 전체 전립선암 환자 중 약 10%에서 척 추 압박골절에 의한 척수 압박이 발생하며 그 중 가장 흔하게 발생하는 위치는 흉수이다^[2]. 척수 압박 에 의한 보행장애, 배뇨 및 배변 장애 및 신경 압박에 의한 통증 발생을 늦추거나 예방하기 위해 척추 뼈의 전이를 조기에 발견하는 것이 중요하다.

즉삭적인 고농도 스테로이드 요법(immediate high-dose corticosteroids)은 척수압박이 의심되는 환자에서 1차적 요법으로 권고된다^[3]. 스테로이드 요법은 척수의 부종을 줄이고 척수로의 혈액 공급 을 원활히 함으로써 척수압박에 의한 증상을 개선시킬 수 있다. 또한 스테로이드 요법은 그 자체만으 로 종양을 억제하는 효과를 나타낸다^[4]. 가장 널리 사용되는 스테로이드 요법은 dexamethasone I.V. 요법으로 16-100 mg/day 사이의 용량을 사용한다. 10 mg의 초회 투여 후 6시간마다 4-10 mg의 유 지요법이 권고된다. 증상이 호전되면 약 2-3주에 걸쳐 dose-tapering을 시행한다. 척수압박을 동반한 환자에서 1차적으로 스테로이드 요법만으로 신경학적 증상이 완화될 수 있지만 방사선 요법을 병용 하는 경우 보다 우월한 효과를 기대할 수 있다. 하지만 이를 증명하기 위한 대규모 무작위 연구가 이 뤄진 바는 없기 때문에 실제적인 효과와 적정 방사선량은 정립되어 있지 않다^[3,4].

척추 감압술(spinal stabilization with anterior decompression)과 같은 수술적 치료도 척수 압박 환자에게 권고할 수 있는 치료 방안이다[5,6]. 단일 척추 병변에 의해 척수 압박이 발생한 경우 48시간 이 내에 하지마비가 발생한 경우 및 3개월 이상의 기대여명을 갖는 척수압박 환자에서 방사선 치료 후 척수 감압술을 시행받은 경우 유의하게 임상증상의 향상을 보고하였다^[5,6]. 일부의 환자에서 선택적으 로 수술적 요법을 고려해볼 수 있다. 치료 방법의 선택은 각 환자의 전립선 암에 대한 기대 생존율 및 동반질환의 종류 및 중등도에 따라 결정해야 한다.

기존 가이드라인 요약 및 수용성, 적용성 평가

EAU 전립선암 진료지침(2016)에서는 척수압박을 동반한 환자에게는 진단 이후 가급적 빠른 시일 내에 고용량 스테로이드 요법을 시작해야 하며 수술적 치료의 적응증에 해당되지 않는다면 방사선 요법을 시행하는 것을 권고하였다^[3]. 임상적으로 척수압박이 의심되는 상황에서도 1차적으로 스테로 이드 요법이 우선적으로 권고되며, MRI를 이용한 평가는 추후 시행하기를 권고하였다^[3]. 척수압박 환자에서 방사선 요법과 수술적 요법 또는 스테로이드 요법 간의 우월성을 비교한 대규모 무작위 대 조군 연구는 없다. 방사선 요법 시 방사선 조사 선량에 따른 비교연구에서 두 조사량 간 효과가 비등 한 것으로 보고되어 가장 적합한 방사선 치료 선량은 제시되어 있지 않다^[4]. EAU 진료지침과 마찬가 지로 CCAACN 2010 치료 지침에서도 진단 이후 가급적 빠른 시일 내에 고용량 스테로이드 요법을 시작하기를 권고하고 있다^[4].

척수압박을 동반한 환자에서 스테로이드 요법의 효과를 관찰한 3개의 임상연구가 보고되어 있다. Sorensen 1994 study에서는 57명의 환자들을 고용량 스테로이드 요법(96 mg initial bolus) 및 방사선 요법 병용군과 방사선 요법 단독군을 무작위 배정한 연구이다^[7]. 다른 두 연구에서는 방사선 요법을 받는 환자들에서 두 가지 다른 스테로이드 용량 간의 효과를 비교분석 하였다^[8,9]. Vecht 1989 trial에 서는 37명의 환자를 스테로이드 초회 용량 100 mg군과 10 mg군을 비교하였다^[9]. Graham 2006 trial 에서는 20명의 환자들을 스테로이드 초회 용량 96 mg군과 16 mg군을 비교하였는데 대상군 모집 부 족으로 조기 종료되었다^[8]. 위 임상연구들에서 등록된 전체 환자 중 약 9%만이 전립선암 환자들이었 다는 점은 주의해서 해석해야 할 부분이다. Sorensen 1994 study 연구에서는 스테로이드 요법(96 mg initial bolus) 및 방사선 요법 병용군의 59%에서 6개월 후 보행이 가능해졌으며 방사선 요법 단독 군 에서는 33%만이 보행이 가능해진 것으로 보고되어(p=0.05) 스테로이드 요법의 중요성을 증명하였 다^[7]. 또한 스테로이드 요법 병용 군에서는 방사선 요법 단독군에 비해 치료 후 1년 시점에서도 지속 적인 보행 확률이 높은 것으로 나타났으며(p=0.046) 스테로이드 요법에 따른 주요 합병증의 발생률은 차이가 없었다. Vecht trial에서는 고용량과 저용량 스테로이드 요법 간 통증 및 보행의 개선율에 있어 차이가 없었다. 제한된 환자수로 이루어진 연구결과이지만, 고용량과 저용량 스테로이드 요법군 간 차이가 없는 것으로 나타났고 스테로이드 요법의 적정 용량에 대해서 여러 진료지침에서 정립된 권고를 제시하지 못하고 있다^[3,4].

KQ 20. 척수 압박을 동반한 전립선암 환자에서 즉각적인 고농도 스테로이드 요법(immediate high-dose corticosteroids)와 방사선 치료를 시행한 경우는 방사선 치료만을 시행한 경우보다 신경학적 합병증이 적은가?
지침(제목)	권고	권고등급	근거수준	page
2. EAU 2016	(1) In patients with spinal cord compression, start immediate high-dose corticosteroids and assess for spinal surgery followed by irradiation. Offer radiation therapy alone if surgery is not appropriate. (2) Once suspected, high-dose corticosteroids must be given and MRI performed as soon as possible.	(1) A/ (2) NA	(1) 1b/ (2) Opinion	(1) p.73,p.92/ (2) p.91
9. CCAACN 2010	(1-1) Patients being treated with radiation for spinal cord compression should be given dexamethasone at time of diagnosis. (1-2) Patients being treated with radiotherapy for malignant spinal cord compression should also receive dexamethasone. (1-3) The optimal dose of dexamethasone remains to be defined. (2-1) There are no randomised trials comparing radiotherapy with either surgery or dexamethasone alone for spinal cord compression. There is one randomised trial comparing two different fractionation schedules for unfavourable risk malignant spinal cord compression. It demonstrated no significant differences between the schedules, though clinically important differences cannot be excluded. (2-2) For patients with malignant spinal cord compression the use of radiation is recommended. The optimal fractionation schedule of radiotherapy is unknown. (2-3) Patients being treated with radiation for spinal cord compression should be given dexamethasone at time of diagnosis. (3-1) There is one small trial of high-dose dexamethasone and radiotherapy versus radiotherapy alone. This demonstrated a significant improvement in ambulation rates in the steroid arm. (3-2) The optimal dose of steroids is unknown, with one small trial demonstrating no significant difference in efficacy of higher-dose dexamethasone over lower doses.	(1-1) B/ (1-2) C/ (1-3) D/ (2-1) II/ (2-2) NA/ (2-3) NA/ (2-1) NA/ (2-2) D/ (2-3) B / (3-1) C/ (3-2) D	(1-1) NA/ (1-2) NA/ (1-3) NA/ (3-1) II/ (3-2) II	(1-1) p.16/ (1-2) p.16/ (1-3) p.16/ (2-1) p.82/ (2-2) p.82/ (2-3) p.82/ (3-1) p.84/ (3-2) p.84

지침(제목)		2. EAU 2016	9. CCAACN 2010
수용성	인구 집단(유병률, 발생률 등)이 유사하다.	예	예
	가치와 선호도가 유사하다.	예	예
	권고로 인한 이득은 유사하다	예	예
	해당 권고는 수용 할 만하다.	예	예
적용성	해당 중재/장비는 이용 가능하다.	예	예
	필수적인 전문기술이 이용 가능하다.	예	예
	법률적/제도적 장벽이 없다.	예	예
	해당 권고는 적용 할 만하다.	예	예

가이드라인 모두 수용 가능한 것으로 판단되고 적용성에 있어서 기존 치료 방법의 적용집단에 관 한 문제로 특별한 문제는 없는 것으로 보인다.

업데이트 근거 요약

척수 압박을 동반한 전립선암 환자에서 방사선 요법과 수술적 요법 또는 스테로이드 요법 간의 우 월성을 비교한 최근의 연구는 없다. 또한 아직까지 가장 적합한 스테로이드 용량 및 방사선 치료 선량 은 제시되어 있지 않다. 기존 가이드라인을 요약해 볼 때 척수 압박이 의심되는 환자에서는 즉각적인 고용량 스테로이드 요법이 권고되고 있으며 수술적 치료의 적응증에 해당되는 경우 방사선 요법보다 우선적으로 고려할 수 있겠다. 향후 장기적 추적 관찰이 포함된 잘 계획된 무작위 대조군 연구가 필요 할 것으로 생각된다.

참고문헌

1. Cameron MG, Kersten C, Guren MG, Fosså SD, Vistad I. Palliative pelvic radiotherapy of symptomatic incurable prostate cancer - a systematic review. Radiother Oncol 2014;110(1):55-60.

2. Grossman SA, Lossignol D. Diagnosis and treatment of epidural metastases. Oncology (Williston Park) 1990;4:47-54.

3. Mottet N, Bellmunt J, Briers E, et al. EAU-ESTRO-SIOG Guidelines on Prostate Cancer 2016 (available at https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Prostate-Cancer-2016.pdf)

4. Clinical Practice Guidelines for the management of locally advanced and metastatic prostate cancer 2010.

5. George R, Jeba J, Ramkumar G, Chacko AG, Leng M, Tharyan P. Interventions for the treatment of metastatic extradural spinal cord compression in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015;9:CD006716.

6. Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, Payne R, Saris S, Kryscio RJ, et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. Lancet 2005;366:643-8.

7. Sorensen S, Helweg-Larsen S, Mouridsen H, Hansen HH. Effect of high-dose dexamethasone in carcinomatous metastatic spinal cord compression treated with radiotherapy: a randomized trial. European Journal of Cancer 1994;30A:22-7.

8. Graham PH, Capp A, Delaney G, et al. A pilot randomised comparison of dexamethasone 96 mg vs 16 mg per day for malignant spinal-cord compression treated by radiotherapy: TROG 01.05 Superdex study. Clinical Oncology (Royal College of Radiologists) 2006;18:70-6.

9. Vecht CJ, Haaxma-Reiche H, van Putten WL, de VM, Vries EP, Twijnstra A. Initial bolus of conventional versus high-dose dexamethasone in metastatic spinal cord compression. Neurology 1989;39:1255-7.

근거표

KQ20
Reference	1. Sørensen S, Helweg-Larsen S, Mouridsen H, et al. Effect of high-dose dexamethasone in carcinomatous metastatic spinal cord compression treated with radiotherapy: a randomised trial. Eur J Cancer 1994;30A:22-7.
Study type	Randomised prospective study
Patients	Patients with solid tumors with metastatic spinal cord compression treated with radiotherapy
Purpose of Study	To evaluate the efficacy of high-dose dexamethasone as an adjunct to radiotherapy in patients with metastatic spinal cord compression from solid tumours
Study Results	A successful treatment result defined as gait function after treatment was obtained in 81% of the patients treated with dexamethasone compared to 63% of the patients receiving no dexamethasone therapy. Six months after treatment, 59% of the patients in the dexamethasone group were still ambulatory compared to 33% in the no dexamethasone group. Life table analysis of patients surviving with gait function showed a significantly better course in patients treated with dexamethasone (P<0.05). Median survival was identical in the two treatment groups. Similar results were found in subgroup analysis of 34 patients with breast cancer as the primary malignancy.
Level of Study	1
Reference	2. Graham PH, Capp A, Delaney G et al. A pilot randomized comparison of dexamethasone 96 mg vs 16 mg per day for malignant spinal-cord compression treated by radiotherapy: TROG 01.05 Superdex study. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2006;18:70-6.
Study type	Randomised prospective study
Patients	Patients with malignant spinal-cord compression with evidence from magnetic resonance imaging, and at least one of pain, weakness, sensory symptoms or sphincter disturbance symptoms.
Purpose of Study	To test the viability of a full-scale randomised comparison of two steroid doses given with radiotherapy for malignant spinal-cord compression (MSCC), to test Internet randomisation and to compare different functional outcome measures.
Study Results	At baseline, 75% were ambulant, 70% had FIM ambulation scores greater than 5 and 50% had Barthel Index ambulation scores greater than 2. At day 28, including all randomised patients (by scoring four dead patients as non-ambulant), ambulation scores by the various definitions were 60%, 45% and 40%, respectively. For the 16 patients evaluable at day 28, the mean FIS was -1.4. Median survival was 69 days and 1-year survival 13%. Choice of measure of ambulation has potentially significant effects on outcomes and implications for the design of any future MSCC trials.
Level of Study	1
Reference	3. Vecht CJ, Haaxma-Reiche H, van Putten WL, de VM, Vries EP, Twijnstra A. Initial bolus of conventional versus high-dose dexamethasone in metastatic spinal cord compression. Neurology 1989;39:1255-7.
Study type	Randomised prospective study
Patients	Patients with metastatic spinal cord compression
Purpose of Study	To evaluate the efficacy of high-dose dexamethasone in patients with metastatic spinal cord compression.
Study Results	The average pain score before the start of treatment was 5.2 (SD=2.8) and decreased significantly (p less than 0.001) to 3.8 at 3 hrs, 2.8 at 24 hrs, and 1.4 after 1 week. There were no differences between the conventional and high-dose group on pain, ambulation, or bladder function.
Level of Study	1